DR. BOGDAN SILVIU STREZA
„VALOAREA COMPARATIVĂ A FARMACOTERAPIEI ȘI A TRATAMENTULUI CHIRURGICAL ÎN INCONTINENȚA URINARĂ LA FEMEIE”
REZUMAT
1
ACADEMIA ROMÂNĂ ȘCOALA DE DOCTORAT A ACADEMIEI ROMÂNE
(SCOSAAR)
TEZĂ DE DOCTORAT
„VALOAREA COMPARATIVĂ A
FARMACOTERAPIEI ȘI A TRATAMENTULUI
CHIRURGICAL ÎN
INCONTINENȚA URINARĂ LA FEMEIE”
REZUMAT
Conducător ştiinţific:
Acad. Prof. VICTOR A. VOICU
Doctorand:
Dr. BOGDAN SILVIU STREZA
București, 2016
DR. BOGDAN SILVIU STREZA
„VALOAREA COMPARATIVĂ A FARMACOTERAPIEI ȘI A TRATAMENTULUI CHIRURGICAL ÎN INCONTINENȚA URINARĂ LA FEMEIE”
REZUMAT
2
Cuprins
MOTIVAREA ALEGERII TEMEI 3
INCONTINENŢA URINARĂ LA FEMEIE 4
VARIANTELE CONSERVATOARE DE TRATAMENT
ÎN INCONTINENŢA DE URINĂ 5
PREZENTAREA VARIANTEI FARMACOTERAPEUTICE
DE REZOLVARE A IU LA FEMEIE 6
PREZENTAREA TRATAMENTULUI CHIRURGICAL ÎN IU 9
CERCETAREA CLINICĂ PERSONALĂ 11
TEHNICA DE APLICARE A TRATAMENTULUI ÎN
INCONTINENŢA URINARĂ LA FEMEIE 12
INCIDENȚA IU ÎN SECŢIA CLINICĂ DE CHIRURGIE UROLOGICĂ,
SPITALUL CF 2 ŞI CENTRUL DE CHIRURGIE UROLOGICĂ,
DIALIZĂ ŞI TRANSPLANT RENAL, INSTITUTUL CLINIC FUNDENI,
ÎN PERIOADA 1998-2003 15
INCIDENŢA IU ÎN SECŢIA CLINICĂ DE CHIRURGIE UROLOGICĂ,
SPITALUL CLINIC CF 2, ÎN PERIOADA 2005-2015 17
REZULTATE 18
DISCUȚII 25
CONCLUZII 26
EFICIENȚA METODELOR 27
CONCLUZII GENERALE 28
Bibliografie 32
DR. BOGDAN SILVIU STREZA
„VALOAREA COMPARATIVĂ A FARMACOTERAPIEI ȘI A TRATAMENTULUI CHIRURGICAL ÎN INCONTINENȚA URINARĂ LA FEMEIE”
REZUMAT
3
MOTIVAREA ALEGERII TEMEI
Acest studiu se adresează sexului majoritar.
Cercetarea se adresează unui segment de patologie ce apare în timpul vârstei a II-a şi a
III-a, şi nu numai, şi afectează mult peste jumătate din populaţia feminină, iar incontinenţa
urinară ca atare se află la hotarul dintre două specialităţi: ginecologia (prin tradiţie) şi urologia
(din ce în ce mai mult).
Problema este următoarea: după atâta suferinţă, după o intervenţie ratată, pacientele
nu-şi doresc, sau nu-şi mai doresc, sau acceptă cu dificultate, o intervenţie chirurgicală.
Se naşte deci necesitatea tratamentului medical, a farmacoterapiei la aceste bolnave cu
care nimeni nu mai are răbdare, ba chiar pe care mulţi le neglijează, le abandonează sau le
"pasează".
După mai mulţi ani de experienţă cu acest tip de afecţiune, am constatat că
medicamente de tipul Oxybutininei, Baclofenului, Propanthelinei şi mult mai puţin a
Imipraminei (datorită efectelor secundare la vârstele mai înaintate), dau rezultate clinice
deosebite în sensul amendării simptomatologiei, care uneori nu mai apar chiar şi după
întreruperea tratamentului şi chiar la bolnave care au suportat intervenţii pentru neoplasm în
sfera genito-urinară. (Spre aducere aminte, parasimpaticul produce contracţia detrusorului şi
alungirea uretrei, iar ca efect beta-inhibitor, noreepinefrina produce relaxare vezicală. Prin
contrast, stimularea simpatico-alfa-adrenergică produce creşterea rezistenţei la evacuarea
vezicală prin acţiune asupra colului vezical şi a uretrei. Controlul voluntar asupra micţiunii
rămâne la nivel central – activitate cerebrală – şi se manifestă asupra detrusorului şi al
sfincterelor).
Prin formaţie personală, prin experienţa personală, având privilegiul unor mentori de
mare calibru ştiinţific, lucrând cu încăpăţânare în acest domeniu, "reparând" uneori ceea ce
s-a stricat spontan sau iatrogen, am adoptat ambele procedee terapeutice: farmacologic şi
chirurgical (fără a mai vorbi de cele conservatoare), fără prejudecăţi şi fără "partie pris",
făcând de multe ori abstracţie de formaţia personală de chirurg, "cochetând" cu medicamentul
şi având mereu, când a fost posibil, satisfacţia imensă a reintroducerii pacientei în societate şi
în viaţa normală.
Considerăm deci studiul necesar din multe puncte de vedere şi în speranţa aflării unei
recomandări comportamentale de viitor. Vom vedea în final cine va ieşi învingător:
farmacoterapia sau chirurgia? Sau poate amândouă! Cine ştie?
DR. BOGDAN SILVIU STREZA
„VALOAREA COMPARATIVĂ A FARMACOTERAPIEI ȘI A TRATAMENTULUI CHIRURGICAL ÎN INCONTINENȚA URINARĂ LA FEMEIE”
REZUMAT
4
INCONTINENŢA URINARĂ LA FEMEIE
Definiție. "Pierderea involuntară de urină, demonstrabilă în mod obiectiv, ce
reprezintă o problemă socială sau igienică" = incontinenţa urinară (după Internaţional
Continence Society). Mai sintetic, după Comitetul de Standardizare a Terminologiei,
incontinenţa urinară este "pierderea involuntară de urină în condiţii sociale nepermise".
Incontinența urinară este anormală la orice vârstă și toate studiile arată că, la orice
vârstă, la orice tip de pregătire, etc. boala este tratabilă, adesea vindecabilă [10, 14].
Pierderea de urină este oarecum "comună" la persoanele în vârstă. Maladia le
afectează pe femei de două ori mai mult decât pe bărbaţi.
Din multitudinea de clasificări, catalogări, integrări, după diverse sisteme, criterii, obiective
etc. ne vom rezuma în a clasifica incontinenţa după criteriile pur practice, frecvenţa şi mai
ales disponibilitate de tratament (aceste tipuri sunt enumerate în acord cu forurile științifice
responsabile: ICUD, ICS, AUA, CAU, EAU, FIGO, SIU, UAA).
incontinenţa urinară de efort - Stress incontinence (SUI)
pierderea involuntară de urină - Urge incontinence (UI)
incontinenţă mixtă
incontinenţă funcțională psihică
incontinenţă prin "prea plin" [1].
După un criteriu practic, incontinenţa urinară se împarte în 3 grade:
I. intermitentă, minimă - survine la efort (tuse, râs)
II. mai abundentă, obligă la purtat pampers şi survine în poziţie şezând sau în picioare
la eforturi mici
III. totală, chiar în clinostatism, orice micţiune normală dispare de fapt.
Diagnosticul se pune relativ uşor. Celebre sunt manevrele: Crede, Valsalva, Bonney și
TVT [11].
Cauze:
insuficienţa sfincteriană
anomalii ale unghiului vezicouretral
presiunea peste 15-20 cmH2O.
DR. BOGDAN SILVIU STREZA
„VALOAREA COMPARATIVĂ A FARMACOTERAPIEI ȘI A TRATAMENTULUI CHIRURGICAL ÎN INCONTINENȚA URINARĂ LA FEMEIE”
REZUMAT
5
VARIANTELE CONSERVATOARE DE TRATAMENT ÎN
INCONTINENŢA DE URINĂ
MIJLOACELE "ORTOPEDICE" DE TRATAMENT
În funcție de nivelul de pregătire al pacientelor se poate încerca, aşa cum am numit-o
mai sus, terapia "ortopedică" pentru IU.
Pacientele vor fi învăţate despre anatomia planșeului pelvin tractul urinar inferior,
fiziologia şi mecanismele de continenţă urinară.
KINETOTERAPIA
Numit şi fizioterapie, "pelvic floor muscle training" (PFMT), training perineal etc.,
procedeul prin care se încearcă reeducarea planșeului pelvin este practic la îndemâna oricui şi
este, de fapt, conștientizarea contracţiei musculaturii pelvine, ce se antrenează pentru noua
condiție de viață.
STIMULAREA ELECTRICĂ
Această procedură se practică relativ frecvent cu ajutorul unor dispozitive (ex.: MS
106 Twin), care efectuează ședințe de 30 minute de stimulare vaginală intermitentă/zi.
Parametrii aparatului sunt: frecvenţa 50 Hz, impulsuri de 0,2 mil.sec., intensitate 0-120 mA,
timpul de la 0,5-10 sec.
