TEZĂ DE DOCTORAT

DR. BOGDAN SILVIU STREZA

„VALOAREA COMPARATIVĂ A FARMACOTERAPIEI ȘI A TRATAMENTULUI CHIRURGICAL ÎN INCONTINENȚA URINARĂ LA FEMEIE”

REZUMAT

1

ACADEMIA ROMÂNĂ ȘCOALA DE DOCTORAT A ACADEMIEI ROMÂNE

(SCOSAAR)

TEZĂ DE DOCTORAT

„VALOAREA COMPARATIVĂ A

FARMACOTERAPIEI ȘI A TRATAMENTULUI

CHIRURGICAL ÎN

INCONTINENȚA URINARĂ LA FEMEIE”

REZUMAT

Conducător ştiinţific:

Acad. Prof. VICTOR A. VOICU

Doctorand:

Dr. BOGDAN SILVIU STREZA

București, 2016



REZUMAT

2

Cuprins

MOTIVAREA ALEGERII TEMEI 3

INCONTINENŢA URINARĂ LA FEMEIE 4

VARIANTELE CONSERVATOARE DE TRATAMENT

ÎN INCONTINENŢA DE URINĂ 5

PREZENTAREA VARIANTEI FARMACOTERAPEUTICE

DE REZOLVARE A IU LA FEMEIE 6

PREZENTAREA TRATAMENTULUI CHIRURGICAL ÎN IU 9

CERCETAREA CLINICĂ PERSONALĂ 11

TEHNICA DE APLICARE A TRATAMENTULUI ÎN

INCONTINENŢA URINARĂ LA FEMEIE 12

INCIDENȚA IU ÎN SECŢIA CLINICĂ DE CHIRURGIE UROLOGICĂ,

SPITALUL CF 2 ŞI CENTRUL DE CHIRURGIE UROLOGICĂ,

DIALIZĂ ŞI TRANSPLANT RENAL, INSTITUTUL CLINIC FUNDENI,

ÎN PERIOADA 1998-2003 15

INCIDENŢA IU ÎN SECŢIA CLINICĂ DE CHIRURGIE UROLOGICĂ,

SPITALUL CLINIC CF 2, ÎN PERIOADA 2005-2015 17

REZULTATE 18

DISCUȚII 25

CONCLUZII 26

EFICIENȚA METODELOR 27

CONCLUZII GENERALE 28

Bibliografie 32



REZUMAT

3

MOTIVAREA ALEGERII TEMEI

Acest studiu se adresează sexului majoritar.

Cercetarea se adresează unui segment de patologie ce apare în timpul vârstei a II-a şi a

III-a, şi nu numai, şi afectează mult peste jumătate din populaţia feminină, iar incontinenţa

urinară ca atare se află la hotarul dintre două specialităţi: ginecologia (prin tradiţie) şi urologia

(din ce în ce mai mult).

Problema este următoarea: după atâta suferinţă, după o intervenţie ratată, pacientele

nu-şi doresc, sau nu-şi mai doresc, sau acceptă cu dificultate, o intervenţie chirurgicală.

Se naşte deci necesitatea tratamentului medical, a farmacoterapiei la aceste bolnave cu

care nimeni nu mai are răbdare, ba chiar pe care mulţi le neglijează, le abandonează sau le

"pasează".

După mai mulţi ani de experienţă cu acest tip de afecţiune, am constatat că

medicamente de tipul Oxybutininei, Baclofenului, Propanthelinei şi mult mai puţin a

Imipraminei (datorită efectelor secundare la vârstele mai înaintate), dau rezultate clinice

deosebite în sensul amendării simptomatologiei, care uneori nu mai apar chiar şi după

întreruperea tratamentului şi chiar la bolnave care au suportat intervenţii pentru neoplasm în

sfera genito-urinară. (Spre aducere aminte, parasimpaticul produce contracţia detrusorului şi

alungirea uretrei, iar ca efect beta-inhibitor, noreepinefrina produce relaxare vezicală. Prin

contrast, stimularea simpatico-alfa-adrenergică produce creşterea rezistenţei la evacuarea

vezicală prin acţiune asupra colului vezical şi a uretrei. Controlul voluntar asupra micţiunii

rămâne la nivel central – activitate cerebrală – şi se manifestă asupra detrusorului şi al

sfincterelor).

Prin formaţie personală, prin experienţa personală, având privilegiul unor mentori de

mare calibru ştiinţific, lucrând cu încăpăţânare în acest domeniu, "reparând" uneori ceea ce

s-a stricat spontan sau iatrogen, am adoptat ambele procedee terapeutice: farmacologic şi

chirurgical (fără a mai vorbi de cele conservatoare), fără prejudecăţi şi fără "partie pris",

făcând de multe ori abstracţie de formaţia personală de chirurg, "cochetând" cu medicamentul

şi având mereu, când a fost posibil, satisfacţia imensă a reintroducerii pacientei în societate şi

în viaţa normală.

Considerăm deci studiul necesar din multe puncte de vedere şi în speranţa aflării unei

recomandări comportamentale de viitor. Vom vedea în final cine va ieşi învingător:

farmacoterapia sau chirurgia? Sau poate amândouă! Cine ştie?



REZUMAT

4

INCONTINENŢA URINARĂ LA FEMEIE

Definiție. "Pierderea involuntară de urină, demonstrabilă în mod obiectiv, ce

reprezintă o problemă socială sau igienică" = incontinenţa urinară (după Internaţional

Continence Society). Mai sintetic, după Comitetul de Standardizare a Terminologiei,

incontinenţa urinară este "pierderea involuntară de urină în condiţii sociale nepermise".

Incontinența urinară este anormală la orice vârstă și toate studiile arată că, la orice

vârstă, la orice tip de pregătire, etc. boala este tratabilă, adesea vindecabilă [10, 14].

Pierderea de urină este oarecum "comună" la persoanele în vârstă. Maladia le

afectează pe femei de două ori mai mult decât pe bărbaţi.

Din multitudinea de clasificări, catalogări, integrări, după diverse sisteme, criterii, obiective

etc. ne vom rezuma în a clasifica incontinenţa după criteriile pur practice, frecvenţa şi mai

ales disponibilitate de tratament (aceste tipuri sunt enumerate în acord cu forurile științifice

responsabile: ICUD, ICS, AUA, CAU, EAU, FIGO, SIU, UAA).

incontinenţa urinară de efort - Stress incontinence (SUI)

pierderea involuntară de urină - Urge incontinence (UI)

incontinenţă mixtă

incontinenţă funcțională psihică

incontinenţă prin "prea plin" [1].

După un criteriu practic, incontinenţa urinară se împarte în 3 grade:

I. intermitentă, minimă - survine la efort (tuse, râs)

II. mai abundentă, obligă la purtat pampers şi survine în poziţie şezând sau în picioare

la eforturi mici

III. totală, chiar în clinostatism, orice micţiune normală dispare de fapt.

Diagnosticul se pune relativ uşor. Celebre sunt manevrele: Crede, Valsalva, Bonney și

TVT [11].

Cauze:

insuficienţa sfincteriană

anomalii ale unghiului vezicouretral

presiunea peste 15-20 cmH2O.



REZUMAT

5

VARIANTELE CONSERVATOARE DE TRATAMENT ÎN

INCONTINENŢA DE URINĂ

MIJLOACELE "ORTOPEDICE" DE TRATAMENT

În funcție de nivelul de pregătire al pacientelor se poate încerca, aşa cum am numit-o

mai sus, terapia "ortopedică" pentru IU.

Pacientele vor fi învăţate despre anatomia planșeului pelvin tractul urinar inferior,

fiziologia şi mecanismele de continenţă urinară.

KINETOTERAPIA

Numit şi fizioterapie, "pelvic floor muscle training" (PFMT), training perineal etc.,

procedeul prin care se încearcă reeducarea planșeului pelvin este practic la îndemâna oricui şi

este, de fapt, conștientizarea contracţiei musculaturii pelvine, ce se antrenează pentru noua

condiție de viață.

