DEMENSIA

YUSTIANI DIKOT

BAGIAN I.P.SARAFF.K.UNJANI

Pendahuluan Usia harapan hidup makin meningkat

jumlah lansia meningkat Prose penuaan :

Faktor endogen

Anatomi, fungsional, genetik

Lingkungan dan gaya hidup

faktor eksogen

Proses Penuaan

Tahun Usia harapan hidup Persentase lansia

1990 59,8 tahun 5,5 %

2000 65,0 tahun 7,28%

2020 71,7 tahun 11,34%

Data Demografi

Peningkatan usia harapan hidup akan meningkatkan jumlah

lansia peningkatan demensia

Percepatan penambahan penduduk 1990 – 2025 = 414 %

Proses penuaan otak berpengaruh pada fungsi kognitif

AAMI : Perlambatan dalam

pemanggilan informasi

MCI :

- Gangguan memori tidak sesuai

dengan

usia dan pendidikan

- Aktifitas harian masih normal

Demensia:Penurunan fungsi kognisi

dan gangguan neuropsikiatri yang

menimbulkan gangguan dalam

aktifitas harian.

Deteksi dini

Mengenal gejala demensia Mengenal faktor resiko Membedakan tipe demensia dan menentukan

golongan: Reversibel :

Penyebab jelas, dapat diobati: intoksikasi, defisiensi vitamin, hypo / hypertiroid, depresi

Irreversibel :

Dapat dihambat progresifitasnya : Alzheimer, vaskuler, degeneratif lain, trauma kapitis, infeksi

Definisi Demensia

Kumpulan gejala klinik dengan ciri : Gangguan memori terutama memori jangka

pendek disertaisatu atau lebih gangguan kognitif lain : Gangguan bahasa / komunikasi Gangguan berfikir abstrak Gangguan orientasi Gangguan praksis

Gangguan Neuropsikologi: emosi labil, agitasi,depresi, menarik diri,

apatis Gangguan aktifitas harian dan fungsi sosial.

Tidak dapat mengambil keputusan yang tepat. Kesulitan dalam melakukan kegiatan harian. Perlu pertolongan dalam melakukan perawatan diri

Definisi demensia:

Onset gradual dan terjadi penurunan fungsi kognitif berkelanjutan.

Tidak disebabkan oleh gangguan susunan saraf atau penyebab penyakit lain yang jelas.

Gangguan tidak terjadi pada keadaan delirium,depresi atau penyakit psikiatri lainnya.

Gambaran klinis yang mengarah ke demensia

Gangguan kognitif: Gangguan memori:

– Terutama memori jangka pendek Lupa nama, Lupa meletakan barang, Bertanya berulang-ulang. Memori jangka panjang masih baik,baru terganggu pada

stadium lanjut

Gambaran klinis yang mengarah ke demensia

Gangguan fungsi eksekutif: Tidak dapat melakukan pekerjaan kompleks yang

sudah biasa dilakukan: memasak,mengemudi,menggunakan peralatan elektronik,komputer.

Tidak dapat membuat perencanaan dan mengambil keputusan yang baik.

Tidak dapat melakukan pekerjaan dalam urutan yang benar.

• Kesulitan dalam komunikasi (berbahasa):• Bicara tak lancar, percakapan sulit dimengerti,

kesulitan menemukan kata

• Disorientasi :• Waktu :Tidak dapat mengingat hari ,tanggal,bulan. • Tempat :Tersesat dilingkungan yang sudah dikenal.• Personal:Lupa wajah teman /keluarga dekat.

• Kesulitan berfikir abstrak:• Gangguan dalam : membuat/mengerti

konsep,mengerti peribahasa, tidak dapat melakukan perhitungan yang sulit.

• Salah meletakkan barang:• Perhiasan dalam tempat garam.

Gambaran klinis yang mengarah ke demensia

Gangguan non kognitif.

Gangguan neuropsikologi:

Wandering (berkeliaran,mengikuti terus menerus) Agresif:Verbal,fisik. Gangguan pola

makan:anoreksia,bulimia,pica,Gangguan kecap. Disinhibisi:Disinhibisi sexual.