În fiecare lună, intensitatea şi durata au fost crescute în măsura posibilului şi a
tolerabilităţii. Nu sunt date semnificative care să releve superioritatea acestui tratament faţă de
PFMT, ba dimpotrivă!
PESARUL
Dispozitiv de importanţă de acum istorică în incontinenţă urinară dar folosit încă, este
inelul vaginal ce are rolul de a sprijini coborârea peretelui vaginal anterior. Fabricat la început
din porţelan (pentru raţiuni de igienă), astăzi este făcut din materiale plastice greu depresibile
sau din cauciuc rigid. Foloseşte persoanelor cu infirmitate pronunţată, dar care nu doresc să se
opereze.
CATETERIZAREA
Ca procedeu de aplicat de către un cadru medical este greoaie, dar mai puţin greoaie
este autocateterizarea (cateterizarea intermitentă), în condiţii de maximă siguranţă şi sterilitate
DR. BOGDAN SILVIU STREZA
„VALOAREA COMPARATIVĂ A FARMACOTERAPIEI ȘI A TRATAMENTULUI CHIRURGICAL ÎN INCONTINENȚA URINARĂ LA FEMEIE”
REZUMAT
6
pentru evitarea infecţiilor urinare. De când Lapides a prezentat primele rezultate cu
autocateterizare, această metodă a tratat multiple afecțiuni [8]. Tehnica odată învăţată este
fără complicaţii. Se folosesc sonde 14-16 Ch. Cateterele Robinson se utilizează de către
femeile care se pot autocateteriza, sau o fac prin intermediul oglinzii.
PREZENTAREA VARIANTEI FARMACOTERAPEUTICE
DE REZOLVARE A IU LA FEMEIE
O cale posibilă de a creşte contractilitatea vezicii urinare este administrarea unui agent
parasimpatomimetic tip Metoclopramid! = agent cu proprietăţi cholinergice şi inhibitor al
dopaminei.
CIPSORIDE-S SUBSTITUENT SINTETIC DE BENZAMIDĂ
Creşte eliberarea de Ach în plexul Auerbach (tractul gastrointestinal)(ex: la 15 pacienţi
trataţi cu 10 mg x 3/zi) au apărut contracţii evacuatorii mai ample la cei cu vezici hiperactive;
la cei cu vezici hipoactive, a fost o descreştere semnificativă a complianţei [6].
PROSTAGLANDINE
Ipoteza că prostaglandinele (Pgs) ar determina menţinerea tonusului şi contractilităţii
musculaturii vezicale se bazează pe cercetările lui Anderson (1993)[2] şi Zderic (1995)[17].
Astfel, PGE-2 şi PGF-2a produc in vitro şi in vivo răspuns contractil al vezicii urinare. PGE-2
produce o descreştere a tonusului sfincterului neted; PGF-2a produce o creştere la acest nivel.
Dozele folosite au fost între 0,5-1,5 mg (diluat în 20 ml soluţie 0,2 neomicină pentru
instilaţii endovezicale).
BLOCANȚI AI INHIBIȚIEI VEZICALE
În 1993, De Groat [7] şi Zderic [17], în 1995, au demonstrat un reflex simpatic în
timpul umplerii vezicale, care, cel puţin la pisică, provoacă stocarea urinii, parţial printr-un
efect alfa-adrenergic inhibitor al transmisiei ganglionare parasimpatice.
ANTAGONIŞTI OPIOIZI
Cercetări recente în fiziologia şi farmacologia neuropeptidelor au demonstrat efectele
acestora asupra tractusului urinar inferior.
Se presupune că opioidele endogene ar exercita un rol inhibitor-tonic asupra reflexului
DR. BOGDAN SILVIU STREZA
„VALOAREA COMPARATIVĂ A FARMACOTERAPIEI ȘI A TRATAMENTULUI CHIRURGICAL ÎN INCONTINENȚA URINARĂ LA FEMEIE”
REZUMAT
7
de micţiune la diferite nivele şi substanţe ca antagoniştii narcoticelor pot acţiona asupra
activităţii reflexe vezicale [17].
TERAPIA DE FACILITARE A UMPLERII ŞI DEPOZITĂRII VEZICALE
MEDICAMENTE SPECIFICE ANTICHOLINERGICE
PROPANTHELINA BROMIDE
Este derivat de amoniu cuaternar. Se foloseşte clasic drept antimuscarinic în tractul
urinar inferior. Doza =15-30 mg la 4-6 ore (doze mai mari sunt necesare uneori).
Se pare că nu este mare diferenţă între efectele antimuscarinice ale propantelinei şi ale
altor agenţi antimuscarinici asupra detrusorului (muşchi neted) (ex.: glycoprolatul - Robin - ar
fi mai uşor de administrat, de cea 2-3 ori/zi).
HYOSCYAMINE
Hyoscyamine sulfat are efecte şi efectele secundare ale alcaloizilor de beladonă.
GLYCOPYROLATE
Derivate sintetic de amoniu cuaternar, inhibitor potenţial al receptori lor M1 şi M2
(ultimul folosit şi în anestezie ca antisialagog).
METHANTHELINE
Este şi ea preferată de unii autori. Problema majoră cu toate medicamentele
antimuscarinice este lipsa de selectivitate a medicamentului.
RELAXANTE MUSCULOTROPICE
Acţionează direct asupra muşchiului neted pe un locus ce este distal, din punct de
vedere metabolic faţă de receptorii cholinergici (sau alt mecanism contractil), cu toate că,
toate medicamentele care produc in vitro relaxarea muşchiului neted prin efecte papaverin-
like au şi efecte anticholinergice şi anestezice locale.
OXYBUTYNINE CHLORIDE
Este un agent anti-Ch moderat, cu o puternică acţiune independentă musculotropică
relaxantă şi o activitate locală anestezică. Efectele spasmolitice se datorează blocării canalelor
de calciu [16]. Doza este de 5 mg/zi oral la adult.
DR. BOGDAN SILVIU STREZA
„VALOAREA COMPARATIVĂ A FARMACOTERAPIEI ȘI A TRATAMENTULUI CHIRURGICAL ÎN INCONTINENȚA URINARĂ LA FEMEIE”
REZUMAT
8
PROPIVERINE HYDROCHLORIDE
Medicament cu istorie interesantă, ce începe în 1992, în doză de 15 mg/tb x 3-4/zi.
Mod dublu de acţiune este: spasmolotic bazat pe calităţi antimuscarinice şi antagonist
de calciu. Practic se adresează atât suprimării influxului nervos ce determină contracția, cât şi
înlăturării calciului necesar contracției musculare.
FLAVOXATE HYDROCLORIDE
Este activ direct ca inhibitor pe muşchiul neted, dar are slabe calităţi anticholinergice
[3]. Doza = 100-200 mg x 3-4/zi înregistrează efecte pe detrusorul hiperreactiv la populaţia
adultă (studiu double-blind).
BACLOFENE
Miorelaxant direct - decontracturant. Reduce tensiunea musculară exagerată şi
prelungită. Se poate asocia cu succes şi cu alte medicamente.
Doza = 30-80 mg/zi în 3 prize (3-8 cp.) în timpul meselor.
DICYCLOMINE HYDROCLORIDE
Are efect relaxant direct pe muşchiul neted împreună cu acţiunea antimuscarinică.
Doza = 20 mg x 3/zi per os. (după cercetări mai vechi: 1976, Beck [5]; 1977, Awad [4]; 1978,
Fischer [9]).
ANTAGONIȘTI DE CALCIU (Ca)
Se cunoaște rolul Ca drept mesager al stimulilor extracelulari către interiorul celulei;
de asemenea, se cunoaşte intricarea lui în procesul excitaţie-contracţie la nivelul muşchiului
striat, cardiac şi neted.
DESCHIZĂTORUL DE CANALE DE POTASIU (K)
Acest tip de medicament relaxează diverse tipuri de muşchi neted, crescând ieşirea K
din celula ce are ca rezultat hiperpolarizarea membranei. Aceasta reduce posibilitatea
deschiderii canalelor de ioni implicate în depolarizarea celulară, astfel excitaţia este redusă.
DR. BOGDAN SILVIU STREZA
„VALOAREA COMPARATIVĂ A FARMACOTERAPIEI ȘI A TRATAMENTULUI CHIRURGICAL ÎN INCONTINENȚA URINARĂ LA FEMEIE”
REZUMAT
9
PREZENTAREA TRATAMENTULUI CHIRURGICAL ÎN IU
Tratamentul chirurgical rămâne cel mai eficace tratament al IUE. Este justificat numai
în cazuri de incontinenţă autentică, cu pierderi reale de urină, şi nu preventiv, ca în cazurile
"potenţiale". (Acest calificativ priveşte femeile conştiente, dar la care examenele
complementare – ecografia şi urodinamica – prezintă anomalii întâlnite în mod uzual în IUE:
mobilitatea sau beanţa colului vezical;
defectul de transmitere (conducere) şi/sau hipotonie sfincteriană.
