FORMAT PENGKAJIAN DATA KOMUNITAS

FORMAT PENGKAJIAN DATA KOMUNITAS DI WILAYAH RW …….. KEL…………. KEC………

A. STRUKTUR DAN SIFAT KELUARGA

1.Kepala keluarga

a.Nama Kepala Keluarga : Tn. S

b.Jenis kelamin :

c.Umur :

d.Agama :

e.Suku :

f.Pendidikan :

g.Pekerjaan :

h.Alamat :

2.Susunan anggota keluarga

N

o

Nama Umur Se

x

Hu

b

Agama Pen

d

Pek

erj

aan

Imunisas

i Balita

& Bumil

ke

t

1 Program Studi KeperawatanFakultas Ilmu Kesehatan UIN Alauddin Makassar

3.Tipe keluarga (Diisi oleh petugas)

Petunjuk pengisian :

Berilah tanda (X) pada jawaban yang menurut

Bapak / Ibu sesuai.

B. KEBUTUHAN NUTRISI

4.Cara penyajian makanan :

a. Terbuka b. Kadang tertutup c.

Tertutup

5.Kebiasaan dalam mengelola air minum :

a. Kadang dimasak c. Dimasak

b. Tidak dimasak d. Lain-lain,

sebutkan......

6.Kebiasaan keluarga dalam mengelola makanan :

a. Tidak dicuci d. Dicuci lalu dipotong

b. Dipotong lalu dicuci e. Lain-lain,

sebutkan......


C. KEBUTUHAN ISTIRAHAT DAN TIDUR

Kebiasaan tidur dalam keluarga :

a.Pagi d. Siang dan malam

b.Siang e. lain-

lain,sebutkan.......

c.Malam

D. AKTIFITAS DAN OLAHRAGA

1. Apakah keluarga senang berolahraga :

a. Ya b. Tidak

2. Apakah semua anggota keluarga mengikuti :

a. Ya b. Tidak

E. EKONOMI1.Sarana ekonomi apa yang ada di wilayah

keluarga ?

a. Pasar c. Bank

b. UUD/KUD d. Perusahaan /

industri

2. Berapakah penghasilan rata-rata keluarga

setiap bulan ?

a. < Rp. 500.000 c. > Rp. 1.000.000

b. Rp. 500.000–Rp. 1.000.000

3.Apakah keluarga mempunyai tabungan ?


a. Ya, sebesar.............. b. Tidak

4. Jaminan kesehatan di keluarga anda?

a.ASKES d. Tidak ada

b.JPS e. Lain-

lain,sebutkan................

c.Surat Keterangan Tidak Mampu/SKTM

5. Apakah penghasilan keluarga dapat mencukupi

untuk biaya hidup

a. Ya b. Tidak

6. Siapa yang mengelola keuangan,

sebutkan.........................

F. SOSIAL1. Bagaimana hubungan antar anggota keluarga

lain

a. Dekat b. Kurang dekat c. Lain –

lain.............

2. Apakah anggota keluarga terlibat aktif

dalam kegiatan di masyarakat

a.Ya, sebutkan........ b. Tidak


G. PENDIDIKAN1.Adakah anggota keluarga yang sedang

mengikuti pendidikan di luar pendidikan

formal ?

a. Ya b. Tidak

2.Adakah anggota keluarga yang tidak bisa

membaca ?

a. Ya b. Tidak

3.Adakah anggota keluarga yang mempunyai

keterampilan khusus ?

a. Ya, Sebutkan................ b. Tidak

4.Bagaimana pandangan keluarga terhadap

pendidikan anggota keluarga ?

a.Positif c. Lain-lain,

sebutkan..........................

b.Negatif

H.PSIKOLOGIS Pola Komunikasi

1.Pola komunikasi dalam keluarga :

a. Terbuka b. Tertutup

2.Bahasa yang digunakan :

a.Bahasa Daerah c. Lain-lain,

sebutkan.........................

b.Bahasa Indonesia5 Program Studi Keperawatan

Fakultas Ilmu Kesehatan UIN Alauddin Makassar

Pola Pertahanan

1.Mekanisme penanggulangan masalah dalam

keluarga :

a.Mandiri c. Minta bantuan orang lain

b.Bersama-sama d. Lain-lain,

sebutkan.........................

2.Bagaimana respon keluarga bila salah satu

anggota keluarga bermasalah?

a.Membantu mencari jalan keluar c. Lain-

lain, sebutkan.................

b.Acuh tak acuh

I.SPIRITUAL

1.Apakah anggota keluarga taat menjalankan

ibadah ?

a. Ya b. Tidak

2.Jika tidak,

mengapa.....................................

