115613901 Responsi Ensefalopati Jadi

BAB I

PENDAHULUAN

Ensefalopati adalah istilah yang luas digunakan untuk menggambarkan fungsi otak

yang abnormal. Ensefalopati merupakan nama umum dari gangguan fungsi otak , yang

mungkin disebabkan oleh beberapa faktor antara lain infeksi, toksin, kelainan metabolik dan

iskemik. Ensefalopati dapat terjadi pada semua usia. Insiden dari ensefalopati sulit untuk

ditentukan karena ensefalofati berkorelasi dengan berbagai penyakit. Gejala dapat hadir

sebagai bentuk perubahan status mental, termasuk kebingungan dan kehilangan memori, atau

masalah fisik seperti kelemahan atau mati rasa dari bagian tubuh, gerakan tidak terkoordinasi,

kejang, atau kombinasi di atas. Gejala-gejala tergantung pada bagian mana dari otak yang

sedang terpengaruh.

Ada beberapa bentuk dari ensefalopati yakni hepatik ensefalopati, hipoksik-iskemik

ensefalopati, HIV ensefalopati, hipertensi ensefalopati, wernicke ensefalopati, traumatik

ensefalopati, serta metabolik ensefalopati dan bentuk ensefalopati yang lainnya. Ensepalopati

metabolik terdiri dari serangkaian gangguan neurologis yang bukan disebabkan karena

kelainan struktural primer, namun akibat penyakit sistemik seperti diabetes, penyakit liver,

gagal ginjal dan gagal jantung. Ensefalopati metabolik biasanya berkembang secara akut atau

subakut serta bersifat reversibel jika gangguan sistemik yang mendasari tertangani dengan

baik. Apabila penyakit sistemik yang mendasar tidak mendapat penanganan yang adekuat,

dapat menimbulkan kerusakan struktural sekunder pada otak.1

Penyakit ini dapat terjadi secara primer sebagai akibat hipoksia, iskemik atau

hipoglikemi ataupun secara sekunder akibat penyakit organ lain, seperti ginjal, paru atau hati.

Ensefalopati metabolik menggambarkan kelainan air, elektrolit, vitamin, dan bahan kimia

lainnya yang mempengaruhi fungsi otak. Penyebab lain ensefalopati metabolik termasuk

karbon monoksida atau keracunan sianida, yang menghambat hemoglobin membawa oksigen

dalam aliran darah dan menyebabkan anoksia jaringan di otak. Adapun faktor resiko yang

meningkatkan terjadinya ensefalopati metabolik yakni: gagal ginjal akut, defisiensi vitamin

B1, hipoglikemia, krisis hiperosmolar hiperglikemia, asidosis metabolik, hyponatremia,

hipernatremia, hiperkasemia, sepsis, tiroiditis hashimoto, meningitis dan riwayat trauma pada

otak.

1

BAB II

TINJAUAN PUSTAKA

2.1 Klasifikasi

Ensefalopati merupakan istilah penyakit yang berdampak pada fungsi otak dan status mental

dari seseorang. Beberapa tipe dari ensefalopati meliputi:

1. Hypoxic encephalopathy yakni disebabkan oleh penurunan oksigenasi ke otak.

2. Ensefalopati hepatik disebabkan oleh penyakit hati yang berdampak pada otak.

3. Uremic encephalopathy terjadi pada penyakit ginjal yang gagal dalam ekresi ureum,

sehingga toksik terhadap otak.

4. Wernicke’s encephalopathy disebabkan oleh defisiensi tiamin, khususnya pada

peminum alkohol.

5. Hypertensive encephalopathy.

6. Toxic-Metabolic encephalopathy merupakan istilah yang digunakan untuk

menggambarkan ensefalopati yang disebabkan oleh infeksi, toksin, atau kegagalan

oragan.

Penyebab ensefalopati berdasarkan tipe dari ensefalopati itu sendiri. Adapun beberapa

penyebab ensefalopati meliputi infeksi, disfungsi metabolik, tumor otak atau peningkatan

tekanan intrakranial, paparan terhadap zat toksin, nutrisi yang buruk, dan gangguan

oksigenasi serta aliran darah ke otak.2

2.2 Epidemiologi

Ensefalopati merupakan istilah klinis tanpa menyebutkan etiologi dimana anak

mengalami gangguan tingkat kesadaran pada waktu dilakukan pemeriksaan. Insiden dari

ensefalopati sulit untuk ditentukan karena ensefalofati berkorelasi dengan berbagai penyakit.

Beberapa penyebab ensefalopati memiliki angka insiden yang berbeda-beda. Pada salah satu

macam ensefalopati yakni ensefalopati iskemik perinatal yakni suatu sindroma yang ditandai

dengan adanya kelainan klinis dan laboratorium yang timbul karena danaya cedera pada otak

yang akut yang disebabkan karena asfiksia. Di amerika serikat, asfiksia perinatal terjadi 1.0-

1,5% bayi lahir hidup. Insiden hipoksik iskemik ensefalopati di amerika serikat terjadi pada

2

2-9 per 100 bayi aterm yang lahir hidup. Di Rumah Sakit Dr. Soetomo Surabaya 12,25% dari

3405 bayi yang dirawat tahun 2004 menderita asfiksia.2

2.3 Etiologi

Istilah ensefalopati secara umum digunakan untuk menunjukkan adanya disfungsi

serebral. Disfungsi tersebut secara tipikal menggambarkan adanya perubahan pada fungsi

kortikal dan gangguan kesadaran mulai dari kondisi confusional ringan sampai dengan koma.

Kelainan pada kesadaran mencerminkan adanya disfungsi baik itu hemisfer serebri maupun

activating reticular system pada batang otak. Encephalopathy bisa juga ditandai dengan

adanya deficit fokal yang lebih menunjukkan adanya disfungsi serebral terlokalisasi.