• Vokalisasi : Bergumam,menjerit.

• Perubahan alam perasaan dan tingkah laku

yang cepat tanpa alasan

• Perubahan kepribadian :pendiam, bingung, curiga, ketakutan

• Kehilangan inisiatif sangat pasif, butuh dorongan untuk melakukan pekerjaan

Tipe Demensia:

Tipe demensia berdasarkan penyebabnyaIrreversibel: Alzheimer Penyakit Infeksi :HIV,Lues Trauma Kapitis Parkinsonism Huntington Pick’s diseaseReversibel : Vaskular Pseudodemensia : depresi Intoksikasi / merokok / alkohol Defisiensi vitamin B 12

Tipe demensia ditentukan berdasarkan

Riwayat perjalanan penyakit

Akut

Progresif lambat

Fluktuatif

Etiologi

Usia awitan

Gejala penyakit

Patofisiologi

Akumulasi– Senile plaques (amiloid plaques)– Neurofibrillary tangles

Penurunan neurotransmiter: – terutama Asetil kolin

Penurunan progresif neuron kolinergik

Ketersediaan asetilkolin yang menurun

Gangguan kognisi, ADL dan perilaku

Hippocampus

Cortex

N. basalis Meynert

Bartus et al., 1982; Cummings and Back, 1998, Perry et al., 1978

Defisit cholinergik mendasari gejala klinik

Stadium demensia Alzheimer: Stadium awal/ringan:

– Gangguan memori jangka pendek.– Gangguan komunikasi ringan.– Disorientasi waktu.– Kesasar ditempat yang sudah dikenal.– Kesulitan dalam mengambil keputusan.– Kehilangan inisiatf dan motivasi.– Menunjukan gejala depresi atau agresi.– Tidak melakukan hobi atau bersosialisasi.

Stadium Demensia Alzheimer: Stadium sedang:

– Kesulitan dalam melakukan kegiatan harian.– Gangguan memori lebih berat,tidak dapat

mengingat kejadian baru,nama keluarga/teman akrab.

– Sering kesasar sampai hilang.– Gangguan komunikasi berat– Perlu bantuan dalam perawatan diri.– Gangguan perilaku lebih menonjol.

Stadium Demensia Alzheimer: Stadium lanjut/berat:

– Tidak mengenal lagi keluarga atau teman dekatnya.

– Tidak mengenal lagi situasi lingkungannya.– Kesulitan mengenal tempat dalam rumah

sendiri.– Gangguan perilaku berat.– Kesulitan makan/minum dan inkontinens.– Gangguan motorik ,kelemahan dan

kekakuan ,tidak dapat keluar dari tempat tidurnya.

Demensia Vaskuler:

Demensia Vaskuler adalah suatu sindrom heterogen yang disebabkan oleh gangguan serebrovaskuler yng berhubungan dengan etiologi,lokasi lesi dan luasnya lesi.

Manifestasi klinik menunjukan adanya defisit neurologis fokal disertai gangguan kognitif ,perilaku dan kepribadian.

Mempunyai potensi untuk dicegah,disembuhkan atau dihambat progresifitasnya.

Etiologi vaskuler

Gangguan serebrovaskuler

Faktor risiko vaskuler

Patologi Alzheimer

Atrofi otak

Lesi Substansia alba

Infark otak

Gangguan kognisidemensia

Faktor HOST

Usia, pendidikan, genetik

Erkinjuntti, 1999

Patofisiologi VaD

Klasifikasi patofisiologi VaD

Large vessel dementia Small vessel dementia Hypoperfusive, hypoxic – ischemic

dementia Venous infarcts dementia Hemorrhagic dementia

Brown A, Gustaf SML, 1988

Mixed type Dementia

Autopsy : 78 % elderly patient CVD

80% demented patient CVD AD with vascular risk factor

AD with vascular lesions VaD and AD pathology

Mixed

AD VaDMixed

CLINICALLY-RELEVANT SYMPTOMS OF DEMENTIA

Alzheimer’s pathology Vascular pathology

Memory impairments

Behavioural problems

Attentional deficits

Executive dysfunction

Constructional problems

Fluctuating consciousness

Visuo-constructional

disabilities

Language problems

Pemeriksaan Demensia

Wawancara dengan pasien dan caregiver

Pemeriksaan fisik umum

Pemeriksaan neurologi umum

Pemeriksaan neuropsikologi

Pemeriksaan penunjang

Wawancara dilakukan terhadap penderita dan informan

( keluarga, caregiver)

