Post on 06-Aug-2015
REFERAT
KERATITIS
Disusun Oleh :
Vanny anggie Permata 4151101010
Maryati 4151101135
Yuli Siti Jubaedah 4151101139
Anissa Dewi Aristanti 4151101017
Pembimbing :
Dr. Awan Buana, Sp.M., M.Kes
LABORATORIUM ILMU PENYAKIT MATA
FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS JENDERAL ACHMAD YANI
2012
BAB I
PENDAHULUAN
Infeksi jamur pada kornea atau keratomikosis merupakan masalah
tersendirisecara oftalmologik, karena sulit menegakkan diagnosis keratomikosis
ini, padahalkeratomikosis cukup tinggi kemungkinan kejadiannya sesuai dengan
lingkunganmasyarakat Indonesia yang agraris dan iklim kita yang tropis dengan
kelembabantinggi. Keratitis jamur dapat menyebabkan infeksi jamur yang serius pada kornea
dan berdasarkan sejumlah laporan, jamur telah ditemukan menyebabkan 6%-53%
kasuskeratitis ulseratif. Lebih dari 70 spesies jamur telah dilaporkan menyebabkan
keratitis jamur. Masalah Keratitis jamur menebabkan kekhawatiran dokter mata. Penting untuk
selalu siap akan kemungkinan infeksi ini dan menganjurkan pemeriksaan laboratorium yang
memadai untuk membuat diagnosis dan terapi yang tepat. Morbiditas infeksi jamur cenderung
meningkat daripada keratitis bakteri karena diagnosis yang tertunda. Keratitis jamur lebih
berprevalensi di Amerika Serikat bagian selatan dan barat daya. Kenyataan bahwa ada
peningkatan jumlah kasus di Amerika Serikat sejak tahun 1960 yang diperkirakan adanya
peningkatan insidensi dan mungkin juga pengenalan keratitis jamur baik. Beberapa kejadian
brfikir akan karena penggunaan kortikosteroid yang berlebih mungkin member kontribusi pada
peningkatan insidens. Insidens musiman keratitis jamur, biasanya disebabkan karena jamur
berfilamen, sebagian karena faktor lingkungan. Setelah diagnosis ditegakkan, masalah
pengobatan juga merupakan kendala,karena jenis obat anti jamur yang masih sedikit
tersedia secara komersial di Indonesiaserta perjalanan penyakitnya yang sering menjadi kronis.
BAB II
TINJAUAN PUSTAKA
2.1 Anatomi dan Fisiologi Mata
Bola mata berbentuk hampir bulat dengan diameter anteroposterior sekiar 24 mm. Terdapat 6
otot penggerak bola mat dan terdapat kelenjar lakrimal yang terletak didaerah temporal atas
didalam rongga orbita.2 Bola mata dibagian depan (kornea) mempunyai kelengkungan yang lebih
tajam sehingga terdapat bentuk dengan 2 kelengkungan yang berbeda mata mempunyai reseptor
khusus untuk mengenali perubahan sinar dan warna. Secara keseluruhan struktur mata terdiri
dari bola mata, termasuk otot-otot penggerak bola mata, rongga tempat mata berada, kelopak dan
bulu mata.
Gambar 2.1 : Anatomi Bola Mata
Bola mata di bungkus oleh tiga lapis jaringan, yaitu :
1. Sklera merupakan jaringan ikat kenyal memberikan bentuk pada mata,dan bagian luar yang
melindungi bola mata. Bagian depan disebut kornea yang memudahkan sinar masuk ke
dalam bola mata.
2. Jaringan uvea merupakan jaringan vaskuler. Jaringan sklera dan uvea dibatasi oleh ruang
yang mudah dimasuki darah bila terjadi perdarahan pada ruda paksa di sebut juga perdarahan
suprakoroid. Jaringan uvea terdiri atas iris, badan sillier dan koroid.
3. Lapis ketiga bola mata adalah retina yang mempunyai susunan 10 lapis. Retina dapat terlepas
dari koroid yang disebut Ablasio retina.
A. Kornea
Kornea adalah jaringan transparan, yang ukurannya sebanding dengan kristal sebuah jam
tangankecil. Kornea ini disisipkan ke sklera di limbus, lengkung melingkar pada persambungan
inidisebut sulkus skelaris. Kornea dalam bahasa latin “cornum” artinya seperti tanduk,
merupakan selaput bening mata, bagian dari mata yang bersifat tembus cahaya, Kornea
dewasa rata-rata mempunyai tebal 0,54 mm di tengah, sekitar 0,65 di tepi, dan diameternya
sekitar 11,5 mm dari anterior ke posterior, kornea mempunyai limalapisan yang berbeda-beda:
lapisan epitel (yang bersambung dengan epitel konjungtiva bulbaris), lapisan Bowman, stroma,
membran Descement, dan lapisan endotel. Batas antara sclera dankornea disebut limbus kornea.
Kornea merupakan lensa cembung dengan kekuatan refraksisebesar + 43 dioptri. Kalau kornea
udem karena suatu sebab, maka kornea juga bertindak sebagai prisma yang dapat menguraikan
sinar sehingga penderita akan melihathalo.