Ensepalopati metabolik terdiri dari serangkaian gangguan neurologis yang bukan disebabkan

karena kelainan struktural primer, namun akibat penyakit sistemik seperti diabetes, penyakit

liver, gagal ginjal dan gagal jantung. Ensefalopati metabolik biasanya berkembang secara

akut atau subakut serta bersifat reversibel jika gangguan sistemik yang mendasari tertangani

dengan baik. Apabila penyakit sistemik yang mendasar tidak mendapat penanganan yang

adekuat, dapat menimbulkan kerusakan struktural sekunder pada otak.3

Terdapat dua tipe utama ensepalopati metabolik yaitu yang disebabkan oleh karena

kekurangan glukosa, oksigen dan kofaktor metabolik serta yang disebabkan oleh disfungsi

organ perifer. Selain dua kelompok utama tersebut diatas, ensepalopati metabolik juga dapat

disebabkan oleh karena penyakit yang diturunkan, serta penyakit neuroendokrin.3

Tabel 1. Klasifikasi Utama Ensepalopati Metabolik

Akibat kekurangan glukosa, oksigen atau

kofaktor metabolik

Akibat Disfungsi Organ Perifer

Hipoglikemia

Iskemia

Hipoksia

Hiperkapnia

Defisiensi Vitamin

Ensepalopati Hepatik

Ensepalopati Uremik dan Dialisis

(dikutip dari U. S National Library of Medicine National Institute of Health)

3

2.4 Patofisiologi

Penyakit dan gangguan ekstraserebral dapat menekan fungsi neurologis dengan cara

mengganggu suplai oksigen dan glukosa atau dengan cara mengganggu lingkungan humoral

dan ionic neuron, glia, dan proses sinaptik. Neuron dan sel-sel penyokong lainnya

membutuhkan lingkungan kimia tertentu untuk dapat bertahan. Berbagai mekanisme dapat

berkontribusi terhadap terjadinya ensepalopati, namun faktor toksik, anoksik dan metabolik

merupakan mekanisme tersering dan signifikan. Melalui mekanisme ini dapat terjadi

kerusakan struktural sekunder pada jaringan otak. Ensepalopati anoksik dapat terjadi akibat

gangguan pada jantung dimana henti sirkulasi transien dapat memicu terjadinya iskemia

serebral global dan akhirnya sinkop. Hal ini terkadang diawali oleh adanya keluhan

premonitori nonspesifik seperti palpitasi, light-headedness, palpitasi, dan graying-out of

vision. Tergantung pada durasinya, fibrilasi ventrikel atau asistol dapat menyebabkan

kerusakan otak iskemik-anoksik. Ensepalopati toksik terjadi akibat paparan logam berat atau

pelarut organik. Etanol merupakan senyawa yang paling sering mengakibatkan ensepalopati

dimana dalam jumlah berlebih dapat mengakibatkan kerusakan otak permanen.

Oksigen (Hipoksia & Hiperoksia).

Otak mengkonsumsi oksigen dalam jumlah yang tidak sepadan terhadap kemampuan

menyimpan oksigen maupun tingkat toleransi terhadap hipoksia. Otak hanya memiliki sedikit

cadangan glikogen. Kemampuan toleransi terhadap hipoksia maupun hipoglikemia kurang

baik dibandingkan dengan sebagian organ. Neuron membutuhkan suplai oksigen dan glukosa

untuk mempertahankan gradien neurotransmitter dan ion. Tekanan oksigen tidak merata pada

seluruh jaringan otak. Tekanan tersebut lebih tinggi pada substansia grisea dibandingkan

substansia alba, demikian pula halnya dengan aliran darah dan penggunaan glukosa.

Konsumsi oksigen dan glukosa untuk setiap gram otak lebih besar pada neonatus. Adapun

efek pertama dari hipoksia serebral eksperimental adalah peningkatan pH intraseluler.

Selanjutnya, kandungan kalsium intraseluler meningkat sebagai konsekuensi pelepasan

kalsium dari retikulum endoplasmik. Konsentrasi ATP mulai jatuh, dan ketika sebanyak

50%-70% ATP neuronal hilang, pompa sodium gagal sehingga saluran ion bervoltase

terbuka, maka menyebabkan Na+, K+, Ca++ dan Cl- menurunkan konsentrasi gradient mereka

serta melepaskan cadangan neurotransmitter. Kemudian air akan memasuki sel sehingga

terjadi peningkatan osmolalitas dan sel membengkak. Konsentrasi kalsium intraseluler

neuronal dapat meningkat hingga empat kali lipat. Konsentrasi kalsium intraseluler tersebut

4

selanjutnya akan mengaktifkan lipase, protease dan enzim katabolic lainnya. Perubahan

tekanan oksigen memiliki efek yang cepat dan langsung pada saluran ion membran yang

sebagian terkait dengan fosforilasi. Beberapa saluran ion mengalami down regulation untuk

mengurangi saluran ion dan kebutuhan energi seluler. Sedangkan saluran ion lainnya

mengalami up regulation yang menimbulkan depolarisasi dan kematian sel. Hipoksia juga

merangsang terbentuknnya molekul hypoxia-inducible factor (HIF). Pembentukan molekul

ini terjadi belakangan dibandingkan efek hipoksia pada saluran ion. Molekul ini akan

mengaktifkan transkripsi gen untuk eritropoietin, gen untuk enzim glikolitik dan gen yang

terlibat dalam angiogenesis. Faktor-faktor yang memediasi induksi HIF dan mekanisme

toleransi terhadap hipoksia masih dalam penelitian. Hiperoksia juga dikenal dapat

menyebabkan kematian sel pada organ mata dan paru. Berdasarkan penelitian yang dilakukan

oleh Hu dkk., baik itu hipoksia maupun hiperoksia akan menyebabkan kematian sel dengan

cirri apoptotic pada korteks serebral tikus yang berusia 7 hari. Beberapa penelitian pada

binatang juga menunjukkan bahwa terdapat efek merugikan dari hiperoksia normobarik yang

digunakan untuk resusitasi dan terapi hiperbarik, yakni menimbulkan kejang dan cedera otak

permanen. Anak-anak yang menghirup 100% oksigen dapat memunculkan tanda

hyperintense cerebrospinal.

Hypoxia-ischemic encephalopathy (HIE) pada bayi baru lahir adalah hasil dari

hipoksemia dan iskemia, kedua kondisi ini mengakibatkan munculnya defisiensi suplai

oksigen pada jaringan serebral. Istilah hipoksik-iskemik dipakai karena belum jelas yang

mana diantara kedua faktor tersebut yang lebih berperan. Pada level seluler dan biokimia,

serangan hipoksik-iskemik menyebabkan peningkatan glikolisis, produksi laktat, dan

penurunan produksi senyawa fosfat berenergi tinggi seperti ATP dan fosfokreatin, akumulasi

potasium ekstraseluler, akumulasi kalsium intraseluler, pembentukan radikal bebas serta

perubahan metabolism neurotransmitter dan asam amino eksitatori.

Hiperkapnia Dan Hipokapnia.

