ENFERMEDAD ARTERIAL OCLUSIVA

CIRUGÍA DE REVASCULARIZACIÓN

ENDOVASCULAR

DEFINICIÓN ENFERMEDAD ARTERIAL OCLUSIVA

• Conjunto de cuadros agudos o crónicos de las EEII generalmente derivados de la presencia de una enfermedad arterial oclusiva, que condiciona un insuficiente flujo sanguíneo a las extremidades subyacente derivado principalmente en la enfermedad arteriosclerótica.

EPIDEMIOLOGÍA Y FACTORES DE RIESGO

• Un 80-90% padecen enfermedades cardiovasculares

• Género: – Mayor en varones que en mujeres.– Varones: oclusión más crítica.

• Edad: – La prevalencia de claudicación intermitente en el grupo de 60-65 años es del 35%.

– Afecta 15-20% de los sujetos mayores de 70 años.

EPIDEMIOLOGÍA Y FACTORES DE RIESGO

• TABACO:– Los fumadores activos tienen 16 veces mayor riesgo de EAP.

– El riesgo de experimentar EAP en ex fumadores es 7 veces mayor que en no fumadores.

– Los fumadores más severos no sólo tienen un mayor riesgo de EAP, sino que presentan las formas más graves que ocasionan isquemia crítica.

– La tasa de amputaciones y la mortalidad también es mayor en sujetos fumadores.

EPIDEMIOLOGÍA Y FACTORES DE RIESGO• DM– Por cada aumento del 1% de la hemoglobina glicosilada se produce un incremento del 25% en el riesgo de EAP.

– Riesgo de amputación hasta 10 veces superior al de los pacientes no diabéticos. (se suma la microangiopatía y neuropatía diabética).

• HTA– El riesgo de EAP es el doble en los pacientes hipertensos.

EPIDEMIOLOGÍA Y FACTORES DE RIESGO

• DISLIPIDEMIA:– Estudios recientes comprueban que el cuociente colesterol total/HDL es el mejor predictor de EAP.

– Se ha comprobado que el tratamiento de la hiperlipemia reduce la progresión de la EAP y el desarrollo de isquemia crítica.

• HIPERHOMOCISTEINEMIA:– Hasta un 30% de los pacientes jóvenes con EAP presenta hiperhomocisteinemia.

– La homocisteína promueve la oxidación del LDL e inhibe la síntesis de óxido nítrico.

FISIOPATOLOGÍADesde el punto de vista fisiopatológico, la isquemia puede clasificarse en funcional y crítica:

• La isquemia funcional ocurre cuando el flujo sanguíneo es normal en reposo pero insuficiente durante el ejercicio, manifestándose clínicamente como claudicación intermitente.

FISIOPATOLOGÍA• La isquemia crítica se produce cuando la reducción del flujo sanguíneo ocasiona un déficit de perfusión en reposo y se define por la presencia de dolor en reposo o lesiones tróficas en la extremidad. En estas circunstancias, el diagnóstico preciso es fundamental, ya que hay un claro riesgo de pérdida de extremidad si no se restablece un flujo sanguíneo adecuado, mediante cirugía o tratamiento endovascular.

EVOLUCIÓN FISIOPATOLOGICA

ESTENOSIS ARTERIAL

CIRCULACIÓN COLATERAL

RUPTURA PLACA

OCLUSIÓN ARTERIAL COMPLETA

NECROSIS DISTAL

EAOP

SIGNOS Y SÍNTOMASClasificación según Leriche-Fontaine:• GRADO I: ausencia de síntomas.• GRADO IIa: claudicación intermitente no limitante para el modo de vida de la persona.

• GRADO IIb: claudicación intermitente limitante para la persona.

• GRADO III: dolor o parestesias en reposo.• GRADO IV: gangrena establecida, lesiones tróficas.

• GRADO V: isquemia crítica, amenaza pérdida de la extremidad.

DIAGNÓSTICO

• Ecografía Doppler:– Registro de presiones segmentarias en la extremidad (muslo alto, muslo bajo, pantorrilla y tobillo) que permite detectar flujos en las arterias maleolares (tibial anterior, tibial posterior y peronea)

OTROS MÉTODOS DIAGNÓSTICOS:

• Angiotomografía computarizada multicorte.

• Angiorresonancia. • Tomografía computarizada multicorte.

TRATAMIENTO• Eliminar los factores de riesgo como primera indicación terapéutica.

• Programas de ejercicio físico supervisado en personas con claudicación intermitente.

• Acido acetilsalicílico.• Clopidogrel, antiagregante que ha demostrado ser más potente que la aspirina en la reducción de los eventos secundarios cardiovasculares.