Kornea (latin cornum = seperti tanduk) adalah selaput bening mata, bagian selaput mata yang
tembus cahaya, menempati pertengahan dari rongga bola mata anterior yang terletak diantara
sclera. Kornea ini merupakan lapisan avaskuler dan menjadi salah satu media refraksi ( bersama
dengan humor aquos membentuk lensa positif sebesar 43 dioptri ). Kornea memiliki permukaan
posterior lebih cembung daripada anterior sehingga rata-rata mempunyai ketebalan sekitar 11,5
mm ( untuk orang dewasa). lapis jaringan yang menutup bola mata sebelah depan terdiri atas
lapis:
1. Lapisan Epitel
Tebalnya 50µm, terdiri atas 5 lapis sel epitel tidak bertanduk yang saling tumpang tindih,
yaitu sel basal, sel poligonal, sel gepeng.
Sel basal sering terlihat mitosis sel.
Epitel dan film air mata merupakan lapisan permukaan dari media penglihatan.
Sel basal berikatan erat dengan sel basal disampingnya dan sel poligonal didepannya
melalui dermosom dan makula okluden, ikatan ini menghambat pengaliran air, elektrolit
dan glukosa yang merupakan barrier.
Sel basal menghasilkan membrane basal yang melekat erat. Bila terjadi gangguan akan
mengakibatkan erosi rekuren.
Epitel berasal dari ektoderm permukaan.
Pada sel basal sering terlihat mitosis sel, dan sel muda ini terdorong ke depan
menjadi lapis sel sayapdan semakin maju ke depan menjadi sel gepeng, sel
basal berikatan erat dengansel basal di sampingnya dan sel poligonal di depannya
melalui desmosom danmakula okluden; ikatan ini menghambat pengaliran air,
elektrolit dan glukosam e l a l u i b a r r i e r . S e l b a s a l m e n g h a s i l k a n
m e m b r a n b a s a l y a n g m e l e k a t e r a t k e p a d a n y a . B i l a t e r j a d i g a n g g u a n
a k a n m e n g a k i b a t k a n e r o s i r e k u r e n . Sedangkan epitel berasal dari
ektoderem permukaan. Epitel memiliki dayaregenerasi
2. Membran Bowman
Terletak dibawah membrane basal epitel kornea yang merupakan kolagen yang tersusun
tak teratur seperti stroma dan berasal dari bagian depan stroma.
Lapis ini tidak mempunyai daya regenerasi.
M e m b r a n b o w m a n Membran yang jernih dan aselular, Terletak di bawah
membran basal dari epitel.Merupakan lapisan kolagen yang tersusun tidak teratur
seperti stroma dan berasaldari epitel bagian depan stroma. Lapisan ini tidak mempunyai
daya generasi
3. Stroma
Terdiri atas lamel yang merupakan susunan kolagen. Pada permukaan terlihat seperti
anyaman yang teratur. Keratosit merupakan sel stroma kornae yang merupakan fibroblast.
S t r o m a L a p i s a n i n i m e n c a k u p s e k i t a r 9 0 % d a r i k e t e b a l a n k o r n e a .
M e r u p a k a n l a p i s a n tengah pada kornea. Bagian ini terdiri atas lamel fibril-fibril kolagen
dengan lebar s e k i t a r 1 µ m y a n g s a l i n g m e n j a l i n y a n g h a m p i r m e n c a k u p
s e l u r u h d i a m e t e r kornea, pada permukaan terlihat anyaman yang teratur sedang
di bagian perifer serat kolagen ini bercabang; terbentuknya kembali serat kolagen memakan
waktulama, dan kadang sampai 15 bulan. Keratosit merupakan sel stroma kornea
yangm e r u p a k a n f i b r o b l a s t e r l e t a k d i a n t a r a s e r a t k o l a g e n s t r o m a . D i d u g a
k e r a t o s i t .
4. Membrane Descemet
Merupakan membrane aselular dan merupakan batas belakang stroma kornea yang
dihasilkan sel endotel dan merupakan membrane basalnya.
Bersifat sangat elastic dan berkembang terus seumur hidup.
Membran aselular dan merupakan batas belakang stroma kornea yangdihasilkan oleh
endotel. Bersifat sangat elastis dan jernih yang tampak amorf pada pemeriksaan
mikroskop elektron, membran ini berkembang terus seumur hidup d a n
m e m p u n y a i t e b a l + 4 0 m m . L e b i h k o m p a k d a n e l a s t i s d a r i p a d a
m e m b r a n B o w m a n . J u g a l e b i h r e s i s t e n t e r h a d a p t r a u m a d a n p r o s e s
p a t o l o g i k l a i n n y a dibandingkan dengan bagian-bagian kornea yang lain.
5. Endothelium
Berasal dari mesotelium, melekat pada membrane descement melalui hemidesmosom dan
zonula okluden. Terdiri atas satu lapis sel berbentuk heksagonal, tebal antara 20-40 mm
melekat erat pada membran descemet melalui taut. Endotel darikornea ini dibasahi oleh
aqueous humor. Lapisan endotel berbeda dengan lapisan e p i t e l k a r e n a t i d a k
m e m p u n y a i d a y a r e g e n e r a s i , s e b a l i k n y a e n d o t e l mengkompensasi sel-sel yang
mati dengan mengurangi kepadatan seluruh endoteld a n m e m b e r i k a n d a m p a k p a d a
r e g u l a s i c a i r a n , j i k a e n d o t e l t i d a k l a g i d a p a t menjaga keseimbangan cairan
yang tepat akibat gangguan sistem pompa endotel, stroma bengkak karena kelebihan
cairan (edema kornea) dan kemudian hilangnyatransparansi (kekeruhan) akan terjadi.
