Post on 06-Aug-2015
1
Hipoglikemia Pada Neonatus
Dr. Eriyati Indrasanto
Dr. Nani Dharmasetiawani
Dr. Rinawati Rohsiswatmo
Dr. Risma Kerina Kaban
Ikatan Dokter Anak Indonesia (IDAI)
2
Latar Belakang
Glukosa merupakan metabolit primer untuk janin dan neonatus.
Selama kehidupan dalam uterus, janin bergantung pada plasenta untuk pasokan makanan secara konstan.
Latar Belakang (lanj)
• Pada saat lahir, neonatus dipindahkan dari lingkungan tersebut dan terjadi perubahan hormonal serta metabolik yang memfasilitasi adaptasi terhadap kehidupan di luar uterus dan mengatur homeostasis glukosa.
• Untuk mencegah abnormalitas perkembangan syaraf, identifikasi dan pengobatan tepat waktu untuk hipoglikemia adalah sangat penting.
3
• gambar
4
5
•Hipoglikemia:
kadar glukosa <40-45 mg/dl
• Sering gejala tidak jelas/asimptomatik
• Diagnosis dini dan pengobatan yang tepat
dapat mencegah konsekuensi yang serius
Definisi Hipoglikemia Pada Neonatus
6
1. Berkurangnya persediaan dan menurunnya produksi glukosa.
2. Peningkatan pemakaian glukosa (hiperinsulinisme).
3. Kedua mekanisme tersebut.
4. Lain-lain.
Penyebab dan Mekanisme Hipoglikemia
7
Penyebab dan Mekanisme Hipoglikemia
1. Berkurangnya simpanan glukosa dan menurunkan produksi glukosaNeonatus yang mempunyai risiko untuk keadaan ini: PJT atau KMK Bayi prematur atau lebih bulan. Penundaan pemberian asupan. Asfiksia perinatal Hipotermia dan atau stres dingin
8
Penyebab dan Mekanisme Hipoglikemia (lanj.)
2. Peningkatan pemakaian glukosa (hiperinsulinisme) Neonatus yang berisiko untuk keadaan ini: IDM – BMK (besar masa kehamilan)PolisitemiaEritroblastosis fetalis (isoimunisasi RH-berat)Sindroma Beckwith-Wiedemann.Nesidioblastosis atau adenoma pankreatik. Malposisi kateter UA.
Penyebab dan Mekanisme Hipoglikemia (lanj.)
3. Kedua mekanisme telah disebutkan di atas.4. Lain-lain
Insufisiensi adrenal Sepsis Glycogen storage disease Transfusi tukar Penyakit jantung kongenital Hipopituitarisme
kongenital Obat untuk ibu: steroid, beta blocker
9
10
•Kasus bisa menunjukkan gejala ataupun tidak.• Antisipasi hipoglikemia pada neonatus dengan
faktor risiko.•Tanda:
Tidak tenang, gerakan tak beraturan (jittering)SianosisKejang atau tremorLetargi dan sulit menyusuiAsupan yang buruk
Tanda Klinis Hipoglikemia pada Neonatus
11
• Untuk mencegah abnormalitas perkembangan syaraf, identifikasi dan pengobatan tepat waktu untuk hipoglikemia adalah sangat penting.
• Pemantauan glukosa di tempat tidur adalah tindakan tepat untuk penapisan dan deteksi awal.
• Hipoglikemia harus dikonfirmasi oleh nilai serum dari laboratorium jika memungkinkan.
Diagnosis Hipoglikemia pada Neonatus
12
Tatalaksana Hipoglikemia pada Neonatus
• Pencegahan paling penting
• Perawatan kasus Asimtomatik dan Simptomatik
• Hipoglikemia Refraktori
13
Tatalaksana Hipoglikemia Neonatus
1. Memantau Kadar Glukosa Darah
Semua neonatus berisiko tinggi harus ditapis:
Pada saat lahir
30 menit setelah lahir
Kemudian setiap 2-4 jam selama 48 jam atau sampai pemberian minum berjalan baik dan kadar glukosa normal tercapai
14
Tatalaksana Hipoglikemia Neonatus (lanj.)
