LAPORAN KASUS

ASUHAN KEPERAWATAN PADA PASIEN NY. N DENGAN DIAGNOSA MELENA

DI RUANG BUGENVIL RSUD DR.M.SOEWANDI

SURABAYA

Tanggal 29 September samapi 5 Oktober 2014

Oleh :

FITRIANTI WULAN N

143.0032

PROGRAM STUDI PROFESI NERS KEPERAWATAN

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN HANG TUAH SURABAYA

TA. 2014/2015

LEMBAR PENGESAHAN

ASUHAN KEPERAWATAN PADA PASIEN NY. N DENGAN DIAGNOSA MELENA

DI RUANG BUGENVIL RSUD DR.M.SOEWANDI

SURABAYA

Tanggal 29 September samapi 5 Oktober 2014

Oleh :

FITRIANTI WULAN N

143.0032

Mengetahui,

Penguji Pendidikan

______________________

Surabaya, ................

20.....

Penguji Lahan

______________________

PENGKAJIAN KEPERAWATAN

ASUHAN KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH

STIKES HANG TUAH SURABAYA

Nama mahasiswa : FitriantiWulan NTgl/jam pengkajian : 29-09-2014: 20.30Diagnosa medis : anemia danmelena

Tgl/jam MRS : 27-09-2014No. RM : XXRuangan/kelas : BugenvilNo.kamar :201A

I. IDENTITAS1. Nama : Ny. N2. Umur :75 tahun3. Jenis kelamin :Perempuan4. Status :Sudah menikah5. Agama :Islam6. Suku/bangsa :Jawa/ Indonesia7. Bahasa :Jawa/Indonesia8. Pendidikan :SMA9. Pekerjaan :ibu rumah tangga10. Alamatdan no. telp : Sidomulyo 3-D/111. Penanggungjawab : BPJS

II. RIWAYAT SAKIT DAN KESEHATAN1. Keluhan utama :

Pasien mengatakan nyeri pada perut2. Riwayat penyakit sekarang :

Sebelum masuk rumah sakit pasien mengeluh sakit perut selamasemingu dan pasien diberi minyak kayu putih dan air hangat, pasienjuga mengalami berak arah berwarna merah kecokletan, lemas, pucatselama 3 hari dan akhirnya 27-09-2014 pasien di baa olehkeluarganya ke IRD RSUD Dr. M. Soewandi. Pasien dating ke IRDdengan kesadaran compos metis TD 130/70mmHg, N:94xmenit, S:36ͦC.pasien diberi infus asering 500cc. dokter menganjurkan pasienuntuk rawat inap diruang bugenvil, 29 september 2014 pasienmengeluh nyer di perut, karena terdapat inflamasi saluranpencernaan, rasanya cekot-cekot, perut bagian bawah, skala nyeri8(0-10) nyeri timbul ketika bergerak dan terkadang tiba-tiba

3. Riwayat penyakit dahulu :4bulan yang lalu pasien mengalami sakit yang sama

4. Riwayat kesehatan keluarga :Keluarga tidak ada yang mempunyai riwayat penyakit yang samadengan pasien, HT, DM

5. Susunan keluarga (genogram) : keterangan: : laki-laki : perempuan : pasien : tinggal serumahX: meninggal

6. Riwayat alergi :Tidak ada

III. POLA FUNGSI KESEHATAN1. Persepsi Terhadap Kesehatan (Keyakinan Terhadap Kesehatan &

Sakitnya)Pasien yakin dapat sembuh

2. PolaAktivitas Dan Latihana. Kemampuan perawatan diri

Aktivitas SMRS MRS0 1 2 3 4 0 1 2 3 4

Mandi √ √

X

Berpakaian/berdandan √ √

Eliminasi/toileting √ √Mobilitas di tempattidur √ √

Berpindah √ √Berjalan √Naik tangga √Berbelanja √Memasak √Pemeliharaan rumah √

Skor

0 = mandiri

1 = alat bantu2 = dibantu oranglain

3 = dibantu oranglain & alat4 = tergantung/tidakmampu

Alat bantu : tidak ada

b. Kebersihan diriDi rumahMandi :2 /hrGosok gigi :3 /hrKeramas :2 /mggPotong kuku:(-) /mggDi rumah sakit

