Laporan Pendahuluan Asuhan Keperwatan Anak Dengan Asfiksia
-
Upload
nuraini-maghfuroh -
Category
Documents
-
view
47 -
download
16
description
Transcript of Laporan Pendahuluan Asuhan Keperwatan Anak Dengan Asfiksia
LAPORAN PENDAHULUAN ASUHAN KEPERWATAN ANAK DENGAN ASFIKSIA
DI RUANG NICU RSUD WATES
Disusun untuk Memenuhi Tugas Praktik Klinik Keperawatan III
Disusun oleh :
Elsa Anggrahini P07120213016
Nur’aini Maghfuroh P07120213028
KEMENTERIAN KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA
POLITEKNIK KESEHATAN YOGYAKARTA
JURUSAN KEPERAWATAN
2015
LEMBAR PENGESAHAN
LAPORAN PENDAHULUAN ASUHAN KEPERWATAN PADA ANAK DENGAN ASFIKSIA
DI RUANG NICU RSUD WATES
Diajukan untuk disetujui pada :
Hari :
Tanggal :
Tempat :
Pembimbing Lapangan
Sumiyati, S.ST
Pembimbing Pendidikan
Dra. Ni Ketut Mendri, S.Kep, Ns, M.Sc
KATA PENGANTAR
Puji syukur senantiasa kami ucapkan pada Tuhan Yang Maha Esa karena atas
segala bekat dan karunia-Nya yang telah diberikan, sehingga kami dapat menyelesaikan
laporan Praktik Klinik Keperawatan III yang berjudul “Laporan Pendahuluan Asuhan
Keperwatan Anak dengan Pneumonia ” dengan lancar dan tepat waktu.
Dalam pembuatan laporan tersebut, tentunya kami tidak terlepas dari bantuan
orang-orang di sekitar kami. Oleh karena itu, tidak lupa kami ucapkan terima kasih
kepada :
1. Abidillah Mursyid, SKM., MS selaku Direktur Poltekkes Kemenkes Yogyakarta,
2. Tri Prabowo, S.Kp., M.Sc selaku Ketua Jurusan Keperawatan Poltekkes Kemenkes
Yogyakarta,
3. Dra. Ni Ketut Mendri, S.Kep, Ns, M.Sc selaku dosen pembimbing akademik
Poltekkes Kemenkes Yogyakarta yang telah membimbing kami dalam pembuatan
laporan ini,
4. Sumiyati, S.ST selaku pembimbing lapangan RSUD Wates yang telah membimbing
kami dalam pembuatan laporan ini
Semoga dengan terselesaikannya laporan ini, menjadikan penyusun lebih banyak
memperoleh pengetahuan yang nantinya bermanfaat bagi penyusun serta bagi para
pembaca.
Penyusun sudah berupaya sekuat tenaga untuk menampilkan yang terbaik dalam
laporan ini namun, masih banyak kesalahan dan kekurangan dalam penulisan. Untuk itu
kritik dan saran yang membangun kami harapkan dan perlukan demi sempurnanya
laporan ini.
Yogyakarta, September 2015
Penyusun
BAB I
PENDAHULUAN
A. Pengertian
Bayi baru lahir adalah bayi yang baru lahir selama satu jam kelahiran
(Saifudin, 2009).
Asfiksia adalah keadaan bayi baru lahir tidak bernafas secara spontan dan
teratur, seringkali bayi yang sebelumnya mengalami gawat janin akan mengalami
asfiksia sesudah persalinan (Rahajoe, 2012).
Asfiksia neonatorum ialah keadaan dimana bayi tidak dapat segera
bernafas scr spontan dan teratur setelah lahir. Hal ini disebabkan oleh hipoksia
janin dalam uterus dan hipoksia ini berhubungan dengan faktor-faktor yang timbul
dalam kehamilan, persalinan, atau segera setelah bayi lahir. Akibat-akibat asfiksia
akan bertambah buruk apabila penanganan bayi tidak dilakukan secara sempurna.
Tindakan yang akan dikerjakan pada bayi bertujuan mempertahankan
kelangsungan hidupnya dan membatasi gejala-gejala lanjut yang mungkin timbul.
