Asuhan Keperawatan Pasien Hemodialisis

I. Pengkajian

Keluhan: Klien dengan hemodialisis biasanya mengeluhkan: Lemas, pusing,gatal, baal-baal, bengkak-bengkak, sesak, kram, BAK tidak lancar,mual, muntah, tidak nafsu makan, susah tidur, berdebar, mencret,susah BAB, penglihatan tidak jelas, sakit kepala, nyeri dada,nyeri punggung, susah berkonsentrasi, kulit kering, pandangangelap, nyeri otot, nyeri pada penusukkan jarum, rembes pada aksesdarah, keringat dingin, batuk berdahak/tidak.

Riwayat Kesehatan Saat IniPengembangan Keluhan Utama dengan perangkat PQRST dan pengaruhnyaterhadap aktivitas sehari-hari

Riwayat Kesehatan DahuluMenanyakan adanya riwayat infeksi saluran kemih, infeksi organlain, riwayat kencing batu/obstruksi, riwayat konsumsi obat-obatan, jamu, riwayat trauma ginjal, riwayat penyakit endokrin,riwayat penyakit kardiovaskuler, riwayat darah tinggi, riwayatkehamilan, riwayat dehidrasi, riwayat trauma.

Riwayat Kesehatan KeluargaMenanyakan riwayat polikistik, diabetes, hipertensi, riwayatpenyakit ginjal yang lain. Cantumkan genogram min. tiga generasi.

Pemeriksaan FisikAktivitas istirahat/tidur

o Lelah,, lemah atau malaiseo Insomniao Tonus otot menurun o ROM berkurang

Sirkulasi

o Palpitasi, angina, nyeri dadao Hipertensi, distensi vena jugularis

o Disritmia o Palloro Hipotensi/hipertensi, nadi lemah/haluso Edema periorbital-pretibialo Anemiao Hiperlipidemiao Hiperparatiroido Trombositopenio Pericarditiso Aterosklerosiso CHFo LVH

Eliminasi

o Poliuri pada awal gangguan ginjal, olguri dan anuri padafase lanjut

o Disuri, kaji warna urino Riwayat batu pada saluran kencingo Ascites, meteorismus, diare, konstipasi

Nutrisi/cairan

o Edema, peningkatan BBo Dehidrasi, penurunan BBo Mual, muntah, anorexia, nyeri ulu hatio Efek pemberian diuretico Turgor kulito Stomatitis, perdarahan gusio Lemak subkutan menuruno Distensi abdomeno Rasa hauso Gastritis ulserasi

Neurosensor

o Sakit kepala, penglihatan kaburo Letih, insomniao Kram otot, kejang, pegal-pegal

o Iritasi kulito Kesemutan, baal-baal

Nyeri/kenyamanan

o Sakit kepala, pusingo Nyeri dada, nyeri punggungo Gatal, pruritus,o Kram, kejang, kesemutan, mati rasa

Oksigenasi

o Pernapasan kusmaulo Napas pendek-cepato Ronchi

Keamanan

o Reaksi transfuseo Demam (sepsis-dehidrasi)o Infeksi berulango Penurunan daya tahano Uremiao Asidosis metabolico Kejang-kejango Fraktur tulang

Seksual

o Penurunan libidoo Haid (-), amenoreo Gangguan fungsi ereksio Produksi testoteron dan sperma menuruno Infertile

Pengkajian Psikososial

o Integritaqs egoo Interaksi socialo Tingkat pengetahuan tentang penyakit dan penatalaksanaannya

o Stress emosionalo Konsep diri

Laboratorium

o Urine lengkap o Darah lengkap meliputi: Hb,Hct, L, Trombosit, LED, Ureum pre

dan post, kreatinin pre dan post, protein total, albumin,globulin, SGOT-SGPT, bilirubin, gama gt, alkali fosfatase,kalsium, fosfor, kalium, natrium, klorida, gula darah, SI,TIBC, saturasi transferin, feritin serum, pth, vit D,kolesterol total, HDL, LDL, trigliserida, asam urat, Hbs Ag,antiHCV, anti HIV, CRP, astrup:pH/P02/pC02/HCO3

o Biasanya dapat ditemukan adanya: anemia, hiperkalemia,hiperfosfatemia, hipokalsemi, ureumikum, kreatininmeningkat, pH darah rendah, GD klien DM menurun

Radiologi

o Ronsen, Usg, Echo: kemungkinan ditemukan adanya gambaranpembesaran jantung, adanya batu saluran kencing/ginjal,ukuran korteks, gambaran keadaan ginjal, adanya pembesaranukuran ginjal, vaskularisasi ginjal.

o Sidik nuklir dapat menentukan GFR

EKG

o Dapat dilihat adanya pembesaran jantung, gangguan irama,hiperkalemi, hipoksiamiokard.