Permeabilitas dari kornea ditentukan olehepitel dan endotel yang merupakan membrane
semipermeabel, kedua lapisan inimempertahankan kejernihan daripada kornea, jika
terdapat kerusakan pada lapisanini maka akan terjadi edema kornea dan kekeruhan pada kornea
Kornea merupakan jaringan yang avaskular, bersifat transparan, berukuran 11-12 mm
horizontal dan 10-11 mm vertikal, serta memiliki indeks refraksi 1,37. Korneamemberikan
kontribusi 74 % atau setara dengan 43,25 dioptri (D) dari total 58,60kekuatan
dioptri mata manusia. Kornea juga merupakan sumber astigmatisme padasistem
optik. Dalam nutrisinya, kornea bergantung pada difusi glukosa dari aqueus h u m o r
d a n o k s i g e n y a n g b e r d i f u s i m e l a l u i l a p i s a n a i r m a t a . S e b a g a i
t a m b a h a n , kornea perifer disuplai oksigen dari sirkulasi limbus. Kornea adalah salah satu
organtubuh yang memiliki densitas ujung-ujung saraf terbanyak dan sensitifitasnya adalah100
kali jika dibandingkan dengan konjungtiva. Kornea dipersarafi oleh banyak saraf sensoris
terutama berasal dari saraf siliar longus, saraf nasosiliar, saraf ke V, saraf siliar
longus yang berjalan suprakoroid, masuk ke dalam stroma kornea, menembusmembran
Bowman melepas selubung Schwannya. Seluruh lapis epitel dipersarafisampai
pada kedua lapis terdepan. Sensasi dingin oleh Bulbus Krause ditemukan pada
daerah limbus.
Sumber-sumber nutrisi untuk kornea adalah pembuluh-pembuluh darah limbus, humour
aquaeus dan air mata. Kornea superfisial juga mendapatkan oksigen sebagian besar dari
atmosfer. Saraf-saraf sensorik kornea didapat dari percabangan pertama (oftalmika) dari nervus
kranialis V (trigeminus). Transparansi kornea disebabkan oleh strukturnya yang seragam,
avaskularitasnya dan deturgensinya.
Gambar Lapisan Kornea
2.2 Fisiologi Kornea
Kornea berfungsi sebagai membran pelindung dan “jendela” yang dilalui berkas cahaya
menuju retina. Sifat tembus cahayanya disebabkan oleh strukturnya yang uniform,
avaskuler dan deturgesensi. Deturgesensi atau keadaan dehidrasi relatif jaringan
kornea, dipertahankan oleh “pompa” bikarbonat aktif pada endotel dan oleh fungsi sawar
epitel dan endotel. Dalam mekanisme dehidrasi ini, endotel jauh
lebih penting daripada epitel, dan kerusakan kimiawi atau fisis pada endotel
berdampak j a u h l e b i h p a r a h d a r i p a d a k e r u s a k a n p a d a e p i t e l .
K e r u s a k a n s e l - s e l e n d o t e l menyebabkan edema kornea dan hilangnya
sifat transparan. Sebaliknya, kerusakan p a d a e p i t e l h a n y a
m e n y e b a b k a n e d e m a s t r o m a k o r n e a l o k a l s e s a a t y a n g
a k a n meghilang bila sel-sel epitel telah beregenerasi. Penguapan air dari
lapisan air mata p r e k o r n e a l m e n g h a s i l k a n h i p e r t o n i s i t a s r i n g a n
l a p i s a n a i r m a t a t e r s e b u t , y a n g mungkin merupakan faktor lain dalam menarik
air dari stroma kornea superfisial danmembantu mempertahankan keadaan dehidrasi
(Vaughan, 2009).Penetrasi kornea utuh oleh obat bersifat bifasik. Substansi
larut-lemak dapatmelalui epitel utuh dan substansi larut-air dapat melalui stroma yang
utuh. Karenanyaagar dapat melalui kornea, obat harus larut-lemak dan larut-air
sekaligus. Epitela d a l a h s a w a r y a n g e f i s i e n t e r h a d a p m a s u k n y a
m i k r o o r g a n i s m e k e d a l a m k o r n e a . N a m u n s e k a l i k o r n e a i n i c e d e r a ,
s t r o m a y a n g a v a s k u l a r d a n m e m b r a n b o w m a n mudah terkena infeksi oleh
berbagai macam organisme, seperti bakteri, virus, amuba,dan jamur (Vaughan,
2009).Kornea merupakan bagian anterior dari mata, yang harus dilalui cahaya,
dalam perjalanan pembentukan bayangan di retina, karena jernih, sebab
susunan sel danseratnya tertentu dan tidak ada pembuluh darah. Biasan
cahaya terutama terjadi di permukaan anterior dari kornea. Perubahan dalam
bentuk dan kejernihan kornea, s e g e r a m e n g g a n g g u p e m b e n t u k a n
b a y a n g a n y a n g b a i k d i r e t i n a . O l e h k a r e n a n y a kelainan sekecil apapun
di kornea, dapat menimbulkan gangguan penglihatan yang hebat terutama bila
letaknya di daerah pupil.