Terdapat penurunan fungsi kognitif,perilaku dan aktifitas harian dibandingkan dengan sebelumnya

Riwayat medik umum :

Hipo / hiperthiroid

Neoplasma

Infeksi umum / kronik / AIDS

Hipertensi

Diabetes Mellitus

Penyakit jantung

Dari guideline demensia vaskuler PERDOSSI

RIWAYAT NEUROLOGI : Riwayat Stroke, TIA Trauma kapitis Infeksi SSP Epilepsi Tumor atau hidrosefalus

GEJALA NEUROLOGI PENYERTA : Gangguan motorik Gangguan sensorik Gangguan berjalan dan koordinasi Nyeri kepala

Riwayat gangguan kognitif:

awitan, evolusi dan derajat gangguan :

gangguan memori

gangguan orientasi ruang dan waktu

gangguan wicara

gangguan fungsi eksekutif

gangguan kemampuan mengenal wajah orang

Perubahan perilaku

Gangguan pada aktifitas harian.

Riwayat gangguan psikiatrik :

Depresi

Psikosis

Perubahan kepribadian, tingkah laku agresif, delusi, halusinasi, paranoid

Perlu diketahui apakah ditemukan :

Gangguan murni psikiatrik

Demensia dengan gejala psikiatrik

Riwayat keracunan, gangguan nutrisi, obat-obatan :

Intoksikasi logam berat ensefalopati dengan

gangguan kognisi

Intoksikasi dengan pestisida, lem, pupuk

Alkoholism, malnutrisi, obat psikotropik, antikolinergik

Riwayat keluarga :

Riwayat keluarga dengan demensia ( Penyakit

Alzheimer)

Riwayat penyakit neurologis, misalnya Parkinsonism,

Down’s Syndrome

Pemeriksaan neuropsikologi & aktivitas fungsional

Mini mental state examination (MMSE)

Clock drawing test (CDT) Activity of daily living (ADL)

Pemeriksaan penunjang

Laboratorium rutin yang dikerjakan berupa :1. Pemeriksaan darah lengkap untuk mendeteksi kelainan sistemik dan blood dyscrasia2. Urinalisis untuk infeksi saluran kemih dan diabetes3. Elektrolit serum untuk mendeteksi gangguan elektrolit4. Kalsium darah untuk mendeteksi hiperkalsemia, hipokalsemia5. BUN untuk mendeteksi uremia6. Fungsi hati untuk mendeteksi ensefalopati hepatik7. Hormon tiroid untuk mendeteksi hipo/hipertiroidism8. Kadar asam Folat dan Vitamin B 12 serum untuk mendeteksi defisiensi9. Absorpsi antibodi treponemal fluresen untuk mendeteksi neurosifilis dan pemeriksaan HIV pada pasien resiko tinggi hanya atas indikasi

Diagnostik pencitraan:

CT scan/ MRI sangat membantu dan harus dilakukan bila perjalanan

klinis demensia atipikal, awitan (onset) demensia dibawah 60 tahun,

ada kecurigaan meningitis, hidrosefalus, riwayat tumor/kanker, riwayat

pemakaian obat antikoagulan/ blood discrasia, stroke, lesi fokal,

riwayat inkontinensia urine, gangguan gait pada awal demensia atau

curiga hematom (trauma kapitis) sebagai penyebab demensia

PET (positron emission tomography) dan SPECT (single photon

emission computed tomography) dapat memperlihatkan

kelainan metabolik pasien Alzheimer di kedua kortek

temporoparietal namun pemeriksaan ini tidak spesifik dan tidak

dianjurkan sebagai pemeriksaan rutin demensia.