• Estatinas -Pentoxifilina -Cilostazol – Prostanoides.

TRATAMIENTO• La indicación de tratamiento quirúrgico (convencional o endovascular) de la EAP dependerá sobre todo de la valoración conjunta de dos aspectos fundamentales, como la situación clínica del paciente y el territorio vascular que precisa reconstrucción.

Cirugía de Revascularización

VALORACIÓN• Completa historia clínica.• La asociación de enfermedades, DM, Tabaquismo, Cardiopatía isquémica, HTA, etc.

• Evaluar EVA (presencia de Claudicación Intermitente).

• Hábitos alimenticios(comidas con grasas saturadas).

• Valorar IMC.• Examen físico comparativo de extremidades afectadas.– Valorar presencia y características de pulsos; femoral, poplíteo, tibial posterior, pedio.

– Presencia de parestesias.– Lesiones tróficas.– Necrosis y gangrena.

DIAGNÓSTICOS• Alteración de la perfusión tisular relacionada con obstrucción de la irrigación arterial.

• Riesgo de alteración de la integridad de la piel relacionado con un descenso de la perfusión tisular.

• Dolor agudo y crónico relacionado con la disminución de la perfusión tisular.

• Mantenimiento de la salud alterado relacionado con disminución de la perfusión tisular.

• Riesgo de alteración del tránsito intestinal relacionado con reposo prolongado.

• Deterioro de la movilidad relacionado con incapacidad para realizar ejercicio por reposo prolongado.

OBJETIVOS

• Restablecer la perfusión tisular en un plazo de 5 días.

• Evitar lesiones de la piel de las EEII durante su hospitalización.

• Disminuir el dolor de las EEII en un plazo de 24 horas.

PLANIFICACIÓN EJECUCIÓN• Modificación de los factores de riesgo.

• Favorecer control y adherencia al tto. DM - HTA

• Determinar el grado de conocimiento del paciente acerca de la enfermedad y sobre los efectos de ésta sobre él mismo.

• Intervención a través de programa educativo según necesidades identificadas.

• Dejar hábito tabáquico.• Régimen hipo lipídico (especialmente bajo en LDL y alto en HDL).

PLANIFICACIÓN EJECUCIÓN

• Uso de alza ropas.• Valoración diaria de pulsos periféricos.• Curaciones diarias en caso de presentar lesiones.

• Administración de analgesia E.V. y farmacoterapia.

• Gestionar Ecografía Doopler.• Preparar para pabellón si procede (Reg. 0, Preparación de Piel, VVP, Consentimiento Informado, etc. )

CRITERIOS DE EVALUACIÓN

• Se restableció la perfusión tisular en el plazo de 5 días.

• No hay lesiones de la piel de las EEII durante su hospitalización.

• Disminuyó el dolor de las EEII en el plazo de 24 horas.

Cirugía de Revascularización

CIRUGÍA ENDOVASCULAR BY PASS EEII

CIRUGÍA ENDOVASCULAR

CIRUGÍA ENDOVASCULAR

• Está basada en la angioplastia transluminal percutánea.

• Permite la recanalización endo vascular de la oclusión arteriosclerótica por medio de un pequeño catéter con un balón en su punta que se avanza, por dentro de la arteria, desde la región femoral hasta el área afectada.

• Al colocarlo e inflarlo en esa posición, puede re-abrir nuevamente el flujo sanguíneo hacia el miembro afectado.

• Técnica se llevó a cabo por primera vez en 1964 por Dotter – Judkins.

• Fue mejorada con la introducción del catéter con balón de doble lumen, ideado por Gruntzig y Hopff en 1974.

• Gruntzig realizó las primeras angioplastia en las arterias renales y coronarias en 1978.

UN POCO DE HISTORIA…

PROCEDIMIENTO• Se coloca al paciente en la mesa angiográfica.

• Monitorizar signos vitales.• Preparación y aseptisación de piel inguinal con solución desinfectante.

• Sedación EV y Anestesia local en zona inguinal.

• Se introduce el catéter (Stent) desde arteria femoral y se hace avanzar hasta donde se encuentra la obstrucción.

PROCEDIMIENTO• La obstrucción debe ser incompleta para permitir pasar una guía que servirá de apoyo para avanzar los dispositivos endovasculares (balones, catéteres, guías, prótesis endovascular- stent, etc).

• Luego se avanza un balón hasta la estenosis y se infla para dilatar la placa arteriosclerótica y re-abrir el flujo distal.

• Pueden colocarse prótesis endovasculares para incrementar el grado de éxito.

