CANCELACION DE CIRUGIA PROGRAMADA

Volumen 13 No. 3

Septiembre 2011IS

SN 0

124

- 308

X

Diseño y DiagramaciónEduardo José Castro Zúñiga

Revista de la Facultadciencias de la salud

univeRsidad del cauca

Volumen 13 – Número 3 ISSN 0124-308X

Impreso Taller Editorial Universidad del Cauca

Dirección RevistaFacultad de Ciencias de la Salud

Universidad del CaucaCarrera 6 No. 14N-02 Popayán, Colombia

Teléfono (928) 234118 Email: [email protected], [email protected]

www.facultadsalud.unicauca.edu.co/fcs/revista.html

Dirección Para CanjesBiblioteca Facultad de Ciencias de la Salud

Universidad del CaucaCarrera 6 No. 14N-02 Popayán, Colombia

Teléfono: (928) 234113 Email: [email protected]

coordinación editorial

Septiembre 2011

cOMitÉ editORial

Editor

Mario delgado-nogueraMD, PhD en Salud Pública

Editores Asociados

Pilar chois FonoaudiólogaFlg, Mg en Lingüística y Español

José andres calvacheMD, Mg en Epidemiología Clínica

cOMitÉ cientÍFicO

Fisioterapia, Paola vernazaFT, Esp. Fisioterapia

Fonoaudiología, isabel MuñozF, Esp. Fonoaudiología

Enfermería, María del Pilar Restrepo de Paz Enf. Magíster Enf. Materno Infantil

Ciencias Fisiológicas, Patricia acostaBióloga. Mag. Ciencias Biomédicas

Morfología, Jairo alfonso vásquezMagíster en Ciencias BásicasPatología, Harold Bolaños

MD Esp. PatologíaMedicina Social y Salud Familiar, edgar Parra

MD, Magíster Salud Pública Medicina Interna, Jaime enríquez

MD. Esp. Medicina Interna, Mag. Epidemiologia Ciencias Quirúrgicas, alexei Rojas

MD. Esp. Cirugía Ginecología y Obstetricia, J. enrique chagüendo

MD. Esp. Ginecología y ObstetriciaAnestesiología, nayibe salamanca

MD. Esp. Anestesiología.Pediatría, victoria eugenia solano

MD. Esp. Pediatría.

univeRsidad del cauca

RectorJUAN DIEGO CASTRILLÓN ORREGO

Vicerrectora AcadémicaEDUARDO ROJAS PINEDA

Vicerrector AdministrativoLUIS CARLOS AYALA CALDAS

Vicerrector de InvestigacionesGUIDO BARONA BECERRA

Vicerrectora de Cultura y BienestarTERESA ELIZABETH MUÑOZ ÑÁÑEZ

Secretaria General LAURA ISMENIA CASTELLANOS VIVAS

Facultad de ciencias de la salud

DecanoJOSE LUIS DIAGO FRANCO

Secretaría GeneralAMALY TOBAR

Directora de la Biblioteca de Ciencias de la SaludELENA RODRIGUEZ MENDEZ

JeFes de dePaRtaMentO

Anestesiología, NELSON PALECHOR; Ciencias Fisiológicas, VICTOR CAMPO; Ciencias Quirúrgicas, ALEXEI ROJASEnfermería, MARIA DEL SOCORRO CHAVEZ; Fisioterapia, VERONICA TORRES; Fonoaudiología, ANDREA GUEVARA

Ginecología y Obstetricia, JOS ENRIQUE CHAGÜENDO Medicina Social y Salud Familiar, HOOVER MOLANOMedicina Interna, ALONSO RUIZ; Morfología, MARTIN ALONSO RUIZ

Patología, HAROL BOLAÑOS; Pediatría, ALVARO NARVÁEZ

cOnseJO editORial eXteRnO

Rodrigo Muñoz: MD. Professor of Psychiatry University California – San Diego, U.S.A.Ana Maria Gonzáles: Associate Professor Dept. of Breast Medical Oncology Dept. of Systems Biology

The University of Texas, M. D. Anderson Cancer CenterMauricio Arcos: Associated Investigator. National Human Genome Research Institute (NHGRI). Bethesda MD, USA

María José Martínez Zapata: MD. PhD Centro Cochrane Iberoamericano. IIB Sant Pau, Universitat Autónoma de Barcelona, CIBERESP España Ruben Diaz MA-CCC-SLP II: Pediatric Speech & Language Pathologist Cincinnati Children’s Hospital Medical Center Main & Liberty Campus MLC 4011

1. La Revista de la Facultad Ciencias de la Salud - Universidad del Cau-ca, (RFSC) es el órgano oficial de la Facultad de Ciencias de la Salud de la Universidad del Cauca y publica artículos relacionados con ciencias de la salud, sometidos a revisión por pares, y previa apro-bación del Comité Editorial.

2. Tanto las instrucciones como las políticas se ajustan a los Reque-rimientos Uniformes para Manuscritos Sometidos a Revistas Bio-médicas, publicados por el Comité Internacional de Editores de Revistas Médicas (1).

3. Los trabajos para publicación en RFSC deben ser inéditos, es decir, ni el artículo ni parte de él, pueden haber sido publicados o estar en proyecto de publicación en otra revista. Estas restricciones no se aplican a los resúmenes o informes publicados con motivo de reuniones científicas. La publicación posterior o la reproducción total o parcial de un artículo publicado en RFSC requerirán la auto-rización del Comité Editorial.

4. La RFCS publica artículos originales, revisiones de tema, reportes de casos, correspondencia respecto a los artículos publicados o a temas de interés general en el campo de investigación de las Cien-cias de la Salud y Educación Médica. Se dará prioridad a la publica-ción de artículos que provengan de investigaciones originales.

5. Todas las personas designadas como autores deberán calificar para ello. Se considera que cada autor debe haber participado suficien-temente en el trabajo para asumir responsabilidad pública por el contenido de lo publicado. La Revista adopta las normas del Comité Internacional de Editores de Revistas Médicas, que establecen que la autoría se basa en: 1) contribuir sustancialmente a la concepción y diseño del estudio, la recolección de los datos o el análisis y la inter-pretación de los mismos; 2) redactar el manuscrito o revisarlo crítica-mente en aspectos de contenido intelectual; y 3) aprobar la versión final del manuscrito. Los autores deben llenar las tres condiciones. La participación limitada a la búsqueda de la financiación, la recolección de la información o la supervisión del grupo de investigación no justi-fica autoría. El orden de los autores deberá establecerse mediante una decisión conjunta de todos los coautores.

6. Si el trabajo sometido a publicación es un ensayo controlado, los autores deben adjuntar el número de inscripción del protocolo de su ensayo en un registro de ensayos controlados.

7. Los trabajos deben ser remitidos al correo del editor: [email protected]. El trabajo debe venir acompañado de una carta fir-mada por todos los autores (pueden ser firmas digitales), en donde se exprese claramente que ha sido aprobado por todos y que el artí-culo en cuestión no ha sido publicado total ni parcialmente en otra revista. La recepción de un manuscrito no implica obligación para su aceptación ni compromiso respecto a la fecha de publicación. Los autores deberán conservar copias de todo el material enviado.

8. En la presentación del trabajo se debe seguir las normas Vancouver como se señala en los requisitos uniformes para manuscritos enviados a revistas biomédicas. El manuscrito debe ser enviado en el siguiente formato: tamaño carta, con todos los márgenes de 2.5 cm, doble espacio, sin sangrías, en letra Arial 12. El artículo

debe observar la siguiente secuencia de las secciones en páginas separadas: página del título, resumen en español y en inglés, descriptores o palabras clave, texto del trabajo, agradecimientos, referencias, tablas, figuras, leyendas para las figuras.

9. La página de presentación debe incluir el título del trabajo, los nom-bres del autor y los colaboradores con el título académico más alto y el nombre del departamento y de la institución a la que pertenece cada uno. El título académico corresponde a la máxima categoría alcanzada por el autor. Debe adicionarse el nombre, la dirección, el teléfono, fax y correo electrónico del autor responsable de la correspondencia. Igualmente, se deben especificar las fuentes de ayuda bien sea en forma de subvenciones, equipos o medicamen-tos, para la realización del trabajo.

10. El resumen, de no más de 300 palabras, debe ser estructurado. Si se trata de un artículo original de investigación, el resumen debe incluir antecedentes, objetivo, metodología que incluya pacientes o participantes, diseño, intervenciones (si las hubiere), plan de análisis, resultados y conclusiones. Si se trata de una revisión de la literatura debe incluir: objetivo de la revisión, metodología que incluya fuentes de obtención de los datos, métodos de selección de los estudios, de la síntesis de los datos, y conclusiones.

11. Todo trabajo debe tener un resumen y las palabras clave traducidas al inglés.

12. El texto del artículo si es un artículo original, claro y conciso, debe incluir: introducción, material y métodos, resultados, discusión, agradecimientos y referencias.