Penelitian terahir dengan PET scan dan Voxel-Based

Morphometry (VBM) dapat mendiagnosa MCI maupun

demensia sebelum terlihat gejala maupun tanda klinisnya.

Pemeriksaan neuropsikologi

dan aktivitas fungsional

Pemeriksaan pilihan untuk demensia

Tes kognisi singkat : MMSE, Clock Drawing Test, Short Blessed Test, AMT

Tes diagnostik : Clinical Dementia Rating (CDR), Global Deterioration Scale (GDS), CAMDEX

Tes Perilaku : GDS 15, NPI, Geriatric Depression Scale, Cohen Mansfield Agitation Inventory

Tes Fungsional: ADL / IADL, FAQ,DAD

MMSE

Pemeriksaan penapisan yang memberikan gambaran sepintas dan objektif tentang fungsi kognisi Bukan merupakan tes diagnostik.

Dapat dilakukan dalam waktu yang singkat

10-15 menit, Rentang skor 0-30

A. Mini mental state examination (MMSE)

• “ Berguna dalam memperkirakan beratnya

gangguan kognisi secara kuantitatif”

• “…pemeriksaan serial dalam mendeteksi perubahan kognisi”

Folstein MF dkk, 1975 J Psychiatr Res 1975;12:189-198.

Domain kognisi yang diperiksa MMSE

Pertanyaan dibagi dalam 7 kategori:

Orientasi waktu 5 poin Orientasi tempat 5 poin Registrasi 3 kata 3 poin Atensi dan kalkulasi 5 poin Recall 3 kata 3 poin Bahasa 8 poin Konstruksi Visual 1 poin

PEMERIKSAAN STATUS MENTAL MINI (MMSE)Sumber: POKDI FUNGSI LUHUR PUSAT (modifikasi FOLSTEIN)

Item Tes Nilai mak.

Nilai

ORIENTASI

1 Sekarang (tahun), (musim), (bulan), (tanggal), hari apa? 5 ---

2 Kita berada dimana? (negara), (propinsi), (kota), (rumah sakit), (lantai/kamar) 5 ---

REGISTRASI

3 Sebutkan 3 buah nama benda ( Apel, Meja, Koin), tiap benda 1 detik, pasien disuruh mengulangi ketiga nama benda tadi. Nilai 1 untuk tiap nama benda yang benar. Ulangi sampai pasien dapat menyebutkan dengan benar dan catat jumlah pengulangan

3 ---

ATENSI DAN KALKULASI

4 Kurangi 100 dengan 7. Nilai 1 untuk tiap jawaban yang benar. Hentikan setelah 5 jawaban. Atau disuruh mengeja terbalik kata “ WAHYU” (nilai diberi pada huruf yang benar sebelum kesalahan; misalnya uyahw=2 nilai)

5 ---

MENGINGAT KEMBALI (RECALL)

5 Pasien disuruh menyebut kembali 3 nama benda di atas 3 ---

BAHASA

6 Pasien disuruh menyebutkan nama benda yang ditunjukkan ( pensil, buku) 2 ---

7 Pasien disuruh mengulang kata-kata:” namun”, “ tanpa”, “ bila” 1 ---

8 Pasien disuruh melakukan perintah: “ Ambil kertas ini dengan tangan anda, lipatlah menjadi dua dan letakkan di lantai”. 3 ---

9 Pasien disuruh membaca dan melakukan perintah “Pejamkanlah mata anda” 1 ---

10 Pasien disuruh menulis dengan spontan 1 ---

11 Pasien disuruh menggambar bentuk di bawah ini 1 ---

Total 30 ---

Skor: Nilai: 24 -30: normal Nilai: 17-23 : probable gangguan kognitif Nilai: 0-16:definite gangguan kognitif

PEJAMKAN MATA ANDA

Tes yang sensitif dalam membedakan lansia

normal dari pasien demensia Alzheimer Sensitif menilai kemampuan visuospasial dan

kontruksional praksis Menilai kemampuan konsep waktu, angka dan

hubungan waktu dan angka Dapat membedakan kelainan konstruksional dan

konseptual

Am Geraitr Soc.1992;40:579-584

J Am Geraitr Soc. 1992;40:1095-1099.

