Rééducation d'une fracture bi-malléolaire chez une patiente ...
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DIRECTION REGIONALE DE LA JEUNESSE, DES SPORTS ET DE LA COHESION SOCIALE MEMOIRE REALISE EN VUE DE L’OBTENTION DU DIPLOME D’ETAT DE MASSEUR-KINESITHERAPEUTE 2012 Rééducation d’une fracture bi-malléolaire chez une patiente présentant un canal lombaire étroit Stage temps plein PEREIRA Nicolas
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DIRECTION REGIONALE DE LA JEUNESSE, DES SPORTS ET DE LA COHESION
SOCIALE
MEMOIRE REALISE EN VUE DE L’OBTENTION DU
DIPLOME D’ETAT DE
MASSEUR-KINESITHERAPEUTE
2012
Rééducation d’une fracture bi-malléolaire chez une
patiente présentant un canal lombaire étroit
Stage temps plein PEREIRA Nicolas
Résumé
Mme B, 79 ans, retraitée, est victime d’une chute qui a engendrée une fracture
bi-malléolaire au membre inférieur droit. Elle est traitée chirurgicalement. La patiente
présente aussi un canal lombaire étroit d’origine dégénératif au niveau des racines L3-L4 et
L4-L5.
La rééducation débute à J37 de son intervention. Mme B présente des douleurs, un œdème,
des raideurs articulaires ainsi qu’un déficit musculaire du pied droit, en particulier localisé sur
les muscles fléchisseurs dorsaux de la cheville et sur les muscles fibulaires.
Les objectifs thérapeutiques sont de parvenir à la sédation des douleurs, de lutter contre
l’œdème et de redonner des amplitudes articulaires fonctionnelles de l’articulation
talo-crurale. L’objectif principal étant de retrouver une déambulation autonome avec un
périmètre de marche répondant aux besoins de la patiente.
Lors des séances, un manque de réactivité musculaire est observé, provoquant une marche en
steppage avec le pied ballant lors de la phase oscillante. Ceci s’ajoutant aux troubles déjà
présents chez la personne âgée. Pour pallier ce déficit, une orthèse de type releveur de pied
est prescrite.
A la fin de la prise en charge, l’équilibre et la marche sont améliorés. La patiente se déplace
seule à l’aide d’une canne anglaise et d’une orthèse releveur de pied.
C’est ainsi que je me suis interrogé sur les effets de ces orthèses et sur l’adaptation de
différents modèles pour Mme B. Il en ressort que ces orthèses ont un effet bénéfique sur
l’équilibre et la marche et que le modèle le plus adapté à la patiente est l’orthèse de type
Houston®.
Mots clés Keywords
- Canal lombaire étroit
- Chutes
- Fracture bi-malléolaire
- Orthèse releveur de pied
- Personne âgée
- Lumbar spinal stenosis
- Falls
- Bi-malleolar fracture
- Ankle-foot orthosis
- Elderly person
Sommaire
1. Introduction ..................................................................................................... 1
2. La patiente ....................................................................................................... 2
2.1 Présentation ................................................................................................................. 2
2.2 Histoire de la maladie .................................................................................................. 2
2.3 Antécédents médicaux et chirurgicaux ........................................................................ 3
2.4 Traitements .................................................................................................................. 3
3. Bilans initiaux ................................................................................................. 3
3.1 Bilan algique ................................................................................................................ 3
3.2 Bilan cutané trophique vasculaire ................................................................................ 4
3.3 Bilan Sensitif .............................................................................................................. 5
3.3.1 Superficielle ............................................................................................................... 5
3.3.2 Profonde ..................................................................................................................... 5
3.4 Bilan articulaire ........................................................................................................... 5
3.5 Bilan musculaire .......................................................................................................... 6
3.5.1 Bilan qualitatif ...................................................................................................... 6
3.5.2 Bilan quantitatif .................................................................................................... 6
3.6 Bilan de l’équilibre ...................................................................................................... 7
3.7 Bilan de la marche ....................................................................................................... 7
3.8 Bilan fonctionnel ......................................................................................................... 7
4. Diagnostic masso-kinésithérapique ................................................................ 8
5. Objectifs de la rééducation .............................................................................. 8
6. Principes .......................................................................................................... 9
7. Rééducation ..................................................................................................... 9
7.1 Phase de reprise d’appui .............................................................................................. 9
7.1.1 Moyen de lutte contre l’œdème et la douleur ............................................................ 9
7.1.2 Travail de la cicatrice ............................................................................................... 10
7.1.3 Entretien et gain articulaire ...................................................................................... 10
7.1.4 Renforcement musculaire ........................................................................................ 12
7.1.5 Remise en charge et marche entre les barres parallèles ........................................... 13
7.2 Bilans intermédiaires ................................................................................................. 14
7.3 Phase d’appui total ..................................................................................................... 15
7.3.1 Proprioception et équilibre ....................................................................................... 15
7.3.2 Marche et escaliers ................................................................................................... 17
7.3.3 Relevé du sol ............................................................................................................ 18
7.3.4 Réentrainement à l’effort ......................................................................................... 18
7.4 Prise en charge rééducative du canal lombaire étroit ................................................ 18
8. Bilans finaux ................................................................................................. 19
8.1 Bilan algique .............................................................................................................. 19
8.2 Bilan cutané trophique vasculaire .............................................................................. 19
8.3 Bilan de la sensibilité ................................................................................................. 20
8.4 Bilan articulaire ......................................................................................................... 20
8.5 Bilan musculaire ........................................................................................................ 20
8.5.1 Bilan qualitatif ......................................................................................................... 20
8.5.2 Bilan quantitatif ....................................................................................................... 20
8.6 Bilan de l’équilibre et de la marche ........................................................................... 20
8.6.1 Bilan de l’équilibre .................................................................................................. 20
8.6.2 Bilan de la marche ................................................................................................... 21
9. Discussion ..................................................................................................... 21
9.1 La chute chez le sujet âgé .......................................................................................... 21
9.2 La marche chez la personne âgée avec atteinte des fléchisseurs dorsaux du pied ... 23
9.3 Différents modèles d’orthèse ..................................................................................... 24
9.3.1 Orthèse releveur de pied de type Houston ®
............................................................ 25
9.3.2 Orthèse releveur de pied Liberté®
............................................................................ 25
9.3.3 Orthèse releveur Pneumaflex®
................................................................................. 25
9.4 Effets des orthèses de type releveur de pied .............................................................. 26
9.5 Comparaison entre les différents modèles de releveurs ............................................ 28
10. Conclusion..................................................................................................... 30
Bibliographie
Annexes
1
1. Introduction
Les fractures bi-malléolaires sont extrêmement fréquentes chez les personnes âgées
puisqu’elles représentent la troisième fracture la plus rencontrée derrière les fractures de
l’extrémité inférieure du radius et de celles de l’extrémité supérieure du fémur [1]. Elles
compromettent la stabilité latérale et sagittale de la cheville. En France, elles sont classées en
fonction du mécanisme lésionnel (adduction, abduction, rotation latérale), qui est en général
induit indirectement par un mouvement passif forcé, et en fonction de la hauteur du trait
fibulaire (sous-ligamentaire, inter-ligamentaire, sus-ligamentaire), selon la classification de
DUPARC et ALNOT (annexe 1). Mme B présente une fracture en rotation externe et
inter-ligamentaire. Le traitement se fait en urgence par chirurgie et la rééducation consiste à
restaurer la meilleure mobilité et stabilité de la cheville par rapport au côté opposé.
Les souffrances radiculaires en rapport avec un canal lombaire étroit concernent une
personne sur mille âgées de plus de 65 ans et représentent 20% des radiculalgies lombaires
hospitalisées en rhumatologie [2]. Le canal lombaire étroit est caractérisé par une réduction du
canal rachidien lombaire. La moelle épinière et les racines nerveuses situées dans le sac dural
sont comprimées par ce rétrécissement, en particulier au niveau de l’émergence des trous de
conjugaison. Il existe des formes d’origines constitutionnelles et des formes d’origines
dégénératives [3]. La clinique de ce canal lombaire étroit est une claudication d’origine
neurogène de la queue de cheval associée à des lombalgies. Celles-ci s’aggravent à la marche
et s’accompagnent d’un déficit sensitif (paresthésies, dysesthésies, hypoesthésies) et/ou
moteur. Mme B présente un canal lombaire étroit d’origine dégénératif engendrant des
déficits moteurs des muscles de la jambe et du pied. Ceux-ci entraînent des difficultés et des
modifications lors de la marche participant à l’augmentation du risque de chute.
Les chutes de la personne âgée constituent un problème de santé publique. En effet, en
France, au moins 40% des plus de 75 ans tombent chaque année et ceci de façon récurrente
puisque 50% des chuteurs font au moins deux chutes par an. Les traumatismes sévères
consécutifs à la chute, dans lesquels sont inclues les fractures sont quant à eux de 10% [4].
Mme B présente une pathologie aigue, la fracture bi-malléolaire, associée à une
pathologie chronique constituée par le canal lombaire étroit. La difficulté est de retrouver une
cheville stable et fonctionnelle permettant la restitution de la marche malgré les déficits
2
moteurs. Existe-t-il des moyens de suppléance pour y parvenir ? Si oui, quels sont-ils ? Et
quels sont leurs effets ?