STIMULAREA ELECTRICĂ

Această procedură se practică relativ frecvent cu ajutorul unor dispozitive (ex.: MS

106 Twin), care efectuează ședințe de 30 minute de stimulare vaginală intermitentă/zi.

Parametrii aparatului sunt: frecvenţa 50 Hz, impulsuri de 0,2 mil.sec., intensitate 0-120 mA,

timpul de la 0,5-10 sec.

În fiecare lună, intensitatea şi durata au fost crescute în măsura posibilului şi a

tolerabilităţii. Nu sunt date semnificative care să releve superioritatea acestui tratament faţă de

PFMT, ba dimpotrivă!

PESARUL

Dispozitiv de importanţă de acum istorică în incontinenţă urinară dar folosit încă, este

inelul vaginal ce are rolul de a sprijini coborârea peretelui vaginal anterior. Fabricat la început

din porţelan (pentru raţiuni de igienă), astăzi este făcut din materiale plastice greu depresibile

sau din cauciuc rigid. Foloseşte persoanelor cu infirmitate pronunţată, dar care nu doresc să se

opereze.

CATETERIZAREA

Ca procedeu de aplicat de către un cadru medical este greoaie, dar mai puţin greoaie

este autocateterizarea (cateterizarea intermitentă), în condiţii de maximă siguranţă şi sterilitate



REZUMAT

6

pentru evitarea infecţiilor urinare. De când Lapides a prezentat primele rezultate cu

autocateterizare, această metodă a tratat multiple afecțiuni [8]. Tehnica odată învăţată este

fără complicaţii. Se folosesc sonde 14-16 Ch. Cateterele Robinson se utilizează de către

femeile care se pot autocateteriza, sau o fac prin intermediul oglinzii.

PREZENTAREA VARIANTEI FARMACOTERAPEUTICE

DE REZOLVARE A IU LA FEMEIE

O cale posibilă de a creşte contractilitatea vezicii urinare este administrarea unui agent

parasimpatomimetic tip Metoclopramid! = agent cu proprietăţi cholinergice şi inhibitor al

dopaminei.

CIPSORIDE-S SUBSTITUENT SINTETIC DE BENZAMIDĂ

Creşte eliberarea de Ach în plexul Auerbach (tractul gastrointestinal)(ex: la 15 pacienţi

trataţi cu 10 mg x 3/zi) au apărut contracţii evacuatorii mai ample la cei cu vezici hiperactive;

la cei cu vezici hipoactive, a fost o descreştere semnificativă a complianţei [6].

PROSTAGLANDINE

Ipoteza că prostaglandinele (Pgs) ar determina menţinerea tonusului şi contractilităţii

musculaturii vezicale se bazează pe cercetările lui Anderson (1993)[2] şi Zderic (1995)[17].

Astfel, PGE-2 şi PGF-2a produc in vitro şi in vivo răspuns contractil al vezicii urinare. PGE-2

produce o descreştere a tonusului sfincterului neted; PGF-2a produce o creştere la acest nivel.

Dozele folosite au fost între 0,5-1,5 mg (diluat în 20 ml soluţie 0,2 neomicină pentru

instilaţii endovezicale).

BLOCANȚI AI INHIBIȚIEI VEZICALE

În 1993, De Groat [7] şi Zderic [17], în 1995, au demonstrat un reflex simpatic în

timpul umplerii vezicale, care, cel puţin la pisică, provoacă stocarea urinii, parţial printr-un

efect alfa-adrenergic inhibitor al transmisiei ganglionare parasimpatice.

ANTAGONIŞTI OPIOIZI

Cercetări recente în fiziologia şi farmacologia neuropeptidelor au demonstrat efectele

acestora asupra tractusului urinar inferior.

Se presupune că opioidele endogene ar exercita un rol inhibitor-tonic asupra reflexului



REZUMAT

7

de micţiune la diferite nivele şi substanţe ca antagoniştii narcoticelor pot acţiona asupra

activităţii reflexe vezicale [17].

TERAPIA DE FACILITARE A UMPLERII ŞI DEPOZITĂRII VEZICALE

MEDICAMENTE SPECIFICE ANTICHOLINERGICE

PROPANTHELINA BROMIDE

Este derivat de amoniu cuaternar. Se foloseşte clasic drept antimuscarinic în tractul

urinar inferior. Doza =15-30 mg la 4-6 ore (doze mai mari sunt necesare uneori).

Se pare că nu este mare diferenţă între efectele antimuscarinice ale propantelinei şi ale

altor agenţi antimuscarinici asupra detrusorului (muşchi neted) (ex.: glycoprolatul - Robin - ar

fi mai uşor de administrat, de cea 2-3 ori/zi).

HYOSCYAMINE

Hyoscyamine sulfat are efecte şi efectele secundare ale alcaloizilor de beladonă.

GLYCOPYROLATE

Derivate sintetic de amoniu cuaternar, inhibitor potenţial al receptori lor M1 şi M2

(ultimul folosit şi în anestezie ca antisialagog).

METHANTHELINE

Este şi ea preferată de unii autori. Problema majoră cu toate medicamentele

antimuscarinice este lipsa de selectivitate a medicamentului.

RELAXANTE MUSCULOTROPICE

Acţionează direct asupra muşchiului neted pe un locus ce este distal, din punct de

vedere metabolic faţă de receptorii cholinergici (sau alt mecanism contractil), cu toate că,

toate medicamentele care produc in vitro relaxarea muşchiului neted prin efecte papaverin-

like au şi efecte anticholinergice şi anestezice locale.

OXYBUTYNINE CHLORIDE

Este un agent anti-Ch moderat, cu o puternică acţiune independentă musculotropică

relaxantă şi o activitate locală anestezică. Efectele spasmolitice se datorează blocării canalelor

de calciu [16]. Doza este de 5 mg/zi oral la adult.



REZUMAT

8

PROPIVERINE HYDROCHLORIDE

Medicament cu istorie interesantă, ce începe în 1992, în doză de 15 mg/tb x 3-4/zi.

Mod dublu de acţiune este: spasmolotic bazat pe calităţi antimuscarinice şi antagonist

de calciu. Practic se adresează atât suprimării influxului nervos ce determină contracția, cât şi

înlăturării calciului necesar contracției musculare.

FLAVOXATE HYDROCLORIDE

Este activ direct ca inhibitor pe muşchiul neted, dar are slabe calităţi anticholinergice

[3]. Doza = 100-200 mg x 3-4/zi înregistrează efecte pe detrusorul hiperreactiv la populaţia

adultă (studiu double-blind).

BACLOFENE

Miorelaxant direct - decontracturant. Reduce tensiunea musculară exagerată şi

prelungită. Se poate asocia cu succes şi cu alte medicamente.

Doza = 30-80 mg/zi în 3 prize (3-8 cp.) în timpul meselor.

DICYCLOMINE HYDROCLORIDE

Are efect relaxant direct pe muşchiul neted împreună cu acţiunea antimuscarinică.

Doza = 20 mg x 3/zi per os. (după cercetări mai vechi: 1976, Beck [5]; 1977, Awad [4]; 1978,

Fischer [9]).

ANTAGONIȘTI DE CALCIU (Ca)

Se cunoaște rolul Ca drept mesager al stimulilor extracelulari către interiorul celulei;

de asemenea, se cunoaşte intricarea lui în procesul excitaţie-contracţie la nivelul muşchiului

striat, cardiac şi neted.

DESCHIZĂTORUL DE CANALE DE POTASIU (K)

Acest tip de medicament relaxează diverse tipuri de muşchi neted, crescând ieşirea K

din celula ce are ca rezultat hiperpolarizarea membranei. Aceasta reduce posibilitatea

deschiderii canalelor de ioni implicate în depolarizarea celulară, astfel excitaţia este redusă.



REZUMAT

9

PREZENTAREA TRATAMENTULUI CHIRURGICAL ÎN IU

Tratamentul chirurgical rămâne cel mai eficace tratament al IUE. Este justificat numai

în cazuri de incontinenţă autentică, cu pierderi reale de urină, şi nu preventiv, ca în cazurile

"potenţiale". (Acest calificativ priveşte femeile conştiente, dar la care examenele

complementare – ecografia şi urodinamica – prezintă anomalii întâlnite în mod uzual în IUE:

mobilitatea sau beanţa colului vezical;

defectul de transmitere (conducere) şi/sau hipotonie sfincteriană.