2.3 Definisi
Keratitis adalah reaksi inflamasi kornea. Keratitis jamur dapat menyebabkan
infeksi jamur yang serius pada kornea dan berdasarkan sejumlah laporan, jamur
telah ditemukan menyebabkan 6%-5% kasus keratitis ulseratif. Lebih dari 70
spesies jamur telah dilaporkan menyebabkan keratitis jamur.
2.4 Insidensi
Walaupun infeksi jamur pada kornea sudah dilaporkan pada tahun 1879
olehLeber, tetapi baru mulai periode 1950-an kasus-kasus keratomikosis diperhatikan
dandilaporkan, terutama di bagian selatan Amerika Serikat dan kemudian diikuti laporan-laporan
dari Eropa dan Asia termasuk Indonesia. Banyak laporan menyebutkan peningkatan penggunaan
kortikosteroid topical, penggunaan obat immunosupresif dan lensa kontak, di sampng juga
bertambah baiknya kemampuan diagnostic klinik dan labor atorik, seperti dilaporkan di Jepang
dan Amerika Serikat. Singapura melaporkan (selama 2,5 tahun) dari 112kasus ulkus kornea, 22
beretiologi jamur, sedang di RS Mata Cicendo Bandung (selama 6 bulan) didapat 3 kasus dari 50
ulkus kornea,Taiwan (selama)Taiwan (selama 10 tahun) 94 dari 563 ulkus, bahkan
baru-baru ini Bangladesh melaporkan 46 dari 80ulkus (kemungkinan keratitis virus
sudah disingkirkan).
2.5 ETIOLOGI
Penyebab keratitis bermacam-macam. Bakteri, virus dan jamur dapat menyebabkankeratitis.
Penyebab paling sering adalah virus herpes simplex tipe 1. Selain itu penyebablain adalah
kekeringan pada mata, pajanan terhadap cahaya yang sangat terang, bendaasing yang masuk ke
mata, reaksi alergi atau mata yang terlalu sensitif terhadap kosmetik mata, debu, polusi atau
bahan iritatif lain, kekurangan vitamin A dan penggunaan lensakontak yang kurang baik
(Mansjoer, 2001).
Secara ringkas dapat dibedakan :
1. Jamur berfilamen (filamentous fungi): bersifat multiseluler dengan cabang-cabang hifa.
a. Jamur berfilamen : Furasium sp, Acremonium sp, Aspergillus sp,
Cladosporium sp, Penicillium sp, Paecilomyces sp, Phialophora
sp, Curvularia sp, Altenaria sp.
b. Jamur tidak bersepta : Mucor sp, Rhizopus sp, Absidia sp
2. Jamur ragi ( yeast)
Jamur uniseluler dengan pseudohifa dan tunas : Candida albicans, Cryptococcus sp, Rodotolura sp
3. Jamur difasik : Pada jaringan hidup membentuk ragi sedang media pembiakan
membentuk miselium : Blasomices sp, Coccidiodidies sp, Histoplastoma sp, Sporothrix
sp. Tampaknya di Asia Tenggara tidak begitu berbeda penyebabnya, yaitu Aspergillus sp
da Fusarium sp, sedangkan di Asia Timur Aspergillus sp.
PATOLOGI
Hifa jamur cenderung masuk stroma secara parallel ke lamella kornea. Mungkin ada
nekrosis koagulatif stroma kornea yang meluas dengan edema serat kolagen dan keratosit.
Reaksi inflamasi yang menyertai kurang terlihar daripada keratitis bakterialis. Abses cincin steril
mungkin ada yang terpisah pusat ulkus. Mikroabses yang multiel dapat mengelilingi lesi utama.
Hifa berpotensi masuk ke membrane Descement yang intak dan menyebar ke kamera okuli
anterior. Di banyak kasus, jamur dapat tidak ditemukan dari permukaan dan stroma superficial
pada pasien specimen histopatologi, yang menjelaskan kegagalan pengambilan sampel untuk
menemukan organism pada ulkus pada tahap yang lanjut.
MANIFESTASI KLINIS
Tanda patognomik dari keratitis ialah terdapatnya infiltrate di kornea. Infiltrate dapat ada
di seluruh lapisan kornea, dan menetapkan diagnosis dan pengobatan keratitis. Pada peradagan
yang dalam, penyembuhan berakhir dengan pembentukan jaringan parut (sikatrik), yang dapat
beurpa nebula, macula, dan leukoma. Adapun gejala umumnya adalah :
Keluhan air mata yang berlebihan
Nyeri
Penurunan tajam penglihatan
Radang pada kelopak mata (bengkak, merah)
Mata merah
Sensitive terhadap cahaya
Reaksi peradangan yang berat pada kornea yang timbul karena infeksi jamur dalam bentuk
mikotoksin, enzim-enzim proteolitik, dan antigen jamur yang larut. Agen-agen ini dapat
menyebabkan nekrosis pada lamella kornea, peradangan akit, respon antigenic dengan formasi
cincin imun, hipopion, dan uveitis yang berat. Ulkus kornea yang disebabkan oleh jamur
berfilamen dapat berat. Ulkus kornea yang disebabkan oleh jamur berfilamen dapat
menunjukkan infiltrasi abu-abu sampai putih dengan permukaan kasar, dan bagian kornea yang
tidak meradang tampak elevasi ke atas. Lesi satelit yang timbul terpisah dengan lesi utama dan
berhubungan dengan mikroabses stroma. Plak endotel dapat terlihat parallel terhadap ulkus.