2. La patiente
2.1 Présentation
Madame B est admise au centre de rééducation, dans le service de réadaptation
gérontologique, le 2/02/2011, à J7 de son opération, suite à une fracture bi-malléolaire droite.
La patiente, âgée de 79 ans, est retraitée. Elle est veuve, vit seule dans un pavillon à un étage
avec une chambre et une salle de bain au rez-de-chaussée. En revanche, il y a huit marches
pour accéder au pavillon et la laverie est au sous-sol. Elle a un fils qui vit en Angleterre et qui
lui rend visite 3 à 4 fois dans l’année. Ses amis habitent non loin de chez elle.
Mme B a pour loisirs le jardinage, les marchés et les jeux de carte.
Avant son accident, elle entretenait sa maison ainsi que son jardin de 3000 m². Elle conduisait
et marchait avec une canne anglaise depuis deux mois car son pied butait régulièrement sur le
sol.
Après l’intervention, son souhait est de remarcher sans canne, s’occuper de son jardin et de
pouvoir reconduire.
Ma prise en charge débute le 4/03/2011, soit à J37 de son intervention.
2.2 Histoire de la maladie
Depuis environ deux ans, Mme B est victime d’épisodes sciatalgiques à répétition qui
sont traités par anti-inflammatoires.
Au mois de Novembre 2010, elle a refait un épisode engendrant des difficultés à relever le
pied droit ainsi que les orteils. Une IRM a été prescrite et devait être effectuée en Février.
Or le 25/01/2011, après une journée fatigante, Madame B chuta en voulant monter dans une
voiture. Il en résulta une fracture bi-malléolaire à droite (annexe 2) de types :
- fracture spiroïde sus-malléolaire en latérale,
- fracture verticale oblique de la malléole médiale.
3
Cette fracture a été traitée par chirurgie le 26/01/2011 avec mise en place d’une plaque
vissée en latérale et d’une vis en médiale (annexe 3). Les suites post-opératoires sont la mise
en place d’une attelle amovible pendant six semaines. L’appui n’est pas autorisé.
Suite aux difficultés rencontrées par la patiente à réaliser la flexion dorsale du pied
depuis trois mois, un électromyogramme est réalisé le 29/01/2011. L’examen a mis en
évidence une atteinte neurogène sévère dans le territoire radiculaire L4-L5 et possiblement
S1. L’hypothèse retenue par les médecins comme la plus vraisemblable est celle d’une
souffrance radiculaire (annexe 4).
Une IRM lombaire a été effectuée le 1/02/2011. La conclusion est que Mme B
présente une discarthrose lombaire et une arthrose inter-apophysaire postérieure étagée ainsi
qu’un rétrécissement dégénératif du canal lombaire modéré en L3-L4 et L4-L5 (annexe 5).
Mme B est admise au centre de réadaptation le 2/02/2011 soit à J7 post opératoire.
2.3 Antécédents médicaux et chirurgicaux
Elle présente comme antécédents médicaux une hypertension artérielle et une arythmie
complète par fibrillation auriculaire (AC/FA) traitée et stabilisée.
Ses antécédents chirurgicaux sont une fracture de la cheville gauche survenue il y a 15
ans, traitée chirurgicalement par ostéosynthèse, et une fracture du poignet gauche datant de 2
ans, traitée selon la méthode orthopédique.
La patiente relate des épisodes sciatalgiques au cours des deux dernières années qui ont
précédé la sciatique paralysante. Ces différents épisodes ont entraîné des chutes à répétition.
2.4 Traitements
A son entrée dans le centre, le traitement médicamenteux de Mme B se compose
d’antalgiques, d’anticoagulants, d’anti-angoreux et d’anti-arythmique.
3. Bilans initiaux
3.1 Bilan algique
Mme B ressent une douleur à sa cheville droite et plus particulièrement au niveau du
pli de flexion antérieure ainsi qu’au niveau du tendon achilléen. Ces douleurs sont cotées
respectivement à 3 et à 4 sur l’échelle numérique (EN) s’étendant de 0 à 10.
4
Ces douleurs apparaissent lors de la verticalisation prolongée, supérieure à dix minutes, et lors
du mouvement. Elles sont calmées par la glace ainsi que par la suppression de l’appui.
Il y a des douleurs à la palpation, cotées à 3, en regard du matériel d’ostéosynthèse.
La patiente ressent également des douleurs au niveau de la région lombaire lors de la
station assise ou debout prolongée et lors du décubitus dorsal strict. Elles sont évaluées à 3 à
l’échelle numérique et sont calmées par le changement de position.
3.2 Bilan cutané trophique vasculaire
La patiente présente deux cicatrices en regard des deux malléoles qui correspondent
aux voies d’abord chirurgicales. Il n’y a pas de pansement et les fils ont été retirés.
La cicatrice médiale a une longueur de 5 cm et celle en latérale de 12 cm (fig 1).
Les deux cicatrices sont propres, bien fermées, non inflammatoires mais adhérentes.
La peau présente une coloration rosée aux abords de la cicatrice latérale.
Une augmentation de la température locale est observée par rapport au côté opposé.
Un œdème est présent, il s’étend sur tout le pied, les orteils, en péri-malléolaire et sur
l’ensemble du segment jambier (fig 2) (annexe 6 : tableau I). Les gouttières retro malléolaires
sont totalement comblées, et les reliefs osseux et tendineux ne sont pas visibles. La méthode
utilisée pour mesurer l’œdème au niveau du pied est la méthode de mesure en huit de chiffre
(fig 3) [5]. Le résultat donne une différence de 6 cm par rapport au côté opposé.
Il s’agit d’un œdème d’origine mixte, principalement vasculaire par excès de liquide, résultant
du déséquilibre entre l’apport de liquide de filtration hors des capillaires sanguins et le
drainage de ce liquide par résorption. Il est positif au signe du Godet.
Il n’y a pas de signe de phlébite, ni d’hématome.
Figure 1 : Aspect de la
cicatrice latérale
Figure 2 : Trophicité de la
cheville
Figure 3 : Mesure de l’œdème
du pied selon la méthode de
mesure en huit de chiffre
5
3.3 Bilan Sensitif
3.3.1 Superficielle
La sensibilité tactile est évaluée à l’aide du test du pique-touche, réalisé les yeux
fermés. Il n’y a pas de troubles sensitifs à la face plantaire du pied. A la face dorsale, il existe
une hypoesthésie au niveau de la face supéro-latérale du pied ainsi qu’aux abords des
cicatrices.
3.3.2 Profonde
Les sensibilités statesthésique et kinesthésique ont été testées et ne présentent aucune
déficience.
3.4 Bilan articulaire
Les mesures réalisées au goniomètre ont été réalisées au niveau de la hanche, du genou
et de la cheville, la patiente étant en décubitus dorsal (annexe 7 : tableau II).
Hanche : Les amplitudes de la hanche sont physiologiques et comparables au
côté sain.
Genou : Un déficit de flexion à droite (130°) est noté par rapport au côté
gauche (140°). L’arrêt est mou et est dû à l’œdème.
Talo-crurale :
- Gauche : F/E (genou tendu) : 0/50
F/E (genou fléchi) : 5/50
Il existe un déficit de flexion dorsale.
- Droite : F/E (genou tendu) : -10/40
F/E (genou fléchi) : 0/40
Un déficit de flexion et d’extension est observé. Celui-ci peut être lié à l’œdème mais aussi à
la chirurgie et/ou à un début d’enraidissement de l’arrière pied dû à l’âge de la patiente.
Medio-pied et orteils : les articulations ont une mobilité diminuée par rapport
au côté opposé, liée à la tension des tissus cutanés provoquée par l’œdème.
Les mobilités en inversion / éversion et en abduction / adduction n’ont pas été
évaluées. Il en est de même pour les articulations tibio-fibulaires supérieures et inférieures.
6
3.5 Bilan musculaire
3.5.1 Bilan qualitatif
Mme B présente une hypoextensibilité du triceps sural droit évaluée par la flexion de
cheville genou tendu et fléchi. Il y a également une hypoextensibilité des ischio-jambiers par
rapport au côté opposé, ainsi qu’une hypoextensibilité du long fléchisseur de l’orteil du II
visible sous forme de griffe d’orteil.
La trophicité musculaire n’est pas évaluable compte tenu de l’œdème.
Il n’y a pas de contractures.
Les réflexes quadricipitaux et achilléens sont présents.
3.5.2 Bilan quantitatif
L’immobilisation et le canal lombaire étroit entraînent des déficiences musculaires
uniquement au niveau du membre inférieur droit, le membre inférieur gauche ne présentant
pas de déficit.
Les déficits sont localisés sur les muscles de la loge latérale de la jambe comprenant
les muscles long et court fibulaires ; de la loge antérieure regroupant les muscles tibial
antérieur, long extenseur des orteils et long extenseur de l’hallux ; et de la loge postérieure
avec le tibial postérieur, le long fléchisseur des orteils, le long fléchisseur de l’hallux et le
triceps sural.
