militar;1 - Publicaciones Defensa

militar;1]REVISTA DE SANIDAD DE LAS FUERZASARMADASDEESPAÑA;0]

Volumen 45 • N.° 3 • Año 1989

Tmediino (*mIIItClfWJ.Itm.’..os.YJ.7.pI.Iawfl1N1:n’w.Wr’ly’tttIp*tJA’

Volumen 45 • N.” 3 • Año 1989

COMITE DE HONORExcmo. Sr. D. FERNANDO PEREZ-IÑIGO QUINTANAGeneral Inspector Médico. Jete de Asistencia Sanitaria

del Eército

Excmo. Sr. D. ALVARO LAIN GONZALEZGeneral Médico. Director de Sanidad de la Armada

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Teniente Coronel de Infanteria. Ministerio de Defensa

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INDICE DE TRABAJOS Y AUTORES

222 Comité Científico

EDITORIAL

224 El Tiroides en el tiempo.J. L. Pérez Piqueras

ARTICULOS ORIGINALES

226 La captación de radioyodo (CRI) en el estudio de la función tiroideaJ. L. Pérez Piqueras. J. L. Martínez-Aedo Sáenz de Orrnijana. 1. Secades Ariz, J. P. La Banda Tejedor yJ. M. Cordero Peinado

236 Estudio de la función tiroidea con radioisotopos. Técnicas plasmáticas. la Parte.J. L. Pérez Piqueras, J. L. Martínez-Aedo Sáenz de Ormijana, 1. Secadas Ariz, J. P. La Banda Tejedor yJ. M. Cordero Peinado

244 La gammagrafia en el estudio de la función tiroidea. Valoración del nódulo tiroideo.J. L. Pérez Piqueras, J. L. Martínez-Aedo Sáenz de Ormijana, 1. Secadas Ariz, J. P. La Banda Tejedor,J. M. Cordero Peinado y J. Coya Viña

256 Estudio de la función tiroidea con radioisótopos. Técnicas plasmáticas. 2 Parte.l Secadas Ariz, J. L. Pérez Piqueras, J. L. Martínez-Aedo Sáenz de Ormijana, J. P. La Banda Tejedor yJ. M. Cordero Peinado

264 Tratamiento del hipertiroidismo con radioyodo.J. L. Pérez Piqueras, J. L. Martínez-Aedo Sáenz de Ormijana, 1. Secades Ariz, J. P. La Banda Tejedor yJ M. Cordero Peinado

274 Tratamiento con 1-131 del carcinoma de tiroides.J. L. Pérez Piqueras, J. L. Martínez-Aedo Sáenz de Ormijana, 1. Secades Ariz, J. P. La Banda Tejedor yJ. M. Cordero Peinado

282 Radioprotección en los tratamientos con 1-131.J. M. Cordero Peinado. J. L. Pérez Piqueras, J. L. Martínez-Aedo Sáenz de Ormijana, 1. Secades Ariz yJ. P. La Banda Tejedor

290 Carcinoma papilar de tiroides con metastasis en mama.J. L. Pérez Piqueras, J. L. Martínez-Aedo Sáenz de Orrnijana. 1. Secadas Ariz, C. Cerquella Hernández,J Pardo Mas ferrer, M. Moreno Muro y M. Martín de Miguel

296 Metastasis mandibular de carcinoma papilar de tiroides. Presentación de un caso yrevisión de la literatura.J. Seoane Lestón. A. Romero Méndez, M. Sánchez López, J. L. Pérez Piqueras, J. Pardo Mas ferrer, M.J. Martín de Miguel

300 Tratamiento médico de la hiperfunción tiroideaA. de Miguel Gavira y R. Ortega Rokiski

308 Citologia tiroidea por punción-aspiración con aguja fina (PAAF)F. Carretero de Nicolás, L. Serrano Alonso, T. Sánchez Cañizares, 1. García de Salazar Garraus y A. deMiguel Gavira

PRUEBAS DIAGNOSTICAS320 Valor de la gammagrafia en la algodistrofia

J. L. Pérez Piqueras, J. L. Martínez-Aedo Sáenz de Ormijana y A. Sánchez Mayorgas

320 La gammagrafia pulmonar con Galio 67J. L. Pérez Piqueras, J. L. Martínez-Aedo Sáenz de Orrnijana. A. Sánchez Mayorgas, J. M. CorderoPeinado y P. Gálvez Díez

HISTORIA Y HUMANIDADES324 Veinticinco años de medicina nuclear en el Ejército

M. Santa Ursula Puerta

330 ECOS Y COMENTARIOS DE SANIDAD MILITAR

NUESTRAPORTADA

Imagen gammagráficade un bocio nodularrealizada congammacámara colimadatras la administración de1 mli. de Tc99m.Composición realizadapor el Capitán Millares.H.M.C. “Gómez Ulla”.

MM-Vol. 46-N.2 3-Mo 1989-Pág. 221

COMITE CIENTIFICOAbril Hernandez, JuliánCol. Mdcl. Dirección Asistencia Sanitaria.Alsina Alvarez, FranciscoCte. Méd. Instituto Medicina Preventiva.Andrés Escapa, NiloTcol. Méd. Hospital Militar «Gómez Ulla».Ascaso Señor, JoséTcol. Méd. Hospital Militar de Ceuta.Alero Carrasco. FranciscoCte. Méd. Hospital Militar «Gómez Ulla».Atiénzar de Prado, AntonioCol. Mdcl. Hospital Militar «Gómez Ulla».Baria Pereira, ArturoTcol. Méd. Hospital Militar del Aire.Bañuelos Pérez, JesúsTcol. Méd. Hospital Militar del Aire.Bas Rodriguez, José SergioTcol. Méd. Hospital Militar del Aire.Begara Mesa, DiegoTcol. Méd. Hospital Naval Z.M.Cantábrico.Benvenuty Espejo, A.Tcol. Méd. Hospital Naval Z.M. Estrecho.Bilbao González De Aledo, GonzaloCap. Far. Hospital Militar del Aire.Bonet Purkiss, JulioTcol. Méd. Hospital Militar del Aire.Cabrera Clavijo, José MariaTcol. Méd. Reserva Activa.Calvo Prieto, LeopoldoCte. Mdd. Policlínica Naval “NuestraSeñora del Carmen”.Cerquella Hernández, CristóbalTcol. Méd. Hospital Militar del Aire.Corredoira Amenedo, JaimeTcol. Farm. Hospital Militar «Gómez Ulla».Delgado Gutiérrez, AlfonsoCap. Méd. Ministerio de Defensa.De Antonio Alonso, AntonioCap. Méd. Hospital Militar «Gómez Ulla».De Llano Beneyto, RafaelCte. Mdcl. Hospital Militar «Gómez Ulla».De Miguel Gavira, AntonioTcol. Méd. Hospital Militar «Gómez Ulla».De la Torre Fernández, José MariaTcol. Méd. Hospital Militar «Gómez Ulla».Del Peso Pérez, José LuisCol. Méd. Dirección Asistencia Sanitaria.Diaz-Pabón Garcia, LuisCte. Méd. Hospital Militar «Gómez Ulla».Diz Pintado, AlfonsoCte. Méd. Hospital Militar «Gómez Ulla».Diz Pintado, ManuelCol. Méd. Hospital Militar «Gómez Ulla».Domingo Gutiérrez, AlejandroCol. Méd. Director Hospital Militar«Generalísimo”'.Domlnguez Carmona, ManuelCol. Méd. (Madrid).Esteban Hernández; AgustinCol. Méd. Hospital Militar «Gómez Ulla».Fernández Martinez, JoséCol. Mdci. Hospital Militar del Aire.Fernández Meijoime, SantiagoTcol. Méd. Hospital Militar de La Coruña.Fraile Blanco, JuliánCol. Méd. Reserva Activa.Gallego Aranda, FranciscoTcol. Mdd. Hospital Militar «Gómez Ulla».

Galván Negrin, AngelCol. Mdcl. Direcc,ón Sanidad de laArmada.Garcia de León Alvarez, ManuelCte. Mdcl. Hospital Militar «Gómez Ulla».Garcia Escobar, MigueiTcol. Méd. Cuartel General de la Armada.Garcia Laso, LucianoTcol. Méd. Hospital Militar «Gómez Ulla».Garcia Marcos, FranciscoCol. Méd. Hospital Militar «Gómez Ulla».Garcia Ramos López, J.Cte. Méd. Hospital Naval Z.M. delMediterráneo.Gerona Llamazares, JoséTcol. Mdcl. Hospital Militar «Gumez Ulla».Giraldos Canudo, JoséCol. Mdcl. Clínica Militar de Gerona.Gomia Gavilán, ManuelCte. Mdci. Hospital Militar «Gómez Ulla».González Lobo, JesúsCol. Méd. Hospital Militar «Gómez Ulla».González Moldes, EllasTcol. Méd. Hospital Miliar «GeneralísimoFranco».González Splnola, AlfonsoCol. Méd. Hospital Militar de Algeciras.Gutiérrez Diez, José RamónCol. Méd. Hospital Militar «Gómez Ulla».Hernández Casado, VidalTcol. Mdcl. Hospital Naval Z.M.Cantábrico.Hernández Garrido, RamónCol. Mdd. Hospital Militar «Gómez Ulla».Hernández Jurado, RaúlTcol. Méd. Hospital Militar del Aire.Hernández Moro, BenedictoTcol. Mdd. Hospital Militar «Gómez Ulla».Herrera de la Rosa, AgustlnCte. Mdd. Hospital Militar «Gómez Ulla».Herrero Albiñana, DionisioGral. Mdcl. Mando Personal Ejército delAire.Huertas Sepuicre, JulioCol. Méd. ISFAS Delg. Cartagena.Laguna Marlinez, RafaelCap. Mdd. ,Hospital Militar del Aire.Lanza Rubio, IsidroCte. Vet. Academia Asistencia Sanitaria.Lisbona Gil, ArturoTte. Méd. Policlínica Naval “NuestraSeñora del Carmen”.Lozano Gómez, MiguelCte. Mdcl. Hospital Militar «Gómez Ulla».Margarit Baiaguer, MateoCol. Méd. Hospital Militar de Burgos.Martin Albo Martinez, AdriánTcol. Méd. Hospital Militar del Aire.Martinez Muñoz, JuanTcol. Mdd. Sanatorio Militar Los Molinos.Mayoral Semper, EdgarTcol. Mdcl. Hospital Militar del Aire.Mena Gómez, AngelCte. Mdd. Hospital Militar de Lérida.Moratinos Palomero, PatrocinioCte. Mdd. Hospital Militar «Gómez Ulla».Moreno Martinez, José MariaCte. Méd. Hospital Militar del Aire.Moreno Muro, ManuelCte. Mdd. Hospital Militar del Aire.

Moyano Pozas, JoséCol. Méd. Hospital Militar de Sevilla.Muñoz Colado, MiguelCap. Mdd. Hospital Militar del Aire.Navarro Carballo, JoséCol. Mdd. Hospital Militar «Gómez Ulla».Nieto González, MaximilianoTcol. Méd. Sanatorio de Marina LosMolinos.Navarro Ruiz, Vicente CarlosTcol. Méd. Hospital Militar del Aire.Olmedilla Page, GabrielTcol. Méd. Hospital Militar «Gómez Ulla».Ortega Monge, AndrésCte. Mdd. Academia Sanidad Militar.Ortiz González, ArturoTcol. Mdcl. Hospital Militar del Aire.Paredes Salido, FernandoCap. Farm. Hospital Naval Z.M. Estrecho.Pastor Gómez, JoséTcol. Méd. Hospital Militar «Gómez Ulla».Pérez Cuadrado de Guzmán, José 1.Tcol. Mdd. Hospital Naval Z.M.Mediterráneo.Pérez Piqueras, JavierCte. Mdd. Hospital Militar del Aire.Pérez Piqueras, José L,Cte. Mdcl. Hospital Militar «Gómez Ulla».Poveda Herrero, PedroCte. Mdd. Hospital Militar del Aire.Quetgias MolI, JuanCol. Mdcl. retirado.Rodriguez Hernández, JuliánCol. Mdd. Hospital Militar del Aire.Rodriguez Padilla, FranciscoCol. Méd. Director Sanatorio LosMolinos.Royo Villanova Pérez, MarianoTcol. Mdd. Hospital Militar del Aire.Ruiz Alvarez, JuanCol. Méd. Hospital Militar del Aire.Sánchez de la Nieta, JesúsTcol. Mdd. Policlínica Naval “NuestraSeñora del Carmen”.Sánchez Dominguez, SilvestreCte. Mdcl. Hospital Militar «Gómez Ulla».Sánchez Lozano, JuanTcol. Mdd. Hospital Militar de Santa Cruzde Tenerife.Sanmartin Leiro, ManuelCte. Méd. Hospital Naval Z.M. Estrecho.Santana Artiles, AlfredoCol. Mdd. Hospital Militar de Las Palmasde Gran Canaria.Solera Pacheco, ManuelTcol. Méd. Policlínica Naval “NuestraSeñora del Carmen”.Sopesen Mann, JoséCte. Mdd. Hospital Militar «Gómez Ulla».Tormo iguacel, JoséCol. Vet. DIAP.Valle Borreguero, Julián M.Col. Méd. Hospital Militar «Gómez Ulla».Vidal Taberner, SantiagoCol. Mdcl. Hospital Militar de Valencia.Villalonga Martinez, LuisCte. Mdcl. Escuela Superior del Ejército.Villaila Martin Gamero, MiguelCol. Méd. Hospital Militar de Córdoba.Vivancos Sandes, José MariaTcol. Mdd. Escuela Naval Militar.

Pág. 222-M.M.-Vol. 45-N.2 3-Afio 1989

-lEditorialF

El tiroides en el tiempoJosé Luis Pérez Piqueras *

C LASICAMENTE descrito comouna glándula bilobulada, de colorrosado y peso entre 15 y 25 grs.,

situada a ambos lados de la tráquea.rodeando el cartílago que lleva su nombre, tiene por misión la producción dehormonas tiroideas, bajo control directode la hipófisis que a su vez esta sujeta auna doble regulación hipotalámica y deretrocontrol periférico.

Embriológicamente surge de un esbozomediano que proviene del suelo faringeoy dos laterales que proceden de la partecaudal de la faringe o cuerpos ultimo-branquiales. Estos esbozos se transforman en cordones y láminas que danorigen al tejido tiroideo. Pueden identificarse en el embrió humano a partir delos 17 días.

Rolleston (1936) ha recopilado breve yadmirablemente la historia del tiroides.Refiere que Galileo en “De Voce” describela glándula tiroides y que Vesalio en1543 dio una completa descripción delmismo. Fue en 1656 cuando Whartón lodenomina “tiroides” o “escudo oblongo”.

Bernardino Montaña de Monserratees el primer anatómico español quehace referencia al tiroides en su libro de“Anatomía del hombre” publicado en1551 y artísticamente reeditado en 1973por el Instituto Bibliográfico Hispánico.Describe en el capítulo 7 dedicado a laanatomía del cuello, todas las estructuras: “el garguero”, “tragadero”, “nuez delgarguero”, “ihúsculos de la nuez “epigloo lengüeta”. “vasos y arterias del cuello”,“Fé dicen yugulares porque por ellas sefuelen degollar los animales”. Describeigualmente los “nervios renuerfinos” “loscuales firven en gran manera para laformación de la voz”. A continuaciónincluye el bocio entre las dolencias máscomunes del cuello: “dolencias erteriorescomo fon bocios, efcrofulas y otras ercrececias flemáticas que fe engendran en elpor el aparejo que tiene de recibir lafuperfluidades de la cabeza por razón defu fitio y vezindad”.

Como acabamos de leer, Bernardino,entra de lleno en la confusión quedurante siglos ha existido sobre la función de esta glándula, dando lugar ainteresantes y anecdóticas especulaciones.

El mismo Whartón. sugirió que eltiroides tenía la única misión de envolvery embellecer la garganta, rellenando losespacios vacíos de la laringe “particular

“Cte. Med. Jefe del Servicio de Medicina Nuclear.Hospital Militar Central “Gómez Ulla”

mente en mujeres que por esta razón lesha sido asignada una glándula mayor”.

Galeno dice que es un órgano lubricante de la laringe y Vesalio que es unreceptáculo para lombrices de estirpelinfática. Entre Parry en 1825 y Meuli en1884 la mayoria de los anatómicos ycirujanos consideran al tiroides comoun cortocircuito vascular que protege alcerebro del repentino aumento de corriente sanguínea.

Km en 1876 fue el primero en suponeral tiroides una función secretora interna,al conocer los efectos de la tiroidectomíaexperimental realizada por Cooper en elmismo año.

En 1883 Revertins y Kocher, describenla similitud entre el mixedema y elcuadro clínico desarrollado tras la tiroidectomía favorable (generalmente moríande tetania paratiropriva).

El último empujón para el conocimiento funcional del tiroides lo dieronMurray en 1891 y Howitz en 1893 alutilizar extractos glandulares y tiroidesde oveja ligeramente cocinado comoterapia del mixedema.

Pocos años después (1896) Banmannes el primero en asociar el yodo alfuncionamiento del tiroides.

Con la cristalización de la L-tiroxinapor Kendall en 1915 realizada a partirdel tejido tiroideo, y el descubrimientode su estructura química por Harringtonen 1926 y por Herington y Berger en1927, así como el de la triyodotironinapor Gross y Pitt-Rivers en 1954 seponen las bases del conocimiento moderno de la fisiopatología del tiroides.

Durante centurias el diagnóstico delas enfermedades tiroideas se ha sustentado en las detalladas descripcionesbasadas en la observaciones clínicas de:Paracelso, el creatinismo endémico(1603); De Fagge para el esporádico en1871; De Gull y De Ord en 1874 y en1878 para el mixedema del adulto; deParry (1825), Graves (1835) y Von-Bassedow (1840) para el hipertiroidismo: deDe Quervain (1936) para tiroiditis subaguda; de Riedel (1896) y de Hashimoto(1914) para la crónica, etc.

Tenían y siguen teniendo un altovalor diagnóstico los datos recogidos enuna buena anannesis completados conla exploración clínica incluida una buenainspección y palpación de la glándula.

El metabolismo basal como primermétodo auxiliar de examen tiroideo fueempleado por primera vez en 1895 porMagnus Levy describiéndo una elevacióndel mismo en el hipertiroidismo. Peetenkofer en 1936 construye el primer aparato para la medida del metabolismobasal.

El reflexograma aquíleo fue medidopor primera vez en 1924 por Chonysiendo utilizado desde entonces juntocon el anterior como prueba de funcióntiroidea.

Ambas muy indirectas y por tantoinexactas, fueron las únicas pruebascomplementarias de las que dispuso elclínico hasta la introducción del PBI(yodo ligado a proteínas) y de las pruebascon radioisótopos que vamos a describiren este número monográfico.

La captación tiroidea con radioisótoposfue utilizada por primera vez por Hamilton en 1938, 1939 y 1940 realizando unamplio estudio en sujetos normales yenpacientes con diferentes tipos de bocio.Supuso un gran avance para el conocimiento del metabolismo hoimonaJ y dela fisiopatología de las múltiples enfermedades tiroideas. Durante décadas ygracias a estas técnicas el tiroides hasido la glándula de secreción internaque ha atraído a un mayor número deinvestigadores cuyo resultado ha sidoun mejor y más profundo conocimientode la misma.

Las primeras gammagrafías fueronrealizadas por Allen y Cassen al final dela década de los 40 y publicadas en el J.Ciclin. Endor. en 1951. Utilizaron unasonda de detección con cristal de centefleo altamente colimada con una resolución espacial de un cuarto de pulgada ymedian (a las 24 horas de la administración oral de 100-200 microCi 1-131) puntopor punto la radioactividad de la regióntiroidea, realizando un plano con curvasde actividad indicativas de la capacidadfuncional de la glándula.

Muy pronto en la Universidad deCalifornia en Los Angeles (1950) sedesarrolló el primer prototipo rudimentario de gammagráíico que mediantebarrido automático recogía informaciónde la región tiroidea que transmitía auna placa radiográfica realizándose elestudio gammagrafico del tiroides. Queha tenido y tiene una gran difusión.

El desarrollo de la gammacámara deAnger antes de 1958 junto con el perfeccionamiento de los gammagráficos lineales, y la introducción del Tc-99m dioun gran impulso al estudio morfofuncional tiroideo.

En 1956 con el descubrimiento accidental de las técnicas de radioinmunoanálisis por Berson y Yalouw y la utilización de los contadores de centelleo depozo se pusieron las bases definitivaspara adquirir los conocimientos actualesal permitir la dosificación exacta de lashormonas y demás sustancias relacionadas con el tiroides.

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La captación de raclioyodo (Cifi)en el estudio de la función tiroidea

Situación actual

José Luis Pérez Piqueras *

José Luis Martínez-Aedo Sáenz de Ormijana *

Ignacio Secades Ariz*José Pedro La Banda Tejedor*José María Cordero Peinado *

INTRODUCCION

La utilización de los radioisótoposen Medicina, contribuyó de una manera decisiva al conocimiento de lassíntesis intratiroidea y de la fisiopa

* Comandantes Médicos del Servicio de MedicinaNuclear del Hospital Militar Central GómezUlla.

tologia de las diferentes afeccionesde la glándula.

Los isótopos del yodo, miden deuna forma directa la función tiroideaal tener idénticas propiedades químicas que el yodo estable (1-127).Esto ha permitido el estudio de todaslas fases del metabolismo intratiroideo, desde el transporte a la liberaciónhormonal.

Mediante el RfA y derivados sepueden medir con precisión los niveles plasmáticos de hormonas tiroideas, así como de las múltiples inmunoglobulinas que se comportan comoanticuerpos dirigidos contra antígenos tisulares, incluyendo los anticuerpos antireceptor de TSH queactúan activando la función tiroideaa través del sistema adenil-ciclasa.

RESUMEN

Mediante técnicas “in vivo” e “in vitro”, los radioisótopos contribuyen decisivamente al diagnóstico ytratamiento de las enfermedades tiroideas.

La captación de radioyodo (CHI), conserva un granvalor, para el estudio de los hipertiroldismos, ya quees la única prueba, capaz de diferenciar, las situacioneshiperfuncionales con fase de transporte elevada de lasque cursan con fase de transporte descendida. Estasúltimas (fase de tirotoxicosis de la tiroiditis subaguda,tirotoxicosis transitoria en el curso de una tiroiditiscrónica, hipertiroidismo facticio, por excesiva ingestade yodo, e hipertiroidismo por tejido ectópico), tienenun pronóstico más favorable y un tratamiento diferente.

La CHI no tiene utilidad en el despistaje de loshipotiroldismos.

La difusión de la prueba del TRH, ha disminuido elprotagonismo del test de supresión con T3 (S-T3),que conserva actualidad en el estudio de los casoslímite y en las hipercaptaciones por bajo contenido deyodo plasmático.

El estímulo con TSH (E-TSH) se utiliza actualmenteen contadas ocasiones. La descarga con perclorato esnecesaria para el diagnóstico de los trastornos disenzimáticos a nivel dé peroxidasas. El aclaramientotiroideo (AT), la eliminación urinaria (EU), y lacaptación absoluta (CA) pueden ser útiles en casoslímite y de dicil interpretación.

SUMMARY

The radioisotopes contributes decisivily tu the diagnosis and treatment of the thyroid illnesses by meansof “in vivo” and “in vitro” methods.

The radioiodlne uptake (RIU). equal in previousvalue, for the diagnosis of the hyperthyrold patients isthe only method tu dlfferenclate between hyperfunctions wlth hlgh uptake and low uptake. The latterlllnesses have better prognosis and dlfferent treatmet.

The RIU has not relevance to the diagnosis of thehypotbyroid patients.

At this moment the test of suppression with T3 (ST3) has utility for the study of borderline cases and inhlgh uptake by low content of plasmatic lodine.

The stimulus of TSH (E-TSH) is useful only In sornecases. The discharge of perchiorate is necessary forthe diagnosis of problems wlth peroxidases. In thisarticle we comment on other techniques such asthyroid clearance, urinary discharge and absoluteuptake that have interest in borderline cases.

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La propiedad del 1-131 d,e emitirradiación beta junto con la gamma.permite su utilización como armaterapéutica en los hipertiroidismos ycarcinomas de tiroides.

Es propósito de este trabajo, actualizar las pruebas de utilidad en eldespistaje de las disfunciones tiroideas.

Podemos clasificarlas en dos grandes grupos (Tabla 1):

Pruebas que estudian las fases detransporte y síntesis hormonal y querequieren la utilización “in vivo” delos radioisótopos. Estas Son: captación de radioyodo (CRI), aclaramientotiroideo (AT), eliminación urinaria(EU), captación absoluta (CA), pruebade supresión con T3 (S-T3), pruebade estímulo con TSH (E-TSH), pruebade descarga con preclorato (DP), ygammagrafía.

Y pruebas “in vitro”, que estudianla fase hormonal circulante, cuyavaloración realizaremos en una próxima publicación. Estas pruebas son:

Dosificación de T3, T4 totales, desus fracciones libres, de la TSH, TBG,T3 reversa, TSI, anticuerpos antitiroglobulina y antimicrosomales, Tgb, ytest de TRH.

En la valoración del nódulo tiroideo(próxima publicación), realizaremosuna breve descripción de las técnicasque complementan su estudio: eco-grafía y PAAF.

Terminaremos en otras publicaciones actualizando la importanciade los radioisótopos en el tratamientoy seguimiento del hipertiroidismo ycarcinoma de tiroides.

SINTESIS, METABOLISMOY REGULACION

Las hormonas tiroideas son esenciales para el crecimiento, maduración, y funcionamiento normal de lascélulas y tejidos del organismo. Sudéficit o exceso dan lugar a situaciones de graves consecuencias, a vecesirreversibles. Están producidas porel tiroides, glándula constituida anatómicamente por dos lóbulos unidospor el istmo, situada sobre la traqueaa la que abraza por debajo del cartílago tiroides.

Se origina por la fusión de la 4’bolsa faringea con una prolongacióndesde la base de la lengua. Al final del

tercer mes de la vida fetal adquiere laposición del adulto y es capaz deproducir hormonas.

Su unidad funcional es el folículo,formado por una sola capa de células,que rodean a un líquido viscosollamado coloide. Una red capilar sepone en contacto con los folículos sinllegar a penetrar en su interior.

Existen además unas células para-foliculares que no están en contactocon el coloide, y que son las productoras de calcitonina.

Desde el capilar, el yoduro atraviesala membrana basal de la célula (Figura 1) donde se une al yodo procedentede la deshalogenación de las tirosinasyodadas y emigra hacia las microvellosidades de la membrana apicaldonde es oxidado por la acción de lasperoxidasas, quedando dispuestopara fijarse orgánicamente a los radicales tirosílicos de la tiroglobulina.

Desde el capilar penetran tambiénal interior de la célula aminoácidos,que se ensamblan entre sí para formar cadenas polipeptídicas en lospolisomas, emigrando hacia el retículo endoplásmico rugoso donde seles agregan carbohidratos (manosa,galactosa, y fructosa) cerca del aparatode Golgi, donde se acoplan entre síestas cadenas para formar la tiroglobulina (Tgb), que emigra hacia lainterfase célula-coloide, quedando dispuesta para ser iodada.

Esta glicoproteína tiene un pesomolecular de 660.000, un coeficientede sedimentación de 19 S, 5.650aminoácidos de los cuales aproximadamente 125 son tirosina.

La iodación de estos residuos detirosina da lugar a la MIT y a la DIT.La misma peroxidasa cataliza el acoplamiento de los grupos fenólicos dedos residuos DIT de la molécula deTgb formándose la T4 que quedafijada a la macromolécula, permaneciendo la cadena de alanina de unaDIT unida a otra zona de la molécula.

La hormona así formada, permanece almacenada en el coloide hastaque se produce la liberación hormonal. Esta se inicia con la reabsorciónde gotitas de coloide por las microvellosidades de la membrana apicalmediante un mecanismo de pinocitosis. Estas gotitas emigran hacia lamembrana basal donde se encuentran con los lisosomas que lo hacenen sentido inverso, fusionándose yformando los fagolisosomas dondepor acción de enzimas proteolíticos.se produce la liberación de los aminoácidos iodados y de las hormonastiroideas. Inmediatamente después

la MIT y DIT libres se desyodari. LaT4 se desyoda en parte formando T3,y ambas se liberan a los capilaresdonde se fijan a las proteínas detransporte.

En el plasma el 99% va ligada a laTBG, una pequeña fracción a la TBPA.TPA, y otra pequeña parte es transportada de forma libre, consideradabiológicamente activa.

Las hormonas tiroideas son metabolizadas parcialmente en el hígadoformánclose sulfoconjugados y glucuronatos, eliminánclose posteriormente por el tubo digestivo. Lasenzimas intestinales rescatan las hormonas reabsorbiéndose una parte yexcretándose el resto. Pueden seguirla vía metabólica de la desaminación,dando lugar a los ácidos tetrayodomonoacético (TETRAC) y triyodotiroacético (TRJAC).

La acción hormonal a nivel celularse inicia con el paso al interior de lacélula. El receptor de la T3 estásituado en el nucleo y es una proteínaácida no histónica que forma partede la cromatina. La T3 aumenta lasíntesis del ARNrn, modulando así lasíntesis protéica en los ribosomascitoplásmicos.

La importancia de los receptoresnucleares (RN) en la acción de la T3ha sido confirmada en los casos deresistencia periférica a las hormonastiroideas (hipotiroidismo con nivelesnormales de T3 y T4). El cultivo decélulas en estos pacientes revela laexistencia de acentuadas alteracionesen los RN de T3.

Se ha demostrado la existencia dereceptores citoplásmicos de T3. Tienen menor afinidad y mayor capacidad de unión. Su papel. no está aúnaclarado, aunque se sabe que no serequiere su interacción como pasoprevio para la unión con los RN.

Regulación: El principal mecanismo de regulación es: el efecto deestimulación de la TRH hipotalámicasobre la TSH hipofisaria (Figura 2)que estimula la secreción de T3 yT4que controlan, a su vez, por el mecanismo de feed-back la secreción delas anteriores. Se cree que la dopamina tiene una acción inhibidora y lanoradrenalina una acción estimuladora sobre la secreción de TRH-TSH.El efecto de la serotonina está aún endiscusión.

La acción de la TSH en el tiroideses a través del sistema adenilciclasa(Figura 3).

El tiroides no depende exclusiva-

M.M.-VoI. 45-N.’ 3-ASo 1989-Pág. 227

mente de la TSI-l, disponiendo de unpropio sistema de autoregulación.como se comprueba en los hipofisectomizados sometidos a dieta pobreen yodo que aumentan la captaciónde 1-131. El contenido intratiroideode yodo es el factor determinante delaumento de la captación. Este sistemase pone en marcha fundamentalmente en largas temporadas de dietacarente de yodo y explica el desarrollodel bocio difuso y del adenoma autónomo de tiroides.

El sistema simpático a través de laacetilcolina en presencia de calcio yactivando la guanilciclasa, transformael GTP en GMP cíclico. Este sistemade regulación tampoco está influenciado por la TSH (Figura 4).

te, debido fundamentalmente a ladifusión de las técnicas de A parala determinación de hormonas tiroideas y al estudio del mecanismo deretroalimentación con el test de TRHy. quizás también, a que sus valoresnormales han Ido descendiendo a

La captación de radioyodo (CHI)en el estudio de lafunción tiroidea

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Figura 1. Síntesis y liberación de ¡as hoznionas tiroidea

CAPTACION DE RADIOTODO (CHI)

Ampliamente utilizada en el pasadocomo prueba fundamental para eldiagnóstico de las disfunciones tiroideas. Desde hace unos años su empleo ha disminuido considerablemen

Y 14

¿v7

No NCRAOQENAL)tlA TRH

DA DQRAMIt4A TSH

5Ht: 5 HIoRoxIIR)PoM)R rs y 14

Figura 2. Esquema de regulación tiroidea.

TS H

yADENILCICLASA ADENILCICLASA

ACTIVAMg2

AMPc 1- PIROFOSFATO

2° MENSAJERO

1y

5AI.F INACTIVO

Figura 3. Esquema de actuación de Ja TSH a nivel del tirocito.

Pág. 228-MM-Vol. 45-NP 3-Mo 1989

SUDOR

medida que ha aumentado la ingestade yodo (yodación de la sal), que hadificultado el diagnóstico en las situaciones de hipotiroidismo.

No obstante, la CRI es todavíaindispensable en ciertas circunstancias, e incluso es necesario rehabilitarsu utilidad debido a su valor únicoen el diagnóstico de ciertas situaciones hiperfuncionales en las que lacaptación está descendida: como enla fase de tirotoxicosis de las tiroiditissubaguda y crónica, en el hipertiroldismo inducido por yodo, en la tirotoxicosis facticia y en la debida atejido tiroideo ectópico.

Sigue Igualmente conservando actualidad en las pruebas dinámicas(S-T3. E-TSH) así como en el estudiode los defectos disenzimáticos la prueba de descarga con perclorato (DP).

Eil-131 (con unaviida mediade8.ldias) ha sido el radioisótopo másutilizado durante décadas. Ultimamente parece de elección el 1-123(vida media de 0.55 días) ya quedisminuye más de 100 veces la radiación recibida pdr el paciente. Tienecomo principal inconveniente su precio, considerablemente más elevado.

Ambos son emisores gamma. loque permite su detección y cuantificación externa. Fisiológicamente sonindistinguibles del 1-127 (yodo estable), ya que tienen idénticas propiedades químicas, siguiendo por tantolas mismas vicisitudes metabólico-difusoras en el organismo: absorción

Figura 5. Día Wbución coiporal del yodo.

intestina], difusión en el plasma. transporte a través de la membrana basalde la célula tiroidea, participación enla biosíntesis, almacenamiento en elcoloide, y salida al torrente circulatorio en forma de Uroninas yodadas(T3 y T4).

Antes de continuar es necesariodefinir brevemente el concepto de“dinámica del yodo” (distribucióncorporal del yodo) (Figura 5).

En el organismo el yodo está distribuido en tres compartimentos o espacios de difusión, que son el volumen teórico en que se distribuye elyodo en sus diversas formas.

El yoduro. una vez absorbido através de las vellosidades intestinales. —

se difunde libremente en el piasma,espacio intersticial, glándulas fcindicas y mamarias, formando el primerespacio de difusión de yoduros oespacio de yodo inorgánico. A esteespacio pertenece también el yodoincorporado al tiroides, antes de seroxidado por la acción de las peroxidasas. Este espacio representa aproxiniadamente el 30% del peso corporal(unos 20 litros) conteniendo unos 50microgramos (2 gammas/litro) de yoduros. A este compartimento se incorpora la dosis trazadora.

Una vez oxidado en el interior de lacélula tiroIdea, pasa a formar partedel segundo espacio del yodo orgánico infratiroideo, que a diferencia

DETA DosisTRAZADORA

SO ¿io fd,o

75 sg ¡dio

RINON

fl ESPACiO DE YODOORGNICO IWTRA11RCeEO

ço75/

/HIPOFISIS

6HiPO1QAMO

4 70

DESVODACION

PERIFERICA iNTESTiNO

ESPACIO DE YODO ORGANICOEXTRATIROIDEO

ACETIL COLINA

4GUANILCICLASA GUANILCICLASA

Ca2 ACTIVA

4GTP GMPc

Mg 2+

Figura 4. Actuación de Ja acedi-colina como activador en el &ocito.

MM-Vol. 45-NY 3-Mo l960’Pág. 229

La captación de radioyodo (Cifi)en el estudio de la -

función tiroidea

del anterior no es difusible y estásometido al proceso de biosíntesishormonal. La cantidad aproximadaes de 8 miligramos. del que se liberandiariamente 8 microgramoS. Este espacio está subdividido a su vez endos compartimentos: “rápido”y “lento”. El primero constituido por elyodo oxidado tras atravesar la membrana basal y el segundo por el yodoproveniente de la deyodación intratiroidea de las tirosinas y tironinasyodadas.

Una vez liberadas las hormonas yvehiculadas en el plasma por lasproteinas de transporté, se constituyeel tercer espacio de yodo orgánicoextratiroideo o circulante. Este volumen de difusión es de unos 10litros, lo que representa el 14% delpeso corporal.

El yodo se introduce generalmenteen el organismo a través del tubodigestivo, a partir de los alimentos.La cantidad total oscila entre 75 y300 gammas/día. dependiendo fundamentalmente de la dieta, el agua. yfactores geográficos y ambientales.

Se incorpora al primer espacio deyodo inorgánico, de donde es extraídoy aclarado por el tiroides y el riñón. Eltiroides, mediante un mecanismo celular activo, extrae el necesario parala síntesis hormonal independientemente de la cantidad de yodo delespacio aumentando el aclaramientosanguíneo cuando la concentraciónes menor, y viceversa. En cambio elaclaramiento renal está directamenterelacionado con el contenido de yododel primer espacio. eliminándose másyodo cuando mayor es su concentración plasmática. La tasa de aclaramiento tiroideo es de 0.4 litros/horay la renal de 2 litros/hora.

La situación previa del primer espacio, es decir, su estado de saturación o depleción de yodo, es de sumaimportancia para valorar correctamente la captación tiroidea (Figura6).

La dosis trazadora (como ya hemosdicho) se incorpora al primer espacio,difundiéndose rápidamente, para serextraída por el tiroides y aclarada porel riñón. La extracción tiroidea estárelacionada, además de con el estadofuncional de la glándula. por la situación previa del primer espacio: Cuando el contenido de yodo es muy bajo,lógicamente la concentración de la

CAPTACION DE RADIO YODO

— Aclaramiento tiroideo (AT)— Eliminación urinaria (EU)— Captación absoluta (CA)— Supresión con T-3 (S-T3)— Estímulo con TSH (E-TSH)— Descarga con perclorato

GAMMA GRA FÍA

— 1-131 1-125 1-123— Tecnecio-99m— Rastreo corporal total (RCT) con 1-131— Técnicas especiales

— Ecografía— PAAF

dosis trazadora será mayor, incrementáridose por tanto el porcentajede la misma en la captación de yodopor el tiroides.

PRUEBAS PARA EL ESTUDIO DE LA FUNCION TIROIDEA

“IN VIVO” (Estudio de las fases de transporte, síntesis, y liberaciónhormonal)

• Gammagrafía fluorescente con Americio (Am-291)• Gammagrafía con Talio-201• Gammagrafía con Galio-67• Gammagrafía con Ac. monoclonales antitiroglobulina

- • Gammagrafía con Metayodobencilguaflidina 1-131

OTRAS TECNICAS (Estudio anatómico macro y microscópico)

“IN VITRO” (Estudio de la fase de hormonemia periférica)

PRUEBAS DE INTERES HISTORICO— PBI 131 (yodo ligado a proteínas)— BEl 131 (yodo extraíble con butanol)— Separación cromatográfica del BEl— Hamolsky (fijación de T-3)— Murphy (test de competencia y desplazamiento)

DETERMINA ClON POR RÍA— Determinación de T-4 total— Determinación de T-3 total— Determinación de T-4 libre— Determinación de T-3 libre— Determinación de TSH— Determinación de TBG— T-3 captación (Hamolsky modificado)— Indice de T-4 libre— Determinación de T-3 reversa— Determinación de TSI— Determinación de Tiroglobulina— Determinación de Ac. AntiTgb— Determinación de Ac. AntimicrosomaleS— Determinación de Ac. Anticoloideos y antinucleares— Test de TRH.

Tabla 1

Cuando el contenido de yodo delprimer espacio está muy elevado (incidencia de contrastes yodados, salyodada. etc.), la dosis trazadora queda

Pág. 230-MM-Vol. 45-N.a 3-Aio 1989

SITUACIONES QUE MODIFICAN LA CRI

Captación elevada

muy diluida, obteniéndose por tantouna captación proporcionalmente deprimida.

La saturación o depresión del depósito intratiroideo del yodo tambiénincide de una forma similar.

Técnica:

La CR1, consiste en medir, en condiciones geométricas determinadas,una dosis de radioyodo que posteriormente se administra al pacientepor vía oral. No es necesario que estéen ayunas ni que se retrinja postenormente la dieta. A continuación semide por contaje externo, con undetector de radiación gamma (Figura7), la cantidad de dosis que ha captado el tiroides, expresándose en tantopor ciento de la dosis administrada.

Esta captación se realiza en tiempos predeterminados, siendo la másfrecuentemente utilizada la obtenidaa las 24 horas. No obstante, no debeolvidarse la importancia de la captación precoz (2 horas) y tardía (48 y72 horas en los casos de hipercaptación.

La CRI informa fundamentalmentede la absorción del yodo por el tiroidesy también de la velocidad de biosíntesis y de la descarga glandular (tiempode paso del yodo a través del tiroides).

Los valores normales de la captación varían de unos países a otros eincluso de unas regiones a otras.Ultimamente, y debido a la yodaciónde la sal estos valores están descendiendo al aumentar el primer espaciode difusión de yoduros.

En nuestro medio los valores normales son los siguientes:

2 horas: entre lOy 20%24 horas: entre 25 y 40%48 horas: entre 23 y 39%

Captación elevada

La captación elevada (Tabla II) nosiempre es indicativa de hiperfunción,ya que aparece también alta en lassituaciones de déficit de yodo, comosucede en el bocio simple, en laszonas de depleción de yodo. etc. Enestos casos es de gran interés elcompletar la exploración con la captación precoz y tardía (Figura 8). Enlas situaciones de déficit de yodo(primer espacio bajo) la captaciónestá elevada a las 24 horas, propor

— Déficit de yodo

donando una meseta que permanecehasta las 72 horas transcurriendo enparalelo con la curva de captación delos individuos normales.

En cambio, en el hipertiroidismo,al estar aumentada la velocidad debiosíntesis y la excreción tiroidea, lacurva se eleva considerablemente alas 2 horas para empezar a descenderincluso antes de las 24, observándoseclaramente este descenso en la captación tardía.

La captación está igualmente elevada como “efecto de rebote” trassuprimir terapia con antitiroideos desíntesis, hormona tiroidea, o yodo.

Este efecto tiene una duración variable dependiendo fundamentalmentedel tiempo necesario para deplecionarnuevamente los depósitos coloideosde hormonas. Generalmente duraunas semanas.

Explicación similar tiene el incremento de la captación en la fase derecuperación de la tiroiditis subagudaque significa el comienzo de la puestaen marcha de la actividad tiroidea yque dura hasta que la biosíntesishormonal reanudada completa losdepósitos coloideos hormonales.

En ambos casos la captación elevada es secundaria al incremento de la

1°) Síntesis hormonal elevada

— Hipertiroidismos (excepto facticio y por tejido ectópico)— Fase de recuperación de tiroiditis subaguda— Efecto de “rebote” tras suprimir terapia con hormona

tiroidea y yodo.— Efecto de “rebote” tras suprimir terapia con antitiroideos de.

síntesis.

2°) Síntesis hormonal normal o disminuida

a) Por escaso aporteb) Por pérdida excesiva (gestación)

— Por defecto de la síntesis hormonal

Bocio disenzimático por defecto de peroxidasa

Captación descendida

1°) Síntesis hormonal elevada

— Tirotoxicosis facticia— Tirotoxicosis por tejido ectópico

2°) Síntesis hormonal disminuida

— Hipotiroidismos primarios y centrales— Tratamientos con antitiroideos— Tratamientos con hormona tiroidea— Primera fase de la tiroiditis subaguda— Defecto disenzimático por alteración de la bomba de

yodu ros—Algunos casos de enfermedad de Hashimoto

3°) Síntesis hormonal normal

— Incremento del aporte de yodo (primer espacio saturado)

Tabla U

MM-Vol. 45-N.u 3-Año 1989-Pág. 231

La captación de radioyodo (CHI)en el estudio de la —

función tiroidea

TSR, debido al descenso previo de losniveles de T3 y T4.

El déficit de yodo (además de en laszonas boclógenas) puede ser esporá—dico, a consecuencia de cardiopatías.hepatopatias y nefropatías, en que serestrinje la sal de la dieta y se administran diuréticos provocando uncuadro de depleclón de yodo, elevándose secundariamente la CRI.

La cm está igualmente elevada enel bocio disenzimático por defecto dela organificación y acoplamiento enel que se produce una depleciónhormonal con incremento secundariode la TSH, con aumento de la captación, e hiperplasia glandular comomecanismo de compensación.

Puede darse Igualmente captaciónelevada en los defectos de deshaloge nasa tiroidea o periférica, en los que

se pierde un exceso de yodo en formade yodotiroxlnas por orina que traecomo consecuencia el incremento dela Cm.

Captación descendida

Como decíamos, la captación bajaha perdido su valor en el diagnósticode los hipotiroidismos tanto centralescomo periféricos debido al amplioborder-line” con los normales, por el

aumento del primer espacio de difusión de yoduros secundario a laIngesta generalizada de sal yodada.

Es de gran utilidad, en cambio,para aclarar algunos casos de hiper

tiroidismo con captación baja (TablaII):

— Tirotoxicosis facticia. Se produce por la ingesta, a veces subrepticia, de cantidades excesivas de hormonas tiroideas, que al descender laTSR. bajan la CHI. Este mecanismoes la base de la prueba de frenadocon T3 (Test de Werner).

— Fase precoz de la tiroiditis subaguda e bipertiroidisuno transitorioen el curso de una tiroiditis crónica.Al producirse una proteolísis Intraglandular secundaria a la Inflamaciónse interrumpe la fase de transporte através de la membrana celular y labiosíntesis hormonal (CHI baja). ehminándose bruscamente la hormona

Elena 7. Equipo de captación tiroidea. Consta de ‘w tubo que contiene ¿tu cristal de centelleo y unfotomultiplicador débidamente colimado Junto a una escala.

PRIMER ESPACIO INCREMENTADO

MENOR COCOl TRCION 0€ COSI 5TRAZADORAr MENOR CAP1ION

PRtMER ECIO DE DIFUSIONDE YODtMOS

socio SIMPLE

PRIMER EflIO DISMINUIDO

MAYOR CONCENTRACION DE DOSIS

TRAZADORA MAYOR CAPTACrON

flgbra 6. Di. Wbución de la dosis tmzsdora en elprimer espacio de difusión de yoduros.

tU TIROIDEO

NIPERTIROIDEO

HIPO TIROIDEO

2 24

FIgura 8. Curvas de captación del radloyodo.

48 bros

Pág. 232.MM.-VoI. 45-U.2 3-ASo 1989

almacenada en el coloide que seacompaña de eliminación de yodo-proteínas horrnonalmente inactivas.provocando el cuadro de tirotoxicosisque al inhibir la TSH contribuye amantener baja la captación. Estesegundo mecanismo es más acusadoen la fase transitoria de hipertiroldismo en el curso de una tiroiditiscrónica.

En ambos casos la tirotoxicosis estransitoria y no debe ser tratadacomo los demás tipos de hlpertiroidismo. La CR1 es la única pruebacapaz de diferenciar estas situacionesya que. analíticamente, cursan todoscon cuadro hormonal de tirotoxicosis.

Una vez agotados los depósitoscoloideos de la hormona y no repuestos por la interrupción de la biosíntesis se produce un cuadro de hipotiroidismo generalmente transitorio.En esta fase comienza a normalizarsela captación debido al aumento de laTSFI produciéndose la situación inversa a la anterior: captación normalo elevada, y hormonemia baja.