Nu se cunoaşte încă bine mecanismul de acţiune al intervențiilor pentru incontinenţă.

Este o singură certitudine demonstrată şi verificată prin explorarea urodinamică

postoperatorie: niciunul din procedeele chirurgicale clasice nu ameliorează calitatea

sfincterului.

Aici este de fapt locul studiului nostru = efectul farmacoterapic cumulat de cele

mai multe ori cu terapia chirurgicală poate realiza acest deziderat!

Complicaţii: creşterea rezistenţei uretrale este unul din mecanismele accesibile

chirurgiei. Este deci un rău necesar şi nu trebuie să-l tratăm decât atunci când devine

într-adevăr supărător, adică în practică, în caz de retenţie completă de urină. Cateterismele

uretro-vezicale intermitente (autosondajele de preferinţă) sunt indicate în primele zile

postoperator. Dacă fenomenele persistă, o manevră de coborâre a colului sub anestezie

generală permite reluarea micţiunii pe cale naturală, cu preţul, uneori, a refacerii

incontinentei!

Recidive. Tratamentul incontinenţei urinare recidivate este mai dificil şi rezultatele

demoralizante! Schimbarea tehnicii sub argumentul că actualul procedeu este mai "puternic"

sau mai "modern" ca precedentul este condamnabilă. De fapt este necesară analiza cauzelor

de recidivă, ele sunt numeroase şi pot fi grupate.

INTERVENŢII GINECOLOGICE (SAU UROGINECOLOGICE)

Aburel consideră că la orice naştere, oricât de fiziologică ar fi ea, se produce o

întindere marcată a fibrelor musculare perineale la trecerea mobilului fetal în timpul

delivrării, chiar dacă aceasta nu este sesizată nici de specialist, nici de femeia parturientă.

Ca atare, în mod profilactic, el recomandă plasarea unor fire transtegumento-perineale,

deci fără palgă deschisă, care ar avea rolul de reapropiere a țesuturilor destinse, de a le ajuta,



REZUMAT

10

ţinându-le apropiate, să-şi recapete elasticitatea mai rapid, de mai bună calitate şi de mai

lungă durată.

INTERVENȚII PENTRU CORECTAREA HIPERMOBILITĂŢII

CERVICO-URETRALE

OPERAŢIA M.M.K. = MARSHALL, MARCHETTI, KRANTZ (1949)

Obiectivul operației: ridicarea şi fixarea colului vezical în poziția retropubiană,

prevenind deplasarea colului şi uretrei în timpul efortului, deci cu creşterea presiunii

abdominale. Acest procedeu a fost considerat multă vreme "standardul de aur" al

tratamentului incontinenţei de urină la efort. Uretra proximală, vaginul şi zona colului vezical

sunt suspendate cu câte 3 perechi de fire din catgut cromat la simfiza pubiană. Fire

suplimentare vor fixa şi faţa anterioară a colului vezical la simfiză şi peretele abdominal.

Operaţia M.M.K. realizează un suport ţesuturilor periuretrale, însă cu nişte riscuri care

trebuie cunoscute: retenţia de urină persistentă, trecerea firelor prin peretele uretral ce poate fi

la originea insuficienţei sfincteriene şi a osteitei pubiene.

OPERAŢIA BURCH (1961, apoi BURCH-TANAGHO)

Constă în suspendarea vaginului la ligamentele Cooper. Ridicarea colului vezical şi a

uretrei proximale se face prin intermediul peretelui vaginal anterior (țesutul paravezical

împreuna cu linia ileo-pectineală), ce înlătură multe dintre deficienţele tehnice specifice

operaţiei M.M.K. - spaţiul Retzius reprezintă un câmp operator profund şi hemoragic, firele

laterale nu se trec uşor prin marginile uretrei, periost fragil la simfiza pubiană. Se pun câte

două fire, trecute prin peretele vaginal, deoparte şi de alta a colului vezical reperat prin

balonetul unei sonde Foley şi a două perechi de fire la 1 cm sub cele iniţiale. Se folosesc fire

neresorbabile (Mersilene, Nylon) sau cu resorbție tardivă (Dexon, Vicryl).

PLICATURA SUBVEZICALĂ BECK, 1995

Intervenția suportă unele modificări faţă de tehnica de bază ce părea abandonată

(Kelly, Marion), corectează cistocelul, şi se răsfrânge mai puţin asupra incontinenţei; rezultate

la incontinența de efort 94% şi la incontinenţa recidivată 92%. Mai puţin folosită în prezent.

COLPOSUSPENSIA PARAVAGINALĂ RICHARDSON

Tehnica propusă, este în deplin acord cu noţiunile fiziopatologice cele mai recente. Ea



REZUMAT

11

constă în fixarea bilaterală a fundurilor de sac vaginale acoperite de fascia endopelvină la

nivelul arcului tendinos, muşchiul obturator intern şi mușchiul pubococcigian.

SUSPENSIA COLULUI CU ACUL (PEREYRA-STAMEY-RAZ)

Descrisă de Pereyra în 1957, în scopul simplificării operaţiei M.M.K., această tehnică

a reprezentat un progres consider abil în tratamentul incontinenţei urinare de efort. Tehnica

originală prevedea trecerea unui ac dublu, special, printr-o incizie abdominală suprapubiană,

de fiecare parte a colului vezi cal traversând peretele vaginal, cu o pereche de fire metalice se

suspendau ţesuturile parauretrale la faci a drepţilor abdominali.

CERCETAREA CLINICĂ PERSONALĂ

Datorită preocupării constante pentru această „infirmitate” a femeii la diverse vârste,

acest studiu s-a desfăşurat, asa cum se va vedea, în două mari etape:

Prima etapă, între anii 1998-2003 (Institutul Clinic Fundeni – Centrul de Chirurgie

Urologică, Dializă şi Transplant Renal / Secţia Clinică de Chirurgie Urologică,

Spitalul Clinic CF 2).

A doua etapă, între anii 2005-2015 (Secţia Clinică de Chirurgie Urologică, Spitalul

Clinic CF 2).

Prezentarea lor cuplată în acest moment s-ar putea constitui într-o experienţă

importantă şi de actualitate de împărtăşit specialiştilor în domeniu.

CRITERII DE INCUDERE ÎN STUDIUL CLINIC

Vârsta între 18-85 ani

Date anamnestice de incontinenţă urinară (peste 4 g pierdere de urină măsurată prin

pad-test cu volum vezical standardizat)

Acordul în scris al pacientei (semnătură)

IU tipică cu manevrele Bonney şi TVT pozitive

Existenţa unei uretrocistografii (cel puţin) pentru a defini corect tipul de incontinenţă

Teste urodinamince

Tehnici de rezolvare chirurgicală.



REZUMAT

12

CRITERII DE EXCLUDERE DIN STUDIUL CLINIC

Persoane dependente (sau minore)

Participanţi la alte studii în acelaşi timp

Bolnave neurologice sau psihice

Bolnave cu infecţii urinare în desfăşurare

Alte boli care pot interfera cu afecţiunea cercetată

Folosirea altor tratamente, inclusiv pentru incontinenţă, înainte de a intra în studiu

Lipsa asigurării de sănătate.

TEHNICA DE APLICARE A TRATAMENTULUI ÎN

INCONTINENŢA URINARĂ LA FEMEIE

Perioada destul de mare în care au fost urmărite cazurile şi experienţa anterioară au

contribuit la cristalizarea unei idei care s-a materializat într-un tratament complex, căci nu

există astăzi un tratament "pur" farmacologic sau chirurgical.

FARMACOTERAPIA CU UN PRODUS

Din totalul cazurilor studiate, 42 (42,6%) au fost tratate cu un un medicament.

Acesta a fost în cele mai multe cazuri Oxybutinina (Ditropan, Driptane), apoi Propiverina

(Detrunorm), Emepronil bromide (Cisrelax).