La méthode d’évaluation utilisée est le testing et les résultats obtenus sont les
suivants :
- Long et court fibulaires : 2-
- Tibial antérieur : 1-
- Long extenseur des orteils : 1+
- Long extenseur de l’hallux : 1-
- Tibial postérieur : 1-
- Long fléchisseur des orteils : 1-
- Long fléchisseurs de l’hallux : 1-
- Triceps sural : >3, n’a pu être testé au-delà car la patiente est en reprise d’appui.
Tous les muscles qui permettent la flexion dorsale du pied ont une cotation inférieure à
2 et donc ne permettent pas la flexion dorsale.
7
Les autres muscles du membre inférieur ont une évaluation musculaire supérieure à
trois, ils sont donc fonctionnels, et de valeur égale au côté opposé (annexe 8 : tableau III).
Seuls le moyen fessier et le quadriceps présentent une déficience plus importante par rapport
au côté sain.
Au niveau du membre supérieur, seuls les muscles utilisés dans le béquillage ont été
évalués (annexe 8 : tableau III) et ils sont fonctionnels.
3.6 Bilan de l’équilibre
Mme B maintient une position assise équilibrée avec appui au sol, yeux ouverts et
yeux fermés.
Etant donné que Mme B est en début de phase de reprise d’appui, seul l’équilibre
debout bipodal et unipodal côté sain sur plan stable ont été testés. Ils sont réalisés entre les
barres parallèles. Les résultats, en fonction du temps de tenue sont les suivants :
- Appui bipodal yeux ouverts : 15 secondes
-Appui bipodal yeux fermés : 9 secondes
-Appui unipodal côté sain : 4 secondes
3.7 Bilan de la marche
Le bilan de la marche n’a pu être effectué car Mme B ne possède pas à J37 de son
intervention les capacités nécessaires pour le réaliser.
3.8 Bilan fonctionnel
Mme B se déplace en fauteuil roulant manuel au sein de l’établissement, ainsi que
dans sa chambre. Elle se propulse seule sur les courtes distances. Pour les longues distances,
elle nécessite l’aide d’une tierce personne.
En dehors des séances de rééducation, la patiente est installée dans son fauteuil roulant dans
sa chambre.
Elle réalise seule ses transferts de la position assise sur le fauteuil à assise sur la table
en s’aidant des accoudoirs et en prenant appui sur son membre inférieur gauche. Pendant ce
transfert, elle ne quitte jamais un point d’appui qui est soit le fauteuil, soit la table.
Elle effectue son habillage et sa toilette de façon autonome, hormis pour la mise en
place des bas de contention qui nécessite l’aide d’une tierce personne.
8
4. Diagnostic masso-kinésithérapique (fig 4)
Mme B, 79 ans, est admise au centre de rééducation à la suite d’une fracture
bi-malléolaire à droite, conséquence directe d’une chute. La fracture a nécessité une
intervention chirurgicale par ostéosynthèse en urgence. La chute est en lien avec un canal
lombaire étroit, diagnostiqué ultérieurement, qui a engendré un déficit des fléchisseurs
dorsaux de la cheville.
Cette intervention a été suivie d’une immobilisation de la cheville droite pendant six
semaines. A l’ablation de celle-ci, Mme B présente des déficiences. Elle ressent des douleurs
au niveau de la cheville. Elle présente un œdème qui s’étend sur le membre inférieur droit, du
pied jusqu’au genou. Une diminution de la mobilité articulaire des différentes articulations du
pied et de la cheville est notée. Un déficit musculaire de tous les muscles extrinsèques du pied
est observé, conséquence du canal lombaire étroit et de l’immobilisation.
Ces déficits entraînent donc des incapacités fonctionnelles concernant notamment les
déplacements de Mme B dans le centre de rééducation puisqu’elle se déplace en fauteuil
roulant. En revanche, la patiente réalise les transferts du fauteuil roulant au lit et du fauteuil
roulant à la table de rééducation seule. Elle est également autonome dans les activités de la vie
quotidienne.
L’ensemble des ces déficiences et limitations sont à l’origine de l’hospitalisation de la
patiente ce qui a des retentissements sur sa vie sociale et également sur ses activités
extérieures.
Mme B est désireuse de pouvoir remarcher et de rentrer chez elle, afin de retrouver son
indépendance, d’y effectuer ses activités quotidiennes et de reprendre ses loisirs.
5. Objectifs de la rééducation
- Lutter contre la douleur
- Aider à la résorption de l’œdème
- Améliorer la mobilité passive et active du membre inférieur droit
- Renforcement musculaire du membre inférieur droit
- Reprise d’appui sur le membre inférieur droit
- Reprendre la marche avec des aides techniques adaptées
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- Améliorer l’aspect qualitatif de la marche en fonction des déficiences observées
- Augmenter le périmètre de marche de façon à sortir dans son jardin
- Travail de l’équilibre et de la proprioception
- Prévenir les chutes et travailler les relevés du sol
- Prévoir une compensation de type orthèse releveur de pied
6. Principes
- Respecter les consignes du chirurgien
- Travailler en infra douloureux
- Respecter la fatigabilité de la patiente en tenant compte de son âge et de son état de
santé
- Prendre en compte le déficit moteur des muscles fléchisseurs dorsaux de
l’articulation talo-crurale dans le cadre d’une pathologie chronique : le canal
lombaire étroit
7. Rééducation
Les séances de rééducation de Mme B sont quotidiennes, du lundi au vendredi. La
séance se déroule en début d’après-midi et la durée est d’une heure. En outre, elle bénéficie de
séances de balnéothérapie le matin.
Au début de ma prise en charge soit à J37, Mme B est en début de phase de reprise d’appui.
7.1 Phase de reprise d’appui
Les objectifs de cette phase sont de lutter contre la douleur et l’œdème, d’obtenir un
gain articulaire et une récupération musculaire ainsi que la remise en charge de la patiente.
7.1.1 Moyen de lutte contre l’œdème et la douleur
La rééducation commençant à J37, la première priorité a été de lutter contre l’œdème.
Celui-ci est d’origine veineux lymphatique. Différentes méthodes ont été employées, le
drainage lymphatique manuel et des adjuvants, afin d’obtenir le meilleur résultat possible.
10
Le drainage lymphatique manuel (DLM), technique décrite par Leduc, permet de lutter
contre l’œdème en rééquilibrant les phénomènes de filtration et de résorption au niveau des
terminaisons capillaires. La manœuvre est lente, non douloureuse, de pression faible,
disto-proximale et associe une traction des téguments. La durée minimale requise est de 30
minutes [6].
Le massage permet aussi de créer un contact, un échange avec la patiente. Cela
participe à l’élaboration d’une relation de confiance, qui en particulier chez la personne âgée,
va permettre d’obtenir une participation efficace dans sa prise en charge [7]. Il la rassure et la
détend avant les mobilisations.
En parallèle, la position de déclive a été instaurée. Ainsi, un support du membre
inférieur a été installé sur le fauteuil roulant. De plus, il lui est conseillé de dormir les pieds
légèrement surélevés.
En complément, des bas de contention à porter toute la journée sont prescrits afin
d’améliorer le retour veineux.
La cryothérapie a permis une antalgie efficace, le froid ayant un effet curatif et
préventif sur les douleurs [8]. Toutes les séances se terminent par un glaçage à l’aide d’une
poche de glace entourée dans un bout de tissu afin de ne pas brûler la peau.
7.1.2 Travail de la cicatrice
Un massage cicatriciel est réalisé pour aider à lutter contre les adhérences. La cicatrice
est mobilisée dans son ensemble par rapport au plan sous jacent. Les techniques employées
sont le pétrissage superficiel, la convergence puis la divergence des bords de la cicatrice ainsi
que des pressions glissées sur la cicatrice elle-même [9].
7.1.3 Entretien et gain articulaire
La mobilité articulaire des différentes articulations enraidies est recherchée. Pour cela,
j’utilise des mobilisations passives globales et spécifiques du pied. Ces mobilisations passives
ont aussi un rôle au niveau musculaire par étirement des muscles, elles favorisent le retour
veineux, participent à la production de liquide synoviale et facilitent la lubrification
hydrodynamique du cartilage [10].
11
Les mobilisations passives effectuées concernent les deux articulations tibio-fibulaires
supérieure et inférieure, les articulations talo-crurale et subtalaire à l’arrière pied, puis l’avant
pied avec la transverse du tarse, la tarso-métatarsienne et les orteils [11].
Articulation tibio-fibulaire supérieure : le genou est fléchi pour détendre le biceps
fémoral. Un glissement vers le haut, l’arrière et le dedans de la tête fibulaire par
rapport au tibia est réalisé.
Articulation tibio-fibulaire inférieur : la cheville est en flexion plantaire pour détendre
les moyens d’unions passifs. Un glissement supéro-antérieur de la fibula par rapport
au tibia est effectué.
Articulation talo-crurale : elle est mobilisée dans son degré de liberté en flexion
plantaire et en flexion dorsale. Cette dernière est la plus recherchée car elle est la plus
limitée. Le genou est fléchi afin de détendre le muscle triceps sural, qui est
polyarticulaire par les muscles gastrocnémiens, et qui limite donc la flexion dorsale.