Exceso de yodo. Cuando el primerespacio de distribución de yodurosestá saturado, la dosis trazadora de 1-131 queda muy diluida, produciéndose por tanto una CHI descend ida apesar de que la captación de yodo porel tiroides permanezca normal (Figura6). En estas situaciones de ‘abundancia de yodo”, está igualmenteincrementado el depósito Intratiroldeo del mismo produciéndose unainhibición autoreguladora del mecanismo de transporte del yodo manifestándose por un descenso de lacaptación que indica en este casouna situación fisiológica no detectadapor otros procedimientos diagnósticos. Esta saturación de yodo se produce en forma aguda, generalmentepor la incidencia de contrastes radio-lógicos yodados. La duración de estasituación varia de unos individuos aotros y de la naturaleza del compuestoadministrado, generalmente los contrastes plelográficos se eliminan rápidamente permaneciendo durantemeses los colecistográficos. La administración dejarabes expectorantes yde otros fármacos ricos en yodo bloquea igualmente la captación por untiempo generalmente más corto.

En los hipotiroidismos la CRI estádisminuida, con valores más bajos

en los periféricos que en los centrales.En los primeros, el descenso de la

captación está relacionado con elgrado de hipotiroidismo y por tanto.con el déficit funcional: a mayorafectación, mayor descenso de la Cid.Esta captación así como la funcióntiroidea no se influencia por el incremento de los niveles de TSI-I.

En los centrales, el descenso de lacaptación es menos acusado y estáen relación con los niveles bajos deTSH. normalizándose cuando se administra TSH exógena.

ACLARAMIENTO TIRoIDEo (AT)

por su complejidad técnica, ya querequiere la administración intravenosa del radioyodo y la medida de suactividad en plasma.

Se obtiene por el cociente entre lacaptación en tiempo predeterminado(generalmente 24 horas) y la concentración plasmática de 1-131 en elmismo tiempo.

Es un medio más directo y precisode estudiar la eficacia tiroidea parala extracción de yoduros.

ELIMINACION URINARIA (EU)

Método indirecto del aclarainientotiroideo basado en que la suma entre

15%•

25

Ja

BOCIO SIMPLE BASAL

EUtIRO4O BASAL

IO SIPLE IRAS 13HIPERTIRO IDEOBASAL Y TRAS T3

2 24 48 Hotos

FIgura 9. Curvas de captación tras supresión con rS.

Escasamente utilizada en la clínica la captación tiroidea y la excreción

FIgura 10. Curva de captación tras descarga con perclorato.

NLM.-Vol. 45N.* 3-Mo 1989-Pág. 233

La captación de radioyodo (Cifi)en el estudio de la —

función tiroidea

renal supone el 100% de la dosisadministrada.

Escasamente utilizada en la clínicatiene su indicación principal comomedida indirecta de la captación ypara la detección de metástasis (captación tiroidea más excreción renalmenor del 100% de la dosis) en loscasos en los que el paciente no puedeacudir a consulta.

CAPTACION ABSOLUTA (CA)

Es la medida de la concentraciónintratiroidea del yodo estable y radioactivo. Requiere por tanto la medida del 1-127 en plasma junto a lacaptación tiroidea y la eliminaciónurinaria de 1-131.

La captación absoluta se obtienepor la siguiente proporción:

1-127 en orina

EU

Tiene su mayor utilidad en loscasos clínicos de difidil interpretacióncomo en las situaciones hiperfuncionales que coinciden con la ingesta deyodo. En estos casos la captaciónpuede ser normal o baja y la captaciónabsoluta estar elevada.

PRUEBA DE SUPRESION CON T3(S-T3)

Ha gozado del favor clínico y hatenido una gran difusión para eldiagnóstico de la tirotoxicosis. Conserva todavía una clara indicación enlos casos límite y en las hipercaptaciones por bajo contenido plasmáticode yodo (Figura 9).

Está basada en la supresión de lacaptación de TSH y posteriormentede la función glandular, cuando seadministra hormana tiroidea exógena. En un hipertiroideo, al existirdisregulación central con estimulación extrahipofisaria. bien por autonomía funcional o por la presenciade inmunoglobulinas estimuladoras,la administración de T3 no altera lafunción tiroidea. Hasta tal punto esasí que una respuesta normal al testde supresión elimina la posibilidadde un hipertiroidismo.

Técnica: Tras realizar la CRI basal,se administran de 75 a 100 microgramos de T3 (25 cada 6 u 8 horas)

durante 7 días, repitiendo a continuación la CRI.

En eutiroideos la CRI desciende almenos al 50% del valor basal. Estarespuesta se obtiene también en losbocios simples por déficit de yodo. Laausencia de respuesta (captación similar a la basal). indica la existenciade disregulación central.

No suelen observarse efectos adversos cuando se excluyen de la prueba pacientes con tirotoxicosis graves.ancianos y cardiópatas. En estoscasos, además, los datos clínicos yanalíticos hacen innecesaria estaprueba.

Tiene especial valor diagnóstico enlos casos de oftalmopatía bassedowoide con función tiroidea normal,ya que la respuesta es negativa, aproximadamente en el 50% de los casos.Esta ausencia de respuesta indica laexistencia de elementos patogénicosdel tipo Bassedow.

La ausencia de respuesta en el testde frenado y la prueba del TRHtienen el mismo significado prácticoy generalmente sus resultados sonconcordantes. Sin embargo existenalgunas diferencias etiopatogénicas:la supresión de la captación tras laadministración de T3 indica indemnidad del mecanismo de retroregulación. Es independiente por lo tantode los niveles plasmáticos de hormonatiroidea (exceso o déficit). En cambio,la respuesta al TRH indica si el nivelhormonal disponible es superior oinferior a los requerimientos fisiológicos. Por este motivo en ciertascircunstancias, los resultados puedenser divergentes: en el Bassedow tratado con cirugía y radioyodo en elque persisten los niveles elevados deTSI con niveles hormonales normaleso bajos debido a la reducción devolumen tiroideo, la prueba del frenado puede ser negativa y la respuesta al test de TRH normal o inclusoelevada.

Explicación más dificil es cuandocoinciden un TRH plano con pruebade frenado positiva. La primera indicafreno a la secreción de TSH y lasegunda lo contrario.

No obstante, la difusión de la prueba del TRH ha quitado actualidad aesta prueba, persistiendo su indicación en los casos de reacción al TRH.

PRUEBA DE ESTIMULO CONTSH (E-TSH)

Jugó un importante papel en eldiagnóstico del hipotiroidismo. Ac

tualmente se utiliza en contadas ocasiones.

La prueba está basada en la respuesta funcional del tiroides al estímulo que representa la administración exógena de TSH. Esta respuestapuede objetivarse por un incrementoen la captación, de los niveles plasmáticos de T4, y por modificacionesgammagráficas.

Técnica: Después de una CRI ygammagrafía basal, se administran30 unidades internacionales de TSHexógena por vía intramuscular repartidas en tres días consecutivos. Acontinuación se repite la CRI y elestudio gammagráfico.

En eutiroideos la captación se incrementa, al menos, un 50% a las 24horas.

La respuesta es igualmente positivaen los casos de captación baja porsaturación del primer espacio dedifusión de yoduros y en los hipotiroideos centrales. No hay respuestaen los casos de hipotiroidismo periférico.

Tuvo, por tanto, una amplia difusión hasta la introducción de ladeterminación de TSH endógena y laprueba del TRH. Hasta ese momentoesta prueba era la única capaz dehacer el diagnóstico diferencial entrelos hipotiroidismos centrales y periféricos, y entre estos y las situacionesde captación baja por elevación delprimer espacio de difusión de yoduros.

La recuperación funcional del tejidotiroideo funcionalmente anulado aladministrar TSH exógena hace aesta prueba necesaria en la actualidadcuando encontramos imágenes gammagníficas de adenoma autónomo yes necesario comprobar si el tejidoafuncional es debido a una agenesiao a inhibición funcional por falta deestímulo central.

Esta comprobación es necesariaantes de iniciar un tratamiento radical con cirugía o radioyodo.

Conserva su utilidad, igualmente,en los casos de hipotiroidismo sometidos a suplencia hormonal y quieracomprobarse si el tiroides conservatodavía capacidad funcional sin riecesidad de interrumpir el tratamiento.

PRUEBA DE DESCARGACON PERCLORATO (DP)

La administración de perclorato (ode otros inhibidores iónicos), bloqueala CRI por el tiroides y libera el yodointratiroideo absorbido pero no orga

CA

CRI

Pág. 234-MM-Vol. 45-N.a 3-Año 1989

nificado. En el tiroides normal y másaún en el hiperfuncionante el yoduroincorporado se orgarxifica rápidamente y se incorpora a las yodotirosinas.existiendo pues, una fracción muypequeña de yoduros inorgánicos intratiroideos.

Cuando la organificación es incompleta por alteraciones enzimáticas, se produce un acúmulo importante de yodo inorgánico intratiroideoen función de dos factores:

— La capacidad de transporte.— La intensidad del defecto de

organificación.La administración de perclorato

descarga significativamente el yodoinorgánico acumulado a la vez queinhibe la fase de transporte.

Técnica: Tras la administraciónde una dosis trazadora de radioyodose determina la captación cada 30minutos hasta aproximadamente las2 horas cuando llega a un porcentajeentre el 15 y el 20%.

A continuación se administra porvía oral entre medio y un gramo deperclorato potásico y se continúamidiendo la actividad tiroidea cada30 minutos.

En los individuos normales, al bloquearse la fase de transporte se produce un aplanamiento de la curva yaque, como hemos dicho, el percloratobloquea por acción competitiva lacaptación. Cuando hay un defecto deorganificación (Figura 10) se observaun claro descenso de la captación,produciéndose una caída de la curvadel orden del 50%.

La descarga con perclorato es positiva en los hipotiroidismos congénitos

por defecto de peroxidasa (Síndromede Pendred). Es también positiva enel 1-lashimoto, en las tirotoxicosistratadas con radioyodo, en ocasionesen las no tratadas, y en los bociosinducidos por yoduros y tiouracilos.

Se ha utilizado como prueba demayor sensibilidad la descarga con-junta de perclorato y yoduro. Estaadministración aguda de yodo aumenta la concentración intratiroidea delmismo y teóricamente háce más evidente la presencia de defectos levesde organificación ya que quedaríamás radioyodo sin organificar y portanto susceptible de ser descargado.No obstante, su interpretación es aveces compleja ya que en individuosnormales puede producirse una inhibición de la organificación (efecto

‘agudo de Wolff-Chaikoff) pudiendodescargarse por tanto yodo intratiroideo, en este caso sin existir defectode organificación.

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MM-Vol. 45-N.5 3-Alio 1989-Pág. 235


Estudio de la función tiroideacon radioisótopos

Técnicas plasmáticasla Parte


José Pedro La Banda Tejedor*Ignacio Secades Ariz*José Luis Martínez-Aedo Sáenz de Ormijana *

José María Cordero Peinado *

RESUMEN SUMMARY

INTRODUCCION

Una vez que las hormonas tiroideas salen del tiroides se vehiculanrápidamente a las proteínas plasmáticas específicas, pasando a formar parte, junto con la pequeñafracción libre, del tercer espacio deyodo orgánico extratiroideo.

La introducción del RIA en losaños 70, ha permitido dosificar con

- exactitud los niveles hormonales plasmáticos. Hasta entonces se veníanutilizando una serie de pruebás quepor su interés histórico describiremos brevemente. Estas son: el PBI,

* Comandantes Médicos del Servicio de MedicinaNuclear del Hospital Militar Central GómezUlla.

el BEl- 131, y los test de desplazamiento y competencia.

Las determinaciones de los nivelesplasmáticos de las hormonas tiroideas son actualmente las pruebasmás utilizadas para el diagnósticode las distireosis, debido fundamentalmente a la escasa utilidad de laCRI para el diagnóstico de la hipo-función y a la sencillez y comodidadque supone el realizarlas con sangredel paciente.

Estas determinaciones, valoradasjunto al cuadro clínico son suficientes en el 80% de los casos paraestablecer un diagnóstico funcionalpráctico.

Actualmente disponemos de radioinmunoanálisis sensibles y específicos para la determinación de lasconcentraciones séricas de hormo

nas tiroideas totales, sus fraccioneslibres, TSH, TBG, inmunoglobulinasrelacionadas con el tiroides, etc. Noobstante, todavía existen algunosproblemas ya que no siempre elresultado de las pruebas se correlaciona correctamente con la alteración funcional. Esto sucede en pacientes “border-line” lo que aconsejala realización de las pruebas directas.

PB!

Tuvo una gran aceptación hastala introducción en la clínica de lostests de desplazamiento.

El 1-13 1 administrado para la realización de la CRI (una vez atravesada la membrana basal de la célula),participa en la síntesis hormonal,

Los tests de dosificación por RIA de las hormonastiroideas, son las pruebas más utilizadas actualmentepara el despistaje de las distireosis y son suficientesen la mayoría de los casos para establecer un diagnóstico funcional práctico.

Los niveles de T4 y T3 totales se correlacionangeneralmente muy bien con el estado funcional tiroideo. Tienen como principal inconveniente el que susvalores están Influenciados por los niveles plasmáticosde TBG. Es por lo tanto necesario para valorarcorrectamente la función tiroidea conocer los nivelesde esta proteína plasmática.

La determinación con métodos ultrasensibles de laTSH y su respuesta al test de TRU son básicas para eldiagnóstico de los casos límite.

The determinations of the leveis of thyroid hormonesby RIA methods are the more useful tests for thediagnosis of thyroid pathology and m many cases,they are sufflcient for the diagnosis of the patient.

- The levels of total T4 and T3 usually correlate wellwlth the state of thyrold functionlng. The maindisadvantage is tbat their values can be influenced bythe plasmatic proteins. Therefore is necessaiy tuknow the levels of the aforementioned proteins.

The determlnation with highn senslbility methodsof the TSR and the answer of the TRB test arefundamental for the diagnosis of borderline cases.

Pág. 236-MM.-Vol. 45-N.2 3-Año 1989

incorporándose a la T3 y T4, yapareciendo posteriormente en sangre periférica.

A las 48-72 horas se extrae una‘muestra de sangre, y tras precipitarlas proteínas se mide la cantidad de1-131, expresándose en porcentajede la dosis administrada por litro deplasma. Los valores normales estáncomprendidos entre 0.05 y 0.20%.

En los casos de hiperfunción seobservaban valores más elevados, y•en los hipotiroidismos, más reducidos. La crítica fundamental a estaprueba era su clara modificación enrelación con la dilución de la dosistrazadora en el primer espacio, quea su vez depende del estado desaturación o depleción de yodo.

BEl

Es la fracción del anterior extraiblecon butanol que separa la hormonaligada del resto de las yodoproteínas.

Las diferencias acusadas entre losvalores de PB! y BEI-131 indicabanla existencia de contaminantes o desecreción anómala de yodoproteínasy tiroglobulina, sugestiva de tiroiditis.

Test de frenación de T3(TBI o Hamolsky modificado)

Continúa utilizándose como veremos más adelante. Mide la capacidadde la TBG para fijar T3 marcada. Esun buen procedimiento para mediríndice de función tiroidea ya que nose afecta por los componentes yodados, pero sí por los niveles de TBGplasmáticos.

Test de Murphy

Es un test de desplazamiento ycompetencia basado en la alta especificidad de la TBG para fijar la T4.Se establece un sistema en el que sepone en competición T4 marcada yel suero problema (con cantidad deT4 desconocida y a determinar) conTBG en cantidad constante. Es untest muy específico pero que semodifica por las alteraciones de laTBG.

PRUEBAS DE UTILIDADPRACTICA ACTUAL

Determinación de T4 total

Junto con la determinación de laT3 y de la TSH es la prueba actualmente más utilizada para el diagnóstico y seguimiento de las distireosis.

Como ya sabemos, el 99.95% de laT4 se encuentra en el plasma ligadaa las proteínas transportadoras (Figura 1), habitualmente TBG, y enpequeña proporción a la TBPA y a laalbúmina. Es la fracción libre laconsiderada biológicamente activa.

Los niveles normales en adultoseutiroideos oscilan entre 40 y 120nanogramos/mililitro o 4 y 11 microgramos/decilitro (En la Tabla 1figuran los valores medios obtenidosen nuestro Servicio en un grupo dedonantes de sangre). En los neonatosla T4 está más elevada (debido a lamayor concentración de TGB en elsuero fetal), con un pico máximo alas 24 horas, descendiendo progresivamente aunque manteniéndoseen niveles más elevados que enadultos durante la infancia. Permanecen inalterados el resto de la vida.si bien se han observado algunosdescensos en la senectud.

Los niveles de T4 están elevadosaproximadamente en el 90% de loscasos de hipertiroidismo, y descendidos en una proporción similar enlos casos de hipotiroidismo (Tabla2). Las modificaciones de los nivelesplasmáticos de las proteínas transportadoras (fundamentalmente laTBG) influyen en la determinaciónde T4 total, dificultando la interpretación clínica (Figura 2): así, la T4puede estar elevada cuando se elevala TBG o aumenta su capacidad detransporte, como sucede en la gestación, en el tratamiento con anticonceptivos o preparados estrogénicos

y en el caso de aumentos congénitosde la TBG. Por el contrario, puedeestar descendida cuando los nivelesde TBG o su capacidad de enlaceestén bajos, como sucede en el síndrome nefrótico, insuficiencia hepática grave, androgenterapia, o disminución congénita de la TBG(hasta un 20% de eutiroideos senectos tienen niveles reducidos de TBG),o bien bajo tratamientos con salicilatos, fenilbutazona, y fenilhidantoínas, que compiten con la T4 paraocupar los puntos de enlace de laTBG.

Por lo tanto, para valorar correctamente la función tiroidea, aparte dela determinación de la T4 total, esnecesario conocer los niveles y lacapacidad de saturación de la proteína de transporte.

Con esta determinación existe solapamiento en los casos límites entrehipo-eutiroideos y entre los eu-hipertiroideos, necesitando complementarse con otras técnicas para llegara un diagnóstico de precisión.

Detern1nción de T3 total

La determinación de la concentración sérica de T3 es de gran valor enel diagnóstico y seguimiento delhipertiroidismo. Es igualmente útilpara evitar la sobredosificación enhipotiroideos tratados con hormonatiroidea, ya que se eleva antes, incluso, que la T4 y de que se manifiesteclínicamente.

Aunque su afinidad por la TBG(Figura 1) es mucho menor que lade la T4, alrededor del 80% va ligadaa la TBG, un 15% a la TBPA. y otro5% a la albúmina. circulando comoT3 libre aproximadamente el 0.5%,frente al 0.05% de la T4.

La T3 es producida directamenteen el tiroides y por deshalogenaciónperiférica de la T4, realizándose estaúltima en numerosos tejidos, como

Hormonas N Media SD Limites (2 SD) Unidades

TSH 72 1.84 0.87 0.10-3.58 (microU/mi)T3 87 1.10 0.28 0.54-1.66 (ng/mi)T4 86 81 20 41-121 (ng/mi)T4L 86 1.19 0.25 0.69-1.69 (ng/dI)A.A. 75 68 46 <160 (mU/mi)A.T. 127 0.60 0.30 <1.20 (ng/mi)TGB 126 23 26 <75 (ng/mi)T3R 127 25 10 5-45 (ng/mi)TSi 96 8 5 <18 (U/mi)

TABLA 1: VALORES NORMALES.— (Resultados de detemzinaciones efectuadas en donantes de sangre).

MM-Vol. 45-N. 3-Año 1989-Pág. 237

Estudio de la funcióntiroidea con radioisótopos

higado. fibroblastos. hipófisis. músculo. riñón. SNC. etc. (Figura 3). Es 8veces más activa que la T4 y deacción más rápida. En condicionesnormales la T4 es deshalogenada enun 30% hacia T3y en un 50% haciaT3r. Hay situaciones fisiológicascomo el ayuno. edad avanzada. ypatológicas como estados febñles.uremia, cirrosis, grandes quemaduras. malnutrlcción crónica anorexianerviosa, etc. en que disminuye ladesyodación hacia T3. aumentandoen la misma proporción el pasohacia T3 reversa, interpretándosecomo un mecanismo de compensación para disminuir el catabolismoprotéico en situaciones de déficit.Fármacos como el propiltiuracilo.ácido iopanóico, propanolol. salicilatos. amiodarona. y dexametasona,bloquean total o parcialmente elpaso de T4 a T3.

Los valores normales de T3 totaloscilan entre 0.6 y 1.6 ng/ml (Tabla1). Como la T4 los niveles estánbajos durante el parto. para elevarse

flgum 2.— Niveles de T4 total en patología droidea

Figura 3.— Vías metabólicas de desyodación eztndroidea de la T4 Pasa de T4 a no flR segdn deayo4e La poaiciónSo 5. Pos tañosmente ambas desyodsna 12.

Figura 4.— NIvele, de 13 en patología tiroidea.

Toe ALO TBPAO

EMIGRACION ELECTROFORETICA DE LA T5 T4 MARCADOS CON

DI EL SUERO IKJISNO NORMAL.TBG. GLOBULPA PORTADORA DE TRONINAS

ALB ALDIJMIN&T3

TBM PREALBUMRIA 1R5IRTADaA DE TtJIIA5

Figura 1 — Emigración eleco-ofo riSc-a de las hormonas marcadas con ¡-125 en el suero bimano normal.

NF]2CH2 CHcoclH 3,5,35’ TETRAY000ITRONINAÇT1ROX*IA) (TAl

5’ 5

lI

FI CI CHCOOH

1

NF]2

3,5,3’ TRN000TIRONINA 031

HO ØOQCHZ CHCOOH

NF]2

3,3’,S’ TRIYU1’IRONINA (NT3)

HO<)O<?’CHI CHCOOH 3,3 DIY000I1RONINA (TEl

NF]2

Pág. 238-MM-Vol. 45-Pl? 3-Mo 1989

inmediatamente en el recién nacidopor encima de los considerados normales para adultos, alcanzando elpico máximo a las 24 horas, descendiendo progresivamente, pero permaneciendo elevados hasta la adolescencia.

Generalmente existe una buenacorrelación entre los niveles de T4 yT3 (Tabla 2). salvo en los casos detirotoxicosis T3 en los que puedencoincidir unos niveles normales deT4junto a una T3 elevada. Se considera por tanto a la T3 como mássensible que la T4 para el diagnósticodel hipertiroidismo.

Al igual que la T4, las modificaciones de la THG influyen en su determinación. dificultando su interpretación clinica (Figura 4). En losaumentos de TBG o de su capacidadde enlace, se observan niveles elevados de T3. y en los descensos de laTBG encontramos valores bajos de

pamiento en los casos limite entrehipo y eutiroideos, debido a unamayor deshalogenaclón compensadora hacia T3 que invalida estaprueba para el diagnóstico del hipotiroidismo.

Resumiendo (Tabla 2). para ambaspruebas encontramos niveles de T3y T4 bajos en casos de hipotiroidis

mo o capacidad disminuida de TBG.Unos niveles de T4 bajos con T3normal en los casos de hipotiroidismo leve. Niveles normales de T4 yT3en eutiroldeos y en algunos casos dehipotiroidismo subclinico. Nivelesde T4 normales con T3 alta entirotoxicosis T3 o sobredosificaclóncon hormona tiroidea o T3 y enalgunos casos como compensaciónde hipotiroidismo subclinlco o biencomo precursor de una recidiva dehipertiroidismo. Y una T4 y T3elevadas en los casos de hipertiroidismo y capacidad de enlace aumentada de la TBG. niños y adolescentesy sobredosificación con L-tiroxina.

Detern’Inción de la TSH

Glucoproteina con un peso molecular aproximado de 30.000, constituida por dos unidades, Alfa y Beta.La Alfa es virtualmente idéntica a lade la LH. FSH. y HCG. La Beta tiene -

diferente secuencia de aminoácidos,y le da la especificidad biológica.

La determinación de la concentración sérica de TSH es extremadamente valiosa para el diagnóstico yseguimiento terapéutico del hipotiroidismo periférico. Su fuerte respuesta a la TRH e incluso su determinación basal, dosificada con losnuevos métodos ultrasensibles (queutilizan anticuerpos rnonoclonales)son suficientes para hacer el diagnóstico de hipotiroldismo.

Esto no excluye su contribuciónal diagnóstico de la tirotoxicosis,aunque en este caso debe valorarseconjuntamente con el resto de laspruebas (Figura 5).

pu/mlTSH

HIPOTIRO IDE OPRIM ARIOLATENTE

25

o

IIIPOTIRO IDEOHIPO1RLA*IICO

E UTIROIDEO

HIPE RTIROIDEOHIPOFIL ARIO

FIgun 6.— Respuesta de la TSH al eslllo con TRH en diferentes situaciones titoideas.

120 Mu,uto,

la misma.Por otro lado existe un gran sola-

FigaIn 5.— Niveles de TSH en patologia tiroides.

M.M..v0L 45-N.1 3-Año 1989-Pág. 239

Estudio de la función _____

tiroidea con radioisótopos

Los valores normales obtenidoscon métodos ultrasensibles estáncomprendidos entre 0.25-4.3 mU/l obien 0.1-4 microU/ml, con una sensibilidad de 0.03 mU/l, entendiendopor sensibilidad la mínima concentración de TSH distinguida estadísticamente del standar 0.

En la Tabla 1 se específican losvalores medios obtenidos en nuestrolaboratorio en 72 personas normales.

Con los métodos utilizados hastala actualidad (anticuerpos policlonales), los niveles normales estáncomprendidos entre 0.5-1.5 ng/ml o1.5-5.5 microU/ml, con una escasadefinición para los valores bajos, yaque la sensibilidad del método es de1 microU/ml, encontrándose aproximadamente un 10% de individuosnormales con niveles basales indetectables.

La TSH tiene una secreción pulsátil y episódica a lo largo del día, conun pico máximo, habitualmente antes del sueño. No obstante, ningunade las variaciones modifica la concentración fuera de los limites normales.

En el neonato, la concentraciónsérica de TSH aumenta intensamente durante las primeras horastras el parto, normalizándose pocosdías después, respuesta que se creedebida a la exposición al frío fueradel seno materno.

En los mayores de 60 aiios puedenexistir pequeños incrementos de laTSH de difícil interpretación. Esmás frecuente en la mujer, y aproximadamente en la mitad de los casos,coinciden con niveles bajos de T4.

La TSH puede estar elevada enpatología extratiroidea, como en lainsuficiencia suprarenal. En estoscasos se normalizan los niveles alestablecer la terapia de suplenciaadecuada.

La TSH está invariablemente elevada en el hipotiroidismo primario(Tabla 3), estando además sus niveles estrechamente relacionados conla intensidad de la afección, variandodesde pequeños incrementos hastaniveles incluso superiores a 1.000microU/ml.

La asociación de una TSH normalo baja con descensos en los nivelesde T3 o T4 indica la existencia de unhipotiroidismo central. Para dife

NIVELESPLASMATICOS DE: ESTADO FUNCIONAL DEL TIROIDES

T-3 T-4

BAJA BAJA — Hipotiroidismo primario.— Hipotiroidismo central (2° y 3°).— TBG o capacidad de enlace disminuida.— Algunas enfermedades sistémicas graves.

NORMAL BAJA — Hipotiroidismo leve (Situación de compensación con aumento de la desyodación hacia T3)

— Déficit de yodo.— Tratamiento con Fenitoina.

BAJA* ELEVADAO

NORMAL

.

Niveles de T3R altos

— T4 toxicosis (hipertiroxinemia aislada familiar)— Sobredosificación de L-tiroxina (Toxicosis

facticia).— Escasa desyodación periférica de T4 a T3

Ayuno, malnutriciónEdad avanzadaEnfermedades sistémicas (Insuficiencia renal

y hepática)Grandes quemadosAnorexia nerviosaEstados febrilesTratamiento con antibióticosTratamiento con dexametasonaTratamiento con propanololTratamiento con amiodaronaContrastes yodados

NORMAL NORMAL — Eutiroideos— Hipotiroidismos subclínicos— Hipertiroidismos subclínicos

ELEVADA NORMAL — T3-tirotoxicosis (nódulo autónomo)— Sobredosificación de T3 o extracto glandular

(tirotoxicosis facticia)— Compensación de hipotiroidismo subclínico— Compensación de déficit de yodo— Precursor de recidiva de hipertiroidismo

Algunos casos de Bassedow oftálmico

ELEVADAELEVADA — Hipertiroidismos• Con CAl elevada:

Bassedow• Plummer

Adenoma tóxicoHipersecreción de TSH (rarísima)Tumor trofoblástico (raro)

• Con CAl descendida:Jod BassedowTirotoxicosis facticia (sobredosif. con

L-tiroxina)Tiroiditis subaguda (fase inicial)Hipertiroiditis o tiroiditis indoloraEctopia tiroidea hiperfuncionante (car

cinoma metastásico)• TBG o capacidad de enlace elevada:

GestaciónHiperestrogenismos (incluído farmac.)Hepatopatías

• TBPA elevada• Niños y adolescentes

TABLA 2: Relación entie niveles plasmáticos de hormonas tiroideas y estado funcional tiroideo.

Pág. 240-MM-Vol. 4S-N. 3-Aío 1989

renciar los de origen diencefálico delos hipofisarios es necesario observarla respuesta al TRH.

La TSH puede estar elevada coincidiendo con unos niveles de T3 yT4 normales y ausencia de clínicaen Hasimotos e hipertiroidismostratados con RA! o cirugía, indicandoun fallo tiroideo latente, compensadopor el aumento de la TSH (Indicandola existencia de un hipotiroidismosubclínico con escasa reserva de T3y T4). La valoración de la respuestaal test de TRH es igualmente muyútil en este sentido. Generalmenteal paso del tiempo se desarrolla ungrado de hipotiroidismo más o menos intenso. Tiene por tanto enestos casos un claro valor predictivo.

La administración de suplenciahormonal a los hipotiroideos hacedescender progresivamente los niveles de TSH, aunque a veces tardanen normalizarse varios meses. Alsuprimir la terapia, la TSH vuelve aelevarse rápidamente si el tratamiento era con T3, y en el transcursode vanas semanas si era con LTiroxina.

Excepto en los rarísimos casos dehipertiroidismo central, la TSH estádeprimida en todos los casos detirotoxicosis independientemente desu etiopatogenia.

Con los métodos ultrasensibles ladeterminación basal puede ser suficiente, no obstante, la ausencia derespuesta a la sobrecarga con TRI-les la prueba más sensible paraestudiar una posible disrregulacióncentral, en los casos límite.

A pesar de estar implicada en lapatogenia del bocio simple, la TSHsuele estar normal, elevándose solamente en los casos en que la hiperplasia se acompaña de un ciertogrado de insuficiencia.

En el bocio endémico por déficitde yodo, la TSH suele estar elevadaaunque siempre relacionada con elgrado de insuficiencia funcional.

Test de TRH

La utilización de TRH sintéticacomo test diagnóstico tiene un graninterés clínico, ya que hace evidentepequeñas anomalías en la dinámicade secreción de la TSH y por tantoen el mecanismo de retroregulación.

TSH Test de TRH DIAGNOSTICO

ELEVADA — Hipotiroidismo primario— Neonatos— Insuficiencia suprarenal— Hipotiroidismo latente (T3 y T4 normal)

NORMAL — Eutiroideos— Hipotiroidismo central (T3 y T4 bajos)

BAJA — Hipertiroidismos (salvo en los rarísimos casosde los centrales)

— Hipotiroidismos centrales

ELEVADA — Hipotiroidismo latente (T3, T4, y TSH normales)

— Hipotiroidismo bajo suplencia hormonal insuficiente

NORMAL — Eutiroideos— Hipotiroidismo hipotalámico (T3, T4, y TSH

bajos o normales)

BAJA — Hipertiroidismo latente (T3 y T4 normales)— Hipotiroidismo hipofisario— Nódulos autónomos (T3 y T4 normales)— Bassedow oftálmico (T3, T4, y TSH normales)— Hipertiroidismos tratados con ATS— Hipotiroidismo bajo sobredosificación con

suplencia hormonal

TABLA 3: Relación entre los niveles plasmátiCos de TSH, su respuesta al TRHy el estado funcionaltiroideo.

CASO BASAL 20 MIN 30 MIN 40 MIN

123456789

101112131415161718

0,782,242,631,061,250,491,661,371,441,342,041,281,361,671,052,111,181,1

6,0919,315,25,19

14,45,89

12,813,59,52

11,311,49,448,75

10,16,08

12,3158,33

7,2617,410,66,22

15,65,1

1513,98,81

12,210,58,89

12,213,67,72

14,413,49,32

6,19179,795,59

12,54,48

13,310,97,11

10,67,718,37

10,510,55,35

11,612,27,25

MEDIASDMAXIMOMINIMO

BASAL 2OMIN 3OMIN 4OMIN

1,450,522,630,49

10,813,73

19,305,19

11,233,39

17,405,10

9,503,17

174,48

N = 18 casos

TABLA 4: Respuesta de la TSH a la TRII en 18 individuos voluntarios eutiroidcos.

MM-Vol. 45-N. 3-Año 1989-Pág. 241

Estudio de la funcióntiroidea con radioisótopos

Se administran 300 microgrs. deTRI-! intravenoso, comprobando previarnente, ya los 20,30, y4O minutoslos niveles de TSH. Generalmente essuficiente, salvo para el diagnósticode hipotiroidismos centrales en quela respuesta está retrasada a los 60-120 minutos.

Pueden producirse sensaciones extrañas como flushing facial, molestias faríngeas, necesidad de micciónurgente, náuseas, etc. Estas reacciones carecen de importancia, duranescasos segundos, y no están relacionadas con la existencia de pato-logia previa.

En individuos normales la TSH seeleva a los 20 o 30 minutos de 5hasta 25 microU/ml (Tabla 4). Enhombres de alrededor de 40 años seha observado una respuesta discretarnente menor.

En hipotiroideos primarios manifiestos la prueba es innecesaria yaque se observa una clara elevaciónbasal de la TSH. Es muy útil, no

obstante, en el despistaje de loshipotiroidismos primarios latentesque mantienen unos niveles de T3,T4, y TSH normales, ya que presentan una respuesta al TRH elevada(Tabla 3).

En los hipotiroidismos centraleslos niveles de TSH éstán bajos onormales (Figura 6). La respuesta alTRE-I distingue los de origen hipotalámico de los hipofisarios. En elprimer caso la respuesta es positiva,aunque retardada, con un pico máximo a partir de los 60 minutos, yenel segundo no hay respuesta. Enocasiones es necesario un cebamiento previo para sensibilizar lahipófisis en reposo durante largotiempo por falta de estímulo. Enestos hipotiroideos centrales puede,no obstante, encontrarse una TSHalta con respuesta exagerada al TRH.Esto es debido a la existencia deuna TSH de escasa actividad biológica, pero que conserva su capacidadinmunoreactiva.

Quizá la mayor utilidad del test deTRH estriba en el diagnóstico de loshipertiroidismos, cuando la clínicaes sugestiva y las concentracioneshormonales periféricas son equívocas.

Una respuesta normal excluye enla práctica la posibilidad de unhipertiroidismo. Una hiporespuestao ausencia de la misma es suficientepara hacer un diagnóstico, sobretodo si el cuadro clínico es sugerente.

Obtenemos también respuesta deeste tipo en muchos nódulos autónomos con hormonemia normal; enel 30% del Bassedow oftálmico conT3 y T4 normales y TSI positiva onegativa; en hipertiroideos controlados con ATS y en hipotiroideosbajo tratamiento de suplencia. Debido a la extrema sensibilidad delmecanismo de feed-back, la ausenciao la hiporespuesta al TRH en estoscasos definen la existencia de unhipertiroidismo latente con un ligeroincremento de las hormonas tiroideas indetectable analíticamentepero que influye en el mecanismo deretroregulación.

La respuesta plana al TRI-I enhipertiroidismos aparentemente curados sugiere la posibilidad de recidiva. Sin embargo, la interpretaciónes a veces dificil, ya que una TSHinhibida durante mucho tiempo tiene una pereza secretora con hipo-respuesta al TRH durante variosmeses.

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Pág. 242-MM-Vol, 45-N.5 3-AdIo 1989


La gammagrafía en el estudiode la funcion tiroidea

Valoración del nódulo tiroideo

José Luis Pérez Piqueras*Ignacio Secades Ariz *

José Luis Martínez-Aedo Sáenz de Ormijana *

Juan Coya Viña ** -

José Pedro La Banda Tejedor*José María Cordero Peinado *

GAMMAGRAFIA DE TIROIDES

De gran valor en el diagnóstico delas enfermedades tiroideas, ya queinforma del estado anatomofuncional de toda y/o de parte de laglándula, permitiendo diferenciar alteraciones selectivas o difusas, de-

Comandantes Médicos del Servicio de Medicina Nuclear del Hospital Militar CentralGómez Ulla.Médico a4unto del Servicio de MedicinaNuclear del Hospital La Paz (Madrid).

mostrando su naturaleza hipo, eu, ohiperfijante.

Proporciona información única enel diagnóstico de múltiples afecciones tiroideas, como ectopias, prolongaciones endotorácicas e inclusolocalizaciones distales (ovario, etc.).Permite diferenciar también los bocios difusos, mono, y multinodulares.

Está basada en la capacidad delas células tiroideas para acumularalgunos radioisótopos, emisores deradiación gamma, que es detectadapor los equipos adecuados (scannerlineal y gammacámara) represen-

tando una imagen que valora lacapacidad funcional tiroidea.

El scanner o gammágrafo lineal,consta de un detector de centelleomóvil que “barre” la región tiroidearecogiendo la radiación emitida porel tiroides, que se transforma en unpunto luminoso en el cristal decentelleo, y tras pasar por el tubofotomultiplicador impresiona unaplaca radiográfica con intensidadproporcional al número de cuentasrecibidas. Esta información puedetransmitirse igualmente a un sistema de colores relacionado con la

RESUMEN

La gammagrafla proporciona información única enmúltiples situaciones tiroideas como ectopias y prolongaciones endotorácicas. Diferencia igualmente losbocios difusos de los multinodulares así como losnódulos solitarios “calientes” de los “fríos”.

Es de gran utilidad para valorar el tiroides postquirúrgico ya que el control hormonal es insuficientedebido a la frecuencia de los baches hipofuncionales ydescargas hormonales transitorias.

El radioisótopo más utilizado actualmente es el Tc99m debido a su baja energía, corto período desemidesintegración, ausencia de radiación beta, ymínima irradiación al paciente.

Para la valoración del nódulo tiroideo con objeto dereducir los casos de cirugía superflua, es necesario elestudio onjunto de los datos obtenidos en la anamnesis, ecografia, PAAF, y gammagrafla.

SUMMARY

The scintigraphic imaging gives profitable information la many situations such as ectopias and subesternal thyrold tissue. It can dlfferentiate difuse goitre,multinodular goitre, and hot and cold nodules.

This technique has much interest tu evaluate postsurgical thyrold patients because the hormonal controlis at times not sufflcieut.

The more useful contemporary radioisotope is theTc-99m wich has the advantage of low energy, shortdecay, absence of beta radiation, and ininimal irradiation of the patient.

In order te validate the thyroid nodule with the objetof reducing superfluous surgery, it is necessary tocollect all information from the patient’s history,ultrasound study and needie biopsy, and sclntigraphicimaging.

Pág. 244.M.M.-Vol. 45-N. 3-Afo 1989

intensidad de radiación, proporcionando una información cromáticasobre papel.

La gammacámara colimada conun pin-hole, permanece fija durantela exploración recogiendo información que plasma posteriormente sobre una placa radiográfica. Fue esquemáticamente descrita en elprimer artículo de esta serie (Medicina Militar Vol. 44, 1, 1988: 32-35).

El radioisótopo más utilizado actualmente (Tabla 1) es el Pertecnectat-o-Tc99m que por ser un aniónmonovalente, como el yodo atraviesa

la membrana basal concentrándoseen la célula tiroidea. A diferencia delyodo, no se organifica, por lo que sedifunde libremente, facilitándose susalida del tiroides cuando el nivelplasmático desciende. Esta particularidad, junto ‘con su vida mediacorta, hace que la radiación recibidasea escasa, lo que posibilita la utilización de dosis más elevadas, mejorándose considerablemente la calidad gammagráfica.

Tiene la ventaja, por tanto, de suescasa radiación y de la rapidez dela exploración ya que puede realizarse a partir de la media hora sinnecesidad de esperar 24 horas (comoen el caso del 1-131). Su únicoinconveniente es que informa exclusivarnente de la fase de transportepero no de la organificación, por loque algunas zonas funcionales conese isótopo son “frías” con el radio-yodo.

Se administra habitualmente porvía intravenosa, obteniéndose la gammagrafía a partir de los 30 minutos.

El 1-131 de vida media más larga,fue el radioisótopo de elección paralos estudios gammagráficos de rutina hasta hace unos años. Conserva

ISOTOPOPERIODO

EMISION DOSIS EN TIROIDES*

GAMMA BETA Rad/mCi Sv/MBq

1-1311-1251-1231-132Tc-99m

8,5 días57 días

13,3 horas2-3 horas6 horas

364 KeV27 KeV

160 KeV780 KeV140 KeV

190 KeV00

490 KeV0

15201120

20170,2

4,13,030,050,0460,0005

* Para una captación del 30% y un tiroides de 30 gr.

Tabla L — Características de los radioisótopos empleados en los estudios tiroideos.

Figura 1.— Gammagraffa con Tc-99mtiroides normal.

de un

Figura 2.— Zona de regeneración en tiroglosotras tfroídectomía. Persiste tejido folicular captador en lóbulo derecho.

Figura 3.— Bocio multinodular con áreas defunción aumentada, conservada, y disminuida.

. —

Figura 4.— Nódulo autónomo sobre lóbulo irquierdo con ausencia de función en el tejidosa-no.

Figura 5.— Hemiagenesia derecha. Estudio gamm.agráfico tras estímulo con TSH exógena. No seaprecia lóbulo derecho.

MM-Vol. 45-N.° 3-Año 1 989-Pág. 245

La ganimagrafia en el estudiode la función tiroideaValoración del nódulo tiroideo

1;1]VARONNIIÇO/JOVENCRECiMtNTO RAPIDANTECEDENTES;0]

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pa9. 46-Mi.L-VoL 45-NY 3-Mo 1989

PROTOCOLODEDIAGNOSTICO1SEGUIMIENTOYTRATAMtENTODELNODULOTIROIDEO;1]

CIRUGIADIRECTAMENTESI EXISTEN DIFICULTADES PARA LASEXPLOIACIONÉS COMPLEMENTARIAS YHAY ALTA PROBABILIDAD DE CARCINOMA(FIJACION A LOS TEJIDOS ADVACE TES

ZENDPATIAS DISFONIA1CRECIMIENTO;0];1]

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CELULARIDAD ESCASASIN SG1CS rE MALIGNIDAD;0];1]

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CIRU CIASI EL CONJUNTO DE LAS

EXPLORACIONES ACONSEJAN;0]

MM-Vol. 45-U.° 3-Mo 1989-Pág. 247

La gammagrafla en el estudiode la función tiroidea -


su utilidad en el estudio de metástasis funcionantes. en las ectopias, yen los casos de bocios disenzimáticospor defectos de la organificación.

La vida media dell- 125 es muchomayor que la del 1-131 pero sumenor energía facilita una menorradiación al tiroides, del orden delos dos tercios e igualdad de dosis.Es raramente utilizado.

El 1-123 es el radioisótopo idealpor muchas razones: su vida mediacorta, la ausencia de radiación beta,y su baja energía, permite una radiación al tiroides del orden del 1%de la recibida con el ¡-131. Tiene elinconveniente de su elevado costo yde su escasa disponibilidad ya queprocede del Xenon- 123 de vida mediamuy corta.

INDICACIONES

Las principales indicaciones de lagammagrafía son:

1) Tzimiño: Se puede obteneruna evidencia muy aproximada deltamaño tiroideo. Se requiere la utilización de equipos con posibilidadde emitir imágenes de tamaño real(1:1) necesitando igualmente la presencia de un técnico experto en eluso de los colimadores pin-hole. Lareciente utilización de gammágrafosdigitales y ordenadores determina

automáticamente el volumen e incluso el peso del tiroides, que tieneinterés fundamentalmente para elcálculo de las dosis terapéuticas de1-13 1 en los hipertiroideos.

El tamaño medio es de 4 cm. comodiámetro mayor en cada lóbulo, de2-2.5 cm. de anchura y espesor. Elistmo tiene 2 cm. de diámetro mayory 0.5 de grosor (Figura 1).

2Q) Situación: Tiene una clara indicación para el estudio de las ectopías. La presencia de captación ensituación retro-sublingual, en el tra

yecto del tirogloso (zonas de regeneración generalmente tras tiroidectomías), laterocervical, endotorácica, eincluso a mayor distancia, indica lapresencia de tejido folicular (Figuras2 y 13). En estos casos es necesariorealizar estudio con radioyodo, yaque el pertecnectato, al fijarse precozmente en las glándulas salivaresdificulta la interpretación. Su utilización para la detección de metástasis y seguimiento de los tumoresdiferenciados de tiroides será detallada en un trabajo posterior.

3°) Quizá la principal indicaciónes la definición de áreas con funciónaumentada o disminuida (Figuras 3y 15). Las de mayor actividad semarcan más intensamente (“calientes”) y las de actividad reducida oanulada, aparecen con menor intensidad e incluso sin ella (“frías”).Esta información es insustituibleen el estudio de los nódulos y bociosmultinodulares y no es aportada porningún otro medio diagnóstico.

4°) Nódulos autónomos: Unicaprueba capaz de diagnosticar el nódulo autónomo. Aparece una zonade fijación exclusiva a nivel de laformación nodular sin captación enel tejido sano (Figuras 4, 14, y 16). Eldiagnóstico diferencial con la hemiagenesia puede realizarse con unnuevo estudio gammagráfico trasestímulo con TSI-I exógena (Figura5), que al replecionar el tejido hipofisodependiente (anulado basalmentepor estar inhibida la secreción deTSH), confirma el diagnóstico.

Figura 6.— Nódulo autónomo encubierto. Zona de fijación máxima en el estudio gammagráfico basalpersistiendo captación en el resto del tiroides. Tras S-T3 la fijación es exclusiva en el nódulo.

/

Figura 7.— Nódulos “fríos” de difrrente tamaño sobre lóbulo derecho.

Pág. 248-M.M.-Vol. 45-N.a 3-Año 1989

Cuando el nódulo tiene mayoractividad que el resto de la glándulapero ésta conserva su capacidad defijación. el diagnóstico de nóduloautónomo, puede facilitarse con elestudio gammagráfico tras frenadocon T3 (Figura 6). En este caso, alinhibirse la secreción de TSH, seanula la capacidad funcional deltejido hipofisodependiente, persistiendo fijación exclusiva en el tejidoautónomo.

Epidemiológicamente estos nódulos hipercaptantes tienen escasasposibilidades de ser malignos, aunque en los centros con suficienteexperiencia se encuentran ejemplosque impiden su exclusión total.

5Q) Nódulo frío: Cuando el nóduloes frío, y más si es único, se elevanlas posibilidades de sustrato histológico maligno, sin olvidar que lamayoría de estos nódulos afuncionantes son de estirpe adenomatosa,inflamatoria, quística, hemorrágica.etc. (Figuras 7 y 8). Esta pruebatiene por tanto una gran sensibilidad(del orden del 95%), pero desgraciadamente se acompaña de una especificidad reducida en cuanto al despistaje de carcinomas. Esto aconsejala utilización conjunta con otrosmedios diagnósticos (Ecografia yPAAF), a la hora de valorar correctamente las posibilidades quirúrgicasdel nódulo tiroideo.

