Pembimbing : dr. Toton Suryotono, Sp.PD

NOVEMBER 2014NOVEMBER 2014RSUD CIANJURRSUD CIANJUR

LAPORAN KASUS

Sitti NurdianaSitti Nurdiana2009 730 1642009 730 164

IDENTITAS Pasien bernama Ny. E, berusia 42

tahun, bersuku sunda dan beralamat di Cianjur. Merupakan seorang ibu rumah tangga, beragama islam, sudah menikah dan memiliki 4 orang anak, anak terakhir berusia 4 tahun. masuk rumah sakit (UGD) tanggal 30 Oktober 2014 dengan keluhan lemas seluruh tubuh sejak 12 jam SMRS.

ANAMNESIS

Riw. Penyakit Sekarang

Lemas pertama kali di rasakan pasien, lemas dirasakan diseluruh tubuh, terjadi setelah pasien melahirkan anak yang keempat, lahir normal di tolong bidan, terjadi banyak perdarahan, pasien tiba – tiba tidak bisa berjalan, pasien mengaku tidak bisa berjalan selama ± 5 hari dan perlahan – lahan menghilang dengan sendirinya.

4 tahun yang lalu

4 thn – Masuk RS

Keluhan lemas dirasakan terutama pada kedua kaki dan kedua tangan, tiba – tiba tangan menjadi kaku dan tidak bisa diluruskan, terjadi hilang timbul, terutama pada pagi hari dan saat melakukan aktifitas (mencuci, dll) dan menghilang dengan sendirinya, keluhan biasanya terjadi ½ jam, dalam sehari 3 – 4 kali, dan selama sebulan 3 – 4 kali. Keluhan kelemahan sesisi disangkal, pasien sudah berobat dikatakan menderita asam urat, namun keluhan tetap hilang timbul.

4 thn – Masuk RS

Pasien mengatakan BAK 4 – 5 kali perhari, malam sering terbangun 1- 2 kali untuk BAK, jumlah dan warna dilaporkan biasa. Menggunakan obat – obatan yang membuat kencing bayak disangkal, keluahan mual dan sering muntah disangkal, Nafsu makan menurun sejak 2 minggu yang lalu, setiap kali makan pasien merasa nyeri pada perutnya terutama saat makan nasi, pasien juga mengaku jarang mengkonsumsi sayuran dan daging. Keluhan BB menurun drastis disangkal.

Riw. Penyakit Sekarang Pasien di bawa ke RSUD Cianjur dengan

keluhan lemas diseluruh tubuh yang dirasakan pasien pada pagi hari saat bangun tidur, pasien tiba – tiba tidak bisa bangun dari tempat tidur, kedua mata berkunang – kunang, lemas dan tidak bisa berjalan, keluhan tidak bisa berjalan dan nyeri pada kedua lutut sebenarnya dirasakan sejak 1 minggu yang lalu yang semakin memberat, bicara pasien normal, kelemahan sesisi disangkal.

Masuk RS

Riw. Penyakit Sekarang Nyeri pada otot – otot dan tulang

disangkal, keluahan BAB cair disangkal, penggunaan pencahar disangkal, BAK dilaporkan sama seperti biasanya, keluhan demam, mual dan muntah disangkal. Sebelumnya pasien oleh keluarga sudah di bawa ke klinik terdekat tetapi keluhan semakin bertambah berat.

Masuk RS

o Riwayat kelainan ginjal sebelumnya disangkal

o Riwayat lemas dan lumpuh sebelumnya disangkal

o Riwayat memuntahkan kembali makanan disangkal

o Pasien mengaku memang sering mengkonsumsi neoramchyl dan promaag.

o Riwayat tekanan darah tinggi, penyakit jantung, diabetes, asma dan kuning disangkal