Nu se cunoaşte încă bine mecanismul de acţiune al intervențiilor pentru incontinenţă.
Este o singură certitudine demonstrată şi verificată prin explorarea urodinamică
postoperatorie: niciunul din procedeele chirurgicale clasice nu ameliorează calitatea
sfincterului.
Aici este de fapt locul studiului nostru = efectul farmacoterapic cumulat de cele
mai multe ori cu terapia chirurgicală poate realiza acest deziderat!
Complicaţii: creşterea rezistenţei uretrale este unul din mecanismele accesibile
chirurgiei. Este deci un rău necesar şi nu trebuie să-l tratăm decât atunci când devine
într-adevăr supărător, adică în practică, în caz de retenţie completă de urină. Cateterismele
uretro-vezicale intermitente (autosondajele de preferinţă) sunt indicate în primele zile
postoperator. Dacă fenomenele persistă, o manevră de coborâre a colului sub anestezie
generală permite reluarea micţiunii pe cale naturală, cu preţul, uneori, a refacerii
incontinentei!
Recidive. Tratamentul incontinenţei urinare recidivate este mai dificil şi rezultatele
demoralizante! Schimbarea tehnicii sub argumentul că actualul procedeu este mai "puternic"
sau mai "modern" ca precedentul este condamnabilă. De fapt este necesară analiza cauzelor
de recidivă, ele sunt numeroase şi pot fi grupate.
INTERVENŢII GINECOLOGICE (SAU UROGINECOLOGICE)
Aburel consideră că la orice naştere, oricât de fiziologică ar fi ea, se produce o
întindere marcată a fibrelor musculare perineale la trecerea mobilului fetal în timpul
delivrării, chiar dacă aceasta nu este sesizată nici de specialist, nici de femeia parturientă.
Ca atare, în mod profilactic, el recomandă plasarea unor fire transtegumento-perineale,
deci fără palgă deschisă, care ar avea rolul de reapropiere a țesuturilor destinse, de a le ajuta,
DR. BOGDAN SILVIU STREZA
„VALOAREA COMPARATIVĂ A FARMACOTERAPIEI ȘI A TRATAMENTULUI CHIRURGICAL ÎN INCONTINENȚA URINARĂ LA FEMEIE”
REZUMAT
10
ţinându-le apropiate, să-şi recapete elasticitatea mai rapid, de mai bună calitate şi de mai
lungă durată.
INTERVENȚII PENTRU CORECTAREA HIPERMOBILITĂŢII
CERVICO-URETRALE
OPERAŢIA M.M.K. = MARSHALL, MARCHETTI, KRANTZ (1949)
Obiectivul operației: ridicarea şi fixarea colului vezical în poziția retropubiană,
prevenind deplasarea colului şi uretrei în timpul efortului, deci cu creşterea presiunii
abdominale. Acest procedeu a fost considerat multă vreme "standardul de aur" al
tratamentului incontinenţei de urină la efort. Uretra proximală, vaginul şi zona colului vezical
sunt suspendate cu câte 3 perechi de fire din catgut cromat la simfiza pubiană. Fire
suplimentare vor fixa şi faţa anterioară a colului vezical la simfiză şi peretele abdominal.
Operaţia M.M.K. realizează un suport ţesuturilor periuretrale, însă cu nişte riscuri care
trebuie cunoscute: retenţia de urină persistentă, trecerea firelor prin peretele uretral ce poate fi
la originea insuficienţei sfincteriene şi a osteitei pubiene.
OPERAŢIA BURCH (1961, apoi BURCH-TANAGHO)
Constă în suspendarea vaginului la ligamentele Cooper. Ridicarea colului vezical şi a
uretrei proximale se face prin intermediul peretelui vaginal anterior (țesutul paravezical
împreuna cu linia ileo-pectineală), ce înlătură multe dintre deficienţele tehnice specifice
operaţiei M.M.K. - spaţiul Retzius reprezintă un câmp operator profund şi hemoragic, firele
laterale nu se trec uşor prin marginile uretrei, periost fragil la simfiza pubiană. Se pun câte
două fire, trecute prin peretele vaginal, deoparte şi de alta a colului vezical reperat prin
balonetul unei sonde Foley şi a două perechi de fire la 1 cm sub cele iniţiale. Se folosesc fire
neresorbabile (Mersilene, Nylon) sau cu resorbție tardivă (Dexon, Vicryl).
PLICATURA SUBVEZICALĂ BECK, 1995
Intervenția suportă unele modificări faţă de tehnica de bază ce părea abandonată
(Kelly, Marion), corectează cistocelul, şi se răsfrânge mai puţin asupra incontinenţei; rezultate
la incontinența de efort 94% şi la incontinenţa recidivată 92%. Mai puţin folosită în prezent.
COLPOSUSPENSIA PARAVAGINALĂ RICHARDSON
Tehnica propusă, este în deplin acord cu noţiunile fiziopatologice cele mai recente. Ea
DR. BOGDAN SILVIU STREZA
„VALOAREA COMPARATIVĂ A FARMACOTERAPIEI ȘI A TRATAMENTULUI CHIRURGICAL ÎN INCONTINENȚA URINARĂ LA FEMEIE”
REZUMAT
11
constă în fixarea bilaterală a fundurilor de sac vaginale acoperite de fascia endopelvină la
nivelul arcului tendinos, muşchiul obturator intern şi mușchiul pubococcigian.
SUSPENSIA COLULUI CU ACUL (PEREYRA-STAMEY-RAZ)
Descrisă de Pereyra în 1957, în scopul simplificării operaţiei M.M.K., această tehnică
a reprezentat un progres consider abil în tratamentul incontinenţei urinare de efort. Tehnica
originală prevedea trecerea unui ac dublu, special, printr-o incizie abdominală suprapubiană,
de fiecare parte a colului vezi cal traversând peretele vaginal, cu o pereche de fire metalice se
suspendau ţesuturile parauretrale la faci a drepţilor abdominali.
CERCETAREA CLINICĂ PERSONALĂ
Datorită preocupării constante pentru această „infirmitate” a femeii la diverse vârste,
acest studiu s-a desfăşurat, asa cum se va vedea, în două mari etape:
Prima etapă, între anii 1998-2003 (Institutul Clinic Fundeni – Centrul de Chirurgie
Urologică, Dializă şi Transplant Renal / Secţia Clinică de Chirurgie Urologică,
Spitalul Clinic CF 2).
A doua etapă, între anii 2005-2015 (Secţia Clinică de Chirurgie Urologică, Spitalul
Clinic CF 2).
Prezentarea lor cuplată în acest moment s-ar putea constitui într-o experienţă
importantă şi de actualitate de împărtăşit specialiştilor în domeniu.
CRITERII DE INCUDERE ÎN STUDIUL CLINIC
Vârsta între 18-85 ani
Date anamnestice de incontinenţă urinară (peste 4 g pierdere de urină măsurată prin
pad-test cu volum vezical standardizat)
Acordul în scris al pacientei (semnătură)
IU tipică cu manevrele Bonney şi TVT pozitive
Existenţa unei uretrocistografii (cel puţin) pentru a defini corect tipul de incontinenţă
Teste urodinamince
Tehnici de rezolvare chirurgicală.
DR. BOGDAN SILVIU STREZA
„VALOAREA COMPARATIVĂ A FARMACOTERAPIEI ȘI A TRATAMENTULUI CHIRURGICAL ÎN INCONTINENȚA URINARĂ LA FEMEIE”
REZUMAT
12
CRITERII DE EXCLUDERE DIN STUDIUL CLINIC
Persoane dependente (sau minore)
Participanţi la alte studii în acelaşi timp
Bolnave neurologice sau psihice
Bolnave cu infecţii urinare în desfăşurare
Alte boli care pot interfera cu afecţiunea cercetată
Folosirea altor tratamente, inclusiv pentru incontinenţă, înainte de a intra în studiu
Lipsa asigurării de sănătate.
TEHNICA DE APLICARE A TRATAMENTULUI ÎN
INCONTINENŢA URINARĂ LA FEMEIE
Perioada destul de mare în care au fost urmărite cazurile şi experienţa anterioară au
contribuit la cristalizarea unei idei care s-a materializat într-un tratament complex, căci nu
există astăzi un tratament "pur" farmacologic sau chirurgical.
FARMACOTERAPIA CU UN PRODUS
Din totalul cazurilor studiate, 42 (42,6%) au fost tratate cu un un medicament.
Acesta a fost în cele mai multe cazuri Oxybutinina (Ditropan, Driptane), apoi Propiverina
(Detrunorm), Emepronil bromide (Cisrelax).
Doza Oxybutinina - (5 mg/dg sau linguriţă) 3 x 5 mg/zi (max 20 mg)
Doza Propiverina - (15 mg /dg) 3 x 15 mg/zi (uzual 2 x 15 mg, max 60 mg)
Doza Emepronil - (200 mg/tb) 3 x 2-400 mg/zi (uzual 3 x 200 mg, max 600 mg).
FARMACOTERAPIA CU DOUĂ PRODUSE ASOCIATE
Terapia cu două produse s-a aplicat la 28 de pacienţi (28,5%).
La medicamentele menţionate mai sus, se adaugă, în condiţii clinice bine determinate,
un al doilea produs.