6) Control funcionál postquirúrgico: Es de gran utilidad valorar lacantidad de tejido funcionante conservado tras la cirugía tiroidea (Figura 9). En múltiples ocasiones elcontrol hormonal es insuficiente ya

que es frecuente encontrar descargashormonales postquirúrgicas e incluso hipotiroidismos transitorios,obteniéndose por tanto una información errónea en cuanto al futurofuncional real.

La incidencia de hipotiroidismopostquirúrgico está relacionada conla cantidad de tejido tiroideo respetado, sin olvidar otros factores comola presencia de infiltración linfocitaria, de anticuerpos antitiroglobulinay antimicrosomales.

En nuestra experiencia evolucionan hacia hipotiroidismo los casosen los que el tejido tiroideo respetadoes igual o menor de 2 x 1 cm. en laimagen gammagráfica. No obstante,se encuentran casos de hipotiroi

dismo permanente en hemitiroidectomías.

Los bocios difusos hiperfuncionales (Figura 10) y los simples juvenilesaparecen con un aumento difuso devolumen y una captación intensa yuniforme de toda la glándula.

La fijación irregular y sin definición clara de patología nodular implica la existencia de bocio coloideode etiología crónico-carencial (Figura11).

En los hipotiroidismos centralesel volumen glandular es reducidocon fijación escasamente uniforme.En los hipotiroidismos primarios seobserva una atrofia glandular confijación irregular en los múltiplescasos de hipotiroidismo idiopático.En los casos de alteración disenzimática sin interrupción de la fasede transporte se observa la existencia

Figura 11.— Fijación irregular. Bocio coloide.

.1

Figura 8.— Nódulos “fríos”.

FIgura 9.— Tejido folicular respetado b’as cirugíatiroidea. Figura 10.— Bocio difuso hiperfuncionaL

M.M.-VoI. 45-N. 3-Año 1989-Pág. 249

La gammagrafla en el estudiode la función tiroideaValoración del nódulo tiroideo

de bocios difusos o de componentemultinodular.

En las tiroiditis crónicas se observa un volumen generalmente reducido con fijación irregular.

En las tiroiditis subaguas en primera fase hay un bloqueo de lacaptación no existiendo por tantofijación para obtener gammagrafia.Durante la fase de recuperación seobserva una imagen gammagráflcaprácticamente normal con fijaciónuniforme que se acompaña de unasvaloraciones hormonales deprimidas.

La gammagrafia es una prueba depermanente actualidad. Para la va—loración de los nódulos filos debecomplementarse con la ecografía yel PAAF.

QAMMAGRAFIA FLUORESCENTE

Con esta técnica, se obtiene información del contenido de yodo estableintratiroideo y de su distribucióntopográfica.

El tiroides es sometido al influjode una radiación gamma externa deuna fuente de americio (Am-241),que provoca la emisión de radiaciónX fluorescente al contactar con el 1-127. Esta radiación es recogida porun detector apropiado.

A diferencia de la gammagrafiacon radioyodo, que Iocaliza y cuantifica el yodo incorporado en ese momento, la gammagrafía fluorescentecuantifica el yodo almacenado en eltiroides.

Los nódulos de bajo contenido enyodo (en general no funcionantes)aparecen como ‘filos”.

Es una técnica de gran utilidaden investigación, pero de aplicaciónclínica limitada por su elevado costo.Puede ser utilizada en los casos desaturación de yodo y por su bajaradiación durante la gestación.

GAMMAGRAFIA CONTRAZADORESONCOTROPOS

El talio (Ta-201), tiene una gransensibilidad para detectar nódulos‘fríos” pero es poco especifico parael diagnóstico diferencial de las displasias puesto que los nódulos deotros origenes dan una imagen similar. Tiene su mayor utilidad en el

seguimiento del carcinoma medulartras tiroidectomía.

Se ha utilizado, Igualmente. elgalio (Ga-67) para el seguimiento delos tumores tiroideos. Ultimamentese está recogiendo experiencia connuevos trazadores positivos, como

la MIBG-1131 (Metayodobencilguanidina) y el Ac-Tgb-l 123 (Anticuerpomonoelonal). Hasta el momento conbuenos resultados en el seguimientopostablación. En un próximo futuroes posible que pueda aportar información en el estudio del nódulo frío.

En trabajo posterior sobre seguimiento y tratamiento del carcinomade tiroides haremos una mayor referencia a estas técnicas.

VAJJORACION DELNODULO TIROIDEO

Es capitulo que merece una mención especial por la gran dificultadque existe con los medios diagnósticos actuales, para diferenciar concerteza los nódulos benignos de losmalignos.

La reciente introducción de laultrasonografia y la citología trasPAAF. junto con la gammagrafia ylos hallazgos clinicos. constituyenlos pilares que permiten afirmarque actualmente podemos hacer undiagnóstico razonable sobre la probabilidad de malignidad, reduciéndose por tanto los casos de cirugíasuperflua y afinando en el despistajedel carcinoma de tiroides.

edad en años

INCIDENCIA DE MALIGNIDADEN 207 NODULOS CLINICAMENTE SOLITARIOS

(Tomada de Werner)

•. benigno 181• . maligno 26casos

70 —

60 —

50 —

40 —

30 —

20 —

lo —

1b £ o 1o oedad en aflos

do ‘9o do

flguia 12.— IncidencIa de malignidad de nódulos solitarios en relación con la edatt

FIgura 13.— Bocio retroeaternal en medallón’.bipen”uncional, con nódulo hipercaptante enpolo superior derecho. Hemitiroldectomia izquierda.

Pág. 250-Mit-Vol. 45-NY 3-Aflo 1989

Existe un acuerdo general sobrela importancia que tiene un detenidoestudio clínico.

Antecedentes, anamnesis, yexploración clínica:

1Q) Tienen especial significaciónlos antecedentes de irradiación encabeza, cuello. y tórax. Esta relaciónentre radioterapia y carcinogénesisest.á comprobada clinica y experimentalmente. El aumento de incidencia de carcinomas en pacientesque fueron tratados de niños conradioterapia cervical es un hecho.llegando en algunas estadisticascomo la de Ramahingaswami a encontrar hasta un 77% de antecedentes de radiación en 757 carcinomasde tiroides.

La exposición a radiaciones ionizantes en la fase de destete incrementa en grado sumo el número decarcinomas diferenciados en animales de experimentación.

2°) La edad es un factor importante, ya que la incidencia de carcinoma permanece prácticamenteconstante a lo largo de todas lasdécadas de la vida (Figura 12). losnódulos benignos son mucho másfrecuentes en adultos. Por ello laproporción nódulo-carcinoma es mucho mayor en niños y en ancianos.En estos últimos se entiende en loscasos de aparición reciente excluyendo los antiguos bocios de co-

mlenzo en las décadas centrales dela vida.

3°) El sexo es otro de los factoresa considerar a la hora de evaluar laposibilidad de sustrato carcinoma-toso en un nódulo solitario.

Las tiroidopatias son más frecuentes en mujeres que en varones.en proporción de 9 a 1. En cambio laincidencia de carcinoma en bocionodular desciende hasta una proporción de 4 a 1. Esto sugiere unamás alta probabilidad de carcinomaen el nódulo del varón.

Figura 14.— Nódulo autónomo. Imagen obtenida con gammágrafo lineal. Infonnación cromáticasobre papel.

Figura 15.— Imágenes de bocio multinoduiar. Presencia de nódulos con diferente capacidadfuncional.

T

Figura 16.— Nódulo autónomo sobre lóbuloderecho, con involución quistica sobre margenexterno de ambos polos.

MM-Vol. 45-NY 3-Mo-1989-Pág. 251

La gammagrafia en el estudiode la función tiroidea —


49) El carcinoma es más frecuenteen el nódulo solitario que en elmúltiple. Una buena palpación debeiniciar al diagnóstico, que puedecomplementarse con la realizaciónde una garnmagrafía y/o ecografía,ya que muchos bocios multinodulares aparecen como únicos a la palpación.

59) Generalmente los nódulos malignos son de consistencia muydura (“pétrea”) y pueden estar maldelimitados a la palpación.

6) Otro factor clínico muy valorable es la presencia de crecimientorápido, muy sugestivo de malignidad, aunque otras afecciones nodulares (hemorragias, tiroiditis, adenomas, quistes, etc.) pueden crecerigualmente con rapidez.

79) Cuando el tiroides no se des-plaza con la deglución indica quehay infiltración de tejidos adyacentes. Este signo,junto con la parálisisde las cuerdas vocales y la apariciónde adenopatías en las cadenas linfáticas regionales, indican difusióndel proceso. En estos casos la exploración clínica es suficiente parahacer el diagnóstico de malignidad.Ahora bien, esta situación es tardía,y no debe esperarse nunca a queaparezca para tomar una decisiónterapéutica.

Exploraciones complementarias

Radiología

La radiografía de partes blandasdel cuello puede ser de utilidad paradescubrir los cuerpos psamomatososque aparecen en un alto porcentajede los carcinomas papilares. Sonmicrocalcificaciones agrupadas en

forma de nube moteada que sediferencian de las calcificacionesbenignas (hemorragias) porque éstasson más grandes y de mayor densidad.

Estos cuerpos psamomatosos pueden observarse en ecografía.

Gammagrafia

La gammagrafía ha sido durantedécadas el pilar en la evaluación delnódulo tiroideo. La gran mayoría delos carcinomas son gammagráficamente “fríos”. Ahora bien, aproximadamente solo el 20% de estostienen histología maligna, el restoson adenomas, quistes, nódulos coloideos, hemorragias, tiroiditis nodulares, etc. Es por tanto una pruebamuy sensible y escasamente específica a la hora de valorar la malignidad. No obstante, cuando se asociacon alguna de las situaciones clínicas referidas anteriormente, se

Figura 17.— Estructura ecográflca normal de un lóbulo de tfroides. Cortelongitudinal.

Figura 18.— Nódulo sólido, bien delimitado, con calcificaciones en suinterior.

Figura 19.— Nódulo sólido hiperecogemco escasamente delimitado. Figura 20.— Nódulo quístico con ecogenicidad en su interior.

Pág. 252-M.M.-Vol. 45-N.2 3-Alio 1989

aumentan considerablemente las posibilidades de carcinoma.

Actualmente está incluída comoprimera prueba a realizar en lamayoría de los protocolos de estudiosde los nódulos tiroideos.

Algunos carcinomas transportanyoduro pero no lo organifican, por loque aparecen como “templados” enla gammagraíía con pertecnectato y“fríos” en la gammagrafía con radio-yodo.

El nódulo es gammagráficamentesospechoso cuando además de “frío”es único, aunque se encuentranalgunos casos “templados” e incluso“calientes”, así como en bocios maltinodulares.

Una mala definición gammagráficade los márgenes sugiere la desencapsulación y la infiltración intra operiglandular.

El carcinoma puede encontrarseen nódulos pequeños y aparentemente inofensivos, representadosgammagráficamente incluso por pequeñas “veladuras” en algún polotiroideo.

La fijación de radioyodo en cadenas latero-cervicales (tras excluir lainterferencia de glándulas salivaresreiterando la gammagrafía con algúnisótopo del yodo) es claramente indicativa de extensión metastásica.

La técnica del rastreo corporaltotal para la detección de metástasisserá descrita en otro trabajo sobre elseguimiento y tratamiento del carcinoma de tiroides.

La gammagrafía con marcadoresoncotropos, como el galio-67 puedeser utilizada en los nódulos “fríos”.Cuando fijan el trazador son sospechosos de carcinoma. La pruebacarece de un valor diagnóstico definitivo ya que también se positivizannódulos con sustrato no maligno.

Recientemente se han descritoéxitos en la detección positiva decarcinomas diferenciados, utilizandoanticuerpos monoclonales antitiroglobulina humana marcados con1-123 y también con talio-201, asícomo con metayodobencilguanidina1-131 en el carcinoma medular. Nosextenderemos algo más en el trabajosobre seguimiento y tratamiento delcarcinoma de tiroides.

EcograflaEl estudio del nódulo es la princi

pal aplicación de la ecografía enpatología tiroidea. Aporta nuevos

datos, ninguno de ellos patognomónico, pero que contribuyen juntocon el resto de las técnicas diagnósticas, a enfocar el problema delnódulo tiroideo.

Sin embargo puede aportar información de interés en la valoracióndel nódulo, del bocio, de las tiroiditis,e incluso, de algunas alteracionesfuncionales hormonales así comodel seguimiento de la terapia quirúrgica yen el diagnóstico diferencialde las masas cervicales extratiroideas.

Su principal objetivo es conocer laestructura interna de las masastiroideas y en último caso discerniraquéllas que tengan contenido líquido, sólido, o mixto, dato de interéspara valorar las probabilidades desustrato maligno de los nódulostiroideos.

Las características ecográficas delnódulo solitario podemos resumirlasen tres fundamentales:

Figura 21.— Nódulo quístico.

Figura 22.— Nódulo sólido con áreas de degeneración quística. Figura 23.— Bocio multinodular. Presencia de nódulos sólidos y líquidos.

M.M.-Vol. 45-N.9 3-Ano 1 989-Pág. 253

La gammagrafia en el estudiode la función tiroideaValoración del nódulo tiroideo

— Limites precisos o no.— Patrón ecográfico hipen iso. o

hipoecogénico.— Estructura homogénea o dis

homogénea.Estas características ecográficas

permitirán aproximar el diagnósticode malignidad o benignidad basándonos en que, por regla general. losnódulos de características malignaspresentan en un 90% de los casos almenos tres de los siguientes datosecográficos característicos:

— Tamaño superior a 10 mm.— Patrón ecográfico sólido o mix-

to.— Estructura ecográfica hetero

génea.Hipoecogenicidad.

— Limites imprecisos.La presencia de cuatro o más de

estos datos característicos aumentaconsiderablemente la incidencia dehistología maligna. Por el contrario.la presencia de un nódulo sólido Isoo hiperecogénico homogéneo y bien

delimitado en raras ocasiones esconde un carcinoma.

La ecografia puede determinar sihay uno o varios nódulos (Figura23) así como el tamaño de los mismos y las características ecográficas(Figura 17). Cuando ci nódulo essólido (Figuras 18 y 19). iso o hiperecogénico. bien delimitado y homogéneo disminuyen considerablemente las posibilidades de malignidad(Desgraciadamente esta regla no esabsoluta, encontrándose con algunafrecuencia carcinomas en nódulosde características ecográficas de benignidad).

Los nódulos de contenido liquido(Figuras 20 y 21) son habitualmentebenignos. Debe establecerse con algún cuidado la posibilidad de diagnosticar como de contenido liquidoformaciones sólidas con degeneración quistica o hemorrágica. conocidas como falsos quistes (Figura 22).cuya probabilidad de malignidad obenignidad entra dentro del grupode nódulos sólidos.

Tiroiditis nodular

La ecografia aporta una de laspocas constantes casi patognomónicas que es la hipoecogenicidad delárea afectada. En las tiroiditis de1-lashimoto se aprecia hipoecogenicidad difusa simétrica de patrónmoderadamente heterogéneo. En lastiroiditis subagudas es igualmentemanifiesta la hipoecogenicidad y elpatrón algo irregular.

Nódulo autónomo

Puede apreciarse una evolucióndel patrón ecográfico a medida queevoluciona la enfermedad. En principio suelen ser nódulos sólidos yhomogéneos bien delimitados, queevolucionan progresivamente, apareciendo áreas degenerativas internas que tienden a la hipoecogenicidad e imprecisión en los límites.

La ecografia tiene igualmente interés para el diagnóstico diferencialde las masas cervicales con objetode establecer o excluir su origentiroideo.

Punción-aspiración de tiroidescon aguja fina (PAAF)

Utilizada inicialmente en Suecia 1952 por Sóderstrom. ha estado

en desuso durante muchos añospor considerarla poco fiable y sobretodo por el miedo a facilitar laextensión tumoral. Actualmente es

un método cada vez más utilizadopor su sencillez y escaso riesgo.

Debe utilizarse conjuntamente conel examen clínico cuidadoso, la gammagrafia y los ultrasonidos. No debeemplearse como un procedimientodiagnóstico aislado.

Las series estadísticas consultadasmuestran altos indices de fiabilidady eficacia en la técnica, con falsosnegativos y falsos positivos que oscilan entre el 4 y el 15%.

Ahora bien, la punción no esinterpretable entre el 18 y el 25% delos casos generalmente por la presericia exclusiva de hematies, perola gran dificultad estriba en el diagnóstico del carcinoma folicular diferenciado. ya que es necesario demostrar invasión capsular y vascularlo que evidentemente escapa a losestudios citológicos.

Con objeto de evitar la toma demuestra de tejido no representativo(punción blanca) es necesario puncionar de dos a tres veces por nódulo,corrigiendo el trayecto un par deocasiones una vez realizado el vacioen la jeringa A continuación seelimina el vacio (soltando el émbolo)y se retira la aguja. Se extiendeposteriormente en un porta. y se fijacon alcohol y eter. Debe ser interpretada por un citólogo experto quefundamentalmente realizará una clasificación en trS categorias: negativos, sospechosos, y positivos paracélulas malignas.

Según la experiencia del InstitutoKarolinska de Estocolmo los patrones más frecuentemente encontrados son los siguientes:

— Bocio coloide: abundancia decélulas coloideas con algunas célulasfoliculares atróficas. Frecuentes fagocitos en los bocios coloides quisticos.

— Tiroiditis subaguda de Quervain: carácter granulomatoso de toscambios inflamatorios. Presencia decélulas histiociticas y algunos cambios degenerativos en las célulasglandulares.

— Tiroiditis linfocitaria crónicade Hashimoto: se identifica por loslinfocitos y la presencia de cambiosoncocíticos en las células foliculares.

— Neoplasias: en términos generales se reconocen por frotis altamente celulares con patrones detipo tumoral.

• Carcioma papilar (FIguras 24 y26): disposición papilar de los fragmentos, considerándose de importancia capital para el diagnóstico lapresencia de pseudonucleos (inclusiones citoplásmicas Intracelulares).

Figura 24.— Fods ciwlógico procedente dePAAF. correspondiente a no carcinoma papilarde tiroides. Se observa agrupación arracimadade las células y escasa anaplasia nuclear. Gicmsaz 450. Cortesía del Dr. Mora tinos.

Pág. 254-MM-Vol. 45-ti. 3-Mo 1989

* Carcinoma folicular: se caractenza por la repetición hasta ciertopunto monótona de acúmulos decélulas microfoliculares. Esta técnicano puede diferenciar el adenoma delcarcinoma folicular, ya que a menudo. tan solo secciones múltiples dela biopsia permiten detectar un patrón invasor.

* Carcinoma medular: muestra un

patrón típico de células dispersascon tendencia a alargarse y citoplasma a menudo granuloso. La presencia de sustancia amiloide es unhallazgo frecuente.

* Carcinomas anaplásicos: osten

tan el patrón celular de mayor malignidad. Observándose el tipo decélulas gigantes que revela un material homogéneo compuesto de tejidonecrótico mezclado con células gigantes típicas. El tipo de célulaspequeñas muestra un patrón celularparecido al del linfoma.

La punción negativa rio excluye laexistencia de neoplasia porque noes infrecuente puncionar tejido norepresentativo. Otro problema deesta técnica es la dificil diferencia-

ción entre adenoma y carcinomafolicular porque el estudio citológicoes incapaz de detectar patrón invasorcapsular y vascular. La PAAF es unatécnica, en conjunto, con un altoindice de sensibilidad y mayor especificidad que la gammagrafia y laecografia No excluye la utilizaciónconjunta por la existencia de falsospositivos y negativos fundamental-

mente. por la presencia de punciónde tejido no representativo, y sunula capacidad para el diagnósticode los foliculares.

Finalmente proponemos un protocolo de diagnóstico del nódulotiroideo similar al de la mayoría delos centros hospitalarios con especialización en el tema y que seconcreta en la Figura 25.

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Figura 26.— Imagen procedente de PASE de tiroides, que muestra una formación papilas con ccl al asvscuoiadasy de cromatina grumosa. con imágenes en vidrio biselado. Papanicoiau z850. Cortesía delDr. Moratinos.

MM-Vol. 45-N.5 3-Alio 1989-Pág. 255



Técnicas plasmáticas(2a Parte)

José Luis Pérez Piqueras*Ignacio Secades ArfrJosé Luis Martínez-Aedo Sáenz de Orinijana *

José María Cordero Peinado*José Pedro La Banda Tejedor*

SUMMARY

DETERMINACIONDE LA T4 LIBRE

Consideramos que la determinaciónde T4 libre es el indicador más directodel estado tiroideo, ya que sus nivelesséricos son independientes de la concentración de TBG.

Comandantes Médicos del Servicio de MedicinaNuclear del Hospital Militar Central GómezUlla.

La mayor dificultad para la determinación de T4L estriba en su escasísimaconcentración en sangre y en la afinidadde la T4 radioactiva (marcada con 1-125), para enlazar con la TBG de lamuestra de suero del paciente. En unprincipio se utilizaron técnicas muyengorrosas con diálisis y ultracentrifugación.

Actualmente se ha conseguido modificar quimicamente la molécula de tiroxina con objeto de inhibir su capacidadde enlace con las proteínas de transporte. Cuando esta T4 marcada y modi

ficada, con una alta actividad específica,se mezcla con una muestra de suero yun anticuerpo específico con alta afinidad, se establece la competencia habitual en los RIA. entre la T4 libre delsuero y el derivado de la tiroxina marcada. para ligar con un número limitadode puntos de enlace del anticuerpo.

Los niveles normales oscilan entre0.7 y2 ng/dl, no observándose diferencias entre ambos sexos ni entre diferentes edades a partir de los 5 años.Hasta entonces los valores encontradosson más elevados (En la Tabla 1 figuran

RESUMEN

La T3 yT4 libres son los indicadores más directosde la función tiroidea, ya que no se influencian por lasituación plasmática de la TGB.

La T4L se dosifica rutinariamente en la mayoría delos centros. La utilización de T3L está limitada asituaciones concretas.

La dosificación del TSI, ayuda al diagnóstico etiopatogémco del hipertiroidismo y a su posterior controlevolutivo en cuanto a la posibilidad de recidiva alsuspender el tratamiento con antitiroideos.

Es igualmente útil junto al test de TRH y a losniveles de T4L en los casos de oftalmopatía sintirotoxicosis.

La T3R tiene utilidad en ciertas situaciones clínicasen las que se altera el mecanismo de desyodaciónperiférica.

Los anticuerpos antitiroglobulina y antimicrosomalesson útiles en el diagnóstico del Hashimoto, hipotiroidismo idiopático, y Bassedow.

La valoración correcta de la situación funcionaltiroidea necesita en muchos casos complementar laexploración con la captación y el estudio gammagráflco.

The free T-3 and T-4 are the more sensible indicatorsof thyroid functiony because they cannot by influencedby the plasmatic proteins.

The free T4 is routinely dosiffied iii many hospitais.The free T3 is only used in some cases.

The determination of TSI helps tu diagnose the typeof the hypertiroidism, and it is useful for the control oftreatment.

TSI also has value with the TRU test and thedetermination of free T4 in ophtalmopathy caseswithout thyrotoxicosis.

The rT3 has utility in certain dlinical situationswhere the mecanism of periferic desyodation is altered.

The antibodies are very useful in the diagnosis ofHashimoto thyroiditis, hypothyroidism autoimmuneand Graves disease.

The correct evaluation of the thyroid functionalcondition needs in many cases to be complementedby the uptake and scintigraphic imaging.

Pág. 256-MM-Vol. 45-N.° 3-ASo 1989

1los valores medios obtenidos en nuestroServicio en un grupo de donantes desangre).

Lo interesante de esta determinaciónes que los valores permanecen normalesen gestantes (al menos teóricamente).pacientes bajo tratamiento con preparados estrogénicos (anticonceptivos).elevaciones congénitas de la TBG, ytambién en los casos de capacidad deenlace de la TBG disminuida, así comolos tratados con andrógenos. íenitoina.salicilatos, o fenilbutazona, preparadosque compiten con los puntos de enlacede la T4 (Figura II.

Los enlrmos sist.émicos graves Unsuficiencia renal, hepática. etc.), quemodifican la T3 y T4 totales tienenhabitualmente niveles normales de T4libre, aunque en algunos casos puedeaparecer disminuida. En estos va acompañada de una mayor disminución dela T4 total.

Los pacientes bajo suplencia hormonal y clinicamente eutiroldeos puedentener unos niveles moderadamente altosde T4 libre.

Se encuentran niveles elevados enlos hipei-tiroidismos. y descendidos habitualmente en los hipotiroideos. aunque en ocasiones encontramos en estoscasos unos niveles normales bajos.

DETERMINACIONDE LA T3 LIBRE

El 0.5% aproximadamente de la ‘l’3circula libremente, desligada de lasproteinas. que como es sabido es laforma metabólicarnente activa. Al igualque la T4 libre, ha sido dosificadahasta el momento por costosos métodosde diálisis y ultracentrifugaclón.

Generalmente existe una buena corelación entre la T3 y T4 totales salvoen algunas situaciones de T3-toxicosis

y bajo suplencia con L-tiroxina en lasque las concentraciones totales de T3pueden estar desproporcionadamentealtas o bajas en relación con la T4.Como ya sabemos la dosificación de T3total es el método más sensible para eldiagnóstico del hipertiroidismo. hastael punto que en ocasiones unos nivelesnormales de T3 excluyen la existenciade tirotoxicosis.

Conocemos también que la dosificación de T3 total puede afectarse por lasmodificaciones en la concentración deTI3G.

Se ha utilizado para el diagnóstico

ig/dt

4

2

175

1

14L HIPO7 EUT

18-H IPOTIROIDEO

HIPER. TBG

Figura 1.— Niveles de T4 libre en patología ti mi de..

86- EUTIROIDS 26.HIPEgrIROoEc 25-EN TRATAWENTO CONESTRENOS

Hormona N Media SD LimItes (2 SO) Unidades

TSH 72 1.84 0.87 0.10-358 (microU/mI)T3 87 1.10 0.28 0.54-1.66 (ng/mI)T4 86 81 20 41-121 (ng/mI)T4L 86 1.19 0.25 0.69-1.69 (ng/dl) ‘

A.A. 75 68 46 <160 (mU/mi)AT. 127 0.60 0.30 <1.20 (ng/mI)TGB 126 23 26 <75 (ng/mI)T3R 127 25 10 5-45 (ng/mI)TSI 96 5 5 <18 (U/mI)

Tabla 1.— VALORES NORMALES: (Resultados de determinaciones efectuadas tn donantes de sangre).

MM-vol. 45-NY 3-Mo 1989-Pág. 257

Estudio de la función tiroideacon radioisótoposTécnicas plasmáticas(Segunda Parte)

en los casos “boider-line” entre tiroto-.xicosis y eutiroidismo la combinaciónT3 y T3Up, con objeto de corregir lasalteraciones secundarias a las modificaciones en los niveles de TBG, obteniéndose un indice de T3 libre. Estemétodo se ha reconocido como unaaproximación indirecta a las concentraciones de T3 libre.

La modificación química introducidaen la molécula de T3 (al igual que en laT4). inhibiendo sus puntos de enlacecon las proteínas de transporte, hafacilitado la posibilidad de obtener unRIA para la dosificación directa de laT3 libre.

Lás valores normales encontrados enel adulto oscilan entre 2.9 y 8.9 picoM/1. En nifios y adolescentes se encuentranvalores más elevados, entre 4.4 y 10.6picoM/l.

Estos valores no se modifican, comoya hemos dicho, en las situaciones enlas que la TBG está alterada.

En la tirotoxicosis, la T3L está elevada.siendo su determinación incluso másprecisa que la de otros parámetrossegún estudios de probabilidad de errordiagnóstico.

En el hipotiroidismo la T3 está descendida encontrando algunos casos desolapamiento con los normales, lo queimpide su utflización para el diagnóstico de estos casos.

No obstante esta prueba no está demomento incluida en el diagnósticorutinario de las alteraciones de la función tiroidea.

DETERMINACIONDE LA TBG Y T3 UP (ITL)

La Thyroxin Binding Globuline (TBG),es una interalfa-globulina de peso molecular aproximado de 60.000, que sesintetiza en el hígado y cuya vidamedia es de cinco días. Es cuantitativay cualitativamente la proteína de transporte más importante de las hormonastiroideas. La albúmina y prealbúmina,tiene escasa importancia en condiciones normales.

Su determinación sérica tiene ungran interés porque como ya hemosespecificado contribuye a clarificar lassituaciones funcionales confusas, yaque la interpretación correcta de losniveles séricos de T3 y T4 debe hacerserelacionándolos con la cantidad deTBG existente en el suero.

Actualmente puede dosificarse la TBGdirectamente por medio de RIA ya quese han obtenido Ac. altamente específicos. Por este procedimiento los valoresnormales oscilan entre 15.8 y 25.5microgr/ml. en adultos. Durante el primer año de la vida la concentración deTBG es mayor para descender progresivamente hasta alcanzar los valoresnormales a partir de la adolescencia.

Los anticonceptivos orales y demáspreparados estrogénicos. elevan los niveles de TBG a unos valores mediosque oscilan entre 22 y 33 microgr/ml. ydurante la gestación pueden elevarsehasta 50 microgr/ml. a partir de ladécima semana.

Los hipertiroideos y portadores debocio simple, tienen niveles normalesde TBG. En cambio, los hipotiroideos latienen discretamente elevada.

La mayor utilidad de esta dosificaciónestriba en el establecimiento de larelación T4/TBG.

T4microg/ml x1000

TBG ng/ml

Este cociente, está relacionado con lacantidad de T4 Libre, denominándoseíndice de T4L (ITL ó FTI).

Con ello, puede realizarse el diagnóstico diferencial entre estados metabólicos limite ya que correlaciona los nivelesséricos dosificados por RIA con la cantidad de proteína de transporte disponible en el suero.

En eutiroideos los valores de ITLoscilan entre 3.1 y 5.5 descendiendo enlos hipo y elevándose en los hipertiroideos. No obstante, en los casos en quelos niveles de T4 no están incrementa

.

CRI

ESTIMULOFRENADO GAIOACRAFIA T1 T T.L

EASSEDOW.“ las1 S—13.(—) BOCIO DIFUSO

ROCIO DIFUSO HIFEF.FUN—CIONAL AUTONOMO S—T3. —

BOCIO DIFUSO ‘ T

ADENOMA AUTONOMOTOXICO NORMAL S—13.

MODULO RIPERCAR—TANTE

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BOCIO MULTIMODULARNIFERFUSCIONAL 1/ S—13 —

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RIPER. CENTRAL S—T3.(.) BOCIO DIFUSO

JOD SSDOW- j S—T3.NONECESARiO

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TIROIDITIS SUBAGUDA

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= ELEVADO S—T3 SUPRESION CON 13

—, =

= DESCEN]DO —

Pág. 258-MM-Vol. 45-N. 3-ARo 1989

dos durante la gestación o tratamientocon estrógenos, lógicamente, este cociente debe descender hasta valoresartificialmente hipotiroideos.

Cuando el nivel de TBG está pordebajo de 10 ngrs/ml hay que suponerque se trata de una anomalía congénita.

Los niveles de TBG pueden medirseindirectamente por medio del T3 Uptake(Hamolsky modificado), que se basa enla afinidad de la T3 marcada con 1-125para ocupar los enlaces insaturados dela TBG del suero del paciente. La T3sobrante es retirada por una resma o

por un anticuerpo covalente que ocupaun área definida en el tubo de ensayo.Por lo tanto, la cantidad de T3 marcadaque liga TBG es inversamente proporcional al número de enlaces previamente ocupados por la T4 del propiopaciente, de tal manera que los nivelesde T3 Up están bajos cuando haymucha T4 (hipertiroideos) y elevadosen el caso contrario.

Los valores normales están comprendidos entre 0.85 y 1.15 expresadoscomo índice de T3 Up. Pueden expresarse igualmente como porcentaje deT3 Up y en este caso los valores normales están comprendidos entre 34 y 46%.

El producto de T3 Up por la concentración sérica total de T4 proporcionael índice de tiroxina libre (ITL-FT41)que, aunque se correlaciona bastantebien con la T4 libre plasmática en

valores intermedios, no es así en loscasos extremos cuando la tiroxina libreplasmática está baja o muy elevada.

DETERMINACIONDE LA T3R

La determinación de la concentraciónsérica de la T3R puede ser de utilidadpara valorar ciertas situaciones clínicas.

AJ igual que la T3. la T3R presente enel suero proviene casi enteramente dela desyodación de T4 en los tejidosperiféricos. Cuando es deshalogenadade 5’ se forma T3. y cuando el yododesligado es el 5 se forma T3R. Por lotanto, los niveles previos de T4 enplasma son determinantes de la concentración sérica de la T3R, aumentando en las situaciones clínicas en que seeleva la T4 (tirotoxicosis, etc.) y disminuyendo cuando los niveles de T4 sonbajos (hipotiroidismo. etc.). Otro condicionante de los niveles de T3R en suvelocidad de catabolismo que habitualmente se efectúa por nueva desyodaciónhacia 3,3-T2.

Los niveles normales de T3R dosificados por radioinmunoanálisis estáncomprendidos entre 10 y 35 ng/lOOml.

La T3R carece de acción biológicaconocida, siendo interesante su dosificación. ya que su incremento sérico,coincidiendo con unos niveles bajos deT3 y normales de T4, indican unasevera modificación en la línea fisiológica de desyodación. con predominiode ella, que se da en el curso de lasafecciones extratiroideas citadas previamente. Por lo tanto, la T3R puedeestar elevada en situaciones de eutiroidismo en las que intervienen factoresque inhiben el paso de T4 a T3 eigualmente cuando aparecen situaciones clínicas en las que se interrumpesu desyodación metabólica hacia T2.

Es necesario valorar clínicamente losniveles de T3R conjuntamente con losde T4 y T3. Un incremento de la T3R enun paciente eutiroideo con T3 y T4bajas descarta la existencia de unhipotiroidismo real.

Cuando el incremento de la T3Rcoincide con una T4 elevada y una T3normal o baja, sugiere la existencia deuna tirotoxicosis-T4. Esta situaciónpuede darse cuando al hipertiroidismole acompaña alguna afección sistémicade las señaladas con anterioridad.

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SIN RESPUESTA TPGTiroiditis crónica contj1oovicosis transitoria

—) —) —> NORMAl SIN RESPUESTA TBGLa TSR ultrasensible

puede estar por debajo

de O,iO.

AA = ANTICUERPOS ANTITIROGLOBULIIIA IT4L INDICE DE TIROXINA LIBRE

AM = ANTICUERPOS ANTIMICROSOMIALES T3UP = T3 CAPTACION

Figura 2.— Esquemade diagnóstico diferencialde los hipertiroidismos.

MM-Vol. 45-N.5 3-Año 1989-Pág. 259


Técnicas plasmáticas(Segunda Parte)

DETERMINACIONDE TSI

Inmunoglobulina estimuladora deltiroides, también denominada TRACK(anticuerpo antirreceptor de TSH),LAST (estimulador tiroideo de largaactividad), y TBI (inmunoglobulina inhibidora de la ligazón de TSH), respectivamente.

En la enfermedad de Bassedow, laruptura del mecanismo de feed-backTRH-TSH-T3, T4, es debida a la formación de un autoanticuerpo anti-receptortiroideo de TSH, que se liga a losreceptores o a algún lugar inmediato,imitando la acción de la TSH, estimulando por tanto, la síntesis de lashormonas tiroideas a través del sistemaadenil-ciclasa y cuya secreción no estáregulada (a diferencia de la TSH) por elmecanismo de feed-back negativo. Actualmente el TSI se determina por RRA(Radio-receptor-assay), que a diferenciadel RIA (antígeno marcado) e IRMA(anticuerpo marcado), los receptoresde TSH funcionan como agentes deunión específica, en lugar de comoantígenos.

Los receptores de TSH, utilizados enel ensayo, se preparan mediante solubilización por detergentes de membranade células tiroideas de animales. Seutiliza TSH bovina marcada, y suerodel paciente con TSI, estableciéndose lacompetencia habftual, siendo tanto menor el número de receptores ligados aTSH marcada, cuando el suero delpaciente es más rico en TSI.

Se consideran valores normales pordebajo del 10%. Entre el 10 y 15% sonborder-line, siendo patológicos los valores más elevados.

Hasta la introducción del RRA, ladetección del TSI estaba basada, sobretodo, en pruebas de origen biológico.Estos tests eran de tres tipos:

1 Q) Observando el incremento de lacaptación de RAL en el ratón previamente estimulado con suero del paciente. Esta prueba es positiva en el50% de los casos de Bassedow.

2) Valorando la capacidad de la inmunoglobulina (suero del paciente)para inhibir la fijación de la TSHmarcada con su receptor, en preparaciones de membranas tiroideas humanas (TBI-Inmunoglobulina inhibidorade la ligazón de TSH). La positividad deesta prueba está entre el 60 y el 80% delos pacientes de Bassedow.

3°) Pruebas que activan la capacidad

de la IgG para activar la adenilciclasa oincrementar la concentración de AMPcen tejido tiroideo (TSI). Presentan positividad, aproximadamente, el 80% delos Bassedow.

La dosiflcación de los niveles de TSIen el síndrome hipertiroideo es interesante para establecer el diagnósticoetiopatogénico y posterior control evolutivo.

En Bassedow no tratados el TSI estáelevado en aproximadamente el 80% delos casos, llegándose al 90% si en elgrupo se incluyen las recidivas o las

elevaciones que aparecen en el cursodel tratamiento.

En el hipertiroidismo por bocio difusoautónomo, los niveles no están incrementados, por lo que su determinaciónpuede ser de utilidad para realizar eldiagnóstico diferencial entre este grupoy el Bassedow.

La presencia de valores elevados deTSI en el Bassedow no tratado no tieneun valor predictivo ni es de utilidad encuanto a la selección de tratamientoapropiado. Ahora bien, la persistenciadel TSI elevado durante el tratamiento

ESTIIOJLOCRI FRENADO GAMSAGP.AFIA T3 T, T L TL T R3

H1POTIROIDIS>IOS

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FIGURA 3

CRI= CAPTACJrI DE PADIOYODO E—TSH = ESTIMULO CDII TSiIELEVADO = EIIPRESION COL T3

DESLDIDO‘1

Pág. 260-MM-Vol. 45N.e 3-Alio 1989

con antitiroideos de síntesis, o bien suelevación tras una caída inicial, esindicativo de resistencia al tratamientocon alta probabilidad de recidiva alsuprimir los antitiroideos. En cambio,si los valores descienden hasta cifrasnormales, no es probable una recidivaal suspender el tratamiento.

Tul AA AM TSETESTTEa

TBGiT!..

La determinación de TSI puede sertambién de utilidad predictiva en loscasos de tratamiento con cirugía y RAI.En estos últimos se elevan unas semanas para normalizarse a partir de losseis meses.

Su determinación es también deutilidad en los casos de afectaciónoftálmica sin tirotoxicosis en los queaparece elevado en un 50% de los casos.

Es también de utilidad su dosificación en hipertiroideas gestantes ya queal atravesar la barrera placentaria ypoder provocar un hipertiroidismo neo-

natal, su determinación puede tenervalor predictivo.

DETERMINACIONDE ANTICUERPOSANTITIROIDEOS

El Bassedow. la tiroiditis de Hashimoto y el hipotiroidismo primario idiopático son enfermedades tiroideas deorigen autoinmune. En todas ellas esfrecuente encontrar anticuerpos frentea diversos antígenos tiroideos. Hasta elmomento se han detectado los siguien

Anticuerpos antitiroglobulina (AA).Son inmunoglobulina (IgG), cuyos niveles no están relacionados con lacapacidad funcional de la glándula, yaque pueden ser positivos en situacionesde hipo, hiper, o eutiroidismo.

Pueden ser detectados por precipitación, difusión en gel de agar, hemaglutinación, y últimamente por RIA eIRMA (Inmunorradiometric assay). Esteúltimo método es el más sensible.

Un 5% de las personas normalestienen anticuerpos antitiroglobulina positivos a títulos bajos, aumentando conla edad, y especialmente en mujeres.Aproximadamente el 90% de los Hashimoto tienen títulos positivos altos, asícomo el 60-70% de los enfermos deBassedow. Tienen una proporción menor la tiroiditis subaguda y el hipotiroidismo primario idiopático.

Anticuerpos antimicrosomales (AM).El método de detección más sensible esel RfA en fase sólida, e IRMA. Tiene unamayor precisión diagnóstica que elanterior, ya que se positiviza con másfrecuencia y a títulos más altos. Sonpositivos prácticamente el 100% de losHashimoto, el 80% de la enfermedad deBassedow, y el 30% de los hipotiroidismos idiopáticos.

Estos títulos están correlacionadoscon la existencia de focos de infiltraciónlinfocitaria intratiroideos.

Anticuerpos anticoloideos y antinucleares, que reaccionan contra antígenos coloideos y de algún componentenuclear de las células tiroideas. Sondetectados por técnicas de anticuerposfluorescentes. Por su complejidad no seutilizan como medio diagnóstico.

La detección de anticuerpos antiti

roideos tiene valor diagnóstico en diversas situaciones clínicas: títulos altosson indicativos de Hashimoto, títulosmoderados aparecen en la tiroiditis deQuervain y en el Bassedow.

Pueden ayudar al diagnóstico diferencial entre los hipertiroidismos con

FIgura 3.— Esquemade diugnóstico diferencialde las enfermedades tiroideas.

tes:

OSSERVACIONES

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Ayuno. malnutrición. inf.renalinsf.ptica. estados febrilessnorexia cerviosa. AniOdarOflaerorn4n000t.

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IT,L INDICE DE TIROXINA LIERE

MM-Vol. 45-N.2 3-ASo 1989-Pág. 261

Estudio de la función tiroideaçon radioisótopos

Técnicas plasmáticas —

(Segunda Parte)

captación baja, como la fase hipertiroidea de la tiroiditis subaguda y latirotoxicosis facticia.

También pueden orientar al diagnóstico de los casos de oftalmopatíasin hipertiroidismo, relacionada con elBassedow.

CONÇLUSION

En síntesis (Tablas 2..y 3) para hacerun diagnóstico preciso no es suficientela determinación aislada de las hormonas periféricas totales. Es necesariocompletar el estudio con otras pruebas.

En los hipertiroidismos están elevadas la T3 y la T4 con descenso de la

TSH (salvo en los rarísimos casos dehipertiroidismos centrales).

No conviene olvidar que la T3y la T4totales están igualmente altas en lassituaciones que coinciden con TBGelevada. En estos casos las fraccioneslibres están normales y los nivelesplasmáticos de TBG elevados.

La CRI divide a los hipertiroidismosen 2 grupos: con CRI elevada: Bassedow,bocio difuso hiperfuncional autónomo(BDHA), adenoma tóxico, bocio multinodular hiperfuncional, T4 yT3 toxicosis, y recidiva de hipertiroidismo. Y conCRI descendida: Jod Bassedow, tirotoxicosis facticia, metástasis hiperfuncionantes, fase de tirotoxicosis de latiroiditis aguda. tirotoxicosis transitoriaen el curso de una tiroiditis crónica,etc.

En el Bassedow están elevados losniveles de TSI y los AA y AM songeneralmente positivos, diferenciándosedel BDHA. La gammagrafía diferencia

claramente a estos del adenoma tóxicoy del Plummer.

El test de TRH es imprescindiblepara el diagnóstico de los hipertiroidismos latentes subclínicos (recidivas, etc.).

En los hipotiroidismos las hormonasestán bajas.

En los primarios la CRI está descendida y la TSH elevada. En los centralesla TSH está normal o baja; la respuestaal TRI-I es positiva en hipotalámicos.

El volumen gammagráfico está reducido salvo en los casos de alteracióndisenzimática a nivel de peroxidasas yen el déficit de yodo.

En estos últimos la CRI está elevada,al igual que en la fase hipotiroidea de latiroiditis subaguda.

Los AA y AM pueden ser positivos enhipotiroidismo idiopático y tras cirugíay radioyodo.

En los hipotiroidismos subclínicospuede estar la TSH elevada y la respuesta al TRH es siempre positiva.

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Pág. 262-MM-Vol. 45-N.5 3-Alío 1989


Tratamiento del hipertiroidismocon radioyodo

Ignacio Secadcs Ariz *

José Luis Pérez Piqueras*José Luis MartínezAedo*Pedro La Banda Tejedor*José Ma Cordero Peinado

SUMMARY

1. INTRODUCCION

El hipertiroidismo o toxicosis es elestado clínico resultante de la hipersecreción de hormonas tiroideas. Elamplio espectro de síntomas y signosasociados con él, representa este exceso de hormonas sobre los tejidos.La causa más frecuente de hipertiroidismo es la enfermedad de Bassedow, de origen autoinmune, en laque se asocian con frecuencia cambios específicos en la piel y ojos.Otras causas menos frecuentes sonel adenoma autónomo tóxico y elbocio multinodular tóxico o enfermedad de Plummer. En el primer caso,una porción de tejido tiroideo adquiere un funcionamiento autónomoy excesivo que anula el resto de laglándula. En el segundo, diferentesformaciones nodulares asentadas sobre un bocio multinodular producenla hiperfunción tiroidea.

* Cmte. Médico.

Servido de Medicina Nuclear. Hospital MiUtarCentral ‘G6mez Ulla”.

El tratamiento del hipertiroidismono es etiológico y los métodos de quedisponemos simplemente reducen losniveles de hormonas tiroideas circulantes. Tanto las drogas antitiroideascomo la cirugía o el radioyodo sonefectivas, pero cada una de ellas tieneventajas e inconvenientes que exigenla individualización del tratamientoen cada paciente.

La elección de la terapia entre lasposibles alternativas depende no sólode la causa del hipertiroidismo, sinotambién de la edad y situación clínicadel paciente, así como de la experiencia del médico en cada tipo de terapia.El propio paciente debe ser informadode las distintas posibilidades y participar en la selección del tratamiento.

Desde que en 1942 se iniciaran lostratamientos del hipertiroidismo conradioyodo hasta la actualidad, estaforma de terapia ha experimentadoun extraordinario crecimiento porsu eficacia, economía y facilidad deaplicación. El presente trabajo tienepor objeto hacer una revisión de lasbases físicas, indicaciones y efectossecundarios de este tratamiento, y

compararlas con los métodos terapéuticos por medio de fármacos ycirugía.

Tratamiento farmacológico. El tratamiento del hipertiroidismo por medio de las tionamidas comenzó en1941 cuando McKenzie y Atswooddemostraron su capacidad de inhibición en la síntesis de las hormonastiroideas. Posteriormente se vio queademás tienen un efecto supresorsobre el sistema inmune, como sedemuestra por la disminución de lasinmunoglobulinas tiroestimulantes ylos anticuerpos antitiroideos específicos, sobre todo si son administradasa dosis altas. La larga duración deltratamiento y la obtención de remisiones en porcentajes que oscilanentre el 10 y el 40% de los pacientestratados, son sus principales inconvenientes. A pesar de ello es el tratamiento de elección inicial en grannúmero de hipertiroideos, utilizándose además para la preparación dela tiroidectomía, tratamiento previo ypost radioyodo yen la crisis tirotóxica.Los efectos secundarios aparecen enporcentajes que varían entre el 1 y

RESUMEN

La terapia con radioyodo es una alternativa ampliamente utilizada en el tratamiento del hipertiroldismo.En el presente trabajo se hace una revisión de lasbases fisicas, forma de administración, Indicaciones,ventajas y desventajas de esta técnica y se la comparacon el tratamiento con antitiroideos y la cirugía. Seconcluye que el tratamiento con radloyodo es unaforma de terapéutica del hlpertiroldismo de demostradaeficacia, bajo costo y fácil manejo.