13. Las referencias bibliográficas se deben escribir en hoja aparte, en estilo Vancouver a doble espacio e ir numeradas de acuerdo con el orden de aparición de las citas en el texto. Se deben citar todos los autores cuando son seis o menos. Si son siete o más, se deben citar los seis primeros y a continuación “y col.” o «et al».

a. En caso de revistas: apellidos e iniciales del nombre del autor y sus colaboradores; título completo del artículo, nombre de la revista abreviado según estilo del Index Medicus; año de publicación, volu-men, páginas inicial y final. Ejemplo: Bancalari R, Díaz C, Martínez-Aguayo A, Aglony M, Zamorano J, Cerda V, et al. Prevalence of hy-pertension in school age children and its association with obesity. Rev Med Chil. 2011;139(7):872-9.

b. En caso de libros: apellidos e iniciales de todos los autores, título del libro, edición, ciudad, casa editora, año, páginas inicial y final. Para el uso de mayúsculas y puntuación sígase el ejemplo: Waters D. Estabilización de la Arteriosclerosis Coronaria. 3ª. ed. Madrid: Editorial Paidos; 1994. p. 56-59.

c. En caso de capítulos de libros: apellidos e iniciales de los autores del ca-pítulo, titulo del capítulo, autores o editores del libro, titulo del libro, edición; ciudad, casa editora, año, páginas inicial y final. Para el uso de mayúsculas y puntuación, sígase el ejemplo: Schiller N B. Clinical decision making in Patients with endocarditis: the role of echocardio-graphy. En Otto C.M., 2 ed. The practice of clinical echocardiography. Philadelphia. WB Saunders. 1997; 389-404.

Revista de la Facultad de ciencias de la saluduniveRsidad del cauca

issn 0124-308X

Indicaciones a los autores

d. En caso de publicaciones obtenidas en la World Wide Web (www): citar autores, título del artículo y revista de origen tal como para su publicación en papel, indicando a continuación el sitio electró-nico donde se obtuvo la cita y la fecha en que se hizo la consulta. Ejemplo: Nazer H J, Cifuentes O L. Congenital malformations in Latin America in the period 1995-2008. Rev Med Chil. 2011 Jan;139(1):72-8. Disponible en: www.pubmed.org (Consultado el 29 de septiembre de 2012).

e. Documento en Internet: seguir este ejemplo: International Commit-tee of Medical Journal Editors (ICMJE). Uniform requirements for manuscripts. http://www.icmje.org/urm_main.html (Consultado el 29 de septiembre de 2012)

14. Las tablas y cuadros se denominan Tablas y deben llevar numera-ción arábiga de acuerdo con el orden de aparición en el texto. El título debe ir en su parte superior y las notas en la parte inferior como notas al pie. Explique en las notas al pie de la tabla todas las abreviaturas y los símbolos utilizados.

15. Las fotografías, gráficas, dibujos y esquemas se denominan Figuras y deben llevar numeración arábiga de acuerdo con el orden de aparición en el texto. Al final de las leyendas de microfotografías se deben indicar las técnicas, coloraciones y aumentos empleados. Sólo se publicarán fotografías a color cuando los autores asuman el costo de su publicación; los originales en blanco y negro deben ser lo suficientemente nítidas para garantizar una buena impresión. Si una figura o tabla ha sido previamente publicada, debe venir acom-pañada del correspondiente permiso del editor para la reproduc-ción y se debe dar crédito a la publicación original. Cuando se pu-bliquen fotografías de personas estas no deben ser identificables; en caso contrario deben venir acompañadas del correspondiente permiso para su publicación. El Comité Editorial se reserva el dere-cho de limitar el número de figuras y tablas.

16. Artículos que describen investigación original. No deben extenderse más allá de 4000 palabras. Corresponden a manuscritos que presen-tan, de manera detallada, los resultados originales de proyectos de investigación terminados. Además de los estudios epidemiológicos, dentro de esta categoría también se incluyen las revisiones sistemá-ticas (con o sin meta-análisis) de la literatura, las guías de práctica clínica, los estudios que emplean técnicas cualitativas y las series de casos (definidas como el reporte de más de 10 casos de interés). Se recomienda que al preparar el manuscrito de una investigación origi-nal los autores adhieran a lo recomendado internacionalmente para ensayos controlados aleatorios (Declaración CONSORT)(2), para es-tudios observacionales analíticos (cohortes, casos y controles, corte transversal, Declaración STROBE)(3), para revisiones sistemáticas de la literatura (Declaración PRISMA)(4) y para estudios de pruebas diagnósticas (Declaración STARD)(5).

17. Revisiones de tema. No deben extenderse más allá de 4000 pala-bras. Corresponden a manuscritos que presentan una revisión crítica de la literatura sobre una condición clínica, una interven-ción preventiva o terapéutica, o un procedimiento diagnóstico. También se aceptan puestas al día de temas de Ciencias Básicas que apoyan la Medicina y áreas afines y aspectos actuales en Salud Pública. Son prioritarias aquellas revisiones que abordan temas de actualidad o que son motivo de controversias científicas. Las Revisiones de tema deben tener un formato estructurado con las siguientes secciones: Antecedentes, Tema, Objetivo, Conclusiones.

18. Las Presentaciones de casos son trabajos destinados a describir uno o más casos que el autor considere de interés especial. El caso

deberá ser suficientemente complejo como para plantear asuntos de interés clínico, diagnóstico, terapéutico o de investigación. De-ben constar de un resumen de no más de 120 palabras, descripción detallada del caso, discusión y conclusiones. Su extensión no debe superar 1500 palabras y no tener más de 5 gráficas.

19. Cartas al Editor. Son comentarios breves, de no más de 400 pala-bras y cinco referencias, sobre algún trabajo publicado en RFCS o sobre un tema de interés nacional o internacional para la Medicina o áreas afines, Salud Pública o Educación Médica.

20. De la Academia. Es una sección donde se publican estudios sobre edu-cación médica, políticas educativas, temas de bioestadística u otro tema de interés para la formación continua en ciencias de la salud. Deben contener no más de 4000 palabras incluyendo tablas, figuras y referencias. Se recomienda dividir el trabajo por secciones para fa-cilitar la lectura del manuscrito. El resumen en este caso no debe ser estructurado y debe tener su correspondiente en inglés.

21 No se aconseja el empleo de abreviaturas excepto para unidades de medida. En caso de utilizar abreviaturas o siglas, la primera vez que se mencionen en el texto deben ir precedidas por las palabras completas que las originan.

22. Todas las mediciones deben ser expresadas con las unidades de medida del Sistema Internacional de Medidas. (http://www.bipm.org/utils/common/pdf/si_brochure_8_en.pdf)

23. RFCS no asume ninguna responsabilidad por las ideas expuestas por los autores ni se hace responsable de las indicaciones o esque-mas terapéuticos propuestos por los autores.

24. Los autores de cualquier artículo deben informar a la RFCS sobre la posible existencia de cualquier conflicto de interés derivada de nexos con actividades o entidades que puedan influir inadecuada-mente en su trabajo.

25. El autor se compromete a aceptar la revisión del trabajo por parte de los pares evaluadores, del comité editorial o comité científico y a reali-zar las correcciones que se sugieran, las cuales se basan en las normas internacionales. (Annals of Internal Medicine 1988; 108:258-265).

26. La revista se reserva el derecho de realizar modificaciones en el texto, que no signifiquen cambio en el sentido del mismo, con el fin de mejorar la redacción y edición del trabajo.

ReFeRencias

1. International Committee of Medical Journal Editors. Uniform re-quirements for manuscripts submitted to biomedical journals: writing and editing for biomedical publication. Disponible en http://www.icmje.org/

2. The CONSORT Statement. Disponible en http://www.consort-statement.org/consort-statement/. Fecha de acceso 29 de sep-tiembre de 2012.

3. STROBE Statement Disponible en http://www.strobe-statement.org/index.php?id=strobe-translations. Fecha de acceso 29 de sep-tiembre de 2012.

4. PRISMA. Transparent Reporting for Systematic Reviews and Meta-Analyses. Disponible en http://www.prisma-statement.org/index.htm. Fecha de acceso 29 de septiembre de 2012.

5. STARD. Disponible en http://www.stard-statement.org/. Fecha de acceso 29 de septiembre de 2012.

Editorial

PRiMeROs PasOs PaRa un caMBiO necesaRiO

Mario Delgado-Noguera .................................................................................... 8

Artículo Original

cancelaciÓn de ciRuGÍa PROGRaMada en una instituciÓn de iii

nivel de atenciÓn

Augusto Muñoz Caicedo, Carmen Patricia Sarmiento,

María Silvia Torres............................................................................................. 10

Revisión de Tema

HOMBRe – natuRaleZa: RelaciÓn ecOsistÉMica de la

cOntaMinaciÓn POR HELICOBACTER PYLORI en Fuentes de aGua

Claudia Patricia Acosta ....................................................................................... 16

Presentación de Caso

ideOFiBROscOPia dinÁMica de lOs tRastORnOs de deGluciÓn.

RePORte de casO. POPaYÁn. cOlOMBia.

Rodrigo Molina García, Diego Velasco Cárdenas, Lucía Arroyo Castillo,

Diana Valencia Solano, Andrés Vargas ............................................................23

Editorial

FiRst stePs tO a necessaRY cHanGe

Mario Delgado-Noguera .................................................................................... 9

Original Article

cancellatiOn OF elective suRGeRY in an institutiOn iii

level OF caRe

Augusto Muñoz Caicedo, Carmen Patricia Sarmiento,

María Silvia Torres............................................................................................. 10

Review

Man-natuRe: ecOsYsteMic RelatiOnsHiP OF HELICOBACTER

PYLORI cOntaMinatiOn On WateR sOuRces

Claudia Patricia Acosta ....................................................................................... 16

Case Report

FiBeROPtic endOscOPic evaluaRatiOn OF sWallOWinG in sWa-

llOWinG disORdeRs – Fees-. case RePORt. POPaYÁn, cOlOMBia.

