Laporan Kasus

PERIODONTAL PLASTIC SURGERY FOR TREATMENT

OF GUMMY SMILE WITH COSMETIC

RESTAURATION TREATMENT

Oleh :

drg. Ni Made Widhiasti, Sp.Ort.

Program Studi Sarjana Kedokteran Gigi dan Profesi Dokter Gigi

Fakultas Kedokteran

Universitas Udayana

2019

ii

KATA PENGANTAR

Puji syukur ke hadirat Ida Sang Hyang Widhi Wasa atas anugrahNya

sehingga makalah Laporan Kasus yang berjudul “Periodontal Plastic Surgery

for Treatment of Gummy Smile with Cosmetic Restauration Treatment” dapat

terselesaikan.

Semoga makalah ini dapat memberikan wawasan yang lebih luas dan

menjadi sumbangan pemikiran kepada pembaca khususnya para mahasiswa

Universitas Udayana. Kami menyadari bahwa makalah ini masih banyak

kekurangan dan jauh dari sempurna. Untuk itu penulis sangat mengharapkan kritik

dan saran dari para pembaca.

Denpasar, Maret 2019

Penulis

iii

DAFTAR ISI

HALAMAN JUDUL .................................................................................................. i

KATA PENGANTAR ............................................................................................... ii

DAFTAR ISI .............................................................................................................. iii

DAFTAR GAMBAR ................................................................................................. iv

BAB I PENDAHULUAN .......................................................................................... 1

BAB II LAPORAN KASUS ...................................................................................... 3

BAB III DISKUSI ...................................................................................................... 6

BAB IV KAITAN DENGAN TEORI ....................................................................... 9

4.1 Bedah Plastik Periodontal ................................................................................... 9

4.1.1 Pengertian bedah plastik periodontal ............................................................ 9

4.1.2 Tujuan bedah plastik periodontal .................................................................. 9

4.1.3 Indikasi bedah plastik periodontal ................................................................ 9

4.1.4 Pemilihan teknik masalah mucogingival ...................................................... 10

4.1.4.1 Teknik untuk meningkatkan gingiva cekat .......................................... 10

4.1.4.2 Teknik untuk meningkatkan kedalaman vestibulum ........................... 11

4.1.4.3 Teknik untuk menghilangkan frenulum .............................................. 12

4.1.4.4 Teknik untuk meningkatkan estetik ..................................................... 12

4.1.5 Faktor yang mempengaruhi hasil bedah plastik periodontal......................... 13

4.2 Gummy Smile ....................................................................................................... 15

4.2.1 Pengertian gummy smile ................................................................................. 15

4.2.2 Etiologi gummy smile ..................................................................................... 15

4.2.3 Klasifikasi gummy smile ................................................................................ 16

4.2.4 Macam-macam perawatan gummy smile ....................................................... 17

BAB V PENUTUP ..................................................................................................... 21

DAFTAR PUSTAKA ................................................................................................ 22

iv

DAFTAR GAMBAR

Gambar 1. Initial smile ............................................................................................... 4

Gambar 2. Silicon wall ............................................................................................... 4

Gambar 3. Mengisi dinding silicon dengan resin bis acrylic ..................................... 4

Gambar 4. Silicon wall di dalam mulut pasien .......................................................... 4

Gambar 5. Mock-up .................................................................................................... 4

Gambar 6. Sayatan bevel bagian dalam ..................................................................... 4

Gambar 7. Insisi intrasulcular .................................................................................... 5

Gambar 8. Total thickness flap ditinggikan ............................................................... 5

Gambar 9. Gambaran setelah osteotomi .................................................................... 5

Gambar 10. Jahitan continous .................................................................................... 5

Gambar 11.Penatalaksanaan gummy smile berdasarkan etiologi ............................... 18

1

BAB I

PENDAHULUAN

Penampilan sangat penting dalam menunjang kepercayaan diri seseorang.

Termasuk senyum yang menyenangkan dianggap sebagai simbol keindahan dan

kesejahteraan dalam masyarakat modern. Terdapat pernyataan bahwa bentuk,

posisi gigi dan tinggi jaringan gingiva dapat mempengaruhi senyum yang indah.

Senyum adalah satu-satunya ekspresi manusia yang universal, melampaui

bahasa, budaya, ras, jenis kelamin, waktu dan perbedaan sosial ekonomi. Selain

itu, senyum dapat menyampaikan cinta, kegembiraan, ketertarikan, semangat,

kesehatan, persahabatan, kasih sayang, dukungan dan perlindungan. Senyum

sebagai cara komunikasi nonverbal yang cepat dan efektif untuk melakukan

kontak.

Beberapa penulis mengatakan karakteristik senyum yang sempurna. Da

Silva (2013) menyatakan bahwa senyum sempurna dikarakteristikan dengan

penampilan total panjang gigi anterior rahang atas hingga gigi premolar,

menunjukan lengkung insisal gigi-gigi ini sejajar dengan lengkung bagian dalam

bibir bawah, dan sedikit menyentuh atau meninggalkan ruang minimum dengan

bibir bawah.

Penampilan jaringan gingiva juga sebagai peran penting dalam struktur

estetika keseluruhan, terutama pada pasien dengan garis senyum sedang atau

tinggi. Keseimbangan warna, tekstur, dan bentuk jaringan gingiva sangat penting

dalam penampilan senyum yang indah. Idealnya, garis tepi margin gingiva akan

sejajar dengan garis insisal dan mengikuti panduan garis referensi horizontal.

