STATUS PASIEN SMF ILMU KESEHATAN ANAK

RSU. DR. PIRNGADI KOTA MEDAN

I. Anamnese Pribadi Os

Nama : A/D Jumini

Umur : 3 hari

Jenis Kelamin : Perempuan

Agama : Islam

Suku : (-)

BB Masuk : 600 gram

PB Masuk : 43 cm

Tanggal masuk : 6 November 2012

Alamat : Jln. Pasar VI desa precut kabupaten deli serdang sumatera utara

II. Anamnese Mengenai Orang Tua Os

Keterangan Ayah Ibu

Nama Jamel Limbong Jumini

Umur (-) 32 tahun

Agama Islam Islam

Perkawinan I I

Pendidikan SLTA (-)

Pekerjaan Wiraswasta Ibu rumah tangga

Riwayat Penyakit - -

Alamat Jln. Pasar VI desa precut kabupaten deli serdang sumatera utara

Jln. Pasar VI desa precut kabupaten deli serdang sumatera utara

III. Riwayat Kelahiran Os

Usia Kehamilan : Belum 7 bulan atau < 7 bulan

Cara Lahir : Partus spontan pervaginam (PSP)

Tanggal Lahir : 3 November 2012

Tempat lahir : Bayi lahir diluar RSU Dr. Pirngadi Medan

Penolong : Bidan

Berat Badan Lahir : 600 gram

Panjang Badan Lahir : 43 cm

Lingkar kepala : 23 cm

IV. Perkembangan Fisik

Saat lahir : Menangis lemah, gerak kurang aktif, menghisap lemah

V. Anamnesa Makanan

0 - Sekarang : ASI dan PASI

VI. Imunisasi

BCG : -

DPT : -

Polio : -

Campak : -

Hepatitis B : -

Kesan : Imunisasi belum dilakukan

VII. Penyakit yang Pernah Diderita : (-)

VIII. Keterangan Mengenai Saudara Os : OS adalah anak pertama

IX. Anamnese Mengenai Penyakit Os

Keluhan Utama : Berat badan lahir rendah

Telaah :

- Hal ini dialami sejak lahir ( 3 hari yang lalu )

- Riwayat kehamilan : anak pertama, usia ibu 32 tahun, riwayat keguguran (-), ANC

ke bidan sebulan sekali, riwayat minum dan obat-obatan (-), minum jamu (+),

riwayat hipertensi (-), DM (-)

- Riwayat persalinan : lahir secara spontan, ditolong oleh bidan, usia kehamilan

belum 7 bulan, segera menangis (menurut ayah OS)

- Demam (-)

- BAK (+)

- BAB (-)

X. Pemeriksaan Fisik

1. Status Presens

Sensorium : compos mentis

Frekuensi Nadi : 100 x/i, reguler

Frekuensi Nafas : 32 x/i, reguler

Temperatur : 36,7 0 C

BB masuk : 700 gram

PB masuk : 43 cm

LK : 23 cm

A/S : (-)

NBS : (-)

2. Status Lokalisata

a. Kepala : UUB terbuka rata

Mata : RC (+/+), pupil isokor, Conjungtiva palpebra inferior pucat (-/-)

Hidung : Pernapasan cuping hidung

Telinga : dalam batas normal

Mulut : mukosa bibir kebiruan

b. Leher : Pembesaran KGB (-)

c. Thoraks

Inspeksi : simetris fusiformis, retraksi (+) epigastrial, suprasternal

Palpasi : sulit dinilai

Perkusi : sonor pada kedua lapangan paru

Auskultasi : HR : 100 x/i, reguler

RR : 32 x/i, reguler

SP= vesikuler

ST= (-)

d. Abdomen

- Inspeksi : simetris, warna tali pusat hijau, keadaan tali pusat segar

- Palpasi : soepel, Hepar/lien tidak teraba

- Perkusi : thympani

- Auskultasi : Peristaltik (+) normal

e. Ekstremitas

Atas : T/V cukup, akral hangat, CRT <3 detik

Bawah : T/V cukup, akral dhangat, CRT < 3 detik

f. Genitalia : Perempuan, tidak ada kelainan

g. Anus : (+) tidak ada kelainan

XI. Pemeriksaan Laboratorium

Urine : Tidak dilakukan pemeriksaan

Feces : Tidak dilakukan pemeriksaan

Darah rutin :

Tanggal 6 november 2012

- WBC : 8900 /ul kesan : Normal

- RBC : 3,19 10^6/ul kesan :

- HGB : 12,6 gr/dl kesan : Normal

- HCT : 38,7 % kesan : Normal

- MCV : 121,3 /fl

- MCH : 39,5 /pg

- MCHC : 32,6 /dl

- PLT : 198000 /ul kesan : Normal

Kimia Klinik

Analisa gas darah

- PH : 7,225 kesan :

- PCO2 : 45,6

- PO2 : 174,8 kesan :

- TCO2 : 19,1

- HCO3 : 20,5

- Base exces : -8,8

- O2 Saturasi : 99,1 kesan : Normal

Imunologi

CRP Kualitatif : Negatif kesan : Normal

KGD Adrandom : 563

XII. Differential Diagnosis

1. NKB-KMK+BBLASR + RDS ec HMD + Sangkaan SEPSIS

2. NKB-KMK+BBLASR + PNEUMONIA+Sangkaan SEPSIS

3. NKb-KMK+BBLASR+ASFIKSIA+Sangkaan SEPSIS

XIII. Diagnosis Kerja :

NKB-KMK+BBLASR + RDS ec HMD + Sangkaan SEPSIS

XIV. Therapy :

O2 ½ L/menit nasal kanul

IVFD D 10% 2 gtt/i mikro ( 80 cc/kgbb/hari )

Inj. cefotaxime 30 mg/12 jam/IV

Inj. amikasin 5 mg /36 jam/IV

Inj. Aminofilin LD 4 mg setelah 24 jam MD 2 mg/12 jam/IV

Diet 40 cc/KgBB/hari : diet ASI/PASI 3 cc/3 jam/OGT

Jaga kehangatan

Popok basah ganti

XV. Usul :

- Kultur darah

- Darah rutin

- KGD

- CRP

- AGDA

- Foto thorax

XVIII. Prognosa : Jelek