B. Clock Drawing Test (CDT)

Instruksi Letakan sehelai kertas dan sebuah

pensil (tanpa penghapus) di hadapan pasien .

Katakan, “ Gambarkan sebuah jam dinding bulat berikut angka-angkanya dalam posisi yang benar”

Setelah selesai digambar, katakan “Gambarlah jarum jam yang menunjukkan pukul sebelas lewat sepuluh menit”

Penilaian Metode 4-Poin (Nolan KA, Mohs RC, 1994)

Skor 1 poinJarum jam dalam posisi yang tepat

Skor 1 poinKedua belas angka lengkap

Skor 1 poinMeletakkan angka2 secara tepat

Skor 1 poinMenggambar lingkaran tertutup

Clock Drawing Test dan MMSE

Activity of daily living(ADL)

Wawancara terhadap keluarga pasien

Menilai kemampuan pasien melakukan

aktivitas keseharian

Yang dinilai adalah kemampuan kognisi dalam

melakukan aktivitas bukan karena kecacatan

fisik terutama pada pasien paska stroke

Activity of Daily Living (ADL)

No Aktivitas Ketergantungan

0 1 2

1 Makan 0 1 2

2 Mengenakan dan melepaskan pakaian 0 1 2

3 Menyisir rambut dan bercukur 0 1 2

4 Berjalan 0 1 2

5 Turun dan naik ke tempat tidur 0 1 2

6 Mandi 0 1 2

7 Ke kamar mandi (toileting) 0 1 2

8 Membutuhkan bantuan untuk belanja, mandi, pekerjaan rumah dan/atau pergi keluar

0 1 2

9 Inkontinensia skor 0: bila tidak pernah, skor 1 bila: 1-2x/minggu, skor 2 bila > 3 minggu

0 1 2

Total skor ADL

Sumber: Katz S, Akpom CA. Index of Independence in ADL. MedCare 1976;14:116-18

Nilai ketergantungan pada bantuan:0: tidak perlu/ mandiri1: sedikit membutuhkan bantuan 2: banyak membutuhkan bantuan / ketergantungan penuh

Skala Depresi Geriatrik 15 Untuk menilai adanya depresi pada

pasien,baik depresi berdiri sendiri atau sebagai bagain dari demensia

Adanya depresi dapat mempengaruhi performa tes kognisi

SKALA DEPRESI GERIATRIK 15 (Yesavage)Pilihlah jawaban yang paling tepat, yang sesuai dengan perasaaan anda dalam satu minggu terakhir. 1. Apakah anda sebenarnya puas dengan kehidupan anda ? Ya TIDAK2. Apakah anda telah meninggalkan banyak kegiatan dan

minat atau kesenangan anda? YA Tidak3. Apakah anda merasa kehidupan anda kosong? YA Tidak4. Apakah anda sering merasa bosan? YA Tidak5. Apakah anda mempunyai semangat yang baik setiap saat? Ya TIDAK6. Apakah anda takut bahwa sesuatu yang buruk akan terjadi pada anda? YA Tidak7. Apakah anda merasa bahagia untuk sebagian besar hidup anda? Ya TIDAK8. Apakah anda sering merasa tidak berdaya YA Tidak9. Apakah anda lebih senang tinggal dirumah daripada keluar

dan mengerjakan sesuatu yang baru? YA idak10. Apakah anda merasa mempunyai banyak masalah

dengan daya ingat anda dibanding kebanyakan orang? YA Tidak

11. Apakah anda pikir bahwa hidup anda sekarang ini menyenangkan Ya TIDAK12. Apakah anda merasa tidak berharga seperti perasaan anda

saat ini? YA Tidak13. Apakah anda merasa anda penuh semangat? Ya TIDAK14. Apakah anda merasa bahwa keadaan anda tidak ada harapan YA Tidak15. Apakah anda pikir bahwa orang lain lebih baik keadaannya dari pada anda? YA Tidak