2. Pencegahan Hipoglikemia Menghindari faktor risiko yang dapat dicegah
(misalnya hipotermia).
Pemberian makan enteral merupakan tindakan preventif tunggal paling penting
Jika bayi tidak mungkin menyusui, mulailah pemberian minum dengan menggunakan sonde dalam waktu 1-3 jam setelah lahir.
15
Tatalaksana Hipoglikemia Neonatus (lanj.)
2. Pencegahan Hipoglikemia (lanj.) Neonatus yang berisiko tinggi harus dipantau
nilai glukosanya sampai asupannya penuh dan tiga kali pengukuran normal sebelum pemberian minum, berada di atas 45 mg/dl.
Jika ini gagal, terapi IV dengan glukosa 10% harus dimulai dan kadar glukosa dipantau.
16
Tatalaksana Hipoglikemia Neonatus (lanj.)
3. Perawatan Hipoglikemia• Koreksi segera dengan bolus 200 mg/kg
dengan dekstrosa 10% = 2 cc/kg dan diberikan melalui IV selama 5 menit dan diulang sesuai keperluan.
• Infus kontinyu glukosa 10% dengan kecepatan infus glukosa (Glucosa index rate) 6-8 mg/kg/menit harus dimulai.
17
Kecepatan Infus Glukosa (GIR)
Kecepatan Infus Glukosa (GIR) dihitung menurut formula berikut:
GIR (mg/kg/min) =
Kecepatan cairan (cc/jam) x konsentrasi Dextrose (%)
6 x berat (Kg)
Infus Glukosa pada Neonatus
18
3. Perawatan Hipoglikemia (lanj.)
Pemantauan glukosa bed side diperlukan untuk memastikan bahwa neonatus mendapatkan glukosa yang memadai.
Tatalaksana Hipoglikemia Neonatus (lanj.)
19
3. Perawatan Hipoglikemia (lanj.)
Jika pemberian minum telah dapat ditoleransi dan nilai pemantauan glukosa sudah normal, maka infus dapat diturunkan secara bertahap. Tindakan ini mungkin memerlukan waktu 24-48 jam atau lebih untuk menghindari kambuhnya hipoglikemia.
Tatalaksana Hipoglikemia Neonatus (lanj.)
20
4. Hipoglikemia RefraktoriKebutuhan kecepatan infus glukosa > 12 mg/kg/menit menunjukkan adanya hiperinsulinisme. Keadaan ini dapat diperbaiki dengan:
• Hidrokortison: 5 mg/kg IV atau IM setiap 12 jam• Glukagon 200 ug IV (segera atau infus berkesinambungan 10 ug/kg/jam). • Diazoxide 10 mg/kg/hari setiap 8 jam menghambat sekresi insulin pankreas.
Tatalaksana Hipoglikemia Neonatus (lanj.)
21
Bayi dari Ibu Dengan Diabetes
22
Pengendalian diabetes pada ibu merupakan faktor kunci dalam menentukan hasil luaran (outcome) janin. Data terbaru menunjukkan bahwa angka kesakitan dan kematian perinatal pada anak dari ibu yang mengidap diabetes melitus membaik dengan adanya tatalaksana diit dan terapi insulin.
Pendahuluan
23
• Diabetes yang bergantung pada insulin terjadi pada 0,5% kehamilan
• 1-3% ibu menunjukkan kelainan biokimia selama kehamilan adalah konsisten dengan diabetes kehamilan.
Insiden
24
• Makrosomia
Karena hiperglikemia ibu – alur hiperinsulinemia janin
• Kecil untuk masa kehamilan (KMK)
Ibu dengan penyakit ginjal, retinal atau jantung mempunyai kecenderungan melahirkan bayi KMK atau prematur, melahirkan bayi dengan kondisi yang buruk, gawat janin atau kematian janin.