Biopsi

o Mendeteksi adanya keganasan pada jaringan ginjal

 II. Diagnosa dan Intervensi

DIAGNOSA KEPERAWATAN DAN INTERVENSI

NO DIAGNOSAKEPERAWATAN TUJUAN INTERVENSI

1 Pola nafas tidak efektif b.d.Over hidrasi: penumpukan cairandi paruAsidosis: pernapasan kusmaulAnemiaHiperkalemi

KarakteristikKlien mengeluh sesakRR > 30 X/mntTerdapat pola napas kusmaulRetraksi interkostalis (+)Pernapasan cupinghidung (+)Sianosis pada akral (+)Pallor (+)Ronchi (+)Hb < 9 mg/dlDispneu (+)Orthopneu (+)

Pola napas efektif dengan criteria:Keluhan sesak berkurang/hilangRetraksi interkostalis(-)Rr 16-20 X/mntPola napas kusmaul (-)Sianosis (-)Hb 10-11 mg/dlOrthopneu (-)Dispneu (-)Pallor (-)Pch (-)

1. Observasi tanda vital,kaji pola napas; kaji adanya kusmaul, periksa suara napas dari adanya ronchi.

2. Atur posisi semifowler

3. Berikan oksigen lembabsesuai kebutuhan.

4. Atur UFR dengan berdasar pada BB kering

5. Berikan dialisat bicnat

6. Lakukan ultrafiltrasi terpisah bila perlu

7. Berikan transfusi darah PRC bila Hb<

8. Lakukan kolaborasi pemberian therafi obatuntuk mengkoreksi asidosis, anemia

Sputum berbusa darah (+)

2 Gangguan rasa nyaman: gatal b.d.Akumulasi garam ureum pada kulitPeningkatan kadarfosfatHipersensitif terhadap heparin dan alat-alat dialysisPerubahan teksturkulit yang ekstrim Kondisi kulit yang kering Akumulasi calsiumPenurunan aktivitas kelenjar keringatNeuropati otonomiuremikumReaksi transfusi pada klien dengantransfusi

Karakteristik Klien mengeluh gatalUruem frost (+)Bekas garukan (+)UFR ↑Warna kulit menghitamPemakaian alat

Klien mengatakan gatalberkurang/hilangKulit kering berkurang/menjadi lembab dan bersihUreum frost ber(-)UFR tidak ekstrimBekas garukan (-)Priming dan socking adekuat

1. Kaji warna kulit, tekstur, turgor dan vaskularisasi untuk memberikan arah intervensi yang sesuai

2. Inspeksi adanya bruises, purpura dan tanda infeksi untuk deteksi dini

3. Berikan lotion pelembab untuk menurunkan kekeringan kulit

4. Berikan salicil talk5. Berikan antihistamin

sesuai anjuran6. Berikan antipruritus

sesuai anjuran7. Anjurkan klien untuk

memelihara kuku pendekdan bersih.

8. Lakukan priming dan socking dan UF dalam sirkulasi tertutup secara adekuat

9. Anjurkan peningkatan BB interdialitik tidak lebih dari 5% berat badan kering

dialysis yang kurang adekuat priming/soackingKulit kering

3 Gangguan rasa nyaman: nyeri saat insersi padatempat penusukkanb.d. insersi fistula needle.

Karakeristik :Klien mengeluh nyeri pada akses vaskuler saat dilakukan penusukkan.Ekspresi wajah tampak meringisTerdapat luka penusukkan untuk akses darah

Keluhan pada saat ditusuk minimalSaat penususkan ekspresi wajah tenang

1. Lakukan penusukkan yang tepat dan hati-hati untuk mengurangi resiko nyeri yang berlebihan

2. Berikan anestesi localpada daerah yang akan ditusuk untuk mengurangi rasa nyeri terutama saat punksi femoralis. Bisa berbentuk injeksi atauspray.