Cincin imun dapat mengelilingi lesi utama, yang merupakan reaksi antara antigen jamur dan
respon antibody tubuh. Sebagai tambahan, hipopion dan secret yang purulen dapat juga timbul.
Reaksi injeksi konjungtiva dan kamera okuli anterior dapat cukup parah. Sebenarnya gambaran
yang khas pada ulkus kornea tidak ada. Infeksi awal dapat sama seperti infiltrasi stafilokokus,
khususnya dekat limbus. Ulkus yang besar dapat sama dengan keratitis bakteri. Untuk
menegakkan diagnosis klinik dapat dipakai pedoman berikut :
Lesi satelit
Tepi ulkus sedikit menonjol dan kering, tepi yang irregular dan tonjolan seperti hifa
di bawah endotel utuh.
Plak endotel
Hypopyon, kadang-kadang rekuren
Formasi cincin sekeliling ulkus
Lesi kornea yang indolen
Klasifikasi
Keratitis biasanya diklasifikasikan berdasarkan lapisan kornea yang terkena : yaitu
keratitis superfisialis apabila mengenai lapisan epitel dan bowman dan keratitis profunda apabila
mengenai lapisan stroma.Bentuk-bentuk klinik keratitis superfisialis antara lain adalah (Ilyas,
2006) :
1. Keratitis punctata superfisialis . Berupa bintik-bintik putih pada permukaan
kornea yang dapat disebabkan olehsindrom dry eye, blefaritis, keratopati
logaftalmus, keracunan obat topical, sinar ultraviolet, trauma kimia ringan dan
pemakaian lensa kontak
2. K e r a t i t i s f l i k t e n . Benjolan putih yang yang bermula di limbus tetapi
mempunyai kecenderunganuntuk menyerang kornea.
3. K e r a t i t i s s i k . Suatu bentuk keratitis yang disebabkan oleh kurangnya sekresi kelenjar
lakrimaleatau sel goblet yang berada di konjungtiva.
4. K e r a t i t i s l e p r a Suatu bentuk keratitis yang diakibatkan oleh gangguan trofik
saraf, disebut jugakeratitis neuroparalitik.
5. K e r a t i t i s n u m m u l a r i s B e r c a k p u t i h b e r b e n t u k b u l a t p a d a p e r m u k a a n
k o r n e a b i a s a n y a m u l t i p l e d a n banyak didapatkan pada petani.
Bentuk-bentuk klinik keratitis profunda antara lain adalah :
1. Keratitis interstisialis luetik atau keratitis sifilis congenital.
2. Keratitis sklerotikans
2.6 Patofisiologi
Karena kornea avaskuler, maka pertahanan pada waktu peradangan tidak segeradatang,
seperti pada jaringan lain yang mengandung banyak vaskularisasi.
Maka badan kornea,wandering cell dan sel-sel lain yang terdapat dalam
stroma kornea,segera bekerja sebagai makrofag, baru kemudian disusul
dengan dilatasi pembuluhdarah yang terdapat dilimbus dan tampak sebagai
injeksi perikornea. Sesudahnya baru terjadi infiltrasi dari sel-sel mononuclear, sel
plasma, leukosit polimorfonuklear ( P M N ) , y a n g m e n g a k i b a t k a n t i m b u l n y a
i n f i l t r a t , y a n g t a m p a k s e b a g a i b e r c a k b e r w a r n a k e l a b u , k e r u h
d e n g a n b a t a s - b a t a s t a k j e l a s d a n p e r m u k a a n t i d a k l i c i n , kemudian dapat
terjadi kerusakan epitel dan timbulah ulkus kornea (Vaughan, 2009).Kornea mempunyai
banyak serabut saraf maka kebanyakan lesi pada kornea baik superfisial maupun
profunda dapat menimbulkan rasa sakit dan fotofobia. Rasasakit juga diperberat dengan
adanaya gesekan palpebra (terutama palbebra superior) pada kornea dan menetap
sampai sembuh. Kontraksi bersifat progresif, regresi iris,yang meradang dapat
menimbulkan fotofobia, sedangkan iritasi yang terjadi pada ujung saraf kornea
merupakan fenomena reflek yang berhubungan dengan timbulnyad i l a t a s i p a d a
p e m b u l u h i r i s . F o t o f o b i a , y a n g b e r a t p a d a k e b a n y a k a n
p e n y a k i t k o r n e a , m i n i m a l p a d a k e r a t i t i s h e r p e s k a r e n a h i p e s t e s i
t e r j a d i p a d a p e n y a k i t i n i , y a n g j u g a m e r u p a k a n t a n d a
d i a g n o s t i k b e r h a r g a . M e s k i p u n b e r a i r m a t a
d a n f o t o f o b i a u m u m n y a m e n y e r t a i p e n y a k i t k o r n e a ,
u m u m n y a t i d a k a d a t a h i m a t a kecuali pada ulkus bakteri purulen
(Vaughan, 2009).K a r e n a k o r n e a b e r f u n g s i s e b a g a i j e n d e l a b a g i m a t a
d a n m e m b i a s k a n b e r k a s c a h a y a , l e s i k o r n e a u m u m n y a a g a k
m e n g a b u r k a n p e n g l i h a t a n , t e r u t a m a k a l a u letaknya di pusat (Vaughan, 2009)
2.7 DIAGNOSIS
A n a m n e s i s p a s i e n p e n t i n g p a d a p e n y a k i t k o r n e a . S e r i n g d a p a t
d i u n g k a p k a n adanya riwayat trauma---kenyataannya, benda asing dan abrasi
merupakan dua lesiyang umum pada kornea. Adanya riwayat penyakit kornea juga
bermanfaat. Keratitisakibat infeksi herpes simpleks sering kambuh, namun karena
erosi kambuh sangats a k i t d a n k e r a t i t i s h e r p e t i k t i d a k , p e n y a k i t -
p e n y a k i t i n i d a p a t d i b e d a k a n d a r i gejalanya. Hendaknya pula
ditanyakan pemakaian obat lokal oleh pasien, karena m u n g k i n t e l a h
m e m a k a i k o r t i k o s t e r o i d , y a n g d a p a t m e r u p a k a n p r e d i s p o s i s i
b a g i penyakit bakteri, fungi, atau oleh virus, terutama keratitis herpes
simpleks. Jugamungkin terjadi imunosupresi akibat penyakit-penyakit
sistemik, seperti diabetes,AIDS, dan penyakit ganas, selain oleh terapi imunosupresi
khusus (Vaughan, 2009).Dokter memeriksa di bawah cahaya yang memadai.