The radiolodine therapy is an alternative widelyused m the treatment of the hyperthyroidlsm. Thispaper Is a revlew of the blological bases, clínica!management, advantages and disadvantages of thlsmethod and a comparation with the treatment withantlthyroid drugs or surgerg. The conclusion is thatthe radiolodine therapy Is a very effective method lathe treatment of the hyperthyroidism wlth Iow costand easy management.

Pág. 264-MM-Vol. 45-N.a 3-Alto 1989

INDICACIONES:

5% de los pacientes. Los más frecuentes son los dermatológicos y el máspeligroso es el de la agranuclocitosis.afortunadamente muy infrecuente,entre el 0,3-0,6%. En la Tabla 1 sesumarizan las indicaciones, ventajase inconvenientes de estos fánnacos.

Los bloqueadores beta-adrenérgicostienen en el Propanodol su más importante representante. Este preparado inhibe el paso de tiroxina (T-4)a triyodotironina (T-3) y aumenta lafracción de T-3 reversa. Tienen granutilidad como tratamiento coadyuvarite de las tionamidas o del radio-yodo, así como en la crisis tirotóxicay preparación para la tiroidectomía.

El yodo, que fue el primer fármacoempleado en la terapia del hipertiroidismo, ha visto reducidas sus indicaciones al tratamiento de la crisistirotóxica y preparación de la cirugíatiroidea.

Tratamiento quirúrgico. Desde quea finales del siglo pasado Billroth yKocher comenzaron a realizar intervenciones regladas en pacientes conpatología tiroidea, hasta la actualidad,se han producido importantes mejoras, tanto desde el propio punto devista de técnica quirúrgica como enlos campos de la preparación farrnacológica y de anestesia, que handisminuido la morbilidad y mortalidad de estas intervenciones.

Las indicaciones de este tipo detratamiento, que habitualmente consiste en la tiroidectomía subtotal, secentran en los bocios voluminosos.sobre todo si presentan fenómenoscompresivos. Así mismo en pacientesque rechazan el radioyodo o en losque presentan intolerancia a los antitiroideos. Su principal ventaja consiste en la rápida eliminación delbocio y del estado hipertiroideo y susprincipales inconvenientes derivande las posibles complicaciones quirúrgicas, fundamentalmente la parálisis de recurrente y el hipoparatiroidismo, cuya incidencia definitiva esdel 1-2% en manos experimentadas,ya que las parálisis o hipocalcemiastransitorias postoperatorias se observan con mayor frecuencia.

Los porcentajes de hipotiroidismopost-tiroidectomía varían ampliamente según los trabajos consultados,con límites entre el 16 y 42%. Independientemente de lo radical que

haya sido la tiroidectomía, intervienenen su génesis otros factores como laposible infiltración lÍnfocitaria, actividad de anticuerpos antitiroideos oduración del tratamiento médico. Enla Tabla II se sumarizan las indicaciones, ventajas y desventajas de lacirugía.

BASES FISICAS DELTRATAMIENTO CON RADIOYODO

El radioyodo (1-131) fue utilizadopor primera vez para el tratamientodel hipertiroidismo en 1941 por Hertzy Roberts en el Hospital General de

Massachusetts. Sin embargo no seextendió su uso hasta comienzos dela década de los 50 como métodoalternativo de rutina en el tratamientode estos pacientes. En la actualidadse ha referido que el número detratamientos ha sobrepasado el millón. Numerosos trabajos avalan suefectividad para el control permanente del hipertiroidismo, lo quehace que junto a su bajo coste yfacilidad de manejo, sea el métodopreferido por la mayoría de los clínicospara el tratamiento del paciente hipertiroideo adulto.

Los fundamentos biológicos en que

— Tratamiento prolongado— Coadyuvante del radioyodo— Preparación de tiroidectomia— Crisis tirotóxica— Recidiva tras tratamiento con radioyodo o cirugía— Gestación.

Ventajas:— No precisa hospitalización— No produce hipotiroidismo secundario

Desventajas:— Falta de respuesta al tratamiento— Recidivas— Efectos secundarios:

Rash, agranulocitosis, ictericia colestática, toxicidad hepatocelu lar,artralgias, aumento del volumen del bocio.

Tabla 1.— Indicaciones, ventajas y desventajas del tratamiento con antltlroidees de síntesis.

INDICACIONES:— Bocios voluminosos o compresivos— Intolerancia a los antitiroideos— Rechazo al radioyodo

Ventajas:— Eliminación del bocio— Desaparición inmediata de la clínica de hipertiroidismo

Desventajas:— Alta incidencia de hipotiroidismo secundario (hasta 50%)— Hipoparatiroidismo (2%)— Parálisis de recurrentes (l%)— Recidivas de hipertiroidismo (10%)— Alto coste.

Tabla II. — Indicaciones, ventajas y desventajas del Ézatamiento quirúrgico.

MM-Vol. 45-N.2 3-AlIo 1989-Pág. 265.

Tratamiento delhipertiroidismo conradioyodo

se basa la utilización del radioyodocomo medio terapéutico de estospacientes,. están en relación con lacapacidád del tiroides, aumentadaen el. hipertfroideo de cáptar y concentrar’aquél. El 1-131 emite radiación beta altamente energética y laacumulación de este isótopo en lainterfase célula-coloide causa inhibición de la función y daños en losmecanismos de reproducción de lacélula folicular, que junto a alteraciones vasculares conducen de formairreversible a la disminución del yolumen tiroideo funcionante, y porello al descenso de la producciónhormonal, aún sin modificar las causas que originaron el hipertiroidismo.

La intensidad de los efectos causados por el radioyodo es directamenteproporcional a la dosis de radiaciónrecfbida; sin embargo es muy difícilcalcular de antemano la dosis quedebe ser administrada para producirlos efectos previstos. La dosis deradiación absorbida (medida en radso grays) está determinada por lacantidad total de energía depositadaen los tejidos, pero el efecto de lamisma depende de factores dificilesde evaluar como la respuesta deltejido (radiosensibilidad) o la calidadde la radiación (transferencia linealde la energía).

Es importante diferenciar entre ladosis administrat al paciente (expresada en milicurios o bequerelios)y la dosis de radiación recibida por eltiroides (rads). Esta última dependepor supuesto de la primera, perotambién de la fracción de yodo depositada en la glándula (captación tiroidea) y de la duración de la retención por el tiroides (vida mediabiológica). Todos estos paiámetros,ya sean supuestos o medidos en cadacaso, representan las bases de todoslos métodos de tratamiento que acontinuación se comentan.

METODOS DE TRATAMIENTOCON RADIOYODO

Para el tratamiento de los pacienteshipertiroideos y con objeto de valorarla dosis oportuna, se han seguidodiversas estrategias que podemos dividir en dos grupos:

Método de dosis fija. Es el métodomás simple de tratamiento y consiste

en administrar un número fijo demilicurios a todos los pacientes deuna determinada categoría clínica.Para el caso de enfermedad de Bassedow la pauta es la siguiente:

— Dosis bajas: se administran 3-5mCi de 1-131 por vía oral. Dado que laaparición de hipotiroidismo precozestá en relación con la dosis administrada, la incidencia del mismo esbaja. El 60% de los pacientes sehacen eutiroideos en 3-4 meses. Enlos que persiste hipertiroidismo puede realizarse tratamiento con unasegunda dosis, alcanzándose el estadoeu o hipotiroideo en el 85% de loscasos.

— Dosis altas: se administra comoprimera dosis 8-10 mCi a todos lospacientes, con lo que se controla lasituación de hipertiroidismo en másdel 90% de los casos, pero la incidencia de hipotiroidismo es mayor queen el caso anterior.

El principal problema de los métodos de dosis fija consiste en noconsiderar factores tan importantescomo el volumen glandular, la severidad de la enfermedad o la intensidadde captación. Con objeto de obviareste inconveniente se han propuestoun gran número de modificaciones aeste método, como aumentar la dosisen el caso de tiroides voluminosos onodulares, o en paçientes con formasseveras de enfermedad, para aumentar la dosis absorbida por la glándulatiroidea en estos casos. Sin embargono hay correlación directa entre lacantidad de milicurios administradaal paciente y la dosis absorbida por eltiroides, lo cual es debido a. que la

captación de radioyodo en los pacientes hipertiroideos varía ampliamente (entre un 30 y 100%) y no secorrelaciona con la severidad de lossíntomas o el volumen glandular. Porello para el tratamiento del hipertiroidismo se utiliza un segundo grupode estrategias que consideran estosfactores.

Método de dosis individualizada:

— Por estimación de la actividadadministrada por gramo de tejido: Esel método más ampliamente utilizadoy consiste en calcular la dosis requerida en función del peso de la glándulay la captación de radioyodo, conobjeto de depositar un número fijo demicrocurios de 1-131 por cada gramode tejido tiroideo. En este método seasume que la vida med,ia biológica esconstante en todos los pacientes, locual no es cierto ya qne puede variarampliamente. Generalmente se utilizan dosis de 55-80 microcurios porgramo de tejido para pacientes conenfermedad de Bassedow y bociodifuso, lo que libera aproximadamente 5.000-7.000 rads. Si se deseaacortar el tiempo de curación paraminimizar los efectos de un hipertiroidismo severo en pacientes coninsuficiencia cardiaca u otras patologías asociadas, pueden administrarsedosis mayores de rátlioyodo, de 160-200 microcurios por gramo, que producen una respuesta más rápida ysegura, aunque se asocian con unaincidencia mayor de hipotiroidismo.

Para el cálculo de la dosis administrada se utiliza la siguiente fórmula:

— Pacientes jóvenes con tiroides no voluminosos e hipertiroidismomoderado: dosis de 55-74 microcurios/g, equivalentes a 5.000-7.000 rads.

— Pacientes con tiroides voluminosos o formas severas de hipertiroidismo: dosis de 74-111 microcurios/g, equivalentes a 7.500-10.000 rads.

— Pacientes con bocio multinodular tóxico: dosis de 110-200microcurios/g, equivalentes a 10.000-18.000 rads (según volumeny grado de hiperfunción).

— Pacientes con adenoma autónomo tóxico: la dosis absorbida porel nódulo debe ser de 10.000-1 2.000 rads.

— Pacientes con patología cardiaca que precisan un rápido control(utilizando medicación asociada): dosis de 111-200 microcurios/g, equivalentes a 10.000-18.000 rads.

* Fuente: Harbet. Nuclear Medicine Therapy. 1986.

Tabla fiL— Estimación de dosis de radloyodo para el tratamiento del hipertfroid.lsmo.

Pág. 266-MM-Vol. 45-N. 3-Año 1989

Tratamiento del

Tabla W — Indicaciones, ventajas y desventajas del tratamiento con radloyodo.

captación de la dosis trazadora utilizada para los cálculos y la de la dosisterapéutica, pero éstas no suelensobrepasar el 15%. En cualquier caso,la toma de una dieta baja en yodo lostres días anteriores a la administración de la dosis terapéutica de yodohace menores estas diferencias.

— Vida media biológica: la vidamedia biológica puede calcularse pormedio de la administración de unadosis trazadora y la medición de lacaptación tiroidea durante un periodode 5-10 días, lo cual es muy engorrosoya que exige la cooperación del paciente y su asistencia a numerosasconsultas. Una buena aproximaciónconsiste en el cálculo a partir de lasmediciones realizadas los días 5 y 7de la prueba. En el caso de que estefactor no sea calculado, se asume quela vida media biológica es de 24 díascomo se ha comentado, lo que equivale a una vida media efectiva de 6días.

En un pequeño porcentaje de pacientes, próximo al 15%, se ha observado la existencia de un rápido intercambio de radioyodo, lo cual se creeque es debido a que el pooi de yodointratiroideo está disminuido. Estoocurre habitualmente tras la administración prolongada de hormonastiroideas, así como en el hipertiroidismo recurrente tras cirugía.

— Estimación del peso glandular:puede hacerse por palpación o comparación con modelos de tiroides depacientes tiroidectomizados. Se hanpublicado fórmulas para el cálculo

ralioyodo

microCi/gr. deseados x peso glandular Igl x100Dosis en microCi

% captación (a las 24 h.)

En la Tabla III se establecen deforma práctica las cantidades de radioyodo que deben ser administradasen diferentes situaciones para que laradiación teórica absorbida produzcalos efectos esperados.

— Pór estimación de la dosis deradiación absorbida: este método intenta evitar el inconveniente quesupone desconocer la cantidad deradiación absorbida por el tiroides,aunque se haga una perfecta estimación de la dosis y actividad administrada. Para ello es necesario convertirlos microCi/gr. administrados en radsque se desea sean absorbidos. Lamayor parte de la radiación efectivaproveniente del 1-131 procede de laradiación beta de alta energía, y parael cálculo se utiliza la fórmula deQuimby-Marinelli que relaciona ladosis absorbida con la captacióntiroidea y el peso glandular:

•dosis aorbida (cadsl x peso glandular Igl x 100

INDICACIONES:— Bocio difuso o heterogéneo tratado o no previamente.— Hipertiroidismo sin bocio.— Nódulo autónomo tóxico.— Intolerancia a los antitiroideos.— Rechazo a la cirugía.— Alto riesgo quirúrgico.— Recidiva de hipertiroidismo tras cirugía.

Ventajas:— No precisa hospitalización.— Bajo coste.

Desventajas:— Alta tasa de hipotiroidismo secundario (hasta 70%).— Contraindicado en gestación y lactancia.— Contraindicación relativa en niños y jóvenes.— Contraindicación relativa en bocios de gran volumen o con

problemas compresivos.

% captación (24 h.( x 93

Esta fórmula asume que la vidamedia biológica (tl/2 biol.) es de 24días lo que equivale a una vida mediaefectiva (tl/2 efect.) de 6 días.

Si se mide la vida media biológicaen cada caso particular, la vida mediaefectiva puede calcularse por mediode la siguiente fórmula:

tl/2 biol. x tl/2 físicotl/2 efect. =

tl/2 biol. + tl/2 físico

con lo que la primeta fórmulaquedaría:

- dosis soida (mds( x peso glandular Igl x 6,67

del peso tiroideo que se calcula apartir del área obtenida del estudiogammagráfico:

peso (g) = 0.86 x área (cm2)

aunque debe tenerse presente que enel caso de utilizar colimador pin-holedebe evitarse el efecto de paralaje. Laestimación puede realizarse tambiéna partir del estudio ultrasonográficoo por medio de la tomografía computarizada.

5. INDICACIONES DELTRATAMIENTO CON RADIOYODO

El tratamiento con radioyodo pretende la obtención de la recuperaciónclínica y funcional del tiroides mediante la administración de la menorcantidad de dosis posible. Para asentar las posibles indicaciones del tratamiento debemos considerar los siguientes factores:

— Tipo fisiopatológico del hipertiroidismo:

En el caso de la enfermedad deBassedow el uso terapéutico del radioyodo está indicado en los casos derecidiva tras el tratamiento farmacológico y es el tratamiento de eleccióncuando la cirugía está contraindicadao tras recidiva post tiroidectomia.Todo lo anteriormente comentadopara el cálculo de dosis es especialmente válido para estos pacientes,por lo que no insistiremos ahora enello.

En el adenoma autónomo tóxico el

11/2 efecvo o % captación 124 h.(

Este último método de individualización de dosis minimiza los erroresen los cálculos.

4. EVALUACION DE LOS FACTORESQUE INTERVIENENEN EL CALCULO DE DOSIS

— Captación tiroidea: el cálculo dela captación tiroidea se hace pormedio de técnicas standard que hansido explicadas en otro artículo. Esconveniente tener en cuenta quepueden existir diferencias entre la

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radioyodo es el tratamiento de elección junto con la cirugía, ya que lapropia naturaleza del nódulo asegurala fijación de un alto porcentaje de ladosis en el tejido nodular, con protección del resto de la glándula porsupresión del tejido extranodular.Aunque se recomendaron al principiode estos tratamientos dosis muy altas,de hasta 30-60 mCi de 1-131, laobservación de una alta incidenciade hipotiroidismos hizo revisar estaconducta por lo que actualmente setiende a administrar dosis más bajas,de 200 microCi/gr. La efectividad deltratamiento se pone de manifiestopor la reducción o desaparición delnódulo y por la normalización delestudio gammagráfico.

En el caso de adenomas autónomosno tóxicos la conducta más prudenteparece el seguimiento de los pacientescon objeto de vigilar la posible progresión hacia la toxicidad. Si se realiza tratamiento con radioyodo debetomarse la precaución de proteger eltejido extratiroideo si este no estátotalmente suprimido por medio dela administración de T-3 (75 microgr/día) desde una semana antes a tressemanas después de la dosis terapéutica.

En los pacientes con bocio tóxicomultinodular el radioyodo es la terapia de elección en la mayor parte delos casos, excepto en los que presentan problemas obstructivos. Generalmente el hipertiroidismo es más resistente a la terapia por lo que debenadministrarse dosis hasta un 20-50% mayores que las estandar. Comoel tiroides es frecuentemente voluminoso se administran dosis de 15 a 25mCi. Por otra parte el hipotiroidismoes menos frecuente que en la enfermedad de Bassedow, posiblementeen relación con el hecho de que losfolículos con baja captación estánrelativamente protegidos. Tras la terapia se elevan los nivles de TSH yestos folículos comienzan a funcionar.

En pacientes con problemas cardiacos severos es conveniente administrar dosis pequeñas de forma repetida con objeto de evitar la bruscaliberación de cantidades importantesde hormona tiroidea. Algunos autorespreconizan dosis de 4.000 a 5.000rads cada 7-8 días, de forma que sepueda detectar la posible presenciade la tormenta tiroidea, que en el

raro caso de presentarse lo hacesobre el sexto día. evitándose la administración de la siguiente dosis.

— Tamaño del tiroides y presenciade nódulos: de una forma general eltratamiento con radioyodo está másindicado cuanto menor sea el tamanodel bocio y es preferible el bociodifuso al de consistencia heterogéneay éste al multinodular. Si el bocio esmuy voluminoso origina problemascompresivos y estéticos por lo que eltratamiento de elección es el quirúrgico en estos casos.

— Existencia y duración del tratamiento previo con antitiroideos: parece que los fármacos antitiroideosejercen un efecto radioprotector anivel tiroideo por lo que en pacientespreviamente tratados se precisan dosis mayores o administración de dosisrepetidas. Por el contrario la incidencia de hipotiroidismo temprano esmenor.

— Edad: la edad del paciente hasido uno de los puntos más controvertidos y distintos autores han fijadounos límites mínimos que han idodescendiendo a medida que haaumentado la experiencia en ese tipode tratamientos. Aunque para algunos este límite debe establecerse entrelos 20 y 30 años, otros han presentadoseries importantes de pacientes tratados con radioyodo en edades adolescentes o infantiles.

Ante la posibilidad de realizar untratamiento con radioyodo en niñoso adolescentes es necesario valoraruna serie de datos. En primer lugarla cirugía del hipertiroidismo juvenilse asocia con frecuencia con recurrencias y mayor incidencia de complicaciones quirúrgicas, sin olvidarla existencia de una muy pequeñapero inevitable tasa de mortalidad. Eltratamiento con antitiroideos no evitala recaída en más del 50% de lospacientes, y este porcentaje aumentaal disminuir la edad. Por otra parteen estudios de seguimiento a largoplazo en series tratadas con radioyodo, no se ha demostrado aumento dela incidencia de neoplasias, problemasen el parto o anomalías genéticas.Todo ello parece indicar que el radio-yodo es una forma atractiva de terapiaen el hipertiroidismo de niños yjóvenes. Sin embargo la alta incidencia de hipotiroidismo en estos pacientes exige un posterior seguimiento de los mismos a largo plazo, parainstaurar la hormonoterapia de suplencia en el momento preciso.

Antecedentes de intervencióntiroidea previa o contraindicación

quirúrgica: la existencia de antecedentes quirúrgicos que dificulten unanueva intervención o la coexistenciade enfermedades cardiacas, pulmonares o renales son otra de las indicaciones del tratamiento con radio-yodo.

6. CONTRAINDICACIONES DELTRATAMIENTO CONRADIOYODO

— Gestación: dado que el yodoatraviesa la membrana placentaria,la terapia con radioyodo es una contraindicación absoluta en el embarazo. El tiroides fetal no comienza aacumularyodo hastalas 10-12 semanas por lo que el 1-131 afectaría eltiroides fetal a partir de este momento. Por otra parte debe evitarse al fetola exposición a la radiación que supone la administración de 1-131. Desde un punto de vista práctico antesde un tratamiento de este tipo debeexistir evidencia de que la pacienteno está embarazada.

— Características del bocio: se consideran contraindicaciones del tratamiento con radioyodo la existenciade bocio nodular frío único o el bociomultiheteronodular con nódulos fríos,por la posible existencia de carcinomas que exigen tratamiento quirúrgico.

El bocio voluminoso con problemascompresivos es una contraindicaciónrelativa ya que en principio estáindicada la intervención. Si se tratade bocios subesternales o intratorácicos con cuadro de tirotoxicosis, eltratamiento de elección es el quirúrgico. Sólo en pacientes en los que lacirugía está contraindicada, debenser tratados con radioyodo de formasimilar a los adenomas autónomostóxicos.

— La edad juvenil o infantil de1paciente tal y como se ha comentadoes una contraindicación relativa.

7. USO DE MEDICACIONASOCIADA EN LA TERAPIACON RADIOYODO

Con objeto de obtener un buenporcentaje de captación yódica esaconsejable evitar la administraciónprevia de yodo estable así como laingesta de una dieta pobre en yodolos días previos a la administraciónde la dosis terapéutica.

Con respecto a la premedicaciónconviene reseñar que en la mayoríade los pacientes que presentan hiperfunción moderada sin complica

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Tratamiento delhipertiroidismo conradioyodo

ciones, no es necesario ningún tratamiento previo. Sólo en pacientes dealto riesgo con hipertiroidismo severoy patología asociada, especialmentecardiovascular o en individuos deedad avanzada parece razonable poner al paciente en situación eutiroidea. En tales casos se utilizan lastionamidas con objeto de controlarrápidamente los síntomas por suacción de bloqueo del metabolismodel yodo y reducción de la síntesishormonal. Aunque en países sajonesse utiliza el propiltiouracilo, en nuestro medio la más empleada es elcarbimazol. Cuando el paciente estáen situación eutiroidea o al menosha mejorado de forma marcada, lamedicación debe ser retirada 48 6 72horas antes de la administración deradioyodo, para evitar la inhibiciónde la captación y la alteración de lacinética del yodo. En el resto de loscasos debe evitarse la administraciónrutinaria de antitiroideos que puedenaumentar la radio-resistencia o exigirun aumento de la dosis terapéutica.

Tras el tratamiento la medicaciónpuede ser reinstaurada si es necesario, pero no antes de una semana, yaque durante este intervalo se produciría un aumento del recambio delyodo que reduciría la dosis absorbidapreviamente estimada.

El yoduro potásico ha sido ampliamente utilizado como tratamientoadyuvante del radioyodo para inhibirla liberación de hormona tiroidea.Puede administrarse tras la terapiacon radioyodo ya que su utilizaciónprevia interfiere de forma competitivacon la captación de 1-131. La dosishabitual es de dos gotas diarias desolución de Lugol a partir de las 24horas de la terapia con radioyodo.Actualmente su uso se ha visto muydisminuido gracias a la utilizaciónde los agentes bloqueantes beta-adrenérgicos.

Los agentes bloqueantes beta-adrenérgicos constituyen el grupo de drogas más efectivo para el control de lossíntomas del hipertiroidismo. Actúanperiféricamente sobre los lugaresbeta-receptores de acción adrenérgicade forma que el paciente se haceeumetabólico aunque permanezcafuncionalmente hipertiroideo. El másutilizado es el propanodol y su formade acción y efectos se han explicadoen otro capítulo. Al no interferir con

la captación del radioyodo puede serutilizado antes de la terapia, no precisando ser retirado en el momentode la misma. La dosis habitual es de20-80 miligramos cada 6 horas, pudiendo incrementarse ocasionalmentehasta 600 miligramos/día. El tratamiento puede continuar durante unoo dos meses o hasta que se confirmeel eutiroidismo con los test de funcióntiroidea.

El uso del carbonato de litio estodavía experimental, pero parece serun agente útil como coadyuvante deltratamiento con radioyodo, ya quelos iones litio inhiben la proteolisisde la tiroglobulina. El efecto beneficioso es doble, previniendo la liberación de hormonas tiroideas, lo quereduce el efecto del incremento pasajero de tirotoxicosis que ocasionalmente puede producir la administración de radioyodo, e incrementandola retención tiroidea del 1-131, aumentando el efecto de la radiación sobreel tiroides.

8. EFECTOS DEL TRATAMIENTO

Tras el tratamiento con radioyodoes dificil predecir la evolución delhipertiroidismo. Si la terapéutica hasido correcta, se observa una reducción gradual de la hormonemia parallegar al eutiroidismo, en un plazo noinferior a dos meses. Un bajo porcentaje de los pacientes, entre el 10-20%.desarrollan un hipotiroidismo transitorio que cede espontáneamente enun plazo de 3-6 meses. Otros presentan un hipotiroidismo permanenteque requiere tratamiento sustitutivo.

Así pues, el principal problema queplantea el tratamiento con radioyodoes la producción de un hipotiroidismopermanente. cuya incidencia aumenta con el trascurso del tiempo. Sedistingue entre el hipotiroidismo temprano, que es el que se instaura en elaño que sigue a la administracióndel radioyodo, y tiene una incidenciadel 26 al 43% en diferentes trabajos,siendo atribuido al efecto ablativoinmediato del lodo- 131, que comportala destrucción de gran parte deltejido tiroideo y guarda una relacióndirecta con la dosis administrada. Elhipotiroidismo tardío, por el contrario, está en relación con la pérdida decapacidad reproductiva de la célulatiroidea y es independiente de ladosis administrada, teniendo unaincidencia constante de entre el 2-3%por año tras el tratamiento. Ademásdebe tenerse en consideración el hecho de que el hipotiroidismo tardío

puede ser el resultado final del cursonatural de la enfermedad de Bassedow.

Si se comparan los resultados delos tratamientos con radioyodo ycirugía, se observa que la incidenciade hipotiroidismo a largo plazo esalgo mayor con el primero de losmétodós. En un estudio del seguimiento del tratamiento de hipertiroidismo realizado en 1970 en EstadosUnidos sobre 11.000 pacientes diagnosticados de enfermedad de Bassedow y tratados con radioyodo. seobserva que en un período de 7,5años el 59% de los pacientes está ensituación eutiroidea, siendo la recurrencia de hipertiroidismo del 6% y laincidencia de hipotiroidismo del 35%.Este grupo se compara con otro de5.200 pacientes tratados con cirugíay seguidos durante un período algomayor de 12,7 años, observándose enel mismo un porcentaje de 62% deeutiroideos, con un 14% de recurrencia y un 25% de hipotiroidismo.

Como consecuencia del conocimiento de la producción de hipotiroidismopor radioyodo se han seguido dostipos de estrategia para el tratamientode los pacientes hipertiroideos. Lautilización de dosis bajas disminuyela incidencia de hipotiroidismo temprano pero puede prolbngar la situación de hiperfunción. requiriendotratamientos adicionales con antitiroideos o administración de nuevasdosis que encarecen los costes deltratamiento. Por el contrario, la administración de dosis altas corrigerápidamente el hipertiroidismo induciendo de forma deliberada el hipotiroidismo, que con esta filosofíano es una complicación. sino unobjetivo del tratamiento. La ventajade este segundo método es la deacortar el tiempo de seguimiento,abaratando los costes del tratamiento,además de la facilidad de manejo dela terapia sustitutiva con levotiroxina.

A pesar de estas ventajas nosotrosno somos partidarios de esta últimapauta de tratamiento, ya que apartedel problema conceptual que suponeel cambio de una patología por otra,se le niega al paciente la posibilidadde permanecer en situación de eutiroidismo un período de tiempo quepuede durar varios años. Otro inconveniente adicional es que en nuestromedio, se produce todavía con frecuencia el abandono de la terapiasustitutiva con levotiroxina por desidia u olvido del paciente. Por elloparece que el método más efectivo detratamiento consiste en individuali

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zar la dosis. intentando conseguiruna rápida remisión del hipertiroidismo pero sin elevar la tasa dehipotiroidismo temprano.

En cualquier caso al plantearse laposibilidad de un tratamiento conradioyodo, el clínico debe tener presente que independientemente de ladosis administrada y recibida por eltiroides, existen otros factores adicionales, que podemos englobar bajoel término de radiosensibilidad, queinfluencian de forma importante laposible evolución de cada pacientehacia el hipotiroidismo. Así se hareferenciado que el sexo masculino ola raza negra parecen ser más resistentes al tratamiento con radioyodo,lo mismo que los pacientes de edadavanzada o con tiroides voluminososo formas severas de hipertiroidismo.Otro tanto ocurre en pacientes conbocios multinodulares o adenomatóxico, o en individuos que se hansometido a tratamientos de largaduración con drogas antitiroideas.Por tanto es difícil predecir la evolución individual de cada paciente, porlo que debe realizarse en todos ellosun seguimiento en evitación de posibles sorpresas y para instaurar deforma precoz el tratamiento adecuadosi ello fuera preciso.

9. CONTROL DELPACIENTE TRATADO

Durante el primer año tras el tratamiento con radioyodo es recomendable efectuar controles frecuentes, yaque la evaluación precoz de la funcióntiroidea puede ser difícil, al no existiren ocasiones una buena correlaciónentre la clínica y laboratorio. Puedehaber un descenso pasajero del nivelde T-4, sin que signifique hipotiroidismo, ya que la secreción preferentepuede ser de T-3. o bien elevacionesocasionales de la TSH en pacienteseutiroideos, posiblemente en relacióncon una reducida reserva de hormonatiroidea tras la terapia.

Es también muy útil la realizaciónde estudios gammagráficos para controlar la actividad del tejido funcionante, comprobando en el caso deladenoma autónomo tóxico la recuperación del tejido tiroideo inhibido.Tras el primer año es aconsejable larealización de controles anuales paraevaluar la posibilidad de recidiva o laaparición de hipotiroidismo.

10. COMPLICACIONESDE LA TERAPIACON RADIOYODO

La introducción de la terapia conradioyodo en el arsenal terapéuticodel hipertiroidismo trajo consigo laconsiguiente preocupación sobre losposibles riesgos de la radiación en eltratamiento de una patología no maligna. Tras más de 40 años de experiencia y con más de un millón depacientes tratados, se ha demostradola eficacia y seguridad de esta formade terapia en comparación a losefectos secundarios de la cirugía ydrogas antitiroideas. que ha hechode ella una importante alternativa detratamiento del hipertiroidismo.

COMPLICACIONES PRECOCES

Exacerbación del hipertiroidlismoy tormenta tiroidea:

La terapia con radioyodo puedeelevar de forma transitoria los nivelesséricos de tiroglobuliria y hormonastiroideas, como consecuencia de ladestrucción de los folículos tiroideosy la consiguiente liberación de losproductos contenidos en ellos. Estaelevación puede ocurrir en las dossemanas que siguen al tratamiento yno se acompaña habitualmente deuna exacerbación de la sintomatología.

La tormenta tiroidea es una raracomplicación, que aparece en unareciente revisión con una incidenciadel 0,34%, cuya patogénesis está enrelación con el rápido vertido dehormonas tiroideas producido por latiroiditis por radiación. Ocurre generalmente en pacientes de edad avanzada y portadores de bocios grandeso nodulares. Suele aparecer sobre elsexto día del tratamiento y con mayorfrecuencia en pacientes que han tomado previamente drogas antitiroideas y las han suspendido antes deltratamiento.

El cuadro irrumpe de forma muybrusca con fiebre elevada y taquicardia o fibrilación auricular, debiéndoserealizar el diagnóstico diferencial conprocesos infecciosos intercurrentesque en ocasiones son además precipitantes de la crisis, por medio de ladeterminación de hormonas tiroideasque están elevadas como en cualquierpaciente tirotóxico. Una vez realizadoel diagnóstico debe instaurarse eltratamiento con la máxima urgencia.ya que la mortalidad puede alcanzarel 25% de los pacientes. Este consisteen la administración de betabloquean

tes, yodo y drogas antitiroideas, asícomo el control de la termorregulacióny el soporte fisiológico del paciente.sin olvidar el tratamiento de lasposibles causas intercurrentes.

La tiroiditis por irradiación conaumento del volumen tiroideo y producción de problemas compresivoses una complicación más teórica quepráctica, y podría darse en pacientescon grandes bocios multinodulares.Deben administrarse corticoides y sise produjera parálisis de cuerdasvocales completa realizar intubacióno traqueotomía.

COMPLICACIONES TARDIAS

Hipotiroidismo: La administraciónde radioyodo produce edema y necrosis folicular con vasculitis y hemorragias y posterior infiltración linfocitana y fibrosis progresiva que puedeconducir al hipotiroidismo como yase ha comentado.

Hipoparatiroidismo: Es una complicación muy rara que puede manifestarse por hipocalcemia y excepcionalmente con tetania.

Leucemia: Con objeto de estudiarla posible inducción de leucemia porradiación en estos pacientes se hanrealizado varios trabajos comparandola incidencia de esta patología enpacientes tratados con radioyodo ylos tratados por cirugía. o en relaciónal grupo de población normal. En lostratamientos con radioyodo el tiroidesabsorbe entre 5.000 y 12.000 rads yla dosis absorbida por sangre es de 8-16 rads. En ninguno de los trabajosse ha observado incremento de laincidencia de leucemia.

Carcinogénesis: Dado que existendatos conocidos sobre el incrementoen la incidencia de carcinoma tiroideoen sujetos sometidos a radioterapiade cuello en edades juveniles o ensupervivientes de explosiones de labomba atómica, se ha estudiado suposible efecto sobre pacientes tratados con radioyodo. En un estudiocomparativo con hipertiroideos tratados con cirugía se ha visto que laincidencia de neoplasia ha sido de 1 /7 en los pacientes tratados con radio-yodo. La baja incidencia de neoplasiastiroideas tras la administración deradioyodo. se atribuye a la destrucciónde las células tiroideas que reducen oeliminan la capacidad de estas célulaspara responder a la TSH endógena.

A pesar de que en ningún trabajo,incluído uno en el que se hace unseguimiento a largo pazo en 700niños tratados con radioyodo. se haya

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Levothroid500 INYECTABLE

(LEVOTIROXINA SODICA DCI)

COMPOSICION: Levotroxina sódica USP (DCII 500 mcg.INDICACIONES: Coma hipotiroideo. Cretinismo. Mixedema. Bocio no tóxico. Hipotiroidismo en general (incluyendo estados hipotiroideos en el nii’io, durante el embarazo o en la vejezi. Hipotiroidismo resultante de la extirpación quirúrgica de (a glándula o de la deficiente función,como resultado de la aplicación de radiación o tratamiento con agentes antitiroideos.LEVOTI-IROID 500 INYECTABLE puede ser también cmpicado para suprimirla secreción de tirotropina (TSHI y,en combinación con los agentes antitiroideos, en el tratamiento de la tirotoxicosis.POSOLOGIA: La dosis inicial es de 200-500 rncg en pacientes sin alteración cardiaca grave, administrados povis intravenosa. Esta dosis inicial es seguida en 24 hora:por 100 a 200 mcg con la misma vía de administración.Los valores normales de T4 pueden mantenerse duranti24 horas, después de 3 dias por un aumento de la T3 libre.En presencia de alteración cardíaca grave el riesgo inherente a un aumento rápido, del metabolismo tendría quevaluarse frente al peligro de prolongar el estado hipotiroideo grave. En estos casos, se recomienda iniciar el tratamiento con menores dosis de las indicadas.CONTRAINDICACIONES: LEVOTHROID 500 INYECTABLE está contraindicado en tirotoxicosis no tratadaen el infarto agudo de miocardio. También está contraindicado en la insuficiencia adrenal, salvo que previamentisea tratada con corticosteroides.PRECAUCIONES: LEVOTHROID 500 INYECTABLE debe emplearse con precaución en pacientes con enfermedades cardiovasculares, incluida hipertensión. Cualquieagravamiento del cuadro clinico cardiovascular requierinmediatamente la reducción de la dosis de LEVOTHROI(500 INYECTABLE.En los pacientes hipotiroideos, y especialmente aquellocon mixedema, la dosis inicial debe ser baja, para luegiincrementarse de forma gradual. La respuesta del pacientdebe comprobarse mediante pruebas de laboratorio, como son la determinación en suero de L-tirotína, Ltriyodotironina, indice de L-tiroxina (ibre y niveles en sangre de tirotropina.En pacientes con diabetes mellitus, el tratamiento con LEVOTH ROlO 500 INYECTABLE puede provocar incremento en las dosis de insulina o hipoglucemiante oral y al revés, la disminución de la dosis de LEVOTHROID 500 INYECTABLE puede producir reacciones hipoglucémicas 5antes no ha sido reajustada la dosis de insulina o hipoglucemiante nra).LEVOTHROID 500 INYECTABLE puede también polenciar el efecto anticoagulante de la warfarina o de bishidroxicumarina y de medicamentos similares.LEVOTHROID 500 INYECTABLE potencia también loefectos de las catecolaminas.El tratamiento con LEVOTHROID 500 INYECTABLE emujeres hipotiroideas no deberla discontinusrse durantel embarazo. Se debe administrar con precaución en casos de intolerancia al yodo, tuberculosis evolutiva, insuficiencia renal o estados anoréxicos. Se aconseja interrumpire) tratamiento en casos de intervención quirúrgica qunecesite una anestesia general.EFECTOS SECUNDARIOS: Con dosis terapéuticas poeden aparecer dolor anginoso, palpitaciones, taquicardiasdiarrea, insomnio, temblores, excitabilidad, arritmias cardíaóas, incluso con signos de descompensación cardíaca, adelgazamiento excesivo y debilidad muscular, cefaleas, intolerancia al calor y fiebre. Se han descrito casode precipitación de ataque anginoso.INTOXICACION Y SU TRATAMIENTO: La administración en exceso de LEVOTHROID 500 INYECTABLE puede ser tratada por prevención de los efectos periféricoy cerebrales. Si el shock se ha producido, está indicadla administración de oxigeno y ventilación asistida. Pueden aparecer también los siguientes síntomas: nerviosismo, alteraciones cardiacas e hipertensión, aplicándose utratamiento sintomático en cada caso.NORMAS PARA SU CORRECTA ADMINISTRAClON: Utilizando una técnica aséptica, añádanse SmI dcloruro sódico al 0,9% USP Isolución estérili al vial de 50mcg. No debe emplearse otro tipo de disolvente.Agitese hasta disolver el contenido del vial. Utilícese inmediatarr,ente y rechácese la porción no utilizada.PRESENTACION: LEVOTHROID 500 INYECTABLE:vial con 500 mcg de L-tiroxina sódica USP liofilizada.P.V.P. (l.V.A.(: 2.211 Pts.

Tratamiento del

demostrado incremento significtivode la incidencia de neoplasias tiroideas, creemos que en este últimogrupo de pacientes deben extremarselas precauciones, dada la larga esperanza de vida y el posible incrementode radiosensibilidad, por lo que elradioyodo debe sólo ser utilizadocuando han fallado otras alternativasde tratamiento.

Daño genético: En el curso de untratamiento con radioyodo se estimaque los ovarios reciben una dosis de2 rads, cantidad similar a la recibidatras estudios radiológiicos como elenema opaco, urografía o tomografíacomputarizada abdominal.

En ninguno de los estudios realizados se ha observado un aumentosignificativo en la incidencia de infertilidad ni prematuridad o anomalías congénitas en hijos de pacientestratados con radioyodo. Por tanto laadministración de radioyodo no seconsidera una contraindicación enpacientes en edad de procrear.

TRATAMIENTO DELHIPERTIROIDISMO CON 1-125

El 1-125, con vida media de 60 días,ha sido utilizado de forma experimental para el tratamiento del hipertiroidismo. A diferencia de la altaenergía de la radiación beta emitidapor el 1-131, el 1-125 produce electrones de baja energía que penetran acortas distancias dentro de la célulatiroidea. El radioyodo es depositadoen la interfase célula-coloide en elapex de las células foliculares, dondetiene lugar la síntesis hormonal. Dadoque el nucleo celular está en la basede la célula,, teóricamente la bajaenergía de la radiación procedentedel 1-125 no alcanza el nucleo, permitiendo que la replicación celular continue normalmente.

Aunque el 1-125 se ha demostradoefectivo para el control del hipertiroidismo, según la experiencia acumulada la incidencia de hipotiroidismono difiere significativamente de laproducida por el 1-13 1, por lo que hadejado de utilizarse.

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Pág. 272-MM-Vol, 45-N.2 3-Alío 1989


Tratamiento con 1-13 1del carcinoma de tiroides

José Luis Pérez Piqueras*Ignacio Secades Ariz*José Luis Martínez-Aedo y Sáiz de Ormjjana*José Cordero Peinado *

José Pedro Labanda Tejedor*

INTRODUCCION E INDICACIONES

La acción terapéutica del 1-13 1está basada en el marcado tropismodel mismo por las células foliculares,destruyendo selectivamente el tejidotiroideo y tumoral, gracias a su radiación beta, de escaso poder penetrante, lo que produce una mínimairradiación del resto del organismo.

Existe actualmente una gran expe

Ctes. Médicos. Servicio de Medicina Nucleardel Hospital Militar Central Gómez VIla”

riencia en el tratamiento con 1-131del carcinoma diferenciado de tiroides, como lo demuestran los múltiplestrabajos de revisión publicados enesta década (J.R. Hurley, D.R. Becker,J.E. Freytas. etc.).

Todavía perdura la controversiasobre la necesidad de realizar entodos los casos tiroidectomía totalquirúrgica y ablación radioisotópicade los restos “in situ”. Esta discusiónestá únicamente establecida en lospacientes considerados de bajo riesgo;es decir, jóvenes con tumor papilar

localizado, no multicéntrico. de untamaño menor de 15 mm. (tumoroculto), en los que algunas seriesestadísticas como la de Cargangiu,discuten la mejoría del pronóstico(ya de por si excelente). al emplear laablación total radioisotópica.

El acuerdo es casi total en el restode los pacientes en los que la tiroidectomía total seguida de la administración de dosis ablativa de 1-131y posterior frenación y sustitucióncon L-Tiroxina, mejora considerablemente el pronóstico (Beierwaltes).

RESUMEN

La radiación beta del 1-13 1 destruye selectivamenteel tejido tiroideo sano y tunioral, con escasa incidenciadel resto en el organismo. Esta facultad es aprovechadapara completar el tratamiento de los carcinomasdiferenciados de tiroides, que debe iniciarse siemprepor tiroidectomía quirúrgica lo más amplia posible.

Aún persiste controversia sobre la necesidad detratar con 1-131 a los pacientes de bajo riesgo(jóvenes con tumor papilar localizado, no multicéntricode tRmaño menor a 1,5 cm).

Cada día es mayor el número de autores que seinclina por el tratamiento de todos los pacientes.iñcluídos los de bajo riesgo, ya que debido al multicentrismo del carcinoma de tiroides es dificil descartarla existencia de micrometástasis múltiples; los estudiosepidemiológicos avalan esta actitud.

Deberán adnainistrarse dosis menores a pacientesde bajo riesgo, y más elevadas al resto.

Para el diagnóstico de extensión y seguimiento laevaluación conjunta de la Tgb y el rastreo corporaltotal aumenta la sensibilidad de ambas pruebas porseparado.

Palabras clave: Carcinoma de tiroides. Radioyodo.

SUMMARY

The beta radiation coming from the 131-1 settled inIhe thyroid gland is able tu destroy both normal andtumoral cells with hardly repercussions la the rest ofthe body.

This property is useful in order to complet thetreatnient of those diferenciated thyroid carcinomasthat previously were surgicaly removed.

It persists still the controversy about whether, tutreat with 131-! to low risk patients such as youngswith localized papilar tumors, less than 1,5 cm. [udiameter, or not.

The number of authors that treat tu all patients,incluiding those of low risk, is increasing evely day.That is because the multicenfrical growth of thethyroid carcinoma do not permit rejet the posibility ofmultiple micrometastasis. Epiderniologycal studiesjustify this behaviour.

Patients with low risk will receive dosis lower thanthose of high risk.

131-! total body scintigraphy and TGB assay mustbe applied altogether la order tu improve the sensitivityof the study.

Pág. 274-MM-Vol. 45-N.2 3-ASo 1989

Está aceptada la eficacia del 1-131en el tratamiento de las metástasislocorregionales y a distancia en lostumores diferenciados de tiroides.No conviene olyidar que el carcinomapapilar (todos los carcinomas conformaciones papilares con o sin componente folicular) ye! folicular tienenuna mortalidad nada despreciable,ya que ambos son a menudo multicéntricos (Cargangiu y Mazzaíerri),con extensión microscópica por elresto de la glándula. Cady describeun índice de recidiva del 11% conmuerte del 4% en el grupo de bajoriesgo (tumor oculto).

Los papilares metastatizan en un50% de los casos (Cargangiu y Mazzaferri) en los ganglios pretraqueales,recurrenciales, yugulares, ganglio delfiano, supraclaviculares, y región posterior del cuello. Se observa con frecuencia recidiva a veces a los lSy2Oaños de la tiroidectomia en los casosde cirugía parcial sin dosis ablativaposterior de radioyodo.

En los foliculares la invasión metastásica se realiza por vía vascular einvasión capsular, empeorando el pronóstico.

El grupo de Mazzaferri que harealizado un profundo estudio epidemiológico de este tema, encuentramayor índice de recidivas (18%) concirugía parcial que con cirugía total yradioyodo (7,4%).

El problema estriba en el númeroelevado de complicaciones (lesionesrecurrenciales e hipoparatiroidismopermanente) cuando se utiliza latiroidectomía total; complicacionesque aumentan cuando se realiza limpieza ganglionar cervical. Estudiosestadísticos realizados con rigor porcirujanos expertos llegan al 25-44%(Tollefsen, Scannom). Para obviar estoen la práctica se realizan tiroidectomías casi totales respetando tejidotiroideo en cara posterior y perirecurrencial.

La tiroidectomía casi total consigueuna rápida e intensa elevación de laTSH endógena, facilitando una mayoractividad funcional del tejido metastásico, mejorándose por tanto lasposibilidades diagnósticas con el rastreo corporal total (RCT) y la determinación de tiroglobulina (Tgb) asícomo las terapéuticas.

Riccabona de Austria comunicó enel Congreso de ALABASMIN de No-

viembre de 1987 en Méjico, unarevisión de más de 1.000 casos encontrando una supervivencia mediaglobal de 10,5 años en los casostratados con cirugía y radioyodo,frente a los 4,5 años en los tratadossolo con cirugía.

Beierwaltes y su grupo de Michiganllega a conclusiones similares comparando las series actuales de cirugíaradical y rádioyodo con las anteriores.Entre 1935 y 1955 con cirugía menosagresiva y ausencia o dosis baja deradioyodo en 255 casos se encontróun índice de mortalidad de 12,5% enel papilar y de 11,7% en el folicular.Entre 1957 y 1972 con cirugía másamplia y empleo rutinario del 1-131,la mortalidad decreció hasta un 2,4%en los papilares y un 3,1% en losfoliculares.

