Post on 17-Jan-2016
description
BAB 1
TINJAUAN PUSTAKA
Definisi
Demensia adalah kumpulan gejala kronik yang disebabkan oleh berbagai
latar belakang penyakit dan ditandai oleh hilangnya memori jangka pendek,
gangguan global fungsi mental, termasuk fungsi bahasa, mundurnay kemampuan
berpikir abstrak, kesulitan merawat diri sendiri, perubahan perilaku, emosi labil,
dan hilangnya pengenalan waktu dan tempat, tanpa adanya gangguan dalam
pekerjaan, aktivitas harian, dan sosial1,2.
Demensia dapat terjadi karena berbagai proses di otak, diantaranya:
gangguan serebrovaskuler, infeksi susunan saraf pusat (SSP), defisiensi vitamin,
gangguan metabolik, maupun proses penuaan yang abnormal. Sebagian besar
penyebab ini ditemukan pada orang tua.
Klasifikasi
Demensia dapat dibagi menjadi demensia yang reversibel dan ireversibel yaitu :
Reversibel :
- Penyakit umum berat
- Gangguan psikiatri
- Normal pressure Hydrocephalus
- Demensia Vaskular
Ireversibel :
-Demensia Alzheimer
-Pick’s Disease
-Parkinson’s Disease Dementia1
Frekuensi demensia yang tertinggi adalah alzheimer yang meliputi 50-55% dari
seluruh demensia.
Diagnosis
1
Demensia ditandai oleh adanya gangguan kognisi, fungsional, dan perilaku,
sehingga terjadi gangguan pada pekerjaan, aktivitas harian, dan sosial.
Diagnosis ditegakkan berdasarkan anamnesis, pemeriksaan fisik dan
neuropsikologis. Anamnesis/wawancara meliputi awitan penyakit (
akut/perlahan ), perjalanan penyakit ( stabil/ progresif, membaik ), usia awitan,
riwayat medis umum dan neurologis, perubahan neurobehaviour, riwayat
psikiatri, riwayat yang berhubungan dengan etiologi ( seperti infeksi, gangguan
nutrisi, penggunana obat, dan riwayat keluarga ). Pemeriksaan fisik meliputi tanda
vital, pemeriksaan umum, pemeriksaan neurologis dan neuropsikologis.
Pemeriksaan penunjang meliputi pemeriksaan laboratorium dan radiologis
ANAMNESIS
Wawancara mengenai penyakit sebaiknya dilakukan pada penderita dan mereka
yang sehari-hari berhubungan langsung dengan penderita ( pengasuh ). Hal yang
paling penting diperhatikan adalah riwayat penurunan fungsi terutama kognitif
dibandingkan dengan sebelumnya. Awitan ( mendadak/progresif lambat), dan
adanya perubahan prilaku dan kepribadian.
Riwayat Medis Umum
Demensia dapat merupakan akibat sekunder dari berbagai penyakit, sehingga
perlu diketahui adanya riwayat infeksi kronis ( misalnya HIV dan Sifilis ),
ganguan endokrin ( hiper/hipotiroid ), diabetes Mellitus, neoplasma, kebiasaan
merokok, penyakit jantung, penyakit kolagen, hipertensi, hiperlipidemia, dan
aterosklerosis.
Riwayat Neurologis
Perlu umtuk mencari etiologi seperti riwayat gangguan serebrovaskuler, trauma
kapitis, infeksi SSP, epilepsi, tumor serebri dan hidrosefalus.
2
Riwayat Gangguan Kognisi
Riwayat gangguan kognitif merupakan bagian dari bagian terpenting dari
diagnosis demensia. Riwayat gangguan memori sesaat, jangka pendek, dan jangka
panjang; gangguan orientasi ruang, waktu, dan tempat, benda, muapun gangguan
komprehensif ): gangguan fungsi eksekutif ( meliputi pengorganisasian,
perencanaan, dan pelaksanaan suatu aktivitas ), gangguan praksis, dan
visuospasial.
Selain itu, perlu, ditanyakan mengenai aktivitas harian, diantaranya melakukan
pekerjaan, mengatur keuangan, mempersiapkan keperluan harian, melaksanakan
hobi, dan mengikuti aktivitas sosial. Dalam hal ini, perlu pertimbangan
berdasarkan pendidikan dan sosial budaya.