Selain itu, dapat menyediakan scalloped design yang cocok, dengan adanya

papilla interdental. Kontur ideal ini cenderung berubah dalam kasus kehilangan

dukungan periodontal.

Dokter gigi harus mampu menyeimbangkan kebutuhan estetika pasien

dengan persyaratan fungsional, dan secara harmonis sesuai antara karakteristik

setiap individu dengan wajah. Pasien mencari perawatan yang berhubungan

dengan estetik dengan keluhan utama akibat kelebihan gingiva yang terlihat

selama tersenyum yang disebut dengan gummy smile. Gummy smile menunjukkan

2

lebih dari 3 mm gingiva yang terlihat saat tersenyum, sementara senyum yang

normal menunjukkan 2 mm ketika bibir atas bergerak apikal.

Etiologi dari gummy smile terkait dengan beberapa faktor yaitu perubahan

erupsi pasif, peningkatan volume gingiva karena akumulasi plak atau penggunaan

obat-obatan dan kelebihan vertikal maksila.

Berdasarkan diagnosis yang benar, pilihan perawatan adalah terapi

ortognatik, ortopedi, dan/atau bedah, tergantung pada etiologi, keparahan gingiva

yang terlihat dan usia pasien. Terapi bedah meliputi peningkatan mahkota klinis

untuk mengurangi gingiva yang terlihat, menambah ketinggian gigi anterior, yang

bertujuan untuk mengikuti kontur bibir atas; dalam banyak kasus memerlukan

ruang biologis untuk memperbaiki osteotomi. Gingivektomi atau gingivoplasti

juga dapat digunakan untuk mengubah kontur gigi dan proporsinya. Dalam

hubungannya dengan pilihan perawatan ini, kedokteran gigi restoratif

berkontribusi dengan mengembalikan proporsi dan kesesuaian mahkota gigi,

melalui metode direct atau indirect. Memahami etiologi dan rencana perawatan

sangat penting dalam keberhasilan perawatan pasien dengan gummy smile.

Studi ini bertujuan untuk menunjukkan tahapan bedah periodontal

termasuk recountouring gingiva melalui osteotomi dan pemakaian mahkota

porcelain untuk meningkatkan fungsi dan estetik pada pasien dengan mahkota gigi

yang pendek dan gusi yang sangat terlihat pada saat tersenyum.

3

BAB II

LAPORAN KASUS

Seorang pasien 29 tahun berinisial R. J. B dirujuk dari Departemen

Restoratif ke Departemen Periodontitis Universitas Positive dengan keluhan gigi

pendek dengan gusi yang sangat terlihat pada saat tersenyum (Gambar 1).

Pemeriksaan pasien terdiri dari: probing seluruh regio gigi, fotografi,

pemeriksaan radiografi, pencetakan rahang atas dan rahang bawah, pembuatan

model studi dari malam. Semua rencana perawatan dan prognosis dijelaskan

kepada pasien.

Silicon wall dibentuk (Gambar 2) lalu diisi dengan resin bis acrylic

(Gambar 3) dan diletakan ke dalam mulut pasien (Gambar 4) dengan ukuran gigi

yang telah didapatkan melalui proses pembuatan malam (Gambar 5). Sebelum

prosedur bedah dilakukan, dilakukan antisepsis ekstra oral dengan PVPI, dan

antisepsis intra oral dengan 0,12% chlorhexidine digluconate.

Pasien dibius dengan vasokonstriktor mepivacaine 2%. Mockup resin bis

acrylic digunakan sebagai template bedah. Sayatan bevel bagian dalam dilakukan

(Gambar 6) mengikuti margin gingiva dari template bedah, dari kiri ke premolar

rahang atas kanan. Template telah dihapus, dan insisi intrasulcular kedua (Gambar

7) dilakukan pada gigi untuk memungkinkan pengangkatan jaringan gingiva. Full

thickness no-relaxing flap ditinggikan, memperlihatkan jaringan tulang lokal

(Gambar 8). Panduan bedah ditempatkan pada posisi sebelumnya untuk

mengevaluasi jarak antara ujungnya dan jaringan tulang marginal.

Selanjutnya, osteotomi dan osteoplasti dilakukan dengan bantuan diamond

bur bulat dengan kecepatan tinggi (di bawah irigasi dengan saline) dan

Ochsenbein micro chisels, yang bertujuan untuk mengembalikan jarak biologis

antara tulang dan akhir persiapan prostetik, menurut template bedah. Setelah

osteotomi dan osteoplasti (Gambar 9), irigasi dengan salin dilakukan dan jahitan

continuous dilakukan dengan nilon 5-0 (Gambar 10).

Pasien menerima instruksi pasca operasi dan obat-obatan yang diresepkan

yaitu: antibiotik (Amoxillin-500 mg) setiap 8 jam selama 7 hari, analgesik dan

antiinflamasi (Ibuprofen-600 mg) setiap 12 jam selama 4 hari, dan obat kumur

4

dengan 0,12% chlorhexidine digluconate setiap 12 jam selama 14 hari. Jahitan

dilepas setelah 10 hari. 4 bulan kemudian, pasien bisa memulai perawatan

prostetik. Setelah akhir perawatan, pasien di follow-up selama 1 tahun, tanpa

perubahan hasil restoratif dan periodontal.