PROCEDIMIENTO• Cuando la arteria está completamente ocluida, se puede infundir un trombolítico que disolverá el coágulo, permitiendo el avance de la guía y éxito de la angioplastía.

BY PASS EEII

INDICACIONES• Tratamiento médico que no ha mejorado los síntomas o, empeoramiento de los síntomas a pesar del tratamiento médico.

• Discapacidad grave (claudicación intermitente que causa interferencia con el estilo de vida y/o la capacidad de trabajar).

• Heridas que no cicatrizan.• Infección o gangrena.• Dolor isquémico en reposo (falta de oxígeno y nutrientes en la pierna que provocan dolor en reposo).

• Peligro de perder el miembro debido a una disminución del flujo sanguíneo.

DEFINICIÓN BY PASS EEII

• Es la apertura quirúrgica de la parte superior de la pierna con el fin de visualizar en forma directa la arteria femoral.

• Se realiza para hacer una derivación de la zona de la arteria que está obstruida con una zona de otro vaso sanguíneo (vena safena).

• Se anastomosa un extremo del injerto de vena por arriba de la obstrucción y el otro extremo por debajo, desviando el flujo sanguíneo alrededor de la obstrucción a través del nuevo injerto para que la sangre llegue al músculo.

RIESGOS DE LA REVASCULARIZACIÓN

• Infarto de miocardio.• Arritmias cardíacas.• Hemorragia de la anastomosis.• Infección de la herida.• Edema de la extremidad.• Trombosis.• TEP, Edema pulmonar.• Sangrado en la zona de inserción del catéter (ingle) después del procedimiento de angioplastía transluminal percutánea.

• Reestenosis (obstrucción de los vasos sanguíneos después del procedimiento de angioplastía transluminal percutánea).

• Lesión de un nervio periférico.• Oclusión del injerto (bloqueo del injerto que se usó en la cirugía de derivación).

CUIDADOS DE ENFERMERÍA EN PACIENTES SOMETIDOS A

BY PASS Y CIRUGÍA ENDOVASCULAR

• Preparación de la piel del sitio de abordaje (uso de antiséptico).

• Mantener al paciente en régimen 0 antes de a intervención.

• Solicitar firma consentimiento informado.

• Control de SV completos (énfasis FC, PA, Tº)

• Valorar EVA y su evolución.• Realizar examen físico

segmentario comparativo de ambas EEII (piel, pulsos, sensibilidad)

• Revisar o realizar exámenes de laboratorio énfasis Grupo y RH, Hto, TTPK, TP, INR.

CUIDADOS DE ENFERMERÍA EN PACIENTES SOMETIDOS A BY PASS Y CIRUGÍA ENDOVASCULAR

• Observar y estar muy atento a sensibilidad o alergia a algún medicamento, látex, yodo, cinta adhesiva, colorantes de contraste y agentes anestésicos (locales o generales).

• Observar apósito, sitio de inserción del catéter o herida post- op. por posibles trastornos hemorrágico.

• Instalar CUP para el procedimiento y retirar posterior a él observando diuresis espontánea.

• Mantener catéter venoso periférico permeable de grueso calibre con llave de tres pasos, pasando hidratación parenteral indicada.

• Curación diaria de herida operatoria técnica aséptica.

• Administrar ATB EV profiláctico antes del procedimiento.

CUIDADOS DE ENFERMERÍA EN PACIENTES SOMETIDOS A BY PASS Y CIRUGÍA ENDOVASCULAR

• Mantener reposo absoluto.• Uso de alza ropas.• Favorecer régimen liviano y rico en fibras a tolerancia.

• Mantener paciente en posición decúbito supino o arterial (Trendelemburg invertida).

• Vigilar sangramientos de otras áreas por el uso de fibrinolíticos (epistaxis, rectorragia).

• Mantener temperatura ambiental de habitación templada (20-22º C).

• Favorecer ambiente tranquilo, acompañada (o) de su familia y seres queridos.

• Establecer un vínculo terapéutico de confianza y comunicación con el paciente.

• Aclarar dudas y educar para el alta.

CUIDADOS DE ENFERMERÍA EN PACIENTES SOMETIDOS A

BY PASS Y CIRUGÍA ENDOVASCULAR

• Estar atento a:– Fiebre y/o escalofríos.– Aumento del dolor.– Enrojecimiento.– Inflamación.– Sangrado u otra secreción en la incisión de la pierna.

– Sensación de frío, entumecimiento y/u hormigueo, u otros cambios en la extremidad afectada.

– Dolor/presión torácica.– Náuseas y/o vómitos.– Sudoración, mareos y/o lipotimia.