Rodrigo Molina García, Diego Velasco Cárdenas, Lucía Arroyo Castillo,

Diana Valencia Solano, Andrés Vargas ............................................................23

cOntenidO

Revista Facultad Ciencias de la Salud. Universidad del CaucaVol 13 No. 3 Septiembre 20118

Desafiar la imaginación y pensar en escenarios mejores para la atención de nuestros pacientes y para la educación médica son los primeros pasos en la generación de proyectos creativos que algunas veces no requieren de sofisticada tecnología ni de recursos importantes. No obstante, la creatividad por sí sola no basta; las facilidades en la gestión y apoyo económico de los proyectos, el compromiso de los departamentos y las tutorías adecuadas son condiciones para que la investigación no sea per-cibida como un obstáculo y una serie de frustraciones.

Algunas rigideces de los programas, muchas veces provenientes de formas únicas y anacrónicas de enseñanza como la memori-zación, impiden que la curiosidad natural de nuestros estudian-tes persista y, por lo tanto, su imaginación tienda a la parálisis.

Hemos observado también una especie de divorcio entre la investigación que se hace en la Facultad Ciencias de la Salud y las prioridades de la Vicerrectoría de Investigaciones de la Uni-versidad del Cauca. Los estudiantes de los postgrados clínicos deben realizar numerosos trámites para inscribir sus proyectos en el sistema de investigaciones. Sin embargo, su participación en las convocatorias internas para obtener recursos y gestionar mejor sus proyectos, ha sido muy escasa, por lo que el apoyo económico prácticamente no existe. De hecho, existen pocas licencias para software destinadas a investigación y al análisis de bases de datos. Nos preguntamos, entonces, ¿Son necesarios todos esos trámites?

Si bien los grupos de investigación que han ganado convocato-rias han generado productos importantes, la reducción en el número de grupos certificados por Colciencias y la dificultad de articulación de los proyectos de los estudiantes, tanto de pre como de postgrado, con los grupos, se ha constituido en una limitante para la vitalidad de la investigación en la facultad.

Los tímidos cambios introducidos al área formativa integral de las residencias clínicas apuntan a facilitar los procesos de ges-tión de los proyectos. La flexibilidad en el tipo de diseños que se ha ampliado hacia las revisiones rigurosas de la literatura, el nuevo enfoque de la bioestadística y en las destrezas en los pa-quetes estadísticos y en la búsqueda de información biomédica de calidad, son algunos de los cambios que deben ser evalua-dos por los coordinadores de los postgrados clínicos para com-probar si funcionan. También es necesario contar con tutores capacitados que ofrezcan al estudiante recursos de formación, oportunidades de investigación, asesoramiento y protección frente a la rigidez académica.

Todo parece indicar que para el fortalecimiento de las especia-lidades existentes y para la creación de otras, sin improvisacio-nes, es necesario hacer estas reflexiones que permitan elegir el camino adecuado.

_______________________

* Editor Revista Facultad Ciencias de la Salud Universidad del Cauca.

PRIMEROS PASOS PARA UN CAMBIO NECESARIO

Mario delgado-noguera*

Editorial

9Revista Facultad Ciencias de la Salud. Universidad del CaucaVol 13 No. 3 Septiembre 2011

Imagination and enthusiastic care for our patients and for medical education are the first steps in the generation of creative projects -that sometimes- do not require sophisti-cated technology or significant resources. But, creativity alone is not enough for high quality research. Management facilities, financial support, active participation of the de-partments and mentorship are suitable and necessary con-ditions for research.

Some rigid program structures, based on old-fashion ways to teach (like memorization), preventing the natural curiosity of our students. Therefore, their imagination tends to paralysis.

FIRST STEPS TO A NECESSARY CHANGE

Mario delgado-noguera*

_______________________

* Editor Revista Facultad Ciencias de la Salud Universidad del Cauca.

There are many difficulties related to logistic and structu-ral process to do research in the Faculty of Health Sciences. Students in postgraduate programs should perform nume-rous procedures to register their projects in the university research system.

Changes in the research postgraduate training aim to faci-litate the process of project management. We also need to have trained mentors that provide the student training re-sources, research opportunities, advice and protection from the academic rigidity.


CANCELACIÓN DE CIRUGÍA PROGRAMADA EN UNA INSTITUCIÓN DE III NIVEL DE ATENCIÓN

CANCELLATION OF ELECTIVE SURGERY IN AN INSTITUTION III LEVEL OF CARE

augusto Muñoz caicedo*, carmen Patricia sarmiento**, María silvia torres***.

aBstRact

Objective: Identify the causes that influence the cancella-tion of elective surgery at a III level of complexity of the city of Popayan in 2010. Methods: We performed a descriptive, cross-sectional in a population of 1007 patients surgically scheduled between February and April 2010, of which 133 were suspended elective surgery, was electively. We used diary that takes in the surgery department, dealing with monthly systematically and instruments developed accor-ding to current regulatory framework. The data analysis was performed using SPSS-15. Results: canceled: 13.2% of surgeries that were scheduled were the most frequent causes of patient contraindications by 36,1%, followed by extension of the previous surgery in 11,3% and in the same percentage of patient non-attendance. Conclusion: The cancellation of surgeries in the unit under investigation was due to poten-tially preventable causes, reflecting an economic impact on the perception of resources by the institution, which involves there organization of services with process standardization.

ResuMen

Objetivo: Identificar las causas de cancelación de cirugía programada en una institución de III nivel de complejidad de la ciudad de Popayán. Métodos: Se realizó un estudio descriptivo de corte transversal en una población de 1007 pacientes programados quirúrgicamente entre los meses de febrero y abril de 2010. Hubo 133 cancelaciones de cirugía programada en forma electiva. Se obtuvo la información del registro diario que se utiliza en el servicio de cirugía el cual fue diligenciado de manera sistemática y mensual de acuerdo con el marco normativo vigente. Se analizaron las variables sociodemográficas, especialidades que cancela-ron, el día y la hora de cancelación. El análisis de los datos se realizó con el paquete estadístico SPSS-15. Resultados: Se cancelaron el 13,2% de las cirugías que fueron programadas; la causa más frecuente fue contraindicaciones del pacien-te (36,1%), seguida de prolongación de la cirugía anterior (11,3%) y en igual porcentaje la no asistencia del paciente. Conclusión: La cancelación de las cirugías en la unidad ob-jeto de investigación se debió a causas potencialmente evita-bles y produjeron un impacto económico sobre la percepción de recursos por parte de la institución. Se sugiere reorgani-zación de los servicios con estandarización de los procesos.

Artículo Original

_______________________

* Fonoaudiólogo. Magister en Salud Pública. Profesor, Departamento de Fonoaudiología, Facultad Ciencias de la Salud, Universidad del Cauca. Correo electrónico: [email protected]** Enfermera. Especialista en Auditoria y Garantía de la Calidad con Énfasis en Epidemiología. Auditora ESE Hospital San José de Popayán.*** Enfermera. Especialista en Auditoria y Garantía de la Calidad con Énfasis en Epidemiología. Auditora ESE Hospital San José de Popayán.


intROducciÓn

La política de seguridad del paciente tiene como objetivo pre-venir la ocurrencia de situaciones que representen un riesgo o afecten la seguridad de los pacientes cuando acceden a los servicios de salud, minimizando o evitando los eventos adver-sos, lo cual permitiría contar con instituciones más seguras y confiables (1). Esta política incluye la identificación y análisis de los eventos adversos y los incidentes, para determinar sus causas y proponer acciones para intervenirlos.

La cancelación de cirugía programada se enmarca en los tipos de atención en salud insegura que pueden causar eventos ad-versos, específicamente el tipo 14 que incluye lo relacionado con la gestión de los recursos o con la gestión organizacional, constituyendo un elemento que afecta la calidad de la atención de los usuarios (1). La cancelación de cirugía programada au-menta los costos, prolonga la estancia hospitalaria y genera angustia a los pacientes y sus familias (2).

Según el reporte del observatorio de calidad en salud a nivel nacional, la tendencia del indicador de proporción de cancela-ción de cirugía programada presenta una disminución de 1.8%, pasando del 8.7% en el segundo semestre de 2006, al 6.9% en el primer semestre de 2009 (3). Se estima que cerca del 60% de las cancelaciones quirúrgicas electivas son potencialmente evitables si se usan técnicas de mejora de la calidad (4).

En el año 2009, la Institución de III nivel de complejidad de la ciudad de Popayán objeto del estudio, contaba con un total de 193 camas hospitalarias y realizó un total de 4.115 cirugías, de las cuales se cancelaron 664 (16.1%), superan-do el indicador nacional (9.11%) de ese mismo año.

El presente estudio tiene como objetivo identificar las cau-sas de cancelación de cirugía programada en una institución de III nivel de complejidad de la ciudad de Popayán, con el fin de plantear recomendaciones que permitan la elabora-ción de un programa de auditoría para el mejoramiento de la calidad en salud.

MÉtOdOs

Se realizó un estudio descriptivo, de corte transversal, en un hospital de III nivel de complejidad ubicado en la ciudad de Popayán, con capacidad resolutiva que incluye procedi-mientos quirúrgicos hospitalarios y ambulatorios. La pobla-ción de estudio estuvo compuesta por 1007 cirugías que fue-

ron programadas en el trimestre de febrero a abril de 2010, de las cuales se cancelaron 133 electivas. La programación quirúrgica se llevó a cabo de lunes a viernes desde las 7:00 hasta las 17:00 horas y el sábado desde las 7:00 hasta las 13:00 horas. La programación no se realizó en días festivos.