Riwayat Gangguan Perilaku dan kepribadian
Gejala psikiatri dan perubahan perilaku sering dijumpai pada penderita demensia.
Hal ini perlu dibedakan dengan gangguan psikiatri murni, misalnya depresi,
skizofrenia, terutama tipe paranoid. Pada penderita demensia dapat ditemukan
gejala neuropsikologis berupa waham, halusinasi, misidentifikasi, depresi, apatis,
dan cemas. Gejala perilaku dapat berupa bepergian tanpa tujuan, ( Wandering ),
agitasi, agresifitas fisik maupun verbal, restlessness, dan disinhibisi.
Riwayat Intoksikasi
Perlu ditanyakan riwayat intoksikasi aluminium, air raksa, pestisida, insektisida,
alkoholisme, dan merokko. Riwayat pengobatan terutama pemakaian kronis
antidepresan dan narkotika.
Riwayat Keluarga
Riwayat demensia, gangguan psikiatri, depresi, penyakit Parkinson, sindrom
down, dan retardasi mental.
3
PEMERIKSAAN FISIK
Demensia adalah suatu sindrom yang terdiri dari gejala-gejala gangguan daya
kognitif global yang tidak disertai gangguan derajat kesadaran, namun
bergandengan dengan perubahan tabiat yang dapat berkembang secara mendadak
atau sedikit demi sedikit pada setiap orang dari semua golongan usia.
Pemeriksaan fisik umum dilakukan sebagaimana biasa pada prakter klinis.
Pemeriksaan neurologis :
Dilihat adanya tekanan tinggi intra kranial, gangguan neurologis fokal
misalnya gangguan berjalan, gangguan motorik, sensorik, otonom,
koordeinasi, gangguan penglihatan, gerakan abnormal/apraksia dan adanya
refleks patologis dan primitif1.
o Pemeriksaan neuropsikologi
Meliputi evaluasi memori, orientasi,bahasa,kalkulasi,praksis. Mini Mental
State Examination (MMSE) dan Clock Drawing Test (CDT) adalah
pemeriksaan penapisan yang berguna untuk mengetahui adanya disfungsi
kognisi, menilai efektivitas pengobatan, dan untuk menentukan
progresivitas penyakit. Nilai normal MMSE adalah 24-30. Gejala awal
demensia perlu dipertimbangkan pada penderita dengan nilai MMSE
kurang dari 27, terutama pada golongan berpendidikan tinggi. Selain itu,
perlu juga dilakukan pemeriksaan aktivitas harian dengan pemeriksaan
Activity of Daily Living (ADL) dan Instrumental Activity of Daily Living
(IADL). Hasil pemeriksaan tersebut dipengaruhi oleh tingkat pendiikan,
sosial dan budaya.
PEMERIKSAAN PENUNJANG
Pemeriksaan penunjang meliputi pemeriksaan laboratorium, pencitraan otak,
elektrosefalografi.
Pemeriksaan laboratorium
4
Pemeriksaan yang dianjurkan oleh American Academy of Neurology berupa
pemeriksaan darah lengkap termasuk elektrolit,fungsi ginjal,fungsi hati,hormon
tiroid dan kadar vit B12, pemriksaan HIV.
Pemeriksaan pencitraan otak
Pemeriksaan ini berperan dalam menunjang diagnosis, menentukan beratnya
penyakit,maupun prognosis
Computerized Tomograpy (CT-Scan) atau Magnetic Resonanve Imaging (MRI)
dapat mendeteksi adanya kelainan struktural berupa atrofi serebri, sedangkan
Positron Emission Tomography (PET) dan Single Photon Emission Computerized
Tomography (SPECT) digunakan untuk pemeriksaan fungsional. Pemeriksaan ini
dapat mendeteksi adanya:
o Gambaran normal sesuai dengan usia
o Atrofi serebri umum
o Perubahan pada pembuluh darah kecil yang tampak sebagai
leukoensefalopati
o Atrofi fokal terutama pada lobus temporal medial yang kinas pada
demensia alzheimer
o Infark serebri, perdarahan subdural atau tumor otak
MRI dapat menunjukkan kelainan struktur hipokampus secara jelas. MR
spectroscopy dan MRI fungsional berguna untuk membedakan demensia
Alzheimer dengan Demensia vaskuler pada stadium awal.