Riw. Penyakit Dahulu

o Riwayat keluhan yang sama pada keluarga disangkal

o Riwayat penyakit ginjal pada keluarga disangkal

o Riwayat keluarga untuk lumpuh dan kelemahan otot sewaktu muda disangkal

o Riwayat tekanan darah tinggi, penyakit jantung, asma dan kuning disangkal

Riw. Penyakit Keluarga

o Pasien seorang ibu rumah tangga yang sehari – harinya bekerja di rumah memiliki 4 orang anak

o Pasien memiliki kebiasaan mengkonsumsi mie instan, jarang mengkonsumsi sayuran dan daging

o Riwayat mengkonsumsi promaag jika mengeluh nyeri ulu hati

o Riwayat sering mengkonsumsi kopi disangkal

o Riwayat kecelakaan disangkal

Riw. Psikososial

o Alergi makanan disangkal oleh pasien

o Alergi obat – obatan disangkal

Riw. Alergi

Pasien perempuan berusia 42 tahun dengan berat badan 40 kg dan tinggi badan sekitar 150 cm, tampak lemah dan terbaring di tempat tidur dalam keadaan sadar, bisa berkomunikasi dengan baik dan mampu menjawab pertanyaan dengan tepat. Tekanan darah 100/70 mmHg, nadi 70 kali permenit reguler, isi cukup, pernapasan 20 x /menit, suhu 36 ̊C.

PEMERIKSAAN FISIK

• Kulit : warna kulit sedikit pucat dan tidak tampak kuning.

• Kepala : normocephal, distribusi rambut merata berwarna kehitaman, tidak terdapat lesi atau luka akibat trauma kepala.

• Mata : tidak terdapat penglihatan kabur, visus baik, konjungtiva tidak anemis dan sklera tidak tampak ikterik, pupil isokor, regular dan bereaksi terhadap cahaya pada kedua mata, pergerakan kedua bola mata baik kesegala arah.

Status generalis

• Telinga : kedua telinga tampak normotia, tidak terdapat sekret

• Hidung : mukosa tampak berwarna merah muda, septum teletak ditengah, sinus – sinus tidak teraba lunak dan tidak nyeri.

• Mulut : bibir kering, tampak pucat, mukosa, gigi geligi lengkap, lidah terletak ditengah, tidak tampak pembengkakan, tidak terdapat peradangan tonsil dan faring

Status generalis

• Leher : supel, trakea terletak di tengah, ismus tiroid hampir tidak teraba dan tidak teraba berbenjol – benjol , tidak terdapat pembesaran kelenjar getah bening

Status generalis

Toraks Pulmo :•Bentuk thorak simetris, tidak ada retraksi pada supraklavikular, frekuensi, irama, kedalaman dan upaya bernapas tampak normal, tidak ada nyeri tekan, vocal fremitus sama di kedua sisi. Bunyi paru vesikuler, tidak ada bunyi paru tambahan berupa crachles, rales .

Status generalis

Toraks Jantung •Ictus kordis tidak terlihat tetapi teraba di ICS 5 midclavikula kiri. bunyi S1 dan S2 terdengar murni reguler, tidak ada bunyi murmur dan gallop.

Status generalis

Abdomen • Tampak datar, bising usus (+) normal, pada pemeriksaan shifting dullness tidak terdapat cairan. Hepar dan spleen tidak teraba membesar, pemeriksaan ginjal ballottement -/-.

Extremitas• Atas: oedem -/-, CRT < 2 detik, akral hangat +/+• Bawah : oedem -/-, CRT < 2 detik, akral hangat +/+, krepitasi (-/-)•Motorik

Status generalis

1 1 1 1

1 1 1 1

1 1 1 1

1 1 1 1

Pemeriksaan laboratorium

Pemeriksaan Hasil Nilai Rujukan SatuanHbHtEritrositLeukositTrombosit

11,932,63,909,7473

13,5 – 17,542 – 52

4,7 – 6,14,5 – 10,5150 – 450

g/dl%

106/µL103/µL103/µL

MCV MCH MCHC RDW-SD PDW MPV

83,630,536,543,211,29,0

80-9427-3133-3737-549-148-12

fLpg%fLfLfL

Pemeriksaan laboratorium

Differential

LYM %

MXD %

NEU %

Absolut

LYM %

MXD %

NEU %

9.3

9.4

81.3

0.9

0,9

7.9

26-36

0-11

40 – 70

1.00-1.43

0-1.2

1.8-7.6

%

%

%

10*3/µL

10*3/µL

10*3/µL

Pemeriksaan laboratorium

KIMIA KLINIK

GDS

ELEKTROLITNatrium

(Na)Kalium (K)Calcium

(Ca)