Patofisiologi
25
Gangguan metabolik Hipoglikemia
– Terjadi pada hampir 40% IDM– Terjadi dalam waktu 1-2 jam setelah persalinan– Pada saat persalinan, pasokan glukosa melalui
plasenta terhenti, dan karena tingginya konsentrasi plasma insulin, kadar glukosa darah menurun tajam
Gangguan Spesifik Yang Sering Ditemui Pada IDM
26
Gangguan metabolik (lanj.)• Hipokalsemia
– Terjadi pada hampir 50% IDM– Tingkat keparahan berkaitan dengan keparahan diabetes
ibu dan melibatkan penurunan fungsi kelenjar parathyroid – Paling rendah pada usia 24-72 jam
• Hipomagnesemia– Berkaitan dengan hipomagnesemia ibu dan keparahan
diabetes ibu
Gangguan Spesifik Yang Sering Ditemui Pada IDM (lanj.)
27
Gangguan kardiorespiratori
• Asfiksia perinatal Terjadi pada hampir 25% IDM. Diakibatkan oleh
prematuritas, operasi sesar, intrauterine hipoksia yang disebabkan oleh penyakit vaskular ibu atau makrosomia
Gangguan Spesifik Yang Sering Ditemui Pada IDM (lanj.)
28
Gangguan kardiorespiratori (lanj.)• Penyakit membran hyaline (HMD)
– Karena persalinan prematur, tertundanya kematangan produksi surfaktan pulmonar (hiperinsulinisme bertentangan dengan kerja kortisol) atau persalinan melalui operasi sesar elektif
Gangguan Spesifik Yang Sering Ditemui Pada IDM (lanj.)
29
Gangguan hematologis • Polistemia dan hiperviskositas
Penyebabnya tidak jelas tapi mungkin berhubungan dengan: – Meningkatnya kadar erythropoietin– Meningkatnya produksi sel darah merah, sekunder
terhadap hipoksia janin pada ibu dengan penyakit vaskular – Transfusi plasenta intrauterus yang disebabkan oleh
hipoksia akut selama persalinan dan melahirkan
Gangguan Spesifik Yang Sering Ditemui Pada IDM (lanj.)
30
• Hiperbilirubinemia– Sekunder terhadap prematuritas, makrosomia,
hipoglikemia dan polisitemia, menurunnya usia sel darah merah dan menurunkan konjugasi hepatik karena imaturitas enzim
Gangguan Spesifik Yang Sering Ditemui Pada IDM (lanj.)
31
Gangguan hematologis (lanj.)
• Trombosis vena ginjal– Komplikasi jarang, paling mungkin disebabkan
oleh hiperviskositas, hipotensi dan koagulasi intravaskular diseminata. Mungkin terlihat sebagai hematuria dan masa abdomen yang didiagnosis oleh USG abdomen
Gangguan Spesifik Yang Sering Ditemui Pada IDM (lanj.)
32
Masalah morfologis dan fungsional
• Cedera lahir– Mungkin termasuk fraktur klavikula, Erb's palsy
dan cedera sistem syaraf karena makrosomia dan prematuritas
Gangguan Spesifik Yang Sering Ditemui Pada IDM (lanj.)
33
Masalah morfologis dan fungsional (lanj.)
•Malformasi Kongenital– Terjadi pada 6,4% IDM– Pengendalian diabetes yang buruk pada trimester
pertama berkaitan dengan semakin tingginya persentase malformasi kongenital
Gangguan Spesifik Yang Sering Ditemui Pada IDM (lanj.)
34
Masalah morfologis dan fungsional (lanj.)• Malformasi Kongenital (lanj.) - Cacat jantung (TGA, VSD atau ASD) - Cacat renal (misalnya agenesis) - Cacat saluran gastrointestinal (misalnya small left colon syndrome atau situs inversus)
Gangguan Spesifik Yang Sering Ditemui Pada IDM (lanj.)
35
– Cacat neurologis (misalnya anensefali atau meningocele syndrome)
– Cacat skeletal (misalnya hemivertebrae atau caudal regression syndrome)
– Wajah abnormal– Microphthalmos
Gangguan Spesifik Yang Sering Ditemui Pada IDM (lanj.)