3. Ajarkan dan anjurkan teknik relaksasi dan distrraksi

4. Lakukan kompres dinginuntuk memblok rasa nyeri

5. Kaji tingkat nyeri, apakah hilang setelah penusukkan, menetap atau bertambah

4 Gangguan rasa aman: penurunan daya tahan tubuh b.d.MalnutrisiAnemiaTerpapar zat kimia seperti desinfektan,

Daya tahan tubuh meningkat dengan criteriaStatus gizi meningkatHb > 10 mg/dlPucat (-)Lemas (-)Tidak mengeluh mudah/sering sakit

1. Kaji satus nutrisi, status gizi, status anemi/zat besi

2. Anjurkan untuk mendapat status nutrisi sesuai kebutuhan diet untuk klien dengan dialysis

3. Lakukan priming,

havox, formalin.Overhidrasi

Karakteristik:Status nutrisi rendah; massa otot kecilHb < 10 mg/dlPallorKlien mengeluh lemasKlien mengeluh sering sakit-sakita

soacking dan ultra filtrasi pada sirkulasi trertutup secara adekuat untuk mengeluarkan zat-zat kimia

4. Anjurkan kepada klien,keluarga dan tenaga kesehatan untuk mengenakan pelindung seperti masker, menerapkan prinsip universal precaution agar tidak terpapar kontaminan

5. Kolaborasi untuk koreksi anemi: EPO, terafi zat besi, dan transfuse

6. terapkan prinsip a/anti septic saat penusukan, pencabutan atau menhindari paparan terhadap darah.

7. Lakukan pengontrolan rutin terhadap water treatment

8. Anjuran untuk membatasi peningkatan BB 5%berat badan kering interdialitik

5 Gangguan rasa nyaman: kram b.d.HipotensiUFR↑/penarikan cairan di bawah BB kering

Kram berkurang/hilang dengan criteriaKeluhan kram berkurangOtot yang kram rileksKlien nampak tenangTensi dalam batas

1. Anjurkan klien untuk relaksasi, hiperekstensi bagian tubuh yang kram.

2. Lakukan distraksi, kaji penyebab kram,

Kandungan sodium pada cairan dialisat rendahHipokalsemi

Karakteristik:Klien mengeluh kramOtot pada anggotatubuh yang kram nampak tegangKlien nampak kesakitanKlien nampak gelisahTensi menurun

normal ukur tekanan darah3. Bila disertai

hipotensi, berikan normal salin;diikuti pemberian larutan hipertonik dianjurkan glukosa 40% (tidak diberikan pada klien diabetic)

4. Kolaborasi pemberian kalsium iv bila hipokalsemi

5. Kolaborasi pemberian relaksan oral 2 jam sebelum dialysis

6. Evaluasi BB kering klien, atur UF Goal dengan hati-hati

7. Anjurkan kepada klien untuk latihan peregangan pada anggota badan yang serting kram

8. atur nilai sodium padacairan dialisat tidak terlalu rendah.

6 Resiko terjadi hipotensi b.d.Penurunan volume darah yang berlebihan akibat:

o Fluktuasi UFR

o UFR yang

Hipotensi tidak terjadi dengan criteria:Tanda vital dalam batas normalKeluhan pusing, mual (-)UFR tidak lebih dari selisih BB per time dialysis < 5% BB

1. Monitor tanda vital tiap jam/lebih sering bila perlu sebagai deteksi dini hipotensi

2. Kaji adanya keluhan mual, pusing sebagai deteksi dini hipotensi

3. Atur UFR dengan cara: BB sebelum cuci dikurangi BB kering

tinggi akibat peningkatan BB yang tinggi

o BB kering yang terlalurendah

o Sodium cairan dialisat terlalu rendah

Penurunan fungsi vasokonstriksi akibat

o Obat anti hipertensi (OAH)

o Cairan dialisat asetat

o Suhu cairan dialisat terlalu panas

Penurunan fungsi jantung

o Kegagalan meningkatkandenyutan jantung secara tepatkarena penurunan pengisiannya

keringMengkonsumsi OAH pada wakrtu yang tepatMenggunakan dialisat bicnat, Na ditingkatkan, suhu diturunkanBB kering terkendali

dibagi time dialysis tidak lebih dari 5% BBkering

4. Anjurkan tidak mengkonsumsi OAH sebelum cuci

5. Atur pemberian dialisat :

1)      Gunakan bicnat hindari asetat

2)      Tingkatkan nilai sodium3)      Turunkan suhu dialisat

ke 34-36°C

6. Re-evaluasi BB kering7. Anjurkan untuk tidak

makan secara berlebihan saat menjalani HD

8. Bila diketahui tensi menurun dan terdapat keluhan pusing:

1)      Berikan oksigen lembab2)      Atur posisi kepala lebih

rendah3)      Turunkan UFR serendah

mungkin4)      Berikan normal salin 100

cc/lebih5)      Berikan larutan

hipertonis

akibat: memakan β bloker, neuropati otonom uremikum, ketuaan.

