PENATALAKSANAANDEMENSIARejeki Andayani RahayuSub Bagian Geriatri Bag.Penyakit Dalam / Divisi GeriatriFK UNDIP / RSUP Dr Kariadi Semarang.

DEMENSIAsuatu sindroma klinik yang meliputi hilangnya fungsi intelektual dan ingatan/ memori sedemikian berat sehingga menyebabkan disfungsi hidup sehari-hari Ciri ciri / manifestasinya berupa :Perjalanan penyakitnya bertahap (tidak mendadak) dan berbulan-bulan /tahunTidak dijumpai penurunan kesadaranDEMENSIAPERMANENTIDAK PERMANEN(REVERSIBEL)

SECARA GARIS BESAR TERDAPAT 4 + 1 GOLONGAN DEMENSIA PADA USIA LANJUT Dementia degeneratif primer/ Alzheimer disease 50-60 %Dementia multi infark 10-20 % Dementia yang reversibel atau sebagian reversibel 20-30 %Gangguan lain ( terutama neurologik ) 5-10 %Demensia Campuran

Penyebab Demensia

PenyakitPrevalensiDeskripsiAlzheimer (AD)~60-80 %Onset: umur 70-80 th, (50-90 th)Riwayat: memori, bahasa, kemampuan memutuskan me diikuti perubahan kepribadian, tingkah laku dan fungsiPemr. Neurologi: relatif Normal pada stage ringan dan sedangDemensia Frontotemporal~ 10 %Onset: umur 50-70 thRiwayat: perubahan kepribadian, tingkah laku/bahasa muncul lebih dulu diikuti perubahan memoriPemr. Neurologi: reflek frontal (+), Palmomental reflek (+)

Penyebab Demensia

PenyakitPrevalensiDeskripsiDemensia dgn Lewie Bodies~ 10%Onset: umur 60-70Riwayat: Ggn kognitif ~ AD, kecuali delusi dan halusinasi visual muncul lebih awalPemr. Neurologi: tanda2 Parkinson (+): berjalan lambat, muka topeng dan kakuDemensia Vaskuler~ 5%Riwayat: Ggn kognitif muncul setelah kejadian strokePemr. Neurologi: terdapat defisiti neurologis sesuai dg daerah iskemik otak,Banyak pasien dengan ggn p.darah kecil dan periventrikuler white matter pada pemeriksaan MRI AD

adalah demensia yang disebabkan oleh keadaan-keadaan berikut ( jembatan keledai DEMENTIA ) : D: Drugs ( obat-obatan misalnya obat psikofarmaka, alkohol dan lain-lain )E : Emotional ( gangguan emosi )M : Metabolik dan endokrinE : Eye and ear ( gangguan penglihatan dan pendengaran )N : Nutritional ( gangguan makan / gizi )T : Tumor dan trauma I : InfeksiA : Arteriosclerosis

DEMENSIA YANG REVERSIBEL

ARNATMisfolded protein : aging related degeneration of the Alzheimers type (ARNAT).Proses terjadi pada seluruh stadium hidup Mulai dewasa mudaTimbul plaques and tanglesJauh lebih sering dp AlzheimersMasalah utama proses otak menuaMisfolded beta-amyloid plaquesMisfolded tau plaques and tangles

Energy Deprivation, CVCOksigen dan glukosa ke otakdirampas sehingga dapat menyebabkan kematian neuron.:DiabetesKerusakan mitochondria Kegagalan neuron memperoleh darah dengan oksigenPembuluh darah menjadi kaku dan sempit (atherosclerosis)

ARNAT CVCDegenerasi sel Perampasan energiPerubahan bentuk Aliran darah + O2 sel otak ke otak berkurang