.............

J. FAKTOR LINGKUNGAN

PERUMAHAN

1. Jenis rumah:

a.Petak

c. Lain-lain, sebutkan................

b.Tersendiri


2. Jenis bangunan:

a.Permanen c.

Semi permanen

b.Non permanen

3. Luas pekarangan:...............m2

4. Luas bangunan :...............m2

5. Status rumah :

a. Sewa

bulanan

b.

Kontrakan

c. Milik

sendiri

d. Lain -

lain : .....

........

6. Atap rumah:

a. Sirap

b. Seng

c. Genteng

d. Lain - lain

: ...........

..

7. Apakah di rumah terdapat jendela/lubang

angin:


a. Ya.................................

b. Tidak

8.Apakah jendela di buka setiap hari?

a. Ya b. Tidak

9. Jika ya, berapa luas jendela/lubang angin

seluruhnya?

a. < 20 % luas lantai

b. ≥ 20 % luas lantai

10. pencahayaan rumah

a. Baik b. Kurang c. cukup

11. Penerangan :

a. Lampu tempel

b. Petromaks

c. Listrik

12. Lantai:

a. Tanah c. Plester

b. Papan d. ubin

13. Vektor yang banyak di sekitar rumah dan

membahayakan kesehatan :


a. Lalat c. Kecoa e.

Burung

b. Nyamuk d. Anjing f.

Kucing

14. Kebersihan didalam rumah :

a. Bersih b. Cukup bersih c.

Tidak bersih

15. Bila tidak bersih disebabkan oleh :

a. Banyak sisa makanan

b. Debu

c. Sampah

16. Kebersihan halaman :

a. Bersih

b. Tidak bersih

SUMBER AIR

1. Apakah keluarga mempunyai sumber air

sendiri ?

a. Ya b.

Tidak

2. Jika Ya, apa jenisnya ?

a. Sumur gali e. Sumur Pompa


b. Sungai

c. Mata air

d. Ledeng

f. Sumur Bor

g.Lain- lain,

sebutkan : ........

...

3.Jika Tidak, dari mana sumber airnya ?

……….

4. Apakah air untuk minum diambil dari sumber

air tersebut ?

a. Ya.......... b.

Tidak

5.Jika Tidak, bagaimana

memperolehnya ? .....................

6.Tempat penyimpanan air ?

a.

Tertutu

p

b.

Terbuka

7.Pengurasan tempat penampungan air :

a. Tidak pernah

dilakukan

c. > 3 hari


b. < 3 hari

8.Penggunaan air minum :

a. Dimasak b. Tidak dimasak

9.Kualitas sumber air :

a. Berbau

b. Berasa

c.

Berwarna

d. Tak berbau, tak

berasa, tak berwarna

e. Lain- lain,

sebutkan : ..............

............

10...........Dari mana sumber air yang digunakan

untuk keperluan kebersihan :

a.

Sungai

b.

Ledeng

c. Pompa

air

d. Sumur

gali

e. Pompa listrik

f. Membeli

g. Belik/mata air

h. Lain - lain,

sebutkan : ..............

....

11. Jarak sumber air dengan tempat

penampungan limbah :

a. < 10 m b. >

10 m


PEMBUANGAN AIR LIMBAH

1. Apakah rumah ini mempunyai saluran

pembuangan air limbah ?

a. Ya b. Tidak

Jika Ya, jenisnya :

a. Got

b. Sungai

c.

Selokan

d. Dibuang sembarangan

e. Bak penampungan

Jika Tidak,

mengapa ? ......................................

..............................

2. Bagaimana kondisi saluran pembuangan air

limbah ?

a. Tertutup lancar

c. Terbuka lancar

b. Tertutup tergenang

d. Terbuka tergenang

PEMBUANGAN SAMPAH

1. Cara pembuangan sampah keluarga ;

a. Dibakar c. Di sungai


b. Ditimbun d. Di sembarang

tempat

2. Keadaan tempat penampungan

sampah :

a. Terpelihara b.

Tidak terpelihara

KEPEMILIKAN KANDANG TERNAK

1.Pemilikan kandang ternak :

a. Ada .......................

b. Tidak

2.Bila ada, dimana letak kandang dengan

rumah induk ?

a. Diluar rumah c.

Didalam rumah

b. Menempel rumah

3. Bila mempunyai hewan ternak,

bagaimana cara pemanfaatan kotoran ternak

?

a.Ditampun

g

b.

Ditimbun

3. Dibuang sembarang

tempat

4. Lain - lain,

sebutkan : .......