o Ketidak mampuan meningkatkankardiak output karena alas an lain : penurunan kontraktilitas otot jantung akibat ketuaan, hipertensi, aterosklerosis, kalsifikasi miokardial, penyakit katup, amiloidosis dll

Sepsis, perdarahan samar,arritmia, hemolisis, emboliudara, anafilksis

KarakteristikKlien mengeluh

pusing, mual, kramTensi menurunUFR tinggiSuhu dialisat rendahSodium dialisat terlalu rendahPemakan asetat dialisatUreum sangat tinggiRiwayat mengkonsumsi OAH sebelum dialysis

7 Gangguan rasa nyaman: nyeri kepala b.d Sindroma dis-eq ringanPenggunaan larutan dialisat yang mengandung asetatPenarikan kafein dari darah secaramendadak bagi klien peminum kopi

Karakteristik:Klien mengeluh sakit kepalaEkspresi wajah nampak meringis Nampak gelisahRiwayat peminum kopi

Ekspresi wajah tenangKeluhan sakit kepala berkurang/hilangGelisah (-)Minum kopi terkendaliQb minimalMenggunakan dialisat bicnatTime dialysis terkendali

1. Observasi tanda vital,kaji tingkat nyeri

2. Anjurkan relaksasi danlakukan distraksi

3. Turunkan QB sampai batas minimal (150 ml/mnt)

4. Ganti dialisat asetat dengan bicnat

5. Berikan asetaminofen sesuai anjuran

6. Anjurkan untuk membatasi kopi sebelumcuci darah

7. Hentikan dialysis bilasakit kepala tidak hilang

QB tinggiPenggunaan dialisat asetatTime dialysis terlalu lama

8 Gangguan rasa nyaman: nyeri dada/nyeri punggung b.d.First use syndromeAnginaHemolisisEmboli

Karakteristik:Klien mengeluh nyeri dada/pinggangEkspresi wajah meringisTanda vital abnormalgelisah

Keluhan nyeri dada/punggung berkurang/hilangEkspresi wajah tenangTanda vital normalKlien tampak tenang

1. Kaji tanda vital 2. Anjurkan relaksasi,

lakukan distraksi, atur posisi yang nyaman

3. Turunkan QB, UFR4. Berikan oksigen lembab

bila perlu5. Identifikasi penyebab

nyeri dada, tentukan apakah dari dializer baru, jantung, emboli,hemolisis

6. Kolaborasi untuk koreksi etiologi

7. Berikan analgetik sesuai anjuran

8. Hentikan dialysis bilanyeri menetap/bertambah

9 Gangguan keseimbangan cairan : berlebihb.d. Penurunan fungsi ginjal dalam dalam mengatur keseimbangan cairan dan

Klien mengatakan bengkak berkurang/hilangKlien mengatakan sesakberkurangEdema (-)Peningkatan BB interdialitik tidak lebih dari 5% BB

1. Monitor peningkatan tensi, edema perirbital dan peripheral

2. Auskultasi paru untuk mengidentifikasi adanya cairan dalam paru

3. Ajarkan klien untuk

elektrolit

Karakteristik:Klien mengeluh bengkak-bengkak pada perut, wajahatau anggota gerak, sesakAnuri/oliguri (+)Hipertensi (+)Peningkatan BB yang signifikanPernapasan pendek-cepatRonchi (+), edemaparu

keringPola napas normal, RR Normal

pentingnya pengendalian dan pengukuran air dan berat badan untuk mencegah overhidrasi; jumlah air yang diminum = 500 cc + diuresis / hari