236

140,31,471,24

<180

135 – 148 3.50 – 5.30 1.15 – 1.29

Mg/dl

mEq/LmEq/LMmol/L

Pemeriksaan laboratorium EKG

Pemeriksaan laboratorium EKG

Pemeriksaan laboratorium EKG

• Irama sinus HR 68 x/m • Normoaksis• QRS <0,12 QT • Hipertrofi (-)• ST Changes (-)• Q Patologis (-)• Inversi gel. T

Kesimpulan :

Daftar masalah

1. Hipokalemia ec susp kebocoran ginjal dd/ loss gastrointestinal

2. Hipokalemia ec susp hipokalemia periodik paralisis

3. Osteoarthritis genu bilateral dd rheumatoid arthritis

4. Hiperglikemia ec susp DM tipe 2 dd hiper glikemia reaktif

PLANNING Rx : -Elektrolit serum-Osmolaritas serum

-Urin lengkap -Elektrolit urin -Osmolaritas urin

-Fungsi hati ( SGOT dan SGPT) -Bilirubun total, direct dan indirect

- Ureum kreatinin - Albumin

- Analisis Gas Darah

- TTKG

- EKG serial

- GDP

PLANNING Tx : di UGD

RL 20 tpm Ranitidin 2x1 gr

Assessment 1

Wanita 42 tahun, Lemas tiba – tiba pada seluruh tubuh, lemas, kaku pada jari – jari tangan dan nyeri

pada kedua lutut

CGH: August 2010

CGH: August 2010

Kalium serum pada pasien 1,47 mEq/L

TTKG : 17,8 : 1,47 = 12,1 = 18,06

201,38: 299,58 0,67

Uk : Ucr = 17,8 : 1,47

TTKG = 18,06 TD 100/70

AGD

Assessment 2Hipokalemia periodik paralisis

Pasien dalam 4 tahun terakhir sering mengeluh lemas pada seluruh tubuh yang terjadi secara

periodik, tidak terbatas pada aktifitas dan hilang dengan sendirinya, BAB cair dalam jangka waktu lama disangkal, BAK lebih sering dari biasanya

Assessment 2Osteoarthritis genu DD ARTHERITIS GENU

Assessment 2Hiperglikemia reaktif

Tidak ditemukan adanya gejala klasik pada DM

Pemeriksaan GDS 236 dan GDP 72 (pada waktu yg berdeda)

Follow up1/11

S O A dan P

Pasien belum bisa berjalan,lemas diseluruh tubuh, nyeri pada kedua lutut jika di tekuk < 15 menit, keluhan hilang timbul, BAK sering disangkal

CM , TD 110/70 N: 84 x/mMata : konj. Anemis (-/-) sklera ikterik (-/-)Jantung : s1 s2 murni reguler, gallop (-) murmur (-)Paru : vesikuler (+/+) wh (-/-) Rh (-/-)Abdomen : supel, nyeri tekan (-), hepar dan spleen tdk teraba, BU(+) NEkt : eritem (-/-) edema (-/-) Krepitasi (-/-)

1. Hipokalemia ec susp kebocoran ginjal dd/ loss gastrointestinal

Tx : - inf KaEn 3B 1000cc/24

jam- KSR 3x12. Hipokalemia ec

periodik paralisis3. Osteoarthritis genu dd

rheumatoid artheritisRx : Rontgen genu Tx:- inj. Ketorolak 2x30 mg- Inj. Ranitidin 2x50 mg4. Hiperglikemia susp DM

tipe 2 dd hiperglikemia reaktif

Rx : Cek ulang GDP

Pemeriksaan Hasil Nilai Rujukan Satuan

GDP SGPT Ureum Kreatinin

7242

35,21,1

70 – 110 12 – 78 10 – 50

0,5 – 1,0

mg% u/L

Mg%Mg%

URIN RUTIN

Expertise rontgen genu bilateral

Foto sendi genu tampak normal

Follow up2/11

S O A dan P

Kedua lutut masih nyeri tapi sudah dapat digerakkan, pasien masih belum bisa berjalan, keluhan lemas masih dirasakan,