La prise est talonnière dite en tire-botte et tracte le calcanéum vers le bas [12].
La mobilisation est aussi effectuée le genou tendu afin d’agir sur l’extensibilité du
triceps sural. La flexion plantaire n’est quant à elle pas limitée musculairement (fig 5).
Articulation sub-talaire : le genou est fléchi pour détendre les gastrocnémiens, la
cheville est en position neutre. Les mobilisations dans le plan frontal et horizontal
entrainant des douleurs malléolaires, et compte tenu de l’âge de la patiente, seules des
mobilisations dans le plan sagittal sont réalisées.
Articulations transverse du tarse et tarso-métatarsienne : le principal mouvement est
rotatoire. Elles ont mobilisées en torsion avec pour chacune une contreprise proximale
et une prise distale.
Les métatarsiens sont mobilisés en touche de piano (fig 6) ainsi que globalement par
mobilisation en ouverture et fermeture de l’arche antérieur du pied.
Orteils : ils sont mobilisés analytiquement dans le plan sagittal et dans le plan frontal.
Une mobilisation en triple flexion du membre inférieur droit est réalisée afin
d’entretenir les amplitudes articulaires et de prévenir un flessum de hanche ou de genou dû à
la position assise permanente au fauteuil de Mme B. Cet exercice se fait sur un mode passif et
actif aidé.
12
Figure 5 : Mobilisations passives de
l’articulation talo-crurale genou tendu
Figure 6 : Mobilisations passives des
métatarsiens en touche de piano
7.1.4 Renforcement musculaire
Compte tenu du traumatisme et du canal lombaire étroit, l’objectif dans un premier
temps est de stimuler la musculature péri articulaire ainsi que d’entretenir et de renforcer la
musculature saine. Mme B est installée en décubitus dorsal. J’utilise pour ce faire les chaines
musculaires :
- Une chaine musculaire antérieure, série, proximo-distale : pour renforcer les
fléchisseurs dorsaux du pied. La patiente effectue une flexion de hanche à laquelle je
résiste. Le muscle gâchette est l’ilio psoas.
- Une chaine musculaire latérale, série, proximo-distale : pour renforcer les muscles
long et court fibulaires. Le mouvement demandé est une abduction de hanche a
laquelle je résiste. Le muscle gâchette est ici le moyen fessier.
Le triceps sural est renforcé analytiquement. La patiente est en décubitus dorsal et il
lui est demandé d’effectuer des flexions plantaires de cheville contre résistance manuelle. Il
faut faire attention que cet exercice ne génère pas de douleur.
Un renforcement musculaire analytique est effectué sur les muscles sains qui
interviennent pendant la marche.
Ainsi le quadriceps est travaillé assis en bord de table, une extension de genou est
demandée puis un maintien de la contraction statique pendant six secondes. Cet exercice est
d’abord réalisé contre pesanteur puis contre résistance augmentant progressivement.
Les ischio-jambiers sont renforcés dans la même position. Un ballon de Klein est placé
derrière les talons, la consigne est d’enfoncer les pieds dans le ballon (fig 7).
13
Le moyen fessier, muscle stabilisateur latéral du bassin lors de la marche, est renforcé
en pouliethérapie (fig 8). Mme B est en décubitus dorsal, un poids de 500 grammes est
installé. La consigne est de réaliser des abductions de hanches par série de dix pendant cinq
minutes avec un temps de maintien de dix secondes et un retour sur le mode excentrique.
Le membre inférieur sain est également travaillé au moyen de chaines de triple flexion
et de triple extension résistées. Les muscles sollicités sont respectivement l’ilio psoas, les
ischio-jambiers et les fléchisseurs dorsaux du pied pour la première ; et le grand fessier, le
quadriceps et le triceps sural pour la seconde.
En complément de ce renforcement musculaire, Mme B bénéficie de séances
d’électrothérapies (fig 9). Il s’agit d’électro stimulation neuro-musculaire (impulsions
triangulaires de 100 ms) visant à stimuler le maximum de fibres musculaires. Elle est réalisée
sur le tibial antérieur et les muscles fibulaires. Le but est d’entretenir la trophicité et la
contractilité musculaire, de lutter contre la fibrose et de favoriser l’éveil proprioceptif [13].
Figure 7 : Renforcement des
ischio-jambiers
Figure 8 : Renforcement du
moyen fessier par
pouliethérapie
Figure 9 : Electrothérapie
7.1.5 Remise en charge et marche entre les barres parallèles
La remise en charge est une étape importante de cette phase étant donné l’âge de la
patiente ainsi que le temps qu’elle a passé en fauteuil roulant [14]. Elle se fait
progressivement grâce au plan incliné. Les séances durent vingt minutes par jour. L’évolution
se fait en deux étapes : 45° puis 60° de verticalisation. Les premières séances sont
douloureuses à partir de dix minutes de verticalisation, elles sont cotées à 4/10 à l’EN, ce qui
entraîne l’arrêt de celle-ci. Les douleurs diminuent par la suite et la verticalisation est bien
tolérée.
14
A la fin de cette phase, Mme B reprend la marche entre les barres parallèles avec un
rappel extéroceptif au niveau de sa cheville droite. Elle prend appui aux deux barres. Cette
étape apporte un bénéfice important sur le plan psychologique pour Mme B.
La visite du chirurgien, à J48 de
l’intervention, permet de changer de phase.
Celui-ci autorise l’appui complet. Il prescrit
aussi la mise en place d’une orthèse
thermoformée de type releveur de pied
(fig 10). Cette orthèse permet d’aider les
fléchisseurs dorsaux du pied lors de la
marche. Elle est utilisée en rééducation lors
de la marche. Des chaussures orthopédiques
sont également prescrites pour un meilleur
maintien de la cheville.
Figure 10 : Orthèse thermoformée de type
releveur de pied
7.2 Bilans intermédiaires
Il est effectué à J49 de l’intervention et quatre jours après la reprise de la marche. Il
s’agit d’un bilan de l’équilibre et de la marche.
Il est réalisé à l’aide des tests de Tinetti et du time up and go test (annexe 9). Les
résultats sont :
Test de Tinetti statique : le score est de 12/16. Il nous indique que Mme B utilise les
accoudoirs pour se lever et s’assoir du fauteuil. De plus elle tient la position debout
avec un polygone de sustentation large et lors d’une poussée, elle maintient son
équilibre mais sans être stable.
Test de Tinetti dynamique : le score est de 8/12. Le pied gauche ne quitte pas
complètement le plancher lors du balancement de celui-ci et il y a une inégalité de la
longueur des pas. De plus, un balancement marqué du tronc lors de la marche est
observé.
Time up and go test: il est effectué avec l’aide d’une canne anglaise. Le temps réalisé
est de 25 secondes.
Les résultats obtenus au test de Tinetti (20/28) signent une altération de l’équilibre. Le
score du TUG indique la nécessité de rééducation et d’une aide à la marche [15].
15
Marche : Mme B marche à l’aide d’une canne anglaise. Un steppage est observé. Il est
dû à la faiblesse des fléchisseurs dorsaux du pied qui ne peuvent pas freiner l’abattée
du pas et qui donc engendrent une flexion de la hanche et du genou pour compenser.
De plus, elle marche en salutation.
Répartition du poids du corps : il est effectué sur deux balances, elles indiquent
25 kilogrammes à droite et 45 kilogrammes à gauche.
7.3 Phase d’appui total
C’est la phase la plus active de la rééducation. Aux exercices de la phase précédente
s’ajoutent le travail proprioceptif, l’équilibre, l’amélioration de la qualité de la marche,
l’augmentation du périmètre de marche, le sevrage des aides techniques et l’apprentissage des
relevés du sol. Il y sera accordé aussi un temps de rééducation à type de traitement
kinésithérapique du canal lombaire étroit de Mme B.
Tout d’abord, pour que Mme B ait une valeur objective de sa quantité d’appui,
j’installe deux balances entre les barres parallèles. Au début de l’exercice, un appui
préférentiel à gauche est observé, il est rétabli rapidement. Puis elle continue en ramenant le
poids du corps au maximum sur le membre inférieur droit. Le but de cet exercice est de faire
prendre conscience à Mme B de la possibilité d’appui et de remise en charge sur ce membre
inférieur sans douleur. Cela permet aussi de lui démontrer la solidité du matériel installé.
7.3.1 Proprioception et équilibre
La fracture de la cheville a lésé les mécanorécepteurs et a modifié le schéma corporel
de Mme B. Les exercices proprioceptifs sont basés sur des déstabilisations articulaires et/ou
segmentaires en charge dans le but de reprogrammer les coordinations neuromotrices et les
mécanismes de protection articulaire actifs [16]. La proprioception est d’abord développée en
charge partielle pour évoluer vers la charge complète. Quelques exercices en progression sont
décrits.
La patiente est assise sur le bord de la table, le pied droit sur le ballon de Klein. Dans
un premier temps, l’exercice est de maintenir la position sur le ballon sans déstabilisation
extérieure (fig 11). Il faut ensuite que Mme B déplace le ballon dans un plan puis dans
plusieurs plans en gardant l’appui sur le ballon. Cet exercice a aussi un but articulaire. Puis
des déstabilisations extrinsèques sont induites d’abord dans le plan sagittal puis
progressivement dans les autres plans. De plus il y a une progression des facteurs
16
intrinsèques : commandes vocales présentes puis absentes, indication du sens des
déstabilisations puis non, ouverture puis fermeture des yeux.