Los investigadores recolectaron la información a través de los registros diarios que se realizan en el servicio de cirugía por la coordinación del servicio de enfermería, cuyos pro-fesionales diligencian de manera sistemática y mensual los instrumentos desarrollados de acuerdo al marco normativo vigente. En tales instrumentos se incluye información sobre la edad, sexo, afiliación, especialidad médica, servicio de procedencia, hora de programación, día programado, cance-lación de cirugía programada, recurso humano y dispositivos e insumos médicos.

El análisis estadístico se realizó mediante el paquete SPSS-15 y, debido a la ausencia de información, no se incluyeron variables como ayudante, circulante, técnico, falta de hemoderivados, sala no disponible y fallas en el fluido eléctrico.

Para el cálculo de los costos económicos por cancelación de las cirugías programadas, se multiplicó el número de horas de no uso de la sala de cirugía en ese periodo, por el valor de la hora/sala.

Las consideraciones éticas del estudio fueron aprobadas por el Comité Técnico Científico de la Institución ypor el Jefe de la Uni-dad Estratégica de Negocios del Área de Quirófanos.

ResultadOs

De un total de 1007 cirugías que fueron programadas de manera electiva para el periodo comprendido entre el 1 de Febrero y el 30 de Abril de 2010, el 13,2% (133/1007) fueron canceladas. El 31,9% (42/133) de los pacientes a los cuales se les canceló la cirugía era mayor de 60 años, el 64,7% (86/133) correspondía al sexo masculino, el 41,3% (55/133) se encontraba afiliado al régimen subsidiado y el 54,9 % (73/133) se hallaba hospitalizado (Tabla 1).

La especialidad médica con mayor porcentaje de cancelación fue cirugía general 25,6% y la de menor porcentaje, oftalmo-logía 0,7% (Tabla 2). Se encontró que el día de la semana con mayor número de cancelaciones, fue el lunes con un 28,6% (Tabla 3) y con respecto a las horas del día, el 50% de las ciru-gías canceladas, estaban programadas para antes de las 11:00 horas (Tabla 4).

Palabras clave: Cirugía, Sala de operaciones, Cancelación, Ad-ministración.

Keywords: Operation cancellation, cancelled, Surgery, ope-ration room, Management, Administration.

12Revista Facultad Ciencias de la Salud. Universidad del Cauca

Vol 13 No. 3 Septiembre 2011

En la Tabla 5 se describen las causas de cancelación de la cirugía programada. Puede observarse que las contraindica-ciones del paciente se presentaron con mayor frecuencia (36,1%) (48/133), seguidas de la prolongación de cirugía anterior en un 11,3% (15/133) y en igual porcentaje, la inasistencia del paciente a la cirugía.

Se estableció que las 133 cirugías can-celadas, correspondieron a 10,6 días o 253 horas, lo cual generó un costo apro-ximado de $91’726.400.00 por la no uti-lización de las salas de cirugía durante ese periodo.

discusiÓn

Durante tres meses del periodo de estudio, en la Institución fueron can-celadas el 13,2% de las cirugías pro-gramadas. Se encontró que la mayor parte de las cancelaciones correspon-día a cirugía general y eran debidas a contraindicaciones de los pacientes y a prolongación de la cirugía ante-rior. La proporción de cirugías cance-ladas encontrada en este estudio, es más alta que la encontrada en otras investigaciones (5). Esta proporción podría ser reducida si se realizan ac-ciones de auditoría como proceso de intervención.

Algunos países como Reino Unido han experimentado reducciones de 42,9% de las cancelaciones de cirugías pro-gramadas mediante la implantación de medidas como mejor distribución de las camas, mejor comunicación con el paciente sobre la fecha de la ciru-gía y orientación preoperatoria (4). Cobran importancia en la cancelación de la cirugía las causas relacionadas con las contraindicaciones de los pa-cientes, variable en la que el estudio encontró una proporción superior a la reportada en otros estudios (6). Según este estudio, una optimización de la valoración preoperatoria podría disminuir el número de cancelaciones.

Tabla 1. Características sociodemográficas de los pacientes a quienes se les canceló las cirugías progra-madas, febrero - abril de 2010.

Tabla 2. Distribución porcentual de cancelación de cirugías programadas según las especialidades médi-cas, periodo de febrero a abril de 2010.

características n= 133 %

Edad en años

< 1 3 2,2

1-4 5 3,7

5-14 12 9,0

15-18 9 6,8

19-44 41 30,8

45-59 21 15, 8

>60 42 31,6

Sexo

Hombres 86 64,7

Mujeres 47 35,3

Tipo de aseguramiento

Contributivo 29 21,8

Subsidiado 55 41,3

Vinculado 34 25, 6

SOAT 15 11,3

Servicio de procedencia

Ambulatorio 60 45,1

Hospitalizado 73 54, 9

especialidad médica n=133 %

Traumatología 23 17,3

Ginecoobstetricia 12 9,0

Cirugía general 34 25, 6

Maxilofacial 3 2,2

Urología 14 10,5

Proctología 2 1,5

Otorrinolaringología 4 3,0

Oftalmología 1 0,7

Cirugía vascular 2 1,5

Cirugía pediátrica 11 8,3

Neurocirugía 10 7,5

Cirugía plástica 17 12, 8


Tabla 3. Distribución porcentual de cancelación de cirugías programadas según el día de la semana, periodo de febrero a abril de 2010.

Tabla 4. Distribución porcentual de cancelación de cirugías programadas según la hora del día, periodo de febrero a abril de 2010.

días de la semana n= 133 % % acumulado

Lunes 38 28,6 28,6

Martes 23 17,3 45,9

Miércoles 22 16,5 62,4

Jueves 24 18,0 80,4

Viernes 16 12,0 92,5

Sábado 10 7,5 100,0

Hora programada n=133 % % acumulado

7:00 17 12, 8 12,8

8:00 8 6,0 18,8

9:00 12 9,0 27,8

10:00 17 12,8 40,6

11:00 16 12,0 52,6

12:00 1 0,7 53,3

13:00 9 6,8 60,1

14:00 15 11,3 71,4

15:00 16 12,0 83,4

16:00 8 6,0 89,5

17:00 14 10,5 100,0



Estudios han demostrado que el aumen-to del tiempo de la cirugía previa pro-mueve la cancelación de aquella que está adecuadamente planeada y programada (7). Esta investigación encontró que di-cha situación se presentó en 11,3%.

Autores brasileños consideran como causas de la cancelación quirúrgica potencialmente evitables: las ciru-gías previas que sobrepasan el tiem-po previamente estimado, errores en la programación, causas administra-tivas, problemas con equipamientos

causas de cancelación n=133 %

Falta de Cirujano 4 3,0

Falta de Anestesiólogo 8 6,0

Falta de Instrumentador 1 0,7

Falta de medicamentos 2 1,5

Falta de instrumental 8 6,0

Falta de equipos 1 0,7

Prolongación cirugía anterior 15 11,3

Paciente mal preparado 2 1,5

Contraindicaciones del paciente 48 36,1

Paciente no asistió 15 11,3

Paciente operado 6 4,5

Falta de cama en UCI 5 3,7

Reemplazado por otro paciente 5 3,7

Por emergencia 3 2,2

Paciente no aceptaba la cirugía 3 2,2

Paciente fallecido 1 0,7

Sin consentimiento firmado 1 0,7

Paciente mal estudiado 1 0,7

No necesitaba la cirugía 1 0,7

Falta de TAC 1 0,7

Falta de contrato con la EPS 1 0,7

Paciente es remitido 1 0,7

Tabla 5. Distribución porcentual de las causas de cancelación de cirugías programadas, periodo de febrero a abril de 2010.

y transporte, fallas de comunicación y en la preparación adecuada del pa-ciente y cirujano no disponible (8-9). Estas situaciones coinciden con algu-nos resultados encontrados en este estudio, lo cual indica que se debe establecer un plan de mejoramiento que permita la calidad en la presta-ción de los servicios quirúrgicos en la institución investigada.

Los datos obtenidos en el presente estu-dio, podrían tener también repercusio-nes de tipo social debido a las compli-

caciones derivadas por la cancelación de la cirugía en los individuos (10) (11) y de tipo económico para la insti-tución, donde las 133 cirugías cancela-das implican un costo aproximado de $91’726.400.00por la no utilización de las salas de cirugía.

Otros estudios indican que las repercu-siones de la cancelación no sólo afec-tan a nivel económico sino que inciden desfavorablemente sobre el vínculo de confianza del cliente a la institución sanitaria (12).


cOnclusiOnes

Este estudio demuestra que la cancela-ción de procedimientos quirúrgicos en la institución objeto de investigación, se debe a causas potencialmente evitables y éstas a su vez reflejan un impacto eco-nómico importante sobre la percepción de recursos por parte de la institución. Se hace necesario un plan de mejora-miento que promueva sustancialmente la minimización de ocurrencia de di-chas causas de cancelación, en el que el uso de estrategias como diseño de pro-tocolos y/o procesos administrativos que partan de la adecuada evaluación pre quirúrgica, favorezca una atención oportuna con estándares de calidad a la población beneficiaria.

declaRaciÓn de cOnFlictO de inteReses

Los autores manifiestan ser indepen-dientes y declaran no tener ningún con-flicto de intereses.

aGRadeciMientOs

Los autores agradecen a la Universidad del Cauca, Universidad EAN, Unidad de Epidemiología Clínica de la Universidad del Cauca, José Gravín Fernández y San-dra Pineda.