B. Klasifikasi
1. Ada dua macam jenis asfiksia, yaitu :
a. Asfiksia livida (biru)
b. Asfiksia pallida (putih)
2. Klasifikasi asfiksia berdasarkan nilai APGAR
a. Asfiksia berat dengan nilai APGAR 0-3
b. Asfiksia ringan sedang dengan nilai APGAR 4-6
c. Bayi normal atau sedikit asfiksia dengan nilai APGAR 7-9
d. Bayi normal dengan nilai APGAR 10
C. Etiologi
Beberapa kondisi tertentu pada ibu hamil dapat menyebabkan gangguan
sirkulasi darah uteroplasenter sehingga pasokan oksigen ke bayi menjadi
berkurang. Hipoksia bayi di dalam rahim ditunjukkan dengan gawat janin yang
dapat berlanjut menjadi asfiksia bayi baru lahir.
Beberapa faktor tertentu diketahui dapat menjadi penyebab terjadinya
asfiksia pada bayi baru lahir, diantaranya adalah faktor ibu, tali pusat clan bayi
berikut ini:
1. Faktor ibu
a. Preeklampsia dan eklampsia
b. Pendarahan abnormal (plasenta previa atau solusio plasenta)
c. Partus lama atau partus macet
d. Demam selama persalinan Infeksi berat (malaria, sifilis, TBC, HIV)
e. Kehamilan Lewat Waktu (sesudah 42 minggu kehamilan)
2. Faktor Tali Pusat
a. Lilitan tali pusat
b. Tali pusat pendek
c. Simpul tali pusat
d. Prolapsus tali pusat
3. Faktor Bayi
a. Bayi prematur (sebelum 37 minggu kehamilan)
b. Persalinan dengan tindakan (sungsang, bayi kembar, distosia bahu,
ekstraksi vakum, ekstraksi forsep)
c. Kelainan bawaan (kongenital)
d. Air ketuban bercampur mekonium (warna kehijauan)
4. Faktor predisposisi
a. Faktor dari ibu
1) Gangguan his, misalnya: hipertoni dan tetani
2) Hipotensi mandadak pada ibu karena perdarahan, misalnya: plasenta
previa
3) Hipertensi pada eklampsia
4) Gangguan mendadak pada plasenta seperti solusio placenta
b. Faktor dari janin
1) Gangguan aliran darah dalam tali pusat karena tekanan tali pusat
2) Depresi pernafasan karena obat – obatan yang diberikan kepada ibu
3) Ketuban keruh
D. Patofisiologi
Bila janin keurangan oksigen dan kadar karbondioksida bertambah,
timbulah rangsangan terhdadap nevrus vagus sehingga DJJ menjadi lambat jika
kekurangan oksigen terus berlangsung maka nervus vagus tidak dapat dipengaruhi
lagi. Timbulah kini rangsangan dari nervus simpatikus sehingga DDJ menjadi
lebih cepat akhirnya ireguler dan menghilang. Janin akan mengadakan pernafasan
itrauterin dan bila kita periksa kemudian terdapat banyak air ketuban dan
mekonium dalam paru, bronkus tersumbat dan terjadi atelaktasis. Bila janin lahir,
alveoli tidak berkembang.
Apabila asfiksia berlanjut, gerakan pernafasan akan ganti, denyut jantung
mulai menurun. Sedangkan tonus neuromuskuler berkurang secara berangsur-
angsur dan bayi memasuki periode apneu primer. Apabila bayi dapat bernafas
kembali secara teratur bayi mengalami afiksia ringan.
Jika berlanjut, bayi akan menunjukkan pernafasan yang dalam, denyut
jantung terus menerus disebabkan karena terjadi metabolisme anaerob yaitu
glikolisis glikogen tubuh yang sebelumnya diawali dengan asidosis respiratorik
karena gangguan metabolisme asam basa, biasanya gejala ini terjadi pada asfiksia
sedang – berat, tekanan darah bayi juga mulai menurun dan bayi akan terlihat
lemas (flascid). Pernafasan makin lama makin lemah sampai bayi memasuki
periode apneu sekunder. Selama apneu sekunder, denyut jantung, tekan darah dan
kadar O₂ dalam darah (PaO₂) terus menurun. Pada paru terjadi pengisian udara
alveoli yang tidak adekuat sehingga menyebabkan resistensi pembuluh darah
paru. Sedangkan diotak terjadi kerusakan sel otak yang dapat menimbulkan
kematian atau gejala sisa pada kehidupan bayi selanjutnya. Bayi sekarang tidak
bereaksi terhadap rangsangan dan tidak akan menunjukan upaya pernafasan secara
spontan.