Mandi :2 /hr(sekah)Gosok gigi : 1 /hrKeramas : tidak pernah/mgg

Potong kuku:1 /mggc. Aktivitas sehari-hari

Menunggu anak pulang kerja dan menonon televisid. Rekreasi

(-)e. Olahraga : tidak

3. PolaIstirahat Dan TidurDi rumahWaktu tidur : Siang13.00-15.00

Malam 23.00-05.00Jumlah jam tidur : 10jam

Di rumah sakitWaktu tidur :

sebentar22.00-05.00

Jumlah jam tidur :7jamMasalah di RS : insomia, gangguan pola tidur

4. PolaNutrisi – Metabolika. Pola makan

Di rumahFrekuensi :3x sehariJenis :nasi,lauk-pauk,

dan sayurPorsi :1porsi

Pantangan :tidak adaMakanan disukai :Di rumah sakitFrekuensi : 3xsehariJenis :nasi timPorsi :3 sendok

Diit khusus : tidak adaNafsu makan di RS : berkurangKesulitan menelan : tidakGigi palsu :tidakNG tube :tidak

b. Pola minumDi rumahFrekuensi :7x sehariJenis :airmineral, tehJumlah :1500Pantangan :(-)Minuman disukai :

teh

Di rumah sakitFrekuensi : 4-5x sehariJenis :air mineral,teh,

kacang hijauJumlah :500

5. PolaEliminasia. Buang air besar

Di rumahFrekuensi : 1xsehariKonsistensi : lembekWarna :kuning

Di rumah sakitFrekuensi : 3-4x sehariKonsistensi : lembekWarna : coklatkemerahan

Masalah di RS : konstipasiKolostomi : tidak

b. Buang air kecilDi rumahFrekuensi : 6x sehariKonsistensi : cairWarna :kuning jernih

Di rumah sakitFrekuensi : 3-4x sehariKonsistensi : cairWarna :kuning

Masalah di RS : retensiKolostomi : tidak ada

6. Pola Kognitif PerseptualBerbicara :normalBahasa sehari-hari : Indonesia dan jawaKemampuan membaca : bisaTingkat ansietas:sedangKemampuan interaksi : sesuaiVertigo :tidakNyeri :iyaBila ya, P : asites

Q :cekot-cekot, hilang timbulR :abdomen kanan atasS :4 (1-5)T :saat bergerak

7. Pola Konsep DiriCitra diri : pasien menerima semua bagian tubuhnya walaupuntambah kurusIdentitas diri : pasien menerima tugasnya sebgai perempuan danibu bagi anak-anaknyaPeran diri : pasien menerima perannya sebagi ibu dan nenekbagi cucunyaIdeal diri : pasien berharap cepat sembuhHarga diri : pasien beranggapan bahwa sakit merepotkananak-anaknya.

8. Pola Kopinga. Masalah utama selama MRS (penyakit, biaya, perawatan diri)

Pasien merasa tidak nyaman di rumah sakitb. Kehilangan perubahan yang terjadi sebelumnya

Tidak ada perubahabc. Kemampuan adaptasi

Pasien mampu berdaptassi dengan baik

9. Pola Seksual – ReproduksiMenstruasi terakhir : (-)Masalah menstruasi : (-)Pap smear terakhir : (-)Pemeriksaan payudara/testis sendiri tiap bulan : (-)Masalah seksual yang berhubungan dengan penyakit : (-)

10. Pola Peran – HubunganPekerjaan :ibu rumah tanggaKualitas bekerja :berkurangHubungan dengan orang lain : mampu berdaptasiSistem pendukung : anaknyaMasalah keluarga mengenai perawatan di RS : tidak ada