Pemeriksaan sering lebihmudah dengan meneteskan anestesi lokal. Pemulusan
fluorescein dapat memperjelaslesi epitel superfisialis yang tidak mungkin tidak telihat bila
tidak dipulas. PemakaianSangat membantu diagnosis pasti, walaupun bila negatif belum
menyingkirkandiagnosis keratomikosis. Yang utama adalah melakukan pemeriksaan kerokan
kornea( s e b a i k n y a d e n g a n s p a t u l a K i m u r a ) y a i t u d a r i d a s a r d a n
t e p i u l k u s d e n g a n biomikroskop. Dapat dilakukan pewarnaan KOH,
Gram, Giemsa atau KOH + TintaIndia, dengan angka keberhasilan masing-
masing ± 20-30%, 50-60%, 60-75% dan 80%. Lebih baik lagi melakukan biopsi
jaringan kornea dan diwamai dengan Periodic Acid Schiff atau Methenamine Silver, tapi
sayang perlu biaya yang besar. Akhir-akhir ini dikembangkan
Nomarski differential interference contrast microscope
untuk melihat morfologi jamur dari kerokan kornea (metode Nomarski) yang
dilaporkancukup memuaskan. Selanjutnya dilakukan kultur dengan agar
Sabouraud atau agar ekstrak maltosa.
biomikroskop (
slitlamp
) penting untuk pemeriksaan kornea dengan benar; jika tidak tersedia, dapat
dipakai kaca pembesar dan pencahayaan terang. Harus diperhatikan perjalanan
pantulan cahaya saat menggerakkan cahaya di atas kornea. Daerah kasar yang
menandakan defek pada epitel terlihat dengan cara ini
(Vaughan, 2009).M a y o r i t a s k a s u s k e r a t i t i s b a k t e r i p a d a k o m u n i t a s
d i s e l e s a i k a n d e n g a n t e r a p i empiris dan dikelola tanpa hapusan atau kultur.Hapusan dan
kultur sering membantudalam kasus dengan riwayat penyakit yang tidak jelas. Hipopion yang
terjadi di matadengan keratitis bakteri biasanya steril, dan pungsi akuos atau
vitreous tidak perludilakukan kecuali ada kecurigaan yang tinggi oleh mikroba
endophthalmitis.Kultur adalah cara untuk mengidentifikasi organisme kausatif dan
satu-satunyac a r a u n t u k m e n e n t u k a n k e p e k a a n t e r h a d a p a n t i b i o t i k . K u l t u r
s a n g a t m e m b a n t u sebagai panduan modifikasi terapi pada pasien dengan respon klinis yang
tidak bagusdan untuk mengurangi toksisitas dengan mengelakkan obat-obatan yang tidak
perlu.Dalam perawatan mata secara empiris tanpa kultur dimana respon klinisnya
tidak bagus, kultur dapat membantu meskipun keterlambatan dalam pemulihan
patogendapat terjadi.S a m p e l k o r n e a d i p e r o l e h d e n g a n m e m a k a i
a g e n a n e s t e s i t o p i k a l d a n menggunakan instrumen steril untuk mendapatkan
atau mengorek sampel dari daerahyang terinfeksi pada kornea. Kapas steril juga dapat
digunakan untuk mendapatkansampel. Ini paling mudah dilakukan dengan perbesaran
Slit Lamp
.B i o p s i k o r n e a d a p a t d i i n d i k a s i k a n j i k a t e r j a d i r e s p o n y a n g m i n i m a l
t e r h a d a p pengobatan atau jika kultur telah negatif lebih dari satu kali dengan gambaran
klinisyang sangat mendukung suatu proses infeksi. Hal ini juga dapat
diindikasikan jikainfiltrat terletak di pertengahan atau dalam stroma dengan
jaringan atasnya tidak terlibat.Pada pasien kooperatif, biopsi kornea dapat dilakukan dengan
bantuan
Slit Lamp
a t a u m i k r o s k o p o p e r a s i . S e t e l a h a n e s t e s i t o p i k a l , g u n a k a n s e b u a h
p i s a u u n t u k mengambil sepotong kecil jaringan stroma, yang cukup besar untuk
memungkinkan pembelahan sehingga satu porsi dapat dikirim untuk kultur dan
yang lainnya untuk histopatologi. Spesimen biopsi harus disampaikanke laboratorium secara
tepat waktu.