Patogenesis terjadinya kelainan neurologis terkait dengan hiperkapnia belum dimengerti

dengan jelas. Baik itu hipoksemia maupun hiperkapnia dapat berasal dari gangguan ventilasi.

Hiperkapnia dapat menyebabkan vasodilatasi serebral, peningkatan tekanan cairan

serebrospinal dan perubahan pH CSF. Hal ini dapat menimbulkan sakit kepala, disorientasi,

gangguan fungsi kognitif, tremor dan hiperrefleksia. Adapun hipokapnia yang terjadi akibat

hiperventilasi dapat menimbulakan vasokontriksi serebral, penurunan ketersediaan oksigen

peripheral, dan perubahan keseimbangan ion kalsium. Hal ini akan dapat menyebabkan

5

penurunan kesadaran, tremor, gangguan pengelihatan, dan palpitasi. Kram otot dan spasme

karpopedal dapat pula terjadi. Adapun kondisi-kondisi yang dapat menimbulkan

hiperventilasi diantaranya koma hepatic, lesi batang otak, dan penyakit kardiopulmonari

tertentu.3

Gangguan Homeostasis Glukosa.

Glukosa diperlukan bagi fungsi neuronal. Laktat, piruvat, dam keton bodi secara parsial

dapat memasok kebutuhan energi bagi otak. Akan tetapi otak selalu akan membutuhkan

glukosa. Kandungan glukosa pada otak lebih rendah dari pada darah, dan hanya sedikit

mengalami peningkatan pada hiperglikemia. Hal ini disebabkan karena penyaluran glukosa,

laktat maupun piruvat ke otak memerlukan transport spesifik tertentu yaitu masing-masing

GLUTS dan MCTs (glucose and monocarboxylic acids transporter protein). Jumlah dari

molekul transporter tersebut membatasi penetrasi glukosa ke dalam sel. Neonatus memiliki

jumlah transporter kurang dari setengah jumlah transporter per gram otak dewasa. GLUT1

terletak pada daerah sawar otak dan GLUT3 terletak pada membran neuronal. GLUT1

merupakan transporter glukosa yang terdistribusi paling luas dimana beberapa ekspresi

ditemukan pada hampir setiap organ. Mutasi pada GLUT1 mengakibatkan terjadimya

ensepalopati progresif dengan kejang yang muncul pada awal kehidupan.3

Sebagaimana pada kondisi hipoksia dan iskemia, hipoglikemia juga menginduksi

terjadinya kegagalan energi dengan konsekuensi kerusakan otak. Untuk dapat

mempertahankan gradien neurotransmitter dan ion, neuron membutuhkan suplai glukosa dan

oksigen secara konstan. Maka, apabila terjadi hipoglikemia, maka terjadilah gangguan pada

gradien neurotransmitter dan ion. Sebagaimana pula yang terjadi pada hipoksia, terjadi

akumulasi neurotransmitter eksitatori, yaitu aspartat (pada hipoksia adalah glutamate) yang

memiliki peranan patogenetik penting pada terjadinya kerusakan dan kematian neuron.

Secara klinis dapat muncul tremor, apnea, sianosis, takipneu, kejang, letargi, palpitasi,

takikardi.

Hiperglikemia dapat memperburuk cedera otak iskemik. Pada penelitian yang

menggunakan tikus yang dibuat menjadi hiperglikemia sebelum terjadi iskemia serebral,

didapatkan bahwa mortalitas dan kerusakan otak lebih besar pada kelompok tikus tersebut.

Penelitian lain juga menyebutkan bahwa induksi hiperglikemia sesudah periode iskemik,

akan menggangu perbaikan fungsi. Maka dari itu, normoglikemia disarankan pada pasien

dengan penyakit akut dan yang menjalani operasi jantung. Baik itu pada hiperglikemia

6

maupun pada hipoglikemia (dewasa) dapat ditemukan hemiparesis , confusion, dan gangguan

gerakan.

Defisiensi Nutrisi / Vitamin.

Wernicke encephalophaty umum terjadi pada pasien alkoholik. Dapat pula terjadi pada

pasien malnutrisi (terutama ketika glukosa atau agen hipoglikemik diberikan). Defisiensi

tiamin merupakan kondisi yang mendasari terjadinya ensepalopati ini. Defisiensi tiamin

menyebabkan perubahan region brain stem terutama thalamus dan mamillary bodies.

Perubahan patologis tersebut akan menimbulkan optalmoplegi (nistagmus, ekstraokuler palsi,

optalmoplegi intranuclear (jarang)), ataksia, kondisi confusional yang.

Sebagaimana dengan Wernicke encephalopathy, Korsakoff encephalopathy juga dapat

terjadi pada kondisi defisiensi tiamin dimana patofisiologinya masih belum diketahui

diketahui jelas. Perubahan patologi yang terjadi hampir sama dengan pada wernicke

encephalopathy. Hanya saja pada kondisi ini gangguan selektif pada memori merupakan

kelainan klinis yang utama. Terdapat gangguan pada memori yang baru saja didapat serta

kesulitan untuk memasukkan memori baru. Ensepalopati juga merupakan komplikasi dari

defisiensi vitamin B12 yang dikenal dengan baik. Dapat disertai dengan myelopati, neuropati

optik, atau kombinasi.

Gangguan Metabolisme Asam-Basa.

Fungsi dan eksitabilitas otak sangat sensitif terhadapa pH. pH cairan tubuh diatur

dengan sangat ketat. Barrier permabilitas memisahkan sistem saraf pusat dengan cairan

tubuh. Barrier tersebut lebih permeable terhadapa karbondioksida dibandingkan proton.

Cairan ekstraseluler otak mengandung lebih banyak proton dan ion magnesium total/bebas,

namun lebih sedikit potassium dibandingkan plasma. Lingkungan ekstraseluler otak diatur

atau diprogram untuk mengandung lebih banyak H+ dibandingkan plasma. Asiditas relatif

CSF dan cairan interstitial otak ini disebabkan karena produksi asam metabolik. Banyak

saluran ion bervoltase pada system saraf sensitive terhadap pH. Asidosis (penurunan pH)

menghambat saluran ion bergerbang voltase dan saluran ion yang diaktivasi oleh glutamate

seperti reseptor NMDA. Karena chanel sodium dan kalsium bergerbang voltase lebih

sensitive terhadap pH dibandingkan chanel potasium, maka peningkatan pH (alkalosis) akan

meningkatkan entri kalsium dan sodium ked dalam sel neuron, membuat neuron tersebut

lebih mudah tereksitasi. Penyakit metabolik akut baik itu akibat perubahan pH secara primer

maupun perubahan konten elektrolit dari cairan tubuh, seringkali menyebabkan kejang dan

7

gangguan kesadaran. Alkalosis respiratori lebih mungkin meningkatkan glutamat

dibandingkan alkalosis metabolik.