ReFeRencias

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HOMBRe – natuRaleZa: RelaciÓn ecOsistÉMica de la cOntaMinaciÓn POR HELICOBACTER PYLORI en Fuentes de aGua

Man-natuRe ecOsYsteMic RelatiOnsHiP OF HELICOBACTER PYLORI cOntaMinatiOn On WateR sOuRces

claudia Patricia acosta*.

aBstRact

The link between man and nature has been acknowledged since ancient times. However, the comprehension of this re-lationship from health perspective suggests a more holistic interpretation from a historical framework. This article ex-plores: a) the links about the use and management of water using an ecosystemic approach, including its relationship with human health. b) systemic approach between man-na-ture relationship and Helicobacter pylori contamination.

Keywords: Water, environmental, culture, ecosystemic, Heli-cobacter pylori, health.

ResuMen

El vínculo entre el hombre y la naturaleza ha sido reconocido desde la antigüedad. Sin embargo, el entendimiento de esta relación desde la perspectiva de salud, sugiere una interpreta-ción más integrada desde una plataforma histórica. Este artí-culo tiene como objetivo explorar el uso y manejo del agua en un enfoque ecosistémico y su relación con la salud humana. Así mismo, plantea un abordaje sistémico entre la relación hombre- naturaleza y su relación con la contaminación por Helicobacter pylori.

Palabras clave: Agua, ambiente, cultura, ecosistémico, Helico-bacter pylori, salud.

_______________________

* Licenciado en Biología, Msc. Ciencias Biomédicas. Laboratorio de Genética Humana, Departamento de Ciencias Fisiológicas, Facultad de Ciencias de la Salud, Universidad del Cauca, Popayán, Colombia.

Correspondencia: Claudia Patricia Acosta. Universidad del Cauca. Facultad de Ciencias de la Salud, Laboratorio de Genética Humana, Carrera 6 No. 14N-02, Popayán, Colombia. Correo electrónico: [email protected]

Revisión de Tema


intROducciÓn

En Colombia y en el resto del mundo, exis-te actualmente un interés creciente por aproximarse a una noción más integral y sistémica del proceso salud-enfermedad.

A pesar de las perspectivas acerca de los nuevos enfoques en la salud, las inicia-tivas han tendido a ignorar la relación hombre-naturaleza y esta desconexión es incompatible con el enfoque socio-ecológico de la Carta de Ottawa (OMS, 1986), y con el reconocimiento de los ecosistemas como base para la elabo-ración y promoción de la salud y de sus implicaciones directas e indirectas para la salud humana (1).

El hombre, como parte del ecosiste-ma, ha mantenido fuertes relaciones dinámicas con el ambiente (2). Estas relaciones han posibilitado el esta-blecimiento de las comunidades, sus comportamientos sociales, culturales y el desarrollo económico. En este pro-ceso se han afectado recursos naturales como el agua, el aire y el suelo, y en con-secuencia, se han generado entornos no saludables, afectado la salud en los individuos (3). Es por eso que resulta necesario darle un enfoque ecosistémi-co a la salud humana, en el cual los re-cursos naturales como el aire, suelo y el agua, se integren a los factores sociales, económicos, culturales y ambientales como una estrategia en la disminución de enfermedades emergentes como la infección por Helicobacter pylori (H.pylori).

La salud es esencialmente una expresión del entorno social, cultural y biofísico. Por lo tanto, si se reconoce que la desar-ticulación del hombre-naturaleza se sitúa al interior de la cultura y de los procesos sociales, puede afirmarse que tal desarti-culación genera procesos de contamina-ción e impactos sobre la salud humana (4,5). En consecuencia, se considera que es importante conocer la relación entre el hombre y la naturaleza, y sus impactos a través de la historia ambiental.

HistORia aMBiental: RelaciÓn HOMBRe-natuRaleZa

La historia ambiental pretende profun-dizar nuestro entendimiento de cómo los seres humanos han sido afectados por el medio ambiente a través del tiem-po y a la vez cómo estos han afectado al medio ambiente y sus resultados (6). La historia ambiental se orienta hacia el estudio de las interacciones entre determinadas sociedades humanas con los ecosistemas particulares y en continuo cambio. Además, investiga las nociones culturales de la relación ser humano-naturaleza, es decir, las ideas que distintas sociedades han tenido de la naturaleza (7,8).

La historia no se ha eximido de las for-mas de concebir las relaciones entre los seres humanos y los elementos bióticos y abióticos que conforman el planeta Tierra y las metodologías adoptadas para investigar esas relaciones (9). El punto de partida es el hecho de que todos los seres vivos, incluido los seres humanos, forman parte de los ecosis-temas, así como los componentes del medio ambiente (aire, agua y suelo) en el cual los organismos interactúan (3). Bajo esta mirada, la historia ambien-tal, da a conocer las maneras como el hombre ha interactuado con el medio ambiente y su impacto en la salud (10). La historia ambiental se considera un cambio de punto de vista: del antropo-centrismo al concepto de ecosistema. El término ecosistema permite el uso de modelos de explicación desarrollados por la teoría general de los sistemas para comprender el proceso complejo de la vida (6). Además, busca lo univer-sal en lo particular, revela la relación de las sociedades con los ecosistemas a partir de las microhistorias (11).

Recordemos que nuestros ancestros provenientes del África oriental vivían principalmente como herbívoros y car-nívoros, eran recolectores y cazadores

(12). Con el desarrollo del lenguaje, los seres humanos fueron aumentando sus interacciones sociales y la cooperación entre ellos, al igual que produjeron tec-nologías como el uso de herramientas de piedra, nuevos materiales como el hueso, fabricación de barcos, arcos, fle-chas, ropa y otros artículos esenciales para la vida (13, 14). Vivían en grupos pequeños y móviles aprovechando un extenso territorio y una amplia gama de recursos. Podían obtener todos los alimentos que necesitan con relativa fa-cilidad y su impacto sobre el medio am-biente era mínimo (15).

Cuando los primeros seres humanos aparecieron en el mundo, su expec-tativa máxima de vida fue de 30 ó 40 años. Esta corta expectativa de vida, comparada con la de la mayoría de las sociedades de la actualidad, se debía al ambiente hostil en que vivían. Sin em-bargo, el tiempo promedio de vida fue lo suficientemente largo para que tu-vieran descendencia y lograran estable-cerse como uno de los mamíferos más importantes sobre la Tierra.

Para sobrevivir, los primeros humanos tuvieron que enfrentarse a la búsqueda constante de alimento, mientras evita-ban plantas que contuvieran toxinas naturales (como setas venenosas) o car-ne rancia e infectada y a infecciones por parásitos que se transmitían de persona a persona, o del animal a la persona, con frecuencia a través del alimento, el agua y otros vectores (16). Otras condiciones adversas, como los cambios de tempera-turas, lluvias, nieve y desastres natura-les, fueron también eventos a los que el hombre tuvo que enfrentarse.

Otro reto fue el agua limpia, pues los pueblos primitivos depositaban sus ex-crementos cerca del suelo o en las dife-rentes fuentes de agua, desconociendo sus consecuencias e impactos en la natu-raleza y en la salud (16). Es evidente que nuestros antepasados enfrentaron otros desafíos que ahora se identifican con la salud ambiental.



Por lo tanto, las actividades humanas a lo largo de la historia han producido contaminación. Uno de los problemas más difíciles ha sido la separación de los desechos humanos del agua potable.

Los Romanos diseñaron un sistema de transporte de agua y baños comunales, fueron expertos en el diseño y construc-ción de sistemas de acueducto y alcanta-rillado que se extendió a varias ciudades del imperio, especialmente a su capital, Roma (16,17).

Haciendo un salto en la historia, a lo lar-go del siglo XVIII, la revolución industrial generó crisis ambiental como resultado de los desagües residuales en ríos, la pro-ducción de lluvia ácida y las emisiones de bióxido de azufre causadas principal-mente por el aumento del consumo de carbón, producto de la actividad humana y su relación con la naturaleza (18). En los siglos XIX y XX, varias ciudades de Europa y América tenían un inadecuado sistema de alcantarillado. Por ejemplo, en París la mitad de las casas no estaban conectadas a un sistema de alcantarillado hasta la década de los años 60, las aguas residua-les no tratadas contaminaban el rio Sena (19). A mediados de los años 70, la mitad de la población de Japón no tenía una red de drenaje y el 70% del volumen del río Pasig, en Manila, Filipinas, estaba consti-tuido por aguas residuales crudas (20,21).

A medida que la interacción hombre-natu-raleza se intensificaba, avanzaba también el deterioro de esta relación y la genera-ción de ambientes no saludables. Un claro ejemplo es la evidencia histórica del uso y manejo del agua, y la generación de con-taminación de desechos en la naturaleza causando un importante impacto en la salud humana.

HistORia aMBiental: una PeRsPectiva desde la salud

Todas las experiencias y las formas de comprensión para nuestro conocimien-

to y entendimiento de la salud residen en su transdisciplinariedad, es decir, en relacionar hacia los lados (comunidad ecológica), hacia adelante (futuro), hacia atrás (pasado) y hacia dentro (compleji-dad), lo cual es congruente con la com-plejidad intrínseca de todo fenómeno natural o social (22,23).

Hipócrates, reconocido padre de la medi-cina que vivió entre 460 y 370 AC, resaltó el rol del ambiente y su influencia en la salud (25-27). EL filosofo Greek, propuso que el ambiente, las estaciones, la calidad del aire y del agua influenciaron cambios en la salud humana (28). Muchos de los principios identificados por Hipócrates, respecto al impacto del ambiente en la salud humana, siguen siendo creíbles, ahora se sabe que el agua contaminada se asocia a muchos tipos de infecciones de transmisión.