Gambar 1. Initial smile

Gambar 4. Silicon wall di dalam

mulut pasien

Gambar 2. Silicon wall

Gambar 5. Mock-up

Gambar 3. Mengisi dinding silicon

dengan resin bis acrylic

Gambar 6. Sayatan bevel bagian

dalam

Gambar 7. Insisi intrasulcular Gambar 8. Total thickness flap

ditinggikan

5

Gambar 11. Gambaran akhir

Gambar 9. Gambaran

setelah osteotomi

Gambar 10. Jahitan

continuous

6

BAB III

DISKUSI

Dewasa ini, kesehatan bukan lagi menjadi suatu pertanda tidak adanya

penyakit, tetapi juga sebagai pernyataan kesehatan mental. Pernyataan kesehatan

mental dari seseorang dapat dievaluasi dari ekspresi wajah, biasanya

teridentifikasi dari kecerahan mata dan senyuman. Pada konteks ini, gigi, terutama

gigi anterior, dapat dikategorikan sebagai salah satu cerminan estetik dari

seseorang, mendukung keindahan senyuman, menjalin relasi sosial yang baik dan

mempromosikan kesehatan dalam aspek yang lebih luas.

Dalam hal mempromosikan kesehatan, gigi harus memenuhi standar

kecantikan, yaitu: letaknya yang baik dan warna yang baik dengan bentuk yang

simetris. Sebaiknya relasi antar gigi, gigi anterior haruslah menunjukkan relasi

yang baik pula dengan bibir, senyum, dan wajah. Integrasi antara restorasi dengan

gingiva, bibir, senyum, dan wajah dari pasien adalah tolak ukur kesuksesan dari

prosedur restorasi estetik.

Proporsionalitas antara gigi tergantung pada tinggi dan lebar, dengan

melakukan rekonstruksi yang tepat, yang bertujuan untuk mendapatkan

keselarasan antara senyuman dan wajah. Ciri yang bagus dan penting dari gigi

anterior rahang atas adalah panjangnya secara proporsional lebih besar dari lebar

gigi. Permukaan labial gigi jika memungkinkan harus memiliki groove pada arah

horizontal, untuk "mengurangi", dan groove vertikal, untuk "menambah" panjang

gigi. Garis bibir atas menentukan ketinggian margin gingiva, yang harus paralel

dengan kontur bibir atas. Garis bibir bawah dapat memiliki berbagai bentuk dan

kelengkungannya kurang lebih dapat menentukan panjang gigi atas. Tepi insisal

dibentuk oleh garis gigi atas dan harus sejajar dengan kontur bibir bawah. Semua

parameter ini penting untuk perawatan recontouring gigi, memungkinkan

keseimbangan total antara struktur yang dianalisis dan gigi, membuat perawatan

estetik berhasil.

Puncak kontur gingiva merupakan faktor kunci sebagai parameter klinis

untuk mengembalikan estetika gigi dan gingiva di daerah anterior rahang atas.

Disarankan untuk menemukan kontur gingiva kaninus pada tingkat yang sama

7

atau sedikit apikal daripada di insisivus sentral, sedangkan kontur gingiva yang

lebih koronal disarankan untuk insisivus lateral.

Berbagai metode telah didokumentasikan termasuk gingivektomi, bedah

flap kontur tulang, operasi flap aposisi apikal dan, terapi ortodontik. Keadaan

gingiva yang berlebihan kadang-kadang disebabkan oleh kelebihan maxillary

vertikal dan sepertiga tengah dari panjang wajah. Bedah augmentasi mahkota

tidak cukup dalam kasus-kasus ini dan maksila harus dirawat dengan pembedahan

ortognatik. Rasio risiko-manfaat harus dievaluasi dengan cermat dalam kasus-

kasus seperti itu. Pendekatan interdisipliner sangat penting dalam kasus-kasus

seperti ketika pasien tidak mau menjalani operasi besar.

Dalam laporan kasus ini, pasien memiliki gummy smile yang disebabkan

oleh pertumbuhan berlebih maxillary secara vertikal, ketidakharmonisan proporsi

lebar/tinggi dan kontur puncak gingiva dari gigi anterior rahang atas.

Mempertimbangkan masalah psikologis dan keuangan, rencana perawatan yang

diusulkan untuk pasien adalah asosiasi operasi plastik periodontal dengan

osteoplasti dan osteotomi, dengan restorasi indirect estetik yaitu porcelain.

Terapi restoratif harus direncanakan pada kasus gingival exposure dalam

situasi berikut: (1) mahkota klinis pendek karena kehilangan struktur gigi; (2)

restorasi yang rusak, atau keluhan estetika pasien; dan (3) kasus root exposure,

karena terapi periodontal yang menyebabkan hipersensitivitas gigi dan cacat

estetika.

Dalam laporan kasus ini, perawatan yang diambil untuk menjaga

periodonsium sehat, karena penting untuk keberhasilan jangka panjang dari gigi

yang direstorasi. Dokter gigi harus terus-menerus menyeimbangkan kebutuhan

restoratif dan estetik pasien dengan kesehatan periodontal. Faktor terpenting

adalah potensi yang menyebabkan kerusakan periodonsium ketika margin secara

subgingiva.