Doza Oxybutinina - (5 mg/dg sau linguriţă) 3 x 5 mg/zi (max 20 mg)

Doza Propiverina - (15 mg /dg) 3 x 15 mg/zi (uzual 2 x 15 mg, max 60 mg)

Doza Emepronil - (200 mg/tb) 3 x 2-400 mg/zi (uzual 3 x 200 mg, max 600 mg).

FARMACOTERAPIA CU DOUĂ PRODUSE ASOCIATE

Terapia cu două produse s-a aplicat la 28 de pacienţi (28,5%).

La medicamentele menţionate mai sus, se adaugă, în condiţii clinice bine determinate,

un al doilea produs.

Cel mai folosit, datorită efectelor sale de inhibiție a transmiterii nervoase presinaptice

centrale şi periferice, în practica noastră este Baclofene (Lioresal). Urmează în ordinea

folosirii Diazepam (Valium, Diazepam), apoi Prazosin (Minipress), Impramina (Tofranil),

Estrogeni - dg. şi ovule, cremă - diferite denumiri comerciale.

Doza Baclofene - (10 şi 25 mg/tb) 3 x 5 mg până la 3 x 25 mg/zi

Doza Diazepam - (5 şi 10 mg/tb) 1 x 10 mg (de regulă seara)



REZUMAT

13

Doza Prazosin - (1, 2 şi 5 mg/tb) progresiv 3 x O, 5 mg până la 3 x 1 mg/zi.

Atenţie la efectul "secundar" de hipotensiune în general dar mai ales ortostatică,

medicamentul fiind folosit uzual ca hipotensor pentru bolnavii cu diferite grade de

insuficienţă renală!

Doza Ortho-Gynest - (estrogen) ovule a 0,5 mg; crema vaginală 0,1 mg/g.

TRATAMENTUL PLACEBO

Numărul de pacienți "trataţi" în acest fel a fost de 21 (21,4%).

Orice formă tabletată pe care am avut-o la dispoziţie a fost folosită în studiul nostru în

ritmul şi posologia specifice pentru fiecare medicament afirmat în parte.

TRATAMENTUL CHIRURGICAL

Problema deosebită într-o astfel de afecțiune este nu atât intervenția în sine, ce oricum

apare în lungul proces de tratare a unei astfel de suferinţe, ci momentul intervenţiei şi tipul de

tehnică aplicat, ştiut fiind faptul că această ultimă metodă terapeutică ar trebui să fie

"definitivă", să asigure bolnavei confortul micţional normal.

Alt element de luat în seama la stabilirea intervenţiei chirurgicale este atât experienţa

acumulată în legătură cu un anumit procedeu, adică "ce ştii să faci mai bine", cât şi ce

procedeu şi-a dovedit simplitatea, eficacitatea în timp.

Sub aceste auspicii în faţa noastră s-a aflat o gamă extrem de largă de procedee dintre

care am selectat următoarele (pentru cei 57 bolnavi rezolvaţi chirurgical):

cele mai multe intervenţii s-au efectuat după tehnica Burch (Tanagho), deşi

efervescenţa de la începutul aplicării acestui procedeu s-a stins îndată ce proba

timpului a fost nemiloasă cu el şi bolnavele după ce au avut un interval liber de 1,3 ani

în medie, au început să sufere din nou; se cuvine să menţionăm aici şi îmbunătăţirea

adusă tehnicii de către Bemelmans, ce nu mai strânge firele foarte mult la ligamentul

lui Cooper, ci le lasă o anumită laxitate oarecum fiziologică şi, se pare, cu rezultate

mai bune (31 pacienţi = 54,3%).

a doua tehnică din punctul de vedere al frecvenţei a fost Marshall-Marchetti-Kranz, la

care am adăugat un artificiu pe care trebuie să-l numim personal (Dr. B. Streza) şi

care constă în suspensia vaginului la teaca dreptului abdominal, transmuscular,



REZUMAT

14

atunci când necesităţile anatomice şi tehnice au cerut-o; de altfel, tehnica MMK este

celebrisimă, ea a reprezentat "tot ce se putea mai bun şi mai eficace" de-a lungul

timpului (5 pacienţi = 8,7%).

al treilea tip de intervenţie, a fost suspensia colului cu acul în maniera Pereyra; s-ar

putea menţiona aici dificultăţile de procurare a dispozitivului operator (3 pacienţi =

5,2%).

în al patrulea rând am folosit tipul de intervenţie - TVT şi TOT care se referă la un

procedeu deja cunoscut şi folosit, dar îmbunătăţit acum, logic, dar plin de riscuri

imediate la plasarea materialului de suspensie (2 pacienţi = 3,5%).

al cincilea tip de intervenţie, comod şi spectaculos pentru moment, îl reprezintă

injecţiile parauretrale; noi am folosit colagenul, mai uşor de procurat, produs în

industria românească, relativ uşor de utilizat; are handicapul că trebuie repetat până la

acumularea la nivelul respectiva unei cantităţi suficiente de substanţă care să fie activă

şi să-şi exercite rolul de pseudosfincter (3 pacienţi = 5,2%).

a şasea tehnică, fără de care nu se poate în mod normal aborda tratamentul chirurgical

al IU este legată de refacerea perineului, mai ales cel posterior cu miorafia ridicătorilor

anali (perineul anterior nu mai ajunge de regulă să fie efectuat de urologi, pentru că

operaţia a fost demult realizată de ginecologi) (6 pacienţi = 10,5%).

a şaptea rezolvare chirurgicală este ceea ce noi am numit "incizia transuretrală a

colului vezical" (BNI), după o metodologie uşor schimbată faţă de clasica secţionare a

barei interureterale, inspirată din ITUP-ul de la bărbat, adică efectuând două incizii la

orele 5 şi respectiv 7 (7 pacienţi = 12,2%).

Am menţionat şi mai înainte, această contribuţie care o consideram personală

(Dr. B. Streza).



REZUMAT

15

INCIDENȚA IU ÎN SECŢIA CLINICĂ DE CHIRURGIE

UROLOGICĂ SPITALUL CF 2 ŞI

CENTRUL DE CHIRURGIE UROLOGICĂ, DIALIZĂ ŞI

TRANSPLANT RENAL, INSTITUTUL CLINIC FUNDENI

ÎN PERIOADA 1998-2003

Grupul studiat reprezintă statisticile reunite din Clinica de la Spitalul CF şi de la Institutul

Fundeni, unde accesul mi-a fost asigurat de bunăvoința Dlui. Acad. Prof. Dr. I. Sinescu,

Directorul Centrului, căruia îi mulţumesc cu multă recunoştinţă.

Motivaţia acestui sediu dublu rezidă din faptul că specialistul în urodinamică, cel de la

care am deprins tehnica de explorări urodinamice se află la Institutul Clinic Fundeni, în

persoana amabilă şi binevoitoare a primului specialist din Romania în domeniu,

Dl. Prof. Dr. L. Iliescu. Distinsul mentor şi coleg a binevoit să-mi ușureze cercetarea chiar şi

atunci când n-am avut la îndemână tehnica de vârf, mai ales la început, și-l rog acum să

primească întreaga mea gratitudine.

Totalul pacientelor internate în perioada 1998-2003, care au fost luate în studiu după

criteriile enunţate mai sus, a fost de 113.

Vârsta între 33-81 de ani, cu media 65 de ani.

Dintre acestea la 98 (86,7%) s-au aplicat explorări urodinamice.

Restul de 15 bolnave (13,2% din total) au fost practic ignorate (deşi li s-a efectuat

examen clinic), excluse deci din studiu, ca incomplet investigate.

Urmăriea în studiu s-a derulat pe o perioadă până la 36 luni.

REPARTIŢIA CAZURILOR DUPĂ TIPUL DE INCONTINENŢĂ

În ordinea frecvenţei, situaţia se prezintă astfel:

Dintre cele 98 (100%) bolnave:

50 (51%) - incontinenţă de stress (SUI)

19 (19,3%) - incontinentţă mixtă (MI)

13 (13,2%) - micţiune imperiousă (UI)

9 (9,1%) - detrusor hiperactiv (OAB).