CM , TD 100/70 N:80 x/mMata : konj. Anemis (-/-) sklera ikterik (-/-)Jantung : s1 s2 murni reguler, gallop (-) murmur (-)Paru : vesikuler (+/+) wh (-/-) Rh (-/-)Abdomen : supel, nyeri tekan (-), hepar dan spleen tdk teraba, BU(+) NEkt : eritem (-/-) edema (-/-) Krepitasi (-/-) Lab :GDP 72 mg%

1. Hipokalemia ec susp kebocoran ginjal dd/ loss gastrointestinal

Tx : - inf KaEn 3B 1000cc/24

jam- KSR 3x12. Hipokalemia ec

periodik paralisis3. Osteoarthritis genu dd

rheumatoid artheritis Tx:- inj. Ketorolak 2x30 mg- Inj. Ranitidin 2x50 mg4. Hiperglikemia reaktif

Pemeriksaan Hasil Nilai Rujukan Satuan

Natrium KaliumKlorida

91,2 17,8 89,8

40 – 220 25 – 120 110 – 250

Mmol/LMmol/LMmol/L

ELEKTROLIT URIN 24 JAM

ELEKTROLIT PLASMA

Pemeriksaan Hasil Nilai Rujukan Satuan

Natrium KaliumCalcium ion

137,93,19 0,92

135 – 148 3.50 – 5.30 1.15 – 1. 29

Mmol/LMmol/LMmol/L

Natrium KaliumCalcium ion

137,93,19 0,92

Follow up3/11

S O A dan P

Kedua lutut sudah dapat ditekuk dan nyerinya sudah berkurang dan bisa berjalan sedikit – sedikit.

CM , TD 80/60 N: 70 x/mMata : konj. Anemis (-/-) sklera ikterik (-/-)Jantung : s1 s2 murni reguler, gallop (-) murmur (-)Paru : vesikuler (+/+) wh (-/-) Rh (-/-)Abdomen : supel, nyeri tekan (-), hepar dan spleen tdk teraba, BU(+) NEkt : eritem (-/-) edema (-/-) Krepitasi (-/-) Lab : Urin 24 jam Na = 91,2K = 17,8↓Cl = 89,8 ↓

1. Hipokalemia ec susp kebocoran ginjal

Rx : USG abdomen Tx : - inf KaEn 3B 1000cc/24

jam- KSR 3x12. Hipokalemia ec

periodik paralisis3. Osteoarthritis genu dd

rheumatoid artheritis -- klinis tidak mendukung

4. Hiperglikemia reaktif (perbaikan)

5. Hipokalsemia Tx : drip Ca glukonas 4 gr

dalam 500 D5%

Elektrolit plasmaNatrium 137,9Kalium 3,19 Calcium ion 0,92

Follow up4/11

S O A dan P

Pasien sudah dapat berjalan, lemas berkurang, tidak nyeri dan lemas pada kedua kaki

CM , TD 110/90 N: 84 x/mMata : konj. Anemis (-/-) sklera ikterik (-/-)Jantung : s1 s2 murni reguler, gallop (-) murmur (-)Paru : vesikuler (+/+) wh (-/-) Rh (-/-)Abdomen : supel, nyeri tekan (-), hepar dan spleen tdk teraba, BU(+) NEkt : eritem (-/-) edema (-/-) Krepitasi (-/-)

1. Hipokalemia ec susp kebocoran ginjal

2. Hipokalemia ec periodik paralisis

3. Osteoarthritis genu dd rheumatoid artheritis

4. Hiperglikemia reaktif (perbaikan)

5. Hipokalsemia

Kesimpulan Pasien dengan gejala klinis sering lemas tidak hanya di tungkai tetapi di seluruh tubuh yang mengganggu aktifitas pasien,