Sodium klorida (NaCl) bertanggung jawab sebagai fraksi osmol terbesar dalam cairan

tubuh, kecuali pada endolimfa koklear. Normalnya cairan ekstraseluler otak adalah isotonik

dengan plasma. Jika osmolaritas plasma berubah dengan cepat maka otak akan bertindak

sebagai osmometer, otak akan membengkak jika osmolaritas plasma menurun dan mengkerut

jika osmolaritas plasma meningkat akibat kehilangan cairan. Baik itu hiponatremia maupun

hipernatremia dapat menggangu fungsi CNS dengan cara merubah omolalitas sel-sel otak.

Berdasarkan penelitian yang dilakukan oleh Arieff dkk., penyebab yang paling utama

hiponatremia simtomatik pada populasi pediatrik adalah pemberian cairan hipotonik dan juga

kehilangan cairan ekstrarenal ektensif yang mengandung elektrolit. Adapun gejala neurologis

hiponatremia adalah sakit kepala, mual, inkoordinasi, delirium, dan akhirnya kejang fokal

atau generalisata dengan apnea atau opistotonus. Pada otopsi, edema serebral dan herniasi

transtentorial dapat ditemukan. Peningkatan konsentrasi sodium dalam cairan tubuh akan

meningkatkan osmolalitas cairan dan menginduksi manifestasi serebral berat. Gejala

neurologis yang terjadi tanpa adanya perubahan struktural pada otak dan mungkin

merupakan akibat langsung dari hiperosmolalitas. Keluhan dan gejala yang muncul

disebabkan oleh karena edema serebral. Hal ini khusunya mungkin terjadi dengan rehidrasi

yang cepat dan disebabkan oleh karena peningkatan konten klorida serta potasium pada otak.

Hipernatremia juga dapat berkembang pada diabetes insipidus jika pasien tidak sadar dan

tidak memiliki akses cairan.

Konsentrasi potasium eksktraseluler otak memiliki efek besar terhadap eksitabilitas

serebral, tetapi gangguan serebral amat jarang pada pasien dengan hipokalemia maupun

hiperkalemia. Deplesi potasium dengan apapun penyebabnya dapat mengakibatkan

kelemahan otot. Pada kasus yang berat, kelemahan otot mengalami progresi menjadi

kuadriplegia, gagal nafas mirip dengan Guilain Barre Syndrome. Adapun hiperkalemia dapat

ditemukan pada pasien dengan hemolisis sel darah merah. Hiperkalemia yang bermakna

dapat menyebabkan manifestasi kardiak berat dan kelemahan yang mirip dengan

hipokalemia.

Hipokloremia merupakan sindrom yang ditandai oleh anoreksia, letargi, gagal tumbuh,

kelemahan otot dan alkalosis metabolic hipokalemik yang dapat ditemukan pada bayi-bayi

yang mengkonsumsi formula yang dapat mengurangi klorida selama 1 bulan atau lebih.

8

Kondisi ini dapat menimbulkan gangguan pertumbuhan lingkar kepala, keterlambatan

bahasa, defifisit visual motor dan gangguan deficit.

Kalsium merupakan kation divalen ekstraseluler utama. Baik itu level kalsium serum

rendah maupun tinggi dapat menimbulkan gangguan neurologis. Terdapat 3 bentuk kalsium

dalam serum yaitu; terikat protein, chelated, dan terionisasi. Secara umum kenampakan

neurologis berkorelasi dengan level kalsium terionisasi dengan level 2,5 mg/dl atau kurang.

Hipokalsemia merupakan salah satu penyebab umum kejang pada periode neonatal. Terdapat

2 bentuk hipokalsemia neonatal. Tipe yang pertama terjadi pada 2 hari pertama kehidupan

bayi premature atau pada bayi dengan kondisi kritis. Kondisi ini jug dapat ditemukan pada

bayi yang mengalani asfiksia perinatal dan pada bayi dari ibu diabetes yang bergantung

insulin. Pada bayi dengan berat badan lahir sangat rendah , memiliki level kalsium < 7

mg/dL. Mekanisme pasti dari bentuk hipokalsemia ini masih belum jelas. Peningkatan level

kalsitonin diajukan sebagai faktor etiologi hipokalsemia pada bayi premature. Hiperparatiroid

maternal agenensis kelenjar paratiroid congenital dan gangguan fungsi ginjal dapat

menginduksi hipiokalsemia congenital. Bentuk kedua adalah tetanus neonatal klasik (late

hypocalcemia). Mekanisme terjadinya pertama kali diajukan oleh Bakwin pada tahun 1973.

Terjadi diantara hari ke-5 dan ke-10 kehidupan, sebagian disebabkan karena asupan susu sapi

yang meningkatkan beban fosfat. Pada bentuk hipokalsemia ini, hiperfosfatemia dan

hipomagnesemia umum terjadi. Kejang hipokalsemik dapat fokal, multifocal, atau

generalisata. Hiperkalsemia dapat terjadi akibat hiperparatiroidisme namun jarang pada anak-

anak. Sebagaimana pada dewasa hiperkalsemia dapat menyertai penyakit malignan termasuk

leukemia dan imobilisasai pasien dengan gagal ginjal stadium akhir. Hiperkalsemia bisa

menjadi tanda pertama anak dengan leukemia. Confusion, gangguan gerakan, dan koma dapat

muncul pada hiperkalsemia sebagaimana seperti pada gangguan elektrolit lainnya.

Selanjutnya hipomagnesemia dapat berdiri sediri ataupun terjadi bersamaan dengan

hipokalsemia. Hipomagnesemia kongenital merupakan penyebab klasikal tetani dan kejang

pada minggu pertama kehidupan. Deplesi magnesium umum terjadi selama terapi cisplatin

dan sering kali disertai dengan deplesi potasium. Terapi ini disertai dengan defek tubular

renal permanen kehilangan magnesium yang mengakibatkan terjadinya kejang dan

ensefalopati episodik. Adapun hipermagnesemia dapat mengurangi pelepasan transmitter dan

melemahkan otot namun tidak sampai kehilangan kesadaran. Deplesi fosfat dan

hipofosfatemia telah dikaitkan pula dengan ensefalopati namun jarang. Bisa merupakan

9

komplikasi dari nutrisi parentral total. Gejala dapat berupa tremor, agitasi, optalmoplegi,

bahkan koma.