REZOLVAREA FARMACOTERAPEUTICĂ

cu un produs la 42 bolnave (42,8% din totalul de 98 bolnave)

cu două produse 28 bolnave (28,5% din totalul de 98 bolnave)

tratament placebo 21 bolnave (21,4% din totalul de 98 bolnave)



REZUMAT

16

training perineal + farmacoterapie 12 bolnave (12,2% din totalul de 98 bolnave).

REZOLVAREA CHIRURGICALĂ

La cele 57 bolnave care au fost supuse tratamentului chirurgical s-au aplicat 6+1 tipuri

de intervenţii. (6 fiind operaţii mai mult sau mai puţin uzuale, a 6-a fiind incizia transuretrală

a colului vezical-BNI). Astfel:

Burch - 31 paciente (54,3% din 57 operate)

Chirurgia concomitentă a planșeului pelvin - 6 paciente (10,5% din 57 operate)

Marshall-Marchetti-Kranz - 5 paciente (8,7% din 57 operate)

Suspensie Pereyra - 3 paciente (5,2% din 57 operate)

Injecţii parauretrale - 3 paciente (5,2% din 57 operate)

TVT - 2 paciente (3,5% din 57 operate)

BNI - 7 paciente (12,2% din 57 operate).

REZOLVAREA MIXTĂ

Din necesităţi clinico-terapeutice, ţinând cont de studiul de faţă tratamentul s-a aplicat

de multe ori mixt, adică farmacoterapie în asociere cu chirurgia, dar după câteva modele:

tratament 'în sandwich" = farmacoterapie înainte şi după tratament chirurgical - 23

paciente (23,4% din totalul de 98)

tratament preoperator = farmacoterapie înainte de operaţie - 11 pac. (11,2% din totalul de

98)

tratament postoperator = farmacotereapie imediat după operaţie - 24 pac. (24,4 din totalul

de 98)

tratament combinat = farmacoterapie + training perineal -12 pac. (12,2 din totalul de 98).

REZULTATELE INVESTIGAȚIILOR APLICATE LOTULUI STUDIAT

Toate cele 113 cazuri au fost supuse anamnezei şi examenului clinic, care au reușit să

orienteze diagnosticul.

Chestionarele au avut un rol doar orientativ în dagnosticul IU. S-au distribuit

chestioare de format "reţetă", în care scorul, relativ de altfel, incomplet în ceea ce priveşte

entităţile morbide, şi oarecum greu de apreciat din cauza variabilităţii individuale, era: 7/0 -

5/2 pentru OAB, 5/2 - 2/5 pentru MI, 2/5 - 0/7 pentru SUI.

Dintre cele 98 paciente, la 69 (70,4%) s-a aplicat "pad" test, la 27 (27,5%) s-a aplicat



REZUMAT

17

carta micţiunilor (mai greu de convins pacientele să contorizeze micţiunile - din comoditate,

neglijenţă etc.), iar la 50 (51%) s-a efectuat manevra Bonney (evident la pacientele care

urmau să fie operate).

INCIDENŢA IU ÎN SECŢIA CLINICĂ DE CHIRURGIE

UROLOGICĂ SPITALUL CLINIC CF 2

ÎN PERIOADA 2005 – 2015

Hipertofia colului vezical este rară la femei (dar nu atât încât să nu fie evidentă în

practică!). Ea rămâne o surpriză diagnostică în protocolul de investigare a femeilor cu IU.

Dintre cele 7 cazuri operate după această tehnică, 6 au evoluat favorabil, au primit

însă şi ajutor din partea farmacoterapiei sub forma tratamentului "sandwich", iar un caz, cel

mai recent, are încă evolutie incertă.

S-a aplicat operator un artificiu, personal (Dr. B. Streza), ce constă din două

incizii, la orele 5 şi 7 în loc de una clasică, la ora 6, cu rezultat bun (adoptat ulterior ca

procedeu al clinicii).

A doua grupă de cazuri investigate în perioada 2005-2015 porneşte de la ideea

considerată originală că receptorii M2 şi M3 existenţi în mucoasa vezicală facilitează

absorbţia directa, prin contact direct, a substanţelor antimuscarinice administrate local, prin

instilaţii vezicale. Putem considera o etapă superioară de cercetare folosind medicamentele

mai noi şi având în vedere în special inhibarea contractilităţii vezicale şi pe cât posibil

creşterea capacităţii acesteia.

CRITERII DE INCLUZIUNE

Criteriile de incuziune şi excluziune se menţin, fiind identice cu cele din cercetarea

perioadei anterioare.

MEDICAMENTE FOLOSITE

Din substanţele relativ recent apărute în tratamentul incontinenţei urinare am selectat

şi folosit în studiul efectuat următoarele:

Acidul hialuronic reticulat de origine non-animală şi dextranomer biocompatibil

încărcat pozitiv (Urodex), împreuna cu dispozitivul de aplicare

Toxina botulinică (BoNT), împreună cu dispozitivul de aplicare, în punctele

preformate, precizate anatomic



REZUMAT

18

Hialuronatul de sodiu (Cystistat)

Trombina autologă şi acid hialuronic (PRP) în injectare periuretrală, transformată

ulterior în instilaţie

Clorura de Trospium (Inkontan), anticholinergic cu structură cuaternară instilat după

modelul Cystistat.

REZULTATE

ACIDUL HIALURONIC RETICULAT (URODEX)

În perioada 2005-2010 au fost practicate 42 de aplicaţii Urodex, în ritmul de o seringă

de 1 ml, împărţită în cele patru puncte cardinale, în submucoasa uretrală.

Fig.1. Prezentarea aplicatorului BioPolymer & Co. KG Friedenstr 29.

Tabel 1. Efectele Urodex

Nr. pacienţi Tip aplicare Timp aplicare Efect menţinut

8 1 aplicare săptămânală 12 săptămâni 18 luni

10 1 aplicare la 2 săptămâni 24 săptămâni 36 luni

20 1 aplicare lunară 48 săptămâni 24 luni

4 1 aplicare la 2 luni 96 săptămâni 12 luni

În paralel a fost tratat per os un lot martor de 20 de paciente.

Substanţa aleasă a fost Oxybutinina (Ditropan), disponibil atât în varianta de 2,5 mg,

cât şi în varianta de 5 mg.

A fost efectuată o administrare zilnică, în doză unică, având ca rezultat efect favorabil

la 7 paciente (din totalul de 20 paciente = 35%).

Efectul secundar important cel mai des întâlnit a fost cel de gură uscată.



REZUMAT

19

Urmărirea la 5 ani a evidenţiat efect remanent pozitiv în cazul aplicării acidului

hialuronic reticulat (Urodex), la aplicarea lunară 48 de săptămâni şi niciun fel de efect

remanent la încetarea tratamentului cu oxybutinină.

TOXINA BOTULINICĂ (BoNT)

În perioada 2006-2012 s-a folosit tratatmentul cu toxină botulinică (BoNT) pentru 41

de paciente cu incontinenţă urinară.

Tabel 2 Rezultatele BoNT.

Nr. bolnave Unităţi injectate Rezultat la 16-24 săpt. Efecte secundare

10 30 inj. x 10 unit. Mulţumitor Durere / retenţie urinară

21 10 inj. x 30 unit. Foarte bun Bine tolerată

10 Nr. variabil = 100 unit. Slab Nu există

Fig.2 Acul transcistoscopic pentru

aplicarea toxinei botulinice. Fig.3 La 10 bolnave s-au practicat 30 de

injectii de 1 ml endovezical (10 unități BoNT-

A), circular şi diametral, în total 300 unităţi.

Fig.4 La 21 bolnave s-au practicat 10 injecții

în 3 diametre paralele (30 unități BoNT-A),

în total 300 unităţi.

Fig.5 La 10 bolnave s-a practicat

injectarea strict intratrigonală a

100 unităţi BoNT-A.



REZUMAT

20

Procedeul necesită repetare la 4-6 luni, răspunsul pozitiv scade accentuat în ultimele 2

luni ale intervalului și tratamentul este costisitor.

În paralel a fost tratat per os un lot martor de 25 de paciente.

Substanța aleasă a fost Solifenacina (Vesicare), disponibil atat în varianta de 5 mg, cât

și în varianta de 10 mg.