Cel mai folosit, datorită efectelor sale de inhibiție a transmiterii nervoase presinaptice
centrale şi periferice, în practica noastră este Baclofene (Lioresal). Urmează în ordinea
folosirii Diazepam (Valium, Diazepam), apoi Prazosin (Minipress), Impramina (Tofranil),
Estrogeni - dg. şi ovule, cremă - diferite denumiri comerciale.
Doza Baclofene - (10 şi 25 mg/tb) 3 x 5 mg până la 3 x 25 mg/zi
Doza Diazepam - (5 şi 10 mg/tb) 1 x 10 mg (de regulă seara)
DR. BOGDAN SILVIU STREZA
„VALOAREA COMPARATIVĂ A FARMACOTERAPIEI ȘI A TRATAMENTULUI CHIRURGICAL ÎN INCONTINENȚA URINARĂ LA FEMEIE”
REZUMAT
13
Doza Prazosin - (1, 2 şi 5 mg/tb) progresiv 3 x O, 5 mg până la 3 x 1 mg/zi.
Atenţie la efectul "secundar" de hipotensiune în general dar mai ales ortostatică,
medicamentul fiind folosit uzual ca hipotensor pentru bolnavii cu diferite grade de
insuficienţă renală!
Doza Ortho-Gynest - (estrogen) ovule a 0,5 mg; crema vaginală 0,1 mg/g.
TRATAMENTUL PLACEBO
Numărul de pacienți "trataţi" în acest fel a fost de 21 (21,4%).
Orice formă tabletată pe care am avut-o la dispoziţie a fost folosită în studiul nostru în
ritmul şi posologia specifice pentru fiecare medicament afirmat în parte.
TRATAMENTUL CHIRURGICAL
Problema deosebită într-o astfel de afecțiune este nu atât intervenția în sine, ce oricum
apare în lungul proces de tratare a unei astfel de suferinţe, ci momentul intervenţiei şi tipul de
tehnică aplicat, ştiut fiind faptul că această ultimă metodă terapeutică ar trebui să fie
"definitivă", să asigure bolnavei confortul micţional normal.
Alt element de luat în seama la stabilirea intervenţiei chirurgicale este atât experienţa
acumulată în legătură cu un anumit procedeu, adică "ce ştii să faci mai bine", cât şi ce
procedeu şi-a dovedit simplitatea, eficacitatea în timp.
Sub aceste auspicii în faţa noastră s-a aflat o gamă extrem de largă de procedee dintre
care am selectat următoarele (pentru cei 57 bolnavi rezolvaţi chirurgical):
cele mai multe intervenţii s-au efectuat după tehnica Burch (Tanagho), deşi
efervescenţa de la începutul aplicării acestui procedeu s-a stins îndată ce proba
timpului a fost nemiloasă cu el şi bolnavele după ce au avut un interval liber de 1,3 ani
în medie, au început să sufere din nou; se cuvine să menţionăm aici şi îmbunătăţirea
adusă tehnicii de către Bemelmans, ce nu mai strânge firele foarte mult la ligamentul
lui Cooper, ci le lasă o anumită laxitate oarecum fiziologică şi, se pare, cu rezultate
mai bune (31 pacienţi = 54,3%).
a doua tehnică din punctul de vedere al frecvenţei a fost Marshall-Marchetti-Kranz, la
care am adăugat un artificiu pe care trebuie să-l numim personal (Dr. B. Streza) şi
care constă în suspensia vaginului la teaca dreptului abdominal, transmuscular,
DR. BOGDAN SILVIU STREZA
„VALOAREA COMPARATIVĂ A FARMACOTERAPIEI ȘI A TRATAMENTULUI CHIRURGICAL ÎN INCONTINENȚA URINARĂ LA FEMEIE”
REZUMAT
14
atunci când necesităţile anatomice şi tehnice au cerut-o; de altfel, tehnica MMK este
celebrisimă, ea a reprezentat "tot ce se putea mai bun şi mai eficace" de-a lungul
timpului (5 pacienţi = 8,7%).
al treilea tip de intervenţie, a fost suspensia colului cu acul în maniera Pereyra; s-ar
putea menţiona aici dificultăţile de procurare a dispozitivului operator (3 pacienţi =
5,2%).
în al patrulea rând am folosit tipul de intervenţie - TVT şi TOT care se referă la un
procedeu deja cunoscut şi folosit, dar îmbunătăţit acum, logic, dar plin de riscuri
imediate la plasarea materialului de suspensie (2 pacienţi = 3,5%).
al cincilea tip de intervenţie, comod şi spectaculos pentru moment, îl reprezintă
injecţiile parauretrale; noi am folosit colagenul, mai uşor de procurat, produs în
industria românească, relativ uşor de utilizat; are handicapul că trebuie repetat până la
acumularea la nivelul respectiva unei cantităţi suficiente de substanţă care să fie activă
şi să-şi exercite rolul de pseudosfincter (3 pacienţi = 5,2%).
a şasea tehnică, fără de care nu se poate în mod normal aborda tratamentul chirurgical
al IU este legată de refacerea perineului, mai ales cel posterior cu miorafia ridicătorilor
anali (perineul anterior nu mai ajunge de regulă să fie efectuat de urologi, pentru că
operaţia a fost demult realizată de ginecologi) (6 pacienţi = 10,5%).
a şaptea rezolvare chirurgicală este ceea ce noi am numit "incizia transuretrală a
colului vezical" (BNI), după o metodologie uşor schimbată faţă de clasica secţionare a
barei interureterale, inspirată din ITUP-ul de la bărbat, adică efectuând două incizii la
orele 5 şi respectiv 7 (7 pacienţi = 12,2%).
Am menţionat şi mai înainte, această contribuţie care o consideram personală
(Dr. B. Streza).
DR. BOGDAN SILVIU STREZA
„VALOAREA COMPARATIVĂ A FARMACOTERAPIEI ȘI A TRATAMENTULUI CHIRURGICAL ÎN INCONTINENȚA URINARĂ LA FEMEIE”
REZUMAT
15
INCIDENȚA IU ÎN SECŢIA CLINICĂ DE CHIRURGIE
UROLOGICĂ SPITALUL CF 2 ŞI
CENTRUL DE CHIRURGIE UROLOGICĂ, DIALIZĂ ŞI
TRANSPLANT RENAL, INSTITUTUL CLINIC FUNDENI
ÎN PERIOADA 1998-2003
Grupul studiat reprezintă statisticile reunite din Clinica de la Spitalul CF şi de la Institutul
Fundeni, unde accesul mi-a fost asigurat de bunăvoința Dlui. Acad. Prof. Dr. I. Sinescu,
Directorul Centrului, căruia îi mulţumesc cu multă recunoştinţă.
Motivaţia acestui sediu dublu rezidă din faptul că specialistul în urodinamică, cel de la
care am deprins tehnica de explorări urodinamice se află la Institutul Clinic Fundeni, în
persoana amabilă şi binevoitoare a primului specialist din Romania în domeniu,
Dl. Prof. Dr. L. Iliescu. Distinsul mentor şi coleg a binevoit să-mi ușureze cercetarea chiar şi
atunci când n-am avut la îndemână tehnica de vârf, mai ales la început, și-l rog acum să
primească întreaga mea gratitudine.
Totalul pacientelor internate în perioada 1998-2003, care au fost luate în studiu după
criteriile enunţate mai sus, a fost de 113.
Vârsta între 33-81 de ani, cu media 65 de ani.
Dintre acestea la 98 (86,7%) s-au aplicat explorări urodinamice.
Restul de 15 bolnave (13,2% din total) au fost practic ignorate (deşi li s-a efectuat
examen clinic), excluse deci din studiu, ca incomplet investigate.
Urmăriea în studiu s-a derulat pe o perioadă până la 36 luni.
REPARTIŢIA CAZURILOR DUPĂ TIPUL DE INCONTINENŢĂ
În ordinea frecvenţei, situaţia se prezintă astfel:
Dintre cele 98 (100%) bolnave:
50 (51%) - incontinenţă de stress (SUI)
19 (19,3%) - incontinentţă mixtă (MI)
13 (13,2%) - micţiune imperiousă (UI)
9 (9,1%) - detrusor hiperactiv (OAB).
REZOLVAREA FARMACOTERAPEUTICĂ
cu un produs la 42 bolnave (42,8% din totalul de 98 bolnave)
cu două produse 28 bolnave (28,5% din totalul de 98 bolnave)
tratament placebo 21 bolnave (21,4% din totalul de 98 bolnave)
DR. BOGDAN SILVIU STREZA
„VALOAREA COMPARATIVĂ A FARMACOTERAPIEI ȘI A TRATAMENTULUI CHIRURGICAL ÎN INCONTINENȚA URINARĂ LA FEMEIE”
REZUMAT
16
training perineal + farmacoterapie 12 bolnave (12,2% din totalul de 98 bolnave).