Hepatic Encephalopathy

Kerusakan hati baik itu akut maupun kronik akan menginisiasi terjadinya serangkaian

keluhan neuropsikiatrik yang disebut dengan ensepalopati hepatik. Pada gagal hati akut,

perubahan morfologi pada otak didominasi oleh perubahan astrositik, terutama

pembengkakan astrositik dan edema otak sitotoksik. Seiring dengan progresivitas edema

otak, tekanan intracranial meningkat dan menghasilkan herniasi serebral. Pada gagal hati

kronik, kelainan mikroskopik prinsipal diantaranya adalah pembesaran dan peningkatan

jumlah astrosit protoplasmik. Sel-sel ini (sel-sel Alzheimer II) merupakan astrosit dengan

nukleus yang membesar, pucat, dan penyusutan pada protein asidik fibrilari glial. Sel-sel

tersebut dapat ditemukan pada korteks serebral, basal ganglia, nuclei batang otak, dan lapisan

purkinje serebelum. Hal ini juga dapat ditemukan pada pasien ensepalopati HIV. Pernah

ditemukan adanya myelinolisis pontin sentral namun jarang. Berdasarkan konsensus,

ensepalopati hepatik adalah multifaktorial dan menunjukkan adanya kegagalan komunikasi

dan kerja sama glioneural. Terdapat 2 faktor terpenting pada pathogenesis ensepalopati yakni

peningkatan konsentrasi ammonia plasma maupun otak. Di otak ammonia akan diubah

menjadi glutamine yang siklusnya berjalan dari astrosit sampai neuron, dan selanjutnya akan

diubah menjadi glutamate. Setelah pelepasan glutamate ke celah sinaptik, reuptake terjadi

pada astrosit. Terdapat postulat bahwa peningkatan sintesis glutamine akan mengosongkan α-

ketoglutarat dan mengurangi konsentrasi fosfat berenergi tinggi sehingga memperlambat

reaksi pada siklus asam trikarboksislik krebs. Penurunan konsumsi oksigen dan metabolisme

glukosa terjadi secara sekunder terhadap ensepalopati hepatik. Selain peningkatan glutamate,

gagal hati juga menginduksi gangguan multisystem yang berat yang selanjutnya akan

menggangu fungsi neurologis. Gangguan multisystem tersebut diantaranya bakteri yang

berasal dari usus dan produk toksik mereka yang diketahui menyebabkan cedera pada hepar

dan menimbulkan penyakit sistemik. Level sitokin proinflamatori serum meningkat pada

kondisi ensepalopati hepatic. Derajat keparahan ensepalopati berkaitan dengan level TNF-α

serum.

Gagal Ginjal.

Basis molekular esepalopati uremik masih kompleks dan belum dimengerti dengan

baik. Sejauh ini dapat diterima bahwa ensepalopati tersebut bisa muncul akibat uremia

ataupun akibat treatment. Dikatakan terjadi akumulasi asam organic toksik pada system saraf

10

pusat atau efek toksik langsung hormon paratiroid. Kreatinin, p-cresol, guanidine, asam

organik, fosfat dan hiperparatiroidisme sekunder diyakini berkontribusi terhadap

ensepalopati. Parathormon juga diyakini bertanggung jawab terhadap beberapa aspek

keluahan neurologis yakni neuropati dan miopati perifer. Aliran darah serebral juga

menunjukkan defek pada penggunaan oksigen. Defek ini mungkin muncul karena

peningkatan permeabilitas otak dan gangguan fungsi membran sehingga memungkinkan

produk-produk toksik memasuki jaringan otak. Asam-asam yang memasuki otak ini akan

mengubah fungsi pompa ion sodium natrium.

2.5 Gambaran Klinis

Gangguan metabolisme adalah penyebab umum dari gangguan kesadaran dan selalu

dipertimbangkan bila tidak ada bukti penyakit otak fokal dari pencitraan (baik melalu CT-

scan ataupun MRI) dan cairan serebrospinal ditemukan dalam batasan normal.

Gejala klinis utama dari ensefalopati metabolic adalah delirium dengan disorientasi

dan inattentiveness. Keadaan ini bisa berkembang menjadi stupor, dan koma. Gejala utama

dari delirium adalah gangguan konsentrasi dan perhatian. Pasien tidak bisa mengeja mundur,

dan perhatiannya mudah teralihkan. Selain itu didapatkan pula adanya tremor, asteriksis, dan

myoclonus multifokal.4

Anamnesis yang baik dan akurat diperlukan untuk dapat menetukan penyebab

metabolik ensefalopati dan bagaimana prognosisnya. Penting adanya untuk mengetahui

apakah gejala-gejala neurologis terjadi tiba-tiba atau secara bertahap, apakah gejala

berkembang sejak pertama kali muncul.

Riwayat penyakit terdahulu harus dikaji secara rinci. Sebuah riwayat memiliki

diabetes mellitus menunjukkan bahwa hipoglikemia iatrogenik dapat dikaitkan dengan

keadaan nonketotic hiperosmolar.

Pemeriksaan fisik sangat penting dilakukan. Terutama untuk menetukan penyebab

dan jenis ensefalopati yang diderita oleh pasien. Ikterus, petekie, perdarahan saluran cerna,

asites, atau hipotermia mungkin menunjukkan adanya disfungsi hati. Jerawat, obesitas, dan

hipertensi umum terdapat pada pasien dengan Cushing sindrom. Trek jarum di kulit

meningkatkan kemungkinan terjadinya ensefalopati toksik. Hipertensi mengindikasikan

bahwa ensefalopati disebabkan oleh gangguan metabolik (misalnya, gangguan ginjal atau

endokrin) atau gangguan iskemik (kondisi misalnya, kardiovaskular atau serebrovaskular).5

Pada metabolik ensefalopati, tanda-tanda neurologis fokal atau lateralisasi, sering

tidak ada. Respon pupil terhadap cahaya seringkali normal pada orang dengan metabolik

11

ensefalopati, tetapi tidak menutup kemungkinan adanya abnormalitas pada refleks pupil.