Margin mahkota yang diposisikan secara subgingiva dikaitkan dengan

peradangan gingiva dan mengarah ke invasi ruang biologis, sementara margin

mahkota yang terletak supragingiva dikaitkan dengan peradangan gingiva yang

lebih rendah. Penempatan supragingiva dari margin restorasi memungkinkan

kemudahan impresi, pembersihan, deteksi karies sekunder dan terkait dengan

8

pemeliharaan kedalaman probing. Restorasi subgingiva dapat memiliki efek

berbahaya pada jaringan keras dan lunak yang berdekatan, terutama ketika

menyerang epitel junctional dan jaringan ikat di atas bone crest. Restorasi yang

ditempatkan secara subgingiva telah dikaitkan dengan peradangan gingiva,

hilangnya insersi jaringan ikat dan resorpsi tulang.

Simon,dkk (2007). menyatakan bahwa salah satu tujuan dari restorasi gigi

adalah untuk menciptakan estetik yang ideal untuk senyum pasien. Kemajuan

dalam dental material dan teknik laboratorium telah menyebabkan peniruan yang

sangat baik pada gigi geligi, veneer dan restorasi resin komposit. Namun,

beberapa pasien dengan kelainan bentuk gingiva dan tulang mungkin memerlukan

rehabilitasi estetika yang lebih kompleks. Pada pasien yang meragukan ini,

pendekatan multidisiplin mungkin bermanfaat untuk meningkatkan keseimbangan

dan kesesuaian antara ketiga komponen senyum yaitu: bibir, gigi, dan gusi.

Deliberador, dkk (2013) menyatakan bahwa operator perlu memberi

perhatian khusus terhadap faktor-faktor etiologi yang dapat mendasari kondisi

gingiva pasien, sehingga dapat ditegakkan identifikasi dan diagnosis yang tepat

dan penyusunan rencana perawatan yang sesuai untuk mencapai hasil akhir yang

estetis dan fungsional.

9

BAB IV

KAITAN DENGAN TEORI

4.1 Bedah Plastik Periodontal

4.1.1 Pengertian bedah plastik periodontal

Bedah plastik periodontal merupakan prosedur pembedahan yang

dilakukan untuk memperbaiki atau menghilangkan kelainan anatomi, kelainan

perkembangan, atau traumatik pada gingiva atau mukosa alveolar (Carranza,

2015). Pada World Workshop in Periodontics tahun 1996, istilah bedah plastik

periodontal pertama kali di sosialisasikan oleh Miller sebagai pengganti bedah

mucogingival (Rosmelita, 2003). Terapi mucogingiva merupakan istilah yang

lebih luas dan mencakup prosedur non bedah seperti rekonstruksi papilla dengan

cara terapi orthodontik atau restoratif, berbeda dengan bedah plastik periodontal

hanya mencakup prosedur bedah terapi mucogingival (Carranza, 2015)

4.1.2 Tujuan bedah plastik periodontal

Tujuan dilakukannya bedah plastik periodontal yaitu: (Carranza, 2015)

1. Untuk memperbaiki masalah attached gingiva

2. Untuk memperbaiki masalah vestibulum rendah

3. Untuk memperbaiki masalah penyimpangan frenulum

4. Perawatan bedah estetik

5. Perbaikan jaringan periodontal

4.1.3 Indikasi bedah plastik periodontal

Indikasi bedah plastik periodontal adalah sebagai berikut: (Dibart S dan

Mamdouh K, 2006)

1. Augmentasi gingiva

Augmentasi gingiva digunakan untuk menghentikan resesi jaringan

marginal atau untuk memperbaiki dehiscence (ketebalan tulang dibawah

jaringan gingiva sangat tipis) tulang alveolar yang dihasilkan dari pergerakan

gigi secara alami.

10

2. Root coverage

Resesi gingiva merupakan migrasi apikal margin gingiva ke cemento-

enamel junction (CEJ) yang mengarah ke paparan dari permukaan akar dan

paling sering ditemukan di permukaan bukal. Resesi gingiva dapat disebabkan

oleh karena teknik menyikat gigi yang tidak tepat, penyakit periodontal,

malposisi gigi, dehiscence tulang alveolar, peradangan, maupun perlekatan

frenal dan otot yang mengganggu pada marginal gingiva dapat melebarkan

sulkus gingiva yang dapat menyebabkan akumulasi plak.

3. Augmentasi edentulous ridge

Augmentasi edentulous ridge merupakan koreksi deformitas ridge setelah

kehilangan gigi atau karena faktor bawaan. Augmentasi edentulous ridge

digunakan dalam persiapan untuk penempatan gigi tiruan sebagian yang sudah

diperbaiki atau gigi tiruan dukungan implan.

4. Abnormalitas frenulum

Frenektomi digunakan untuk membantu menutup diastema bersamaan

dengan terapi ortodontik.

5. Pencegahan resorpsi ridge yang terkait dengan ekstraksi gigi

Pemeliharaan ruang soket dengan bone graft pasca ekstraksi akan

membantu mengurangi kemungkinan resorpsi ridge alveolar dan dapat

digunakan untuk mendukung penempatan implan.

6. Pemanjangan mahkota gigi

Pemanjangan mahkota gigi digunakan saat kelebihan gingiva dan tulang

menutupi sebagian besar dari gigi dengan tujuan restorasi atau meningkatkan

estetika.

4.1.4 Pemilihan teknik masalah mucogingival

4.1.4.1 Teknik untuk meningkatkan gingiva cekat

Teknik bedah ini dapat diklasifikasikan menjadi dua jenis, yaitu:

1. Augmentasi gingiva pada apikal dari area yang diresesi. Dilakukan bukaan

flap (baik pedicle graft maupun free graft) pada area apikal dari gingival

11

margin yang diresesi. Tidak dilakukan penutupan pada permukaan akar

yang terekspos karena resesi gingiva maupun tulang.