11. Pola Nilai – Kepercayaan Agama :islamPelaksanaan ibadah :(-)Pantangan agama :tidakMeminta kunjungan rohaniawan : tidak

IV. PENGKAJIAN PERSISTEM (Review of System)1. Tanda-Tanda Vital

a. Suhu : 3,6,4 °C lokasi : aksilab. Nadi : 84 /menit irama :

reguller pulsasi :terabac. Tekanan darah : 152/69 mmHg

lokasi :venamediana cubitid. Frekuensi nafas : 20 /menit irama : normale. Tinggi badan : 155 cm

f. Berat badan:SMRS 40 kg MRS .................... kg

2. Sistem Pernafasan (Breath)Inspeksi : pada saat inspirasi dan ekspirasi tampak normal,frekuensi 20x/menit, tidak ada

penggunaan cupping hidung, palpasi : pergerakkan dada simetris, getaran

tractilnfremitus terasa jelas.perkusi : suara sonor pada kedua paru dan redup pada

batas paru dan hepar.auskultasi : terdngar suara vesikuler di kedua paru-paru

3. Sistem Kardiovaskuler (Blood)Inspeksi : bentuk dada simetri, ictus kordis 1cm lateralmedialPalpasi : nadi 84 x.menit, CRT 2 detik, TD: 152/69mmHg,akral HKMPerkusi : tidak ada pembesaran jantungAuskultasi : s1-s2 tunggal dan tidak ada suara jantungtambahan

4. Sistem Persarafan (Brain)Kesadaran compos metis, GCS: 4-5-6, pasien dapat menjawab semuapertanyaan yang di ajukanN I : pasien mampu membedakan bau, penciuan normalN II : pengelihatan pasien buramN III : pasien mampu menggerakan bola mata, mengangkatkelopak mataN IV : pasien mampu menggerakkan mata ke atas dan ke bawahN V : pasien mempu menggerakkan rahang atasN VI : pasien mampu menggerakkan mata ke arah lateralN VII : pasien tersenyum, dan normal tidak ada yangsimetrisN VIII : pendengaran pasien menurunN IX : pasien tidak mengalami gangguan menelanN X : pasien mampu menelan dengan baikN XI : pasien mampu menggerakkan leherN XII : pasien mampu menggerkkan leher dan kepala

5. Sistem Perkemihan (Bladder)Inspeksi : jumlah cairan urin 500cc, urin tampak kuningjernih, tidak terpasang kateterPalpasi : tidak ada nyeri tekanPerkusi : nyeri di daerah ginjal

6. Sistem Pencernaan (Bowel)Inspeksi : mulut tampak kering, tidak ada pembesaran abdomen,BAB 405 kali dengan konsentrasi lembek, warna coklat kemerahan.Auskulasi : bising usus 18x/menitPalpasi : nyeri pada abdomen bagian bawahPerkusi : tidak ada shifting dullnes

7. SistemMuskuloskeletal (Bone)Inspeksi : anemi pada konjungtiva, pasien tampak lemah, akralHKM, pasien

mampu bergerak dengan baik

5 55 5

8. SistemIntegumentugor kulit menurun, tidak ada lesi, akral HKM

9. SistemPenginderaanMatakonjungtiva anemis, pengelihatan buram

HidungTidak ada gangguan pada indra penciuman, lubang hidung simetris

TelingaPendengaran normal

10. SistemReproduksi Dan Genetalia(-)

V. PEMERIKSAAN PENUNJANG1. Laboratorium 27 september 2014 (IRD)

Hb : 5,6 g/dL N: (11,5-16g/dL)Eritrosit : 2,60 106 /ul N: (L: 3,8-50 106/uL)Hematokrit : 10% N: (L: 40-54%)Lekosit : 15,05103/uL N: 400010.000/mm3

eosinofil : 0,5 % N: 1-3%basofil : 1 % N: 0-1%neutrofil : 84,1% N: 50-7- %limfosit : 11,6 N: 20-40trombosit : 804 103/uL N: 150-400103/uLMCV : 70 N: 81-96MCH : 21,5 N: 27-36RDW-CV : 19,8 N: 10-15