Gangguan pertukaran gas atau pengangkutan O₂ selama kandungan atau
persalinan ini akan mempengaruhi fungsi sel tubuh dan bila tidak teratasi akan
mengakibatkan kematian jika resusitasi dengan pernafasan buatan dan pemberian
O₂ tidak dimulai segera. Kerusakan dan gangguan ini dapat reversible atau tidak
tergantung dari berat badan dan lamanya asfiksi
E. Pathway
F. Manifestasi Klinis
1. Pada Kehamilan
a. Denyut jantung janin lebih cepat dari 160x/menit atau kurang adri
100x/menit, halus dan irriguler serta adanya pengeluaran mekonium.
b. Jika DJJ normal dan ada mekonium : janin mulai asfiksia
c. Jika DJJ 160x/menit keatas dan ada nekonium : janin sedang asfiksia
d. Jika DJJ 1000x/menit ke bawah dan ada mekonium : janin dalam gawat
2. Pada Bayi Setelah Lahir
a. Bayi pucat dan kebiru-biruan
b. Usaha bernafas minimal atau tidak ada
c. Hipoksia
d. Asidosis metabolik atau respiratori
e. Perubahan fungsi jantung
f. Kegagalan sistem multiorgan
g. Kalau sudah mengalami perdarahan di otak maka ada gejala neurologik,
kejang, nistagmus dan menangis kurang baik/tidak baik.
G. Pemeriksaan Penunjang
1. Darah
a. Nilai darah lengkap pada bayi asfiksia terdiri dari :
1) Hb (normal 15-19 gr%), biasanya pada bayi dengan asfiksia Hb
cenderung turun karena O2 dalam darah sedikit.
2) Leukositnya lebih dari 10,3 x 10 gr/ct (normal 4,3-10,3 x 10 gr/ct)
karena bayi preterm imunitas masih rendah sehingga resiko tinggi.
3) Trombosit (normal 350 x 10 gr/ct).
4) Distrosfiks pada bayi preterm dengan pos asfiksi cenderung turun
karena sering terjadi hipoglikemi.
b. Nilai analisa gas darah pada bayi post asfiksi terdiri dari :
1) pH (normal 7,36-7,44). Kadar pH cenderung turun terjadi asidosis
metabolik.
2) pCO2 (normal 35 – 45 mmHg). Kadar pCO2 pada bayi post asfiksia
cenderung naik sering terjadi hiperapnea.
3) pO2 (normal 75-100 mmHg). Kadar pO2 bayi post asfiksia cenderung
turun karena terjadi hipoksia progresif.
4) HCO3 (normal 24-28 mEq/L)
2. Urine
a. Nilai serum elektrolit pada bayi post asfiksia terdiri dari:
1) Natrium (normal 134-150 mEq/L)
2) Kalium (normal 3,6-5,8 mEq/L)
3) Kalsium (normal 8,1-10,4 mEq/L)
b. Foto thorax
Pulmonal tidak tampak gambaran, jantung ukuran normal.
H. Asuhan Keperawatan
(Doenges, 2000)
1. Pengkajian
a. Kulit
Warna kulit tubuh merah, sedangkan ekstremitas berwarna biru, pada bayi
preterm terdapat lanugo dan verniks.
b. Kepala
Kemungkinan ditemukan caput succedaneum atau cephal haematom,
ubun-ubun besar cekung atau cembung.
c. Mata
Warna konjungtiva anemis/tidak anemis, tidak ada bleeding konjungtiva,
warna sclera tidak kuning, pupil menunjukkan refleksi terhadap cahaya.
d. Hidung
Terdapat pernafasan cuping hidung dan terdapat penumpukan lendir
e. Mulut
Bibir berwarna pucat atau merah, ada lendir atau tidak.
f. Telinga
Perhatikan kebersihannya dan adanya kelainan.
g. Leher
Perhatikan kebersihannya karena leher neonatus pendek.
h. Thorax
Bentuk simetris, terdapat tarikan intercostal, perhatikan suara wheezing
dan ronchi, frekuensi bunyi jantung lebih dari 100 x/menit.
i. Abdomen
Bentuk silindris, hepar bayi terletak 1-2 cm dibawah arcus costa pada garis
papilla mamae, lien tidak teraba, perut buncit berarti adanya asites/tumor,
perut cekung adanya hernia diafragma, bising usus timbul 1-2 jam setelah
masa kelahiran bayi, sering terdapat retensi karena GI Tract belum
sempurna.