4. Ajarkan klien tentang diet rendah sodium untuk mengontrol edemadan hipertensi

5. Ajarkan klien agar peningkatan BB interdialitik tidak lebih dari 5% BB kering

6. Berikan oksigen lembabbila sesak

7. Lakukan UF untuk mencapai BB kering

8. Lakukan SQHD bila perlu

10 Perubahan pola nutrisi b.d.Pembatasan dietMual-muntahAnoreksiaPenurunan BB keringGangguan keseimbangan elektrolit

Karakteristik:Klien mengeluh

Keluhan mual-muntah, tidak napsu makan berkurang/hilangProtein total dan albumin dalam batas normalBB kering terpelihara

1. Monitor BB, kadar ureum, kreatinin, protein total, albumin, dan elektrolit sebagai indicator dari adekuasi dialysis, status gizi dan respontherafi

2. Anjurkan perawatan mulut untuk mencegah stomatitis, membuang bau mulut

mual-muntah, tidak nafsu makanBB kering menurunBau mulut (+)

3. Berikan makanan porsi kecil tapi sering dalam keadaan hangat

4. Anjurkan klien untuk memilih makanan yang diperbolehkan

5. Berikan makanan dengankalori 35 kcal/kgBB/hari untuk mengimbangi proses katabolisme dialysis dan memelihara BB kering

6. Batasi protein 1,2 gr/kgBB/hari dan batasi fosfat untuk mengurangi metabolismedan produk ureum, kalium, fosfat dan H+

7. Berikan permen dan sejenisnya untuk meningkatkan rasa padaklien yang tidak menderita DM

11 Resiko terjadi injuri: fraktur tulang b.d.Gangguan absorbsicalsium Gangguan sekresi fosfatPerubahan metabolisme kalsitriol

Tidak terjadi fraktur tulangPerlambatan penyakuit tulang (+)Kadar calsium darah > 8 mg/dl

1. Kaji adanya hipokalsemia, hiperfosfat, nyeri otot serta kaku sendi untuk mengetahui kemungkinan resiko fraktur

2. Observasi adanya nyeritulang sebagai indikasi adanya kerusakan tulang

3. Lakukan ROM dan dorong

klien berambulasi untuk merangsang osteoblas dan mengurangi reasorbsi tulang

4. Berikan lingkungan yang aman untuk mengurangi resiko kecelakaan, mis penerangan yang cukup,pegangan tangan

5. Berikan Suplemen kalsium,vit D dan fosfat binder sesuai anjuran untuk mengobati demineralisasi tulang

6. Anjurkan untuk mengkonsumsi suplemen tersebut di tengah-tengah saat makanan

12 Intoleransi aktivitas b.d.Anemia karena kekurangan EPOAnemia hemolitikum karena uremia, rusak oleh blood pump, rusak saatkeluar dari jarum karena QB yang besarAnemia defisinsi besi karena darahtersangkut di

Klien mengatakan lemas/lelah berkurang/hilangTanda vital dalam batas normalPallor berkurang/hilangHb dan Hct meningkatKlien mampu melakukan aktivitas sehari-hari tanpa kelelahan

1. Monitor kadar Hb dan Hct sebagai indicator suplai oksigen pada klien

2. Berikan zat besi dan EPO sesuai anjuran

3. Berikan folic acid sesudah dialysis

4. Berikan istirahat yangcukup

5. Ajarkan klien untuk merencanakan kegiatan dan menghindari kelelahan

6. Usahakan meminimalkan

dializer, blood line, needleMalnutrisiProses katabolisme hemodialisis

Karakteristik:Klien mengeluh lemas dan mudah lelahKlien nampak lelah Pallor (+)Tachikardi Napas pendekHb dan hematokritrendah

kehilangan darah selama dialysis

7. Observasi adanya perdarahan pada daerahpenusukan

8. Modifikasi heparin untuk mencegah adeanyaresiko perdarahan

13 Perubahan pola eliminasi BAB: konstipasi b.d.Menurunnya motilitas salurancernaPembatasan airModifikasi dietKetidakseimbanganelektrolit

Karakteristik:Klien mengeluh susah BABKlen mengatakan sudah lebih dari tiga hari tidak BABKlien mengatakan

Pola defekasi normalKlien mengatakan BAB lancerKobnsistensi feces lembut

1. Kaji pola eliminasi BAB klien, auskultasi bising usus

2. Dorong klien untuk melakukan ambulasi semampunya untuk meningkatkan peristaltic usus

3. Berikan pelembek fecessesuai anjuran

4. Ajarkan klilen untuk menghjindari laksatif yang mengandung magnesium

BAB keras.