ARNAT CVCDegenerasi sel Perampasan energi

MCI VCIMild Cognitive Vascular Cognitive Impairment Impairment

ARNAT ARNAT + CVC CVC

Dementia Degeneratif Primer(DEMENTIA TIPE Alzheimer )Suatu keadaan yang meliputi perubahan dari jumlah, struktur, dan fungsi neuron di daerah tertentu dari korteks otakTerjadi kekusutan neurofibriler (neuro-fibrillary tangles)Adanya plak-plak neuritAdanya perubahan aktivitas kholinergik pada otakPenyebab :Adanya faktor kromosom atau genetik, radikal bebas, toksin amiloid, pengaruh logam aluminium, akibat infeksi virus lambat atau pengaruh lingkungan.Gejala:Awitan gradual yang berlanjut secara lambat tetapi progresif, meluncur kebawah dengan tahap dalam 3 fase. Sampai saat ini belum ada obat yang dapat menyembuhkan- hanya ada untuk memperlambat / mempertahankan dan memperbaiki sedikit

Dr Alois Alzheimer

1901 : Frau Auguste D. 51 tahun gejala-gejala Alzheimer

1906 : On a Peculiar, Serious Disease Process of the Cortex

1908 : neurofibrillary tangles and plaques

Dr. Alois Alzheimer 1908Sel otak normal Sel terganggu : Plaques and tanglesOtak normal Otak mulai terganggu Otak terganggu

Fase IIKerusakan mengarah ke fokal-kortikalSimtom disfungsi lobus parietalis(agnosia,akalkulia,dispraksia) Gejala neurologik (kelemahan wajah,kelemahan otot plantar )Terdapat kemungkinan delusi dan halusinasiFase 1Gangguan memori subyektifKonsentrasi buruk dan gangguan visuo-spatialLingkungan terasa asingMengeluh agnosia kanan-kiriRasa tilikan (insight) sering tergangguFase IIIPembicaraan terganggu berat atau sama sekali hilangPenderita tampak terus menerus apatikPenderita banyak tidak mengenali (diri sendiri/orang lain)Terjadi inkontinen baik urin maupun alviDisertai serangan kejang epileptik grandmalNeurotik menunjukan gangguan berat dari gerak langkah, tonus otot, Dan gambaran yang mengarah pada sindrom Kluver-Bucy( apatis, gangguan pengenalan, gerak mulut tak terkontrol, hipersex,bulimia)

Derajat Demensia

RinganSedangBeratProfoundTerminalFungsiIADL+ADL independent/ IADLIADL dependentADL independentIADL+ADL dependentInkontinens,Msh bisa jln mkn IADL+ADL dependentAmbulasi Mkn disuapiTdk bisa apa2 tanpa bantuan, >10%BBDekubitus+UTI+BRPNKognitifSlt bljr hal baru,pelupa, slt ingat waktu,mash bisa bicara wajar, sdkt slt buat keptsanMemori , disorientasi waktu & tmpat, tdk dpt memtskn, perhatian Kata2 kacauOrientasi hny pd orgSdkt skl ingatSlt bicaraSlh kenal org terdktPerhatian Berkata < 6 kt, slt mengenali keluarganyaSgt sdkt kata2

Lanjutan derajat demensia.

RinganSedangBeratProfoundTerminal PerilakuPerubhan personalitas ringan, sdkt hambtan hub dg org, sprti normalMngkin psikotik, senang mengembara, gejala sering nyerang fisik/ kata2Gguan tidurLbh senang keluar rmhEmosi labil Tdk prnah istirahat, slt fokus pd pembicaraanTampak sakitMengulang kata2, meracau, manggil2Lbh pasifPasifSkor MMSE>/= 1912-1910-11< 10Tak dpt ditest

Berbagai gangguan perilaku pada penyakit Alzheimer

JENIS PERILAKUAgitasi Perubahan kepribadianMengembara, perilaku makan abnormalGangguan afektif/ suasana hatiInkontinensia, ansietas, fobia, ketakutanDelusi Sindroma Kluver-Bucy (apati, gangguan pengenalan, eksplorasi mulut tak terkontrol, hiperseksual, amnesia, bulimia)Perilaku menuntut/ mengkritikHalusinasiIlusiTeriak, menjeritKasar/ merusakGangguan seksual, gangguan pola tidur-bangun, disinhibisi, sundowning perilaku kompulsif ritual FREK. MAKS.75%75%60%505040