SGOT : 16 N: 15-37SGPT : 10 N: 12-78BUN : 17 N:12-78Kreatini darah : 1,1 N: 0,6-1,3Natrium darah : 128 N: 136-146Kalium darah :3,6 N: 3,5- 5GDA :100mg/dl N: 80-125mg/dl

2. Photo(-)

3. Lain-lain(-)

VI. TERAPI28-09-2014 IRDInj. Ranitidin 2x1 amp (iv)Inj. Vitamin k 3x1 amp (iv)Inj. Apidad 3x4 unit (iv)Inj. Trasamin 3x500 (iv)Inf. RL 500ccSulcrafat syrup 3x129-09-2014Inj. Vitamin k 3x1 amp (iv)Inj. Ranitidine 2x1 amp (iv)Inj transamin 3x500mg (iv)Inf asering 1000/hari30-09-2014Inj. Vitamin k 3x1 amp (iv)Inj. Ranitidine 2x1 amp (iv)Inj kalnek 3x1 amp (iv)Inf asering 1000/hari

Surabaya, .....................

Mahasiswa

(...............................)

ANALISA DATA

Nama klien :Tn. OUmur :40 tahun

Ruangan/kamar :bugenvil/204a

No. RM :xx

No. Data (Symptom) Penyebab (Etiologi) Masalah (Problem)

1

2

Ds: pasienmengatakan nyeridi perut bawahP: inflamasisaluran pencernaanQ: cekot-cekotR: kiri bawahS: 8(010)T: saat bergerak

Do: pasien tamapkmemegangai bagianyang sakit, pasientampak kesakitan,pasien berhati-hati dalambergerak, terdapatasites di perut,ttv (TD:152/69mmHg, N:67x/menit, S: 36,4ͦC, RR: 20)

Ds: pasien mengatakan mual-muntah ketika makan banyakDo:A: tb=155cm, bb smrs: 40. Mrs: -B: hb: 5,6g/dL, GDA: 100C: mukosa bibir kering, anemisD: pasien hanya bisa makan 3 sendok

Inflamasi akibatinfeksi

gastrointertinal

Ketidakmampuan untukmengabsorpsi nutrisi

Nyeri

Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh

PRIORITAS MASALAH

Nama klien :....................

..........................Umur :..............................................

Ruangan/kamar :....................

..........................No. RM :

..............................................

No.

MasalahKeperawatan

Tanggal Paraf(Nama

PerawatDitemukan Teratasi

1

2

Nyeri

Ketidak seimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh

29-09-2014

29-09-2014

RENCANA KEPERAWATAN

No. DiagnosaKeperawatan

Tujuan Dan KriteriaHasil

Intervensi Rasional

1

2

Nyeri b.d Inflamasi akibat infeksi gastrointertinal

Keidakseimbangannutrisi kurangdari kebutuhantubuh b.d selkekurangannutrisi

Tuj: setelahdilakukan asuhankeperawatan selama3x24jam diharapkannyeri berkurang (1-2)k.h: pasien mampumengontrol nyeridan pasienmelaporkan nyeriberkurang

tuj: setelahdilakuakn asuhankeperawatan selama2x24 jam diharapaknpasien mendapatkannutrisi yangadekuat (1porsi

1. Observasi skala nyeri (1-5)dan PQRTS

2. Observasi ekspresi pasien3. Bantu pasien untukmendapatkan posisi yang nyamandan gunkan bantal untukmenyongkong bagia yang sakitjika diperlukan