En progression, l’exercice suivant se traduit par la mise debout entre les barres
parallèles. Un coussin en mousse est placé sous ses pieds (fig 12). Le but de l’exercice est de
garder l’équilibre. Les facteurs de progression intrinsèques et extrinsèques sont les mêmes que
précédemment.
Figure 11 : Proprioception en charge partielle
sur le ballon de Klein
Figure 12 : Proprioception en charge totale
A la fin de son séjour, il est proposé à Madame B d’essayer la console de jeu de type
Wii FitTM
. En effet, il a été démontré que cette console peut être un outil complémentaire en
kinésithérapie et en particulier en kinésithérapie gériatrique. Elle agit sur l’équilibre, la
marche ainsi que sur le risque de chute de la personne âgée [17], tout en gardant un aspect
ludique. Mme B commence dans un premier temps à « jouer » assise afin d’avoir une action
plutôt proprioceptive au niveau de la cheville (fig 13). Dans un second temps, elle joue
debout, face au déambulateur, ce qui agit plus sur l’équilibre (fig 14).
Figure 13 : Travail de la proprioception avec
la WiiTM
Figure 14 : Travail de l’équilibre avec la
WiiTM
17
7.3.2 Marche et escaliers
Mme B marche avec son releveur ainsi que ses chaussures orthopédiques. Un temps
d’adaptation a été nécessaire pour s’habituer à l’orthèse.
Les défauts de marche liés à un déficit des fléchisseurs dorsaux du pied sont une
augmentation de la flexion de genou et de hanche et une boiterie de type fauchage pendant la
phase oscillante. L’orthèse est mise en place pour pallier la contraction et corriger la position.
Le déficit des releveurs du pied est pré-fracturaire, il faut le surveiller ainsi que le corriger.
La marche a débuté entre les barres parallèles avec des temps de repos à chaque
aller-retour. Un manque de pas postérieur causé par le déficit de flexion dorsale restant est
observé. Très vite, Mme B a utilisé le rollator pendant les séances de kinésithérapie puis pour
se déplacer dans le centre. Elle a ensuite marché à l’aide de deux cannes anglaises en marche
croisée. Puis en progression, la marche s’est effectuée avec une seule canne anglaise placée
du côté controlatérale (fig 15).
Un parcours de marche est mis en place pour un aspect plus fonctionnel avec des
obstacles tels que des briques (fig 16) ou des coussins de densités différentes.
En parallèle de la marche et en regard du lieu d’habitation de Mme B, la montée et la
descente des escaliers est travaillée. Le résultat final obtenu est une montée et une descente
des escaliers en symétriques avec une canne d’un côté et une rampe de l’autre.
Figure 15 : Marche avec une canne anglaise
en controlatéral
Figure 16 : Parcours d’obstacle entre les
barres parallèles
18
7.3.3 Relevé du sol
Mme B a déjà chuté plusieurs fois à son domicile en réussissant à se relever de
manière autonome. C’est pourquoi il est nécessaire de lui proposer de travailler les relevés du
sol pour compléter les séances de rééducation.
L’objectif est de renforcer les capacités fonctionnelles en améliorant la qualité des
schémas moteurs et l’endurance nécessaires au redressement [18].
La progression comporte la descente au sol, des exercices au sol et le redressement. Les
exercices réalisés au sol ainsi que le redressement sont issus des différentes étapes de la
séquence de redressement.
La finalité de cet exercice pour Mme B est le redressement à l’aide de la position chevalier
servant avec un support fixe pour s’appuyer.
Le but de cet exercice est de rassurer Mme B quant à ses capacités d’autonomie en cas
de nouvelles chutes.
7.3.4 Réentrainement à l’effort
Le vélo de rééducation est utilisé comme outils de réentraînement à l’effort. Il permet
le renforcement musculaire des membres inférieurs associé à un travail de l’appareil
cardio-respiratoire. Ainsi, un travail en endurance de Mme B est sollicité. Cet exercice a aussi
un but articulaire en mobilisant la cheville.
7.4 Prise en charge rééducative du canal lombaire étroit
Les exercices de rééducation ont pour but d’augmenter l’espace libre intracanalaire et
de diminuer le conflit contenant-contenu [19]. Il s’agit d’un traitement fonctionnel qui
comprend des étirements, des exercices de renforcement musculaire, la dissociation
lombo-pelvi-fémorale et des conseils ergonomiques. Le principe majeur de rééducation est de
favoriser les exercices en flexion [20].
Les étirements permettent un gain de mobilité sur la raideur sous pelvienne. Ils
concernent les muscles péri-coxaux : ischio-jambiers et ilio-psoas. L’étirement du rachis
lombaire est aussi recherché : en décubitus dorsal, un gain en flexion lombaire est recherché
par étirement de la région avec l’intermédiaire d’une main placée sous le sacrum pour le
verticaliser (fig 17). L’exercice dit de la prière mahométane et l’exercice du dos rond/dos
creux, réalisé en quadrupédie, sont utilisés.
19
Un reconditionnement musculaire est réalisé à l’aide de l’exercice
d’autograndissement axial actif. Il est d’abord effectué en statique, sur plan stable, puis en
dynamique, sur un ballon de Klein. Cet exercice permet un recrutement des érecteurs du
rachis ainsi qu’un gainage musculaire avec une co-contraction des abdominaux et des
spinaux.
Un travail de dissociation lombo-pelvi-fémorale est effectué. La patiente est en décubitus
dorsal, genou fléchi, elle réalise des mouvements d’antéversion et rétroversion du bassin par
des ordres simples. Le travail sur la rétroversion est favorisé car elle permet une délordose
lombaire. Cet exercice est ensuite poursuivi en position assise sur plan stable puis instable
(fig 18), pour finir en position debout.
Figure 17 : Etirement du rachis lombaire
Figure 18 : Travail de dissociation lombo-
pelvi-fémorale sur plan instable
8. Bilans finaux
Il est réalisé à J68 de l’intervention chirurgicale.
8.1 Bilan algique
Il persiste une douleur au niveau du pli de flexion antérieur de la cheville droite. Elle
est cotée à 2 à l’échelle numérique. Elle apparait en fin de journée.
8.2 Bilan cutané trophique vasculaire
Les cicatrices ne présentent pas d’inflammation ni d’adhérence.
Une augmentation de la température cutanée locale par rapport au côté opposé est notée.
L’œdème a diminué mais il est toujours présent. Il persiste au niveau du pied et en bi-
malléolaire (annexe 10 : tableau IV).
20
8.3 Bilan de la sensibilité
Il persiste une hypoesthésie au niveau de la malléole latérale et à la face
supéro-latérale du pied.
8.4 Bilan articulaire (annexe 11 : tableau V)
Les amplitudes de flexion et d’extension de la talo-crurale ont augmenté et sont
comparatives au côté opposé. Il n’y a plus de différence entre genou fléchi et genou tendu.
La mobilité en inversion et en éversion est diminuée de 25% par rapport au côté opposé.
Les articulations tibio-fibulaires supérieures et inférieures ont une mobilité égale au côté
opposé. Il en est de même pour les articulations du medio-pied et des orteils.
8.5 Bilan musculaire (annexe 12 : tableau VI)
8.5.1 Bilan qualitatif
Une amyotrophie et une hypotonie des muscles de la loge latérale et antérieure de la
jambe sont observées.
Il n’y a plus d’hypoextensibilité du triceps sural et des ischio-jambiers.
8.5.2 Bilan quantitatif
Il n’y a pas d’amélioration des déficiences des muscles de la loge antérieure, latérale et
postérieure de la jambe. Ceci est dû au fait que ces déficiences sont d’origine neurologique
périphérique.
Les autres muscles du membre inférieur droit ont une cotation comparative au côté opposé.
8.6 Bilan de l’équilibre et de la marche
Les deux bilans sont réalisés avec le port de l’orthèse releveur de pied. Il aurait été intéressant
d’effectuer ces bilans avec et sans le port de cette orthèse afin de pouvoir comparer les valeurs
obtenues.
8.6.1 Bilan de l’équilibre
Le score au test statique de Tinetti est de 14/16. Elle nécessite l’aide de ses bras au
lever et à l’assise du fauteuil.
L’équilibre bipodal, réalisé les yeux ouverts puis fermés, est supérieur à 30 secondes.
L’équilibre unipodal ne peut être maintenu plus de 5 secondes côté sain et est impossible du
côté lésé.
21
La répartition du poids du corps est plus équilibrée. Elle est de 36 kilogrammes à
gauche et 34 kilogrammes à droite.
8.6.2 Bilan de la marche
Mme B marche avec une canne anglaise, placée du côté gauche, sur un périmètre
supérieur à 100 mètres.
Le score de Tinetti dynamique est de 11/12, le time up and go test est de 18 secondes, ce qui
traduit une marche sans risque notable.
Par ailleurs un angle de pas plus important à droite qu’à gauche est observé. Il y a un défaut
du déroulement du pas avec une entame du pas plutôt pied à plat que taligrade.