2. Augmentasi gingiva pada koronal dari area yang diresesi. Berbeda dengan

teknik sebelumnya, dilakukan penutupan pada area permukaan akar yang

terekspos baik dengan pedicle graft maupun free graft. Pelebaran apikal

maupun koronal dari gingiva cekat membantu meningkatkan dan

memudahkan kontrol kebersihan dan higienitas oral pasien, namun hanya

pelebaran koronal yang juga membantu mengatasi permasalahan estetis.

Untuk keperluan pre-prostetik, kombinasi dari pelebaran gingiva

berkeratin baik secara apikal maupun koronal dari area resesi

diindikasikan.

Pelebaran gingiva cekat berkeratin baik apikal maupun koronal dari area

resesi dapat dilakukan dengan beberapa cara, seperti dengan free gingival

autograft, free connective tissue autograft, dan flap lateral pedikel

(Carranza, 2015).

4.1.4.2 Teknik untuk meningkatkan kedalaman vestibulum

Kedalaman vestibulum yang adekuat merupakan faktor penting yang

berperan dalam retensi protesa maupun oral hygiene. Beberapa teknik bedah telah

dicetuskan untuk mencapai tujuan tersebut. Penelitian terdahulu pada awal tahun

1960 oleh Bohaman menunjukkan bahwa melakukan pendalaman vestibulum

dengan prosedur non-free-graft menunjukkan kegagalan ketika dilakukan evaluasi

setelah beberapa tahun. Teknik pendalaman vestibulum yang dapat diprediksi

hanya dapat dicapai dengan memanfaatkan teknik free autogenous graft dan

teknik sejenis. Faktor penting yang harus diperhatikan dalam prosedur

pendalaman vestibulum adalah persiapan yang tepat dari daerah resipien. Daerah

resipien harus dilingkupi oleh jaringan periosteal immobile. Jika jaringan ikat

periosteal tidak adekuat, jaringan donor dapat diletakkan di atas tulang. Jaringan

donor dapat berupa gingiva bebas atau jaringan ikat, namun harus diletakkan di

atas daerah resipien yang immobile.

12

4.1.4.3 Teknik untuk Menghilangkan Frenulum

Frenulum adalah lipatan membran mucus dengan serat otot dan melekat

dari bibir dan pipi sampai mukosa alveolar dan/atau gingiva dan periosteum.

Frenulum menjadi masalah apabila perlekatan terlalu dekat dengan margin

gingiva. Kondisi ini mungkin diakibatkan karena kondisi genetik seseorang atau

hasil resesi gingiva yang mencapai daerah frenulum. Tegangan dari frenulum bisa

menarik margin gingiva menjauh dari gigi dan menyebabkan akumulasi plak dan

menghalangi sikat gigi untuk membersihkan daerah margin gingiva. Masalah

kebersihan ini paling sering ditemukan pada daerah anterior rahang bawah. Pada

area anterior rahang atas frenulum terletak di midline antara kedua gigi insisive

sentral. Letak frenulum yang salah di antara ggi insisif sentral rahang atas dapat

mengakibatkan masalah estetik pada pasien.

Frenektomi adalah penghilangan frenulum secara menyeluruh, termasuk

perlekatannya dengan tulang dan mungkin dibutuhkan pada koreksi diastema yang

abnormal di antara gigi insisif sentral rahang atas. Frenektomi adalah penataan

ulang frenum, biasanya lebih ke posisi apikal. Masalah frenum lebih sering terjadi

pada aspek fasial di rahang atas dan rahang bawah dan jarang terjadi pada aspek

lingual di rahang bawah.

4.1.4.4 Teknik untuk Meningkatkan Estetik

1. Root Coverage

2. Papilla Reconstruction

Salah satu teknik yang digunakan adalah teknik pouch dan semilunar

pedicle, dimana pada teknik ini butuh beberapa konsep untuk

meningkatkan keberhasilan perawatan yaitu desain semilunar pedicle,

jaringan pengikat dan bone graft di daerah interdental, dan penggunaan

ilmu restoraf untuk meletakkan bagian apikal sedekat mungkin dengan

tulang crestal.

3. Terapi untuk Koreksi Pembesaran Gingiva

a) Teknik Pembedahan

Eskposur mahkota anatomi secara menyeluruh dangat dibutuhkan

untuk mendapatkan senyum dengan eksposur gingiva yang

13

minimal. Perhitungan sebelum pembedahan harus meliputi lebar

dan panjang mahkota klinis, Panjang mahkota antomis, dan tinggi

jaringan keratin. Ketentuan pemilihan prosedur ini adalah jaringan

keratin yang tersisa harus minial 3 mm dan kemungkinan

kebutuhan untuk bedah tulang (ossesus). Apabila eksisi yang

dilakukan meninggalkan jaringan 3 mm, tidak perlu dilakukan

bedah tulang. Jika kurang dari 3 mm, maka perlu dilakukan flap

apikal.

b) Pembedahan Tulang (Osseus)

Prosedur ini dilakukan setelah pengangkatan flap mucoperiosteal

yang meyediakan visibilats dan akses untuk osteomy dan

osteoplasty yang baik. Pada kasus pemanjangan mahkota untuk

estetik, hanya dilakukan flap pasa aspek fasial untuk menghindari

kehilangan papillary fill. Tahapan pertama yang dilakukan degan

menggunakan round bur untuk menghilangkan ketebalan tulang,

diikuti dengan perubaha crestal menggunakan chisel dan kuret.