A fost efectuată o administrare zilnică, în doză unică, de 10 mg, seara la culcare

(pacientele aveau în general nocturie importantă).

Tratamentul a avut ca rezultat efect favorabil la 14 paciente (din totalul de 25 = 56%).

Efectele secundare importante cel mai des întâlnite au fost cele de greață, dureri de

cap, amețeală, constipație, răgușeală.

Urmărirea la 5 ani a evidențiat absența efectului pozitiv la ambele tipuri de tratament,

știut fiind faptul că tratamentul cu BoNT-A este repetitiv, iar tratamentul anticholinergic

trebuie aplicat zilnic, în funcție de simptomatologie.

HIALURONATUL DE SODIU (CYSTISTAT)

Acidul hialuronic, produs cu masă moleculară mare, este un înlocuitor important al

stratului de glucozaminoglican, acționând ca regenerator al epiteliului vezical și îndeplinind

totodată și o funcție de barieră asemănătoare cu cea naturală în fața agenților patogeni.

În perioada 2008-2014 s-a folosit tratatmentul cu hialuronat de sodiu (Cystistat)

pentru 19 paciente cu incontinență urinară.

Pe parcursul tratamentului au fost întâmpinate dificultăți de procurare, apariția

produsului pe piața româneasca producându-se abia cu circa un an în urmă și ținând cont și de

prețul ridicat (aproximativ 500 lei/instilație la momentul efectuării tratamentului).

Acest tip de tratament se aplică în baza câtorva reguli obligatorii de urmat:

Cura de sete cu 2 ore înainte de instilație

Pacientul trebuie să rețină soluția după instilație cel puțin 30 de minute și cât mai mult

posibil

Se instilează 50 ml soluție ce conține 40 mg substanță activă hialuronat de sodiu.

Se ține cont, de asemenea, de VAS (visual analog scale) și de faptul că o perioadă

ideală de tratament este de circa 12 săptămâni în ritm de o instilație pe săptămână.

La nevoie, perioada se poate prelungi în funcție de simptomatologie.



REZUMAT

21

Fig. 6. Scorul simptomelor VAS.

Se constată:

Din 19 paciente, la 16 (84%) scade frecvența urinară/incontinență.

De la numărul mediu de aproximativ 15 pierderi urinare pe zi, se ajunge la 9 pierderi

urinare pe zi (60% efect pozitiv).

La finalul intervalului de tratament de 12 luni, 6 paciente (31,5%) nu mai au nevoie de

tratament (datele din literatura se ridica la 50%) [53].

Rezultatul bun se menține după 5 ani la 4 din 19 paciente (19%).

La acest grup de studiu nu a existat lot martor tratat per os.

TROMBINA AUTOLOGĂ ȘI ACIDUL HIALURONIC (PRP)

PRP este plasma bogată în plachete sanguine (Platelet Rich Plasma), obținută din

sângele propriu ce este centrifugat.

Este un procedeu modern, simplu, relativ recent apărut, ce folosește plasma autologă

îmbogățită cu plachete (A-PRP), care se injectează intradermic pentru regenerare tisulară.

Substanța rezultată se activează cu trombină (ATS) pentru injectare subcutanată.

În acest fel, în urma procedurii:

Se activează celulele stem

Se stimulează fibroblaștii

Se accelerează procesul de regenerare tisulară

Se suștine procesul de angiogeneză.

Studiul nostru a folosit PRP + Acid Hialuronic (HA) (Cellular Matrix), obșinut simplu

și rapid.



REZUMAT

22

Fig. 7. Metoda recoltare după „regenlab” Switzerland.

Injectarea produsului se face respectând protocolul, în spațiul dintre peretele vaginal

anterior și uretra, la circa 1,5 cm de orificiul uretral, și în spațiul dintre clitoris și uretră,

avansând cu acul pe aceeași distanță.

Terapia este recentă, aferentă anului 2014 [15].

Având în vedere costurile ridicate, 4 paciente au fost tratate cu această metodă.

Rezultatul este bun, cu mențiunea că reinjectarea trebuie efectuată la o lună de la

prima administrare și apoi la intervale de 3 luni pentru întreținere.

CLORURA DE TROSPIUM (INKONTAN)

Această substanță are cea mai mare afinitate pentru receptorii M2 (care limitează

relaxarea vezicii urinare în timpul umplerii, practic stimulează contracția vezicii urinare prin

inhibiția detrusorului indusă de sistemul simpatic) și pentru receptorii M3, esențiali în

procesul fiziologic de contracție în timpul micțiunii (raportul M2/M3 se schimbă în favoarea

M3 odată cu vârsta).

O altă caracteristică importantă este și faptul că medicamentul, fiind un produs

cuaternar, nu traversează bariera hemato-encefalică, nu suferă degradare hepatică, nu

interacționează cu sistemul citocromului P450 și ca atare nu are reacții secundare la nivelul

sistemului nervos central și practic nu interacționează cu alte medicamente [13].

Fig. 8. După Pietzko et al. (Eur J Clin Pharmacol 1994; 47:337-343, modificată).



REZUMAT

23

Soluția practică și eficientă este blocajul concomitent al receptorilor M2 și M3

(recomandată de Comisia Internațională de Incontinență - ICI).

Aceeași comisie consideră că tratamentul cu Trospium reprezintă o opțiune eficientă și

sigură în tratamentul incontinenței urinare.



În mod logic, cea mai importantă aplicație a substanței pe care o considerăm originală

și bazată pe posibilitatea de absorbție enunțata mai sus, este instilarea clorurii de trospium în

vezica urinară, ceea ce a făcut obiectul unui studiu efectuat între anii 2008-2015 pe un lot de

64 de paciente care au beneficiat de un tratament original.

Studiind formula medicamentului și știind că are în compoziție amidon gluconat de

sodiu, produs cu mare afinitate pentru apă, fiind deci solubil în apa, cunoscând și faptul că

gluconatul de sodiu este un potențator de absorbție al altor ingrediente, am exploatat

această proprietate.

Știind de asemenea că medicamentul clorură de trospium (Inkontan) are cele mai

puține efecte secundare de tip anticholinergic cunoscute până în prezent la medicamentele

din această grupă, am experimentat cu succes, folosirea acestuia în instilații vezicale,

încorporat într-un produs cunoscut ca fiind bine tolerat endovezical - glicerolatul de amidon.

Cunoscând și faptul că, în mod curent, pot fi administrate pe cale orală 3 comprimate



REZUMAT

24

de 30 mg clorură de trospium (90 mg în total), am pornit de la această doză, am majorat

extrafin 90 de miligrame din medicament pentru a-i fărâmița glazura alcătuită din rășini,

ceruri și dioxid de titan și le-am inclus în glicerolatul de amidon 40 ml la care am adaugat 1g

de anestezină.

Glicerolatul de amidon având o consistență gelatinoasă, aplicându-se intim pe

mucoasa vezicală, asigură un contact relativ îndelungat al substanței active (clorura de

trospium) cu uroteliul.

În studiul de față am folosit doze progresive de clorură de trospium, de la 90 mg /

instilaţie, la 120 mg și apoi la 180 mg / instilație.

Condiții de instilare:

Vezica urinară goală

Pacienta nu consumă lichide cu 2,5 ore înainte de procedură

Urină sterilă

Ambient ce permite contactul uniform al substanței cu pereții vezicali (rotirea bolnavei

în pat: aproximativ 15 minute pe fiecare parte)

Instilarea se face cu siringa de tip Guyon 50 ml de unică folosință (prevăzută cu

ambou special pentru penetrarea orificiului uretral)

Pentru siguranța procedurii s-a recomandat administrarea unei chinolone în preziua, în

ziua și după ziua de instilare

Utilizarea calendarului micțional.

Fig 11. Calendarul micțional.



REZUMAT

25

DISCUȚII

În cele de mai sus au fost prezentate câteva metode terapeutice dintre care una extrem

de modernă și de nouă, dar discuțiile următoare se referă la metoda personală de instilare

intravezicală a clorurii de trospium ca tratament aplicat pacientelor cu incontinență

urinară.

Vor fi prezentate trei abordări diferite ca dozaj și eficacitate.