14 Perubahan pola eliminasi BAB: diare b.d.Inflamasi gastrointestinal sekunder terhadapureumEfek samping kayeksalat

KarakteristikKlien mengeluh BAB mencretFrekuensi BAB seringKonsistensi fecescair

Pola defekasi normal dengan criteria:Klien mengatan BAB tidak mencretKonsistensi feces normalBAB tidak sering (1-2X/hari)

1. Catat jumlah BAB untukmemonitor kehilangan cairan dan elektrolit

2. Monitor kadar elektrolit terutama kalium, kalsium, dan bicnat saat klien mengalami diare persisten

3. Anjurkan/berikan untukmeminum cairan yang mengandung elektrolit yang aman (yang mengalami deficit)

4. Berikan perawatan perianal dengan hati-hati menggunakan lotion untuk memelihara keutuhan kulit perianal

5. Berikan asupan cairan pengganti bila dehidrasi

6. Berikan antidiare sesuai anjuran

15 Perubahan pola eliminasi BAK b.d.Penurunan fungsi filtrasi ginjal

Karakteristik:Klien mengatakan

Pola mikturisi mengalami modifikasi oleh mesin dialysis

1. Kaji pola eliminasi BAK klien; jumlah urine perhari, frekuensi BAK/hari, Karakter urin, keluhansaat BAK

2. Berikan diuretic sesuai anjuran

BAK sedikit Anuri (+)Oliguri (+)GFR < 15 cc/mnt

3. Anjurkan untuk minum sejumlah urin ditambah500cc

4. Lakukan penarikan ultra filtrasi sesuai BB kering

16 Gangguan rasa aman: cemas b.d.Perubahan konsep diriAncaman fungsi peranKetidakpastian hasil terafi pengganti ginjalBatasan-batasan diet obat dan penangananBerkurangnya rasakendali diri

Karakteristik:Perilaku yang tidak patuhPenolakanCemasMudah marahPeningkatan denyut jantung, RR, dan tensiKetidakmampuan berkonsentrasi

Karakteristik:Perilaku yang tidak patuhPenolakanCemasMudah marahPeningkatan denyut jantung, RR, dan tensiKetidakmampuan berkonsentrasi

1. Mengkaji tingkat kecemasan:

a. Apabila ringan sampai sedang, dilanjutkan dengan penyelesaian masalah (problem solving)

b. Apabila berat-panik, kurangi tuntutan-tuntutanpada klien, mencegah proseduryang tidak perlu,gunakan teknik focusing dan relaksasi

2. Mengkaji stressor tertentu terhadap ancaman-ancaman yang tidak spesifik dan umum

3. Menunjukkan sikap pengertian

4. Mempertahankan cara yang santai, tidak mengancam dan empati

5. Membantu mengidentifikasi

mekanisme koping yang biasa klien gunakan

6. Identifikasi cara klien meminimalkan stressor-stressor yangdihadapinya

7. Berikan umpan balik realistis terhadap ancaman nonspesifik yang dihadapi klien

8. Gali cara-cara klien mengontrol dirinya

9. Gali konsep diri kliendan persepsi akan perasaannya

10. Berikan konsistensi terhadap apa yang kita lakukan

17 Ketidakberdayaan b.d.Penyakit ginjal kronisKetidakmampuan untuk melakukan tanggung jawab peranKurangnya pengetahuanKehilangan kendali diri

Dapat mengidentifikasiarea di mana klien dapat melakukan kendali diriIkut terlibat dalam menentukan keputusan dalam penanganan kliensendiriMenunjukkan fungsi peran yang memadai

1. Bantu klien mengidentifikasi perasaan-perasaan ketidakberdayaan

2. Identifikasi faktor-faktor penyebab ketidakberdayaan

3. Libatkan dalam pengambilan keputusan

4. Bantu klien mengenali situasi yang dapat dantidak dapat diubah

5. Berikan dukungan terhadap penggunaan potensi yang ada

6. Berikan edukasi kepadaklien

18 Kesedihan yang mendalam b.dHilangnya fungsi ginjalGagalnya alat-alat aksesHilangnya fungsi peran

Karakteristik:Adanya ekspresi:

o Kemarahano Penolakano Rasa

bersalaho Perilaku

menarik diri

Mengekspresikan perasaanyang berhuibungan dengan kehilanganMenyatakan realitas kehilanganMengekspresikan pandangan akan masa yang akan dating