En 1848, el parlamento británico aprobó la primera ley de salud pública en medio de un movimiento de reformas que al-canzó todos los sectores de la vida urba-na (29). El Acta de Salud se concentró en problemas ambientales, específicamen-te agua limpia y riesgos para la salud re-lacionados con las enfermedades infec-ciosas (30). En los años 70 se originó el estudio de las enfermedades infecciosas y, con mayor énfasis, de las estrategias más adecuadas para su control. Desde este punto de vista, las enfermedades se clasificaron por sus vías de trasmisión y su ciclo (31).

La clasificación ambiental de las infec-ciones relacionadas con el agua fue un producto de la comprensión de los me-canismos de trasmisión. Fueron agrupa-das en cuatro categorías: a) trasmisión hídrica: cuando el patógeno se encuentra en agua ingerida; b) trasmisión relacio-nada con la higiene: aquella que puede ser interrumpida por prácticas de higie-ne personal y doméstica, categorías que podrían estar relacionadas con la trasmi-sión del patógeno c) trasmisión basada en el agua: cuando el patógeno completa su ciclo vital en el ambiente acuático; y

por último, d) trasmisión por un insecto vector: cuando los trasmisores son los in-sectos que se producen en el agua o cuya picadura se produce en su cercanía (32).

En los últimos años la influencia del medio ambiente en la salud es cada vez más notoria. El cambio climático, la contaminación, los efectos nocivos de la industrialización y otros factores han potencializado las enfermedades, lo que muestra una clara ruptura entre el viejo concepto de salud y un ambiente sano. De esta manera y debido a la menciona-da desfragmentación, se origina el con-cepto de “enfermedades ambientales” (33). Según Jean Lebel, la salud no es la ausencia de enfermedad, sino que es de-finida como una participación armónica de los recursos del medio ambiente, que permite a los individuos el desarrollo pleno de sus funciones y aptitudes. Difí-cilmente podremos hablar de salud hu-mana, si nos encontramos en un mundo enfermo (34).

salud aMBiental: un enFOQue ecOsistÉMicO

Por mucho tiempo se ha reconocido el nexo inexorable entre la salud humana y el ambiente. Hace 100 años, el cacique in-dio Seattle, líder indígena en el territorio de Washington, Estados Unidos, habló de nuestra relación con la tierra en un dis-curso muy citado: “Nosotros somos una parte de la trama de la vida y cualquier cosa que le hagamos a ella, nos la hace-mos a nosotros mismos” (35). Así, cuan-do pensamos en la salud como un estado físico, mental y social completo, se debe reconocer que se debe incluir un contexto de bienestar ecológico.

El sistema natural o ecológico se ha vuelto tan influyente y tan entrelazado con el sis-tema social y cultural a lo largo de la his-toria, que la sociedad ya no puede actuar sin tener en cuenta la naturaleza. Los siste-mas sociales y culturales tienen impactos, tanto locales como globales, capaces de


afectar su calidad de vida, e incluso ame-nazar los sistemas que sustentan la vida misma (36). Por tal motivo, es esencial entender nuestro mundo como un ecosis-tema socio-ecológico complejo, concepto necesario para manejar los asuntos hu-manos de manera tal que se promueva no sólo la salud de las personas sino también la del planeta.

Los ecosistemas pueden ser conceptua-lizados como una jerarquía espacial tipo nido (holarquía) de unidades geográficas (holones), todos ellos insertos dentro de la biósfera (30). Los ecosistemas tienen estructura y función, en los que cada nivel de jerarquía exhibe propiedades emer-gentes. Su geografía es lo suficientemente homogénea como para ser ecológicamen-te consistente. La función del ecosistema refleja las complejas interacciones entre los componentes físicos y biológicos que mantienen la organización del ecosis-tema (38). Debido a su complejidad, los ecosistemas son modelos o abstracciones de la realidad seleccionados o definidos para servir a los propósitos humanos.

El enfoque ecosistémico para la salud hu-mana sigue la conexión entre las activida-des de las personas, propias de sus cultu-ras, y sus impactos en el entorno; y entre el estado de los ecosistemas y la salud de las personas (30). Se nutre de ciencia y tecnología así como del conocimiento tradicional para captar una maraña rela-ciones que vinculan a los ecosistemas y la salud humana (31). El enfoque presupone una reconciliación entre el hombre y la naturaleza que favorezca el mejoramiento de la salud colectiva, que se articula con el concepto integral de salud de la Organiza-ción Mundial de la Salud (OMS): la salud no es únicamente la ausencia de enferme-dad sino también la medida en que un in-dividuo o grupo sea capaz de, por un lado, realizar aspiraciones y satisfacer necesida-des y, por el otro, de cambiar o enfrentar a su entorno (37).

La salud no puede separarse de una serie de elementos ambientales como el aire, agua, hacinamiento urbano, productos

químicos, vectores de enfermedades, ex-ceso de consumo, ni tampoco de las vicisi-tudes sociales (25, 38). Según el Programa de las Naciones Unidas para el Medio Am-biente (PNUMA), el medio ambiente “…es el compendio de valores naturales, socia-les y culturales existentes en un lugar y un momento determinado, que influyen en la vida material y psicológica del hombre y en el futuro de generaciones venideras” (24). La relación entre la salud humana y el medio ambiente es, evidentemente, muy compleja. La salud ambiental es el re-sultado de la interacción de factores que operan en distintos niveles de agregación y en el marco de procesos complejos, que van más allá de los componentes tradicio-nales biológicos, físicos y químicos del me-dio ambiente (24).

Según la OMS, existen factores determi-nantes estructurales de carácter social, cultural, económico, político, ambien-tal, tecnológico y de biología humana, algunos relacionados entre sí y que inte-racción con el sistema de salud (39). En Colombia, se reportan 46.000 defuncio-nes al año atribuibles a condiciones am-bientales (24). El abastecimiento de agua no potable y el inadecuado saneamiento e higiene, son una fuente directa de en-fermedades (40). En los países en vía de desarrollo, el efecto acumulativo de las enfermedades vinculadas con la calidad del agua reprime el crecimiento econó-mico e impone mayores cargas a los sis-temas de salud. La OMS atribuye al agua, saneamiento e higiene, 3.1% de las muer-tes (1.7 millones) a nivel global (41). El agua no apta para el consumo humano y el saneamiento básico insuficiente son las principales causas de transmisión de infecciones por nemátodos intestinales y por bacterias como H. pylori.

aGua Y salud: un enFOQue ecOsistÉMicO

El acceso al abastecimiento de agua segu-ra, las condiciones de saneamiento y los hábitos de higiene adecuados, son reco-

nocidos como una necesidad básica y un requisito indispensable para el manteni-miento de la salud y la calidad de vida. El Derecho al Agua, confirmado por las Na-ciones Unidas en el 2002, posiciona este recurso como “indispensable para llevar una vida con dignidad humana y requi-sito para la obtención de otros derechos humanos” (42).

Para los seres humanos, el agua es sig-nificativa de manera holística, desde la fisiología hasta la espiritualidad (43). Es, sin duda, la base de la sociedad humana y de los recursos naturales principales, y el eje de su distribución de los asenta-mientos humanos, del crecimiento de zonas urbanas, y de la regulación de sus desechos (44)

Las interacciones dinámicas entre la segu-ridad del agua, y la seguridad del medio ambiente son necesarias (45); por lo tan-to, los requerimientos de calidad para los diferentes usos del agua varían y el impac-to sobre la calidad varía con su uso (19). Las sociedades y la diversidad cultural en el territorio, identifican una identidad so-bre el uso y manejo del agua, relacionada con la cosmovisión e interpretación de los recursos naturales y su relación con el cuerpo humano, relaciones que se re-flejan desde hace mucho en las culturas indígenas (43,46). Nuestros valores para la promoción en salud en relación con el agua, son un medio para comprender el contexto y la reciprocidad entre las comu-nidades y el medio ambiente natural (47).

De acuerdo a la Agenda 21 del Programa de Acción de las Naciones Unidas de la Confe-rencia de Río en 1992, se ha estimado que el 80% de todas las enfermedades son cau-sadas por el consumo de agua contamina-da (48). La mayoría de los agentes que cau-san enfermedad y que contaminan el agua y los alimentos, son biológicos y provienen de heces fecales humanas y animales (48). Las enfermedades llamadas transmisibles van de una persona enferma a otra a través del agua (32). El agua es un vehículo o re-servorio ambiental considerado en la tras-misión de patógenos como H. pylori (49).



Una forma más conveniente de clasifi-cación de las enfermedades es aquella en que se reconoce que la intervención humana puede alterar la naturaleza (50). Las enfermedades transmitidas aparecen por la contaminación del agua con heces humanas, animales u orina infectada por virus patogénicos o bacterias directamente transmitidos cuando el agua es bebida o utilizada en la preparación de alimentos. Este es el caso de la trasmisión de Helicobacter pylori, en el que las inadecuadas prácti-cas sanitarias y el mal manejo del agua están involucrados; lo cual implica que, para reducir la transmisión, se deben mejorar las condiciones de saneamien-to. Esto último supone acceso al agua potable, eliminación de residuos, y buenas prácticas de higiene en el hogar.

aMBiente, aGua Y HELICOBACTER PYLORI

La historia de H. pylori es reciente, pero su presencia parece datar desde los ini-cios del ser humano y haber evoluciona-do con él. Se le ha detectado en cuerpos momificados y en individuos de todas las etnias y lugares geográficos (51).