4. Anjurkan pasien untuk seringistirahat tanpa di ganggu

5. Ajarkan pasien caramenejemen nyeri non farma

6. Kolaborasi dengan timkesehtan lain (dokter) dalampemberian obat analgesik

1. Observasi dan catat asupanpasien

2. Anjurkan pasien untuk makansedikit tapi sering

3. Anjurkan pasien dan keluargauntuk makan bersama

4. Ajarkan pada pasien dan

1. Mengkaji skala nyeri secaraberkelanjutan membantu ataumengevaluasi perkembanganpenanganan yan diberikan

2. Untuk mengevaluasiperkembangan nyeri pasien

3. Untuk menurunkan spasmeotot, untuk mendistribusikankembali tekanan pada bagianyang sakit

4. Intuk meningkatkankesehatan, kesejahteraan danmeningkatkan energi

5. Untuk mengurangi nyeridengan menurunkanketergantungan obat

6. Untuk pengurangan nyeri yangadekuat

1. Untuk mengkaji penyebabgangguan dalam pemenuhannutrisi secara awal

2. Untuk mengurangi erasaantegang pada lambung

3. Untuk meningkatkan nafsu

makanan)k.h: pasien mengalami penigkatan bb, pasien mampu menghabiskan 1 orsimakanan yang dianjurkanoleh shligizi, mukosa bibir lembab

keluarga cara perawatan gigidan mulut

5. Kolaborasi dengan tim kesehatan(ahli gizi)dalam pemenuhan gizipasien

6. Kolaborasi dengan tim kesehatanlain(dokter) dalam mengatasisensasi mual-muntah

makan passien4. Untuk menjaga kebersihan

mulut pasien sehingga nafsumakan pasien meningkat

5. Untuk meningkatkan nutrisiyang adekuat

6. Untuk mengurangi sensaimual-muntah

TINDAKAN KEPERAWATAN DAN CATATAN PERKEMBANGAN

No.

WaktuTgl/jam Tindakan TT Waktu

Tgl/jamCatatan Perkembangan

(SOAP) TT

1

1

1

2

29-09-201420.45

20.50

21.00

Mengobservasi skala nyeri dan ekspresi wajah pasien R/ pasien p: nyeri perut, q: cekot-cekot dan hilang timbul, r: abdomen kanan atas, s: 8, t:saat bergerak dan ekspresi wajah tampak kesakitanMenbantu pasien agar posisi semi fowlerR/ pasien : dilakukan

23-09-201412.00

Dx 1S: pasien mengatakan masih nyeri dan pasien bisa mengatasi nyeriP: inflamasi saluran pencernaanQ: cekot-cekotR: abdomen kanan atasS: 8(0-10)S: saat bergerak

O: wajah pasien tamapk kesakitan,

2

1,2

2

21.15

21.30

23-09-201408.00

08.30

11.00

11.10

12.00

Mengajarkan menejemen nyeri (dengan napas dalam dan menggosok bagian yang sakit)R/ pasien: mencobaMengobservasi asupan nutrisi pasienR/ istri pasien mengatakan pasien hanya bisa menghabiskan 3 sendok makanMenganjurkan pasien agar makan sedikit tapi sering

Mengobservasi skala nyeri pasien dan

24-09-201413.00

pasien mengelus-elus darah yang sakit, ttv (TD: 130/60 mmHG, N: 80x/menit, S: 36,4 C, RR: 20x/menit)

A: masalah belum teratasiP: intervensi dilanjutkan 1,2,3,5

Dx2S: pasien masih mengeluh mual muntah setiap makan lebih dari 3 sendokO: pasien hanya mengahbiskan 3 sendok makan, bb(-), pasien masih tamapk anemiA: masalah belum teratasiP: intervensi dilanjutkan 1,2,3,5,6