REZOLVAREA CHIRURGICALĂ
La cele 57 bolnave care au fost supuse tratamentului chirurgical s-au aplicat 6+1 tipuri
de intervenţii. (6 fiind operaţii mai mult sau mai puţin uzuale, a 6-a fiind incizia transuretrală
a colului vezical-BNI). Astfel:
Burch - 31 paciente (54,3% din 57 operate)
Chirurgia concomitentă a planșeului pelvin - 6 paciente (10,5% din 57 operate)
Marshall-Marchetti-Kranz - 5 paciente (8,7% din 57 operate)
Suspensie Pereyra - 3 paciente (5,2% din 57 operate)
Injecţii parauretrale - 3 paciente (5,2% din 57 operate)
TVT - 2 paciente (3,5% din 57 operate)
BNI - 7 paciente (12,2% din 57 operate).
REZOLVAREA MIXTĂ
Din necesităţi clinico-terapeutice, ţinând cont de studiul de faţă tratamentul s-a aplicat
de multe ori mixt, adică farmacoterapie în asociere cu chirurgia, dar după câteva modele:
tratament 'în sandwich" = farmacoterapie înainte şi după tratament chirurgical - 23
paciente (23,4% din totalul de 98)
tratament preoperator = farmacoterapie înainte de operaţie - 11 pac. (11,2% din totalul de
98)
tratament postoperator = farmacotereapie imediat după operaţie - 24 pac. (24,4 din totalul
de 98)
tratament combinat = farmacoterapie + training perineal -12 pac. (12,2 din totalul de 98).
REZULTATELE INVESTIGAȚIILOR APLICATE LOTULUI STUDIAT
Toate cele 113 cazuri au fost supuse anamnezei şi examenului clinic, care au reușit să
orienteze diagnosticul.
Chestionarele au avut un rol doar orientativ în dagnosticul IU. S-au distribuit
chestioare de format "reţetă", în care scorul, relativ de altfel, incomplet în ceea ce priveşte
entităţile morbide, şi oarecum greu de apreciat din cauza variabilităţii individuale, era: 7/0 -
5/2 pentru OAB, 5/2 - 2/5 pentru MI, 2/5 - 0/7 pentru SUI.
Dintre cele 98 paciente, la 69 (70,4%) s-a aplicat "pad" test, la 27 (27,5%) s-a aplicat
DR. BOGDAN SILVIU STREZA
„VALOAREA COMPARATIVĂ A FARMACOTERAPIEI ȘI A TRATAMENTULUI CHIRURGICAL ÎN INCONTINENȚA URINARĂ LA FEMEIE”
REZUMAT
17
carta micţiunilor (mai greu de convins pacientele să contorizeze micţiunile - din comoditate,
neglijenţă etc.), iar la 50 (51%) s-a efectuat manevra Bonney (evident la pacientele care
urmau să fie operate).
INCIDENŢA IU ÎN SECŢIA CLINICĂ DE CHIRURGIE
UROLOGICĂ SPITALUL CLINIC CF 2
ÎN PERIOADA 2005 – 2015
Hipertofia colului vezical este rară la femei (dar nu atât încât să nu fie evidentă în
practică!). Ea rămâne o surpriză diagnostică în protocolul de investigare a femeilor cu IU.
Dintre cele 7 cazuri operate după această tehnică, 6 au evoluat favorabil, au primit
însă şi ajutor din partea farmacoterapiei sub forma tratamentului "sandwich", iar un caz, cel
mai recent, are încă evolutie incertă.
S-a aplicat operator un artificiu, personal (Dr. B. Streza), ce constă din două
incizii, la orele 5 şi 7 în loc de una clasică, la ora 6, cu rezultat bun (adoptat ulterior ca
procedeu al clinicii).
A doua grupă de cazuri investigate în perioada 2005-2015 porneşte de la ideea
considerată originală că receptorii M2 şi M3 existenţi în mucoasa vezicală facilitează
absorbţia directa, prin contact direct, a substanţelor antimuscarinice administrate local, prin
instilaţii vezicale. Putem considera o etapă superioară de cercetare folosind medicamentele
mai noi şi având în vedere în special inhibarea contractilităţii vezicale şi pe cât posibil
creşterea capacităţii acesteia.
CRITERII DE INCLUZIUNE
Criteriile de incuziune şi excluziune se menţin, fiind identice cu cele din cercetarea
perioadei anterioare.
MEDICAMENTE FOLOSITE
Din substanţele relativ recent apărute în tratamentul incontinenţei urinare am selectat
şi folosit în studiul efectuat următoarele:
Acidul hialuronic reticulat de origine non-animală şi dextranomer biocompatibil
încărcat pozitiv (Urodex), împreuna cu dispozitivul de aplicare
Toxina botulinică (BoNT), împreună cu dispozitivul de aplicare, în punctele
preformate, precizate anatomic
DR. BOGDAN SILVIU STREZA
„VALOAREA COMPARATIVĂ A FARMACOTERAPIEI ȘI A TRATAMENTULUI CHIRURGICAL ÎN INCONTINENȚA URINARĂ LA FEMEIE”
REZUMAT
18
Hialuronatul de sodiu (Cystistat)
Trombina autologă şi acid hialuronic (PRP) în injectare periuretrală, transformată
ulterior în instilaţie
Clorura de Trospium (Inkontan), anticholinergic cu structură cuaternară instilat după
modelul Cystistat.
REZULTATE
ACIDUL HIALURONIC RETICULAT (URODEX)
În perioada 2005-2010 au fost practicate 42 de aplicaţii Urodex, în ritmul de o seringă
de 1 ml, împărţită în cele patru puncte cardinale, în submucoasa uretrală.
Fig.1. Prezentarea aplicatorului BioPolymer & Co. KG Friedenstr 29.
Tabel 1. Efectele Urodex
Nr. pacienţi Tip aplicare Timp aplicare Efect menţinut
8 1 aplicare săptămânală 12 săptămâni 18 luni
10 1 aplicare la 2 săptămâni 24 săptămâni 36 luni
20 1 aplicare lunară 48 săptămâni 24 luni
4 1 aplicare la 2 luni 96 săptămâni 12 luni
În paralel a fost tratat per os un lot martor de 20 de paciente.
Substanţa aleasă a fost Oxybutinina (Ditropan), disponibil atât în varianta de 2,5 mg,
cât şi în varianta de 5 mg.
A fost efectuată o administrare zilnică, în doză unică, având ca rezultat efect favorabil
la 7 paciente (din totalul de 20 paciente = 35%).
Efectul secundar important cel mai des întâlnit a fost cel de gură uscată.
DR. BOGDAN SILVIU STREZA
„VALOAREA COMPARATIVĂ A FARMACOTERAPIEI ȘI A TRATAMENTULUI CHIRURGICAL ÎN INCONTINENȚA URINARĂ LA FEMEIE”
REZUMAT
19
Urmărirea la 5 ani a evidenţiat efect remanent pozitiv în cazul aplicării acidului
hialuronic reticulat (Urodex), la aplicarea lunară 48 de săptămâni şi niciun fel de efect
remanent la încetarea tratamentului cu oxybutinină.
TOXINA BOTULINICĂ (BoNT)
În perioada 2006-2012 s-a folosit tratatmentul cu toxină botulinică (BoNT) pentru 41
de paciente cu incontinenţă urinară.
Tabel 2 Rezultatele BoNT.
Nr. bolnave Unităţi injectate Rezultat la 16-24 săpt. Efecte secundare
10 30 inj. x 10 unit. Mulţumitor Durere / retenţie urinară
21 10 inj. x 30 unit. Foarte bun Bine tolerată
10 Nr. variabil = 100 unit. Slab Nu există
Fig.2 Acul transcistoscopic pentru
aplicarea toxinei botulinice. Fig.3 La 10 bolnave s-au practicat 30 de
injectii de 1 ml endovezical (10 unități BoNT-
A), circular şi diametral, în total 300 unităţi.
Fig.4 La 21 bolnave s-au practicat 10 injecții
în 3 diametre paralele (30 unități BoNT-A),
în total 300 unităţi.
Fig.5 La 10 bolnave s-a practicat
injectarea strict intratrigonală a
100 unităţi BoNT-A.
DR. BOGDAN SILVIU STREZA
„VALOAREA COMPARATIVĂ A FARMACOTERAPIEI ȘI A TRATAMENTULUI CHIRURGICAL ÎN INCONTINENȚA URINARĂ LA FEMEIE”
REZUMAT
20
Procedeul necesită repetare la 4-6 luni, răspunsul pozitiv scade accentuat în ultimele 2
luni ale intervalului și tratamentul este costisitor.
În paralel a fost tratat per os un lot martor de 25 de paciente.
Substanța aleasă a fost Solifenacina (Vesicare), disponibil atat în varianta de 5 mg, cât
și în varianta de 10 mg.
A fost efectuată o administrare zilnică, în doză unică, de 10 mg, seara la culcare
(pacientele aveau în general nocturie importantă).
Tratamentul a avut ca rezultat efect favorabil la 14 paciente (din totalul de 25 = 56%).
Efectele secundare importante cel mai des întâlnite au fost cele de greață, dureri de
cap, amețeală, constipație, răgușeală.
Urmărirea la 5 ani a evidențiat absența efectului pozitiv la ambele tipuri de tratament,
știut fiind faptul că tratamentul cu BoNT-A este repetitiv, iar tratamentul anticholinergic
trebuie aplicat zilnic, în funcție de simptomatologie.