Se estima que más de la mitad de la población mundial es portadora de H. pylori, convirtiéndose en la segunda infección bacteriana más común en el mundo (52). Sin embargo, depen-diendo del lugar geográfico y las con-diciones sanitarias, una persona tiene mayor o menor probabilidad de infec-tarse. Así, en países desarrollados, la infección se produce a más avanzada edad y sólo 30 a 40% de la población se ve afectada; mientras que en países subdesarrollados o en vías de desarro-llo la infección puede alcanzar niveles sobre el 70% de la población y ocurre a temprana edad (53). La persistencia de la bacteria en el organismo humano depende de la persona, y de sus deter-minantes socioculturales, ambientales y geográficos (54,55).

Colombia no es ajena a esta realidad. Los estudios de prevalencia muestran que más del 70% de la población está infectada por H. pylori (56). La cau-salidad de la infección, aunque no es aún clara, se relaciona con la forma de transmisión de la bacteria, su distribu-ción y características culturales propias de la región (51).

Las vías de transmisión de H. pylori no están bien determinadas, por lo que es difícil implementar medidas de salud pública para prevenir su infección. Sin embargo, la trasmisión de la infección a través de las rutas fecal-oral u oral-oral ha sido propuesta. El agua es considera-da como un intermediario en la trans-misión fecal-oral, actuando como re-servorio en el que las bacterias pueden permanecer por períodos de tiempo an-tes de ser ingerida como agua potable, de forma accidental, durante el baño o a través de otras vías de participación como el consumo de alimentos conta-minados (57).

La posibilidad de transmisión hídrica por H. pylori se ha afianzado por va-rios estudios microbiológicos y epide-miológicos (49,58). La hipótesis más importante, es que los seres humanos y los animales son a largo plazo los anfi-triones y el agua es un depósito a corto plazo antes de ser trasmitida a los hu-manos (55).

Estudios indican que la prevalencia de in-fección es mayor en personas que beben agua no tratada, de pozos, así como en poblaciones cuyas prácticas de almace-namiento y de higiene son inadecuadas (54,59,60), indicando que las prácticas socioculturales relacionadas con el uso y manejo del agua, y las condiciones de sa-neamiento, juegan un papel importante en la infección y trasmisión de la bacteria.

El hombre, como portador, propaga la bacteria en sus heces fecales; estas pue-den entrar en contacto con una persona sensible por transmisión directa o las heces pueden entrar en los cuerpos de

agua, si la persona las deposita directa-mente o si afluentes de aguas residuales tiene contacto con el agua para el con-sumo, esto es, la vía fecal-oral (61). Los animales también pueden contaminar los suministros de agua, por deposición directa en las aguas superficiales o si sus heces penetran en suelos con alto nivel freático en las aguas subterráneas o confinadas (57). El tipo de suelo es también un factor importante, ya que afecta la penetrabilidad de patógenos en las aguas subterráneas. Las lluvias fuer-tes pueden facilitar el esparcimiento de estiércol que contiene la bacteria y, una vez entra a los cuerpos de agua, puede permanecer allí hasta que es ingerida por una persona.

Por lo anterior, no solamente es valioso identificar y caracterizar geográfica-mente los hábitat ecológicos relaciona-dos con le presencia de H. pylori en las diferentes fuentes de agua (reservorio ambiental), sino que resulta de vital im-portancia conocer las prácticas de uso y manejo del recurso hídrico en las comu-nidades, conocimiento que podría con-tribuir a las estrategias de erradicación de este patógeno.

En conclusión, el estudio ecosistémico de la infección y la trasmisión de H. pylori, a través de fuentes de agua, que incluya la relación hombre–naturaleza, muestra en este caso su utilidad, puesto que está con-tribuyendo a la comprensión del proceso complejo de salud-enfermedad.

aGRadeciMientOs

Expreso mis agradecimientos al doc-torado Interinstitucional en Ciencias Ambientales de la Universidad del Cauca, por el apoyo de los profesores que me orientaron en el marco del se-minario Ambiente y cultura y a Hernán Sierra, por sus orientaciones para la construcción del conocimiento como director de mi trabajo doctoral en el tema y a la Unidad de Epidemiología Clínica de la Universidad del Cauca.


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videOFiBROscOPia dinÁMica de lOs tRastORnOs de deGluciÓn. RePORte de casO. POPaYÁn. cOlOMBia.

FiBeROPtic endOscOPic evaluaRatiOn OF sWallOWinG in sWallOWinG disORdeRs – Fees-.

case RePORt. POPaYÁn, cOlOMBia.

Rodrigo Molina García*, diego velasco cárdenas**, lucía arroyo castillo***, diana valencia solano+, andrés vargas++

aBstRact

Dysphagia is a frequently pathological condition in pa-tients with stroke and carries a substantial risk of dehy-dration, malnutrition and aspiration pneumonia. So far there are two methods for diagnosis; Videof luoroscopy (VFC) and Fiberoptic Endoscopic Evaluation of Swa-llowing (FEES). The first is considered the gold standard method, with a high cost, radiation exposure that requires the transfer of the patient to radiology, the patient’s abili-ty to follow simple commands and time required to com-plete. VFC does not replicate physiological conditions in which the patient is routinely, so it is considered that its representation is limited, the second test is an alternative procedure to be more economical, safe, well tolerated, wi-dely available, lasting approximately 20 minutes and with the possibility of doing it in the patient’s bed. Unlike FVC, to evaluate the presence of pharyngeal, this correlates with the risk of aspiration. Clinical report: The objective of this report is to present a male patient, 33 years old, who admitted to a health institution because it presents a clini-

ResuMen

La disfagia es una condición patológica frecuente en pacientes con eventos cerebrovasculares que conlleva un riesgo considera-ble de deshidratación, desnutrición y neumonía por aspiración. Hasta el momento se cuenta con dos métodos para su diagnósti-co: La videofluoroscopia (VFC) y la videofibroscopia dinámica de la deglución (FEES). El primero, método gold estándar, con un alto costo, que implica, por parte del paciente, exposición a radiación, traslado a sala de radiología, su capacidad de seguir órdenes simples y el tiempo para el procedimiento. Además, la VFC no replica las condiciones fisiológicas en que se encuen-tra rutinariamente el paciente, por lo cual se considera que su representatividad es limitada. El segundo es un procedimiento portátil, más económico, seguro, bien tolerado, ampliamente disponible, con una duración aproximada de 20 minutos y pue-de realizarse en la cama del paciente. A diferencia de la VFC, permite evaluar la presencia de secreciones faríngeas, lo que se correlaciona con el riesgo de aspiración. Caso clínico: El obje-tivo de este reporte es presentar un paciente de sexo masculino, de 33 años de edad, quien ingresa a una institución prestadora

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* Médico y Cirujano. Unidad de Cuidados Intensivos. Clínica La Estancia. Popayán, Colombia** Otorrinolaringólogo. Clínica La Estancia. Profesor Departamento de Cirugía Facultad de Ciencias de la Salud. Universidad del Cauca. Popayán, Colombia

*** Fonoaudióloga. Unidad de Cuidados Intensivos. Clínica La Estancia. Popayán, Colombia+ Fonoaudióloga, Neurorehabilitadora. Fisiocenter, Popayán, Cauca, Colombia++ Estudiante Departamento de Medicina y Cirugía. Facultad de Ciencias de Salud. Universidad del Cauca. Popayán, Colombia

Correspondencia: Rodrigo Alberto Molina García. MD, Carrera 6 No 27N – 58, 2° piso. Popayán, Cauca, Colombia. Teléfono. 8331000 ext. 1300, 8237804, Correo electrónico: [email protected]

Presentación de Caso



de salud Nivel III porque presenta un cuadro clínico compatible con un evento cerebrovascular isquémico de origen embólico. Como hallazgos se encontró hemiplejia derecha y trastorno de la deglución; requirió gastrostomía como vía de alimentación. Se realizó videofibroscopia dinámica de la deglución (FEES) como método diagnóstico, la cual permitió visualizar las alteraciones anatómicas y funcionales, además el tipo de consistencia de alimentos que podía ser segura en su proceso de alimentación, evitando así aspiraciones y penetraciones silentes que pudiesen llevar a una neumonía aspirativa. Asimismo, permitió realizar recomendaciones al grupo de soporte nutricional, fisioterapia y a fonoaudiología para el manejo ambulatorio del paciente.

Palabras clave: Disfagia, ECV, videofribroscopia, neumo-nía aspirativa.

cal picture compatible with stroke, as findings found right hemiplegia and swallowing disorder, as required gastros-tomy tubes. We performed Fiberoptic Endoscopic Evalua-tion of Swallowing (FEES) as a diagnostic method, which allowed visualization of the anatomic and functional en-vironment, the type of food consistency could be secure in their feeding process, thus avoiding silent aspirations and insights that could lead an aspiration pneumonia. It also allowed the group to make recommendations for nutritio-nal support, physiotherapy and speech therapy for ambu-latory management of the patient.

Keywords: Dysphagia, stroke, Fiberoptic Endoscopic Eva-luation, aspirative pneumonia.

intROducciÓn

La disfagia es una alteración frecuente en el paciente con even-to cerebrovascular y está asociada con varias complicaciones subsecuentes como desnutrición, deshidratación y obstrucción de la vía aérea. La disfagia tiene consecuencias sociales, econó-micas y una significativa morbimortalidad. Los frecuentes ato-ros e incluso episodios de asfixia que pueden presentar estos pacientes hacen que se aíslen y eviten alimentarse en presencia de otras personas, incluso pueden llevar a hospitalizaciones prolongadas y al detrimento de la calidad de vida del pacien-te. La disfagia aumenta el riesgo de desarrollar una neumonía aspirativa, que tiene un 40% de mortalidad y es la 4ª causa de muerte más frecuente en adultos mayores (1-7).