j. Umbilikus
Tali pusat layu, perhatikan ada perdarahan/tidak, adanya tanda - tanda
infeksi pada tali pusat.
k. Genitalia
Pada neonatus aterm testis harus turun, lihat adakah kelainan letak muara
uretra pada neonatus laki-laki, neonatus perempuan lihat labia mayor dan
labia minor, adanya sekresi mucus keputihan, kadang perdarahan.
l. Anus
Perhatikan adanya darah dalam tinja, frekuensi buang air besar serta warna
dari faeces.
m. Ekstremitas
Warna biru, gerakan lemah, akral dingin, perhatikan adanya patah tulang
atau adanya kelumpuhan saraf atau keadaan jari-jari tangan serta
jumlahnya.
n. Refleks
Pada neonates preterm post asfiksia berat reflek moro dan sucking lemah.
Reflek moro dapat memberi keterangan mengenai keadaan susunan saraf
pusat atau adanya patah tulang ( Potter Patricia A, 1996).
2. Diagnosa yang Mungkin Muncul
a. Bersihan jalan nafas tidak efektif b.d produksi sekre banyak
b. Pola nafas tidak efektif b.d hipoventilasi atau hiperventilasi
c. Kerusakan pertukaran gas b.d ketidakseimbangan perfusi ventilasi
d. Risiko cedera b.d anomali kongenital tidak terdeteksi atau tidak teratasi
pemajanan pada agen-agen infeksius
e. Risiko termoregulasi tidak efektif b.d kurangnya suplai O2 dalam darah
f. Proses keluarga terhenti b.d pergantian dalam status kesehatan anggota
keluarga.
3. Perencanaan
Diagnosa
KeperawatanTujuan dan Kriteria Hasil Intervensi Rasional
Bersihan jalan nafas
tidak efektif b.d
produksi sekret
banyak
Setelah dilakukan tindakan
keperawatan selama proses
keperawatan diharapkan jalan
nafas lancar dengan kriteria
hasil:
1. Tidak menunjukkan
demam.
2. Tidak menunjukkan cemas.
3. Rata-rata repirasi dalam
batas normal.
4. Pengeluaran sputum
melalui jalan nafas.
5. Tidak ada suara nafas
tambahan.
1. Tentukan kebutuhan oral/
suction tracheal
2. Auskultasi suara nafas
sebelum dan sesudah suction
3. Bersihkan daerah bagian
tracheal setelah suction
selesai dilakukan
4. Monitor status oksigen
pasien, status hemodinamik
segera sebelum, selama dan
sesudah suction
1. Pengumpulan data untuk
perawatan optimal
2. Membantu mengevaluasi
keefektifan upaya batuk
klien
3. Meminimaliasi penyebaran
mikroorganisme
4. Untuk mengetahui efektifitas
dari suction.
Pola nafas tidak
efektif b.d
hipoventilasi atau
hiperventilasi
Setelah dilakukan tindakan
keperawatan selama proses
keperawatan diharapkan pola
nafas menjadi efektif.
Kriteria hasil :
1. Pasien menunjukkan pola
nafas yang efektif
2. Ekspansi dada simetris
3. Tidak ada bunyi nafas
tambahan.
4. Kecepatan dan irama
respirasi dalam batas
normal.
1. Pertahankan kepatenan jalan
nafas dengan melakukan
pengisapan lendir.
2. Pantau status pernafasan dan
oksigenasi sesuai dengan
kebutuhan
3. Auskultasi jalan nafas untuk
mengetahui adanya
penurunan ventilasi
4. Kolaborasi dengan dokter
untuk pemeriksaan AGD dan
pemakaian alat bantu nafas
5. Berikan oksigenasi sesuai
kebutuhan.
1. Untuk membersihkan jalan
nafas
2. Guna meningkatkan kadar
oksigen yang bersirkulasi
dan memperbaiki status
kesehatan
3. Membantu mengevaluasi
keefektifan upaya batuk
klien
4. Perubahan AGD dapat
mencetuskan disritmia
jantung
5. Terapi oksigen dapat
membantu mencegah gelisah
bila klien menjadi dispneu,
dan ini juga membantu
mencegahedema paru.
Kerusakan
pertukaran gas b.d
ketidakseimbangan
perfusi ventilasi
Tujuan : Setelah dilakukan
tindakan keperawatan selama
proses keperawatan diharapkan
pertukaran gas teratasi.