36
Pada saat lahir
• Sembab, wajah plethoric
• Tremulous dan hipereksitasia
• Mungkin besar atau kecil untuk masa kehamilan
Presentasi Klinis
37
Setelah lahir• Hipoglikemia• Tanda gawat napas• Mungkin ada penyakit jantung. Didiagnosis
dengan adanya pembesaran cardiothymic ratio pada x-ray dada atau bukti fisis kegagalan jantung
• Anomali kongenital mungkin diketahui pada saat pemeriksaan fisis
Presentasi Klinis
38
Pemeriksaan Laboratorium
• Kadar glukosa serum– Diperiksa dengan dextrostix pada saat persalinan
dan pada usia ½, 1, 2, 4, 8, 12, 24, 36 dan 48 jam– Pengukuran < 45 mg/dl dengan dextrostix harus
diverifikasi oleh pengukuran serum glukosa
Diagnosis
39
1. Pemeriksaan Laboratorium (lanj.)
• Kadar serum kalsium– Pada usia 6, 24 dan 48 jam– Jika kadar serum kalsium rendah, kadar serum
magnesium harus diukur
• Hematokrit– Pada saat lahir dan pada usia 24 jam
Diagnosis
40
1. Pemeriksaan Laboratorium (lanj.)
• Kadar serum bilirubin– Sesuai indikasi pemeriksaan fisis
• Tes lain:– Kadar gas darah arteri– Hitungan sel darah lengkap (CBC), kultur dan
pewarnaan gram dilakukan sesuai indikasi klinis
Diagnosis
41
2. Pemeriksaan Radiologi
Tidak diperlukan kecuali ada bukti masalah jantung, pernapasan atau kerangka
3. Electrocardiography dan echocardiography:
Jika dicurigai adanya hypertrophic cardiomyopathy atau malformasi jantung
Diagnosis
42
1. Tatalaksana metabolik Hipoglikemia
- 2 ml/kg dextrose 10% selama 5 menit, ulangi sesuai kebutuhan- Infusion terus menerus glukosa 10% dengan kecepatan 6-8 mg/kg/min- Mulai pemberian minum enteral
secepatnya
Tatalaksana
43
1. Tatalaksana metabolik (lanj.) Hipoglikemia(lanj.)
Kortikosteroid: pada hipoglycemia persisten (hidrokortison: 5 mg/kg/12 jam)
Pertimbangkan pemberian glukagon dan epinephrine
Tatalaksana (lanj.)
44
1. Tatalaksana metabolik (lanj.) Hipokalsemia (lanj.)
- Dosis awal 1-2 ml/kg/dosis IV kalsium glukonat 10%, yang diberikan perlahan selama
10 minutes- Pantau tanda ekstravasasi- Dosis pemeliharaan diberikan melalui infus
intravena terus menerus, 2-8 ml/kg/hari - Berespon dalam waktu 3-4 hari
Tatalaksana (lanj.)
45
1. Tatalaksana metabolik (lanj.) Hipomagnesemia
Magnesium sulfat - 2 mEq/kg/dosis
setiap 6 jam IV atau IM
Tatalaksana (lanj.)
46
2. Masalah kardiorespiratori Asfiksia perinatal Penyakit membran hyaline Kardiomyopati
Rawat dengan propranolol. Digoxin merupakan
kontraindikasi karena kemungkinan
obstruksi aliran darah dari ventrikular
Tatalaksana (lanj.)
47
3. Masalah hematologis Hiperbilirubinemia
- Pantau kadar serum bilirubin
- Fototerapi dan transfusi tukar jika
diperlukan Polisitemia
4. Tatalaksana makrosomia dan cedera
lahir
Tatalaksana (lanj.)
48
• Penurunan kesakitan dan kematian terjadi dengan adanya pengendalian kehamilan diabetes yang tepat.
• Risiko diabetes mellitus pada bayi dari ibu diabetes sedikitnya 10 kali lebih besar daripada populasi normal.
• Perkembangan fisis normal tapi obesitas pada anak mungkin terjadi.
Prognosis
Terima Kasih
49