INKONTAN 90 mg

Dintre cele 64 de paciente, 12 au beneficiat de instilații cu 90 mg de clorură de

trospium + glicerolat de amidon + anestezină.

Substanța a fost menținută în contact endovezical aproximativ 60 de minute (în limita

posibilului).

Administrarea s-a efectuat de 2 ori pe săptămână timp de o lună.

Urmărirea efectului la 3, 6 și 12 luni.

INKONTAN 120 mg




posibilului).



INKONTAN 180 mg




posibilului).





REZUMAT

26

Tabel 3. Rezultatele Inkontan 180 mg.

Doza Nr. paciente Nr. inițial

Pierderi I/E

Pierderi I/E

la 3 luni

Pierderi

I/E la 6

luni

Pierderi I/E

la 12 luni

Urmărire

la 5 ani

90 mg 12 (18,75%) 16 10 (62,5%) 12 (75%) 15 (93,75%) Efect

necontrolabil

120 mg 25 (39%) 16 7 (43,75%) 9 (56,25%) 12 (75%) Efect

necontrolabil

180 mg 27 (42,18%) 16 5 (31,25%) 6 (37,5%) 9 (56,25%) Efect

necontrolabil

Numărul pierderilor I/E reprezintă valori medii pe întregul lot studiat.

CONSTATĂRI

În urma experimentului am constatat că pe măsura ce scade numărul micțiunilor,

crește catitatea de urină eliminată per micțiune, apropiindu-se într-o măsură convenabilă de

micțiunea fiziologică.

De mare utilitate a fost aici utilizarea calendarului micțional prin monitorizarea

„volumului urinat”.

Valorile constatate au crescut de la circa 80 ml inițial per micțiune la aproximativ 225

ml în final.

CONCLUZII

PIERDERILE DE URINĂ I/E ÎN URMA TRATAMENTULUI

Fig. 12. Pierderile de urină în urma tratamentului.

Se constatat că cea mai eficientă doză în tratamentul IU este cea de 180 mg.

La 3 luni s-a redus la aproximativ 30% numărul inițial de pierderi I/E.



REZUMAT

27

La 6 luni se păstrează un procentaj de aproximativ 40% de pierderi I/E din totalul

raportat inițial.

La 12 luni, procentajul de pierderi I/E din numărul inițial este de aproximativ 55%

Se constată de asemeni că doza de 90 mg instilată este practic ineficientă, procentajele

obținute la 3 luni depășindu-le pe cele ale dozei de 180 mg la 12 luni.

Se mai constată că doza de 120 mg este mai puțin recomandată ca tratament uzual,

având un rezultat la 6 luni echivalent cu cel al dozei de 180 mg la 12 luni.

Rezultă din graficul de mai sus indicația formală de a relua procedura de instilație cu

120 mg la 6 luni după tratament, pentru menținerea eficienței acesteia.

Observăm faptul că o creștere de doză cu 50% (de la 120 mg la 180 mg)

prelungește perioada de eficiență a tratamentului cu 50% (de la 56% la 6 luni / 120 mg

la 56,25% la 12 luni / 180 mg).

Devine evident faptul că, în condițiile socio-economice ale țării noastre, tratamentul

recomandat în incontinența urinară la femeie ar putea fi cel prezentat mai sus.

EFICIENȚA METODELOR

BENEFICIUL APLICĂRII SERIATE SAU CONCOMITENTE

A METODELOR DE TRATAMENT PREZENTATE MAI SUS

După mai multă vreme de investigaţii, cercetare, aplicare de tratamente şi operaţii,

succese şi eşecuri mai mari sau mai mici s-ar putea spune că cea mai bună modalitate de

tratament ar fi:

A) Încercarea farmacoterapiei în asociere cu tratamentul conservator

B) Tratamentul chirurgical (unde este cazul)

C) Tratament în succesiune, mai ales pentru cazurile de incontinență mixtă

D) Farmacoterapie de "cosolidare", de reeducare a funcţiei vezicii urinare.

Ne referim la cercetările personale mai recente, care au demonstrat o cale de

administrare a medicamentului comodă, cu foarte puține efecte secundare, repetabilă,

putin costisitoare, și anume instilarea intraezicală a substanței active, însoțită de

anestezic, suspendat într-un produs cu reale calități de contact cu mucoasa vezicală și

mai ales miscibil cu apa; în acest fel, fiind facilitată absorbția substanței active.



REZUMAT

28

EVALUAREA ECONOMICĂ A TRATAMENTULUI IU

Studiul nostru a utilizat clorura de trospium (Inkontan) la care costurile compensate

sunt de circa 30 lei pentru o cutie.

Datorită faptului că resursele sanitare sunt limitate, trebuie luate decizii privind

alocarea acestora.

Analiza utilitaţii cost/beneficiu evaluează diferite tratamente şi condiţii diferite, şi

foloseşte preferinţele de sănătate sau măsuri folositoare (disponibilitatea la plată, ani de viaţă

cu calitate ajustată) pentru a schiţa un rezultat al utilității costului.

În mijlocul tuturor evaluărilor economice este evaluarea calităţii vieţii.

O evaluare a calităţii vieţii este în mod particular importantă în IU, când măsurile

obiective ale severităţii bolii adesea se corelează deficitar cu efectele IU asupra vieţii

pacienţilor. Starea de sănătate şi rezultatele trebuie evaluate din perspectiva pacientului şi nu

din cea a medicului.

Multe chestionare specifice pentru incontinenţă au evoluat în acelaşi timp, ceea ce a

creat mai mult confuzie decât claritate. ICI (The International Consultation on Incontinence)

a recomandat un număr de chestionare potrivite pentru a fi incluse în studiile clinice. Dintre

acestea, două chestionare - UDI (The Urogenital Distress Inventory) şi KHQ (The Kings

Health Questionnaire) – au publicat date care să susţină proiectarea, validarea şi uzul în

studiile clinice interventiniste [12].

CONCLUZII GENERALE

Costurile financiare și sociale ale IU sunt considerabile și în creștere. IU este o

afecțiune cu impact semnificativ asupra indivizilor şi a calităţii vieţii lor, iar mărimea acestui

impact poate fi măsurat folosind chestionare generice şi/sau specifice. În centrul evaluării IU,

trebuie să fie măsurătorile rezultatelor derivate de la pacient, şi chestionarele specifice trebuie

să evolueze pentru a putea evalua grupuri specifice de pacienţi precum vârstnicii, tinerii sau

cei cu probleme neurologice. Ideal, acest lucru ar trebui realizat prin modificarea sau prin

extinderea modulară a chestionarelor actuale, şi nu prin proiectarea altor noi chestionare.

În ţara noastră, cel puţin până acum, nu au fost înregistrate la nivel naţional nici

cazurile de IU şi nici implicaţiile suferinţei complexe care derivă de aici. Ar fi putut să ne

atragă atenţia cel puţin persoanele cu vârsta înaintată care lasă în urmă, chiar când sunt pe



REZUMAT

29

stradă, o dâră, un miros specificic de pierdere urinară!

Poate, după mai multe studii ca cel de faţă, s-ar putea crea un program naţional care

să ajute în două moduri:

să inventarieze şi să trateze bolnavii cu IU.

să poată crea instituția de tip "casă de bătrâni" care să intervină în mod real în

existenţa persoanei în vârstă.

În caz contrar, aşa cum am demonstrat mai sus, costurile sociale sunt mult mai mari

prin asocierea IU cu celelalte afecţiuni şi ele handicapante; dar nu numai handicapante ci

odată în plus costisitoare prin implicaţiile financiare care se răsfrâng asupra statului prin

Agenţia Naţională pentru Persoanele cu Disabilităţi obligată prin lege să acorde o numită

subvenţie lunară pentru acest tip de handicap!

Continenţa de urină la femeie se bazează pe mai mulţi factori. De aici afirmaţia că

pierderea de urină poate fi consecinţa mai multor afecţiuni, ea prezentându-se izolată sau în

asociere.

Se impun examene aprofundate pentru a stabili în final, cu obiectivitate, care sunt

mecanismele patogenice.