Pemeriksaan EEG
EEG tidak menunjukkan kelainan yang spesifik. Pada stadium lanjtu dapat
ditemukan adanya perlambatan umum dan kompleks periodik
DEMENSIA ALZHEIMER
Merupakan frekuensi demensia yang paling tinggi, meliputi 50-55 % dari seluruh
demensia, biasanya memeiliki faktor resiko seperti usia yang lebih dari 40 tahun,
riwayat keluarga Alzheimer, Parkinson, Sindrom Down.
Demensia Alzheimer dibagi menjadi 3 stadium yaitu :
5
- Stadium Ringan
Gangguan memori menonjol, namun penderita masih dapat melakukan
aktivitas harian sederhana.
- Stadium Sedang.
Gangguan memori diikuti oleh gangguan kognisi lain : Penderita
membutuhkan bantuan untuk melakukan aktivitas harian, terutama yang
kompleks.
- Stadium lanjut.
Penderita sudah tidak dapat berkomunikasi karena gangguan kognitif
berat, biasanya diikuti penurunan fungsi motorik.
Awitan dan perjalanan penyakit bertahap, progresif lambat. Perubahan prilaku
dapat terjadi pada stadium ringan, sedang, maupun lanjut1.
PENATALAKSANAAN
Pendekatan farmakologis dan nonfarmkologis bertujuan untuk:
Mempertahankan kualitas hidup dengan memanfaatkan kemampuan yang
ada secar optimal
Menghambat progresivitas penyakit
Mengobati gangguan lain yang menyertai demensia
Membantu keluarga untuk menghadapi keadaan penyakitnya sear realistis
dan memberikan informasi cara perawatan yang tepat.
Penatalaksanaan Farmakologis
Pada demensia Alzheimer pengobatan bertujuan untuk menghentikan
progresivitas penyakit dan mempertahankan kualitas hidup. Beberapa golongan obat
yang direkomendasikan, diantaranya:
6
a. Golongan penghambat asetikolin esterase (seperti : donepezil
hidroklorida,rivastigmin, dan galantamin) bertujuan untuk mempertahankan
jumlah asetikolin yang produksinya menurun.
b. Antioksidan berfungsi untuk menghambat oksidasi oleh radikal bebas yang
berlebih sehingga merusak sel neuron.
c. Nootropik merupakan obat psikotropik.
Tujuan: memperbaiki fungsi kognisi dan proses belajar. Tetapi pemberian 4000
mg pada penderita alzheimer tidak menunjukkan perbaikan klinis yang
bermakna.
d. Vaksin untuk demensia Alzheimer masih dalam penelitian
7
BAB 2
LAPORAN KASUS
Seorang pasien perempuan umur 65 tahun di bangsal Neurologi RS. DR. M.
Djamil Padang tanggal 15 Desember 2012 :
Keluhan utama :
Sering lupa
Riwayat Penyakit Sekarang :
Sering lupa yang dipegang sejak 6 bulan terakhir. Pasien merasakan
ini secara perlahan-perlahan. Awalnya pasien lupa tanggal dan
hari,kesulitan mengingat nama orang baik yang baru dikenal
maupun teman lama dan sering mengulang pertanyaan dan
pekerjaan yang telah dilakukan sebelumnya. Selain itu pasien juga
sering lupa meletakkan barang yang dipegang sebelumnya.
Kemudian pasien kadang-kadang juga sering tersesat di jalan yang
sudah sering dilalui. Pasien juga cenderung mudah marah,
tersinggung, cemas. Pasien masih dapat melaksanakan kegiatan
sehari-hari.
Sakit kepala tidak ada
Tidak ada pemakaian obat-obatan sebelum pasien mengalami gejala
ini.