Las múltiples publicaciones del grupo de Mazzaferri y de otros autorescomo Krishnamurthy, Moheswari,Waxman, Syntr. etc., han influído encirujanos, endocrinólogos y médicosnucleares para establecer pautas terapéuticas similares, sometiendo atodos los pacientes con cáncer detiroides, independientemente del grupo de riesgo, a tiroidectomía quirúrgica lo más amplia posible, seguidade ablación con ¡-131 de los restos, yaque nunca puede descartarse la existencia de micrometástasis en el restodel tiroides (multicentrismo de lalesión), cadenas linfáticas regionalese incluso a distancia.

PREPARACION DEL PACIENTE.DIAGNOSTICO DE EXTENSION

Una vez realizada la tiroidectomíaamplia quirúrgica debe dejarse transcurrir un periodo de 4 semanas, paradar tiempo al descenso de los nivelesperiféricos de T3 y T4 con la consiguiente elevación de la TSH endógenaque estimulará la captación de lasmetástasis funcionantes y de los restos foliculares “in situ”. Cuando, transcumdo este tiempo, la TSH permanece baja, hay que sospechar laexistencia de abundante tejido tiroideo residual o de metástasis funcionantes normo o hipersecretoras deT3yT4.

En ese momento se realiza unrastreo corporal total, después de laadministración oral de ima dosisentre 10 y 15 mCi de ¡-131. Hastahace unos años utilizábamos dosisentre 3 y 5 mCi que han dejado deemplearse porque disminuyen considerablemente la sensibilidad de laprueba.

El rastreo debe realizarse con gammágrafo lineal para toda la regióncervical y/o gammacámara colimadacon pin-hole. Con ello se obtiene lamayor resolución, realizándose a continuación el rastreo corporal en gammacámara de cuerpo entero con colimador de alta energía. El rastreo serealiza a las 48-72 horas para mejorarla relación tejido/fondo y con objetode dar tiempo a que se fije el ¡-131 enlos pequeños acúmulos de célulasfoliculares.

En la interpretación de las imágenes debe tenerse en cuenta el acúmulo fisiológico en glándulas salivales. fúndicas. marco cólico, y vejigaurinaria. En ocasiones puede encontrarse captación hepática.

Simultáneamente se realiza controlhormonal por RIA y se dosifica la Tgbplasmática y la presencia de anticuerpos antitiroglobulina. La Tgb tiene un gran valor en el diagnóstico yseguimiento del carcinoma tiroideo.Su elevación indica la existencia detejido folicular persistente “in situ” ometastásico y la evaluación conjuntacon el RCT aumenta la sensibilidad yresolución de ambas pruebas porseparado (Secades).

Unos niveles elevados de anticuerpos antitiroglobulina pueden dar falsos negativos.

Tras el RCT podemos dividir a lospacientes en dos grupos:

— Los que tienen captación únicamente en los restos tiroideos más omenos amplios.

— Los que muestran acúmulosextratiroideos bien a nivel laterocervical o en metástasis a distancia.

DOSIS ABLATWA DE RADIOYODO

La ionización producida por laradiación beta (609 KeV) emitida porel ¡-131 genera lesiones radiobiológicas irreversibles que destruyen selectivamente el tejido tiroideo y tumoralcon escasa irradiación del resto delorganismo.

Existen tres métodos diferentespara administrar la dosis ablativa:

Pi Utilización de dosis altas prefijadas del orden de 100-200 mCi de 1-131. Es la forma más común, siendosuficiente una sola dosis en el 85%de los casos. Consigue destruir losrestos tiroideos, siendo igualmenteeficaz en el tratamiento de las micrometástasis (Beierwaltes).

Con este método el índice de muertes es 20 veces menor que en 1os notratados (Haynie).

M.M-Vol. 45-N.2 3-Alio 1989-Pág. 275

Dosis bajas de 30 mCi de radioyodo que son utilizadas por diferentes autores por las siguientesrazones:

Según la normativa americanaactualmente vigente dictada por lacomisión de regulación. la hospitalización y aislamiento de los pacientes.puede ser evitada, lo que supone unaventaja, ya que este aislamiento esgeneralmente mal tolerado por lospacientes. Esta comisión ordena elaislamiento solo en dosis superioresa 30 mCi.

La radiación corporal total y go-nadal se reduce, dato a tener encuenta, sobre todo en jóvenes conlarga esperanza de vida.

Su principal inconveniente es queun alto porcentaje. desde el 17%(Degroot) hasta el 39% (Synder). necesitan dosis sucesivas puesto queno se consigue la remisión total.necesitando frecuentes controles consupresión de la terapia hormonal desuplencia. lo que aumenta las incomodidades al paciente y el costo deltratamiento.

Múltiples autores (Mc Oveen. Sidduui. Degroot. Ramcciotti. Hurley.Rammanna. Kuny. etc.) han utilizadoesta fórmula publicando sus resultados en los últimos años. Casi todosellos consiguen escaso número deremisiones totales debiendo recurrira una segunda y tercera dosis.

Otro inconveniente es que estasdosis pueden destruir las célulasmás diferenciadas, dejando sin radiarlas menos diferenciadas porque captan menos el yodo.

La recurrencia local es rara y noexiste evidencia de que aumente alargo plazo la incidencia de leucemiao cánceres secundarios.

Estos pacientes necesitan aislamiento en unidad de enfermeria especial con control de excretas (el 85%de la dosis se elimina por arma en lasprimeras 48 horas) y medidas deradioprotección.

3fl) El método propuesto por Beckerconsiste en individualizar la dosismediante la aplicación de una fórmula dosimétrica:

Lv deseados x Peso glandLdar en g x 6,67Dosis en mCi -

Vida media en dias x % Captacion en 21 h.

La vida media efectiva se determinapor medio de la siguiente ecuación:

Vida media biológica x Vida media fisicaVida media efecih =

Vida inedia biológica - Vida media flsica

FIgura 1. Metástasis en columna de carcinomadiferen ciado de tiroidea

Figura 2. Metástasis múltipla de carcinomafolicular en costillas y esternón.

TI/

1 /

•

-

FiguraS. Metástasis Oseas de carcinoma papilar Figura 4. EJ caso anterioL MC? después de dosisde tiroides. MC? con dosis terapéutica, terapéutica de 400 mCi de 1-131.

FIguraS. Metástasis óseas en tagalo de escapula.columna, costillas y Ca. folicular.

?vLM.-VoI. 45-NY 3-Mo 1989-Pág. 277

Tratamiento con 1-131del carcinoma de tiroides

Este método que en principio parecee! más correcto tiene los siguientesinconvenientes:

— La determinación de la vidamedia biológica es engorrosa. Requiere al menos cuatro días. lo queacarrea incomodidades al paciente.

— En muchas ocasiones el comportamiento de la dosis trazadora esdiferente al de la dosis terapéutica !oque añade imprecisión al cálculo.

— El peso de la glándula en gramosdebe estimarlo el cirujano lo quehace subjetivo e impreciso este dato.No es infrecuente la sorpresa delcirujano al ver los restos en el rastreopostquirúrglco. ya que generalmenteespera mucho menos remanente.

Este dato podría obtenerse tambiénpor los nuevos computadores aplicados a las gammacámaras en funciónde la Imagen obtenida con pin-hole.

La aplicación de este método llevaala utilización de dosis muy variablesque pueden oscilar entre 30 y 150mCi.

Actualmente el método más utilizado es el de la dosis fija modificandoligeramente los milicurios utilizadosen relación con el volumen gamma-gráfico. En nuestro Servicio utilizamos la siguiente pauta:

En el grupo de bajo riesgo: jóvenescon tumores localizados de diámetro

-- í&

Figura 6. Metistasis pulmonares de Ca. Folicular.

menor de 1.5 (‘IB. empleamos dosisablativas bajas. del orden de 30 mCi.repitiendo si es necesario (aproximadamente el 50% de los casos) la dosisa los 3 ó 6 meses.

Esta administración secuenciadadisminuye la radiación corporal total.facilita la destrucción de las pequeñasmetástasis que en un principio aparecen anuladas por el predominiofuncional de los restos “in situ”.

Durante más de 8 años aplicamos(le forma sistemática esta fórmula atodos los pacientes. Las conclusionesl’ueron presentadas en el Congresode la Sociedad Española de MedicinaNuclear de Zaragoza (1979).

Hay que tener en cuenta que enniños la incidencia de cáncer. queaumentó durante varias décadas porla utilización de radioterapia externaen cuello, ha disminuido en los últimos años. Generalmente es papilar.con alta frecuencia de metástasislocorregionales (50-80%). y a menudomulticéntrico (30-80%). con frecuentes metástasis pulmonares. aunquea pesar de todo ci pronóstico esgeneralmente bueno, con indices desupervivencia a los 10 anos enfre el90 y el 95%. Por estos motivos, juntoa la mayoría de los autores somospartidarios de erradicar totalmenteesta enfermedad multifocal con lasdosis ablativas bajas.

En el resto de los pacientes aplicamos una dosis única elevada del

orden de 100 mCi de 1-131, obteniendo hasta el momento muy buenosresultados. En los casos de metástasislocorregionales o a distancia no esinfrecuente la administración de dosis sucesivas.

Todos los pacientes permanecenaislados en la unidad de enfermeriadel Servicio que dispone de controlde excretas con las medidas de radio-protección apropiadas y que concretamosentrabajoadjunto.

/

-

Figura 7. Ca. papilar de tiroides. MetÁstasismúltiples en cadenas ganglionares cenitales yen pulmones ocho años después de tiroidectomiaparcial tiroidea. RCT obtenido después de dosisterapéutica de 1-131.

FIgura 8. El caso anterior al año de la dosisterapéutica de 1-131. Evolución favorable.

Pág. 278-MM-Vol. 45-N.a 3-Mo 1989

A los 5-7 días de la administraciónde la dosis se realiza un rastreocorporal total que resulta muy útilporque no es infrecuente encontrarmetástasis captadoras no visualizadas en el rastreo previo con dosismenor.

Existen métodos para intentaraumentar la captación en las zonasmetastásicas. Las más utilizadas hansido la administración previa de TSHexógena y de diuréticos con objeto deelevar la capacidad de función y dedisminuir el volumen plasmático deyoduros que aumentan la eficacia delas dosis terapéuticas. Ambos métodos tienen más utilidad teórica quepráctica.

La prolongación de la vida intrafolicular del radioyodo con la administración de litio y antitiroideos careceigualmente de utilidad práctica.

COMPLICACIONES

La tioriditis postradiación (Van Nostrand) es la complicación más frecuente. En nuestra casuística se daen un 2,5% de los casos y está muyrelacionada con el volumen a extirpary la dosis administrada.

Se manifiesta con dolor e inflamación de la región tiroidea y cedefácilmente con la aplicación de antiinflamatorios y corticoides.

La sialoadenitis aguda o crónicasegún Allweifs tiene una frecuenciadel 11,5%. En nuestra serie es significativamente menor (4%). Se producepor la capacidad de las glándulassalivales para concentrar el yodo. Semanifiesta por dolor, dificultad deglutoria, boca seca, y sabor metálico.Este último es el síntoma más frecuente. Los caramelos de limón durante las primeras 48 horas disminuyen considerablemente estacomplicación.

La gastritis postradiación es infrecuente, y el síndrome de radiaciónaguda (cefalea. náuseas, vómitos, etc.)es prácticamente inexistente con lasdosis actualmente utilizadas.

No hemos observado casos de tormenta tiroidea ni de parálisis decuerdas vocales.

La depresión de la médula ósea noes frecuente con las dosis utilizadas.Puede darse una anemia con leucopenia, etc. durante el mes siguiente ala dosis en pacientes que junto a

estas dosis muy elevadas recibenradioterapia externa y que tienengrandes tumores funcionantes o conmetástasis óseas. Entre las complicaciones descritas a largo plazo tenemos:

Leucemia: Beierwaltes ha descrito un caso de leucemia entre 400pacientes tratados con radioyodo frente a un porcentaje estadístico de lapoblación sana menor del 0,1%. Otrosautores refieren un mayor índice deleucemia entre los tratados con radioyodo.

Pensamos, junto a múltiples autores, que dosis muy elevadas (0,8-1Curio) administradas frecuentemente, pueden facilitar el desarrollo deleucemia. Cuando se administran enlas dosis descritas y con un intervalomayor de un año no se observaaumento en la incidencia de leucemias en relación con la poblaciónnormal.

Beierwaltes sugiere que no debellegarse a una dosis acumulada de800 mCi en jóvenes menores de 30años.

— Se ha descrito como rara complicación la transformación anaplásica; pero no debe olvidarse que esatransformación puede desarrollarseen pacientes que no han recibidoradiación.

— Cuando se tratan metástasisfuncionantes pulmonares, la fibrosispulmonar puede aparecer posteriormente como complicación (Rail, Benua). Esta fibrosis aparece cuandolas dosis que llegan a parénquimaspulmonares son del orden de 160mCi. Leeper no refiere fibrosis cuandola dosis en pulmón es menor de 80mCi, y Rail dice que esta fibrosis nose produce cuando se administra enpulmón dosis inferiores a 100 mCi.

Dado que la captación en pulmónes del orden del 20% de la dosis laradiación acumulada no debe producir fibrosis pulmonar.

Una vez realizado el rastreo corporaltotal con dosis terapéutica es necesario establecer terapia con L-Tiroxinacon dos objetivos: Suplir el déficithormonal para evitar el síndromehipotiroideo y frenar la secreción deTSH para evitar las recidivas turnorales. Este último punto exige laadministración de dosis mayores ydebe establecerse en todos los casosdurante el primer año perpetuándoloen los casos con metástasis diseminadas Q pacientes con alto riesgo(invasión capsular, mayor de 30 años,tiroglobulina elevada, etc.). El objetivoes anular la secreción de TSH hasta

niveles indetectables, poniendo comolímite la aparición de síntomas clínicos de hipertiroidismo.

SEGUIMIENTO

El seguimiento de los pacientestratados con radioyodo debe realizar-se con:

• Rastreo corporal total• Dosificaciones hormonales, de

TGB y Ac aritiTGB• Radiografía de toraxSe realiza el primer control a los 6

meses de la dosis terapéutica previasupresión durante 30 días de lahormonoterapia con objeto de elevarla TSH endógena. La sustitución dela L-Tiroxina durante los últimos 15días por T3 facilita esto último. Seadministra dosis para el RCT deunos 10 mCi y se determinan losniveles hormonales de tiroglobulinay anticuerpos. Si la TGB es baja y elrastreo negativo se restablece la terápia hormonal repitiendo el control alos 12 meses. Al tercer control negativo elevamos el intervalo hasta los 18meses y a partir de los 5 años loaconsejamos cada 3 años durante unperíodo no menor a 20 años conobjeto de detectar las rio escasasrecidivas tardías.

Hasta hace poco tiempo utilizábamos dosis menores para el RCT quese revelaron menos sensibles. Otrosautores (J.C. Marbert, etc.) aconsejanrastreos cada 3 años al principio, yposteriormente cada 5 años durantetoda la vida. Aconsejamos las dosificaciones hormonales, de TGB y deanticuerpos bajo suplencia hormonalcada 6 meses. La determinación deTGB bajo medicación no es tan útilcomo marcador tumoral, ya que laausencia de TSH inhibe la capacidadfuncional del tejido metastásico, peroindudablemente es un buen índiceque debe utilizarse dado el bajo costoy aprovechando el control hormonalnecesario para ajustar la dosis opoterápica, No debe de olvidarse la determinación de los anticuerpos antitiroglobulina ya que unos niveles altosde ellos anulan inmunológicamentela tiroglobulina careciendo de valor,por tanto, como marcador tumoral.

En los últimos años se han desarrollado algunos marcadores oncotropos para el diagnóstico positivo delos tumores tiroideos:

Galio-67Fijan bien el Ga-67 los carcinomas

anaplásicos y los linfomas con unaalta sensibilidad, del orden del 90%.

MM-Vol. 4542 3-Año 1989-Pág. 279

Tratamiento con 1-131del carcinoma de tiroides

En los diferenciados la captaciónes variable. En estos casos el problemaes la escasa especificidad ya que fijantambién galio las tiroiditis crónicas.

La fijación está relacionada con laactividad mitótica y el contenido delDNA nuclear.

El galio es útil para diagnósticarmetástasis a distancia en los casosde tumores indiferenciados.

Talio-201

Múltiples trabajos avalan el interésdespertado por este trazador, para elestudio del nódulo frío (Nemec) yextensión del carcinoma diferenciado(Piers, Osamu Senga, Tennvell, y Hoefnagel) y medular (Arnstein).

Su fijación en las células neoplásicas depende de la actividad de labomba Na-K ATP-asa, no estando, almenos, directamente afectada por lacapacidad de transporte del yodo. Deahí que muchos autores lo han utilizado en lugar del 1-13 1 para rastreosen el seguimiento del carcinoma dife

renciado sin suprimir el tratamientocon hormona tiroidea.

Su mayor utilidad a nuestro juicioestá en el seguimiento del carcinomamedular y anaplásico y en los diferenciados sin afinidad por el yodo.

El grupo de Osamu Senga de laUniversidad de Shinshu de Japón,realizó en 25 nódulos fríos un estudiodel comportamiento del Ta-20 1 y delGa-67. Afirman que el Talio positivoy el Galio negativo es sugestivo decarcinoma diferenciado o adenomapobremente diferenciado. El Galiopositivo es sugestivo de alta malignidad, y si coincide con Talio negativopuede sospecharse la existencia deun carcinoma indiferenciado.

Metayodobencilguanidina-I-1 31

Su mayor aplicación está en elestudio y seguimiento de los feocromocitomas y neuroblastomas. Es deutilidad en el diagnóstico del carcinoma medular (Hilditch, Coutris). Seha demostrado su utilidad (Hiroshi)en la neoplasia endocrina múltiple(MEN ¡La), en los que junto al feocromocitoma puede demostrarse captación en el tumor medular primitivo y

en las metástasis del mismo. Podríaser aplicable igualmente como agenteterapéutico.

Su mecanismo de captación podríaexplicarse por el origen ectodérmicode las células C del tiroides y sucapacidad para captar precursoresde aminas.

Inmunogammagrafla

Actualmente se dispone de anticuerpos monoclonales antitiroglobulina que marcados con radioyodo sefijan en las células foliculares secretoras de Tgb. Las series publicadas(Shepperd) son alentadoras aunquese obtienen imágenes positivas enlos casos de Tgb alta, con la presenciade metástasis a distancia y ausenciade restos foliculares “in situ”. Lafijación, formando complejos antígeno-anticuerpo, depende de los nivelesde Tgb y de la vascularización deltumor.

Guilloteau y su grupo de Franciaha empleado fragmentos anticalcitonina F(ab’)2 marcada con ¡-131 yMIBG en rata roja con cáncer medulartransplantado, obteniendo imágenesútiles.

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Pág. 280-MM-Vol. 45,N,t 3-Año 1989


Radioprotección en los tratamientoscon ‘‘I

Jose Ma Cordero Peinado *


Pedro La Banda Tejedor*Ignacio Secades Ariz*José Luis Martínez Aedo Sáez de Ormijana*

SUMMARY

RADIOPROTECCIONEN LA TERAPEUTICA CON 131j

DEL CAÑCER DE TIROIDES

El interés particular de la protecciónradiológica en los tratamientos conINa-’311 del cáncer le tiroides, estribaen:

— Es el procedimiento rutinario enMedicina Nuclear en que se empleanmayores actividades y en consecuenciael que genera mayor riesgo de irradiación y de contaminación, que es precisocontrolar.

— La legislación vigente (“Reglamento de Protección Sanitaria contra lasRadiaciones Ionizantes”) es bastanterestrictivo en algunos aspectos (límites)a la vez que poco preciso en otros.

Por todo ello, es preciso adecuarmedidas concretas a los problemas quese plantean en cada instalación; vamosa señalar los distintos aspectos a con-

Comandantes médicos.Seri’icio de Medicina Nuclear H.M.C. “GómezUlla”.

siderar así como las soluciones que ennuestro Servicio se han adoptado: previas al tratamiento, en los días inmediatos a la administración de la dosis,criterios para dar el alta a estos pacientes y posibles incidencias que debenestar previstas.

1. MEDIDAS PREVIAS ALTRATAMIENTO

Se refieren de una parte al paciente yde otra a los medios personales ymateriales para el control del mismolos días posteriores, que deben disponerse antes del acto terapéutico.

Las “reglas del juego” consisten enadministrar la dosis requerida al paciente sin que ello conlleve una irradiación para las personas del entorno o laeliminación de material radiactivo quesupere los límites legales vigentes, contenidos en el Reglamento citado yen sumodificación posterior para arrnonizarlo a las normativas de la CEE. Estosvalores se encuentran en el cuadroadjunto. en los que el límite de vertido

se ha calculado a partir del límite deincorporación para miembros del público de acuerdo con las normas de laICRP. A estos valores hay que añadir ellímite para material contaminado, de100 Bq/g, por encima de los cuales nopueden ser eliminados como residuosnormales (basuras).

Por otra parte, como ya se ha detalladoen otro lugar, tras administrar la dosispor vía oral, pasa a torrente circulatorioy de aqui aparte de la fijación a tejidotiroideo, se excreta por la orina lamayor parte en las siguientes 48/72horas, también pasa a saliva, glándulasfúndicas del estómago, sudor y enpequeña cantidad (menor del 5%), seelimina por las heces, la excreción porla leche materna, importante no laconsideramos por no darse esta circunstancia habitualmente en los pacientes.

Esto hace que el paciente sea unafuente de irradiación, cuya actividad vaa decrecer de forma rápida hasta eltercer-quinto dia y luego presentar unaactividad residual de bajada más lenta.Por otra parte la orina de los días

RESUMEN

El tratamiento del carcinoma de tiroides con ‘‘I esel procedimiento, de Medicina Nuclear que empleamayores actividades y que genera residuos y riesgo deirradiación que requieren un control riguroso. Lalegislación vigente marca Unos límites de dosis para lapoblación y unos límites de actividad para la evacuación del ‘‘I muy restrictivos que pueden superarsefácilmente en estas terapéuticas si no se tomanseveras medidas de protección radiológica. Se describen estas normas legales así como las soluciones detipo práctico encaminadas a su cumplimiento conespecial énfasis en las adoptadas en este Servicio enla Unidad de Enfermería preparada para este tipo deterapéuticas.

The therapy of the thyroid carcinoma with ‘I la theNuclear Medicine procedure tbat make use largeractivity and produce residues and irradiation riskwick request on strict control. The present legislationobserve a dosis limit very restrictive both for thepopulation and the evacuation activlty and ita necessary to use severe radiologyc rules to avard exceedthose limits. There Is a description of the legal rulesand the practice solutions to salve this problema withspecial reference to the methods that we utilise in thehospitalizafion unit of ower Service.

Pág. 282-MM-Vol. 45-N.2 3-AlIo 1989

siguientes a la administración del 13UJ

es un residuo de alta actividad y se vana contaminar ropa interior del paciente,toaJas, útiles de aseo personal (cepillosde dientes, etc.), cubiertos, vajilla, ropade cama y el cuarto de baño.

1.1. Preparación del paciente

Los aspectos relativos al establecimiento de la indicación de administrar1311 así como los dosimétricos ya se hantratado en otra parte; no obstantedurante el estudio previo, el rastreonos puede proporcionar valiosa información referente a la cuantía de excreción urinaria, porcentaje de retenciónde dosis así como evaluación de zonas“calientes” posteriores a la administración de la dosis.

La dosis se administrará en la habitación del paciente y si es posible

seleccionar la modalidad, es preferibleel uso de cápsulas.

Cualquier proceso intercurrente quepadezcan los pacientes y que puedanecesitar cuidados especiales debe corregirse previamente, si la situación

clinica del paciente es grave hay quevalorar cuidadosamente los riesgos!beneficios del tratamiento.

La mayor parte de los tratamientospueden mantenerse, excepto los quealteren la farmacocinética de los yodu

100

PORCENTAJE DE RETENCION DE DOSIS

90

80

70

60

50

40

30

20

10

DIA 1 2 3 4 5 6 7

%

PORCENTAJE DE EXCRECION URINARIA

100

90

80

70

60

50

VALORESDE REFERENCIA

PACIENTE

— DOSIS A NIVEL TUMORAL= 50 Gy o más

— DOSIS EN TEJIDO HEMATICO = 3 Gy o menos

PERSONAL SANITARIO (PROFESIONALMENTE EXPUESTO—A—)

— LIMITE DE DOSIS ANUAL(DOCE MESES CONSECUTIVOS): 50 mSv = 5.000milirems = 50.000 microSieve rt

— Equivalente semanal (40 horas/s para 2.000 horas/año)1 mSv = 100 milirems =

1 .000 microSievert— Considerar límites especia

les en dosis superiores

MIEMBROS DEL PUBLICO

— LIMITE DE DOSIS ANUAL:5 mSv = 500 milirems =

5.000 microSievert— Especialmente: otros pacien

tes, familiares, personal.

LIMITES DE VERTIDO DE RESIDUOS LIQUIDOS (ORINAS)

— Consumo de agua diario(m)/300 = X mCi/día de 1311

40

30

20

10

DIA

¿ 4 5

MM-Vol. 45-N. 3-Ailo 1989-Pág. 283

ros. La administración de antíeméticosno interfiere el efecto del radioyodo.

En las mujeres en edad fértil esImperioso descartar una gestación (regla de los “diez días) y en períodos delactancia es necesaria su interrupción.habida cuenta del porcentaje de EH(

eliminado por la leche así como e)periodo de tiempo que debe transcurrirhasta que la cuantía de yodo sea talque no supere el limite de incorporaciónpara lactantes.

Finalmente, los enfermos deben serinformados de la forma más detallada ydesdramatizada posible sobre el tratamiento Y su aislamiento posterior queconileva.

1.2. Personal sanitario

El personal sanitario encargado de laasistencia de estos pacientes debe estarespecialmente cualificado en cuestionesde protección radiológica (operador deinstalaciones radiactivas) ási como enlas especificas de este tipo de tratamientos y conocer las característicasparticulares de cada caso (dosis administrada, situación clínica).

Dispondrá de dosimetros personalesdurante toda su jornada. conocerá laslimitaciones de estancia en las proxi

ZONAPERMANENCIA LIMITADA

/stf /

) (‘cY

PELIGRO DE IRRADIACION

midades de estos pacientes y tendrá asu disposición el material necesario,con cuyo manejo estará familiarizado:pantallas plomadas móviles, guantes.calzas y delantales impermeables, detectores portátiles, etc.

Deberá estar especialmente advertidode que todo el material que haya estadoen contacto con el paciente (sobre todocon fluidos biológicos) esta potencialmente contaminado y debe tratarsecomo tal: medida su actividad, etiquetado, en contenedores preparados y

fuera de los circuitos habituales delavandería y basuras del hospital.

Su actividad estará supervisada porpersonal médico especializado, que establecerá los procedimientos de actuación y al que tendrá acceso inmediatopara cualquier consulta.

1.3. Instalación

Es necesario que la hospitalizaciónde estos enfermos no suponga irradiación para otros enfermos Ingresados.

MM-Vol. 45-N. 3-Aflo 1989-Pág. 285

_________ Radioprotección en lostxataniientos con ‘‘I

visitantes o personaj del centro, junto aproporcionar e! mayor confort posibledurante el tiempo que dure el tratamiento máxime en condiciones de aislamiento.

Puede utilizarse una habitación normal, siempre que su ubicación garanticeque la irradiación en los locales contiguos no supere los limites antes señalados. Para ello en el estudio de seguridad habrá que tener cii cuenta eltiempo de Ingresos de los otros pacientes. el uso de las zonas inmediatas(pasifios. salas de espera, etc.). Otroaspecto a considerar es que suelo.paredes. mobiliario y sobre todo aseossea fácilmente lavable (descontarninable) así como disponer de elementos deprotección radiológica (contenedores.etc.).

En el caso de que la habitación nopermita por su situación garantizar losniveles de irradiación permitidos. pueden utilizarse blindajes teniendo encuenta que los valores del espesor deplomo que reduce a la mitad y décimaparte su emisión gamma es de 0-7 y 2.4cm, aproximadamente (o su espesorequivalenie en hormigónl.

La mejor solución es acondicionar deforma adecuada una o más habitaciones para este tipo de tratamientos:incluyendo un sistema para la recolección de orinas y medios de protección.entre los cuales un sistema de interfonoy un circuito cerrado de TV permite lavigilancia y contacto continuado con elpaciente. reduciendo al minimo la necesidad de acceder al interior del personal sanitario. Esta es la opción de quedisponemos en nuestro Servicio, comose vé en las fotografias adjuntas.

Estas habitaciones constituyen “zonas de permanencia limitada” y debenseñalizarse como tales (figura 1).

Un monitor de radiación, permiteevaluar la actividad presente en elpaciente, y si se instala de forma fija(detector cii el Interior y el indicador

por fuera) conocer el tiempo de permanencia recomendable.

1,4. Control de residuos

Hay dos aspectos claramente diferenciados: las orinas del paciente constituyen un residuo de alta actividad ylos productos contaminados procedentes de la habitación del paciente, conbaja actividad.

Por el riñón se va a eliminar en las48/72 horas siguientes al comienzo del

tratamiento del orden del 75 al 90% omás del 1f1 administrado; por otraparte el limite de vertido a la red delalcantarillado viene determinado por ellimite de incorporación anual (LIA)para el “hombre standard” (ICRP) queingiere al año 0.8 nf de agua (2.2 1/dial.que es de 1 x l0 Bq (2.7 x l0 mCi). loque supone que 1 mCi debe ser diluidoen 300 nf de agua de residuos vertidosa la alcantarilla. En la práctica secalcula el volumen de vertidos en 24horas a partir del consumo de aguapotable durante ese tiempo.

Aplicados estos cálculos a un Hospital“grande” como el nuestro se obtiene unlimite máximo de vertido de 4 aS mCi!dia. y un solo paciente puede eliminarmás de 10 veces esa actividad al diasiguiente de administrar una dosisterapéutica. Esto obliga a un control delas orinas, desde el procedimiento mássimple, la recogida en recipientes herméticos blindados y dejarlas “enfriar”(transcurridos diez periodos de semi

Pág. 286-MM-Vol. 45-NY 3-Aflo 1989

desintegración decrece la actividad a1/1000 de la inicial, en el caso del 1311 alcabo de unos tres meses). Otra posibilidad es filtrar con carbón activo oresinas de intercambio iónico paraseparar el yodo y convertirlo así en unresiduo sólido de menor volumen. Parainstalaciones con suficiente númerode tratamientos hay que recurrir adepósitos de recolección y demora, WC“activos”, depósitos para el vertido pausado (“tamponado”) como en nuestroServicio que disponemos de un sistemade tres depósitos de 4.000 litros cadauno, conectados a cada uno de loscuartos de baño de las cuatro habitaciones de tratamientos metabólicos,permiten el llenado con las orinasproducidas durante tres meses o más,dejar “onfriar” mientras tanto duranteel mismo tiempo un segundo depósitoy tener disponible un tercer depósitopara emergencias, todo ello con controlelectrónico de situación de todos losdepósitos, cronómetros, alarmas, etc.(figura 2, 3. 4, 5 y 6).

El otro problema lo constituyen losproductos contaminados por el paciente. que tienen actividades más bajaspero que suponen un volumen considerable. Para poder ser consideradosólidos no radiactivos la actividad quepresenten no deberá superar los 100Bq/g (0.002 microCi/g).

Los materiales que se utilicen por elpaciente deberá ser siempre que sepueda desechable de un solo uso yensu defecto fácilmente descontaminable(lavable). El material de un solo uso serecojerá en bolsas adecuadas (en contenedores plomados o no según actividad) y almacenados hasta que se “enfríen” para poder ser eliminados comobasura convencional. Los restantes productos deberán ser tratados (lavados)-fuera de los circuitos usuales y medida.su actividad para poder considerarlosdescontaminados.

El tratamiento de estos materialesrequiere disponer de contenedores desuficiente capacidad. adecuados paracontrolar materia orgánica, etc. contarcon equipos detectores de radiación desensibilidad adecuada, que deben sabermanejar todo el personal que atiendeestos tratamientos. Hay que llevar registro escrito de todas estas actividades,así como rotular las bolsas de materialcontaminado débidamente (fecha, actividad, contenido, etc.).

2. MEDIDAS DURANTEEL TRATAMIENTO

Una vez ingresado el paciente y administrada la dosis, tanto este como elpersonal de enfermería deben seguirrigurosamente las instrucciones impartidas (escritas), tanto generales comopara cada paciente en particular.

Estas instrucciones desarrollan elcontrol de la irradiación y de la contaminación generadas, de las que ya seha tratado y en cuanto al paciente lasmás importantes se refieren a la recolección de la orina. El personal de

enfermería debe controlar la estanciadel paciente desde el exterior (TV decircuito cerrado e interfono), y accederal interior de la habitación solo porrazones justificadas, procurando reducir el tiempo de permanencia y mantenerse a la distancia que permita el tipode actuación; si se ha de prolongar lapermanencia o reiterar las entradasdebe colocar una mampara plomadamóvil y llevar un monitor portátil deradiación además del dosímetro personal. Todos los enseres del pacientedeben considerarse material contaminado, por lo que se manipularán conguantes e incluso con pinzas paralimpieza de vómitos o productos contaminados con orina.

El paciente no deberá abandonar suhabitación hasta que la actividad persistente sea lo suficientemente bajapara garantizar la ausencia de riesgos.En caso de que por algún motivo muyjustificado tuviera que desplazarse fuerade la misma, lo hará en su cama,acompañado por personal del Serviciocon los equipos técnicos necesarios.por itinerarios estudiados evitando salas de esperas y lugares comunes: elpersonal del Servicio a donde se trasladedeberá ser informado de las circunstancias del paciente.

Las visitas como norma general seprohibirán y en los casos en que excepcionalmente se autoricen, lo harán lomás tarde posible al comienzo deltratamiento, cuidando la proximidadal paciente y su duración. Estas limitaciones serán especialmente restrictivaspara gestantes y en los niños.

Tanto de la evolución del ingresocomo de posibles incidencias y actuaciones se llevará un registro escritopormenorizado.

3. CRITERIOS PARA DAR DE ALTAA LOS PACIENTES

Tras el tratamiento se plantea determinar cuando la actividad residual dela dosis administrada es lo suficientemente baja para dar de alta a lospacientes, máxime cuando los criterios

de la autoridad nacional competente(Consejo de Seguridad Nuclear) establece que se proceda cuando la irradiación producida no supere los 5 mSv.Hay que considerar para cada casoconcreto las condiciones de vivienda,familiares que la comparten, hábitospersonales. etc. lo que nos hará ser másrestrictivos si conviven con niños, embarazadas, utilizan transporten públicos, etc.

Un resumen de estos criterios sedetalla a continuación:

— El Consejo de Seguridad Nuclearindica: “cuando la dosis de radiacióndebida a la actividad remanente, medidaa 1 m. de distancia en el punto másdesfavorable, es tal que hasta que decaiga completamente, no supere loslímites establecidos para miembros delpúblico” lo que supone cierto grado deimprecisión y flexibilidad.

— La I.C.R.P. (Comite Internacionalde protección Radiológica), recomiendauna actividad máxima en el momentodel alta de 550 MBq (15 mCi), cuantíaque restringe a la cuarta parte en elcaso de que haya niños expuestos. Estemismo organismo recomienda que lasautoridades nacionales dicten normasal respecto, lo que hace que segúñ elpaís de que se trate los niveles máximosde actividad permitidos oscilen entrelos 1.100 MBq (30 mCi) y los 183 MBq(5 mCi).

— Dada la dificultad práctica paraestimar de forma precisa la actividadresidual, es más viable valorar la actividad irradiada por el paciente a unadeterminada distancia (0.5 o 1 m.). loque ha sido calculada de acuerdo conlos parámetros precedentes en 60 microSv/hora (6 mrem/hora) a 0.5 m. dedistancia.

Hay otro aspecto a considerar, lahipótesis del improbable contacto delos miembros del público con más deuno de estos pacientes. lo que engeneral puede ser válido, excepto paralos familiares de los pacientes al no serexcepcional que en un mismo caso seadministre más de una dosis terapéutica con intervalo menor de un año, loque debe tenerse en cuenta en lostratamientos reiterados.

Junto al alta, es preciso dar instrucciones al paciente sobre las precauciones a tomar, ya que sigue siendo unafuente de irradiación y excretando ‘‘Ipor la orina aunque en baja cuantía.Deben adecuarse a cada paciente enparticular, y preferiblemente escritascuidando no dramatizar las mismas.Se e indicará la conveniencia de evitarestancias prolongadas en la proximidadde sus familiares, en especial si son decorta edad y que utilice abundanteagua para el arrastre de excretas 1ori-nas).

MM-Vol. 45-N.2 3-Mo 1989-Pág. 287

________ Radioprotección en lostratamientos con ‘‘I

Pueden reanudar cualquier tratamiento previo que hubiera interrumpido, especialmente la opoterapia de suplencia a la que están sometidos todosestos enfermos.

4. INCIDENCIAS: INTERRUPCIONDEL AISLAMIENTO

El carácter programado de estos tratamientos, incluyendo el examen clínicogeneral de los pacientes hacen excepcional la interrupción de las condicionesde aislamiento, que no obstante, casode presentarse suponen un serio compromiso en las medidas de protecciónradiológica, lo que hace preciso tenerprevisto estas posibles incidencias, conlas instrucciones y medios necesariospara acometerlas.

El plan de emergencia del Hospitaldebe incluir las características de estospacientes así como las condiciones enque deben ser evacuados caso de presentarse cualquier contingencia que lorequiera, que en términos generales essimilar a la indicada para las salidas dela habitación, es decir, de forma aisladade los demás pacientes, acompañadode personal cualificado, con dosimetría,etc. y teniendo preparada su hospitalización en otro centro preparado paraeste tipo de tratamientos. El personalde seguridad y mantenimiento debeestar advertido sobre el carácter de“paciente radiactivo” de estos casos (yde otros pacientes con tratamientosradioterápicos de características semejantes).

Acontecimientos de tipo sociofamiliarde los pacientes no deben ser causa dealteración en el control posterior a laadministración de dosis de 13IJ

Vamos a considerar las posibles situaciones de urgencias que pueden,presentarse, incluyendo las derivadasdel fallecimiento del paciente.

1. Urgencias de tipo psiquiátrico:

Cierto grado de claustrofobia o radiofobia no son infrecuentes y suelencontrolarse sin dificultad; la administración de ansiolíticos no interfiere eltratamiento aunque no es deseableabusar de los mismos para evitar disminuir el nivel de conciencia. La presentación de alteraciones más severas

de la conducta pueden plantear problemas más graves, incluso de tipo legal ypueden obligar a la aplicación medidasde control forzosas, incluyendo sujeción,sondaje vesical y otras hasta que laactividad remanente permitiera conducirlos a una sala de hospitalizaciónnormal.

2. Urgencias de tipo médico:

Específicamente las que por su gravedad requieran trasladar al paciente auna Unidad de Cuidados Intensivos.Requerirían incorporar a esta Unidadpersonal experto en protección radiológica a fin de asesorar debidamente,instalar pantallas de protección móvilesalrededor de la cama del paciente.recolectar la orina en contenedoresplomados y establecer un control dosimétrico sobre el personal que intervenga cerca del paciente. El material contaminado cjue se origine deberá seraislado de los circuitos normales delavandería, esterilización y basuras.Como es natural se procederá a instalaral paciente en el área más alejadaposible de los otros ingresados y lacama y residuos deberán estar claramente rotulados.

3. Urgencias de tipo quirúrgico:

La presentación de cualquier procesoque requiera una intervención quirúrgica inaplazable deberá planificarse. Elpersonal de quirófanos será informadode la actividad que presenta el paciente,la contaminación por los fluidos orgánicos (especialmente sangre y orina),las zonas “calientes”, que pueden blmdarse si no interfieren la actuaciónquirúrgica. La ICRP da una serie derecomendaciones, desde la atenuacióndel componente beta por el uso dedoble guante hasta el tratamiento ydescontaminación en caso de accidenteque cause la rotura de los guantes. Seestablecerá un control dosimétrico paravalorarla irradiación del personal sanitario y en su caso debería someterse alos controles médicos propios de losprofesionalmente expuestos a radiaciones ionizantes. No obstante, la posibilidad de que se presenten reiteradasintervenciones en pacientes de estetipo es más que improbable.

Al igual que en el caso anterior hayque controlar los residuos radiactivosgenerados, proceder a la descontaminación. etc. Si la radiactividad procedente de las piezas quirúrgicas lo requieren. amen de rotulada, deberátransportarse en recipiente blindado.

En todas estas ocasiones hay quevelar porque el número de personasque intervengan en las inmediaciones

del paciente sea el menor posible ydescartar si hubiera embarazadas omenores.

4. Actuaciones en caso defallecimiento:

La legislación vigente en nuestropaís contenida en el “Reglamento dePolicía Sanitaria Mortuoria” (Decreto2263/74, BOE 197 de 17/8/74), definelos cadáveres contaminados con productos radiactivos como del Grupo 1,que están sometidos a una serie decontroles y restricciones, indicando ensu arto 13 que serán objeto de untratamiento especial acordado por laAutoridad Sanitaria en conexión con laJ.E.N. (cuyas competencias hoy estanasumidas por el Consejo de SeguridadNuclear) y que en el momento actualaún no ha sido establecido, existiendopues un vacío legal. En otros países denuestro entorno se tienen previstos losprocedimientos en función de la actividad presente en el momento del fallecimiento. De acuerdo con las condicionesde las fosas y feretros y teniendo encuenta el período de semidesintegracióndel ‘I los únicos problemas se presentarían en las actuaciones previas a lainhumación del cadáver.

La ICRP en su publicación 25 da unaserie de recomendaciones referentes aautópsias, cremaciones y embalsamamientos. En el primer caso recomiendaprecauciones semejantes a las quirúrgicas e incluso que se demore la mismahasta que la actividad decaiga suficientemente. Respecto a la actividadresidual de ‘‘I para proceder a lacremación o embalsamamiento establece un limite de 1.11 GBq y de 555MBq (30 y 15 mCi) respectivamente.

Ante la ausencia de una normativadesarrollada, habría que planificar lainhumación de forma que ninguna delas personas expuestas como consecuencia de la misma (familiares, personal funerario) recibiera una dosis superior a 5 mSv.

5. CONCLUSION

Este tipo de tratamientos como hemos indicado requieren adoptar unaserie de medidas de radioprotección.para las que es conveniente disponerde una infraestructura adecuada. Lacontrapartida es la carestía de este tipode instalaciones que se puede compensar tanto por el número de tratamientosque se administren como diversificandosus aplicaciones, es decir, en el campode las aplicaciones de fuentes intersticiales de Radioterapia e incluso comocentro de tratamiento de pacientescontaminados e irradiados.

Pág. 288.M.M.-VoI. 45-N. 3-Aflo 1989


Carcinoma papilar de tiroidescon metástasis en mama

José Luis Pérez Piqueras*Cristóbal Cerquella Hernández**José Luis MartínezAedo*Ignacio Secades Ariz *

José Pardo Masferrer** * *

Manuel Moreno Muro ** *

Manuel Martín de Miguel****

SUMMARY

L OS carcinomas diferenciadosde tiroides, poseen entre símuchos signos en común. El

papilar, más frecuente, raramente seencuentra puro (presencia elementospapilares foliculares). Este componente mixto se presenta con másfrecuencia en las metástasis regionales y a distancia. Tiene predilecciónpor el sexo femenino, siendo másfrecuente entre la segunda y séptimadécadas de la vida. Se caracteriza porun lento crecimiento con tendenciahacia su extensión por los ganglioslinfáticos cervicales y su metastatización a distancia tiene preferencia porel pulmón y el sistema óseo. Sutendencia a la invasión capsular es

Servicio de Bedicina Nuclear del HospitalMilitar ‘Gómez Ulla”.Servicio de cirugía del Hospital del Aire.

‘ * Servicio de anatomía patológica del Aire.Servicio de Radioterapia del Hospital Militar“Gómez Ulla”

escasa y se produce en etapas avanzadas.

Está descrita una mayor incidenciade tumores malignos en pacientesportadores de un carcinoma de tiroides.

Wyse dice que los pacientes concarcinoma de tiroides o bien que lohan padecido, tienen mayor probabilidad de desarrollar una segundaneoformación primitiva. En su serieesto sucedía con una progresiónanual de 1,4% desde el momento deldiagnóstico. Los tumores asociadosmás frecuentes asentaban en primerlugar en mama y en segundo encabeza y cuello.

Mazzaferri describe igualmente esteaumento de la frecuencia de un segundo tumor primario en pacientesportadores de un carcinoma de tiroides.

Pamberton en 1939 publicó unaserie de 774 casos de cáncer detiroides en la que refiere la existencia

de tres metástasis en mama en los deorigen papilar (tabla 1). No hemosencontrado ninguna otra reseña bibliográfica en este sentido.

De Vita V.T. en su tratado “Cáncer.Principios y práctica de oncología”(1984) publica una tabla sobre laincidencia de histología papilar encáncer primitivo de mama (tabla II).

Ho-ie y colaboradores han publicado en 1988 una revisión de los 2.345cánceres de tiroides inscritos en elregistro de Noruega entre los años1956 y 1978. En esta amplia serie el12,4% desarrollan metástasis a distancia con la siguiente proporción:metástasis pulmonares 80,2%, metástasis ósea 18.6%, metástasis cerebrales 9,87%, metástasis en tejidosubcutáneo 6,58%. En esta última nose incluyen las recidivas con infiltración cutánea.

En recientes remisiones publicadasen la última década Hurley, Beker,Freytas, etc., no describe ninguna

RESUMEN

Paciente con nódulo frío al que se realiza tratamientoquirúrgico conservador en dos ocasiones. Tras dosisterapéutica de 1-131 para restos “in situ” aparecetuinoraclón mamaria que no fija radioyodo pero queanatomopatológicamente demuestra su estructura papilar y folicular, en cuyo interior se encuentra materialde aspecto coloide.

La prueba de Tgb con peroxidasa es positiva.Consultada bibliografia solo hemos encontrado 3

casos similares publicados por Pemberton en 1939.Se esquematizan las posibles vías de diseminación

linfática y hematógena.

Patient with cold nodule on whom conservativesurgical treatment was carried out on two occasions.After a therapeutical dosage of 1-131 for “in sito”remains, mammary tumours appeared not set byradium-iodine, but which anatomopathologically showed a papillary and foificular structure, with materialof collide aspect in thelr Interior. The Tgb test withperoxidase is positive.

A bibliographlc search has only revealed to us 3similar cases, published by Pemberton in 1939.

A layout is given of possbiel lymphatic and haematogenous dissemination routes.

Pág. 290-M.M.-VoI. 45-N.a 3-Año 1989

LUGAR PAPILAR FOLICULAR SOLIDO

GLANGLIOS CERVICALESPULMONMEDIASTINOCOLUMNA VERTEBRAL ..

CRANEOHIGADOPELVISAXILAMAMA

7815,13

—

6,1—

6—

3

5033,312,512,54,28,3—

—

—

6023,610,95,59,1—

—

5,51,8

Tomado de Pemberton.

Tabla 1.— Incidencia en la metástasis de los carcinomas de tiroides.

PAPILAR PURO 0.3DUCTAL INFILTRANTE + PAPILAR 1.2DIJCTAL + PAPILAR + TUBULAR 0.8DUCTAL + MUCINOSO + PAPILAR 0.4DUCTAL + LOBULAR INVASIVO + PAPILAR 0.1DUCTAL + ADENOQUISTICO + PAPILAR 0.1TUBULAR + PAPILAR 0.5MUCINOSO + PAPILAR 0.1LOBULAR INVASIVO + TUBULAR + ADE

NOQUISTICO + PAPILAR 0.1

TOTAL 3.6

DEVITA, V.T.: Cáncer. Principios y práctica de oncología. Ed.Salvat. pp. 845. Barcelona, 1984.