La vitesse de marche est augmentée par rapport au bilan intermédiaire, elle est de 2 km/h
contre 1,6 km/h respectivement.
9. Discussion
Le canal lombaire étroit provoque un déficit des muscles fléchisseurs dorsaux du pied
chez Mme B. Ce déficit m’a posé problème pour la rééducation de sa cheville puisque, lors du
cycle de la marche, la flexion dorsale de celle-ci ainsi que le travail excentrique des releveurs
lors de l’abattée du pied n’est pas possible, donnant un aspect de pied ballant. De plus les
muscles fibulaires étant également déficitaires, la stabilité sagittale mais surtout frontale de la
cheville, sont limitées. Ces différentes atteintes participent à augmenter le risque de chute,
déjà problématique chez la personne âgée sans déficience.
Pour pallier ces troubles d’ordre neurologique, une orthèse de type releveur de pied monobloc
a été prescrite engendrant différents effets sur l’équilibre et la marche. Je me suis alors
demandé quels étaient les effets de ces orthèses et si ce modèle était adapté à Mme B ?
9.1 La chute chez le sujet âgé
La chute est définie comme « le fait de se retrouver involontairement sur le sol ou dans
une position de niveau inférieur par rapport à sa position de départ », selon l’HAS. Celle-ci
est caractérisée de chute répétée lorsque « la personne a fait au moins deux chutes sur une
période de 12 mois ». [21]
22
L’étiologie des chutes est multifactorielle chez les personnes âgées. Des facteurs
intrinsèques et des facteurs extrinsèques peuvent être distingués.
Les causes intrinsèques sont propres à l’individu. Elles peuvent être dues à un
vieillissement physiologique ou pathologique. [22]
Au niveau physiologique, se retrouvent :
- Un vieillissement osteo-articulaire : ostéoporose, arthrose.
- Un vieillissement musculaire [23] : il y a le phénomène de sarcopénie qui est une
diminution lente et progressive de la masse musculaire. Cette amyotrophie est associée à
une diminution de la force liée à la perte de fibres musculaires et d’unités motrices. Cela
entraîne une fatigabilité accrue, un ralentissement du mouvement et contribue à la rareté
de celui-ci.
- Un vieillissement du système d’équilibration : il y a une altération des afférences
visuelles, vestibulaires et proprioceptives avec une diminution de la vitesse de
conduction nerveuse.
- Une dégradation de certains centres nerveux : le cervelet et les noyaux gris centraux
intervenant dans la régulation posturale dégénèrent.
Au niveau des pathologies associées au vieillissement, sont notés :
- Des troubles cardio-vasculaires, fréquents, qui sont à l’origine de désadaptation à l’effort
et perturbent l’adaptation du système orthostatique.
- Des pathologies chroniques, tel que le canal lombaire étroit présent chez Mme B.
- Des pathologies aigues : toutes perturbations du fonctionnement métabolique, souvent
déjà précaire, suffit pour engendrer des perturbations motrices et d’équilibration.
- Des pathologies des systèmes sensorielles : la surdité, la cataracte.
- Des pathologies de l’appareil locomoteur.
- Des troubles de la continence.
- Des états confusionnels : des chutes peuvent être engendrées par la perte de notion de
risque.
Le traitement médicamenteux découlant de ces différentes pathologies engendre parfois des
causes iatrogènes ayant un retentissement sur le risque de chute.
Les causes extrinsèques sont liées à l’environnement immédiat ou familier de la
personne âgée. Ainsi les vêtements, le chaussage, mais aussi les appareils auditifs ou les
lunettes doivent être adaptés. Il en est de même en ce qui concerne le logement : la présence
23
d’escalier, l’absence de rampe, la présence de tapis glissants, le mobilier mal adapté, sont
autant de facteurs de risque de chute.
Chez le sujet âgé, les chutes ont plusieurs conséquences [24] :
- Une conséquence traumatique : elle peut aller jusqu’à la fracture. Celle-ci va engendrer
une perte d’autonomie et une perte d’indépendance fonctionnelle.
- Une conséquence psychologique : la peur de rechuter va renforcer la perte d’autonomie.
La personne âgée peut aussi déclarer un syndrome post-chute qui est défini comme une
sidération des automatismes posturaux entraînant une perte des réactions d’adaptations
posturales, avec difficulté ou parfois même impossibilité totale pour le sujet à se
maintenir en orthostatisme. En l’absence de prise en charge rapide et adaptée, il conduit
à la dépendance lourde et à l’installation d’un état grabataire pouvant aller jusqu’à la
mort.
- Une conséquence économique : la personne âgée victime de chute peut bénéficier de
soins, plus ou moins variés, de services d’aides à la personne, et même nécessiter une
orientation en institution.
9.2 La marche chez la personne âgée avec atteinte des fléchisseurs
dorsaux du pied
La marche est une activité complexe qui met en jeu non seulement les membres
inférieurs mais aussi le corps dans sa globalité. C’est une activité motrice cyclique qui alterne
une phase d’appui (environ 60% du cycle) et une phase oscillante (environ 40% du cycle).
Elle est possible grâce à un équilibre entre plusieurs facteurs [25] :
- La résistance du squelette des membres inférieurs.
- L’intégrité des articulations du pied, de la cheville, du genou, de la hanche, de la colonne
vertébrale et des membres supérieurs.
- De la valeur fonctionnelle des structures tendino-musculaires.
- Des différents constituants du système nerveux périphérique et central, des mécanismes
réflexes, des centres de coordination du mouvement et de leur régulation volontaire.
- De l’état général du sujet, de son équilibre, de ses motivations.
24
Mme B présente une altération de plusieurs de ces facteurs due à son âge, au
traumatisme à sa cheville et à son canal lombaire étroit. Ceci va engendrer la mise en œuvre
de mécanismes compensatoires.
Ainsi, chez la personne âgée, les modifications observées lors de la marche sont [26] :
- Une diminution de la vitesse de marche
- Une diminution de la longueur du pas
- Une augmentation du temps de double appui au profit de la phase oscillante
- Une augmentation de la largeur du pas
- Une augmentation de l’angle du pas
- Une diminution progressive du déroulement du pied au sol où l’attaque du pas tend à se
faire pied à plat
- Une diminution de la force propulsive
- Une cadence quasi constante
- Une perte du balancé des membres supérieurs
Il faut associer à ces modifications de la marche liées à l’âge, celles causées par le déficit
des muscles de la loge antéro-externe de la jambe due à l’atteinte nerveuse chez Mme B.
Ainsi la démarche est dite en steppage caractérisée par une flexion compensatrice de la
hanche et du genou afin que la pointe du pied ballant ne touche pas le sol. L’attaque du pas est
aussi davantage plantigrade que taligrade, il y a une instabilité médio-latérale du pied en
appui, une diminution de la force de propulsion et une inversion du pied avant la pose du pied
au sol.
Afin d’aider à pallier ces déficits, une attelle thermoformée de type releveur de pied est
mise en place.
9.3 Différents modèles d’orthèse
Une orthèse est un appareillage dont le rôle est triple :
- compenser une fonction absente ou déficitaire,
- assister une structure articulaire ou musculaire,
- stabiliser un segment corporel pendant une phase de réadaptation ou de repos.
25
Les orthèses de type releveurs de pied sont destinées au patient ayant un déficit des
muscles fléchisseurs dorsaux du pied ainsi que des muscles fibulaires, d’origine centrale ou
périphérique. Ceci pour éviter d’accrocher le sol avec les orteils lors de la marche. Elles
doivent être adaptées au déficit et correspondre aux objectifs fonctionnels du patient. Dans le
cas de Mme B, nous sommes dans une atteinte d’origine périphérique.
9.3.1 Orthèse releveur de pied de type Houston ®
Le releveur de pied dynamique de type Houston® (fig 19) est aussi appelé attelle
mollet-plante. Il est constitué d’une semelle plate qui se prolonge au niveau du talon puis
jusqu’en haut de la jambe, à la face postérieure. Il est fermé à la partie supérieure de la jambe
par une sangle unique. Il est placé dans une chaussure adaptée, le plus souvent avec velcro.
Il est en polypropylène, matériau qui utilise les particularités de mémoire de forme
pour obtenir le dynamisme de l’attelle. L’orthèse se déforme lors de la flexion plantaire de la
talo-crurale et revient dans sa position initiale pendant la phase oscillante et permet le passage
du pas. Les contraintes engendrées par cette déformation sont localisées au niveau du tendon
d’Achille.
C’est le releveur le plus répandu en centre de rééducation et c’est celui dont a
bénéficié Mme B.
9.3.2 Orthèse releveur de pied Liberté®
Il est composé d’une sangle élastique, d’une guêtre en tissu élastique renforcée par
quatre baleines souples se fermant par velcro, et d’une mousse protectrice pour optimiser le
confort. La sangle passe sur l’avant du pied, dans une boucle, et permet le rappel de celui-ci.
Il peut ainsi se porter avec tous types de chaussures fermées. De plus, un manchon de pied
peut être mis, ce qui permet la marche pieds nus ou avec des chaussures ouvertes (fig 20).