Riwayat Penyakit Dahulu
Tidak pernah menderita sakit seperti ini sebelumnya
8
Riwayat trauma tidak ada
Riwayat hipertansi,sakit gula, sakit jantung, stroke tidak ada
Riwayat Penyakit Keluarga
Tidak ada keluarga yang menderita penyakit seperti ini sebelumnya.
Tidak ada keluarga yang menderita sakit gula, tekanan darah
tinggi,jantung dan stroke.
Riwayat Pekerjaan dan Sosio Ekonomi
Pasien seorang ibu rumah tangga, dan tinggal bersama anaknya
Pemeriksaan Fisik
Keadaan umum : tampak sakit sedang
Kesadaran : GCS 15 (E4 M6 V5)
Tekanan darah : 120/70 mmHg
Nadi : 82x/menit
Napas : 20x/menit
Suhu : 36,5 oC
Status Internus
Rambut : tidak mudah dicabut.
Kulit dan kuku : tidak ditemukan sianosis
KGB : tidak ditemukan pembesaran
Keadaan regional
Kepala : tidak ditemukan kelainan
Mata : konjungtiva tidak anemis, sklera tidak ikterik
Hidung : tak ditemukan kelainan
9
Telinga : tidak ditemukan kelainan
Leher : JVP 5-2 cmH2O
PARU
Inspeksi : simetris kiri=kanan
Palpasi : fremitus kanan=kiri
Perkusi : sonor
Auskultasi : vesikuler N, ronkhi(-), wheezing(-)
JANTUNG
Inspeksi : ictus tidak terlihat
Palpasi : ictus teraba 1 jari medial LCMS RIC V
Perkusi : Kiri : 1 jari medial LMCS RIC V
Kanan : linea sternalis dextra
Atas : RIC II
Auskultasi : bunyi jantung murni, irama teratur, bising (-)
ABDOMEN
Inspeksi : tak tampak membuncit
Palpasi : supel, hepar dan lien tak teraba
Perkusi : timpani
Auskultasi : bising usus (+) Normal
Status Neurologis
Kesadaran CMC, GCS 15 (E4 M6 V5)
Status Neurologis
1. Tanda Rangsangan Selaput Otak
10
Kaku kuduk : (-)
Brudzinski I : (-)
Brudzinski II : (-)
Tanda Kernig : (-)
2. Tanda Peningkatan Tekanan Intrakranial
Pupil : Isokor, Ø 3mm/3 mm, Refleks cahaya +/+
Muntah proyektil (-)
sakit kepala progresif (-)
3. Pemeriksaan Nervus Kranialis
N.I (Olfaktorius)
Penciuman Kanan Kiri
Subjektif Baik Baik
Objektif (dengan bahan) Baik Baik
N.II (Optikus)
Penglihatan Kanan Kiri
Tajam Penglihatan Baik Baik
Lapangan Pandang Baik Baik
Melihat warna Baik Baik
Funduskopi Tidak diperiksa Tidak diperiksa
N.III (Okulomotorius)
Kanan Kiri
Bola Mata Bulat Bulat
Ptosis - -
Gerakan Bulbus
Strabismus - -
Nistagmus -
Ekso/Endopthalmus - -
Pupil
11
Bentuk Bulat, isokor Bulat, isokor
Refleks Cahaya (+) (+)
Refleks Akomodasi (+) (+)
Refleks Konvergensi (+) (+)
N.IV (Troklearis)
Kanan Kiri
Gerakan mata ke bawah Baik Baik
Sikap bulbus Ortho Ortho
Diplopia (-) (-)
N.VI (Abdusens)
Kanan Kiri
Gerakanmata kemedial bawah Baik Baik
Sikap bulbus Ortho Ortho
Diplopia (-) (-)
N.V (Trigeminus)
Kanan Kiri
Motorik
Membuka mulut (+) (+)
Menggerakan rahang (+) (+)
Menggigit (+) (+)
Mengunyah (+) (+)
Sensorik
-Divisi Oftlamika
Refleks Kornea (+) (+)
Sensibilitas Baik Baik
-Divisi Maksila
12
Refleks Masseter (+) (+)
Sensibilitas Baik Baik
-Divisi Mandibula
Sensibilitas Baik Baik
N.VII (Fasialis)
Kanan Kiri
Raut wajah Baik Baik
Sekresi air mata (+) (+)
Fisura palpebra Baik Baik