Tabla II. — Incidencia del tipo histológico papilar de cáncer de mama.

Fig. 2.— Drenaje linfático del Tiroides partiendo de sus nódulos linfáticos regionales.

Fig. 3.— Vías sanguíneas de diseminación del Ca. de Tiroides hasta la mama.

NODULOS LINFATICOS REGIONALES

—YUGULARES

— TRAQUEOESOFAGICOS

— PRETOIDEOS

— RETROFARINGEOS

— MEDIASTINICOS

SU PER DANT BR GR E S

DERECHOS . TRONCO YUGULAR DERECHO GRAN VENA LUEFATICA

<IZQUIERDOS TRONCO YUGULAR IZQUIERDO/ 1 Desemboca en elAngula formado por

CISTERNA DE PECGUETleV. SUBCLAVIA DERECHA

y la V. YUGULAR INTERNA DERECHA

CONDUCTO TORACI CO

1 Desemboca en el

Angula formado por

leV. SUBCLAVIA IZQUIERDA

y le V. YUGULAR INTERNA IZQUIERDA

TRONCO VENOSO

BRAOUFGCEYALICO

1.VENA CAdA SUPERIOR

E. TIROIDEAS SUPERIORES V. TIROIDEAS INFERIORES E. TIROIDEA MEDIA

TRONCO TIROLINGULOFACIAL

¿V. YUGULAR INTERNA P-TRONCO VENOSO BRANQUIOCEFALICO E. CAVA SUPERIOR 5 CORAZON DERECHO

1A. PULMONAR

Y. PULMONAR

CORAZOII IZQUIERDO

AORTA TORACICA4 —--CAYADO DE LA AORTA 4TRONCO BRAGUICCEFALICO

A.SUB 1CLAVIA IZODARAMA ANTERIOR DE LAS A. INTERCOSTALES

, A. SUBCLAVIA DCHA.

IZO DA A. MAMARIA INTERNA IZODA. 1/ A. MAMARIA INTERNA DCHA.MEMA IZQUIERDADCHA ______ DERECHA

M.M.-VoI. 46-N.° 3-Año 1989-Pág. 291

Carcinoma papilar de tiroidescon metástasis en mama

metástasismaria

tiroidea en glándula ma-

CASO CLINICO

Mujer de 72 años que fue intentenida de nódulo en lóbulo izquierdode tiroides con diagnóstico histológicode adenoma papilar en 1977.

En Mayo del 80 acude al Serviciode Medicina Nuclear por el desarrollode un nódulo de 4 cm. de diámetrosobre el lóbulo derecho. En el estudiogammagráfico (figura 1) se observaun nódulo frio en el lóbulo derecho yla presencia de la casi totalidad dellóbulo izquierdo. Se realiza hemitiroidectomia derecha cori diagnósticohistológico de carcinoma papilar esclerosante oculto de tiroides. El rastreo corporal total posterior comprueba la existencia de tejidocaptador en todo el lóbulo izquierdoy parte superior del derecho. (figura11).

Se desiste de nueva tiroidectomiaampliada. administrándose dosis terapéuticas de 84 mCi. de radioyodo.A los 8 días de la misma se realizarastreo corporal total (RCT). no observándose fijación extratiroidea.

Dos meses después (Septiembre80). la paciente presenta secreciónsanguinolenta por pezón derecho tratada en principio, sin resultado, conBromocriptina

En marzo del 81. en el RCT seobserva fijación en reglón tiroidea yse comprueba la existencia de turno-ración en cuadrante Iníeroexterno demama derecha. Se administra unasegunda dosis terapéutica de 92 mCi.de 1.131 y en el RCT posterior (conespecial detenimiento en región mamaria) no se observa captación extra-tiroidea.

En Julio de 1981 se realiza turnorectomia de mama derecha con extirpación de un fragmento de 4 x 4 cntde superficie amarillenta. Al corteparece existir cavidades de diferentediámetro ocupadas por una neoformación grisacea blanda microgranu

lar. Microscopicamente los cortesmuestran tejido mamario con fibrosisy dilatación ductal marcada. La luzde los conductos se encuentra ocupada por unas proliferación del epitelio de carácter papilar con mitosis yatiplas moderadas. En zonas no dejanluz adquiriendo una imagen cribiforme. No se observa infiltración delestroma mamario circundante a ningún nivel: Diagnóstico carcinoma papilar mamario o bien diferenciado noinfiltrado (Dr. Calver Criado).

Ante este diagnóstico se decidetratamiento cobaltoterápico. recibiéndo 5.000 Rads sobre mama derecha yaxila

El PC]’ posterior es negativo enregión cervical y en reglón mamarla

Un año después (Octubre-82) comienza con nueva secreción sanguinolenta por pezón derecho, con RCTnegativo y clara elevación de Josniveles de tiroglobulina.

En Diciembre del 84 se reproduceformacIón de más de 3 cm. sobreregión tiroidea, que no capta radio-yodo y ecográficarnente es sólida ymal delimitadas con una PAAF quepresenta sobre fondo hemorrágicomaterial coloide condensado en relación con placas de células folicularesque en ocasiones presentan morfologia papilar. Se Identifican inclusionesintranucleares. Existen células gigantes multinucleares y áreas deaspecto oncocitico. Diagnóstico PAAFsugestiva de recidiva de cáncer papilar”.

Es enviada a cirugia realizándoseen el mismo acto doble intervenciónen región tiroidea y mamarla. En

)flg. 1.— Nódulo filo sobre lóbulo derecho. Persiste la casi totalidad del lóbulo contrsiateral trastfroidcctomia parcial izquierda tres años antes.

¡

ng. 4.— Rastreo de scanner lineal de región tiroidea tras cirugía. Se comprueba la existencia de tejidocaptador en el lóbulo izquierdo y polo superior del derecho.

Pág. 292.M.!t-VoL. 45j49 3-Mo 1989

tiroides se extirpa parcialmente unamasa de aspecto neoplásico de 4 x 4cm. firmemente adherida a tráquea yesófago que hace imposible su ablación completa. Histológicamente seobserva una densa reacción desmoplásica Infiltrada por estructuras parcialmente glanduliformes y papilarescon zonas de diferenciación folicular.Predominio de estructuras papilares.aunque en focos la diferenciaciónfolicular es neta. Diagnóstico: adenocarcinoma papilar de tiroides.

En mama se extirpa tumoraciónde 4 x 5 cm. constituida por quistesde aspecto folicular tiroideo. Microscópicamente la neofonnación descritaesta constituida por estructuras papilares en el interior de pequeñascavidades rodeadas de un estroma

fibroso denso en el seno del cualpersisten formaciones acinares lobuhilares de mama. No existen formaciones psamomatosas en ninguno delos cortes. El Dr. Moreno Muro informa que la Identidad morfológica entrels dos formaciones es extraordinariamente elevada. planteándose realizar estudio de tiroglobulina por mediode peroxidasas marcada que resultaser positivo.

Durante todo este tiempo el paciente ha estado en tratamiento condosis de frenación de L-tiroxina llegando en ocasiones a 300 mlcrogrs..unicamente interrumpidas para larealización de los RCT.

En mayo del 87. se observa infiltración de piel en mama derecha realizándose mastectomia en la que seobserva nódulo subcutáneo que InRItra en la piel y se prolonga en masanodular intraparenqulmatosa. Microscópicamente esta neoformación estaformada por proliferación de estructuras papilares células epiteliales polimorfas. infiltrando las estructurascutáneas, glandulares y adiposas dela mama. con múltiples focos denecrosis y hemorragias intersticiales.No se aprecla signos de diferenciaciónfolicular ni producción de coloide.pese a la característica morfologíapapilar y a la vesculaci4n nuclear delas células proliferantes cuya morfología se asemeja a las neoplasiastiroideas. Diagnóstico: metástasis mamaria de un carcinoma papilar compatible con procedencia tiroidea

Hasta el presente los rastreos corporales son negativos. asi como las

-l :7?,

ng. 5.— fls dosis terapéutica de 1-131. Ausenciade captación en reglón mamaria.

ng. 6.— Restos sobre región tiroides y captaciónfisiológica en glándulas fúndicas. No fijación enreglón nianiaria.

I Dr. 1.1 Pire ?ga. toe

Fig. 7.— Rastreo óseo con pyrofosfatos de Tc-99m negativo.

MM-Vol. 45-NY 3-Mo 1 989-flg. 293

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Puede ser administrada porvía subcutánea, intramuscular e intravenosa, medianle inyección convencional o a través de sistemas de infusión continua.Las preparaciones de HUMULINA NPH y HUMULINA REGULAR pueden mezclarse en la misma jeringa en dii erenles proporciones, para lograr el control óplimo del paciente. Esta combinación siempre debe ser administrada por vía subcutánea.ADVERTENCIAS.- Las necesidades de insulina puedenser mayores durante el carao de enfermedades intercurrentesy por administración simultánea con medicamentos de electohiperglucemiante, como anticonceptivos orales, corticosteroides, terapia sustitutiva con hormona tiroidea, etc. Loa requerimientos de insulina pueden ser menores en pacientes con insuficiencia renal o hepática y en aquellos en que se administren concurrenlemente medicamentos con efeclo. hipoglucemianle, como inhibidores de la monoaminoxidaaa, bloqueadores beta adrenérgicos, elc. En algunos pacientes que eslán estrechamente conFolados con insulina de origen animal y en lafrontera de la hipoglucemia, con dosis superiores a 40 UI/día,la transferencia a INSULINA HUMANA (origen rDNA) puede requerir una reducción en la dosis. Los pacientes con inuulinoresistencia que reciben más de 100 UI/día de insulina, deberán ser hospitalizados cuando se realice la transferencia de inaulinas de origen animal a INSULINA HUMANA (origen rONA).Embarazo.- En diabáticas embarazadas debe tenerse en cuenta que los requerinrienlos de insulina usualmente disminuyendurante el primer trimestre de embarazo y se incrementan durante el segundo y tercero. CONTRAINDICACIONES.- Hipoglucemias. PRECAUCIONES.- Cuando se empleen envases desuero y equipos de goteo intravenoso con superficiesde vidrio o polivinilo para la infusión de insulina, se recomiendaagregar a la solución atbúmina sérica al 0,1 % 05 ml. de la propiasangre del paciente para evitar la adherencia de la insulina a dichas superficies. En las primeras elapas del tralamiento con insulina, puede presentarse visión borrosa en algunos pacientesdiabélicos sin tratamiento previo; esto no es motivo de alarma,pueslo que dicha molestia se resuelve en pocos días al controlarse ladiabeles, y no significa necesariamente que el pacientetenga daño alguno en loa ojos. INCOMPATIBILIDADES.-No se recomienda la mezcla de INSULINA HUMANA (origenrDNA( con insulinas de origen animal. ni con medicamentos inyectables. EFECTOS SECUNDARIOS.- Las caracteríslicas de la INSULINA HUMANA (origen rDNA) minimizan la incidencia de la lipodistrofia, la i sulino-resistencia y las reacciones de hipersensibilidad que aparecen aveces con las insulinas de origen animal. SOBREDOSIS Y SU TRATAMIENTO.- La sobredosis de insulina causa hipoglucemia (azúcar ensangre por debajo de los limites normales), que se caracterizapor la aparición súbita de los siguientes sintomas: sensaciónde hambre, debilidad, temblor, sudor, mareo, palpitaciones,náuseas y contusión mental. La hipoglucemia también se produce cuando el enfermo come muy poco, no come o hace demasiado ejercicio sin comida extra. Trafamiento:Los episodioshipoglucémicos ligeros responden ala administración Oral deglucosa o azúcar y reposo. La hipoglucemia moderadamenlegrave puede ser corregida por inyección intramuscular o subcutánea de glucagón. Los casos graves (coma) requieren administración de glucosa por via IV. Para evitar la hipoglucemiase recomienda que: - Los horarios de alimentación y de inyección de la insulina sean fijos. - Los días en que se prevea realizar un ejercicio físico superior al habitual, debe disminuirse ladosis de insulina, o comer algo durante la reulizucián del esfuerzo. CONDICIONES DE CONSERVACION.- Estau insulinas deben almacenarse en el refrigerador, aproximadamente a 5°C (entre 2 y 8°C). pero nunca en el congelador. Nodeben exponerse al calor excesivo ‘ii a la luz solar. Bajo estascondiciones estos preparados mantienen la potencia durantedos años desde la fecha de fabricación. Es importante observarla fecha de caducidaddel preparado, ya que cuando exceda lamisma comienzas perder potencia. El vial que se está utilizando puede guardarse a temperatura ambiente. Es aconaejubletener siempre 1 ó 2 viales de reserva; PRESENTACIONES.- HUMULINA NPH 40 UI., 10 ml., por vial, P.V.P. IVA:1014 pIas. HUMULINA REGULAR 40 U.I .lOml.. por vial, P.V.P.IVA: 1.014 ptas.

Carcinoma papilar de tiroides —

con metástasis en mama

cifras de Tgb que se encuentranelevadas en una solo ocasión antesde la intervención quirúrgica doblede Diciembre del 84.

En abril del 89 tras comprobarnueva recidiva en mama se realizamastectomía y vaciamiento axilar. Elestudio microscópico muestra en laspiezas de mama y axila estructurahistológica similar consistente enuna proliferación de estructuras glanduloides irregulares de tipo folicular,revestidas de células epiteliales cuboideas de núcleos monomorfos sinfiguras de mitosis. En el interior delas luces foliculares se encuentranun material de aspecto coloide. En elinterticio de la pieza correspondientea mama existe un denso colágenoreactivo mientras que en la piezacorrespondiente a axila predominanlas hemorragias intersiticiales. Diagnóstico: Metástasis mamaria y ganglionar de un carcinoma folicular detiroides bien diferenciad. (Dr. MorenoMuro).

Junto a las series de Mazzaferri yWTse y a las revisiones ya reseñadasde Hürley, Beker y Freytas, así comolas de Beierwaltes, de Carganguiu yRiccabona salvo en la serie mencionada de Pamberton, no encontramosningún caso de metástasis mamaria.

En la figura II se esquematiza eldrenaje linfático de tiroides partiéndode los ganglios linfáticos regionalesque desembocan a través del troncoyugular izquierdo en el á.ngulo de lasubclavia y yugular interna derechaambas concurren en el tronco blanquiocefálico y de aquí a la vena cavasuperior.

En la figura número III se esquematiza la Vía de una posible diseminación homatógena desde el tiroidesa la mama: Desde la cava superiordónde están unificados los drenajeslinfático y hematógeno, pasando porel filtro pulmonar y por la aórta através de las intercostales y la subclavia llegan a mamaria interna izquierda y a través de la subclavia derechao arterias intercostales a la mamariaderecha.

Estas vías, ciertamente dificultosasy que por tanto explican la excepcionalidad de este caso.

BIBLIOGRA.LFIA

L 1 LILLY, SA.I Av. de Ja Industria, 30________ Alcobendas (Madrid)

Pág. 294.M,M.-Vol. 45-N.5 3-Año 1989

ARTICULOS ORIGINALES-

Metástasis mandibularde carcinoma papilar de tiroides

Presentación de un caso y revisión de la literatura

Seoane Lestón, Juan *

Romero Méndez, Amparo **

San chez López, Man uel***Pérez Piqueras, José Luis Pardo Masferrer, José * * * * *

Martín de Miguel, Manuel Joaquín * ** * *

RESUMEN

INTRODUCCION

El asiento de tumores metastásicosen los maxilares es muy poco frecuente, llegando a representar apenasel 1% de todos los tumores malignosde la cavidad oral (1, 2).

Se cree que esta baja incidencia esdebida a la escasez de médula roja enestas áreas, en los grupos de edad enlos cuales los tumores malignos son.más frecuentes (3).

Hasta 1953 Castigliano encontróen la literatura mundial 176 casos detumores metastásicos en maxilares(4). Posteriormente Clausen y Paulsenestablecen los siguientes criteriospara el diagnóstico de metástasismandibular verdadera:

1) No se consideran lesiones metastásicas mandibulares, las producidas por invasión directa de la mandíbula por el tumor primitivo, ni lametástasis en la proximidad del maxilar inferior.

2) El carcinoma debe estar verificado histológicamente.

3) La localización del tumor primario debe ser conocida. Estos autores publican en 1963 una revisión de97 casos en los que el tumor primitivoasentaba con mayor frecuencia enmama (31%), pulmón (17%), riñón(16%), tiroides (6%), próstata (6%) ycolon (6%) (5).

A la luz de los estrictos criterios demetástasis mandibular verdadera. Bat-

sakis (6) informa que solo puedenaceptarse como metástasis en maxilares 115 casos, entre todos los publicados hasta 1965. representando elcarcinoma de tiroides el 6.1% de lostumores primitivos (tabla 1).

Mc Millan y Edwards en una reviSión efectuada entre el período de1965 a 1973 han encontrado 166casos (7).

En el momento actual han sidoreportados en torno a 300 casos demetástasis mandibular, donde loscarcinomas de tiroides representanel 6% de los tumores primitivos.

Siendo el carcinoma papilar detiroides inusualmente causante delesiones metastásicas mandibulares,

Serv. de Estomatología. H.M.C. GómezUlla.Escuela de Estomatología de Santiago deCompostela.Serv. de AnaL Patológica. H.M.C. GómezUlla.Serv. de Medicina Nuclear. H.M. C. GómezUlla. Serv. de Oncol. Radioteráp. H.M.C. GómezUlla.

AGRADECIMIENTO

Presentamos un caso de metástasis mandibular decarcinoma papilar de tiroides, resaltando su carácterinusual, y se efectúa una revisión de la literatura.

Palabras clave: Metástasis mandibular, CarcinomaPapilar de Tiroides.

SUMMARY

Wc present a case of jawbone metastase frompapillaxy thyroid carcinoma making emphasis in itaunusual rate of incidence, and a review of the literature.

Key Words: Mandibulejawbone metastase, PapillaryThyroid carcinoma.

Nos complace poder citar entre las personas que han hecho posible estetrabajo a Ignacio García Espona, por la colaboración prestada a losautores; así como a muchas más personas, que quedando en el anonimatohacen posible que se diagnostique y trate tanto al paciente de este casocomo a otros de tipo oncológico, de una forma integral.

Pág. 296-MM-Vol. 45-N. 3-Afo 1989

presentamos un caso, en el que lalesión metastásica asienta en ángulomandibular izquierdo.

CASO CLINICO

Paciente, hembra de 69 años deedad, que desde un mes antes deacudir a consulta nota la presenciade una tumoración en la región tiroidea, que en el momento de la exploración tenía un diámetro de 3-4 cms. yuna adenopatía laterocervical izquierda.

Se le practican las siguientes pruebas:

1) Estudio ecográfico objetivándoseun lóbulo izquierdo de aspecto des-estructurado e hiperpiasiado (10 cms.de diámetro), con una zona centralhiperecogénica (Figura 1).

2) Gammagrafía con pertecnectatode tecnecio-99m en la que se apreciahiperpiasia izquierda de componentepolinodular y que no fija radioisótopo.Lóbulo derecho normal (Figura 2).

3) Hormonemia normal con claraelevación de tiroglobulina (TGB) (634ng/mU.

4) Marcadores tumorales (AFP,CEA. CA 19.9, CA 12.5 y CA 15.3)dentro de la normalidad.

5) Punción Aspiración con AgujaFina (P.A.A.F.), que fue positiva condiagnóstico de carcinoma papilar detiroides (Figura 3 y 4).

Se adopta la siguiente actitud terapéutica: Tiroidectomía total con vaciamiento ganglionar izquierdo. Seinforma anatomopatológicamentecomo neoformación tiroidea con patrón de crecimiento papilar, constituida por células poliédricas de citoplasmas eosinófilos bien delimitadosy nucleos redondeados con discretaanisocariosiS y aspecto en “vidrioesmerilado” a veces con telescopajecitoplásmico intranuclear que conformaba hilera revistiendo finos ejesconectivo-vasculares. Se concluye, quese trata de un carcinoma papilar detiroides, con infiltración tumoral detodos los ganglios.

Se efectúa rastreo con radioyodo,objetivándose persistencia de tejidofolicular en glándula tiroides y metástasis pulmonares continuando elevadas las tasas de tiroglobulina (651ng/mi), por lo que aconseja la administración de dosis terapéutica deradioyodo (150 mCi). En el rastreocorporal total (R.T.C.) no se observa

LOCALIZACIONDEL

TUMORPRIMARIO

PORCENTAJEDE

METASTASISMANDIBULAR

MamaRiñónPulmónColon y recto ..

PróstataTiroidesEstómagoPielTestículos

30.415.614.87.87.06.15.24.42.6

Tabla 1

fijación de la dosis en parenquimaspulmonares. concentrándose el ¡-131en los restos “in situ”.

En control posterior, se le realizaun rastreo gammagráfico con 10mCi de radioyodo, tras suprimir suplencia hormonal y estimulando conTSH exógena con objeto de intentarconseguir captación en parenquimaspulmonares y posterior administración de dosis terapéutica. El rastreoes negativo, descartándose la utilización terapéutica de radioyodo y sereinstaura la opoterapia de suplencia.Las cifras de TGB en este momentoeran de 834 ng/mi.

Siete meses más tarde es reintervenida por recidiva tumoral con fistuilzación cutánea y un mes después

ingresa de urgencia por presentarhemorragia en cavidad oral, objetivándose una tumoración dolorosa ala palpación en ángulo mandibularizquierdo, el examen intraoral revelauna masa altamente vascularizada,sangrante y esfacelada en su superO-cje que ocupa el área retromolar delmaxilar inferior induciendo una movilidad evidente en el primer molarinferior izquierdo —36—.

Radiográficamente (ortopantomografía) se observa un área radiolúcidade límites imprecisos, con pérdida dela integridad de las corticales óseas,sin evidencia de rizolisis, y de asientoen ángulo mandibular izquierdo (Figura 5). En la gammagrafía ósea conTc-99m se objetiva incremento de lacaptación del radionúclido en ángulomandibular izquierdo (Figura 6). Enrastreo con 1-131 no se observa acúmulo en la tumoración.

Se efectúa una terapia paliativacombinada de exéresis de los tejidosesfacelados y sangrantes con electro-bisturí y radioterapia externa administrando 2.000 CG en 5 días con launidad de Cobalto-60, consiguiendoun control efectivo de la hemorragiaintraoral. En la observación ariatomopatológica de la pieza se objetivanalgunas formaciones papilares de ejesconectivovasculares finos revestidospor células epiteliales poliédricas connúcleos redondos de morfología ycromatismo homogéneos, con técnicade PAP.-antitiroglobulina se evidenció positividad citoplásmica en estas1

Figura 1. Ecografia de tiroides con lóbulo izquierdo de aspecto desestructurado e hiperplí.sico.

MM-Vol. 45-N.9 3-ASo 1989-Pág. 297

Metástasis mandibularde carcinoma papilarde tiroides.Presentación de un caso yrevisión de la literatura

células, confirmando el diagnósticoclínico de metástasis mandibular decarcinoma papilar de tiroides (Flg. 7y 8). Desde este momento hasta elfallecimiento trascurren 5 meses.

DISCUSION

Las escasas referencias en la literatura de metástasis mandibular porcarcinoma papilar de tiroides, sondebidas a los diferentes patrones dediseminación metastásica mientraslas neoplasias papilares con bajogrado de malignidad tienden a diseminarse a los ganglios linfáticosregionales. los carcinomas folicularespresentan frecuentemente invasiónvascular metastatizando en pulmóny huesos, siendo esta última, la vane-

dad histológica más frecuentementereportada entre las neoplasias metastásicas mandibulares de origentiroideo (8. 9. 10).

En la amplia revisión de Role sobre731 carcinomas papilares de tiroides.tan solo encontró 91 casos 112.4%).con metástasis fuera de los ganglioslinfáticos regionales, no encontrandoninguna metástasis mandibular (11).

La mandíbula es la localizaciónmás común de las metástasis de losmaxilares, representando en tomo al80% de la serie de Clausen y Paulsen(5). Las metástasis mandibulares suelen asentar en ángulo de la mandíbulayen cóndilo mandibular, áreas en lasque persiste el tejido hematopoyéticoy que muestran gran predisposiciónal depósito de células tumorales (12.13).

Se ha sugerido que los focos metastásicos inducirían un aumento dela actividad hemopoyética en su proximidad. facilitando de esta manerala extensión tumoral (12); otra hipótesis alternativa atribuye a sustancias(como péptidos del colágeno tipo 1).

derivadas de la destrucción ósea porla metástasis, actividad quimiotácticasobre células tumorales. produciéndose la extensión tumoral metastásica. de esta Í’orma. Las células tumorales llegan por vía arterial o venosa(plexo venoso vertebral) a la médularoja mandibular que presenta unagran densidad vascular y cuyas paredes pueden ser fácilmente atravesadas por células tumorales (14).

En los casos con compromiso limitado, los focos metastásicos son pequeños y ocurren en el cóndilo mandibular y en el sector posterior de larama ascendente, si la afectación esintensa se altera progresivamente elhueso alveolar, tejidos periodontalesy áreas sinfisarias y parasinfisarias(12).

Nuestra paciente presentaba unamasa tumoral altamente vasculanlzada que condujo a un sangrado espontáneo en cavidad oral, hecho coincidente con los casos descritos porRipp y Drapper (9). en que la granvascularización de las metástasis mandibulares por carcinoma folicular de

FIgura 4. P.A,A.F. de carcinoma papilar de tiroides. tinción Giemsa (z400). FIgura 5. Ortopantomognila: Imagen radiolúcida en ángulo mandibulardetalle celular con nucleos en vidrio esmerilado. izquierdo con perlodontolial. del molar Inferior izquierdo.

Figura 2. Gammagrafia de tiroidesfijación en la parte Izquierda.

en la que se aprecia la ausencia de Figura 3. PJS.A,F. de carcinoma papilar de tiroides. buición alemas (nO).

Pág. 298-MM-Vol. 45-N.° 3-AlIo 1989

tiroides. planteé el diagnóstico inicialde tumoración vascular.

Otro síntoma destacable en nuestrocaso, fue la amplia movilidad dentariadel molar inferior izquierdo —36—--por destrucción tumoral de los tejidosperiodontales: dicho aflojamiento dental ha sido referido con anterioridadcomo síntoma frecuente en los tumores rnetastásicos de asiento mandibular (5, 15). Otros síntomas depresentación usual son dolor. anestesia del dentario Inferior y fracturaspatológicas mandibulares, en tantoun 2% de los pacientes pueden permanecer asintomáticos (14. 15. 16.

Las metástasis mandibulares porcarcinoma de tiroides presentan unpatrón radiológico osteolitico (9. 10.

18. 19). que en dependencia de lalocalización topográfica puede plantear diagnósticos diferenciales conquistes periapiciales, quiste óseo aneurismático. queratoquistes. tumor maligno primario, osteomielitis, mieloma.histiocitosis X, tumor de células gigantes y enfermedad de Paget (15.17, 20).

El examen radiológico en exclusiva.no siempre es la mejor prueba paradetectar metástasis mandibulares(12), el rastreo con Tc-99 en conjunción con la radiología de las áreascon captación anormal de radionúelido, es de mayor ayuda diagnósticapara determinar la afectación óseatumorai (20. 21).

La confirmación histológica de lalliltástasis mandibular se efectuécon hematoxilina-eosina, observáridose positividad para PAP.-antitiroglobulina. El uso de técnicas inmunohistoqiumicas para antígenosasociados a tumores, puede ser deayuda diagnóstica en la identificacióndel tumor primitivo (16). especialmente cuando el carcinoma no dasintomatologia y son las metástasismandibulares las manifestaciones iniciales del tumor (lo).

Ante el fracaso de tratamientosradicales para determinados tipos demetástasis mandibulares. se ha derecurrir en ocasiones a tratamientospaliativos, como ocurrió en nuestrocaso.

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atleuia’an’ 1 huila nf iTa’ allnpian :tlw. .1. Oral. Mas,ll,,lii’. Surq. 43 030 3:8, 1:185.

FIgura 6. Zona de Incremento de captación deradlonaclido en ángulo mandibular izquierdo.

FIgura 7. flema tozüína -eosina (.200): Fonna clones papilares de ejesconectivos con naos ectásicos. de pared endotelial revestida por célulaspoligonales, con nócleos redondeados de morfología y cromatismo homogéneo.

Figura 8. Positividd clwpláamica para técnica P.AP.-Andtirogiobulina(.200).

MM-Vol, 45-NY 3-Mo 1989-Pág. 299


Tratamiento médicode la hiperfunción tiroidea

A. de Miguel Gavira*It Ortega RokiSki**

L A hiperfunción tiroidea puedeser debida a varias causas (cuadro 1) aunque desde el punto de

vista práctico tenemos que tener enconsideración la enfermedad de GravesBasedow, el adenoma tóxico y la enfermedad de Plummer o bocio multinodular hiperfuncionaiite.

Hay una diferencia importante enrelación con el tratamiento, entre estosprocesos: la ti-rotoxicosis del adenomatóxico o de la enfermedad de Plummerno es espontáneamente reversible, ladel Basedow sí.

Los procedimientos terapéuticos existentes en el tratamiento de la tirotoxicosis son el tratamiento médico, elradioyodo y la cirugía.

El tratamiento médico no consiguela curación en ningún caso de adenoma

Teniente Coronel Médico. Jefe del Serviciode Endocrinología y Nubición.Médico adjunto.

tóxico o enfermedad de Pluummer porlo que su empleo en estas formas detirotoxicosis no puede tener otra utilidad que la de preparar al enfermo paraotros procedimientos terapéuticos aunque en ocasiones (enfermos no opera-

bies o que rechazan el radioyodo o laintervención) no queda otra soluciónque el empleo de antitiroideos sinlimite de tiempo.

La enfermedad de Basedow-GraveSes en un porcentaje de casos una

RESUMEN

Revisión actualizada del tratamiento médico de lahiperfunción tiroidea. Entidades clínicas que la producen.

En lo referente a la enfermedad de Basedow Gravesrepasamos el tema de las recidivas indicando laescasa variación introducida por los diversos tratamientos médicos en la frecuencia de las mismas.

Somera historia de los tratamientos médicos de latirotixicosis.

Medicamentos de utilidad discutible o restringida;vitamina A, P-Oxi-Propiofenona yodo, percloratopotásico, litio.

Procedimientos para pronosticar la predisposicióna recidivas post-terapéuticas.

Medicamentos de uso actual y generalizado para eltratamiento de la tirotoxicosis; tionnmidas y betabloqueanteS.

Esquema sobre las indicaciones de los diferentesprocedimientos terapéuticos.

SUMMARY

Updated. revisión of the medical treatment forthyroid hyperfunctiofl. Clinical entities that producethe same.

With reference tu Basedow Graves illness, WC reviewthe subject of rescindlvists, lndicating the veiy slightvariation introduced in their frequency by the differentmedical treatments.

Summary histoly of medical treatments for thyrotoxicosis.

Medications of debatable or restricted use; vitaminA, pøxi-Propiophenone, iodine, potassium perchlorate, lithium.

Procedures for the prognosis of a predisposition topost-therapeutical rescindivism.

Currently and generaily used medication for theIreatment of thyrotoxicosis; tionnmides and betablocks.

Breakdown of the symptoms of the different therapeutic procedures.

CAUSAS DE TIROTOXICOSIS

FRECUENTES INFRECUENTES

Enfermedad de Basedow GravesAdenoma tóxico

Tiroiditis sub-aguda de De QuervainTiroiditis linfocitariaBocio multinodular hiperfuncio-

nante Hipertiroidismo por aumento deTSH: asociado a linfoma. no asociado a linfoma.Cáncer de tiroides.Estruma ovárico.Yodo-BasedowHipertiroidismo factitio o comocontrol de la TSH.

Cuadro 1

Pág. 300-MM-Vol. 45-N.2 3-AlIo 1989


enfermedad autolimitada; el tratamiento médico puede curar o mantener alenfermo libre de los efectos desagradables y nocivos de la tirotoxicosis hastasu remisión.

No es fácil decidir si el tratamientomédico de la enfermedad de Basedowes sintomático o etiopatogénico.

Esta cuestión entronca directamentecon el tema de las recaídas y remisionesde la enfermedad.

Hasta el primer tercio del siglo actual,vgrs. en el libro de Falta (1) las relacionesestadísticas de remisiones del proceso,en una época en la que no existíaningún tratamiento médico eficaz de laenfermedad eran las siguientes:

N. Rocher18% de remisionesSyllaba26%Stern47%Mackenzie50%Quine60-70%Klemm78%Aproximadamente y en conjunto, el

50%.Por los años 60, estando ya las tiocar

bamidas en uso, las estadísticas erancomo las siguientes (2).

Curaciones permanentes:Troter35%Hershmann54%

Recidivas:Meulengrant100%Knelf-Jensen100%Ponte90%Danowsky7%

Estadísticas actuales (1977-1985),señalando el carácter fluctuante de laevolución de la enfermedad, pasado elprimer entusiasmo por los antitiroideosde síntesis dan cifras menos optimistas:

Remisiones:Espontaneas;Blanc, P. et al., Lowe D.C. (3,4) 25%Tras tratamiento con tiocarbamidas:Locke,W30% (1985) (5)García, R.V.C44% (1982) (6)Palacios. J.M. ,.. 40-50% (1979) (7)Formiguera, X70% (1987) (8)Es decir, sin pretensiones de una

exactitud estadística perfecta. tambiénel 50%. Considerando que los datos noestán seleccionados para que el resultado sea precisamente éste, sino queproceden de las estadísticas que tenemos a mano, es llamativo que el resultado sea el mismo de 1936.

A considerar es la estadística deHung (9) quien señala que el porcentajede remisiones post-tratamiento médicodel Basedow infantil es superior al76%.

Algunos autores refieren que tantoen lo referente a las remisiones espon

táneas como a las terapéuticas la frecuencia de las remisiones ha disminuido con el tiempo, desde un 50-80% alprincipio de usarse las tionamidashasta un porcentaje actual del 12-16%(6).

La causa de este aumento de lasrecidivas a lo largo del tiempo no estáclara. Se ha atribuido al aumento delyodo en la dieta, pero este aumento noha ocurrido uniformemente en todoslos países (Thalassimos, 10). En todocaso, los tratamientos médicos no hansupuesto un aumento de las curacionespermanentes en la enfermedad de Basedow-Graves.

En el Tratado de Patología Médica deV. Bergmann. de 1945 (11) dice:

“Los procedimientos y medicamentospropuestos para el tratamiento médicode la enfermedad de Basedow soninnumerables. Por donde se deduceque todavía no disponemos de unmedicamento enteramente eficaz”.

Realmente el número de medicamentos o procedimientos terapéuticos diferentes de la cirugía o la radioterapiapropuestos, ha sido enorme.

Inmunoterapia: suero (Ballet y Enriquez), carne (Jorgo), leche en forma decomprimidos (“rodagón”, Lanz) de animales tiroidectomizados; suero de enfermos mixedematosos (Burghart y Blumenthal), comprimidos obtenidos abase de suero de herbívoros tiroidectomizados, la “antitiroidina” de Merck oel tireodektien Parke Davis (Mobius),sueros “inmunizantes” obtenidos pormedio de la administración a cabras deextractos tiroideos (Lepine).

Se empleó también la electroterapia“colocando el ánodo en el esternón y elcátodo en el ángulo del maxilar inferior”aplicando corriente galvánica, pues “seha comprobado que la corriente farádicaes inútil” (método de Nothmann).

Como fisioterapia se recomendaronlas curas de altura “las alturas comprendidas entre los 700 y los 1.000metros son las más favorables”, asícomo “los baños con hojas de pino,valeriana y otras hierbas” y las compresas de hielo o bolsas por las que circulaagua fría. “Este dispositivo se debeaplicar una o dos horas, dos o tresveces al día”.

El tratamiento dietético consistía en“una dieta exenta de carne o también,exenta de albumina”. Más específicamente Balint (1925) aconsejaba la dietaexenta de triptofano.

La utilización de metales o metaloides,distintos del yodo, cuyo empleo fuerecomendado ya por Plummer en elhipertiroidismo. apreciándose muy pron

to la aparición de yodo-basedow. seextendió al calcio (la “kalzine” de Merck,ampollas intramusculares de gelatinay cloruro cálcico, O. Pouges), el arsénico,el fluor (por Goldemberg, 1928), elbromo (este último como sedante).

Y entre los productos orgánicos, laatropina. eserine, fisostigmina, ergotina.ergotamina, quinina.

Lógicamente se emplearon sedantestipo barbitúrico (prominal) opiáceos.valeriana, etc. Y entre las hormonas, lainsulina (que también se empleaba enlas hepatopatías) por Goifin, Lawrence,Richtery otros (11,1).

En un artículo (7) el Prof. Palacioshablaba de “tratamientos médicos desaconsejados” en la tirotoxicosis. Incluíaalgunos medicamentos inoperantes enel tratamiento de la hiperfunción tiroidea, como la vitamina A y la para-oxipropiofenona. otros que tienen indicaciones limitadas, como el yodo y elperclorato potásico y otros que, revisados con el paso del tiempo parecentener aplicaciones concretas como ellitio y los glucocorticoides. A continuación se refería a las “medicacionesútiles”, las tiocarbamidas y los bloqueantes adrenérgicos.

1. VitaminiiA

Se utilizó pensando que impedía lapinocitosis de gotitas de coloide por eltirocito. previa a la secreción de T4 yT3. Wendt la utilizaba a dosis de 150 a250.000 unidades diarias. Su utilidadcomo antitiroideo es nula.

2. Para-oxi-propiofenona

Medicamento obsoleto que se empleaba por su supuesto efecto inhibidorde la TSH (que no está implicada en laetiopatogenia de la inmensa mayoríade los hipertiroidismos) a nivel hipofisano.

3.lodo

Sus efectos Son:a) Rápida inhibición de la liberación

de las hormonas tiroideas.Junto al litio, es el inhibidor más

rápido de la secreción de T3 y T4.b) Inhibición pasajera de la organifi

cación del yodo (el llamado “efectoWolff Chaikoff’) que termina por el“fenomeno de escape”.

Esta característica de la acción delyodo le hace inútil para el control alargo plazo del hipertiroidismo.

c) Disminuye la vascularización deltiroides, lo que le hace útil para eltratamiento preoperatorio.

Se emplea en forma de solución delugol, que contiene 150 mgrs. de yodo

Pág. 302-MM-Vol. 45-N.2 3-ASo 1989

por ml. (8,3 mgrs/gota) o en soluciónsaturada de yoduro potásico que contiene 750 mgrs. de yodo/ml. (50 mgrs./gota).

La dosis óptima son 6 mgrs./dia.aunque habitualmente se administran120 a 385 mgrs./día (12).

La dosis habitual es 3-5 gotas delugol, 3 veces al día o una gota deyoduro potásico. tres veces al día.

La dosis para empleo intravenoso enla crisis tirotóxica es de uno a dosmiligramos cada 24 horas.

Las indicaciones actuales del yodoson:

a) En la crisis tirotóxica.b) Los días precedentes a una tiroi

dectomia. El máximo efecto ocurre alos 10 a 15 días de terapéutica continuada.

c) En el hipertiroidismo neonatorum.d) 6-8 días después de la adminis

tración terapéutica de radioyodo, puespotencia la acción del mismó y previenela aparición de la hiperfunción tiroideaderivad del escape de hormonas consecutivo a la tiroiditis radiactiva.

Ultimamente han comenzado a emplearse contrastes yodados como formade administración de yodo, oral o intravenoso.

De ellos el más empleado es el ipodatesódico. Añade a los efectos antes descritos del yodo la inhibición de laconversión periférica de T4 en T3.

Controla el hipertiroidismo durante23-3 1 semanas (13) pero está sujeto alfenómeno de “escape” al igual queotros yoduros.

La dosificación, que en un principiose estableció en 3 grs./día por vía oralse ha descendido actualmente a 500mgrs./día.

Las indicaciones son las mismas delyoduro, a las que puede añadirse suempleo en enfermos alérgicos a losantitiroideos de síntesis.

4. Perclorato potásico

Fueron estudiados una serie de aniones en su utilidad como arititiroideos:nitrato, clorato, tiocianato y perclorato.

La toxicidad menor del último hizoabandonar todo el resto.

Ha sido empleado en el tratamientodel hipertiroidismo por su capacidadpara bloquear la captación de yodo porel tiroides.

Fue introducido en la terapéuticacomo antitiroideo por Morgans y Trotter. Aunque en antiguas ediciones delTratado de Patología y Clínica Médicasde A Pedro Pons decía: “no tiene ningún

efecto tóxico” (14), la presentación noinfrecuente de anemia aplásica y nefropatía hacen su uso peligroso.

Si se emplea hay que considerar queno puede emplearse yoduro en el preoperatorio. pues el yoduro libera al tiroides del efecto bloqueador del perclorato,pudiendo aparecer una tirotoxicosisaguda.

El perclorato se utiliza a dosis inicialde 1.000-1.500 mgrs. y de mantenimiento de 200-600. en dos dosis diariasrepartido.

Su uso casi exclusivo es en enfermoscon sensibilización a las tionamidas,no operables (o como preparación parala intervención) a los cuales por algunarazón no es posible administrar radio-yodo.

5. Litio

Introducido en 1949 para el tratamiento de la sicosis maniaco depresivase observó la aparición de hipotiroidismo en enfermos en tratamiento.

Su acción se supone que se debe:a) Anulación del efecto de la TSH o

los TSI sobre el tirocito.b) Bloqueo de la liberación de T4 y

T3 por el tiroides.c) Inhibición de la desyodación peri

férica de la T4.Su efecto es tan rápido como el de los

yoduros.Tiene gran cantidad de efectos se

cundarios y el problema de que elmargen entre dosis terapéutica y dosistóxica es muy estrecho.

Cuando se llega a la dosis tóxicaaparecen náuseas, vómitos y alteraciones del E.C.G. La intoxicación másintensa se manifiesta por alteracionesdel E.E.G.. ataxia, somnolencia y convulsiones tonicoclónicas del tipo delgran mal. Puede producirse tambiéndiabetes insípida nefrogénica.

Las dosis son de 900 a 1,200 mgrs/día con lo que se logra una litemia de0,6 - 0,8 mEq./L. Debe calcularse ladosis para mantener litemia entre 0,6 -

1,4 mEq./L (15, 16). Sin embargo litemias de 1 mEq./L pueden acompañarsede intolerancia gastrointestinal y de 2mEq./L. de intoxicación grave. El eutiroidismo se logra a las 2-6 semanas decomenzado el tratamiento.

Desgraciadamente en la tormentatiroidea que sería una de las indicaciones teóricas del litió. dada la rapidezdel comienzo de su acción, no puedeemplearse, pues la insuficiencia renal ytrastornos del ritmo cardiaco que acomparian su uso hacen muy arriesgado suempleo en tal situación.

La indicación del litio queda entoncesreducida a tirotoxicosis que requieranrápido control en individuos con intolerancia al yodo.

En tal situación debe asociarse a lastionamidas, interrumpiendo su administración cuando se haya controladola tirotoxicosis, aunque en tales circunstancias, en general. el empleo delos beta bloqueantes es menos peligroso.

6. Glucocorticoides

Las acciones de los mismos son lassiguientes:

a) Reducen la concentración séricade T4.

b) Inhiben parcialmente la conversión de T4 en T3. elevándose la concentración de rT3. Solo a dosis muy elevadas se inhibe completamente laconversión de T4 en T3 (17).

La duración de estos efectos en elhipertiroidismo no ha sido estudiada.

La concentración de T3 puede disminuir en un 40% a las 36 horas deadministrar 2 mgrs. de dexametasonacada seis horas (W. Locke, 5).

Los efectos secundarios de la administración de glucocorticoides a largoplazo limitan su empleo. Están indicados en el tratamiento de la crisistirotoxicósica.

En la hashitoxicosis sus efectos sonespectaculares.

Antes de referir las “medicacionesútiles” en la terminología de Palacios,es decir, las tionamidas y los bloqueadores adrenérgicos. se imponen algunasconsideraciones sobre las posibilidadesque tenemos para predecir la apariciónde recidivas tras el tratamiento en laenfermedad de Basedow Graves.

Aproximadamente un 50% (o un 25%en otras estadísticas) de los enfermostratados con antitiroideos va a presentar una recaída. Dicha recaida va aocurrir en el 80-90% de los casosdentro de los dos primeros años deinterrumpir el tratamiento. casi siempreen los 2-6 primeros meses.

Diversos parámetros y pruebas diagnósticas se han empleado en el intentode predecir las recaídas.

Entre los primeros, edad, sexo, duración de los síntomas antes del tratamiento, tamaño del tiroides, nivelesséricos de T4 y T3, etc. no resultarondiferenciales (6).

La pertenencia a determinados grupos HLA también intentó utilizarsecomo pauta pronóstica: dividiendo losenfermos de Graves-Basedow en tresgrupos.

1. Pacientes con Graves severo, que esimprobable remita con antitiroideos yque tienen bocios grandes. oftalmopatiay anticuerpos elevados.

II. Hashitoxicosis.III. Enfermedad de Graves ligera, con

bocio pequeño. oftalmopatía poco importante y que es probable que remitancon antitiroideos.

MM-Vol. 46-N. 3-Año 1989-Pág. 303


La incidencia de HLA B 8 era del 9%en el grupo 1, 21% en el II y 87% en elgrupo III (18).

Aparte de que esta estadistica incluyeen cierto modo una petición de principio, ante un caso concreto la existenciade uno u otro haplotipo no garantiza lano presentación de recidivas.

Se introdujo como otro sistema predictivo el “indice químico de intensidaddel hipertiroidismo” que respondía a lafórmula (19):

—100)x 100

En el estudio de García y Cobas (6)las remisiones en relación con esteíndice ocurrieron con la frecuenciasiguiente: (Ver Cuadro II).

Entre las pruebas propuestas coneste mismo fin se han empleado lasupresión con T3, el test TRH - TSH yúltimamente la disminución/negativización de los anticuerpos TSI.

La supresión con T3, o posibilidad dedisminuir a menos del 50% la captaciónde 1131 mediante la administración de75 mcg. diarios de T3 durante 7-10días arrojaba el resultado de que de losque suprimían remitía el 50% en tantoque de los que no, solo el 25% (20).

Aparte cte la poca especificidad de laprueba existía el problema de queparte de las recaídas era precipitadapor la prueba.

El test de TRH - TSH. empleado acontinuación, suponía que la normalidad de la respuesta garantizaba laausencia de recaídas, en tanto que lafalta de respuesta significaba la nocuración del proceso.

La prueba resultó también poco convincente cuando se concluyó que después de un tratamiento con antitiroideos existe un período de tiempo, aveces de semanas, durante el cual lahipófisis no responde a la TRH, esté elproceso curado o no.

Ultimamente está en estudio el valorpredictivo de los niveles de anticuerpostiroestimulantes, especialmente losTSAb.

Rapaport demostró que el 93% de losenfermos de Basedow era TSAb positivo,en tanto que en individuos normalesninguno es TSAb positivo.

De 38 pacientes que habían recibidotratamiento con antitiroideos 15 sufrieron recaída; de ellos en 12 persistíanlos anticuerpos al final del tratamiento.(Zacarija). En cambio en el estudio deDavis ninguno de los pacientes TSAb

negativo al final del tratamiento recayóen dos meses.