Pengurangan crest sangat penting bagi posisi CEJ setiap gigi,

namun untuk masalah estetik crest tidak perlu dikurangin..

penutupan flap dilakukan dengan jahitan interrupted 7-0. Instruksi

pasca bedah difokuskan pada control plak untuk menghidari

peninggian jaringan lunak.

4.1.5 Faktor yang mempengaruhi hasil bedah plastik periodontal

1. Ketidakteraturan gigi

Kesejajaran gigi yang abnormal merupakan penyebab utama kelainan

bentuk gingiva yang memerlukan pembedahan korektif dan merupakan

faktor yang signifikan dalam menentukan hasil perawatan. Lokasi margin

gingiva, lebar attached gingiva, dan tinggi serta ketebalan tulang alveolar

semuanya dipengaruhi oleh keteraturan bentuk gigi.

Pada permukaan lingual gigi, gingiva berbentuk bulat dan margin

tulang lebih dekat ke CEJ. Tingkat perlekatan gingiva pada permukaan

14

akar dan lebar attached gingiva setelah dilakukan mucogingival

dipengaruhi oleh, atau lebih banyak, karena kesejajaran gigi serta variasi

dalam prosedur perawatan (Dibart S & Mamdouh K, 2006).

2. Mental nerve

Mental nerve muncul dari foramen mental, paling sering apikal ke

premolar mandibula pertama dan kedua, dan biasanya terbagi menjadi tiga

cabang. Trauma ke saraf mental dapat menghasilkan paresthesia yang

tidak nyaman pada bibir bawah, yang pemulihannya lambat. Mengetahui

letak mental nerve dan penampilan saraf mental dengan baik akan

mengurangi kemungkinan cedera itu (Dibart S & Mamdouh K, 2006).

3. Perlekatan otot

Ketegangan dari tingginya perlekatan otot akan mengganggu

perawatan mucogingiva oleh karena pasca operasi pada penurunan

kedalaman vestibular dan lebar attached gingiva (Dibart S & Mamdouh K,

2006).

4. Mucogingival junction

Biasanya, garis mucogingiva di daerah gigi seri dan kaninus terletak

kira-kira 3 mm secara apikal ke puncak tulang alveolar pada permukaan

radikuler dan 5 mm secara interdental. Pada penyakit periodontal dan pada

gigi malposisi, margin tulang terletak lebih jauh secara apikal dan dapat

melampaui garis mucogingival.

Jarak antara garis mucogingiva dan CEJ sebelum dan sesudah operasi

periodontal tidak selalu konstan. Setelah inflamasi dihilangkan, ada

kecenderungan jaringan berkontraksi dan menarik garis mucogingiva ke

arah mahkota (Dibart S & Mamdouh K, 2006).

15

4.2 Gummy Smile

4.2.1 Pengertian gummy smile

Gummy smile merupakan suatu kondisi ketika tampilan gingiva saat pasien

tersenyum melebihi 2-3mm. pasien seringkali mengeluhkan gangguan estetika

saat tersenyum karena tampilan gingiva berlebih. Gummy smile berhubungan

dengan adanya garis senyum yang terbentuk sewaktu seorang tersenyum.

Berdasarkan posisi bibir atas terhadap banyaknya gingival dan mahkota klinis

anterior maksila yang terlihat, maka bentuk senyum dikelompokkan menjadi 3

tipe yaitu bentuk senyum dengan garis bibir rendah, bentuk senyum dengan garis

bibir sedang/menengah, dan bentuk senyum dengan garis bibir tinggi. Dari ketiga

tipe tersebut, gummy smile berhubungan dengan garis bibir yang tinggi dimana

gingiva terlihat berlebihan dan mahkota kllinis insisivus anterior terlihat secara

keseluruhan (Yuanithea dkk, 2007).

4.2.2 Etiologi gummy smile

Kondisi gummy smile dapat disebabkan oleh posisi bibir atas yang pendek,

hipermobilitas bibir, altered passive eruption, ekstrusi dentoalveolar anterior, dan

perkembangan vertikal rahang atas yang berlebihan. Faktor penyebab dapat

berdiri sendiri atau dapat berupa kombinasi dari beberapa faktor. Penentuan

etiologi penting untuk menentukan pendekatan rencana perawatan, baik

pendekatan rencana perawatan tulang, dental atau jaringan lunak. Berikut etiologi

gummy smile: (Yuanithea dkk, 2007)

1. Pola erupsi gigi yang abnormal, yaitu perubahan erupsi pasif gingiva (altered

passive eruption)

2. Otot bibir hiperaktif sehingga menyebabkan bibir atas terangkat lebih tinggi

dari normal ketika tersenyum, menunjukkan lebih banyak gingiva.

3. Bibir atas terlalu pendek, terjadi karena kurangnya aktivitas otot-otot sekitar

mulut dan rahang. Biasanya disertai dengan celah interlabial yang besar,

insisivus maksila terlihat pada waktu istirahat, tetapi tinggi wajah dalam batas

normal.

4. Pertumbuhan maksila yang berlebihan (vertical macillary excessive)

16

5. Maloklusi gigi

6. Gigi yang telah aus, sehingga gigi tampak lebih pendek jika dibandingkan

dengan gingiva.