Menggerakan dahi Baik Baik
Menutup mata Baik Baik
Mencibir/bersiul Baik
Memperlihatkan gigi Baik Baik
Sensasi lidah 2/3 belakang Baik Baik
Hiperakusis (-) (-)
Plika nasolabialis Baik Baik
N.VIII (Vestibularis)
Kanan Kiri
Suara berbisik (+) (+)
Detik Arloji (+) (+)
Rinne test
Webber test
Scwabach test
Memanjang
Memendek
Nistagmus
Pendular (-) (-)
13
Vertical
Siklikal
Pengaruh posisi kepala (-) (-)
N.IX (Glosofaringeus)
Kanan Kiri
Sensasi Lidah 1/3 belakang Baik Baik
Refleks muntah (gag refleks) (+) (+)
N.X (Vagus)
Kanan Kiri
Arkus faring Simetris
Uvula Di tengah
Menelan Baik Baik
Artikulasi Baik
Suara Baik
Nadi Teratur
N.XI (Asesorius)
Kanan Kiri
Menoleh kekanan Baik
Menoleh kekiri Baik
Mengangkat bahu kanan Baik
Mengangkat bahu kiri Baik
N.XII (Hipoglosus)
Kanan Kiri
Kedudukan lidah dalam Simetris
14
Kedudukan lidah dijulurkan Simetris
Tremor (-) (-)
Fasikulasi (-) (-)
Atropi (-) (-)
Pemeriksaan Koordinasi
Cara Berjalan Baik Disatria (-)
Romberg test (-) Disgrafia (-)
Ataksia (-) Supinasi-Pronasi (-)
Rebound Phenomen (-) Tes Jari Hidung (-)
Tes Tumit Lutut (-) Tes Hidung Jari (-)
Pemeriksaan Fungsi Motorik
A. Badan Respirasi Teratur
Duduk Dapat dilakukan
B.Berdiri dan
berjalan
Gerakan spontan (-) (-)
Tremor (-) (-)
Atetosis (-) (-)
Mioklonik (-) (-)
Khorea (-) (-)
C.Ekstermitas Superior Inferior
Kanan Kiri Kanan Kiri
Gerakan Aktif Aktif Aktif aktif
Kekuatan 555 555 555 555
Tropi Eutropi Eutropi Eutropi eutropi
Tonus Eutonus Eutonus Eutonus eutonus
15
Pemeriksaan Sensibilitas
Sensibilitas taktil Baik
Sensibilitas nyeri Baik
Sensibilitas termis Baik
Sensibilitas kortikal Baik
Stereognosis Baik
Pengenalan 2 titik Baik
Pengenalan rabaan Baik
Sistem Refleks
A. Fisiologis Kanan Kiri Kanan Kiri
Kornea (+) (+) Biseps (++) (++)
Berbangkis Triseps (++) (++)
Laring KPR (++) (++)
Masseter APR (++) (++)
Dinding Perut Bulbokavernosa
Atas Creamaster
Tengah Sfingter
Bawah
B. Patologis Kanan Kiri Kanan Kiri
Lengan Tungkai
Hofmann Tromner (-) (-) Babinski (-) (-)
Chaddoks (-) (-)
Oppenheim (-) (-)
Gordon (-) (-)
Schaeffer (-) (-)
Klonus paha
Klonus kaki
Fungsi Otonom
Miksi : baik, aninhibited bladder tidak ada
16
Defikasi : baik
Keringat : baik
Fungsi Luhur
Kesadaran Tanda Demensia (+)
Reaksi bicara Baik Refleks glabela (-)
reaksi intelek Baik Refleks Snout (-)
Reaksi emosi Baik Refleks Menghisap (-)
Refleks Memegang (-)
Refleks palmomental (-)
Mini Mental State Examination :
Orientasi : 2
Registrasi : 3
Atensi dan kalkulasi : 1
Recall : 1
Bahasa :1
Jumlah :10
Kesan : Definite gangguan kognitif
CDT
Menggambarkan lingkaran tertutup : 1
Menempatkan angka-angka :1
Ke-12 angka diletakkan tepat :0
Kedua jarum jam pada posisi yang benar :0
Jumlah :2
17
Pemeriksaan Laboratorium
Hb : 11,7 g/dl
Leukosit : 12200/mm3
LED : 35%
Trombosit : 335000/mm3
GDR : 106 gr%
Ureum : 35 g/dl
Kreatinin : 0,8 g/dl
Na : 142mEq/L
K : 4,2mEq/L
Cl : 111 mEq/L