Skor: Hitung jumlah jawaban yang bercetak tebal dan huruf besar Setiap jawaban bercetak tebal dan berhuruf besar mempunyai nilai 1 Skor antara 5-9 menunjukkan kemungkinan besar depresi

Skor 10 atau lebih menunjukkan depres

• Terdiri dari : Farmakologik

Non-farmakologik• Bersifat individual, tergantung dari:

Jenis demensia

Stadium demensia

Sosioekonomi

Penatalaksanaan pasien demensia

Terapi farmakologi

Terapi kausal : terapi terhadap faktor resiko

disease modifying factor

Terapi simptomatik : perbaikan fungsi kognisi

memperlambat progresifitas

gangguan neuropsikiatri

Terapi kausal :

Sampai saat ini belum ada

Disease modifying factor:

NSAID

Antioksidan

Estrogen

Gingkobiloba

Neuroprotectan

Terapi simptomatik

–Acethylcholin esterase inhibitor dan butirylcholin esterase inhibitor:Rivastigmin:Dosis titrasi 3-12 mg/hari.

–Acethylcholin esterase inhibitor:Donepezil HCl:Dosis 5-10 mg/hari.Galantamin :Dosis titrasi 8-16 mg/hari.

Terapi non farmakologik

Intervensi terhadap pasien :

• orientasi realitas:Menunjukan hal yang benar.

• stimulasi kognisi:Latih,ulang,perhatikan,asosiasikan.

• reminisance:Menggali ingatan masa lalu.

• olah raga:Gerak menyilang garis tengah.konsentrasi.

Terhadap caregiver:

• edukasi:Asuhan keperawatan yang tepat.

• Mempelajari tanda dan gejala gangguan penderita.

• konseling:Masalah perawatan,kebutuhan pribadi.

• Beri waktu istirahat yang cukup dan rekreasi.

Intervensi lingkungan :

• tata ruang:sederhana,aman,susunan tidak sering berubah.

• fasilitasi aktivitas:Disertakan dalam acara keluarga.

• terapi cahaya:Siang hari ditempat terang.

Penyediaan tempat perawatan khusus :

• day care

• nursing home

• respite center

TERAPI GANGGUAN PERILAKU

Farmakologis :

Depresi anti depresan Gol SSRI fluoxetine

paroxetinefluroxaminesertraline

Ansietas : ansiolitik

Agitasi : neuroleptik atipikal risperidon, olanzepin,quetiapin neuroleptik tipikal haloperidol

Non Farmakologis

Ansietas / agitasi :

lingkungan rumah yang tenang dan aman

tanggapi pasien dengan sabar dan penuh kasih sayang

aktivitas konstruktif untuk penyaluran agitasi

hindari minuman berkafein (kopi, teh) pada sore dan malam hari

Gangguan tidur :

perbanyak aktifitas disiang hari

hindari tidur siang

pencahayaan yang tinggi disiang hari

jadwal tidur harus tetap

Sun dawning

malam hari gelisah karena kesulitan orientasi

Wondering / keluyuran :

lindungi dan sediakan pilihan untuk penyaluran energi

keamanan : tanda pengenal

Aspek medikolegal

Terutama pada pasien demensia berat

Dimana terdapat gangguan fungsi kognisi berat :

tak dapat mengatur keuangan dan masalah hukum

perwalian terbatas atau penuh

KESIMPULAN

Deteksi dini demensia perlu dilakukan di pelayanan primer sehingga dapat diberikan penatalaksanaan dini untuk mencegah, menghambat progresivitas bahkan menyembuhkan.

Jika terdapat keraguan dapat dilakukan rujukan ke pusat yang lebih lengkap.

Pada deteksi dini perlu dilakukan : - wawancara terhadap pasien dan

caregivernya mengenai adanya tanda atau keluhan gangguan kognitif, riwayat penyakit umum dan neurologis yang dapat menjadi faktor resiko demensia.

- pemeriksaan umum, neurologis berguna untuk menentukan etiologi demensia dan pemeriksaan neuropsikologis dilakukan sebagai penapisan dan konfirmasi diagnosa demensia.