4.2.3 Klasifikasi gummy smile

Klasifikasi gummy smile dapat dikelompokkan berdasarkan faktor

etiopatogenetik, yaitu sebagai berikut: (Monaco dkk, 2004)

1. Dento-gingival gummy smile

Dento-gingival gummy smile terjadi jika terdapat altered passive eruption

pada gigi. Altered passive eruption dapat dikelompokkan menjadi dua yaitu tipe 1

dan tipe 2. Pada altered passive eruption tipe 1 terdapat kelebihan gingiva antara

muco-gingival junction dan free gingival margin, sedangkan pada altered passive

eruption tipe 2 ketika terdapat dimensi normal pada gingiva. Kedua tipe ini

berbeda sesuai dengan pendekatan klinis, terapi, dan histologis. Selain itu, Altered

passive eruption tipe 1 dan tipe 2 dapat dibagi menjadi kelas A dan B berdasarkan

bone crest dan jarak amelo-cementic junction. Apabila jarak ini lebih dari 1,5 mm

maka dapat dikategorikan sebagai kelas A yang juga dikenal sebagai jarak

biologis, sedangkan apabila jarak ini tidak ada maka dikategorikan sebagai kelas

B.

2. Muscular gummy smile

Muscular gummy smile terjadi akibat adanya hiperaktifitas otot-otot elevator

yaitu upper lip elevator dan zygomatic.

3. Dento-alveolar gummy smile

Fakto dentoalveolar biasanya dikaitkan dengan protrusi maksila yang

berlebihan pada arah sagital dan vertikal. Secara klinis, protrusi maksila yang

berlebihan dalam arah sagital dianggap sebagai peningkatan overjet, sedangkan

protrusi yang berlebihan dalam arah vertikal merupakan peningkatan dimensi

jarak antara subnasal dan incisor point.

Pada dento-alveolar gummy smile terjadi pertumbuhan tulang alveolar yang

berlebihan namun tidak bergantung pada disharmoni sagital. Selain itu, perubahan

yang terjadi hanya dalam posisi vertical incisor, inklinasi mandibular plane,

ataupun keduanya. Tinggi dento-alveolar dipengaruhi oleh posisi insisivus

17

maksila dan inklinasi mandibular plane. Oleh karena itu, posisi insisivus maksila

dan peningkatan divergensi akan mempengaruhi komponen gingiva dan estetika

senyum.

4. Mixed gummy smile

Pada mixed gummy smile, semua kondisi dimana gingival exposure

disebabkan oleh lebih dari satu faktor. Frekuensi dan persentasenya saat ini belum

diketahui, namun aspek yang paling sering diamati secara klinis yaitu adanya

kelebihan maksilari vertikal dan crowding.

Klasifikasi gummy smile selain dikelompokkan berdasarkan faktor

etiopatogenetik, juga dapat dikelompokkan berdasarkan pada area tampilan

gingiva yang dapat dikelompokkan menjadi 4 bagian yaitu sebagai berikut: (Patel

dkk, 2013)

1. Anterior gummy smile

Pada anterior gummy smile tampilan gingiva yaitu lebih dari 3 mm di daerah

antara kaninus. Otot utama yang terlibat yaitu levator labii superior alaque nasi.

2. Posterior gummy smile

Pada posterior gummy smile tampilan gingiva lebih dari 3 mm dari posterior

sampai ke gigi kaninus, dengan tampilan normal kurang dari 3 mm pada region

anterior, dan otot utama yang terlibat adalah zygomatic mayor dan zygomatic

minor.

3. Mixed gummy smile

Pada campuran gummy smile tampilan gingiva yang berlebihan dikedua

daerah yaitu anterior dan posterior, dan otot utama yang terlibat yaitu kombinasi

otot utama antara anterior gummy smile dan posterior gummy smile.

4. Asimetris gummy smile

Pada asimetris gummy smile tampilan gingiva yang berlebihan atau lebih

terlihat pada satu sisi saja.

4.2.4 Macam-macam perawatan gummy smile

Pilihan penatalaksanaan untuk gummy smile tergantung pada diagnosis

spesifik yaitu dilihat dari etiologi gummy smile. Setaip etilogi yang menyebabkan

18

gummy smile memiliki penatalaksanaan yang berbeda (Izraelewicz,E & Chabre

C., 2015).

Gambar 11. Penatalaksanaan gummy smile berdasarkan etiologi

1. Perawatan bedah untuk gummy smile yang berasal dari cutaneo-mucosal

Perawatan bedah untuk gummy smile yang berasal dari cutaneo-mucosal yaitu

bedah rekonstruksi jaringan lunak terutama pada bibir atas, dapat memperbaiki

gummy smile. Tujuan dari penatalaksanaan kelainan pada bibir yaitu untuk

melemahkan otot bibir sehingga dapat mencapai posisi bibir yang lebih kearah

korona dan mengurangi tereksposnya gingiva yang berlebih. Terdapat pilihan

perawatan non bedah yaitu dengan injeksi botulinum toxin tipe A, yang bekerja

dengan cara melemahkan kontraksi otot levator bibir atas.