Misalnya pupil melebar atau tidak responsif sering terjadi pada anoksia serebral akut atau

keracunan dengan agen antikolinergik. Selain itu, beberapa kerusakan struktural yang

multifokal dan dapat meniru penyakit otak metabolik. Contohnya lesi massa supratentorial

dapat menyebabkan perpindahan lateral daripada struktur otak, menyebabkan koma sebelum

refleks cahaya pupil mengalami abnormalitas.6,7

2.6 Pemeriksaan Penunjang

Pada pemeriksaan penunjang untuk mendukung diagnosis dan menyingkirkan

diagnosis banding dapat berupa berbagai macam pemeriksaan, antara lain:

- Tes darah rutin dan darah lengkap (DL) dapat memberikan informasi tentang

kemungkinan infeksi, anemia atau vitamin. Tes kimia dapat mengevaluasi

elektrolit, glukosa, ginjal dan fungsi hati. Jika memungkinkan maka dapat di

lakukan alcohol and drug screening.

- CT-Scan pada kepala

- Punksi lumbal (untuk menyingkirkan meningitis)

- AGD (untuk membedakan antara penyebab yang berbeda dari metabolik

ensefalopati)

- EEG (untuk melihat seberapa jauh kerusakan yang telah terjadi)

2.7 Tatalaksana

Penanganan ensefalopati meliputi menstabilkan pasien dan cepat mengobati kondisi

yang mendasari yang menyebabkan terjadinya ensefalopati dan memberikan perawatan

suportif.

Pada pasien yang datang dalam keadaan koma tanpa diketahui apa penyebab daripada

ensefalopatinya, maka diperlukan tindakan emergensi.

Meliputi:

- menjaga respirasi dan sirkulasinya (air way, breathing dan circulation)

- mendapatkan sampel darah (digunanakan untuk pengecekan gula darah, darah

lengkap, elektrolit, tes fungsi hati dan liver, dan toxic dan drug screening)

12

- Dextrose 25g IV (or D5050) dengan asumsi adanya kemungkinan pasien

mengalami keadaan hipoglikemia. Semakin lama pasien berada dalam keadaan

kekurangan gula darah, makan prognosisnya akan semakin buruk.

- Thiamine 100mg IV untuk mencegah atau mengobati Wernicke’s encephalopathy

- Naloxone 1mg IV dengan asumsi adanya kemungkinan pasien mengalami opiate

overdose.

2.8 Prognosis

Kebanyakan ensefalopati karena gangguan metabolisme adalah reversibel, tetapi

beberapa memiliki potensi untuk kecacatan jangka panjang. Semakin tua umur pasien dan

semakin parah ensefalopati dan kegagalan multiorgannya, maka semakin tinggi mortalitas.

13

BAB III

LAPORAN KASUS

I. Identitas

Nama : SADK

Umur : 1 tahun 10 bulan

Jenis Kelamin : Perempuan

Alamat : Jalan Pengeracikan Kedonganan

MRS : 13 Juli 2011, pukul 16.54 WITA

RM : 01.49.42.99

II. Heteroanamnesis

KU : Mencret

Pasien merupkan rujukan dari RS Kasih Ibu dengan diagnosa gastroenteritis akut dan

kejang demam, dikeluhkan mengalami mencret sejak pagi hari SMRS. Mencret

sebanyak 7 kali dengan volume masing-masing setengah gelas aqua setiap kali

mencret. Konsistensi encer dengan ampas namun tidak ada darah. Selain itu, pasien

juga dikeluhkan muntah 3 kali sejak malam hari SMRS. Volume muntah masing-

masing 3 sendok makan berisi makanan dan minuman yang dikonsumsi darah (-).

Pasien juga dikeluhkan demam sejak 2 hari SMRS. Demam naik turun walaupun

sudah diberikan obat penurun panas. Pasien juga mengalami kejang 1 jam SMRS.

Kejang berlangsung kira-kira selama 1 menit dan berhenti setelah mendapat obat yang

dimasukkan melalui pantat. Setelah itu pasien tidak sadar, dan sekitar 1 minggu

SMRS pasien dikatakan mengalami pilek.

BAK terakhir tidak diketahui karena memakai pampers dan bercampur dengan

mencret.

Riwayat penyakit sebelumnya :

Pasien tidak pernah mengalami keluhan yang sama sebelumnya. Riwayat digigit

anjing (-).

14

Riwayat pengobatan :

Pasien sempat berobat ke klinik 3 hari yang lalu, dan diberikan 3 macam obat yaitu;

sanmol, puyer, dan obat yang dimasukkan melalui pantat. Keesokan harinya pasien

dibawa berobat ke RS Kasih Ibu diberikan 2 macam obat yaitu antibiotik dan penurun

panas dan pasien dipulangkan.

Riwayat nutrisi

Pasien mendapatkan ASI sampai usia 3 bulan. Mengkonsumsi susu formula dari lahir sampai

sekarang. Mendapatkan bubur susu pada saat berusia 3 bulan dan makanan dewasa dari usia 1

tahun hingga sekarang.

Riwayat Imunisasi

Ibu pasien mengaku imunisasi lengkap diantaranya BCG, polio 4x, hepatitis B 4x,

DPT 3x, campak 1x dan vaksin lainnya di klinik.

Riwayat persalinan :

Selama hamil, ibu penderita rutin melakukan antenatal care di dokter spesialis

kandungan. Ibu penderita juga rutin melakukan USG

Ibu penderita selalu mengkonsumsi makanan bergizi selama kehamilan dan tidak

pernah mengkonsumsi obat-obatan selama kehamilan.

Ibu penderita tidak pernah mengalami sakit selama masa kehamilannya

Penderita lahir cukup bulan, secara SC ditolong oleh SpOG, langsung menangis

dengan BBL : 3300 gram, PB : 41 cm

Riwayat Tumbuh Kembang

Diakui lengkap sesuai umur oleh ibu penderita namun ibu pasien lupa pada usia

berapa tepatnya anak bisa melakukan tugas sektor perkembangan motorik fisik. Ibu

penderita hanya ingat beberapa saja yaitu menegakkan kepala saat berusia 3 bulan,

berdiri 1 tahun, berjalan 1 tahun 2 bulan, dan berbicara pada saat berusia 1 tahun.

Riwayat sosial

Pasien merupakan anak kedua dari dua bersaudara.

15

Keluarga pasien termasuk dalam kategori keluarga kelas menengah. Ayah dan ibu

penderita bekerja sebagai pedagang.

Sehari- hari pasien diasuh oleh orang tua pasien sendiri

Riwayat penyakit di keluarga :

Tidak ada anggota keluarga lain yang mengalami keluhan yang sama dengan pasien.