Tratamentul bazat pe aceste date permite eliminarea pierderii de urină, la

majoritatea cazurilor.

Se simte nevoia şi logica ar impune crearea unor centre de urodinamică, prin aceasta

înţelegând un serviciu întreg care să fie utilat la standardele normale acestui timp si acestui

tip de suferinţă, cu personal care este antrenat deja în această problemă, cu tineri ce urmează

curba de învăţare, specialiști neurologi, cu chirurgi urologi care să rezolve problemele foarte

complexe de multe ori şi nu în ultimul rând cu o finanţare deosebită, care a să permită atât

diagnosticul, tratamentul cât şi întreţinerea acestor adevăraţi handicapaţi.

Rezumând, se pot enumera următoarele idei:

1. Incontinenţa urinară rămâne o problemă esenţială, nu numai pentru vârsta a treia ci şi

pentru cei mai tineri, datorită implicaţiilor sociale şi de asistenţă medicală.

2. Farmacoterapia este eficientă în amendarea simptomatologiei odată cu trecerea

timpului; valoarea ei pare să crească în primul an, dar rămâne practic constantă

ulterior.

3. Tratamentul farmacologic este esenţial în incontinența de tip OAB (detrusor



REZUMAT

30

hiperactiv).

4. Tratamentul farmacologic este important în incontineţele mixte, atât pentru

pregătirea intervenţiei, cat şi pentru consolidarea rezultatului operator.

5. Farmacoterapia este uşor cuantificabilă prin simptomatologie şi examen clinic, dar

mai ales prin BUD (bilanţul urodinamic).

6. Farmacoterapia se modernizează continuu, devine tot mai specifică, odată cu

apariţia de noi medicamente, a căror experienţă nu o avem deocamdată.

7. În recidivele după tratamentul chirurgical, pacientei i se reface BUD şi apoi de folos

este farmacoterapia.

8. Tratamentul placebo nu influenţează practic evoluţia.

9. În SUI (incontnenţa urinară de efort) indicaţia chirurgicală este cea mai logică.

10. După evaluarea perineului, concomitent sau în antecedente, se reface statica pelvină

corectă.

11. Participarea autorului la studii internaționale multicentrice, cum ar fi cel despre

Mirabegron finalizat prin produsul Betmiga, sau mai recent studiul despre

Desmopresină, nefinalizat deocamdată printr-un produs farmaceutic, reprezintă un

ghid pentru abordările viitoare și o confirmare a studiilor personale anterioare.

Au fost posibile, cu ocazia studiului, câteva contribuții personale de tratament,

aplicații endovezicale de clorură de trospium în glicerolat de amidon, cu rezultat

încurajator și posibil de recomandat, cum anterior, în perioada 1998-2003, am aplicat

Oxybutinina.

Folosirea BNI (secționarea colului vezical) cu dubla incizie, având în

vedere rezultatele, se poate recomanda cu succes, fiind și un aport personal la

tehnica de bază cu o singură incizie.

Artificiul de tehnică personală vizează suspensia vaginului la teaca

mușchiului drept abdominal, ca amendament la tehnica de bază MMK.

12. Din studiul personal rezultă că simptomatologia retenţie/incontinenţă, confundată cu



REZUMAT

31

IU este o entitate distinctă şi uneori o surpriză diagnostică. De subliniat faptul că nu

întotdeauna incontinența este adevarată. Bolnava urinează prin „prea-plin” = picatura

ce depășește capacitatea vezicală maximă. Rămâne deci de tratat „retenția” de urină

care, așa cum s-a demonstrat, ridică foarte multe probleme etiopatogenice și

terapeutice.

13. Implementarea tratamentului diversificat, raportat la particularitățile individuale ale

pacientelor, duce la rezultat bun şi la îmbunătățirea raportului cost/eficienţă.

14. Asocierea farmacoterapiei la tratamentul chirurgical este absolut în beneficiul

bolnavelor şi susţine de fapt actul operator.

15. Metoda pe care am aplicat-o, și anume folosirea chestionarelor, s-a dovedit extrem de

utilă ca metodă de screening general, ce se poate efectua și prin corespondenţă.

16. Este imposibil de desemnat un câștigător în duelul farmacoterapie vs chirurgie – idee

de la care am pornit în elaborarea acestei lucrari, dar este important de subliniat, în

final, că atât medicamentul cât şi chirurgia minim invazivă, precum și tratamentele

noninvazive sunt din ce în ce mai solicitate de pacient, mai ales în urma informării

mediatice.

17. Consider că, la final, putem afirma, cu mulţumire, că din studiul personal rezultă

ideea de a aplica un anticholinergic intravezical, scutind organismul de efectele

lui secundare, și menținându-l în contact cât mai mult timp cu mucoasa vezicală, ce

poate fi reținută ca eventual tratament la femeile cu SUI cronică și supărătoare.



REZUMAT

32

Bibliografie

1. Abrams P, Khoury S, Wein A. Incontinence, 1998, p.297

2. Ancelin ML, Artero S, Portet F et al. Non-degenerative mild cognitive impairment in elderly people

and use of anticholinergic drugs: longitudinal cohort study. BMJ 2006;332:455

3. Andersson KE: Current concepts in the treatment of disorders of micturition. Drugs 1988;35:477

4. Awad SA, et al. Antimuscarinic and noncompetitive antagonist properties of dicyclomine hydro-

chloride in isolated human and rabbit bladder muscle. J Pharmacol Exp Ther, 1977;201(3):662-8.

5. Beck RP, et al. Resulting in testing 210 patients with detrusor overactivity incontinence of urine. Am J Obstet

Gynecol, 1976;125:593-596.

6. Carone R, et al. Effects of cisapride on anorectal and vesicourethral function in spinal cord-injured

patients. Paraplegia, 1993;31:125-30

7. de Groat, WC, Booth AM, Yoshimura N. Neurophysiology of micturition and its modification in

animal models of human disease. In: The Autonomic Nervous System. Vol. 6, Chapter 8, Nervous

Control of the Urogenital System, ed. by C.A. Maggi. Harwood Academic Publishers, London, U.K., p.

227, 1993.

8. Diokno AC, Sonda LP, Hollander JB, Lapides J. Fate of patients started on clean intermittent self-

catheterization therapy 10 years ago. J Urol. 1983 Jun;129(6):1120–1122

9. Fischer CP, et al. The anticholinergic effects of dicyclomine hydrochloride in uninhibited neurogenic

bladder dysfunction. J Urol, 1978;120(3):328-9.

10. Herzog AR, Fultz NH. Prevalence and incidence of urinary incontinence in community-dwelling

populations. J Am Geriatr Soc. 1990 Mar;38(3):273-81.

11. Iliescu L, Streza B. Urodinamica în disfuncțiile urinare la femeie, în: Urodinamica aparatului urinar

inferior, Ed. Arc, 2003

12. Kelleher CJ, Cardozo LD, Khullar V, Salvatore S “A new questionaire to asses the quality of life in

urinary incontinent woman”- BJOG: 1997 Dec 104(12);1374-9

13. Kim Y, Yoshimura N, Masuda H et al.: Intravesical instillation of human urine after oral administration

of trospium, tolterodine and oxybutynin in a rat model of detrusor overactivity. BJU Int 2006, 97:400

14. Resnick N. Urinary incontinence - a treatable disorder. In Rowe JW, Bedsdine RW (Eds): Geriatric

medicine, 2nd

ed., Boston Ed. Little Brown & Co 1988;286

15. Runels Ch. PRP for female sexual dysfunction & stress urinary incontinence. Clinical Report at the 7th

& 8th

Biobridge Conference, Venice Sep 2013, 2014

16. Tonini M, et al. Depressant action of oxybutynin on the contractility of intestinal and urinary tract smooth muscle.

J of Pharmacy and Pharmacol, 1987; 39(2):103-107

17. Zderic SA, Gong C, Hypolite J, Levin RM. Developmental aspects of excitation contraction coupling in

urinary bladder smooth muscle. Advances in Experimental Medicine and Biology. 1995;385:105–115.

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/2179368

TEZĂ DE DOCTORAT

Documents

Transcript of TEZĂ DE DOCTORAT