OBAT-OBAT ANTI JAMUR
Pengamatan klinik dan laboratorium memperlihatkan bahwa jamur
berbedasensibilitasnya terhadap anti jamur, tergantung spesiesnya; hal ini sering
dilupakan,d i t a m b a h l a g i j e n i s o b a t a n t i j a m u r y a n g t e r b a t a s
t e r s e d i a s e c a r a k o m e r s i a l d i Indonesia.
Secara ideal langkah-langkah
yang ditempuh sama dengan pengobatanterhadap keratitis/ulkus bakterialis :
1 . D i a g n o s i s k e r j a a t a u d i a g n o s i s k l i n i k .
2 . P e m e r i k s a a n l a b o r a t o r i k :
a ) K e r o k a n k o r n e a , d i w a r n a i d e n g a n K O H ,
G r a m , G i e m s a a t a u K O H + Tinta India.
b ) K u l t u r d e n g a n a g a r S a b o u r a u d a t a u
e k s t r a k M a l t o s a .
3 . P e m b e r i a n a n t i j a m u r t o p i k a l b e r s p e k t r u m l u a s .
4 . P e n g g a n t i a n o b a t b i l a t i d a k t e r d a p a t r e s p o n . Obat yang ideal
mempunyai sifat berikut :
1 . B e r s p e k t r u m l u a s .
2 . T i d a k m e n i m b u l k a n r e s i s t e n s i .
3 . L a r u t d a l a m a i r a t a u p e l a r u t o r g a n i k .
4 . S t a b i l d a l a m l a r u t a n a i r .
5 . B e r d a y a p e n e t r a s i p a d a k o r n e a s e t e l a h
p e m b e r i a n s e c a r a t o p i k a l , subkonjungtival atau sistemik.
6 . T i d a k t o k s i k .
7 . T e r s e d i a s e b a g a i o b a t t o p i k a l a t a u s i s t e m i k . Jenis obat anti jamur
adalah sebagai berikut :
1 . A n t i b i o t i k p o l y e n e :
a ) T e t r a e n e : N y s t a t i n , N a t a m y c i n ( P i m a r i c i n )
b ) H e p t a e n e : A m p h o t e r i c i n B , T r i c h o m y c i n , H a m y e i n ,
C a n d i c i d i n .
2.Golongan Imidazoles: Clotrimazole, Miconazole, Ketoconazole.
3 . G o l o n g a n B e n z i m i d a z o l e : T h i a b e n d a z o l e s .
4 . H a l o g e n s : Y o d i u m .
5.Antibiotik lain: Cyloheximide, Saramycetin, Griseofulvin.
6 . P y r i m i d i n e : F l u c y t o s i n e .
7.Lain-lain: Thimerosal, Tolnaftate, Cu-sulfat, Gentian Violet.
Antibiotik polyene :
B e r d a y a a n t i f u n g i k a r e n a m e n g g a n g g u p e r m e a b i l i t a s
m e m b r a n j a m u r sehingga terjadi ketidakseimbangan intraseluler. Polyene dengan
molekul kecil seperti Natamycin menyebabkan lisis permanen membran dibanding
perubahan reversibeloleh yang bermolekul besar seperti Nystatin, Amphotericin
B. Tidak larut dalam air d a n t i d a k s t a b i l p a d a o k s i g e n , c a h a y a , a i r , p a n a s .
G o l o n g a n i n i m e m p u n y a i
d a y a a n t i f u n g i s p e k t r u m l u a s t a p i t i d a k e f e k t i f t e r h a d a p A c t i n o m y c e s
d a n N o c a r d i a . Nystatin semula tersedia secara komersial di Indonesia, tetapi sekarang
sedang tidak diproduksi. Mungkin bisa dibuat dari tablet Mycostatin® (500.000 unit/tablet)
dengankonsentrasi 100.000 unit/ml, walaupun vehikulum talknya iritatif terhadap kornea
dankonjungtiva.A m p h o t e r i c i n B 0 , 1 % t e r s e d i a s e c a r a
k o m e r s i a l d a n b i l a d i r a g u k a n kestabilannya, bisa dibuat dari prepara
t perenteral dengan mengencerkannya denganakuades. Prepanat Amphotericin B iritatif
terhadap kornea dan konjungtiva. Obat iniefektif terhadap Aspergillus, Fusanium dan
Candida. Pengobatan intravena tidak dianjurkan karena toksik terhadap ginjal dan
penetrasi ke kornea
minimal. N a t a m y c i n ( p i r a m y c i n ) b e r s p e k t r u m l u a s s e p e r t i
p o l y e n e l a i n , t e t a p i dilaporkan lebih efektif terhadap Fusanium. Di
Amerika Serikat lanutan 5% seringdipakai dengan berhasil dan di Eropa tersedia
dalam bentuk salep 1% dan
larutan2 , 5 % . W a l a u p u n d a l a m v a d e m i k u m s a l a h s a t u i n d u s t r i f a r m a s i
t e r c a n t u m , t e t a p i secara komersial agaknya tidak tersedia.Griseofulvin tersedia luas
secara komersial moral, sayang preparat ini
sulitm e n c a p a i c a i r a n t u b u h a t a u j a n i n g a n d a l a m k o n s e n t r a s i t i n g g i
s e h i n g g a k u r a n g bermanfaat secara oftalmologik. Golongan Imidazol, dan keto
konazol dilaporkanefektif terhadap Aspergillus, Fusarium, Candida. Tersedia
secara komersial dalam bentuk tablet.