HIALURONATUL DE SODIU (CYSTISTAT)
Acidul hialuronic, produs cu masă moleculară mare, este un înlocuitor important al
stratului de glucozaminoglican, acționând ca regenerator al epiteliului vezical și îndeplinind
totodată și o funcție de barieră asemănătoare cu cea naturală în fața agenților patogeni.
În perioada 2008-2014 s-a folosit tratatmentul cu hialuronat de sodiu (Cystistat)
pentru 19 paciente cu incontinență urinară.
Pe parcursul tratamentului au fost întâmpinate dificultăți de procurare, apariția
produsului pe piața româneasca producându-se abia cu circa un an în urmă și ținând cont și de
prețul ridicat (aproximativ 500 lei/instilație la momentul efectuării tratamentului).
Acest tip de tratament se aplică în baza câtorva reguli obligatorii de urmat:
Cura de sete cu 2 ore înainte de instilație
Pacientul trebuie să rețină soluția după instilație cel puțin 30 de minute și cât mai mult
posibil
Se instilează 50 ml soluție ce conține 40 mg substanță activă hialuronat de sodiu.
Se ține cont, de asemenea, de VAS (visual analog scale) și de faptul că o perioadă
ideală de tratament este de circa 12 săptămâni în ritm de o instilație pe săptămână.
La nevoie, perioada se poate prelungi în funcție de simptomatologie.
DR. BOGDAN SILVIU STREZA
„VALOAREA COMPARATIVĂ A FARMACOTERAPIEI ȘI A TRATAMENTULUI CHIRURGICAL ÎN INCONTINENȚA URINARĂ LA FEMEIE”
REZUMAT
21
Fig. 6. Scorul simptomelor VAS.
Se constată:
Din 19 paciente, la 16 (84%) scade frecvența urinară/incontinență.
De la numărul mediu de aproximativ 15 pierderi urinare pe zi, se ajunge la 9 pierderi
urinare pe zi (60% efect pozitiv).
La finalul intervalului de tratament de 12 luni, 6 paciente (31,5%) nu mai au nevoie de
tratament (datele din literatura se ridica la 50%) [53].
Rezultatul bun se menține după 5 ani la 4 din 19 paciente (19%).
La acest grup de studiu nu a existat lot martor tratat per os.
TROMBINA AUTOLOGĂ ȘI ACIDUL HIALURONIC (PRP)
PRP este plasma bogată în plachete sanguine (Platelet Rich Plasma), obținută din
sângele propriu ce este centrifugat.
Este un procedeu modern, simplu, relativ recent apărut, ce folosește plasma autologă
îmbogățită cu plachete (A-PRP), care se injectează intradermic pentru regenerare tisulară.
Substanța rezultată se activează cu trombină (ATS) pentru injectare subcutanată.
În acest fel, în urma procedurii:
Se activează celulele stem
Se stimulează fibroblaștii
Se accelerează procesul de regenerare tisulară
Se suștine procesul de angiogeneză.
Studiul nostru a folosit PRP + Acid Hialuronic (HA) (Cellular Matrix), obșinut simplu
și rapid.
DR. BOGDAN SILVIU STREZA
„VALOAREA COMPARATIVĂ A FARMACOTERAPIEI ȘI A TRATAMENTULUI CHIRURGICAL ÎN INCONTINENȚA URINARĂ LA FEMEIE”
REZUMAT
22
Fig. 7. Metoda recoltare după „regenlab” Switzerland.
Injectarea produsului se face respectând protocolul, în spațiul dintre peretele vaginal
anterior și uretra, la circa 1,5 cm de orificiul uretral, și în spațiul dintre clitoris și uretră,
avansând cu acul pe aceeași distanță.
Terapia este recentă, aferentă anului 2014 [15].
Având în vedere costurile ridicate, 4 paciente au fost tratate cu această metodă.
Rezultatul este bun, cu mențiunea că reinjectarea trebuie efectuată la o lună de la
prima administrare și apoi la intervale de 3 luni pentru întreținere.
CLORURA DE TROSPIUM (INKONTAN)
Această substanță are cea mai mare afinitate pentru receptorii M2 (care limitează
relaxarea vezicii urinare în timpul umplerii, practic stimulează contracția vezicii urinare prin
inhibiția detrusorului indusă de sistemul simpatic) și pentru receptorii M3, esențiali în
procesul fiziologic de contracție în timpul micțiunii (raportul M2/M3 se schimbă în favoarea
M3 odată cu vârsta).
O altă caracteristică importantă este și faptul că medicamentul, fiind un produs
cuaternar, nu traversează bariera hemato-encefalică, nu suferă degradare hepatică, nu
interacționează cu sistemul citocromului P450 și ca atare nu are reacții secundare la nivelul
sistemului nervos central și practic nu interacționează cu alte medicamente [13].
Fig. 8. După Pietzko et al. (Eur J Clin Pharmacol 1994; 47:337-343, modificată).
DR. BOGDAN SILVIU STREZA
„VALOAREA COMPARATIVĂ A FARMACOTERAPIEI ȘI A TRATAMENTULUI CHIRURGICAL ÎN INCONTINENȚA URINARĂ LA FEMEIE”
REZUMAT
23
Soluția practică și eficientă este blocajul concomitent al receptorilor M2 și M3
(recomandată de Comisia Internațională de Incontinență - ICI).
Aceeași comisie consideră că tratamentul cu Trospium reprezintă o opțiune eficientă și
sigură în tratamentul incontinenței urinare.
Fig. 9. După Pietzko et al. (Eur J Clin Pharmacol 1994; 47:337-343, modificată).
Fig. 10. După Pietzko et al. (Eur J Clin Pharmacol 1994; 47:337-343, modificată).
În mod logic, cea mai importantă aplicație a substanței pe care o considerăm originală
și bazată pe posibilitatea de absorbție enunțata mai sus, este instilarea clorurii de trospium în
vezica urinară, ceea ce a făcut obiectul unui studiu efectuat între anii 2008-2015 pe un lot de
64 de paciente care au beneficiat de un tratament original.
Studiind formula medicamentului și știind că are în compoziție amidon gluconat de
sodiu, produs cu mare afinitate pentru apă, fiind deci solubil în apa, cunoscând și faptul că
gluconatul de sodiu este un potențator de absorbție al altor ingrediente, am exploatat
această proprietate.
Știind de asemenea că medicamentul clorură de trospium (Inkontan) are cele mai
puține efecte secundare de tip anticholinergic cunoscute până în prezent la medicamentele
din această grupă, am experimentat cu succes, folosirea acestuia în instilații vezicale,
încorporat într-un produs cunoscut ca fiind bine tolerat endovezical - glicerolatul de amidon.
Cunoscând și faptul că, în mod curent, pot fi administrate pe cale orală 3 comprimate
DR. BOGDAN SILVIU STREZA
„VALOAREA COMPARATIVĂ A FARMACOTERAPIEI ȘI A TRATAMENTULUI CHIRURGICAL ÎN INCONTINENȚA URINARĂ LA FEMEIE”
REZUMAT
24
de 30 mg clorură de trospium (90 mg în total), am pornit de la această doză, am majorat
extrafin 90 de miligrame din medicament pentru a-i fărâmița glazura alcătuită din rășini,
ceruri și dioxid de titan și le-am inclus în glicerolatul de amidon 40 ml la care am adaugat 1g
de anestezină.
Glicerolatul de amidon având o consistență gelatinoasă, aplicându-se intim pe
mucoasa vezicală, asigură un contact relativ îndelungat al substanței active (clorura de
trospium) cu uroteliul.
În studiul de față am folosit doze progresive de clorură de trospium, de la 90 mg /
instilaţie, la 120 mg și apoi la 180 mg / instilație.
Condiții de instilare:
Vezica urinară goală
Pacienta nu consumă lichide cu 2,5 ore înainte de procedură
Urină sterilă
Ambient ce permite contactul uniform al substanței cu pereții vezicali (rotirea bolnavei
în pat: aproximativ 15 minute pe fiecare parte)
Instilarea se face cu siringa de tip Guyon 50 ml de unică folosință (prevăzută cu
ambou special pentru penetrarea orificiului uretral)
Pentru siguranța procedurii s-a recomandat administrarea unei chinolone în preziua, în
ziua și după ziua de instilare
Utilizarea calendarului micțional.
Fig 11. Calendarul micțional.
DR. BOGDAN SILVIU STREZA
„VALOAREA COMPARATIVĂ A FARMACOTERAPIEI ȘI A TRATAMENTULUI CHIRURGICAL ÎN INCONTINENȚA URINARĂ LA FEMEIE”
REZUMAT
25
DISCUȚII
În cele de mai sus au fost prezentate câteva metode terapeutice dintre care una extrem
de modernă și de nouă, dar discuțiile următoare se referă la metoda personală de instilare
intravezicală a clorurii de trospium ca tratament aplicat pacientelor cu incontinență
urinară.
Vor fi prezentate trei abordări diferite ca dozaj și eficacitate.
INKONTAN 90 mg
Dintre cele 64 de paciente, 12 au beneficiat de instilații cu 90 mg de clorură de
trospium + glicerolat de amidon + anestezină.