30

2525

20

10

Demensia multi infarkMerupakan akibat/ gejala sisa strokePenurunan memori seperti menuruni anak tangga, bila stroke lagi turun 1 anak tangga ( step wise )Diagnosis : Score Hachinski, CT scan, MRI, cari faktor risikoDapat dicegah MEMBURUKmencegah serangan stroke berikutnya mengontrol faktor risiko : hipertensi, DM, hiperlipidemia, hiperurisemia, obesitas, merokok, kurang aktivitas, penyakit jantung dll

MINI MENTAL TESPertanyaan

Tanggal berapakah hari ini ? (bulan, tahun)Hari apakah hari ini ? Apakah nama tempat ini ? Berapa nomor telepon Bapak/Ibu ? (bila tidak ada telepon, dijalan apakah rumah Bapak/Ibu ?Berapa umur Bapak/Ibu ?Kapan Bapak/Ibu Lahir ? (tanggal, bulan, tahun)Siapa nama gubernur kita ? (walikota/lurah/camat)Siapa nama gubernur sebelum ini ? (walikota/lurah/camat)Siapa nama gadis Ibu anda ? Hitung mundur 3-3, mulai dari 20 !

Penilaian

0 2 kesalahan = baik3 4 kesalahan = gangguan intelek ringan5 7 kesalahan = gangguan intelek sedang8- 10 kesalahan = gangguan intelek berat

Bila penderita tidak pernah sekolah, nilai kesalahan diperbolehkan + 1 dari nilai diatas.

Bila penderita sekolah lebih dari SMA, kesalahan yang diperbolehkan 1 dari atas.

123Coba anda gambarkan jarum jam yang menunjukkan waktu pukul 01.20 WIB pada gambar jam di sebelah ini.Coba anda gambarkan angka pada gambar jam di sebelah ini yang ditunjukkan oleh jarum jamnya.Coba anda gambarkan jarum jam dan angkanya yang menunjukkan waktu pukul 16.35 WIB pada gambar jam di sebelah ini.

Demensia pada penyakit neurologik Penyakit neurologik yang sering dengan gejala demensia : Parkinson, Hutington, hidrosefalus bertekanan normal.Gejala mirip dengan demensia primer, tetapi dijumpai kelainan gaya berjalan, postur,gejala fisik lain sesuai penyakitnya dan depresiDiagnosis dengan anamnesis,pemeriksaan fisik lengkap, laborat, CT scan kepala, MRIDapat diobati sesuai dengan penyakitnya

Prinsip utama Penatalaksanaan penderita dementiaOptimalkan fungsi dari penderita (obat , Lingkungan, aktivitas, alat bantu memori, gizi)Kenali dan obati komplikasi (mengembara, gangguan perilaku, depresi, agitasi, inkontinensia)Upayakan perumatan berkesinambungan (obati kelainan medik,reases kognitif)Upayakan informasi medis bagi penderita dan keluarga Upayakan informasi bagi pelayanan sosialUpayakan nasihat keluarga untuk:Pengenalan dan mengatasi konflik,agitasi, rasa bersalahPengambilan keputusan untuk institusiKepentingan hukum/masalah etika

TreatmentPharmacological : 1. Vascular risk factors 2. Cognitive behavior : cholinesterase inhibitorNon-pharmacological : Physical Stimulation Cognitive Syndrome : Cognitive stimulation

Treatment of VCIAimed to the vascular risk factors, cognitive andbehavior impairments.

Pharmacological : 1. Vascular risk factors 2. Cognitive behavior : cholinesterase inhibitorNon-pharmacological : Physical Stimulation Cognitive Syndrome : Cognitive stimulation

Donepezil for VCIDonepezil for VaD :5-10 mg 12-24 weeksBetter performance on : ADAS-Cog

Donepezil for VCI : 5 or 10 mg 12 24 weeksBetter performance on MMSE CDR 10 mg on IADL Functional Assessment Scale Malouf R, Birks J

CHOICE OF CHEISimple regimenDaily dosingMinimal side effectsAcross the spectrum of disease severityExperience

BEST

CHOICEDONEPEZILThe only drugApproved by USFDA for All Severity of AD(Since Oct 2006)

************