Es dudoso si el pronóstico basado enla negativización de los TSAb es válidoa más largo plazo.

En lo referente a los anticuerposmicrosomaies o los fijadores de complemento. títulos elevados no son significativos de la ausencia futura derecaídas, pero a largo plazo indican latendencia del enfermo a hacerse hipo-tiroideo lo que tal vez justifique untratamiento prolongado con antitiroideos,

7. Tionamidas

El empleo de las tionamidas en latirotoxicosis fue introducido en 1943por Astwood (21).

Se trata de derivados de la tiourea, delos cuales se emplean dos grupos, unoderivado del metimazol (carbimazole,metimazole) y otro del tiouracilo (metiltiouracilo y propil tiouracilo).

Las propiedades de uno y otro grupono son exactamente superponibles.

En Europa se emplean sobre todo losderivados del metimazol (neo-carbimazole, tirodril) en tanto que en EstadosUnidos se emplean más los del tiouracilo que aunque existieron en España(tiouracil, atiroid) desaparecieron delos vademecums por lo que son dificilesde utilizar.

El efecto de las tioureas es múltiple:a) Inhiben la incorporación de yoduro

(impidiendo la oxidación del yodo) a lamolécula de tironina.

b) Inhiben el. acoplamiento de MIT yDIT.

e) Los tiouracilos bloquean la transformación periférica de T4 en T3.

d) Para algunos autores tienen únefecto inmunosupresor, disminuyendoel título de anticuerpos antitiroideos(22).

Dado que no inhiben la liberación dehormona tiroidea almacenada en elcoloide, el comienzo de su acción estardío, comenzando a las dos semanasy llegando al eutiroidismo a las 4-12semanas. Cuando el enfermo ha estadorecibiendo yoduros el comienzo de laacción puede retrasarse meses.

La vida media es corta: 90 minutoslos tiouracilos y 6 horas los derivadosdel metimazol. Ello plantea la necesidadde su administración cada seis a ochohoras. No obstante su acumulación en

el tiroides hace que el efecto se prolongue 24-36 horas, por lo cual algunoslos administran en una dosis únicadiaria.

Las tiocarbamidas atraviesan la placenta y se eliminan con la leche lo cualhay que tener en cuenta en embarazadas y lactantes.

Sus indicaciones son las siguientes:a) Preparación para la tiroidectomía,

frecuentemente en asociación con yodo.b) Enfermedad de Basedow del niño

o del adolescente.c) Enfermedad de Basedow de la

embarazada cuando la tiroidectomíano es factible por el riesgo de aborto (1 y 3er trimestres).

d) Después del tratamiento con radioyodo hasta que se manifiesta laacción terapéutica del mismo.

Son contraindicaciones relativas oabsolutas para su empleo:

a) Hipersensibilidad a estos medicamentos.

b) Bocios muy antiguos o muy grandes.

c) Recaída después de un tratamientolo suficientemente prolongado.

d) Dificultad para el seguimiento delpaciente.

e) El bocio multinodular normofuncionante y el adenoma tóxico son unamala indicación por ser procesos noautolimitados, debiendo utilizarse eltratamiento médico solo el tiempo necesario para colocar al paciente encondiciones adecuadas para la cirugíao el tratamiento isotópico.

Modo de administración.Nos hemos referido a las discusiones

respecto a si dar dosis únicas o múltipies diarias. En general se administranen dosis repartidas cada 6 - 8 horas.

No está completamente establecidotampoco el tema en lo referente a modode administración a lo largo del tiempoy duración del tratamiento en si.

La dosis usual es de 300-600 mgrs.de propiltiouracilo o 30-45 mgrs. demetimaxol o carbimazol cada 24 horas,pues se calcula que la acción del metimazol o carbimazole es 10 veces la delPTU.

Una vez que se llega al eutiroidismoexisten dos opciones:

Disminuir la dosis de antitiroideospara mantener el eutiroidismo lo cualse logra con dosis de 100-300 mgrs. dePTU o 15-30 de carbimazol o metima

Indice mayor que50% 0 remisionesIndice entre 25-50% l7,S% remisiones

Indice menor que25% 62,5% remisionesIndice menor que15% 80% remisiones

Cuadro II

T4

Limite superior normal de T4

Pág. 304-M.M.-Vol. 45-N.2 3-Año 1989

MENORES MAYORES

zol/dia (aunque algunos utilizan dosismenores: de 5-15 mgrs. de carbimazolcomo dosis de mantenimiento).

La otra alternativa es llegado al estadode eutiroidismo continuar con dosiselevadas, añadiendo al tratamiento lasuficiente dosis de tiroxina para mantener al enfermo eutiroideo, lo cual selogra con dosis de 100-150 mcgrs.

El primer método tendría la ventajade mantener la acción inmunosupresora de las tionamidas, lo que daría unporcentaje superior de remisiones. Enseguimiento de 48 meses, 75,4% condosis altas, 41,6 con dosis bajas (23). Elinconveniente sería la mayor frecuenciade reacciones adversas.

La duración del tratamiento varía.Nosotros lo prolongamos de 12 a 18meses. Algunos hasta 24 meses.

Greer mantiene que la incidencia derecidivas es la misma con tratamientosde seis meses, o hasta lograr el eutiroidismo que con tratamientos a largoplazo (24). No obstante este extremo esdiscutido.

Se han descrito tratamientos tanprolongados como 10 años sin complicaciones.

Nosotros prolongamos el tratamientoun año la primera vez y seis meses másen caso de recidiva o si los TSI no sehallan descendidos al final del primeraño de tratamiento y el enfermo nodesea seguir otras medidas terapéuticas.

En conjunto un tratamiento cortocon antitiroideos (seis meses) da lugara remisiones de larga duración en el25% de los casos, mientras que cuandoel tratamiento se prolonga 18-24 meseso más, el porcentaje de curaciones seaproxima al 50% (25).

Las complicaciones pueden dividirseen mayores o menores: (ver cuadro III).

Las complicaciones menores se vencon una frecuencia de 5, 3, 2% con,respectivamente metimazol. P1’U y carbimazol. Las mayores del 0,7% con elcarbimazol, 0,3% con el PTU y el metimazol respectivamente (26).

Son más frecuentes con dosis ‘elevadas, varones, más de 40 años.

Las más frecuentes de las complicaciones menores son el prurito y elexantema cutáneo, para algunos autores son indicación para suspender eltratamiento, para otros no.

En cuanto a la agranulocitosis (frecuencia del 0,3-0,6%, al 1%) (15) sepresenta generalmente al comenzar eltratamiento, dentro de los dos primerosmeses. No debe confundirse con la

granulocitopenia, que es frecuente enla enfermedad de Basedow.

No obstante parece prudente seguirel consejo de Palacios (op. cit.) de evitarcomenzar el tratamiento si el enfermotiene menos de 3.000 leucocitos ointerrumpirlo si descienden a 1.500 omenos, empleando tratamientos alternativos.

Los recuentos rutinarios no permitendetectar la agranulocitosis que aparecede forma brusca, por lo que hay queadvertir al enfermo que suspenda eltratamiento y consulte si presenta fiebreinexplicable, dolor faríngeo o amigdalitis, estomatitis, aftas bucales, hematomas o hemorragias.

Aún cuando algunos afirman que noexiste sensibilidad cruzada entre losderivados del metimazol y del propiltiuracilo (8), en las complicaciones mayores resulta arriesgado insistir en eltratamiento con tionamidas. En lasformas leves de prurito o exantemapuede intentarse tratamiento con antihistamínicos.

Si se dispone de medios para medirlitemia quizá la mejor alternativa paralas tionamidas sea el litio.

8. Beta bloqueantes

Se empleó por primera vez por Canaiyet. al. (27) la reserpina y más tarde laguarietidina, abandonándose por susefectos secundarios, depresión, ulcusgastrico, somnolencia, la primera ehipotensión ortostática la segunda ypor la introducción de bloqueadoresbeta adrenérgicos más selectivos.

El propanolol fue el primero de éstosutilizado, y continua siendo el másempleado.

No bloquea la síntesis o liberación delas hormonas tiroideas, siendo susacciones las siguientes:

a) Interfiere parcialmente la monodeiodación de T4 a T3 por bloqueo dela 5-deiodinasa hepática.

b) Se ha sugerido que las hormonastiroideas en exceso circulantes en latirotoxicosis alterarían el receptor demembrana de las células para las catecolaminas, transformando receptoresalfa adrenérgicos en beta adrenérgicos.Los bloqueadores beta impedirían estamutación.

En todo caso las acciones del propanolol en la sintomatología de la tirotoxicosis son más evidentes en la mejoríadel temblor, hipersudoración, taquicardia, mirada brillante, etc. que en lasmanifestaciones metabólicas (como pérdida de peso, intolerancia al calor)sobre las cuales no actúan.

Las indicaciones pueden dividirsecomo hace Ingbar (28) en “útiles” y‘discutibles”.

Son indicaciones claras:a) Dado el rápido comienzo de la

acción del propanolol, cuando se esperael comienzo de la acción de las tionamidas.

b) Tirotoxicosis asociadas con función tiroidea anulada, tales como tiroiditis subaguda, tiroiditis crónica contirotoxicosis transitoria, tiroiditis radiactiva, intoxicación con hormona tiroidea exógena.

c) Enfermos pendientes de la administración de yodo radiactivo, o despuésde administrado, a la espera del comienzo de su acción. Como ésta puederetrasarse mucho tiempo debe asociarsea antitiroideos de síntesis.

d) En la miopatia tirotóxica y en lapoco frecuente parálisis de pares craneales.

e) En el control de la sintomatologíade la cardiopatía tirotóxica, aunque sehace preciso valorar la disminución dela contractifidad cardiaca que producen.

Agranulocitosis.Trombopenia.Lupus eritematoso diseminado.Arteritis.Psicosis tóxicas.

Leucopenia.Exantema, urticaria.Náuseas, vómitos, dispepsia.Artralgias.Parestesias, neuritis, prurito.Pérdida del sabor.Alopecia, discromia del cabello.Mialgias.Cefalea, somnolencia.Edema.Vértigo.Hiperpigmentación cutánea.Sialadenitis.Li nfadenopatía.Fiebre medicamentosa.

Cuadro III

MM-Vol. 45-N.a 3-ASo 1989-Pág. 305

Tratamiento médico ______

de la hiperfunción tiroidea

Es cuestión de considerar la mejoríadel volumen minuto producida por elcontrol de la taquicardia contra eldescenso del inotropismo.

f) En las reacciones alérgicas, enespecial la agranulocitosis, de las tionamidas. Con el litio son el únicotratamiento disponible.

g) En la crisis tireotóxica.Las indicaciones “discutibles” Son:a) Como tratamiento preparatorio ex-

elusivo de la tiroidectomía.La ventaja es que el paciente puede

ser intervenido muy pronto, en 2-14días. No se han descrito tirotoxicosisgraves post intervención siguiendo estapauta (29). Sin embargo, como tratamiento rutinario en tal situación noparece adecuado; se han visto crisistirotóxicas en enfermos tratados solocon propanolol, y por otro lado elpropanolol no restaura el estado metabólico del enfermo.

b) Como tratamiento de la tirotoxicosis durante el embarazo.

Las tionamidas atraviesan la placentapudiendo producir bocio fetal; el propanolol no tiene tal efecto, pero en estasituación se han descrito complicaciones como retraso del crecimiento fetal,bradicardia neonatal. hipoglucemia, depresión cardiorespiratoria.

e) Como tratamiento de base delhipertiroidismo. Aunque los resultadosinmediatos son buenos, la pérdida de

peso se restaura con dificultad y elnúmero de recidivas en algunas serieses muy elevado, por ejemplo en la seriede McLarty (8) de 21 pacientes trataronúnicamente entraron en remisión 4.

En cuanto a las contraindicacionesde los beta bloqueantes son las generales de los mismos: diabetes mellitus,pues puede producir hipoglucemiasimportantes inhibiendo además las manifestaciones de alarma de las mismas,asma bronquial, insuficiencia cardiacacongestiva.

La dosificación es de 10 a 40 mgrs.cada 4-6 horas.

Criterios para la seleccióndel régimen terapéutico

Cuando se introdujo en Inglaterra elyodo radiactivo como tratamiento de latirotoxicosis, se reservó para enfermosmayores de 40 años por el temor deproducir a la larga tumores tiroideos.

En algunos países en los cuales no sesiguió ésta conducta, aunque infrecuentemente, se dieron casos de tumores tiroideos aparentemente producidospor el yodo radiactivo (Sheline, 1962)(30).

Parece razonable entonces el siguiente criterio:

A. Pacientes menores de 40 años:1) Tirotoxicosis leve, bocio pequeño,

corto tiempo de evolución; tionamidas12-18 meses. Si hay contraindicaciónpara el uso de estas propanolol. Si ésteestá contraindicado y existe la posibilidad de medir litemia: litio.

2) Tirotoxicosis intensa, bocio gran-

de, evolución prolongada: antitiroideoshasta el eutiroidismo, yodo e intervención quirúrgica.

B. Pacientes mayores de 40 años:1) Bocio no compresivo, de tamaño

11-111, tirotoxicosis no muy intensa; yodoradiactivo.

2) Bocio de gran tamaño, compresivo,o intensa tirotoxicosis: antitiroideosseguido de tiroidectornia.

C. Situaciones especiales.1) Cardiopatas: yodo radiactivo.2) Embarazadas: control en hiperti

roidismo leve (sin llegar al eutiroidismo)con dosis mínimas combinadas depropanolol y propiltiouracilo.

3) Tirotoxicosis muy intensas: litio opropanolol y tionamidas.

4) Recidivas:Después de antitiroideosMenos de 40 años — tiroidectomíaMás de 40 años — radioyodo.

Después de cirugíaMenos de 40 años — antitiroideos.Más de 40 años — radioyodo.

Después de radioyodoNueva dosis de radioyodo.

5) Tirotoxicosis factitia, del neonato,yodo-basedow, post-radioyodo; propanolol.

6) Tirotoxicosis en tiroiditis; glucocorticoides/propanolol.

En muchos centros, la edad de 40años como límite para dar radioyodoparece excesiva, por lo que rebajandicha edad a los 25 años.

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30. Sheline, G.E. y col. J. Clin. Endocrinol. 1962. 22:8.

Pág. 306-MM-Vol. 45-N.5 3-Año 1989

HISTORIA

El estudio del material citológicoobtendo por punción-aspiración esun método de priñcipios de siglo einicialmente utilizado para la evaluación de los ganglios linfáticos.

Son pioneros de esta técnica los-trabajos de Greig y Gray que pasaroncasi desapercibidos, los de Ward en1914(48),losdeGuthrieen 1921(19)y los de Martín y Ellis en 1930 (27).

La mayor difusión y prestigio de la

técnica es a raíz de la tesis doctoral dePaulovski en 1934, dedicada a la punción ganglionar en el diagnóstico etiológico de las adenopatías. Desde entonces se suceden abundantes yextensos trabajos referidos a la punción aspirativa no solo ganglionarsino también de otros órganos.

Puede verse parte de esta historiaen las publicaciones de Woessner (49)y Barba (2).

Respecto a la citología propiamentetiroidea, es en 1948 cuando se describepor vez primera la valoración citológicadel aspirado tiroideo, con los nombresde Citograma tiroideo y Tiroidograma,de forma independiente por PiaggioBlanco en Uruguay (36) y por Tempkaen Polonia (41).

En 1952 Sóderstrom publica suexperiencia al relacionar cuadros cito—lógicos con estados funcionales deltiroides (39).

En 1954 se hace la primera descripción citológica de patología tiroideapor López Cardoso (24).

En 1962 Einhorn y Frenzen describen la fiabilidad de la PAAF en elestudio de los nódulos tiroideos’( 12).

En 1968 Persson dirige sus estudiosal diagnóstico citológico de las tiroiditis (35).

Deben figurar en esta sucinta Historia, las descripciones citológicas en


Citología tiroidea por punción.Aspiración con aguja fina (PAAF)

Felipe Carretero de Nicolás *

Luis Serrano Alonso *

Tomás Sánchez Cañizares * *

Ignacio García de Salazar Garraus **

Antonio de Miguel Gavira *

RESUMEN

La Citología tiroidea por Punción-Aspiración conAguja Fina se manifiesta como un método sencillo,económico y prácticamente inócuo complementariopara el estudio de cualquier patología tiroidea, peromás específicamente paralos procesos nodulares.

Se comentan su Historia, el material y la técnica deuso, los patrones citológicos observables, la correlacióncitológico-histológica de la pieza, la utilidad, lasindicaciones, las complicaciones y las posibles mejorasó complementos a esta técnica.

SUMMARY

Thyroid Cytology by Puncture-Aspiration with aFine Needle la Indicated as a simple, economical andpractically lnnocuous additlonal method for the studyof any thyroid pathology, but more speciflcafly fornodular processes.

There Ls a comment on ita history, the material andtechnique used, observable cytological patterns, thecytological-histological correlation of the part, use,symptoms, complications and possible improvementsor additions to this technique.

E N la Literatura Médica, la Punción-Aspiración con Aguja Fina esindistintamente denominada como FNA (Fine Needie Aspiration) ó ABC

(Aspiration Biopsy Citology), ambas en lengua inglesa, mientras que encastellano es habitual la denominación de PAAF’ (Punción-Aspiración con AgujaFina).

En cualquier caso es importante diferenciarla de la CNB (Coarse Needie Biopsy)ó Biopsia con Aguja Gruesa, practicada con las clásicas agujas Tru-cut 6 VimSilverman que además de ser una técnica agresiva, e incluso proscrita poralgunos autores, tiene un sentido conceptual diferente, puesto que mientras laPAAR hace un estudio citológico del “aspirado”, la CNB lo hace histológico del“cilindro” obtenido (16).

Servicio de Endocrinología y Nutrición.Servicio de Anatomía Patológica.

Hospital Militar Central Gómez Ulla. MadrM

AGRADECIMIENTO

A las señoritas María Dolores Gómez Tordesillas y Paloma Gil Cabezón,por su colaboración en el presente trabajo.

Pág. 308-MM-Vol. 45-N.’ 3-Mo 1989

Citología tiroidea por punciónAspiración con aguja fina —

fPAAF)

los tumores tiroideos de Lówhagen(25) y del ya citado Sóderstrom.

Como es ampliamente reconocido.se trata de una técnica de inicio ydesarrollo fundamentalmente europeo.sobre todo a base de La experiencia deautores suecos y alemanes.

La escuela del Karolinska Hospitalfue pionera a raíz de los ya citadostrabajos de Sóderstrom. practicándosede forma regular desde 1950. Comoquiera que en 1979 llevaban practicadas 18.000 punciones con una frecuencia en ese año de 1.500 punciones/año (26) y actualmente sepuncionan 2.000 al año (1), eso haceque la experiencia actual sea superiora las 30.000 punciones, dato más avalorar si tenemos en cuenta que lapoblación de Estocolmo es de solo1.500.000 habitantes.

Cifra similar es la aportada por elconjunto de autores de habla alemanahasta 1980(11). -

En América del Norte fue empleadaprimeramente por los autores canadiénses Crockford en 1974 (9) y Walfísh en 1976 (46) (47). En los EE.UU.no es sino a partir de 1980. cuandoempieza a ser practicada. estimada yusada rutinaria y mayoritariamenteen el estudio de la Patología Tiroidea.

MATERIAL

Puede verse en la fotografía de laFigura 1.

— Soporte Portajeringas ó “Pistola’para punción-aspiración de marca CAMECO de 10 ó de 20 c.c.

La principal ventaja de su empleo esque con una sola mano se consiguehacer una fuerte aspiración. con estabilidad de lajeringa y de la aguja. noproduciéndose desplazamientos involuntarios del extremo succionador dela aguja.

Jeringas Monouso de 10 ó de 20ce,, de cono LUER. en correspondenciacon el modelo de Soporte Portajeringas.

— Agujas Monouso. de cono LUER.y aunque pueden emplearse otras, lamedida más recomendada es la de 25

0.6 mm. SI se detecta fibrosis ócalcificaciones es preferible usar agujasde mayor calibre.

— Portaobjetos para preparacionesmicroscópicas, deseablemente con banda esmerilada.

— Cubeta para fijación de las preparaciones citológicas.

Figura 1.— Material empleado ca la PA/SF.

Figura 2.— Localización de la lesión con des dedos de ¡a mano izquierda.

Figura 3.— Comienzo de la aspiración dr la lesión.

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— Alcohol de 96 grados para desinfección de piel, algodón, etc.

— Sistemas de fijación. tinción yprocesado de las preparaciones citológicas. Descri tos con más detalle en elsiguiente apartado.

TECNICA DE LA PUNCION

Se trata de un procedimiento bientolerado por el enfermo, efectuadohabitualmente de forma ambulatoriay que no requiere anestesla. ni preparación previa y ni siquiera ayunoprevio.

Esquemáticamente se siguen lossiguientes pasos. siguiendo la técnicadescrita por Lówhagen (26):

1. La punción debe hacerse al finaldel estudio completo tiroideo: radiologia. gammagrafia y sobre todo ecografía, para no alterar la configuracióninicial que pudieran tener las lesiones.

Sin embargo hay autores que lapractican en la primera visita delenfermo (30). y otros que incluso porrazones económicas trás detalladosestudios de coste y eficacia, recomiendan practicar la PAAF de entrada yprescindir de Ecografia. Gammagrafía.etc. (14).

2. Informar al enfermo de la técnicay obtener su consentimiento,

3. El único requisito analítico es lademostración de normalidad en laspruebas de coagulación hemática.

4. El enfermo se colocará en decúbito supino, con el cuello en ligerahiperextensión pero manteniendo lamusculatura relajada. para lo cuálpuede ser útil colocar una almohadadebajo del cuello.

5. El médico operador se situará allado contrario del lóbulo tiroideo quequiera puncionarse.

6. Una vez montada la jeringa consu aguja en el Soporte de aspiración ytrás desinfección de la piel. generalmente con alcohol de 96 grados. selocaliza la lesión problema. las más delas veces un nódulo, con la manoizquierda. “fijando” la lesión con losdedos indice y medio de esa mano.Figura 2.

7. Solicitar inmovilidad del paciente.y sobre todo, no deglutir.

8. Con la mano derecha que esgrimeel Soporte de aspiración. ya montado.puncionar el nódulo en la direccióndel diámetro mayor de este, para conseguir mayor espacio útil de aspiracIón.

9. AspIrar tirando del “gatillo” delSoporte Portajeringas. Figura 3.

10. La actitud posterior depende dela calidad del aspirado:

A. Si no se obtiene aparentementenada, o muy pequeña cantidad dematerial claro, se mueve la aguja haciadentro y hacía fuera con pequeñosdesplazamientos. a la vez que se des-plaza lateralmente la jerlnga en diversos ángulos con respecto a la linea depenetración, dibujando con el movimiento un “abanico” y gracias al cualse logra que la punta de la agujadesprenda pequeños fragmentos tisulares que serán aspirados al interiorde la jeringa. Figuras 4. 5 y 6.

B. Si se obtiene liquido ambarino

claro, achocolatado ó completamentetransparente. correspondiente al contenido de un quiste. aspirar todo elcontenido, y enviar la propia jeringacon su contenido al Laboratorio, parasu centrifugado y posterior procesado.

C. Si se obtiene material hemorrágico, por punción de una vena ó porglándula hipervascularizada. el material no suele ser útil para un diagnóstico citológico. y por otra parte siremovemos con la aguja hay peligrode hemorragia. por lo que es preferibleextraer la aguja y volver a intentarloen otro punto.

11. Cesar en la aspiración y extraerla aguja.

12. Presionar con un algodón en la

Flglira 4.— Fase de aspiración, vista desde el lado del operador.

Figura 5.— Desde el mismo ángulo de 1. Figura 44. obsénese el desplazamiento del PortaJeringassostenido por la mano derecha.

MM-Vol. 45-NY 3-Mo 1989-Pág. 311

Citología tiroidea por punciónAspiración con aguja fina(PAAF)

zona puncionada durante varios minutos.

13.Desconectar la jeringa de suSoporte.

14. Desconectar la jeringa de laaguja.

15. Aspirar aire en lajennga.16. Volver a conectar la aguja en la

jeringa.17. Proyectar a través de la aguja y

con suavidad, el aire recién aspiradosobre los portaobjetos, de forma quearrastre el material que generalmenteocupa la luz de la aguja y parte delcono de lajeringa.

18. Extender el material sobre elportaobjetos, con ayuda de otro porta,de igual forma que los “frotis” deHematología, pero con los “portas”paralelos, mejor que oblicuos, para nodeformar las células. Figura 7.

19. Fijar las preparaciones. Se pueden usar los siguientes métodos:

— Secado al aire. Util para las tinciones con Giemsa.

— Fijación con alcohol etílico ó metílico de 96 grados.

— Fijación con alcohol-eter al 50%.— Fijación con spray fijador de ci

tología. Citospray.20. Tinción de las preparaciones.

Son tres los métodos más empleados:— Tinción de May-Grunwald-Giem

Sa.— Tinción de Papariicolau.— Método panóptico rápido de Diff

Quick (Dade-Grifolds).Aunque no existe unanimidad, lo

más habitual es teñir la mitad de laspreparaciones con May-GrunwaldGiemsa, y la otra mitad con Papanicolau.

21. Montaje y acabado de las preparaciones.

22. Observación de las preparaciones.

En todos los casos el número mínimo de punciones por sesión y enfermose recomienda sea de dos, excepto síes un quiste que se vacía trás laprimera punción, ó se produce unsangrado excesivo, casos en que bastará con una punción.

PATRONES CITOLOGICOS

Para las siguientes descripcioneshemos seguido fundamentalmente elAtlas de Citología Tiroidea de M. Droese (11) y la publicación de TorresOlivera (44).

En ningún caso las alteracionesque se describen como característicasde determinado patrón son patognomónicas de una patología específica,son simplemente el conjunto de hallazgos que es más frecuente observaren dicha patología.

1. Tiroides Normal

El aspirado de un tiroides normales rico en sangre y contiene pequeñacantidad de coloide. Las células foliculares se disponen en acúmulos depequeño ó mediano tamaño. Ocasionalmente son aspirados pequeños folículos completos.

Los límites celulares de los tirocitosson difícilmente discernibles, el citoplasma basófilo es finamente granulary ocasionalmente se ven pequeñasvacuolas. Los núcleos son redondos uovales y tienen una estructura cromatífica finamente granular. Los nucléolos no son evidentes.

Las células parafoliculares ó celulasC, no suelen detectarse en la citologíadel aspirado, del tiroides sano.

2. Quiste tiroideo

Macroscópicamente se obtiene óbien un líquido ambarino claro ó bienun líquido achocolatado más ó menoshemorrágico, ambos en cantidad vádable.

El patrón citológico se caracterizapor abundante coloide, ausencia decélulas foliculares tiroideas y abundantes histiocitos espumosos. Entreel coloide es posible apreciar cristalesde colesterol.

Es el patrón propio del Bocio Nodular.

Se caracteriza por escasa celularidad y abundante coloide.

El coloide ocupa grandes extensiones y es frecuente observar cuarteamiento del mismo. La celularidad tiroidea es escasa y dispersa. Las célulashan perdido sus citoplasmas apareciento los núcleos desnudos, isomorfos, regulares y normocromáticos (sinatipias). Figura 8.

4. Proliferación Folicular

También llamado Patrón de Neoformación ó Tumor Folicular.

Se caracteriza por alta celularidady escasez de coloide.

Plantea la mayor problemática ylimitación de toda la Citología Tiroidea.por su poca sensibilidad para diferenciar con precisión entre el Adenoma yel Carcinoma Folicular, cosa lógicapuesto que el diagnóstico de estaúltima entidad es puramente histológico y resultado del estudio completode toda la pieza, observando carácterde angioinvasión, invasión capsular,etc., más que de datos de las propiascélulas: mitosis, atipias, etc.

En las Figuras 9 y 10 se presentandos casos de Citología compatible conProliferación Folicular. En el primercaso (Figura 9) el diagnóstico Anatomopatológico fue de Adenoma, mientras que en el segundo caso (Figura10) fue de Carcinoma Folicular.

Dentro del Patrón de ProliferaciónFolicular, se distinguen:

ti!!tul

DESPLAZAMIENTOSDE LA

JERINGA

PIEL

NODULO

Figura 6.— Esquema del movimiento “en abanico” seguido por la agz4a, jeringa y soporte durante la

3. Hiperplasia folicular

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Citología tiroidea por punciónAspiración con aguja fina —

(PAAF)

A. Adenoma Folicular:

Como es propio del Patrón Folicularse caracteriza por alta celularidad yescaso coloide de alta densidad ydistribuido en copos.

Las células aparecen aisladas ó enacúmulos, a veces formando folículoscompletos o más frecuentemente rotos.Los tirocitos presentan núcleos redondeados u ovoides, desprovistos decitoplasma, con cromatina normodensa y granular con ligera anisonucleosis.Sin embargo puede existir marcadaariisonucleosis con prominencia denucléolos, aumento de cromatina ydistribución irregular de la misma.En cualquier caso estas células concaracteres “atípicos” se suelen encontrar aisladas y rara vez formandoparte de agrupaciones foliculares.

B. Carcinoma Folicular:

Se encuentran hechos análogos alos descritos en el Adenoma. El datomás significativo es la acumulaciónde células con “atípias” celulares en elmismo folículo, a diferencia del Adenoma en que las células atípicas sesuelen presentar aisladas y dispersas.

C. Tumor de Hiirtble:

El coloide aparece en “copos” aislados de los tirocitos. La celularidad esmuy abundante. Generalmente se presentan células disJ)ersas que conservan sus citoplasmas de forma poligonaly borde bien definido. Tiene ampliasoscilaciones de tamaño y contienengránulos .,eosinófilos característicos.Los núcleos son hipercromáticos, dediversos tamaños y con nucléolo únicoy prominente.

5. Proliferación Papilar

Depara un patrón muy característicode abundante celularidad con grantendencia a constituir grandes acúmulos, y con coloide abundante queforma gruesos grumos que se venmacroscópicamente en los frotis. Elcoloide tiene aumentada su viscosidady suele aparecer como gruesos cordones ó como partículas con frecuenteseptación.

La celularidad es muy abundante ytiende a formar grandes acúmulos,incluso a veces se reconocen estructuras papilares.

Los límites celulares suelen ser precisos. En los bordes de los acúmulos,

las células pueden formar a modo deempalizadas.

Existen frecuentes atípias nucleares.Los núcleos están aumentados ligeramente de tamaño, con cromatina finamente dispersa con aspecto de “vidrioesmerilado” y nucléolos evidentes. Ocasionalmente pueden observarse inclusiones intranucleares (Pseudonucléolos) de gran valor cfiagnóstico.

Asímismo es altamente confirmativa.aunque rara, la aparición de cuerposde psamoma.

Son ejemplos de esta Citología, lasFiguras 11 y 12.

6. Tumor Anaplásico

A Células grandes

Con cierta frecuencia no se obtieneMaterial Util por puncionarse en zonade necrosis. En el aspirado útil de estaentidad, se observan células de grantamaño, disociadas, con amplio citoplasma y de formas diveras. Los núcleos son voluminosos, de borde regular, con cromatina abundante dedistribución grosera e irregular, connucléolos múltiples y prominentes.

Es muy frecuente la observación demitosis.

El fondo es granular, proteinaceo,no se aprecia coloide, y es rico endetritus y leucocitos. Figura 13.

B. Células pequeñas

Constituido por abundante celularidad de pequeño tamaño y de aspectosimilar al de los linfocitos. De hechohoy se piensa que la mayoría de estostumores son de naturaleza linfoide

(18), y solo diagnosticables con seguridad. a través de técnicas inmunohistoquímicas con Anticuerpos Monoclonales (13).

7. Tumor Medular

No existe coloide, pero puede habersustancia amiloide que con las técnicas convencionales de tinción, “apa-renta” ser coloide. Es característico deeste patrón la presencia de acúmulossólidos ó células aisladas de formaoval. Los núcleos son hipercromáticosy voluminosos. El citoplasma puedecontener múltiples gránulos rojos. Enel aspirado es demostrable el aumentode Histaminasa.

8. TIroiditis

Se reconocen cuatro situaciones:

A. Tiroiditis aguda

Infiltrado dominado por neutrófilos,y menos frecuentemente se aprecianhistiocitos y macrófagos.

B. Tiroiditis de Quervain

Abundancia de células multinucleadas que pueden llegar a formar seudogranulomas.

C. Tiroiditis Linfocitaria Crónica

Presencia de abundantes linfocitos.oncocitos, células foliculares tiroideascon núcleo polimórfico y abundantesdetritus celulares. Las alteraciones delas células foliculares pueden sugerirmalignidad (22); y de hecho es frecuente causa de Falsos Positivos en la

SINO

Figura 7.— Esquema de las formas recomendada y no recomendada para la obtención de lasextensiones citológicas.

Pág. 314-MM-VoL 45-N. 3-Afio 1989

experiencia de la mayoría de los autores. También, a veces, es dificil ladiferenciación con el Linfoma Tiroideode Baja Malignidad.

D. Tiroiditis de Riedel

Al diagnosticarse por la extensiónextratiroidea de la inflamación y lafibrosis. difícilmente la citología puedeser diagnóstica de este proceso.

CORRELACION ENTRE CITOLOGIAY ANATOMIA PATOLOGICA

A la hora de valorar la utilidad de laPAAF es habitual referirse a los siguientes conceptos (34) (32) (31 (45):

— ESPECIFICIDAD ó proporción depacientes sin malignidad en los que lacitologia es de benignidad.

— SENSIBILIDAD ó proporción depacientes con malignidad en los quela citología es de malignidad.

— FRACCION DE FALSOS (+1 óprobabilidad de que la citología sea demalignidad en un paciente que realmente no tiene cáncer.

PREDICTIBILIDAD PARA CASOS(+) 6 posibilidad de tener un carcinoma si la citología ha sido de malignidad.

— PREDICTIBILIDAD PARA CASOS—i ó posibilidad de que un pacienteno sea portador de un carcinoma, si lacitología ha sido de benignidad.

— INDICE DE EFICACIA ó proporción de resultados que son correctosrespecto al total de casos.

En la Figura 14 se representan losrangos de variación de estos mismoscriterios, según la experiencia de diversos autores (3) al (7), (14) al (17).(20) (21) (23) (26) (281, (30) al (33),(38) (42) (43) (451 (471 y que numéricamente oscilan entre:

MATERIAL UTIL se obtiene entre el80 y el 99% de los casos.

ESPECIFICIDAD: entre el 70 y el96% de los nódulos benignos.

SENSIBILIDAD: entre el GSy el 85%de los nódulos malignos.

FALSOS (-}-): entre el O y el 7%.FALSOS (—1: entre el 2 y el 9%.

aunque individualmente se suele encontrar un valor doble al de Falsos (+1.

EFICACIA: Superior al 90%. Entre el90 y 95%.

Sin embargo es preciso hacer lassiguientes consideraciones ó LIMITACIONES de la técnica:

1. La gran limitación de la Citologia

Figura 8.— Hipeiplasia Folicular. (a 100. Papanicolau).

Figura 9.— Proliferacióo Folicular correspondiente a un Adenoma Folicular. (z 100. Papanicolau).

Figura 10.— Proliferacián Folicular conespondlente a un Carcinoma Folicular. (z200. Papanicolau).

aM-VoL 45-NY 3-Mo 1989-Pág. 315

Citología tiroidea por punciónAspiración con agia fina(PAAF)

Tiroidea, al menos con los procedimientos habituales hoy dia. es laimposibilidad de discernir con seguridad entre el Adenoma y el CarcinomaFolicular, por la razón ya señalada deque el diagnóstico diferencial entreuno y otro es por criterios Histológicosy no Citológicos. En este mismo sentido se puede decir que la Biopsia conAguja Gruesa ó CNB, no mejora losindices de eficacia de la PAAF, en elestudio de las Proliferaciones Foliculares. Donde si está demostrada unaeficacia tres veces mayor de la CNBsobre la PAAF. es en el diagnóstico delas Tiroiditis, aunque con una morbilidad mucho mayor (23) (28).

2. Matemáticamente, si se dierancomo benignos todos los casos deCitologia Tiroidea, dado que la patología benigna es mucho más frecuente,el indice de aciertos seria de por lomenos el 80% (33).

3. El valor de los Falsos (—) variasegún se consideren ó no. como tales,los Carcinomas Foliculares.

4. El valor de los Falsos (+) variasegún se consideren ó no. como tales.los Adenomas Foliculares, pudiendollegar a cifras de hasta el 50%. (40),

5. Por las razones repetidamenteexpuestas de diagnóstico citológico.en general se acepta. que los Carcinomas Foliculares no deben incluirsecomo Falsos (—). puesto que el diagnóstico citológico es Proliferaclón Folicular, sin discriminar entreAdenomaó Carcinoma.

6. Por estas razones se ha cuestionado la eficacia de la PAAF en elPatrón Citológico de Proliferación Folicular (7). Sin embargo Molins (29)reafirma su valor coincidiendo conRojeski y Gharib en que la PAAF apesar de sus limitaciones, proporcionamás información que cualquier otrométodo en el diagnóstico del potencialmaligno del nódulo tiroideo, y coincidiendo con la mayoría de los autores.en que su uso ha hecho disminuir a lamitad el número de pacientes que seintervienen por nódulos tiroideos, ydoblar la incidencia de Carcinoma enlos que se intervienen.

7. Respecto al tamaño del nódulo yla eficacia de la PAAF. es un hechoestablecido por varios autores que lafiabilidad de la misma es mayor, si elnódulo es menor de 3cm. (5) (30) (28).

Esto se atribuye a la menor posibilidad de tomar muestra de una zonadegenerada, necrótica y no represen-

Figura 11.— Carcinoma Papilar a pequeño aumento. (a 200. Giemsa).

Figura 12.— Carcinoma Papilar a mayor aumento. (r400. Giemsa).

Figura 13.— Citología de un Carcinoma Anaplásico. (z200. Papaaicolau).

Pág. 316-MM-vol. 45-N. 3-A1o 1989

tativa del resto de la lesión. En losnódulos mayores es donde podría estarindicado hacer FNA y CNB (28).

8. Respecto a la naturaleza quística/sólida de la lesión, y la fiabilidad de laPAAF, se ha descrito que la eficacia esdel 95% en las lesiones sólidas, y tansolo del 88% en las quísticas. (47).

9. Respecto al Número de Puncionesy el Porcentaje de Material Util, comoes lógico aumentan paralelamente, deforma que oscila entre el 78% con unapunción y el 86% con 3 punciones(21).

10. Determinadas situaciones pueden alterar las células foliculares y darfalsas impresiones diagnósticas, porejemplo el ya señalado en las Tiroiditiscrónicas (18) y en los tratamientosprevios con Lodo 131 ó antitiroideos(10).

11. Es también limitación importante, la experiencia del Servicio deCitología que analiza las muestras. Seconsidera que un Servicio para obteneróptima eficacia, debe realizar no menosde diez punciones tiroideas semanales,y tener una experiencia acumuladano inferior a 100 ó 200 informesprevios (45).

CRITERIOS CITOLOGICOS DEOPERABILIDAD: (43)

— Diagnóstico de Tumor Papilar.— Diagnóstico de tumor de cual

quier origen.— Sospecha de malignidad.— Patrón de Tumor Folicular, sos

pechoso ó no de malignidad.

INDICACIONES

— Estudio de potencialidad malignadel nódulo tiroideo.

— Estudio del nódulo o los nódulosmás característicos dentro de un bociomultinodular.

— Estudio de los bocios difusos,especialmente ante la sospecha detiroiditis.

— Sospecha de Carcinoma Anaplásico.

— Estudio y TRATAMIENTO delQuiste Tiroideo. (8) (37).

— Seguimiento periódico de aquellos nódulos ya puncionados y nooperados por presentar patrón de benignidad. Se puede repetir la puncióncada 6 meses ó cada año, aunque los

que fueron informados como benignossuelen seguir siéndolo en las sucesivasrevisiones (30).

CONTRAINDICACIONES

A. Absolutas:— Trastorno grave de la coagulación

sanguínea.B. Relativas:— Alteración discreta de la coagu

lación sanguínea.— Tiroides hipervasculanzado: Ba

sedow, Bocio disenzimático, Embarazo.— Nódulo grande que se introduzca

en tórax y que pueda presentar compromiso de espacio, caso de hemorragia intrariodular (5).

COMPLICACIONES

Son poco frecuentes y en generalleves, lo que hace que pueda considerarse como un método prácticamenteinócuo, avalado por la gran experienciade Centros como el Karolinska Hospital.

Se han descrito:— Pequeñas hemorragias sin im

portancia y de resolución espontánea.— Lesión recurrencial. Los poquísi

mos casos descritos evolucionaronespontáneamente a la curación en elplazo de una semana.

— La punción del esófago. traqueaó paquetes vasculares no tiene mayores consecuencias, puesto que es fáciladvertirlo al obtener aire en los dosprimeros casos y abundante sangreen el tercero. Sí es prudente en estos

casos, extraer la aguja sin el clásicomovimiento de “abanico”, y volver apuncionar en otro sitio.

— En el caso de la PAAF ya diferencia de lo que ocurrió con la CNB, no sehan descrito casos de extensión tu-moral por el trayecto de la punción.

VENTAJAS

1. Conocer con anterioridad a laCirugía, y con bastante precisión, lanaturaleza benigna, maligna ó sospechosa de las lesiones tiroideas, y enbase a ello:

— Decidir los casos con indicaciónquirúrgica.

— Decidir la pauta quirúrgica enaquéllos que se intervienen.

2. Resolución del Quiste Tiroideo(37) (28) (8).

Con la primera punción se resuelvenentre el 50 y el 80% de los casos,aunque no hay inconveniente en repetirla dos ó más veces. En aquelloscasos que existe recidiva de repetición,se ha propuesto el tratamiento combinado de aspiración seguido de lainyección de sustancias esclerosantes(Tetraciclina). (14).

3. Como consecuencia de los dospuntos anteriores se logra una importante disminución del Gasto Sanitario.

Hainberguer en 1980 (20) estimóque el coste de la PAAF en EE.UU. erade 75 dólares, al cambio unas 11.000pts. En nuestro medio, Torres Olivera(43) en 1986, estima que el coste de latécnica estaría en unas 3.000 pts.

Como quiera que el numero deintervenciones sobre tiroides, desde el

CITOLOGIA TIROIDEA

RESULTADOS DE VARIOS AUTORESVALOR

EN

%

[rLj MIN.

MAX.

PARAMETROS

Figura 14.— Valores obtenidos por diversos autores acerca de la obtención de Material UW,Espedflddad. Sensibilidad, Frecuencia de Falsos Positivos, Falsos Negativos y Eficacia de la PAAF.

MM-VoL 45-N. 3-ASo 1989-Pág. 317

Citología tiroidea por punciónAspiración con aguja fina(PAAF)

uso rutinario de la PAAF’ se ha reducido del 40 al 50%. el ahorro que suponesu empleo, es considerable.

Resumiendo se puede decir que setrata de un método sencifio, económico,sin contraindicaciones ni complicaciones importantes y que logra consuficiente precisión seleccionar aquellos casos que deben operarse porPatología Tiroidea.

MEJORAS DEL METODO

1. Empleo simultáneo de Ecografíapara puncionar pequeños nódulos, óseleccionar zonas muy concretas depunción, por ejemplo la pared de losnódulos quisticos.

2. Ampliar el estudio citológico conmicroscopía óptica, con el uso demicroscopía electrónica, técnicas citoquímicas, inmunoquímicas, citogenéticas, microbiológicas, etc., técnicasampliamente usadas hoy, en la valoración de otras Citologías, por ejemploen el ganglio linfático.

3. En un intento de distinguir conmayor precisión dentro de las Proliferaciones Foliculares, entre el Adenoma

y el Carcinoma Folicular, se ha valorado el contenido y la distribución delDNA en las células del aspirado tiroideo, mediante el empleo de Citofotometría de Flujo ó de Laminilla (1).

Hasta ahora no se ha podido establecer claramente una diferenciaciónentre el Adenoma y el Carcinoma, alpresentar ambos una distribucióneuploide semejante del DNA, sin embargo si está claramente establecidoque la presentación de aneuploidiadel DNA en la muestra, es un importante signo de malignidad y de malpronóstico, lo que justificaría con vistas a la intervención quirúrgica eladoptar de entrada una actitud agresiva.

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Pág. 318-MM-Vol. 45-N.5 3-Aito 1989

PRUEBASDIAGNOSTICAS

—Valor de la gammagrafía en la algodistrofia—

RESUMEN DEHISTORIA CLIN ICA

Varón, de 23 años de edad,que sufre fractura de maleoloperoneo derecho, siendo intervenido con colocación de placade osteosíntesis. A los 2 mesesde la intervención, y con la fractura consolidada, padece intensodolor en tobillo derecho, presentando radiológicamente una mínima osteoporosis regional. Tampoco hubo signos analíticos.

Sospechándose la existenciade una algodistrofia, dado elantecedente traumático, se realizó estudio gammagráfico en tresfases, cuyos resultados podemosobservar en las figuras.

9888 COUNT/TIE( )

ee se 59.

Figura 1.— Curvas Actividad/Tiempo obtenidas en el primer paso del trazador. Podemos ver lagran actividad en el área afecta (lado derecho) en comparación con el área correspondiente en ellado contralateral.

Figura 2.— Gammagraffa precoz. Hipercaptación en la zona afecta. Figura 3.— Gammagrafla tardía. Hipercaptación en varias zonas de piederecho.

Pág. 320-MM-Vol. 45-N. 3-Alío 1989

COMENTARIOS

Conocemos como algodistrofiaun cuadro compuesto por unavariada sintomatología: tumefacción, alteraciones tróficas cutáneas, inestabilidad vasomotora,y sobre todo, dolor, que se man ifiesta en diversas zonas de extremidades, y que guarda unarelación con alguna patologíaanterior que actúa como desencadenante. Esta causa desencadenante puede operar sobre lamisma zona, sobre otra zona dela misma extremidad, o incluso,sobre otra extremidad diferente,por lo que se cree que en supatogenia interviene un fenómeno reflejo.

Este síndrome se conoce condiversos términos, tales comodistrofia simpático-refleja, atrofiaósea de Sudeck, síndrome hombro-mano, algoneurodistrofia, yotros. En su fisiopatología existeun aumento del compartimentovascular y un enlentecimientodel débito circulatorio regional,con éstasis local. Está presenteasí mismo, un aumento del compartimento intersticial, superior,incluso, al vascular, lo que expli

ca el edema que se produce enestos pacientes. Su localizaciónpuede ser uni o multifocal.

La radiología no suele ser específica o carece de signos patológicos demostrativos, presentando algunas veces una imagende osteoporosis moteada.

La gammagrafía tardía presenta en la mayor parte de los casosuna hipercaptación osea patológica, que en ocasiones persistedurante más de doce meses, yque comienza semanas antes delinicio de los hallazgos radiológicos. En el paciente que presentamos, se observa una hipercaptación intensa en maleolos, tarso,y en extremidad distal del primermetatarsiano de pie derecho, congran diferencia con respecto allado contralateral (la captacióncuantíficada es 6 veces mayor).La gammagrafía precoz, objetivaigualmente una hipercaptaciónmaleolar, siendo esto debido alaumento del compartimento intersticial que comentamos másarriba. Durante el primer pasodel trazador (Ver gráfica), también se aprecia un aumento deactividad, por predominio delcompartimento vascular.