Halogen
Larutan 0,025% dilaporkan berhasil mengobati infeksi Candida albicans ,tetapi
cepat dinonaktifkan oleh air mata dan berdaya penetrasi lemah pada
kornea.Diberikan secara kauterisasi, dapat dengan kapas lidi steril.
Thimerosal (Merthiolat)
In vitro
dilaporkan baik untuk Candida, Aspergillus dan Fusarium, tapi didugazat Hg ini cepat
diinhibisi oleh radikal sullihidril di jaringan okule Obat ini ada di Vademikum salah
satu pabrik farmasi tetapi secara komersial tidak ada.
TERAPI
T e r a p i m e d i k a m e n t o s a d i I n d o n e s i a t e r h a m b a t o l e h t e r b a t a s n y a
p r e p a r a t k o m e r s i a l y a n g t e r s e d i a , t a m p a k n y a d i p e r l u k a n k r e a t i v i t a s d a l
a m i m p r o v i s a s i p e n g a d a a n o b a t , y a n g u t a m a d a l a m t e r a p i k e r a t o m i k o s i
s a d a l a h m e n g e n a i j e n i s keratomikosis yang dihadapi; bisa dibagi:
1 . B e l u m d i i d e n t i f i k a s i j e n i s j a m u r p e n y e b a b n y a .
2 . J a m u r b e r f i l a m e n .
3 . R a g i (yeast).
4.Golongan Actinomyces yang sebenarnya bukan jamur sejati.
U n t u k g o l o n g a n I :
T o p i k a l A m p h o t e r i c i n B 1 , 0 2 , 5 m g / m l , T h i o m e r o s a l ( 1 0 mg/ml), Natamycin
> 10 mg/ml, golongan Imidazole.
U n t u k g o l o n g a n I I :
T o p i k a l A m p h o t e r i c i n B , T h i o m e r o s a l , N a t a m y c i n ( o b a t terpilih), Imidazole
(obat terpilih).
Untuk golongan III :
Amphoterisin B, Natamycin, Imidazole.Untuk golongan IV : Golongan Sulfa, berbagai jenis
Antibiotik.Pemberian Amphotericin
B subkonjungtival hanya untuk usaha terakhir. Steroidtopikal adalah kontra
indikasi, terutama pada saat terapi awal. Diberikan juga
obats i k l o p l e g i k ( a t r o p i n ) g u n a m e n c e g a h s i n e k i a p o s t e r i o r u n t u k
m e n g u r a n g i u v e i t i s anterior. Terapi bedah dilakukan guna membantu medikamentosa yaitu
:
1. Debridement
2.Flap konjungtiva, partial atau total
3 . K e r a t o p l a s t i t e m b u s
T i d a k a d a p e d o m a n p a s t i u n t u k p e n e n t u a n l a m a n y a
t e r a p i ; k r i t e r i a penyembuhan antara lain adalah adanya penumpulan (blunting atau
rounding-up) dari l e s i -
l e s i i r e g u l e r p a d a t e p i u l k u s , m e n g h i l a n g n y a l e s i s a t e l i t d a n
b e r k u r a n g n y a i n f i l t r a s i d i s t r o m a d i s e n t r a l d a n j u g a d a e r a h s e k i t a r
t e p i u l k u s .
P e r b a i k a n k l i n i k b i a s a n y a t i d a k s e c e p a t u l k u s b a k t e r i a t a u v i r u s .
A d a n y a d e f e k e p i t e l y a n g s u l i t menutup belum tentu menyatakan bahwaterapi tidak
berhasil, bahkan kadang-kadangterjadi akibat pengobatan yang berlebihan. Jadi pada terapi
keratomikosis diperlukankesabaran, ketekunan dan ketelitian dari kita semua.
DAFTAR PUSTAKA
1.Duane, D Thomas: Clinical Ophthalmology , Volume 4, Philadelphia, Harper & Row Publisher,
1987.
2.Grayson, Merrill: Diseases of The Cornea, Second Edition, London, The C.V. Mosby
Company, 1983.
3.Ilyas, S., Mailangkay, H.H.B., Taim, H, Saman, R.R., Simarmata,
M.,W i d o d o , P . S : I l m u P e n y a k i t M a t a u n t u k D o k t e r U m u m d a n
M a h a s i s w a Kedokteran edisi kedua, Jakarta, C. V. Sagung Seto, 2002.
4. Ilyas, Sidarta: I l m u P e n y a k i t M a t a
, e d i s i k e d u a , J a k a r t a , B a l a i P e n e r b i t Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia,
2002.
5.http://www.kalbefarma.com/files/cdk/files/11InfeksiJamur087.pdf/11InfeksiJa mur087.html.
6.http://www.usmicro-solutions.com/fungi.html