Tidak terdapat riwayat penyakit khusus tertentu pada keluarga.

III. Pemeriksaan Fisik

Vital Sign

Kesan Umum : Tampak sakit berat.

Kesadaran : E1V1M1 (koma)

Nadi : 180x/menit, reguler, isi kurang

Respirasi : 60x/menit.

Temperatur Axila : 39,5 C.

Berat Badan : 9 kg

Panjang Badan : 81 cm

Berat Badan Ideal : 11,2 kg

Lingkar Kepala : 48 cm

Status gizi

1. Waterlow : 80,5 % (gizi kurang)

2. CDC Growth Chart :

Berat badan ~ umur : dibawah persentil 5

Tinggi badan ~ umur: diantara persentil 10 dan 25

Berat badan ~ tinggi badan : dibawah persentil 5

Lingkar Kepala ~ umur : diantara persentil 50 dan 75

Status General :

Kepala : Normocephali.

Mata : anemia (-/-), ikterus (-/-), Refleks Pupil +/+ isokor, edema palpebra -/-

THT : Nafas Cuping Hidung (-),sekret (-), epistaksis (-), sianosis (-),

Leher :

Inspeksi : Benjolan (-), bendungan vena jugularis (-)

16

Palpasi : Pembesaran Kelenjar (-), Kaku Kuduk (-)

● Mulut : mukosa mulut kering

Thoraks : simetris

Jantung

Inspeksi : iktus kordis tampak

Palpasi : iktus kordis ICS IV MCL sinistra, kuat angkat (-), trill(-)

Auskultasi : S1S2 normal reguler murmur (-)

Paru-paru

Inspeksi : bentuk torak simetris, gerakan dada simetris, retraksi (-)

Palpasi : gerakan dada simetris

Auskultasi : bronchovesikuler +/+, ronkhi +/+, wheezing -/-

Abdomen :

Inspeksi : distensi (-), hernia umbilikalis (-),

Auskultasi : bising usus (+) normal

Palpasi : Distensi (+), Nyeri tekan (-), Bising Usus

(+) meningkat, Hepar tak teraba, Lien tidak teraba, Turgor > 2

detik

meteorismus (+),

Perkusi : timpani (+)

Extremitas :

Inspeksi : dingin (+), edema (-),atrofi otot (+)

Palpasi :

dingin : + + edema : - -

+ + - -

Pemeriksaan Penunjang

DL (Darah Lengkap) :

WBC : 16,40 x 103/µl (tinggi)

NE% : 76,90 % (tinggi)

LY% : 19,80% (rendah)

NE# : 12,6 x 103/µl (tinggi)

MPV : 6,00 fl (rendah)

17

Fungsi Ginjal/Elektrolit/CRP :

Bun : 41,8 mg/dL (tinggi)

Creatinin :1,004 mg/dL (tinggi)

Glukosa darah sewaktu : 206,60 mg/dL (tinggi)

Kalium : 5, 70 mmol/L (tinggi)

Klorida : 111,00 mmol/L (tinggi)

Kalsium : 7,563 mg/dL (renda)

CRP : 58,84 mg/dL (tinggi)

Alisis Gas Darah : (Pukul 18.30 WITA)

pH : 7,28 (rendah)

PCO2 : 12,00 mmHg (rendah)

PO2 : 169,00 mmHg (tinggi)

Hct : 33,00% (rendah)

HCO3- : 5,60mmol/L (rendah)

TCO2 : 6 mmol/L (rendah)

BE(B) : -18,7 mmol/L (rendah)

SO2 : 99%

Hbc : 10,20 g/dL (rendah)

Analisis Gas Darah : (Pukul 21.24 WITA)

pH : 7,35 (rendah)

PCO2 : 13,00 mmHg (rendah)

PO2 : 161,00 mmHg (tinggi)

Hct : 32% (rendah)

HCO3- : 7,20 mmol/L (rendah)

TCO2 : 7,60 mmol/L (rendah)

BE(B) : -16,10 mmol/L (rendah)

SO2 : 99%

Hbc : 9,90 g/dL (rendah)

Hasil CT scan :

- Sulkus merapat, gyrus meningkat kesan edema serebri

IV. Diagnosis Klinis

18

Diare akut dehidrasi berat + observasi penurunan kesadaran e.c ensefalopati

metabolik dd/ ensefalitis.

V. Penatalaksanaan Saat Masuk Rumah Sakit

Kebutuhan cairan 900 cc/hari D10 --> 38 tts mikro/menit

Pediasure 900 cc/hari, 110 cc @ 3 jam per NGT diberikan selama 1 jam

O 2 nasal 2 lpm

Dexametasone 3 x 2 mg IV

Ampicilin 3 x 1/3 g IV

Farmadol drip 90 mg IV 9 cc @ 4-6 jam

Sibitol 2 x 25 mg IV

VI. Monitoring

Vital sign

Balance cairan

GCS

VII. Planning diagnosis

-Pemeriksaan LCS

VIII. Prognosis

a. Prognosis vital : dubius ad bonam

b. Prognosis fungsional : dubius ad bonam

c. Prognosis recovery : dubius ad bonam

IX. Lembar Perkembangan Penyakit

Tabel 2. Lembar perkembangan penyakit

Tanggal Catatan

14 Juli 2011 S: Menerima pasien dari triage anak dengan diare akut dehidrasi berat susp.

Ensefalitis. Panas (+) kejang (-) BAK (+) mencret (-) sadar (-)

O : KU: Sakit berat

Kes: DPO

19

HR 148 kali/mnt

RR 32 kali/mnt

Tax 38,1ºC

SPO2: 100 % (dengan O2 kanal 2lpm)

St. General

Kepala N cephali

Mata Mata an (-), ikt (-) rp (+) isokor edema (-)

THT NCH (-), cyan (-), sekret (-)

Leher KK (-)

Cor S1S2 N reg, murmur (-)

Po Bv (+), Rh (+), Wh (-)

Abdomen Bu (+) N, dist (-), H/L ttb

Ext hangat (+), cyan (-), edema (-)

St. Neurologis

St. Neurologis

Meningeal sign: KK (-) Brudz I/II (-/-)

Kernig sign (-)

R. Patologis: Babinski (-/-) chaddock (-/-)

R. Fisiologis: APR (+/+) KPR (+/+) triseps (+/+) biseps (+/+)

Tonus: Normal

Hasil Kultur dan uji resistensi:

Staphylococcus aureus terisolasi signifikan sebagai penyebab infeksi.