Substanța a fost menținută în contact endovezical aproximativ 60 de minute (în limita
posibilului).
Administrarea s-a efectuat de 2 ori pe săptămână timp de o lună.
Urmărirea efectului la 3, 6 și 12 luni.
INKONTAN 120 mg
Dintre cele 64 de paciente, 25 au beneficiat de instilații cu 120 mg de clorură de
trospium + glicerolat de amidon + anestezină.
Substanța a fost menținută în contact endovezical aproximativ 60 de minute (în limita
posibilului).
Administrarea s-a efectuat de 2 ori pe săptămână timp de o lună.
Urmărirea efectului la 3, 6 și 12 luni.
INKONTAN 180 mg
Dintre cele 64 de paciente, 27 au beneficiat de instilații cu 180 mg de clorură de
trospium + glicerolat de amidon + anestezină.
Substanța a fost menținută în contact endovezical aproximativ 60 de minute (în limita
posibilului).
Administrarea s-a efectuat de 2 ori pe săptămână timp de o lună.
Urmărirea efectului la 3, 6 și 12 luni.
DR. BOGDAN SILVIU STREZA
„VALOAREA COMPARATIVĂ A FARMACOTERAPIEI ȘI A TRATAMENTULUI CHIRURGICAL ÎN INCONTINENȚA URINARĂ LA FEMEIE”
REZUMAT
26
Tabel 3. Rezultatele Inkontan 180 mg.
Doza Nr. paciente Nr. inițial
Pierderi I/E
Pierderi I/E
la 3 luni
Pierderi
I/E la 6
luni
Pierderi I/E
la 12 luni
Urmărire
la 5 ani
90 mg 12 (18,75%) 16 10 (62,5%) 12 (75%) 15 (93,75%) Efect
necontrolabil
120 mg 25 (39%) 16 7 (43,75%) 9 (56,25%) 12 (75%) Efect
necontrolabil
180 mg 27 (42,18%) 16 5 (31,25%) 6 (37,5%) 9 (56,25%) Efect
necontrolabil
Numărul pierderilor I/E reprezintă valori medii pe întregul lot studiat.
CONSTATĂRI
În urma experimentului am constatat că pe măsura ce scade numărul micțiunilor,
crește catitatea de urină eliminată per micțiune, apropiindu-se într-o măsură convenabilă de
micțiunea fiziologică.
De mare utilitate a fost aici utilizarea calendarului micțional prin monitorizarea
„volumului urinat”.
Valorile constatate au crescut de la circa 80 ml inițial per micțiune la aproximativ 225
ml în final.
CONCLUZII
PIERDERILE DE URINĂ I/E ÎN URMA TRATAMENTULUI
Fig. 12. Pierderile de urină în urma tratamentului.
Se constatat că cea mai eficientă doză în tratamentul IU este cea de 180 mg.
La 3 luni s-a redus la aproximativ 30% numărul inițial de pierderi I/E.
DR. BOGDAN SILVIU STREZA
„VALOAREA COMPARATIVĂ A FARMACOTERAPIEI ȘI A TRATAMENTULUI CHIRURGICAL ÎN INCONTINENȚA URINARĂ LA FEMEIE”
REZUMAT
27
La 6 luni se păstrează un procentaj de aproximativ 40% de pierderi I/E din totalul
raportat inițial.
La 12 luni, procentajul de pierderi I/E din numărul inițial este de aproximativ 55%
Se constată de asemeni că doza de 90 mg instilată este practic ineficientă, procentajele
obținute la 3 luni depășindu-le pe cele ale dozei de 180 mg la 12 luni.
Se mai constată că doza de 120 mg este mai puțin recomandată ca tratament uzual,
având un rezultat la 6 luni echivalent cu cel al dozei de 180 mg la 12 luni.
Rezultă din graficul de mai sus indicația formală de a relua procedura de instilație cu
120 mg la 6 luni după tratament, pentru menținerea eficienței acesteia.
Observăm faptul că o creștere de doză cu 50% (de la 120 mg la 180 mg)
prelungește perioada de eficiență a tratamentului cu 50% (de la 56% la 6 luni / 120 mg
la 56,25% la 12 luni / 180 mg).
Devine evident faptul că, în condițiile socio-economice ale țării noastre, tratamentul
recomandat în incontinența urinară la femeie ar putea fi cel prezentat mai sus.
EFICIENȚA METODELOR
BENEFICIUL APLICĂRII SERIATE SAU CONCOMITENTE
A METODELOR DE TRATAMENT PREZENTATE MAI SUS
După mai multă vreme de investigaţii, cercetare, aplicare de tratamente şi operaţii,
succese şi eşecuri mai mari sau mai mici s-ar putea spune că cea mai bună modalitate de
tratament ar fi:
A) Încercarea farmacoterapiei în asociere cu tratamentul conservator
B) Tratamentul chirurgical (unde este cazul)
C) Tratament în succesiune, mai ales pentru cazurile de incontinență mixtă
D) Farmacoterapie de "cosolidare", de reeducare a funcţiei vezicii urinare.
Ne referim la cercetările personale mai recente, care au demonstrat o cale de
administrare a medicamentului comodă, cu foarte puține efecte secundare, repetabilă,
putin costisitoare, și anume instilarea intraezicală a substanței active, însoțită de
anestezic, suspendat într-un produs cu reale calități de contact cu mucoasa vezicală și
mai ales miscibil cu apa; în acest fel, fiind facilitată absorbția substanței active.
DR. BOGDAN SILVIU STREZA
„VALOAREA COMPARATIVĂ A FARMACOTERAPIEI ȘI A TRATAMENTULUI CHIRURGICAL ÎN INCONTINENȚA URINARĂ LA FEMEIE”
REZUMAT
28
EVALUAREA ECONOMICĂ A TRATAMENTULUI IU
Studiul nostru a utilizat clorura de trospium (Inkontan) la care costurile compensate
sunt de circa 30 lei pentru o cutie.
Datorită faptului că resursele sanitare sunt limitate, trebuie luate decizii privind
alocarea acestora.
Analiza utilitaţii cost/beneficiu evaluează diferite tratamente şi condiţii diferite, şi
foloseşte preferinţele de sănătate sau măsuri folositoare (disponibilitatea la plată, ani de viaţă
cu calitate ajustată) pentru a schiţa un rezultat al utilității costului.
În mijlocul tuturor evaluărilor economice este evaluarea calităţii vieţii.
O evaluare a calităţii vieţii este în mod particular importantă în IU, când măsurile
obiective ale severităţii bolii adesea se corelează deficitar cu efectele IU asupra vieţii
pacienţilor. Starea de sănătate şi rezultatele trebuie evaluate din perspectiva pacientului şi nu
din cea a medicului.
Multe chestionare specifice pentru incontinenţă au evoluat în acelaşi timp, ceea ce a
creat mai mult confuzie decât claritate. ICI (The International Consultation on Incontinence)
a recomandat un număr de chestionare potrivite pentru a fi incluse în studiile clinice. Dintre
acestea, două chestionare - UDI (The Urogenital Distress Inventory) şi KHQ (The Kings
Health Questionnaire) – au publicat date care să susţină proiectarea, validarea şi uzul în
studiile clinice interventiniste [12].
CONCLUZII GENERALE
Costurile financiare și sociale ale IU sunt considerabile și în creștere. IU este o
afecțiune cu impact semnificativ asupra indivizilor şi a calităţii vieţii lor, iar mărimea acestui
impact poate fi măsurat folosind chestionare generice şi/sau specifice. În centrul evaluării IU,
trebuie să fie măsurătorile rezultatelor derivate de la pacient, şi chestionarele specifice trebuie
să evolueze pentru a putea evalua grupuri specifice de pacienţi precum vârstnicii, tinerii sau
cei cu probleme neurologice. Ideal, acest lucru ar trebui realizat prin modificarea sau prin
extinderea modulară a chestionarelor actuale, şi nu prin proiectarea altor noi chestionare.
În ţara noastră, cel puţin până acum, nu au fost înregistrate la nivel naţional nici
cazurile de IU şi nici implicaţiile suferinţei complexe care derivă de aici. Ar fi putut să ne
atragă atenţia cel puţin persoanele cu vârsta înaintată care lasă în urmă, chiar când sunt pe
DR. BOGDAN SILVIU STREZA
„VALOAREA COMPARATIVĂ A FARMACOTERAPIEI ȘI A TRATAMENTULUI CHIRURGICAL ÎN INCONTINENȚA URINARĂ LA FEMEIE”
REZUMAT
29
stradă, o dâră, un miros specificic de pierdere urinară!
Poate, după mai multe studii ca cel de faţă, s-ar putea crea un program naţional care
să ajute în două moduri:
să inventarieze şi să trateze bolnavii cu IU.
să poată crea instituția de tip "casă de bătrâni" care să intervină în mod real în
existenţa persoanei în vârstă.
În caz contrar, aşa cum am demonstrat mai sus, costurile sociale sunt mult mai mari
prin asocierea IU cu celelalte afecţiuni şi ele handicapante; dar nu numai handicapante ci
odată în plus costisitoare prin implicaţiile financiare care se răsfrâng asupra statului prin
Agenţia Naţională pentru Persoanele cu Disabilităţi obligată prin lege să acorde o numită
subvenţie lunară pentru acest tip de handicap!