Membantu klien dalam melalui proses kesedihan:

1. Fase penolakano Jujur mengenai

hal kehilangano Menyatakan bahwa

penolakan adalah hal yang normal

2. Fase kemarahan

o   Toleran dan sabar terhadapsikap klien untuk mencegah penggunaan mekanisme pertahanan diri

o   Memfasilitasi klien dalam mengekspresikan kemarahan dalam cara yang konstruktifdan dapat diterima

o   Mengeksplorasi perasaan bersalah pada klien

3. Fase penyadaran

o   Memberikan dukungan dan penerimaan

o   Menganjurkan klien untuk berbagi perasaan dengan orang lain

o   Menunjukkan kepada klien bahwa perilaku menangis adalah hal yang dapat diterima dan sehat

4. Fase penerimaan

o   Membantu klien dalam memformulasikan tujuan dan

penyesuaiano   Menggali persepsi klien

akan perubahan yang ditimbulkan penyakit ginjakkronisMengadakan diskusi dengan klien penderita penyakit ginjal kronis lain tentang bagaimana memberikan responterhadap penyakit.

19 Perubahan konsep diri b.d.Hilangnya fungsi ginjalPerubahan gambaran diriPerubahan peranPerubahan kendalidiri

Karakteristik:Perilaku tergantungMenarik diriMengkritik diri secara berlebihEkspresi ketidakberdayaan

Citra diri meningkatMengambil tanggung jawab peranBerpartisipasi dalam pengambilan keputusan

1. Tunjukan penerimaan kepada klien, bahwa klien adalah manusia yang berharga

2. Membantu klien dalam melalui perasaan kecewa akibat kehilangan

3. Gali makna dari penyakit dan therafi bersama klien

4. Bantu klien mengenali sumber kecemasan yangberhubungan dengan perubahan citra diri

5. Gunakan problem solving dan role play bersama klien untuk meminimalkan kecemasan

6. Fokuskan kekuatan dan potensi yang ada pada klien

7. Kurangi tekanan pada kegagalan dan ketidakberdayaan

8. Hindari pujian palsu9. Dorong untuk interaksi

social

20 Resiko terjadi shock hipovolemi b.d.UFR tinggiUF di bawah BB keringSirkulasi ekstrakorporealPerdarahan

Faktor resiko:Klien mengeluh pusiongUFR TinggiPenurunan tensiUF melewati BB keringTerdapat sirkulasi ekstra corporeal

Tidak terjadi shock hipovolemik dengan kriteriaTanda vital dalam batas normalUF tidak melewati BB keringSirkulasi ekstra corporeal minimal

1. Observasi tanda vital tiap jam/sesuai keadaan, kaji keluhan

2. Anjurkan untuk membatasi peningkatranBB < 5% BB kering

3. Kaji ulang BB kering klien

4. Kaji ulang pemakain ginjal dengan volume priming minimal

21 Resiko terjadi perdarahan b.d.HeparinisasiUremiaAnemia

Faktor resiko:Pemberian heparinKadar ureum yang tinggiKadar Hb yang rendahTerdapat luka tusuk

Perdarahan tidak terjadi dengan criteria:Melena (-)Petechiae (-)Hematuri (-)Ekimosis (-)Perdarahan gusi (-)Rembesan pada luka tusuk minimalPemberian heparin terkendaliKadar ureum terkendaliKada Hb terkoreksi

1. Observasi tanda vital,tanda-tanda perdarahanseperti petechiae, ekimosis, perdaran gusi, rembesan pada luka penusukan yang berlebihan, melena, hematuri

2. Berikan heparin dalam dosis yang aman melalui cara pemberianyang tepat

3. Evaluasi pasca dialysis akan adanya

rembesan dan lamanya waktu pembekuan

4. Kaji kadar ureum pre dialysis untuk mengantisipasi perdarahan

5. Kaji kadar Hb, koreksidulu bila memungkinkan.

6. Kaji clotting time danbleeding time

22 Resiko terjadi kloting b.d.Sirkulasi ekstrakorporealDarah bersentuhandengan alat-alat dialysisHeparinisasi tidak adekuatUFR tinggiQB rendahAkses darah tidakadekuat

Faktor resiko:Adanya sirkulasi ekstrakorporealAdanya kontak dengan benda asing/alat dialysisHeparinisasi yangtidak adekuatAkses darah tidakpaten