Dx1S: pasien masih mengeluh nyeri

1,2

2

2

3

3

3

3

3

1

12.10

12.15

12.15

12.30

12.30

13.30

24-09-201415.00

16.00

ekspresi wajah pasienR/ pasien: P: asites, Q: cekot-cekot, R: abdomen kanan atas, S: 4(1-5) S: saat bergerak dan ekspresiwajah tampak kesakitanMemberikan obat ranitidin 1amp,kalnek 500mg, vitamin k 1 amp(iv)reaksi pasien tenangR/ pasien tidak ada reaksi allergiMengobservasi TTV (TD:113/72 mmHg,N: 113x/menit, S: 36,9ͦC, RR:22x/menit)Mengajarkan pada pasien tekhniknyeri non farma (menggosok bagianyang sakit dan napas dalam)R/ pasien mengikuti dan menerapkanketika nyeri timbulMembantu pasien pada posisi yangnyaman semi fowler dan mengajarkanpasien tekhik relaksasai (napasdalam)R/ pasien: menerapkanMengkaji asupan pasien dan observasikeluahan pasienR/ pasien: istri pasien mengatakanbahwa pasien hanya menghabiskan 2sendok makanMenganjurkan psien untuk makansedikit namun seringR/ pasien : pasien tetep hanya makan

berkurang setelah dilakuka pungi cairan asites P: asitesQ: cekot-cekotR: abdomen kanan atasS: 3T: bergerak

O: wajah pasien tamapk tenang, pasien mampu menggunakan menejemenneyeri non farma, TTV (TD: 100/56mmhg, N: 116, S: 37, RR: 20x/menit)

A; masalah teratasi sebagaianP: intervensi dilanjutkan 1,2,4,6

Dx3S: pasien masih mengeluh mual muntah kalo makan banyakO: pasien hanya mampu makan 2 sendok , pasien sudah mencoba untuk makan sedikittapi sering (5x), bb(-)A: masalah belum teratasiP: intervensi dilanjutkan 1,2,5,6

Dx 1 dan dx2Pasien KRS 18.00 dan jika pasien mengalami hal yang sama segera

1,2

3

2

2

3

3

3

1

16.30

16.45

17.00

17.15

17.40

25-09-201414.00

16.00

16.10

16.45

2 sendok dan 4 kaliMenganjurkan keluarga untuk mengajakpasien makan secara bersamaanR/ pasien : pasien dan keluargamakan bersamaMengajarkan pada keluarga dalamperawatan gigi dan mulut( mengoleskan madu agar bibir tetaplembap)R/ pasien : istri pasien mencobaBerkolaborasi dengan tim ahli gizidalam pemberian nutrisi yang adekuat

Menganjurkan pasien untuk banyakistirahatR/ pasien: pasien masih tetap seringterbangun

Mengobservasi perkembanagn nyeri pasien dan ekspresi wajah pasienR/ pasien: P: asites, Q: cekot-cekot, R: abdomen kanan atas, S: 4(1-5) S: saat bergerak dan ekspresiwajah tampak kesakitanMemberikan obat sesuai anjuran dokter ranitidin, vitamin K (iv)R/ pasien tidak ada reaksi allergiTtv: (TD: 110/70mmhg, N: 100x/menit,

25-09-2014

20.00

dibawa ke rumah sakit, pasien menjaga pola makan (kacang, manis,berlemak)

1,2

1

3

3

33

17.00

17.1520.00

S: 37, RR: 18x/menit)Mengajurkan pada pasien agar posisi semi fowlerR/ pasien pada posisi semi fowlerMengobservasi asupan nutrisi pasienR/ pasien masih mampu makan 3 sendokMenganjurkan pasien agar tetap makanwalaupun sedikit-sediktR/ pasien sudah mencoba dan 4 kali walaupun 3 sendokMemberikan dietsesuai anjuran ahli gizi

Mengambil caiaran asites pasien dilakuakn oleh dokter (6liter)R/ pasien : lemah, cairan berwarna kuning jernihMemgobservasi skala nyeri dan ekspresi pasienTtv (TD: 100/56mmhg, N:100x/menit, S:37, rr: 20x/menit)Menganjurkan paa pasien untuk banyakistirahatR/ pasien: istri pasien mengatakan pasien tetap tidak bisa tidur dengan

nyenyakMengobservasi asupan nutrisi pasienR/ passien hanya makan 3 sendokMenganjurkan pasien agar makan sedikit tapi seringR/ pasien makan 3 sendok 4 kaliMemberikan diet sesuai anjuran ahli giziMemberikan obat sesuai anjuran dokter ranitidin 1 amp ivR/ tidak ada reaksi alergi