9.3.3 Orthèse releveur Pneumaflex®
L’orthèse Pneumaflex® (fig 21) est constituée de six parties :
- Une semelle : elle est réalisée sur moulage. Elle est composée de polyéthylène et de
mousse permettant solidité et confort.
- Une partie jambière : elle est en polyéthylène et recouverte de velours au niveau du
contact de la peau. Elle est moulée directement sur la jambe du patient.
26
- Un étrier : il est situé à la partie postérieure de la coque talonnière et sert de point de
fixation au vérin.
- Des sangles de fixation : situées à la partie inférieure et supérieure de la partie jambière et
permettent le maintien de l’attelle sur la jambe.
- Des sangles de contrôle : elles relient la partie jambière à la coque talonnière, sont au
nombre de quatre, et permettent de limiter les amplitudes en inversion et en éversion.
- Un vérin : c’est ce qui fait la particularité de cette attelle. Il est situé à la partie postérieure
de la jambe et fixé à la partie inférieure à l’étrier par une rotule. Celle-ci permet de diriger
la force induite par le vérin dans les trois plans de l’espace. Le vérin accumule de
l’énergie lors de l’appui au sol et la restitue en fonction des besoins du patient lors de la
phase oscillante.
Figure 19 : Orthèse de
type Houston®
Figure 20 : Orthèse releveur
de pied Liberté®
Figure 21 : Orthèse Pneumaflex®
Il existe un grand nombre d’orthèses de releveurs de pieds [27]. J’ai choisi ces trois
modèles pour leurs différentes caractéristiques (Houston® et releveur Liberté
®) et pour le côté
novateur de l’orthèse Pneumaflex®. Je me suis demandé quels étaient les effets de ces orthèses
sur des patients présentant un déficit des fléchisseurs dorsaux de cheville ?
9.4 Effets des orthèses de type releveur de pied
Les orthèses de type releveur de pied sont prescrites pour améliorer les capacités
locomotrices des patients. Le but est de se rapprocher de la marche du sujet sain, c'est-à-dire
une marche harmonieuse et à moindre coût énergétique. De nombreuses études ont été
27
publiées sur les effets du port d’une orthèse sans toutefois préciser quel modèle d’orthèse est
utilisé. Mais toutes ont un effet sur l’équilibre statique et dynamique ainsi que sur les
paramètres de la marche.
Au niveau de la statique, Pohl et al. [28] ont démontré une amélioration de la
répartition du poids du corps. Ainsi, grâce au maintien de la cheville, le patient se sent plus en
sécurité, ce qui diminue l’appréhension d’appui du patient sur le membre lésé. Cet effet est
bénéfique à Mme B qui présente un défaut de répartition des charges par peur d’appuyer sur
son membre inférieur droit.
Les travaux de Wang et al. [29] corrèlent ceux de Pohl. Ils notent aussi une
amélioration de l’équilibre et de la stabilité les yeux ouverts ainsi que les yeux fermés.
Au niveau dynamique, Guillebastre B. [30] a étudié les effets du port d’une orthèse de
type releveur de pied sur les caractéristiques de la marche chez des patients présentant une
lésion du nerf fibulaire commun. Il en est résulté une augmentation de la vitesse de marche,
une augmentation de la longueur du pas, une diminution de la phase de simple appui du côté
non lésé et une augmentation de la phase de double appui.
Franceschini et al. [31] corroborent ces résultats. Ils ont également étudiés l’effet du
port de l’orthèse sur le coût énergétique lors de la marche par équipement télémétrique.
Celui-ci mesure la concentration d’oxygène de l’air expiré ainsi que les paramètres
cardiorespiratoires. Une diminution du coût énergétique de la marche a ainsi été observée. Ce
paramètre est important à prendre en compte pour Mme B étant donné les dégradations
physiologiques et pathologiques liées au vieillissement qu’elle présente.
Une autre donnée à prendre en compte pour Mme B est le fait de chuter à répétition.
Les études de Cakar et al. [32] ont démontré que le port d’orthèse de type releveur de pied
engendre une réduction du risque de chute.
Une orthèse de type releveur de pied peut donc être recommandée pour améliorer
certains paramètres de la marche, comme la vitesse ou la longueur du pas, et pour fournir au
patient une meilleure stabilité. Cette stabilité permet d’obtenir une plus grande confiance en
soi et en son contrôle postural. Ceci facilitant la participation du patient dans les activités de la
vie quotidienne en diminuant le coût énergétique et contribuant a diminué le risque de chute.
La question est désormais de savoir quel est le modèle de releveur le mieux adapté à Mme B ?
28
9.5 Comparaison entre les différents modèles de releveurs
Le releveur de type Houston® est composé de polypropylène, matériau déformable
mais plutôt rigide. Il s’agit donc plus d’un maintien statique du pied. Il permet au pied de ne
plus être en flexion plantaire lors de la phase oscillante et assure une stabilité importante de
l’arrière pied. Cela rassure le patient et le sécurise permettant une amélioration de l’équilibre
et des paramètres de la marche diminuant le risque de chute [32].
Le pied est fixé autour de la position 90°, la flexion plantaire mais surtout la flexion
dorsale sont limitées. La première est recherchée pour empêcher le pied de tomber. En
revanche la deuxième donne à la marche une allure moins symétrique et donc moins naturelle
engendrant une mauvaise dynamique fonctionnelle. Cette limitation ne favorise pas la
récupération des amplitudes articulaires en cas de traumatisme associé, comme c’est le cas
pour Mme B.
L’utilisation du polypropylène donne l’aspect dynamique à l’orthèse mais la force renvoyée
est toujours la même. Ainsi elle ne permet pas de s’adapter à tous les souhaits des patients :
courir, sauter, marche sur terrain varié, monté et descente des escaliers. Ce fut le cas avec
Mme B qui a rencontré des difficultés à la montée mais surtout à la descente des escaliers
ainsi que lors des exercices de relevé du sol.
La sangle unique située à la partie supérieure de la jambe ne donne pas un bon maintien de
l’orthèse. En effet, elle peut engendrer un glissement du talon engendrant une diminution de
l’effet dynamique. Cela peut aussi provoquer par contact avec l’orthèse un risque sur le plan
cutané, fragile chez la personne âgée.
De plus, l’orthèse est inconfortable et difficile à mettre en place dans la chaussure.
L’orthèse de type Houston® privilégie donc une statique efficace plutôt qu’une
dynamique fonctionnelle. Elle permet un maintien du pied important et peut être indiquée à
des patients associant une instabilité de cheville.
L’orthèse releveur de pied Liberté®
est caractérisée par la sangle élastique. De ce
fait, le pied n’est pas bloqué. Il n’y a pas de résistance excessive à la flexion plantaire, ni de
limite à la flexion dorsale [33]. Ainsi les mouvements de la cheville sont libres permettant une
démarche naturelle et dynamique sans avoir l’impression d’être appareillé.
29
Le dynamisme de l’orthèse permet une sollicitation musculaire plus importante que l’orthèse
de type Houston® et ainsi d’optimiser le renforcement musculaire et d’améliorer la
proprioception [33].
Cette orthèse est confortable, souple, facile à mettre, légère, discrète et adaptable à tout type
de chaussure. Le manchon de pied autorise la marche pieds nus ainsi que l’utilisation dans
l’eau permettant la balnéothérapie, pratiquée par Mme B.
En revanche, la sangle élastique donne un mauvais contrôle des mouvements. En effet,
il existe un manque de stabilité latérale, par rapport à l’orthèse de type Houston®, pouvant être
à l’origine d’entorses ou de chutes.
De plus, le pied est moins bien maintenu, ce qui rend l’orthèse moins sécurisante.
L’orthèse Liberté®, contrairement à celle de Houston
®, ne participe pas à la propulsion du
pied à la fin de la phase d’appui lorsque la cheville est en flexion dorsale, ce qui nécessite des
fléchisseurs plantaires non déficitaires.
L’orthèse releveur de pied Liberté® met donc l’accent sur une démarche naturelle et
dynamique au profit de la stabilité et notamment latérale.
L’orthèse Pneumaflex® est réalisée sur mesure [34]. Elle a pour particularité la
présence d’un vérin. La force générée par celui-ci est ajustable et personnalisable pour chaque
patient. Le vérin redistribue l’énergie proportionnellement à celle qu’il lui a été appliqué
pendant la phase portante, permettant ainsi une activité physique telle que la course à pied. Il
permet également un effet d’amortissement lors du contact du talon sur le sol en réduisant
l’onde de choc. Cela diminue les retentissements néfastes sur le genou et le dos sur le long
terme.
Les sangles reliant la partie jambière à la semelle confèrent une stabilité dans les plans frontal
et sagittal permettant un contrôle total des mouvements lors de la marche, tout en respectant
les mécanismes articulaires physiologiques.
Le dynamisme de l’orthèse a, comme le releveur liberté, un effet de renforcement musculaire
grâce aux sollicitations par chaînes musculaires.
L’orthèse participe également à la propulsion du pied en fin de phase portante.
De plus, elle est adaptable dans tous les types de chaussures, elle est discrète sous un pantalon
et elle est confortable notamment grâce à la présence du velours.