Kloting tidak terjadi dengan criteriaSirkulasi ekstra corporeal lancerDosis heparin sesuai kebutuhan/BBAkses patenQB optimalUF < 5% BB kering

1. Inspeksi bubble trap dari adanya busa/clot

2. Inspeksi dializer dariadanya warna darah yang lebih hitam (cloted dializer) dengan cara membilas dengan NaCl

3. Optimalkan QB sesuai BB

4. Batasi peningkatan BB klien < 5% BB kering

5. Berikan dosis heparin sesuai BB/kondisi

6. Cek CT dan BT bila ditemukan gejala kloting

7. Lakukan priming soacking dan UF pada sirkulasi tertutup secara adequate

QB rendahUFR tinggiBusa/kloting di bubble trapCloted dializer

23 Resiko terjadi Emboli udara b.d.Adanya akses masuk udara via sirkulasi ekstrakorporeal

Faktor resiko:Proses kanulasi tidak tepat/kencang/teliti, klem tidak kencang.

Emboli udara tidak terjadi dengan criteria:Tanda vital normal, tidak terdapat gejala emboli pada klien seperti sesak nyeri dadaProsese kanulasi amanKlem-klem amanDetector udara aktif, bubble trap siap

1. Observasi tanda vital tiap jam/sesuai kondisi, waspadai gejala emboli

2. Lakukan kanulasi dengan cermat sehinggabebas dari udara

3. Periksa klem-klem tiapjam

4. Pastikan bubble detector aktif

5. Lakukan penyambungan blood line dengan fistula needle dengan cermat sehingga terbebas dari udara

6. Lakukan priming denganbaik sehingga gelembung udara daapatterbilas

7. Atur bubble trap dengan permukaan darahmengisi 2/3 – ¾.

24 Resiko menggigil b.d. Priming tidak adekuatProses reuse

Menggigil tidak terjadi dengan criteria:Proses reuse dilakukansecara adekuat

1. Lakukan reuse sesuai protap untuk mencegah MO masuk

2. Lakukan soacking pada kompartemen dialisat

tidak adekuatWater treatment terkontaminasiRinsing tidak adekuat UF pada sirkulasitertutup tidak adekuatDaya tahan tubuh lemah

Factor resiko:Penggunaan ginjalreuseKontaminasi watertreatmentPriming, rinsing,UF pada sirkulasitertutup tidak adekuatK/U klien lemah

Priming, rinsing, UF pada sirkulasi tertutup adekuatWater treatment aman dari kontaminan/rutin dikontrol

ginjal buatan min. 10 mnt

3. Lakukan priming pada kompartemen darah ginjal buatan min 2 labu normal salin, untuk ginjal baru 1 labu

4. lakukan rinsing kimiawi dan air (sesuai kebijakan masing-masing institusi) min 40 mnt.

5. Lakukan pemeriksaan secara berkala pada instalasi water treatment termasuk ujikandungan air murni

6. Tingkatkan daya tahan tubuh, salah satunya dengan melakukan koreksi pada malnutrisi

25 Gangguan fungsi seksual b.dPenurunan libidoPenurunan fungsi ereksiPenurunan hormonetestoteronAnemiaUremikuminfertilKarakteristikKeluhan tidak bergairah

Fungsi seksual meningkatDengan criteria Keluhan penurunan gairah berkurangKlien mengetahui pengaruh PGK terhadap kehidupan seksualKlien melakukan modifikasi hubungan seksual

1. Kaji status seksual klien dan pasangan

2. Kaji factor penyebab yang berkaitan dengan gangguan fungsi seksual klien

3. Berikan penjelasan kepada klien dan pasangan tentang pengaruh PGK terhadap fungsi seksual

4. Kolaborasi dengan seksolog

Tidak bisa ereksiTidak haid

5. Kolaborasi untuk koreksi anemia, azotemia

III. Implementasi dan EvaluasiSetelah melakukan pengkajian, penyusunan diagnosa

keperawatan, dan perencanaan intervensi, kita melakukan

implementasi dengan mengaplikasikan intervensi yang sudah

disusun. Setiap tindakan yang dilakukan didokumentasikan dengan

respon dari klien

Hasil respon dari klien menjadi bahan evaluasi untuk dikaji

ulang apakah tujuan sudah tercapai atau masih perlu modifikasi.