Diagnosis Klinis : Demensia Alzheimer
Diagnosis Topik : korteks serebri
Diagnosis Etiologi : degeneratif
Pemeriksaan Anjuran : - CT Scan
Penatalaksanaan :
1. Manajemen Umum : rehabilitasi kognitif
nutrisi
18
2. Khusus : donepezil
neurotropik
BAB 3
DISKUSI
Telah diperiksa seorang wanita berumur 65 tahun yang di bangsal
Neurologi RS DR M Djamil Padang dengan diagnosis klinik demensia alzheimer
Diagnosis ditegakkan berdasarkan anamnesis dan pemeriksaan fisik. Dari
anamnesis diketahui pasien menderita sering lupa sejak 6 bulan terakhir yang
terjadi secara perlahan-perlahan. Pasien lupa tanggal dan hari,kesulitan mengingat
nama orang baik yang baru dikenal maupun teman lama dan sering mengulang
pertanyaan dan pekerjaan yang telah dilakukan sebelumnya. Selain itu pasien juga
sering lupa meletakkan barang yang dipegang sebelumnya. Kemudian pasien
kadang-kadang juga sering tersesat di jalan yang sudah sering dilalui. Pasien juga
cenderung mudah marah, tersinggung, cemas. Pasien masih dapat melaksanakan
kegiatan sehari-hari.
Sedangkan dari pemeriksaan fisik didapatkan pada hasil MMSE 10 dan
CDT 2, dari pemeriksaan didapatkan kesan gangguan kognitif. Pada kasus ini,
demensia kemungkinan disebabkan oleh proses degenerasi otak.
Penatalaksanaan umum pada pasien ini yaitu donepezil dan nootropik
yang berguna untuk memperbaiki fungsi kognisi, menurunkan inaktivasi dari
neurotransmitter asetilkolin sehingga meningkatkan potensi neurotransmitter
kolinergik yang pada gilirannya menimbulkan perbaikan memori.
Penatalaksanaan non farmakologis pada penderita demensia antara lain
program aktivitas harian penderita ( kegiatan harian yang teratur dan sistematis,
misalnya aktivitas fisik yang baik, melaksanakan Latih, Ulang, Perhatikan dan
19
asosiasi ), serta orientasi realitas ( penderita diingatkan akan waktu dan tempat,
beri tanda khusus untuk suatu tempat tertentu.
DAFTAR PUSTAKA
1. Dikot Y, Ong PA, 2007. Diagnosis dini dan penatalaksanaan demensia. Jakarta:
PERDOSSI.
2 Mardjono M, Sidharta P, 2004. Neurologi Klinis Dasar. Jakarta : Dian Rakyat,
hal 211-214
3. Herbert R et al, Incidence and Risk Factors in the Canadian Study of Health
and Aging. American Heart Association, 2000; 3: 1487-933.
4.Geldmacher D, Whitehouse P, Evaluation of Dementia. The New England
Journal of Medicine. 1996; (8);330-364.
5. Taternichi TK, Desmond DW, Mayeux R, et al. Dementia after stroke: baseline
frequency, risks, and clinical features in hospitalized cohort. Neurology.1992;
42(6): 1185-936.
6. Rocca WA, Hoffman Apendiks, Brayne C, et.al. The prevalence of vascular
dementia in Europe: facts and fragments from 1980-1990 studies. EURODEM-
Prevalence Research Group. Ann Neurol. 1991; 30(6): 817-247.
7. DeCarli C, Reed T, Miller BL, et.al.Impact of Apolipprotein E 4 and Vascular
Disease om Brain Morphology in Men from the NHLBI Twin Study. American
Heart Association 1999; (5):1548-538.
20