30
En revanche, ce qui fait sa particularité est aussi son défaut puisque le vérin peut
s’avérer fragile et nécessité son remplacement. De plus, le coût élevé de cette orthèse fait
qu’une grande partie de la population ne peut pas en bénéficier.
L’orthèse Pneumaflex® permet de diffuser de l’énergie pour obtenir des mouvements
anatomiques avec un bon contrôle de la stabilité, ce qui augmente les capacités d’équilibre et
de locomotion. Les études de Gilardeau et coll. [35] ont d’ailleurs démontré un gain de
l’efficacité locomotrice portant sur la cadence et la longueur de l’enjambée entraînant une
augmentation de la vitesse de marche, par rapport à l’orthèse de type Houston®.
10. Conclusion
Il existe chez Mme B un nombre important de facteurs de risque de chute. Du fait de
sa pathologie et des changements liés à la dégradation physiologique, les paramètres de la
marche sont considérablement altérés. L’orthèse mise en place contribue à limiter ces
dégradations. Chaque orthèse possède des qualités mais aussi des défauts. L’orthèse la plus
adaptée pour Mme B semble être l’orthèse de type Houston® pour la stabilité importante
qu’elle confère. De plus le dynamisme, bien que moindre que pour les deux autres, est
suffisant pour les activités de la patiente. Le manque de stabilité et le prix respectivement du
releveur Liberté® et de l’orthèse Pneumaflex
® sont des éléments rédhibitoires pour Mme B.
Des progrès en rééducation ont été observés, toutefois il paraît nécessaire de continuer la
kinésithérapie à sa sortie pour améliorer ses capacités physiques (équilibre, marche,
renforcement musculaire). Dans ce même but, il serait intéressant de proposer à Mme B un
travail sous forme de groupe dans les ateliers équilibres.
31
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Annexes
Annexe 1 : Classification de DUPARC et ALNOT
Annexe 2 : Radiographie post-traumatique
Annexe 3 : Compte rendu opératoire + radiographie post-opératoire
Annexe 4 : Résultat de l’électromyogramme
Annexe 5 : Résultat de l’IRM lombaire
Annexe 6 : Tableau I
Annexe 7 : Tableau II
Annexe 8 : Tableau III
Annexe 9 : Test de Tinetti
Annexe 10 : Tableau IV
Annexe 11 : Tableau V
Annexe 12 : Tableau VI
Annexe 1 : Classification de DUPARC et ALNOT
a) Fractures par ADDUCTION ou sous-ligamentaires ou sous-tuberculaires (5 à 10
%)
o le trait malléolaire externe est transversal, sous les ligaments tibio-péroniers
inférieurs qui sont toujours intacts,
o il n'y a donc jamais de diastasis intertibio-péronier+++,
o le trait malléolaire interne est oblique en haut et en dedans, partant de l'angle
interne de la mortaise tibio-péronière,
o l'impaction de la partie interne du dôme astragalien dans cet angle crée souvent
des lésions ostéocartilagineuses de la partie interne du pilon tibial qu'il
conviendra de dépister et de traiter.
b) Fractures par ABDUCTION PURE (15 à 20 %) : sus-ligamentaires ou sus-
tuberculaires hautes
o le trait malléolaire externe est transversal, de niveau variable mais au dessus
des ligaments péronéo-tibiaux inférieurs, avec fréquente comminution externe,
o les ligaments péronéo-tibiaux inférieurs antérieurs et postérieurs sont toujours
lésés avec diastasis vrai,
o le trait malléolaire interne est horizontal, au ras ou sous le plafond de la
mortaise, parfois remplacé par une rupture du LLI,
o il peut exister des lésions externes du pilon tibial.
c) Fractures par ROTATION EXTERNE
o sus-ligamentaires ou sus-tuberculaires basses (10 à 15 %) :
le trait malléolaire externe est spiroïde (ou oblique), au dessus des
ligaments péronéo-tibiaux inférieurs,
le ligament péronéo-tibial inférieur et antérieur est toujours rompu, le
ligament postérieur rompu ou intact,
il peut exister un diastasis vrai, souvent moins important que dans les
fractures par abduction pure à trait péronier haut situé, du fait de la
moindre atteinte de la membrane intertibio-péronière,
le trait malléolaire interne est horizontal, au niveau ou sous le plafond
de la mortaise, parfois remplacé par une rupture du LLI.
Inter-ligamentaires ou inter-tuberculaires (60 %) :
le trait malléolaire externe est spiroïde (ou oblique), au niveau des
ligaments péronéo-tibiaux inférieurs,
le ligament péronéo-tibial inférieur et antérieur est en principe intact,
le ligament péronéo-tibial inférieur et postérieur est rompu ou arrache
son insertion osseuse, réalisant une fracture trimalléolaire,
il existe un "faux" diastasis ou "diastasis intra-péronier",
le trait malléolaire interne est identique à ci-dessus.
Annexe 2 : Radiographie post-traumatique
Annexe 3 : Compte rendu opératoire + radiographie post-opératoire
Annexe 4 : Résultat de l’électromyogramme
Annexe 5 : Résultat de l’IRM lombaire
Annexe 6
Tableau I : Périmètre des membres inférieurs au bilan d’entrée (en cm)
Droite Gauche Différence
Milieu de la patella 38 37,5 0,5
5 cm sous la patella 37,5 35,5 2
10 cm sous la patella 38,5 37 1,5
15 cm sous la patella 36,5 34,5 2
20 cm sous la patella 33 30,5 2,5
Cheville (bi-malléolaire) 30 27 3
Pied 57 51 6
Annexe 7
Tableau II : Bilan articulaire des membres inférieurs à J37
Droite Gauche
Hanche Flexion 105° 105°
Extension 10° 15°
Abduction 40° 40°
Adduction 30° 30°
Rotation latérale 30° 30°
Rotation médiale 20° 20°
Genou Flexion 130° 140°
Extension 0° 0°
Cheville Flexion GP/GT 0°/ -10° 5°/ 0°
Extension GP/GT 40°/ 40° 50°/ 50°
Annexe 8
Tableau III : Bilan musculaire initial des membres inférieurs inspiré de la méthode testing à
J37
Droite Gauche
Membre inférieur Iliopsoas 4 4+
Quadriceps 4 5
Sartorius 4 4+
Moyen fessier 3 4+
Adducteurs 4- 4
TFL 4+ 4+
Grand fessier 4- 4-
Ischio-jambiers 4- 4+
Membre supérieur Triceps brachial 5 5
Grand dorsal 4 4
Annexe 9 : Test de Tinetti
Annexe 10
Tableau IV : Périmètre des membres inférieurs au bilan final (en cm)
Droite Gauche Différence
Milieu de la patella 37,5 37,5 0
5cm sous la patella 36 35,5 0,5
10cm sous la patella 37,5 37 0,5
15cm sous la patella 35,5 34,5 1
20cm sous la patella 32 30,5 1,5
Cheville (bi-malléolaire) 28,5 27 1,5
Pied 54 51 3
Annexe 11
Tableau V : Bilan articulaire des membres inférieurs au bilan final
Droite Gauche
Hanche Flexion 110° 105°
Extension 15° 10°
Abduction 40° 40°
Adduction 30° 30°
Rotation latérale 40° 30°
Rotation médiale 30° 20°
Genou Flexion 130° 140°
Extension 0° 0°
Cheville Flexion 0°/0° 5°/ 0°
Extension 50°/50° 50°/ 50°
Inversion 75% 100%
Eversion 75% 100%
Annexe 12
Tableau VI : Bilan musculaire final des membres inférieurs inspiré de la méthode testing
Droite Gauche
Iliopsoas 4 4+
Quadriceps 5 5
Sartorius 4 4+
Moyen fessier 4 4+
Adducteurs 4 4+
TFL 4+ 4+
Grand fessier 4- 4-
Ischio-jambiers 4- 4+
Long et court fibulaires 2- 4+
Tibial antérieur 1 5
Long extenseur des orteils 1+ 5
Long extenseur de l'hallux 1+ 5
Tibial postérieur 1- 4+
Long fléchisseur des orteils 1- 5
Long fléchisseur de l'hallux 1- 5
Triceps sural 3+ 4
Figure 4 : Modélisation de la Classification Internationale du fonctionnement du handicap et
de la santé appliqué à Mme B.
Problème de santé
Fracture bi-malléolaire
et canal lombaire étroit
-Douleursàlacheville-Œdèmeétendudupiedaugenou-Diminutiondelamobilitédelachevilleetdupied
-Dé icitmusculairede
touslesmuscles
extrinsèquesdupied
Fonctions et structures
organiques
-Autonomedanslestransferts-Autonomepourlesdéplacementsdanslecentrederééducationenfauteuilroulant-AutonomedanslesAVQ
Capacités Incapacités
Activités
Marche
impossible
Participation
-Hospitalisationencentrederééducation-Bonneparticipationdanslesséances
Facteurs environnementaux
-Maison avec escaliers,
aménagée au rez-de-chaussée
-Possède un grand jardin dont
elle s’occupe
-Vit en milieu rural donc
nécessité de la voiture
Facteurs personnels
-79 ans
-Veuve
-Retraitée
-Famille éloignée
-Amis proches de chez elle