Kriteria hasil :
1. Tidak sesak nafas
2. Fungsi paru dalam batas
norma
1. Kaji bunyi paru, frekuensi
nafas, kedalaman nafas dan
produksi sputum
2. Auskultasi bunyi nafas, catat
area penurunan aliran udara
dan / bunyi tambahan
3. Pantau hasil Analisa Gas
Darah
1. Membantu mengevaluasi
keefektifan upaya batuk
klien
2. Membantu mengevaluasi
keefektifan upaya batuk
klien
3. Perubahan AGD dapat
mencetuskan disritmia
jantung.
Risiko cedera b.d
anomali kongenital
tidak terdeteksi atau
tidak teratasi
pemajanan pada
Tujuan : Setelah dilakukan
tindakan keperawatan selama
proses keperawatan diharapkan
risiko cidera dapat dicegah.
1. Kriteria hasil :
1. Cuci tangan setiap sebelum
dan sesudah merawat bayi
2. Pakai sarung tangan steril
3. Lakukan pengkajian fisik
1. Untuk mencegah infeksi
nosokomial
2. Untuk mencegah infeksi
nosokomial
3. Untuk mencegah keadaan
agen-agen infeksius. Bebas dari cidera/
komplikasi
2. Mendeskripsikan aktivitas
yang tepat dari level
perkembangan anak
3. Mendeskripsikan teknik
pertolongan pertama
secara rutin terhadap bayi
baru lahir, perhatikan
pembuluh darah tali pusat
dan adanya anomali
4. Ajarkan keluarga tentang
tanda dan gejala infeksi dan
melaporkannya pada
pemberi pelayanan
kesehatan
5. Berikan agen imunisasi
sesuai indikasi
(imunoglobulin hepatitis B
dari vaksin hepatitis
yang kebih buruk.
4. Untuk meningkatkan
pengetahuan keluarga dalam
deteksi awal suatu penyakit.
5. Vaksin HB mencegah
terserang hepatitis B
Risiko
ketidakseimbangan
suhu tubuh b.d
kurangnya suplai O2
dalam darah.
Tujuan : Setelah dilakukan
tindakan keperawatan selama
proses keperawatan diharapkan
suhu tubuh normal.
a. Kriteria Hasil :
Temperatur badan dalam
1. Hindarkan pasien dari
kedinginan dan tempatkan
pada lingkungan yang
hangat
2. Monitor gejala yang
berhubungan dengan
1. Untuk menjaga suhu tubuh
agar stabil
2. Untuk mendeteksi lebih awal
perubahan yang terjadi guna
mencegah komplikasi
batas normal
b. Tidak terjadi distress
pernafasan
c. Tidak gelisah
d. Perubahan warna kulit
e. Bilirubin dalam batas
normal.
hipotermi, misal fatigue,
apatis, perubahan warna
kulit dll
3. Monitor TTV
4. Monitor adanya bradikardi
3. Peningkatan suhu dapat
menunjukkan adanya tanda-
tanda infeksi
4. Penurunan frekuensi nadi
menunjukkan terjadinya
asidosis resporatori karena
kelebihan retensi CO2.
Proses keluarga
terhenti b.d
pergantian dalam
status kesehatan
anggota keluarga.
Tujuan : Setelah dilakukan
tindakan keperawatan selama
proses keperawatan diharapkan
koping keluarga adekuat.
Kriteria Hasil :
1. Percaya dapat mengatasi
masalah
2. Kestabilan prioritas
3. Mempunyai rencana
darurat
1. Tentukan tipe proses
keluarga
2. Identifikasi efek pertukaran
peran dalam proses keluarga
3. Bantu anggota keluarga
untuk menggunakan
mekanisme support yang ada
4. Bantu anggota keluarga
untuk merencanakan strategi
1. Untuk mengetahui tindakan
yang tepat untuk diberikan
2. Untuk mempersiapkan
psikologi keluarga
3. Untuk memanfaatkan
dukungan yang ada dari
keluarga
4. Untuk mengatasi situasi
yang tidak terduga.
4. Mengatur ulang cara
perawatan
normal dalam segala situasi
DAFTAR PUSTAKA
Doenges, Marylin E. 2000. Rencana Asuhan Keperawatan. Jakarta: EGC.
Rahajoe, Nastiti. Buku Ajar Respirologi Anak Edisi 1. Jakarta: IDAI.
Saifudin, Bari Abdul. 2009. Buku Acuan Nasional Pelayanan Kesehatan
Maternal dan Neonatal Edisi 1. Jakarta: YBP-SP.