HOSPITAL MILITAR CENTRAL “GOMEZ ULLA”Servicio de Medicina Nuclear. Servicio de Reuma tología

Comte. Méd. J. Martínez-AedoComte. Méd. J. Pérez PiquerasComte. Méd. F. Atero CarascoCap. Med. A. Sánchez Mayorgas

PRUEBAS DIAGNOSTICAS

—Valor de lá gammagrafía en la algodistrofia—(continuación)

MM-Vol. 45-N.2 3-ASo 1989-Pág. 321


Gammagrafía pulmonar con galio 67

HISTORIA CLINICA

Presentamos aquí un varón de52 años que ingresó por primeravez en febrero de 1987, por presentar, desde hacía un mes, espectoración hemoptoica con dolor costal en hemitorax derecho.La radiología mostró un aumentode densidad con masa hiliar derecha y varios nódulos en lóbulosuperior izquierdo y derecho. Lafibrobroncoscopia reveló la infiltración de los dos tercios inferiores de la traquea y la afectaciónde carina. A la vista de estosresultados se le practicó unagammagrafía osea que descubremúltiples áreas de incrementode actividad a nivel de craneo,columna y parrilla costal izquierda, todas ellas sugestivas demetastatización ósea múltiple,practicándosele a la vez un estudio de extensión a mediastinomediante de 5mCi (185 MBq) de Galio 67,fijándose en la masa tumoral yen región mediastínica, lo cualsugería la afectación y la extensión ganglionar a dicho nivel.Posteriormente la extensión fueconfirmada mediante una torno-grafía axial computarizada.

Con todo ello se llegó al diagnóstico final de Carcinoma broncopulmonar no quirúrgico, deestadio terminal. El paciente falleció tres meses después de suingreso en el hospital.

Figwi 1. Rastreo óseo.

Figura 2. Gsmmagrafia pulmonar con GALIO 67.

1•

•

•1

Pág. 322-MM.-Vol. 45-Ns 3-Aflo 1989


Gammagrafía pulmonar con galio 67 (Continuación)

COMENTARIOS

La integridad hiliar y mediastínica tiene una granimportancia en cuanto a lo que se refiere a laposibilidad de resecabilidad quirúrgica de un tumorprimario de pulmón. Su existencia o no viene habitualmente siendo establecida mediante una técnica degran relevancia clínica como es la mediastinoscopia,que sin embargo no está totalmente exenta de riesgos.Es por esto por lo que la gammagrafía con galio 67puede convertirse en una alternativa válida.

La técnica consiste en la administración intravenosade 5 ó 6 mCi de Ga-67 y la obtención posteriormentede las gammagrafías de torax en las cuatro proyecciones clásicas, observándose a continuación si existe ono captación en la masa pulmonar sospechosa y siexiste extensión a la región ganglionar mediastinica.

Entre sus indicaciones en patología torácica podríamos resaltar la de fijar la extensión, localización yactividad de la enfermedad granulomatosa difusa, elseguimiento y la respuesta al tratamiento de esasmismas enfermedades, la fijación hiliar y mediastínicapor afectación de tumores pulmonares (como el casopresentado) y como ayuda en la diferenciación entre elinfarto y las neumonitis.

HOSPITAL MILITAR CENTRAL GOMEZ ULLAServicio de Medicina Nuclear

Cptn. Méd. A. Sánchez MayorgasCmte. Méd. J.L. Pérez PiquerasCmte. Méd. J.L. Martínez-Aedo Sáenz de OrmijanaCmte. Méd. J.M. Cordero PeinadoCptn. Méd. P. Gálvez Díez

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HISTORIA Y HUMANIDADES

Veinticinco años de medicina nuclearen el Ejército

Manuel Santa Ursula Puerta*

E S evidente que el intento dereseñar un boquejo cronológicode la creación y vicisitudes,

hasta el momento actual, del Serviciode Medicina Nuclear del Hospital Militar Central “Gómez Ulla”, lleva consigoel deseo de lograr una aproximación,tan fácil como sea posible, entre lahistoria, como ciencia y la vida, comouna realidad y en función de la vida,esto es del presente, se interroga alpasado, a lo que en parte dejó deexistir, a través de sus huellas. Huellas,que aunque no lejanas en el tiempo—al fin y al cabo han transcurridoveinticinco años— sí lo son comoconsecuencia de los fantásticos y deslumbrantes avances en las cienciasmédicas, paramédicas y tecnología.

En realidad, son los últimos añosdel siglo XIX y principios del XX,cuando una serie de descubrimientos,unos de carácter experimental y otrosde orden más teorético, rompen losmoldes por los cuales se regían lospostulados de la física clásica de Newton y de Leibniz, comenzando ésta avacilar y hundirse abriéndose los nuevos caminos de l fisica actual.

El descubrimiento de la radiactividad por los esposos Curie; las teoríasdel “quanta” y del fotón; la relativización del espacio y del tiempo, encontra del principio fundamental deltiempo absoluto, y que la masa y laenergía son incontrovertibles, dá lugara que se desarrolle una “microfísica”que esta avalada por la ideación de unmodelo atómico, inicialmente por Rutherford; la obtención de radiactividadartificial y la progresiva elaboracióndel concepto de “isotopía”; el todavíainconcluso y constante hallazgo denuevas particulas elementales queconstituyen el átomo —electrón, protón, neutrón, pión, lambdón, mesón,positrón, y un largo etcétera de ellas—,con su extensa variedad de formas ymuchas de existencia sumamente fugaz; las poderosas máquinas que bom

“Coronel Médico (R.A.).

bardean los átomos con partículaslanzadas sobre ellos a gran velocidad—que han contribuido al descubrimiento de la antimateria: la noción delos “quarks” y la fisión de elementosde elevado peso atómico y la fusión deaquéllos de bajo peso atómico, ambasreacciones con liberación de tremendas cantidades de energía.

De esta manera se abren nuevasvías al conocimiento y a la ciencia. LaMedicina, como en tantas ocasionesse aprovecha de estos descubrimientos.que originariamente son la expresiónde una transformación de la masa enenergía, llevada al terreno de la controlabilidad, con la obtención real deisótopos radiactivos que serán utilizados como medio de diagnóstico, terapéutica o en la investigación del proceso fisiopatológico o farmacológico.

La Sanidad Militr no podía sentirseajena a todo ello. La constante ypermanente inquietud, que siempreles ha caracterizado, a los entoncesTeniente Coronel Médico D. GonzaloPídrola Gil y Comandante Médico D.José Amaro Lasheras, en 1953, publican su obra “Las Terribles ArmasModernas”, con lo que inician la difusión en el seno de la Sanidad Militarde aquéllos ingenios que aterrorizaronal mundo. Pocos años después, aparecesu segunda obra, en la cual introducenya aspectos médicos de las radiacionesionizantes, titulada “Energía Nuclearen Paz yen Guerra”. “Son los pionerosen España de los estudios y publicaciones sobre la utilización de la energíanuclear en paz y en guerra” como dicela presentación de la Revista Medicinay Cirugía de Guerra (año XXI, n 8-9,Agosto-Septiembre, 1959) en númeromonográfico dedicado a estos temas.

Con este bagaje teórico, se sintió lanecesidad de darle aplicación dentrodel Ejército y en 1957 se crea laUnidad de Socorro del Grupo de Asistencia Antiatómica, con sede en ElGoloso (Madrid), dependiente técnicamente de la Academia de SanidadMilitar y administrativamente de laAgrupación de Sanidad Militar n 1.

Siendo Capitán Médico, fuí destinadoa esta Unidad (D.O. n 16 de 16-1-58)encontrando la más estrecha colaboración, entusiasmo, compañerismo,lealtad y amistad de los entoncesTenientes Médicos (hoy Coroneles Médicos) D. Francisco Guevara Benítez,D. Fernando Piédrola Sala y D. Anastasio del Campo Sánchez. Franca amistad y lealtad que aún perdura conintensidad y demostrado compañerismo.

En esta Unidad y durante su permanencia en ella, fuimos compaginando la labor propia del destino ysus funciones con el estudio de unanueva especialidad que comenzaba enEspaña: la que hoy se denomina Medicina Nuclear. El Comandante MédicoJefe del Grupo, a la sazón D. JoséAmaro Lasheras me orientó en estesentido. Sus virtudes militares, suenorme vocación médico-militar y susimponderables cualidades humanas,fueron para mí una gran escuela dequien aprendí en todo momento.

Y es, precisamente en la RevistaMedicina y Cirugía de Guerra, anteriormente mencionada, en donde aparecen los primeros artículos, dentrodel Cuerpo, dedicados tanto a aspectosde protección contra radiaciones ionizantes como a las aplicaciones clínicasde los radioisotopos, elaborados porlos Oficiales Médicos de aquella Unidadde Socorro. El editorialista de la mismarevista señala: “Hacemos notar, con elcomentario más favorable, como eneste número, figuran al lado de trabajos que presentan la mesura que dá laexperiencia de los años, el gérmen deentusiasmo científico de las nuevasgeneraciones de nuestros médicos militares”.

Pero era preciso difundir estos conocimientos en el Ejército y a partirde 1959 se realizan sucesivamente el1, II y III Curso de Información Generalsobre Defensa Atómica, impartido enla Academia de Sanidad Militar ydirigido a Jefes y Oficiales de Armas yCuerpo, participando como profesores,entre otros, los Oficiales Médicos de la

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Veinticinco años demedicina nuclearen el Ejército

Unidad de Socorro. La participaciónen estos cursos, durante los XXIIIdesarrollados por la Academia de Sanidad Militar y Escuela de Aplicaciónde Sanidad Militar, mientras esta tuvovigencia, fue constante, así como lasconferencias dadas en diferentes Unidades y Centros del Ejército y de laArmada (Academia General Militar,Escuela de Aplicación y Tiro de Artillería, Escuela de Aplicación de Ingenieros, División de Infantería “Guadarrama 11”, Centro Técnico de Intendencia.Academia de Intendencia, Escuela Supenor del Ejército, Estados MayoresConjuntos, Escuela de Guerra Naval,etc.).

La designación para realizar uncurso de Procedimientos de MedicinaPreventiva en el Brooke Arrny MedicalCenter (EE.UU.) en 1958 me abriónuevos horizontes para la comprenSión de esta rama de la Medicina quefue la base de posteriores aplicacionesde la Medicina Preventiva a las radiaciones ionizantes.

El interés de la Sanidad Militar porlos aspectos de protección radiológicaeran patentes y ello se reflejó en losCursos, visitas a diferentes centros ycongresos que asistí. En París, en elCentro de Estudios Nucleares de Saclay realizando el 1 Curso Europeo deProtección contra Radiaciones Ionizantes, dirigido por el eminente médicoProfesor Jammet. Una visita a Bruselaspara estudiar el sistema, organizacióny medios de protección que disponíael ejército de aquel país (1962). Laasistencia al 1 Congreso Internacionalde Medicina Preventiva de Viena, en elcual ya se vislumbran los efectos delas radiaciones sobre el organismo ysu protección.

Aquellos cursos de protección quese realizaban en la Escuela de Aplicación de Sanidad Militar exigieron disponer de fuentes radiactivas para demostraciones prácticas y por ello fuenecesario obtener el Título de Usuariode Isótopos Radiactivos (1962), entonces dispensados y controlados por laJunta de Energía Nuclear, consiguiendo así la licencia para su utilizaciónen “aplicaciones clínicas, biológicas yestudios de protección”.

El trabajo clínico de esta nacienteespecialidad lo fui realizando en elHospital Central de la Cruz Roja. de lamano del Dr. D. Carlos Blanco Soler,dirigente abnegado y altruista de estainstitución, iniciador de la endocrino-

logía y nutrición, y dotado de unainteligencia fuera de lo común. Ninguna rama del saber humano le eraajena a su curiosidad. La prácticaclínica a su lado era un constanteaprender ya que sus cualidades docentes se manifestaban fácilmentecomo un puente de unión entre elmaestro y el aprendiz. No solo fue ungran médico sino que unión a suprofesión la facilidad de un escritorfértil de gran ingenio y de estilo fácil.Sus inquietudes le llevaron a utilizar,por primera vez en España (1946) elradioyodo 1-13 1, para con medios, hoymuy superados, estudiar el metabolismo del yodo en los pacientes afectosde procesos tiroideos. Este fue el núcleode lo que posteriormente sería elServicio de Medicina Nuclear de eseHospital, en el cual contribuimos connuestro desinteresado trabajo.

En el curso académico 1959-60 realizamos los cursos monográficos delDoctorado, dedicando especial interésal de Endocrinología, impartido por elinolvidable D. Gregorio Marañón y alde “Isótopos Radiactivos”, en el cualtenía la responsabilidad de la enseñanza el Prof. Dr. Severino PérezModrego. Todo ello tenía lugar enaquel “viejo” caserón de San Carlos. ElProfesor Pérez Modrego, persona defranca sencillez en su trato, grancapacidad docente y extraordinariascualidades humanas, pasó de ser elmaestro, en el transcurso de los años,a un gran amigo, sin perder en ningúnmomento aquella cualidad. Esta amistad está avalada con su gran compañerismo, de tal manera que nuncaha dudado en dar un buen consejo oproporcionar la ayuda que fuera necesaria. Junto a su decidida vocaciónpor la enseñanza de la especialidad ycapacidad de trabajo, publicó muy-diferentes obras en relación con laMedicina Nuclear y Oncología y todoello le hizo posible crear la EscuelaProfesional de Postgraduados en Electrorradiología —en donde estaba incluida en parte la Medicina Nuclear—en la Ciudad Sanitaria Provincial Francisco Franco (hoy Hospital GregorioMarañón) y en cuyos cursos estuvorepresentado el Servicio de MedicinaNuclear del Hospital Militar “Generalísimo Franco”, durante muchos años,impartiendo las enseñanzas.

De nuevo había sido designado pararealizar el curso de “Army MedicalService Special Staff Officer” en elArmy Medical Service School (EE.UU.)en 1963 y compaginando este cursorealicé en el Brooke Army Hospitalotro de “Aplicaciones Clínicas de losRadioisótopos” en el cual, junto a lalabor diaria de rutina propia de la

clínica se desarrollaban lecciones magistrales por profesores invitados, seminarios, y lecciones teórico prácticasde tecnología aplicada a esta nacienteespecialidad.

El 23 de Octubre de 1964 el DiarioOficial publica una orden por la cualse crea el Servicio de Gammagrafía eIsótopos Radiactivos, con sede en el

• Instituto de Medicina Preventiva, siendo destinado a él,junto con los entonces Capitanes Médicos D. FernandoLosada Villasante y D. Gonzalo MolesHernández, diplomado en MedicinaInterna y Medicina Preventiva y Análisis Clínico, respectivamente. De estaforma se constituye un “equipo”, antela imposibilidad de poseer individualmente el conocimiento de todas lastécnicas y saberes que se exigen parala elaboración de un diagnóstico certero y el subsiguiente tratamiento.Este nucleo inicial se incrementaráaños más tarde con otros especiálistasparamédicos —radioquímicos— formándose un grupo que contempla alpaciente desde diferentes facetas de laciencia apoyándose más en hechosanalizados y evaluados desde diferentes ángulos y puntos de vista. La laborentusiasta e ilusionada de los Drs.Losada y Moles, unido a su capacidadde trabajo y espíritu creador y elextremado compañerismo, hicieron posible que este Servicio fuera, al pasode los años, el embrión de lo que hoyes el Servicio de Medicina Nuclear delHospital Militar Central “Gómez Ulla”.Los locales que disponía el Servicio enel Instituto eran dispersos y reducidos.Los equipos materiales eran, paraaquella época, envidiables, especialmente el gammágrafo que con unatecnología avanzada y revolucionariapermitía grabar en placa magnéticalas imágenes obtenidas, para ulteriormente manipularlas y conseguir conmayor facilidad el diagnóstico.

A este equipo humano del Serviciose unieron los Brigadas PracticantesD. Francisco Gutiérrez Mullor y D.Ricardo García Moreno, cuya integración en el mismo fue inmediata, demostrando en todo momento su graninterés, eficacia, afecto y responsabilidad, llevando a cabo la labor técnicatanto en el laboratorio como en lasexploraciones clínicas.

Las técnicas entonces utilizadaseran las propias de la época. especialmente los estudios de la función ymorfología tiroidea, con determinaciones indirectas del “pool” yodado,las captaciones del radioyodo por el.tiroides, la evaluación independientede la función hepática evaluando elfuncionalismo del hepatocito y. delS.R.E. del hígado, el funcionalismo

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renal, el volumen y marcado de loshematíes, los tratamientos con radio-yodo y fósforo-32, etc.

Poco tiempo después de haberseorganizado este Servicio en el Institutoy tras los grandes avances de la especialidad, se plariteó la necesidad deaumentar el espacio a ella dedicado, eincrementar el equipo humano delServicio. Por ello realicé un bosquejode anteproyecto del Servicio de Medicina Nuclear en el Hospital Militar“Generalísimo Franco” con una superficie de 400 metros cuadrados, loque suponía diez veces superior alque disponíamos. Este boceto fue aceptado y se llevó a cabo por el entoncesTeniente Coronel del ClAC Taboada yterminadas sus obras, en 1966, “pornecesidades del servicio se transfiereal Hospital Militar “Generalísimo Franco” el Servicio de Gainmagrafía eIsótopos Radiactivos del Instituto deMedicina Preventiva” (D.O. 232 de 12de octubre de 1967). El día 7 deNoviembre del mismo año y bajo lapresidencia de SAR. D. Juan Carlosde Borbón y Borbón, hoy Rey deEspaña (q.D.g.) y con asistencia delTeniente General D. Camilo MeléndezTolosa, Ministro del Ejército, fue solemnemente inaugurado este nuevopabellón en el Hospital Militar “Generalísimo Franco”, dedicado a esta especialidad.

A partir de entonces se incrementanlos equipos técnicos adecuados a lasnuevas tendencias de la especialidad:mejores gammágrafos de mayor resolución, de dos cabezas, gammacámarasincipientes con sistemas para estudiosde cuerpo entero que posteriormentepasarán a ser tomocámaras, equiposde centelleo líquido y cambiadoresautomáticos de muestras gamma—que facilitarán el trabajo del radioinmunoanálisis—, medios de protección contra radiaciones ionizantes,etc. El volumen de enfermos se incrementó considerablemente pasado de500 en 1965 a 36.000 exploracionesen 1982. Este aumento requirió, igualmente, aumentar el equipo personal ysi bien en principio, en el Institutoestaba constituido por tres especialistas y dos técnicos, en 1984 fue de 7especialistas, 6 técnicos y6 auxiliares.

La introducción de medios cibernéticos en el Servicio de Medicina Nuclear fue progresivamente creciente ydesde una máquina calculadora electromecánica que facilitaba los cálculos.

con la velocidad propia de la época. lacual disponiamos en el Instituto, pasando por las calculadoras electrónicasportátiles o de sobremesa, de unamayor velocidad de cálculo —algunascon programas dedicados a radioinmunoanáhisis— ylos analizadores malticanales de 4096 canales que permitían obtener imágenes digitalizadastridimensionales, se llega a disponerde computadoras unas “off une” yotras “on line” con los equipos, dedicados a los estudios morfofuncionales,que en realidad son el éxito de laMedicina Nuclear, ya que al disponeren un mismo instante la función deun órgano y su morfología, crea unafacilidad diagnóstica hasta entoncesno conocida. De esta manera la Medicina Nuclear utiliza la informáticacon fines diagnósticos o terapéuticoso bien para un mejor conocimiento dela enfermedad. Con ella se han seguido,con verdadera pasión. multitud detrabajos en busca de una eficaciaabsoluta simulando los mecanismosfisiológicos y patológicos del ser vivo,para comprenderlo mejor y curarle ysobre todo, sin perder el médico, eneste admirable juego, entre los límitesdel cálculo y el factor humano, la ideaque tradicionalmente se tiene el actomédico de no minimizar la confianzadel médico en lo humano.

El Servicio de Medicina Nuclear,consciente del progreso de las cienciasmédicas precisó de una “formacióncontinuada” para de esta manera completar la enseñanza integrada de laespecialidad. No es fácil lograrla; sinembargo el estudio y comentarios

bibliográficos, la participación en Congresos, Symposium, Mesas redondas,cursos de perfeccionamiento y actualización, fueron parte de los recursosprincipales. Y así estuvo presente enel 1 Curso de Biología Molecular en laFacultad de Ciencias de la Universidadde Madrid (1967); representando aEspaña en la Fundación de la Federación Mundial de Medicina Nuclear,Méjico (1970); Cursos de AplicacionesClínicas de los Radioisótopos en elHospital Oncológico Marquesa de Villaverde (1971, 1972, 1973, 1974);organizando y participando en la 1Reunión Internacional de MedicinaNuclear en Madrid (1971) con la colaboración de las más relevantes figurasnacionales y extranjeras de la especialidad; en el Congreso de MedicinaNuclear de Los Angeles (1971) en elCongreso Internacional de Radiologíade Madrid (1973), Mesas Redondasorganizadas por la Academia MédicoQuirúrgica Española, (1972); Cursosrealizados en el Hospital Militar Generalísimo Franco (1972); Congreso Nacional de Radiología de Torremolinos(1972); Curso sobre Radioisótopos enla Ciudad Sanitaria de la SeguridadSocial de Sevilla (1972); IV CursoInternacional de Perfeccionamiento deMédicos Militares Jóvenes en Libourne(Francia) (1972); en el Symposiumsobre trazadores radiactivos en fisiopatología renal, organizado por la Residencia de la Seguridad Social deValencia (1973); en el Curso organizado en el Hospital Militar GeneralísimoFranco sobre “Medios Auxiliares deDiagnóstico” (1973); en la reunión

Foto 1.— S.A,R. D. Juan Carlos de Borbón y Borbón preside la solemne inauguración del Servicio deMedicina Nuclear del Hospital Militar “Generalísimo Franco” el día 7 de Noviembre de 1967.

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Veinticinco años demedicina nuclearen el Ejército

Científica sobre hematología isotópicaorganizado por la Residencia de laSeguridad Social de Barcelona (1974):en el Congreso de Radiología del Puertode la Cruz. Santa Cruz de Tenerife(1974); en las Jornadas de MedicinaNuclear de Zaragoza (1974); en elCurso sobre Valoración de nuevasadquisiciones en el cáncer de mama”.en el Hospital Militar GeneralísimoFranco (1976); en la Mesa Redondasobre ‘Lo quela Sanidad Militar puedey debe hacer respecto a la Hepatitis B”organizada por la Academia de Sanidad M illtar en la 1. II, ffly IV Reunionesde Investigación del Hospital MilitarCentral “Gómez Ulla” (1978). (1983).(1985) y (1987): en el Congreso deMedicina Nuclear de Sevilla (1980): enlos Symposium de Sanidad Militar deSevilla (1984) y de ValencIa (1986). yotras muchas más.

Una Orden del Ministerio del Ejército, publicada en el DO. de 1 de Agostode 1971 dice: “el Servicio de Gammagrafía e Isótopos Radiactivos creado yorganizado en 1964 con esta denominación. no se adapta actualmente a larecomendada ni tampoco deline conclaridad las características clínicas deestos departamentos. por lo que en losucesivo se denominará Servicio deMedicina Nuclear”.

Pero la amplitud de la nueva rama

misma requieren la existencia de especialistas en ella, y aparece una Ordenen el DO. del Ministerio del Ejércitode 18 de Mayo de 1974 por la que secrea la especialidad de Medicina Nuclear, y en diciembre de ese mismoaño se le concede el Diploma. ‘concarácter excepcional y en virtud de losméritos acreditados en cursos y prácticas de dicha especialidad desarrollados al Comandante Médico D. ManuelSanta Ursula Puerta, con destino en elHospital Militar Generalísimo Fran

De esta forma adquiere carta denaturaleza la especialidad dentro delEjército, a la vez que se le designaprofesor del Dipioma. Se prepara unambicioso programa para la formaciónde especialistas y años después obtienen el Diploma de la Especialidad deMedicina Nuclear los Capitanes Médicos D. José Luis Pérez Piqueras, D.Pedro José La Banda Tejedor y D.Ignacio Secades Ariz (1978), D. JoséCordero Peinado (1980) y D. José LuisMartinez Aedo Saez de Ormijana(19801, todos ellos destinados ulteriormente al Servicio de MedicinaNuclear del Hospital Militar “Generalísimo Franco’.

En 1985 ingresan para realizar eldiploma los Capitanes Médicos D.Antonio Sánchez Mayorgas y D. PedroGálvez Diez, quienes lo finalizan en1988. —

Simultáneamente se comparte ladocencia de la especialidad con laimpartida en la Facultad de Medicinade la Universidad Complutense en laasignatura de Terapéutica Fisica. asícomo también para los diplomados deespecialidades médicas, quirúrgicas ybiológicas, que se realizan en la Academia de Sanidad Militar y HospitalMilitar Central Gómez Ulla”, tratándose en ellos, en breves dias. sobre lasposibilidades diagnósocas de la Medicina Nuclear en cada una de lasdiferentes ramas. Toda esta docencianos llevó a fomentar el entusiasmoentre los que recibian la enseñanza ala vez, que en contrapartida. fui honrado con inequívocas pruebas de respecto y alecto.

Foto 2.— Sala de una ganimacámara en el Servicio de Medicina Nuclear del Hospital Militar“Generalísimo Franco”.

del saber médico y los avances de la (‘o

Foto 3.— Sesión inaugural del Slmposium organizado por el Servicio de Medicina Nuclear sobre ‘taimportancia clínica del Radioinmunoanálisl&t De izquierda a derecha Generales Médicos BallesterosBarahona. Amaro Laaheras. Criado Amunátegul. Mozot.a Sagasdia y Profesor Fernández Cruz.

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Aún no satisfechos con el trabajoque se llevaba a cabo en el Servicio deMedicina Nuclear, en 1978, se propusolo que entonces se dio en llamar“expansión del Servicio de MedicinaNuclear”, por la cual se realizan losradioinmunoanájisis de todos los Hospitales Militares, previo el envío de lasmuestras en condiciones adecuadas.Y no solamente los radioinmunoanálisis clinicos sino también con finespreventivos, como era la realizaciónde los aritigenos Australia y sus anticuerpos, por esta técnica, para losBancos de Sangre de las FAS. Comofase anterior a esta expansión el Servicio de Medicina Nuclear organizóun Syrnposium de dos días de duración sobre “La Importancia clínica delRadioinmunoanáIisis”, ya que estatécnica había avanzado extraordinariamente de tal manera que era fácilhacer estudios del eje hipotálamofipofiso-tiroideo, el estado hormonalgonadotrópico, suprarrenal y renal,ovárico, testicular, del metabolismo dela insulina, glucagón y prótido C, yotros muchos.

Desde el punto de vista preventivoen el Servicio de Medicina Nuclear, en1976, se organiza una sección deprotección contra radiaciones ionizantes, la cual, por medio de dosimetríapor termoluminescencia, controla laexposición a estas radiaciones de todoel personal profesionalmente expuesto.Es decir, seis años antes de promulgarse el Reglamento de ProtecciónSanitaria contra Radiaciones Ionizantes (1982), el servicio de MedicinaNuclear siente la necesidad de protegeral personal, médico y no médico, sometido a sus efectos. Como conclusiónde esta labor, la dosis de radiaciónrecibida por este personal disminuyóde tal forma que la dosis recibida seencontraba muy por debajo de losmáximos permitidos establecidos enlas normas internacionales sobre protección.

En 1971 el General Inspector delClAC D. Juan Cámpora en una visitaque realizó el Servicio de MedicinaNuclear del Hospital Militar “Generalísimo Franco”, me pidió las necesidades para esta especialidad en un posi

ble y futuro Hospital Militar enCarabanchel. Aquello parecía unsueño. Después de varias reunionesdilucidando sobre la situación posibledel mismo y su amplitud, con elequipo de Ingenieros del Hospital, sele entregó un proyecto del Servicio, elcual fue aceptado en el que se reflejaban todas las necesidades de espacios.su distribución y comunicaciones, necesidades energéticas de electricidad,gases, vacío, etc. Era 1975 cuandoeste proyecto fue definitivo y comenzaron las obras. La ilusión en todo elequipo humano que constituía el Servicio de Medicina Nuclear del HospitalMilitar ‘Generalísimo Franco” fue grande. Se abrían nuevas vías a la esperanza de disponer del mejor Servicio deMedicina Nuclear de los existentes. Laconstrucción del nuevo Hospital Militar era un hecho y día a día se veíacrecer su estructura. Las múltiplesreuniones con los Tenientes Coronelesdel ClAC D. Emilio Ramos, Faure yRuiz Mateos, todos ellos del equipo deingenieros del Hospital, dieron comoresultado el proyecto definitivo y laconstrucción en la planta sótano de labandeja del Servicio de Medicina Nuclear con una superficie de 1.800metros cuadrados.

Finalizadas las obras y adecuaciónde los locales en el verano de 1984 setraslada el Servicio de Medicina Nuclear del Hospital Militar “GeneralísimoFranco” al Hospital Militar Central“Gómez Ulla”, integrándose todo supersonal en el mismo. El día l deOctubre de 1984, entra en funcionamiento este Servicio y comienza unanueva singladura.

De aquel Servicio de Gammagrafía eIsótopos Radiactivos, inicial, en elInstituto de Medicina Preventiva, pasando por el Hospital Militar “Generalísimo Franco”, hasta el actual delHospital Militar Central “Gómez Ulla”,las técnicas de la especialidad se han.incrementado y perfeccionado, abarcando, practicamente, todas las especialidades médicas; el número de pacientes que requieren de este Servicioha crecido exponencialmente; el equipohumano se ha desarrollado ampliamente.

Comenzado el año 1984. las necesidades del servicio requieren que aceptela Dirección del Instituto de MedicinaPreventiva, después de casi veinticincoaños dedicado al estudio, organizacióny creación de la Medicina Nuclear enel Ejército. El Servicio de MedicinaNuclear pasa a manos del ComandanteMédico D. José Luis Pérez Piqueras,quien con su inteligencia vasta, extensa y profunda, propia de sus cualidades humanas, así como un extraor

dinario grado de lealtad, disciplina,compañerismo, tesón y espíritu militar,hace que este Servicio de MedicinaNuclear siga vivo, creando un conjuntoarmonioso, de labor fecunda y deresultados brillantes. Tanto él, comolos Comandantes Médicos La Banda,Secades, Cordero y Martínez Aedo, asícomo los radioquímicos civiles D. Fernando Rosales y D. Juan Amador, hansido, día a día, inigualables colaboradores, entusiastas del trabajo, subordinados y leales, ilusionados por suespecialidad y esperanzados por elfuturo. Igualmente todas las ATS,s.,Auxiliares Sanitarias, Administrativas,mozas de clínica y limpiadoras quecon su tesón y quehacer diario mefacilitaron llevar a cabo el trabajo delServicio de Medicina Nuclear. A todosellos, y a ellas. mi agradecimiento yafecto, junto al deseo de que este“equipo” humano logre todos los objetivos que tiene propuestos.

Este discurrir por el tiempo pasado,viviendo de recuerdos, aunque lleveen sí una carga de nostalgia, me hacesentir una tremenda felicidad y satisfacción por el trabajo realizado y másaún, por haber tenido la posibilidadde disponer de un plantel de personascapaces, comprensivas y tenaces quehan realizado su misión, en cada unode los diferentes niveles, como unaleyenda sentimental y romántica, conabnegación, sacrificio, humanitarismo,entrega y de contacto íntimo con elcorazón del enfermo. Este es el halopoético de la medicina que se trasluceen todas las horas y minutos delejercicio profesional.

Indudablemente que la MedicinaNuclear es una ciencia apoyada enuna desbordante tecnología, la cualha enriquecido enormemente al diagnóstico y como consecuencia de ello elpoder actual de descubrir alteracionesorgánicas y funcionales que hastahace poco tiempo eran indetectables oinsospechables. El futuro, que ya sealcanza con las manos, es muy prometedor par vosotros, que entregados ala Medicina Nuclear, tenéis la capacidad creadora que es inherente con lavida. Tengo una inmensa fe en elporvenir de la Medicina Nuclear porsus perspectivas futuras que comparadas con las de hace veinticinco añosno representan ni pálidos destellos yunido a esta fe destaco la que tengo envuestra generación influenciada porla ciencia verdadera y realizando unaprofesión clara, cordial, humana, modesta, y exenta de presunciones comodebe inspirar el amor que siento porla Sanidad Militar, amor que es enrealidad la base robusta del culto,tanto en lo humano como en lo divino.

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HOSPITAL MILITAR CENTRAL “GOMEZ ULLA”MADRID

1 CURSODE ACTUALIZACION

EN DIABETES MELLITUSPARA ATS

1989

ORGANIZADO por el Servicio deEndrocrinología y Nutrición delHospital Militar Central “Gómez

Ulla” de Madrid, se ha programado unCurso de Actualización en Diabetes Mellitus, dirigido por el personal de Enfermería.

El Curso se celebrará del 30 de Mayo al21 de Junio de 1989. Las sesiones seimpartirán los martes y los miércoles en elAula 1-2 del Hospital Militar Central “Gómez Ulla’, Madrid.

El programa es el que sigue a continuación:

MARTES 30 DE MAYO.— Concepto,clasificación y etiopatogenia de la DiabetesMellitus. Dr. Carretero.

MIERCOLES 31 DE MAYO.— Sintomatología. Complicaciones agudas y crónicasde la Diabetes Mellitus. Dra. Ortega.

MARTES 6 DE JUNIO.— Diagnósticode la Diabetes Mellitus. Dr. Carrión.

MIERCOLES 7 DE JUNIO.— Tratamiento de la Diabates Mellitus Dieta. Dra.Cuesta.

MARTES 13 DE JUNIO.— Tratamientode la Diabetes iellitus. AntidiabéticosOrales. Dr. Serrano.

MIERCOLES 14 DE JUNIO.— Tratamiento de la Diabetes Mellitus. Insulinoterapia. Dr. Serrano.

MARTES 20 DE JUNIO.— Control deltratamiento en el diabético. Reflectómetros. A.T.S. Paloma Rico - Dr. Serrano.

MIERCOLES 21 DE JUNIO.— Situaciones especiales en la Diabetes. Embarazo.Cirugía. Infección. Dr. De Miguel.

la JORNADASDE ACTUALIZACION

DE ENFERMERIAEN MEDICINA

Y CIRUGIA DIGESTIVAD URANTE los días 17, 18, 19, 20y 21 de Abril, se ha celebradoen el Hospital Militar Central

“Gómez Ulla”, organizado por la Jefatura de Enfermería, las la Jornadas deActualización de Enfermería en Medicina y Cirugía Digestiva.

El curso se desarrolló con arreglo alsiguiente programa:Día 17 de Abril:

ANATOMIA Y FISIOLOGIA DEL APARATO DIGESTIVO 1

Concepción Rivas

EXPLORACIONES DE ESOFAGO, ESTOMAGO Y DUODENO

M Dolores Sánchez-Arjona

Día 18 de Abril:ANATOMIA Y FISIOLOGIA DE APA

RATO DIGESTIVO IIMa Antonia LópezEXPLORACIONES DE INTESTINO

DELGADO Y GRUESO - Laparoscopia

M° Dolores Sánchez-ArjonaDía 19 de Abril:

HEMORRAGIAS DIGESTIVASM Eugenia López de los MozosSONDAJES Y TIPOS DE SONDASMa Inmaculada Bermúdez

Dia 20 de Abril:

CUIDADOS DE ENFERMERIA DURANTE EL PRE-OPERATORIO YEL POST-OPERATORIO

M José Rey MuñozDía 21 de Abril:

CUIDADOS DEL PACIENTE OSTOMIZADO

Rosa M° Marcos;1]

XXVIIICONGRESO INTERNACIONAL DE MEDICINAY FARMACIA MILITARES;0]p ARA el mes de abril de 1990,

como hemos venido anunciandoen números anteriores, se cele

brará en Madrid el XXVIII CongresoInternacional de Medicina y FarmaciaMilitares.

Los temas a debatir en las reunionescorrespondientes serán los siguientes:

1.— El SIDA en el seno de las FuerzasArmadas, en la que colaborarán lossiguientes países: República Federal Alemana, Argelia, Bélgica, Estados Unidos,Francia, Grecia, Italia, Marruecos, Suizay España.

2.—Traumatismos craneoencefalicos.

la que se estudiaran las comunicacionesaportada por República Federal Alemana,Bélgica, Costa de Marfil, Estados Unidos,Grecia, Marruecos, Suiza y Turquía.

5.— Evacuación Sanitaria en la queintervendrán Bélgica, Estados Unidos,Francia, India, Irak, Israel, Italia, Marruecos, Suiza, Checoslovaquia, Turquía yEspaña.

Además se realizarán tres Mesas Redondas en las que se presentarán ydiscutirán comunicaciones sobre:

1°.— Veterinaria Militar: Microbiologíade la alimentación.

2°.— Farmacia Militar: Política en antibioterapia.

3°.— Fenómeno de adicción a la drogaen las Fuerzas Armadas.

Para mayor información en relación aeste Congreso dirigirse a:

Actuaciones precoces. En la que intervendrán: República Democrática Alemana, República Federal Alemana, Argentina, Israel, Irak, Marruecos, Polonia,Checoslovaquia y España.

3.— Prevención del Suicidio en lasFuerzas Armadas en la que presentaránponencias: Austria, Bélgica, Francia, Grecia, Israel, Italia, Turquía y España.

4.— Higiene del agua en Campaña en

Secretaría General del CongresoHospital Militar del “Generalísimo Franco”C/. Joaquín María López, 6128015-MADRIDTeléfono: 243 94 00

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Ecos y comentarios de Sanidad Militar

II CURSO DE QUEMADOSPARA PROFESIONALES

DE ENFERMERIAD URANTE los días 14, 15 y 16 de Junio de

1989 se ha celebrado en el Hospital del Aireel II Curso de Quemados para profesionales

de enfermería, dirigido por el Teniente CoronelMédico D. Edgard Mayoral Semper, actuandocomo coordinador el Capitán Médico D. Fco.Xavier Santos Heredero y patrocinado por elColegio Oficial de ATS y de Madrid

El Curso se desarrolló con arreglo al siguienteprograma:

Dia 14 de Junio—Fisiopatologia del enfermo quemado (Cap.

Méd. F. Xavier Santos Heredero, Servicio de CirugíaPlástica, Hospital del Aire).

— Rescate, primeros auxilios y evacuación dequemados (Dr. Fco. Xavier Santos).

— Tratamiento general del gran quemado (TCol.Méd. D. Edgard Mayoral Semper, Jefe del Serviciode Cirugía Plástica. Hospital del Aire).

Día 15 de Junio— Tratamiento local de las quemaduras (Tte.

A.T.S. D. Santiago Botello González. Servicio deCirugía Plástica. Hospital del Aire).

— Tratamiento quirúrgico de las quemaduras(Cte. Méd. D. Juan Sánchez-Gabriel López. Serviciode Cirugía Plástica. Hospital del Aire).

— Cuidados de enfermería. Manejo y movilización del quemado (A.T.S. M° José Garcia Pérez.Servicio de Cirugía Plástica. Hospital del Aire).

Día 16 de Junio— Enfermería y nutrición del paciente quemado

(A.T.S. Isabel Benavides Colón. Hospital del Aire).

— Prevención de secuelas y rehabilitación enlos quemados (Dr. Carlos Mora. Jefe del Serviciode Rehabilitación. Hospital del Aíre)

Al final de cada Jornada se realizaron SesionesPrácticas y el último dia tuvo lugar la Conferenciade Clausura bajo el titulo “Ultimos avances. Perspectivas de futuro de las Unidades de Quemados”,por el Dr. José Varela Neira, Jefe del Servicio deCirugía Plástica del Hospital La Paz.

PREMIOA UN CAPITAN MEDICOE L pasado mes de Marzo le fue otorgado al

Capitán Médico D. Alfonso Torrecilla Francoel Premio Anual de la Asociación Española

de Especialistas de Medicina del Trabajo, convocado por dicha Asociación en su Tercera Edicióncorrespondiente al año 1988.

El trabajo premiado “Contribución al estudio delas Hipoacusías en el medio laboral” fue realizadotras las investigaciones efectuadas con personalde una empresa siderometalúrgica pertenecienteal Ministerio de Defensa.

Reciba nuestra más cordial enhorabuena.

Cartas al Director—Mi respetado General:

En el n° 1 del año 1989 de la revistaMEDICINA MILITAR, en la sección“Ecos y Comentarios de Sanidad Militar”se informa sobre la Comisión de Sanidad Militar presidida por el Excmo. Sr.General Inspector Médico D. FernandoPérez-Iñigo Quintaha, que acudió acumplimentar a S.M. el Rey (qDG.) elpasado día 13 de enero.

Las acertadas palabras de nuestroGeneral han expuesto ante Su Majestadcon claridad y precisión, el espíritu deperfeccionamiento, especialización yservicio que orienta la actividad delCuerpo, en un permanente proceso deadaptación al avance científico y tecnológico de la medicina.

Fruto de este progreso es la necesidadde una cada vez superior preparacióncientífica y técnica, necesidad que hacondicionado la aparición de nuevasespecialidades y superes pecialidadesmédicas, así como la formación a niveluniversitario de unos profesionales sanitarios que desde hace ya muchosaños vienen desempeñando funcionesque por su complejidad y compromisocon el enfermo, hacían necesario elreconocimiento de este nivel formativo,ya que en la práctica el profesional deEnfermería siempre ha estado sujeto a

un Código Deontológico, Secreto Profesional, Colegiación Obligatoria, necesidad de especialización para ejerceren áreas determinadas, etc., cara cterísticas, todas ellas, propias de los yaLicenciados o Diplomados univers ita-nos.

Hace ya diez años, los A. T.S. recibenuna formación más acorde con supráctica profesional, al desarrollarse yaplicarse el plan de estudios de Diplomado Universitario en Enfermería. Elcurriculum académico, y el elevadonivel de las Escuelas Universitarias deEnfermería, entre ellas la del H.M.C.Gómez Ulla, han permitido que lascada vez más complejas técnicas desoporte vital intensivo, sofisticados métodos extracorporeos de terapeútica,los nuevos métodos ultrasónicos, magnéticos y radiológicos de diagnóstico,etc., estén atendidos por personal médico muy especializado y por personalparamédico de enfermería con una altacualificación y un amplío bagaje cien ti-fico.

Como A.T.S.-D.U.E. del Cuerpo deSanidad Militar también participo deesa inquietud y afán de perfeccionamiento, para un mejor servicio al Ejército, a la Sociedad y a España. Casisiempre con un sano esfuerzo, ya que

esta constan te preparación dependesolo de la iniciativa personal, dedicandopara ello el tiempo libre, y siempre conla ilusión de prestar un servicio decalidad, acorde a las circunstancias,medios y a las peculiaridades de unamisión militar.

Por todo lo anterior, el discurso denuestro General produce un gran orgullo, por la confianza que deposita entodos los miembros del Cuerpo, en esteproceso de adaptación y progreso denuestras tareas sanitarias.

Sin embargo, me ha producido granextrañeza el hecho de que entre lacitada comisión no figure ningún A. T.S.D.U.E., mientras que se encontrabanrepresentados en la misma todas lasdemás escalas de Sanidad, incluso losque aún no son militares profesionaleso de carrera, como los Alféreces Alumnos y las Damas de Sanidad Militar,colectivos numéricamente al menos inferiores a! de los A.T.5.s.

Siempre a las órdenes de V.E.

José Antonio Rioja RubioTeniente A. T.S.

Consultorio Militar de Bilbao.

HOSPITAL DEL AIRESERVICIO DE CIRUGIA PLASTICA

MADRID

MM-Vol. 45-N. 3-Año 1989-Pág. 331

D URANTE los días 29 y 30 de Noviembre y 1de Diciembre de 1989, tendrá lugar en elHospital Militar Central “Gómez Ulla” de

Madrid, la y REUNION DE INVESTIGACION en laque participarán destacadas figuras de la MedicinaNacional e Internacional.

Habrá una Mesa Redonda sobre “PERSPECTIVAS DE LA INVESTIGACION HOSPITALARIA” ydos Symposiums que tratarán de: “MARCADORESEN INFECCION HOSPITALARIA DE UNA REDSANITARIA” y “REPARACION BIOLOGICA DELOS TEJIDOS”. También habrá comunicacioneslibres y Sesiones de Posters.

Para información e inscripciones dirigirse a laSecretaría General de la y Reunión de Investigación: Srta. Julia Barroso, 4 Planta de la Torre,Hospital Militar Central “Gómez Ulla”, Glorieta delEjército, s/n. 28047 MADRID. Tfno.: 462 4000. Ext.1450.

CONVOCATORIA DE PREMIOSDE INVESTIGACION 1989

Con motivo de la celebración de la y REUN IONDE INVESTIGACION DEL HOSPITAL MILITARCENTRAL ‘GOMEZ ULLA”, se convocan los siguientes premios:.

1.—Premio HOSPITAL “GOMEZ ULLA”.Dotado con 500.000 pesetas, al mejor trabajode investigación médica presentado a laReunión.

2.— Premio “ASISTENCIA SANITARIA DE LASFAS”.Dotado con 100.000 pesetas, al mejor trabajode investigación presentado por el personalsanitario y no sanitario, menor de treinta ycinco años y al servicio dé la Sanidad de lasFAS.

BASES DE LA CONVOCATORIA

1.— Podrán optar al premio HOSPITAL “GOMEZULLA”, todos los médicos, de nacionalidadespañola, en posesión del título de licenciadoen Medicina y Cirugía.

Podrán optara al premio “ASISTENCIA SANITARIA DE LAS FAS”, todo el personalsanitario y no sanitario, menor de treinta ycinco años y al servicio de la Sanidad de lasFAS.

3.— Los trabajos versarán sobre tema libre deinvestigación médica y deberán ser inéditos;quedando descalificados en caso contrario.

4.— Para poder optar a los Premios, los trabajosdeberán ser enviados a la Comisión de Investigación del Hospital Militar Central “GómezUlla”, antes del día 15 de SEPTIEMBRE de1989, con las siguientes condiciones:

a.— Vendrán escritos a doble espacio, conuna extensión máxima de 50 folios,iconografía incluída, preparados totalmente para su publicación, texto y bibliografía.

b.— No figurará el nombre de ninguno de losfirmantes, debiendo enviarse, bajo lemao plica, en sobre tamaño folio y conteniendo un sobre cerrado con el mismolema o plica, dentro del cual figurará eltítulo nombre y dirección de los autores,así como un resumen de unas 200palabras para ser publicado en el librode comunicaciones de la Reunión.

c.— Para el Premio “Asistencia Sanitaria delas FAS”, deberá figurar en el sobre, acontinuación del lema o plica, la leyenda“Premio Asistencia Sanitaria de las FAS”.

5.— Para la adjudicación de los Premios se nombrará un Jurado calificador. No podrá formarparte del Jurado ningún médico que figure enalguno de los trabajos presentados; casocontrario, el trabajo en que figurase quedaráautomáticamente descalificado.

6.— Los trabajos premiados quedarán a disposición de la Comisión de Investigación delHospital Militar Central “Gómez Ulla”, que sereservará el derecho de su publicación.

y REUNIONDE INVESTIGACIONDEL HOSPITAL MILITAR CENTRAL

«GOMEZ ULLA)>MADRID — 29 - 30 NOVIEMBRE - 1 DICIEMBRE 1989

2.—

Pág. 332-MM-Vol. 45-N.2 3-Mo 1989

militar;1 - Publicaciones Defensa

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