Existen varios métodos para evaluar los trastornos de la deglución; los más utilizados son la videofluoroscopia y la videofibroscopia dinámica de la deglución también llamada FEES (por sus siglas en inglés: Fiberoptic Endoscopic Evaluation of Swallowing).

La videofluoroscopia de la deglución (VFC) es una explora-ción radiológica dinámica de la deglución de bario en distintas consistencias y volúmenes. Permite estudiar en tiempo real todas las estructuras que participan en las cuatro etapas de la deglución, tanto desde el plano lateral como el plano antero-posterior (1). Sin embargo, este método presenta una serie de limitaciones como son la exposición a radiación, la necesidad de desplazar al paciente a la unidad de radiología, la capacidad del paciente de seguir órdenes simples, el tiempo requerido en realizarse y el costo elevado (8-11).

La FEES surgió como una alternativa a la exploración clásica con trago de bario. Sus principales ventajas son la no exposición a la radiación, la movilización del equipo hacia el lugar donde se encuentra el paciente, su alto detalle descriptivo y el bajo costo (7,8-14). El procedimiento consiste en la introducción de

un fibroscopio flexible a través de la fosa nasal hasta el cavum, con lo que se obtiene una visión directa de la faringolaringe, en busca de anomalías morfológicas y funcionales (15). El paciente es estudiado con diversas consistencias de alimentos en volú-menes progresivos, debiendo realizarse evaluaciones repetidas para comprobar la presencia de aspiración y para determinar el efecto de la fatiga en la deglución (1, 16).

El objetivo de este reporte de caso es presentar el uso del FEES como método diagnóstico en un paciente con trastorno de la de-glución a nivel faríngeo posterior a un evento cerebral vascular de tipo isquémico.

PResentaciÓn del casO

Paciente de sexo masculino de 33 años de edad, quien acudió al servicio de urgencias por dolor precordial de moderada a severa intensidad y sin presentar antecedentes médicos o quirúrgicos relevantes. En la evaluación clínica se encontró un paciente he-modinámica, ventilatoria y neurológicamente estable al ingreso, con paraclínicos que descartaron cuadro isquémico de origen coronario. El ecocardiograma reportó una valvulopatía de tipo insuficiencia aórtica severa e insuficiencia mitral moderada. Con estos hallazgos fue comentado con el servicio de cirugía cardiovascular, que consideró manejo quirúrgico mediante re-emplazo valvular aórtico con prótesis mecánica. El procedimien-to no tuvo complicaciones intraoperatorias y el postquirúrgico fue manejado en las unidades de cuidado intensivo e intermedio con una adecuada evolución, por lo cual fue egresado.

Ocho días después reingresó a urgencias con hemiparesia dere-cha súbita y afasia. El electrocardiograma tomado en esta oca-sión no reportó alteraciones del ritmo, ni ondas de isquemia. El ecocardiograma mostró prótesis aórtica normofuncionante con presencia de trombo auricular. La resonancia magnética cere-


bral reveló compromiso isquémico a nivel cerebeloso izquierdo (Figura 1). En el examen físico, el paciente exhibió alteraciones en el lenguaje, habla, patrón respiratorio y deglutorio, especial-mente en la movilización y propulsión del bolo hacia la farin-ge, con marcado retraso en el desencadenamiento del reflejo deglutorio y episodios severos de tos post ingesta, odinofagia y sensación de atragantamiento. Por esta razón, fue valorado por el equipo de soporte nutricional (otorrinolaringólogo, nutri-cionista y fonoaudióloga) quienes confirmaron el compromiso en la deglución mediante el uso de la prueba clínica de MECV-V (Método de exploración clínica volumen-viscosidad o protocolo de Clavé) (17). Los resultados de esta prueba sugirieron signos de alto riesgo de aspiración y penetración de alimentos a la vía aérea, por lo que se recomendó inició de soporte nutricional en-teral, además de rehabilitación en lenguaje, habla, respiración y funciones de alimentación. Debido a la persistencia de una mar-cada dificultad en la funcionalidad deglutoria y regular pronós-tico en esta acción, el equipo de soporte nutricional sugirió la co-locación de gastrostomía; ésta se realizó guiada por endoscopia.

El paciente presentó mejoría de los trastornos del lenguaje, ha-bla y respiración, recuperación parcial de fuerza del hemicuerpo derecho, pero persistencia en la alteración de la deglución, por lo cual fue remitido a otorrinolaringología, donde se determinó llevar a cabo la FESS. La prueba se realizó con el apoyo del ser-vicio de fonoaudiología en la sala de hospitalización, al lado de la cama del paciente. La exploración de la deglución se realizó con alimento teñido con colorantes naturales y espesante de ali-mentos (Enterex) en texturas túrmix, pudding, miel y líquidos, valorando el paso del alimento a la hipofaringe, la penetración y la aspiración tanto sintomática como silente, además de la capa-cidad del paciente para liberar los residuos de la vía respiratoria.

Los hallazgos encontrados en la FEES fueron: funcionamiento y movilidad del seno piriforme derecho y adecuada contracción de la hemilaringe del mismo lado; además, paresia parcial izquier-da. Ante el estímulo deglutorio con las consistencias túrmix y pudding, no se presentaban indicios de penetración ni aspiración del contenido alimenticio a la vía aérea (Figuras 2 y 3), a diferen-cia de las texturas tipo miel y líquida que sí penetraban a la vía aérea (Figuras 4 y 5). Se destacó el retraso excesivo en la deglución faríngea, residuos alimenticios dentro de la cavidad faríngea des-pués de la deglución, aspiración, cúmulo de secreciones orofarín-geas y restos de alimento pigmentado a nivel subglótico. Con el resultado de la FEES se realizaron recomendaciones al grupo de soporte nutricional para manejo en la alimentación, que para este caso debía ser mixta (Nutrición enteral+ vía oral), homogénea, tipo pudding, asistida, en posición sedente, con reposo de 15 a 20 minutos posterior a la alimentación, y además sesiones diarias de terapia fonoaudiológica para el manejo de la disfagia. En vista de la evolución clínica favorable, el paciente se egresó de la institu-ción y continuó su manejo nutricional vía gastrostomía y apoyado por los servicios de Fonoaudiología, Nutrición y Fisioterapia.

discusiÓn Y cOnclusiOnes

La deglución es un proceso complejo y bien coordinado en-tre dos funciones esenciales y vitales: alimentación y pro-tección de la vía aérea. Se requiere una interacción óptima entre la respiración y deglución que garantice la seguridad del paciente y evite posibles complicaciones, sobre todo en pacientes con edad avanzada.

Si bien la disfagia eleva el riesgo de presentar eventos de as-piración alimentaria, no todo paciente con disfagia aspira. El riesgo de aspiración dependerá básicamente de la severi-dad del trastorno en la deglución. Desde el primer reporte realizado por Langmore en 1988 (16), la evaluación fibros-cópica de la deglución ha demostrado ser una técnica obje-tiva, confiable y sensible para el diagnóstico de la disfagia específicamente faríngea. Para su realización se requiere de un fibroscopio flexible, ampliamente disponible en los ser-vicios de otorrinolaringología (18-20).

La FESS tiene algunas ventajas comparado con la videofluo-roscopia: el equipo es portátil por lo que puede realizarse junto a la cama del paciente, es seguro, bien tolerado, con una duración aproximada de 20 a 30 minutos, no genera radiación, permite apreciar directamente la anatomía y funcionalidad de las diferentes estructuras de la faringe y laringe y establecer recomendaciones dietéticas tales como consistencias alimentarias (eventual uso de espesantes), tamaño del bolo que el paciente puede manejar en forma segura y volumen total a administrar (18, 21). A aquellos pacientes que presentan un alto riesgo de aspiración, no se

Figura 1. Resonancia Magnética Cerebral inicial



Figura 2. Textura tipo Pudding. Figura 3. Textura tipo Túrmix.

Figura 4. Textura tipo Miel. Figura 5. Textura líquida.


les debe permitir la alimentación por vía oral. Alternativas en este caso son las sondas de alimentación enteral y la gas-trostomía. Sin embargo, no existe evidencia concluyente que demuestre que las sondas enterales reducen el riesgo de neumonía aspirativa en pacientes con disfagia (22). Por tanto, en todo paciente consciente, es recomendable hacer el máximo esfuerzo de que sea alimentado por la boca, ya sea en forma total o en forma parcial y progresiva (23).

Aunque no desplaza totalmente la videofluoroscopia debi-do a que la FEES tiene ciertas limitaciones en la fase oral, faríngea y fase esofágica, se puede concluir que ambos exá-menes se complementan y son alternativas válidas para el estudio de pacientes con alteraciones de la deglución.

Este reporte de caso ilustra que con este procedimiento es posible visualizar alteraciones estructurales y funcionales y conocer la presencia de penetraciones y aspiraciones en pacientes que han presentado eventos cerebrovasculares y en pacientes en que se tenga alta sospecha de presentar dis-fagia. La FEES es muy útil para verificar de forma oportuna el diagnóstico y permite intervenir tempranamente en el curso de la enfermedad. Adicionalmente, orientar a nutri-cionistas, fisioterapeutas, fonoaudiólogos y establecer una conducta terapéutica en la rehabilitación integral y adapta-tiva del paciente.

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CANCELACION DE CIRUGIA PROGRAMADA

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