Continenţa de urină la femeie se bazează pe mai mulţi factori. De aici afirmaţia că
pierderea de urină poate fi consecinţa mai multor afecţiuni, ea prezentându-se izolată sau în
asociere.
Se impun examene aprofundate pentru a stabili în final, cu obiectivitate, care sunt
mecanismele patogenice.
Tratamentul bazat pe aceste date permite eliminarea pierderii de urină, la
majoritatea cazurilor.
Se simte nevoia şi logica ar impune crearea unor centre de urodinamică, prin aceasta
înţelegând un serviciu întreg care să fie utilat la standardele normale acestui timp si acestui
tip de suferinţă, cu personal care este antrenat deja în această problemă, cu tineri ce urmează
curba de învăţare, specialiști neurologi, cu chirurgi urologi care să rezolve problemele foarte
complexe de multe ori şi nu în ultimul rând cu o finanţare deosebită, care a să permită atât
diagnosticul, tratamentul cât şi întreţinerea acestor adevăraţi handicapaţi.
Rezumând, se pot enumera următoarele idei:
1. Incontinenţa urinară rămâne o problemă esenţială, nu numai pentru vârsta a treia ci şi
pentru cei mai tineri, datorită implicaţiilor sociale şi de asistenţă medicală.
2. Farmacoterapia este eficientă în amendarea simptomatologiei odată cu trecerea
timpului; valoarea ei pare să crească în primul an, dar rămâne practic constantă
ulterior.
3. Tratamentul farmacologic este esenţial în incontinența de tip OAB (detrusor
DR. BOGDAN SILVIU STREZA
„VALOAREA COMPARATIVĂ A FARMACOTERAPIEI ȘI A TRATAMENTULUI CHIRURGICAL ÎN INCONTINENȚA URINARĂ LA FEMEIE”
REZUMAT
30
hiperactiv).
4. Tratamentul farmacologic este important în incontineţele mixte, atât pentru
pregătirea intervenţiei, cat şi pentru consolidarea rezultatului operator.
5. Farmacoterapia este uşor cuantificabilă prin simptomatologie şi examen clinic, dar
mai ales prin BUD (bilanţul urodinamic).
6. Farmacoterapia se modernizează continuu, devine tot mai specifică, odată cu
apariţia de noi medicamente, a căror experienţă nu o avem deocamdată.
7. În recidivele după tratamentul chirurgical, pacientei i se reface BUD şi apoi de folos
este farmacoterapia.
8. Tratamentul placebo nu influenţează practic evoluţia.
9. În SUI (incontnenţa urinară de efort) indicaţia chirurgicală este cea mai logică.
10. După evaluarea perineului, concomitent sau în antecedente, se reface statica pelvină
corectă.
11. Participarea autorului la studii internaționale multicentrice, cum ar fi cel despre
Mirabegron finalizat prin produsul Betmiga, sau mai recent studiul despre
Desmopresină, nefinalizat deocamdată printr-un produs farmaceutic, reprezintă un
ghid pentru abordările viitoare și o confirmare a studiilor personale anterioare.
Au fost posibile, cu ocazia studiului, câteva contribuții personale de tratament,
aplicații endovezicale de clorură de trospium în glicerolat de amidon, cu rezultat
încurajator și posibil de recomandat, cum anterior, în perioada 1998-2003, am aplicat
Oxybutinina.
Folosirea BNI (secționarea colului vezical) cu dubla incizie, având în
vedere rezultatele, se poate recomanda cu succes, fiind și un aport personal la
tehnica de bază cu o singură incizie.
Artificiul de tehnică personală vizează suspensia vaginului la teaca
mușchiului drept abdominal, ca amendament la tehnica de bază MMK.
12. Din studiul personal rezultă că simptomatologia retenţie/incontinenţă, confundată cu
DR. BOGDAN SILVIU STREZA
„VALOAREA COMPARATIVĂ A FARMACOTERAPIEI ȘI A TRATAMENTULUI CHIRURGICAL ÎN INCONTINENȚA URINARĂ LA FEMEIE”
REZUMAT
31
IU este o entitate distinctă şi uneori o surpriză diagnostică. De subliniat faptul că nu
întotdeauna incontinența este adevarată. Bolnava urinează prin „prea-plin” = picatura
ce depășește capacitatea vezicală maximă. Rămâne deci de tratat „retenția” de urină
care, așa cum s-a demonstrat, ridică foarte multe probleme etiopatogenice și
terapeutice.
13. Implementarea tratamentului diversificat, raportat la particularitățile individuale ale
pacientelor, duce la rezultat bun şi la îmbunătățirea raportului cost/eficienţă.
14. Asocierea farmacoterapiei la tratamentul chirurgical este absolut în beneficiul
bolnavelor şi susţine de fapt actul operator.
15. Metoda pe care am aplicat-o, și anume folosirea chestionarelor, s-a dovedit extrem de
utilă ca metodă de screening general, ce se poate efectua și prin corespondenţă.
16. Este imposibil de desemnat un câștigător în duelul farmacoterapie vs chirurgie – idee
de la care am pornit în elaborarea acestei lucrari, dar este important de subliniat, în
final, că atât medicamentul cât şi chirurgia minim invazivă, precum și tratamentele
noninvazive sunt din ce în ce mai solicitate de pacient, mai ales în urma informării
mediatice.
17. Consider că, la final, putem afirma, cu mulţumire, că din studiul personal rezultă
ideea de a aplica un anticholinergic intravezical, scutind organismul de efectele
lui secundare, și menținându-l în contact cât mai mult timp cu mucoasa vezicală, ce
poate fi reținută ca eventual tratament la femeile cu SUI cronică și supărătoare.
DR. BOGDAN SILVIU STREZA
„VALOAREA COMPARATIVĂ A FARMACOTERAPIEI ȘI A TRATAMENTULUI CHIRURGICAL ÎN INCONTINENȚA URINARĂ LA FEMEIE”
REZUMAT
32
Bibliografie
1. Abrams P, Khoury S, Wein A. Incontinence, 1998, p.297
2. Ancelin ML, Artero S, Portet F et al. Non-degenerative mild cognitive impairment in elderly people
and use of anticholinergic drugs: longitudinal cohort study. BMJ 2006;332:455
3. Andersson KE: Current concepts in the treatment of disorders of micturition. Drugs 1988;35:477
4. Awad SA, et al. Antimuscarinic and noncompetitive antagonist properties of dicyclomine hydro-
chloride in isolated human and rabbit bladder muscle. J Pharmacol Exp Ther, 1977;201(3):662-8.
5. Beck RP, et al. Resulting in testing 210 patients with detrusor overactivity incontinence of urine. Am J Obstet
Gynecol, 1976;125:593-596.
6. Carone R, et al. Effects of cisapride on anorectal and vesicourethral function in spinal cord-injured
patients. Paraplegia, 1993;31:125-30
7. de Groat, WC, Booth AM, Yoshimura N. Neurophysiology of micturition and its modification in
animal models of human disease. In: The Autonomic Nervous System. Vol. 6, Chapter 8, Nervous
Control of the Urogenital System, ed. by C.A. Maggi. Harwood Academic Publishers, London, U.K., p.
227, 1993.
8. Diokno AC, Sonda LP, Hollander JB, Lapides J. Fate of patients started on clean intermittent self-
catheterization therapy 10 years ago. J Urol. 1983 Jun;129(6):1120–1122
9. Fischer CP, et al. The anticholinergic effects of dicyclomine hydrochloride in uninhibited neurogenic
bladder dysfunction. J Urol, 1978;120(3):328-9.
10. Herzog AR, Fultz NH. Prevalence and incidence of urinary incontinence in community-dwelling
populations. J Am Geriatr Soc. 1990 Mar;38(3):273-81.
11. Iliescu L, Streza B. Urodinamica în disfuncțiile urinare la femeie, în: Urodinamica aparatului urinar
inferior, Ed. Arc, 2003
12. Kelleher CJ, Cardozo LD, Khullar V, Salvatore S “A new questionaire to asses the quality of life in
urinary incontinent woman”- BJOG: 1997 Dec 104(12);1374-9
13. Kim Y, Yoshimura N, Masuda H et al.: Intravesical instillation of human urine after oral administration
of trospium, tolterodine and oxybutynin in a rat model of detrusor overactivity. BJU Int 2006, 97:400
14. Resnick N. Urinary incontinence - a treatable disorder. In Rowe JW, Bedsdine RW (Eds): Geriatric
medicine, 2nd
ed., Boston Ed. Little Brown & Co 1988;286
15. Runels Ch. PRP for female sexual dysfunction & stress urinary incontinence. Clinical Report at the 7th
& 8th
Biobridge Conference, Venice Sep 2013, 2014
16. Tonini M, et al. Depressant action of oxybutynin on the contractility of intestinal and urinary tract smooth muscle.
J of Pharmacy and Pharmacol, 1987; 39(2):103-107
17. Zderic SA, Gong C, Hypolite J, Levin RM. Developmental aspects of excitation contraction coupling in
urinary bladder smooth muscle. Advances in Experimental Medicine and Biology. 1995;385:105–115.