20

Ass: Diare akut dehidrasi berat (terhidrasi) + obs. Pernurunan kesadaran susp.

Ensefalitis

20 Juli 2011 Keluhan : Kejang (+) 5x/malam, kejang tangan dan kaki menghentak-hentak,

mata mendelik ke atas, kira-kira selama 20-30 detik. Kejang

berhenti sendiri, setelah kejang mata pasien dapat kontak kembali.

Panas sejak 3 hari yang lalu (+)

Nafas agak cepat (+)

Mencret (-)

O : KU: Sakit sedang

HR 128 kali/mnt

RR 50 kali/mnt

Tax 39ºC

St. General

Kepala N cephali

Mata Mata an (-), ikt (-)


Leher KK (-)


Po Bv (+), Rh (-), Wh (-)



Hasil Thorax Foto: atelektasis segmen apical lobus supperior kanan

21

Hasil tes elektrolit: natrium 137 mmol/L

Kalium 3,02 mmol/L (rendah)

Chlorida 105,8 mmol/L

Calsium 7,22 mmol/L (rendah)

Hasil Lumbal Punksi:

Nonne dan pandy (negatif)

Glukosa 71,32 (dalam batas normal)

Ass: metabolik esefalopati + bronkopneumonia

22 Juli 2011 S : Kejang (+) 1x

Panas (+)

Makan minum (+)

BAB BAK (+)


Kes: CM

HR 93 kali/mnt

RR 22 kali/mnt

Tax 36,5ºC

St. General

Kepala N cephali


22


Leher KK (-)

Thorax: simetris (+) retraksi (-)


Po Bv (+), Rh (-), Wh (-)



St. Neurologis


Kernig sign (-)



Tonus: Normal

Ass: ensefalitis + bronko pneumonia (elektrolit post koreksi)

30 Juli 2011 Keluhan : Kejang (-)

Panas (-)

Batuk (+)

Makan minum (+)

BAB BAK (+)


Kes: CM

23

HR 112 kali/mnt

RR 38 kali/mnt

Tax 37,5ºC

St. General

Kepala N cephali



Leher KK (-)

Thorax: simetris (+) retraksi (-)


Po Bv (+), Rh (-), Wh (-)



St. Neurologis


Kernig sign (-)



Tonus: Normal

Ass: ensefalitis + bronko pneumonia

Hasil Laboratorium:

1. Tanggal 14 Juli 2011

a. Kultur dan Uji Resistensi

24

- Menunjukkan resistensi pada antibiotik jenis ampisilin dan tetrasiklin

- Hasil kultur CSF menunjukkan adanya Staphylococcus aureus

b. LCS

- Nonne (negatif)

- Pandy (negatif)

- Cell (15/mm3)

- Mono (60)

- Pandy (40)

- Makroskopis

Warna putih jernih

Bekuan negative

Darah negative

Mikroskopik

Eritrosit negatif/lp

c. AGD (Pukul 10.12 WITA)

- pH 7, 29 (rendah)

- pCO2 22,00 mmHg (rendah)

- pO2 181, 00 mmHg (tinggi)

- Hct 33% (rendah)

- HCO3- 10,60 mmol/L (rendah)

- TCO2 11,30 mmol/L (rendah)

- BE (B) (-) 14,30 mmol/L (rendah)

- SO2c 99 %

- THbc 10,20 gr/dL (rendah)

d. Elektrolit (Pukul 11.04 WITA)

- Na 138,50 mmol/L

25

- K 3,15 mmol/L (rendah)

- Cl 123,40 mmol/L (tinggi)

- Ca 7,90 mmol/L (rendah)

e. Elektrolit (Pukul 20.23)

- Na 137,00 mmol/L

- K 3,15 mmol/L (rendah)

- Cl 110, 4 mmol/L (tinggi)

- Ca 9 mg/dL (normal)

f. DL (Pukul 12.48 WITA)

- WBC 16,40 x 103/µL (tinggi)

- NE% 79,60 % (tinggi)

- LY% 19,80% (rendah)

- NE# 12,60 % (tinggi)

- MVP 6,0 fl (rendah)

g. AGD (Pukul 19.35 WITA)

- pH 7,27 (rendah)

- pCO2 28 mmHg (rendah)

- pO2 202 mmHg (tinggi)

- Hct 31 % (rendah)

- HCO3- 12,9 (rendah)

-TCO2 13,8 mmol/L

- BE(B) -12,7

- SO2C 100 %THBC (9,6 g/dL)

26

2. Tanggal 19 Juli 2011

a. DL (Pukul 15.21 WITA)

- WBC 7,67 x 103 /µL

- NE% 55,1 % ( tinggi)

- LY% 20,8% (rendah)

- MO% 22,50%(tinggi)

- BA% 1,59% (tinggi)

- RBC 3.83 x 106 / µL

- HGB 9,41 g/dL (rendah)

- Hct 29,6% (rendah)

- MCV 77,4 fl (rendah)

- MCH 24,6 pg (rendah)

b. Elektrolit (Pukul 15.31 WITA)

Na 137 mmol/L

K 3,02 mmol/L (rendah)

Cl 105,8 mmol/L(normal)

Ca 7,22 mg/dL (rendah)

DAFTAR PUSTAKA27

1. Encephalopathy. [Online]. 2011 July 2 [cited 2011 july 30]; Available from:

URL:http://www.mdguidelines.com/encephalopathy/diagnosis

2. Utomo M, Etika R, et all. Ensefalopati Hipoksik Iskemik Perinatal. FK Unair. Surabaya.

3. Aminoff J. Anoxic, Metabolic, and Toxic Encephalopathies. WebMD. 2006.

4. Teresa P, Chua C. Encephalopathies. UERMMMCI college of Medicine. 2010 November

18.

5. Butterworth F. Metabolic Encephalopathies. 2011 July 9[cited 2011 july 27]; Available from:

URL:http://www.mdguidelines.com/encephalopathy/diagnosis

6. Supanc V, Demarin V, et all. Metabolic Encephalopathies. University Department of

Neurology. Croatia: 2003 July 7.

7. Sharma P, James N, Eesa M. Toxic and Acquired metabolic Encephalopathies: MRI

Appearance. AJR. Canada. 2009 september.

28

http://www.mdguidelines.com/encephalopathy/diagnosis

http://www.mdguidelines.com/encephalopathy/diagnosis

115613901 Responsi Ensefalopati Jadi

Documents

Transcript of 115613901 Responsi Ensefalopati Jadi