2. Perawatan untuk gummy smile yang berasal dari dento-periodontal

Untuk gummy smile dengan etiologi dento-periodontal, yaitu dengan

perawatan periodontal yang dapat menyamakan kontur gingiva, dengan atau tanpa

melakukan implant.

a) Perawatan periodontal

Perawatan periodontal tidak cukup untuk melakukan perbaikan gummy

smile kecuali pada kasus yang ringan, seperti pada kasus gangguan erupsi

19

pasif atau hyperplasia gingiva. Pemanjangan coroner (dari mahkota klinis)

dapat dicapai dengan gingivektomi teknik internal bevel atau dengann flap

apical, dengan atau tanpa reseksi tulang. Perkembangan dalam operasi laser

juga dapat menyederhanakan prosedur sehingga dapat memperluas indikasi

perawatan.

b) Implantasi

Pada gummy smile yang disebabkan oleh ukuran gigi yang tidak normal,

dengan posisi gingiva yang baik, diperlukan implantasi untuk mencapai

pemanjangan mahkota klinis. Hal yang harus dipertimbangkan dalam kasus

yaitu mahkota klinis yang pendek, perbaikan estetik, akar yang terekspos

setelah perawatan periodontal, dan hipersensitivitas pada gigi.

3. Perawatan orthodonti untuk gummy smile pada area alveolar

Memperbaiki gummy smile dapat menjadi permasalahan yang kompleks bagi

orthodontis. Hanya pada gummy smile yang cukup berat yang dapat diperbaiki

dengan perawatan orthodonti. Gummy smile pada area alveolar biasanya berkaitan

dengan supra-oklusi pada daerah insisivus. Perawatan dapat dilakukan sedini

mungkin untuk mencegah onset supra-oklusi. Apabila gummy smile sudah

tertangani, maka terdapat mekanisme orthodonti yang memperbaiki relasi antara

bibir atas dan gigi, serta mengurangi paparan gusi saat tersenyum.

a) Teknik konvensional dapat digunakan, seperti Ricketts’ basal arch agar

tercapainya intrusi superior dari insisivus.

b) Metode dengan menggunakan mini-screw bone anchors dapat

meningkatkan kemungkinan prognosis perawatan orthodonti untuk orang

dewasa yang mengalami gummy smile dengan keuntungan, yaitu:

1. Perlekatan dan ablasi yang lebih baik

2. Pemasangan yang cepat

3. Kenyamanan pasien

4. Biaya yang relative murah

4. Perawatan orthodonti untuk gummy smile pada area skeletal

Pada beberapa kasus, perawatan orthodonti tidak akan cukup untuk

memperbaiki gummy smile yang cukup berat, terutama jika melibatkan area

skeletal dan meluas hingga premolar. Pembedahan yang melibatkan osteotomy

20

maksila total atau sebagian, dapat memperbaiki relasi antara daerah maksila dan

bibir atas.

Biasanya osteotomi dilakukan dengan menggunakan Lefort I, mampu

meningkatkan mobilitas dari plate maksila dengan reseksi jaringan tulang untuk

mencapai intrusi dari maksila

21

BAB V

PENUTUP

5.1 Kesimpulan

Pemahaman tepat tentang etiologi dan pilihan terapi memiliki peranan

signifikan dalam penatalaksanaan pasien dengan gummy smile. Penggunaan

cetakan silikon membantu prediksi ukuran dan bentuk gigi, sehingga waktu kerja

menjadi lebih singkat dan efisien. Kerja sama antara cabang ilmu kedokteran gigi

restoratif dan periodontal menunjukkan potensi interaksi menguntungkan dan

saling mendukung dari kedua cabang, dimana intervensi periodontal fokus pada

rekonturing gingiva dan jaringan pendukung sekitar sementara prosedur restoratif

membantu rekonstruksi efektif dan kosmetik dari area yang direhabilitasi. Dapat

disimpulkan bahwa kerja sama multi-disiplin memberikan hasil rehabilitasi yang

menunjang rasa percaya diri maupun kondisi kesehatan pasien dari segi estetika

serta fungsional.

22

DAFTAR PUSTAKA

Carranza’s, 2015, Clinical Periodontology, 12th ed., Elsevier, hal 628-628.e20

Dibart Serge, dan Mamdouh Karima, 2006, Practical Periodontal Plastic

Surgery, 1th ed., Blackwell Munksgaard, hal. 3-4.

Izraelewicz-Djebali,E., Chabre, C., 2015, Gummy smile: orthodontic or

surgical treatment, J Dentofacial Anom Orthod;18:102

Monaco, A., Streni, O., Marci, M.C., Marzo, G., Gatto, R., and Gannoni, M.,

2004, Gummy smile: clinical parameters useful for diagnosis and

therapeutical approach, The Journal of Clinical Pediatric Dentistry,

29(1): 19-26.

Patel, D., Mehta, F., Trivedi, R., Thakkar, S., and Suthar, J, 2013, Title-

Botanium Toxin and Gummy Smile- A Review, IOSR Journal of Dental

and Medical Science Ver. I: 14(12): 1-5.

Rosmelita, D., dan Nurul, D., 2003,Perawatan Resesi Gingiva dengan Bedah

Plastik Periodontal, Jurnal Kedokteran Gigi Universitas

Indonesia,10(23): 840

Yuanithea, R., Soeroso, Y., Irwan, A., Tadjoedin, F. M., 2007. Management of

Gummy Smile with Biometric Approach and Smile Design. The 3rd

Periodontic Seminar (Perios 3).

Simon Z, Rosenblatt A, Dorfman W, 2007, Eliminating a gummy smile with

surgical lip repositioning, Journal of Cosmetic Dentistry, 23(1):102-9.

Da Silva, 2013, A estética do sorriso. Especialista,1-60.

Deliberador TM, Vieira JS, Lopes TR, Giovanini AF, Zielak JC, Brambilla

CFF, 2013, Cirurgia plástica periodontal para correção de sorriso

gengivoso, Revista PerioNews, 7(3):281-6.