PEMBUANGAN KOTORAN/TINJA

1. Apakah keluarga mempunyai tempat

pembuangan tinja?

a. ya b. tidak

2.Tempat pembuangan tinja yang

dimiliki :

a. Angsatrine..................c. Cemplung

b. Kolam d. Septic Tank

3 .Dimana keluarga melakukan buang air besar

?

a. Selokan ..........................

d. Jamban angsatrine

b. Jamban cemplung...........e. Septictank

c. Sungai f. Sembarang tempat

4. Bagaimana kondisinya ?

a. Terpelihara

b. Tidak terpelihara

5.Berapa jarak tempat pembuangan

tinja dengan sumber air?


a. > 10 meter

b. < 10 meter

K. KOMUNIKASI DAN TRANSPORTASI

1. Melalui apakah keluarga menerima

informasi tentang kesehatan ?

a. TV........ d.

Radio

b. Koran/majalah e.

Penyuluhan di Puskesmas/Posyandu

c. Edaran dari Desa f.

Papan pengumuman RW./Desa

2.Sarana Transportasi umum yang

digunakan oleh keluarga :

a.Bus d. andong

b.Angkutan umum e. Kendaraan sendiri

c. Becak

3. Cara keluarga pergi ke sarana pelayanan

kesehatan :

a.Jalan kaki.........................

d. Naik mobil

b.Naik sepeda

e.Naik andong


c.Naik sepeda motor

f.Angkutan umum

L. PELAYANAN KESEHATAN DAN SOSIAL

1.Adakah anggota keluarga yang menderita sakit

pada satu tahun terakhir?

a. Ada b. Tidak ada

2.Bila ada, jenis penyakitnya ;

a. ISPA e. DBD

( Demam Berdarah Dengue )

b. TBC f. Rheumatik

c. Asma g. Kulit

d. Typhoid h. Hipertensi

e. Diare i. Lain-lain,

sebutkan...............

3.Bila ada, bagaimana mengatasinya ?

a. Berobat ke Puskesmas

e. Berobat ke perawat/bidan

b. Berobat ke RS

f. Berobat ke dukun

c. Berobat ke Dokter Umum g.

Diobati sendiri


d. Berobat ke Dokter Spesialis

h. Dibiarkan

4.Adakah anggota keluarga yang sakit saat

ini ?

a. Ada b. Tidak ada

5.Jika ada bagaimana mengatasinya ?

a. Berobat ke Puskesmas e. Berobat ke

perawat/bidan

b. Berobat ke RS f. Berobat ke

dukun

c. Berobat ke Dokter Umum

g.Diobati sendiri

d. Berobat ke Dokter Spesialis h.

Dibiarkan

6.Bila ada, jenis penyakitnya :

a. ISPA

e. DBD ( Demam Berdarah Dengue )

b. TBC f. Rheumatik

c. Asma g. Kulit

d. Typhoid h. Hipertensi

e. Diare i. Lain-lain,

sebutkan...............


7.Adakah resiko tinggi dalam keluarga:

a. Ada b. Tidak

8.Bila ada sebutkan jenisnya:

a. Maternal d.Lansia

b. Bayi e. Penyakit

Kronis

c. Balita f. Tindak

lanjut pengobatan dan drop out

9.Apakah keluarga mendapatkan pembinaan dan

tenaga kesehatan ?

a. Ya b. Tidak

10. Jika ya, bagaimana tanggapan keluarga

mengenai petugas kesehatan ?

a. Baik b. Tidak baik

11. Apakah keluarga merasa perlu mendapatkan

pengarahan, penyuluhan/informasi kesehatan ?

a. Tidak c.

Ya, secaera kelompok

b. Ya, secara individu

12. Adakah anggota ada yang menjadi kader

kesehatan

a. Ada b. Tidak

13. Jika ada, jenis kegiatan kader ?18 Program Studi Keperawatan


a. Kader Posyandu bayi balita c.

Kader KB

b. Kader Posyandu lansia

d. Lain – lain, sebutkan...............

14. Apakah kader aktif mengikuti kegiatan ?

a. Ya b. Tidak

15. Jika tidak alasannya:

a. Tidak ada waktu c. Malas

b. Posyandu tidak aktif d.Lain-

lain,sebutkan.....................

16. Apakah kader sudah mendapatkan

pelatihan ?

a. Sudah b.

Belum

17. Jika sudah, jenis pelatihan ?

a. deteksi ibu hamil beresiko

b. Sistem 5 meja dalam posyandu

c. Imunisasi

d. Deteksi dini tumbuh kembang

bayi dan balita


e. senam hamil

f. Senam lansia

g. Pengisian KMS

h. Lain –lain, sebutkan

……………………………………….

18. Adakah anggota keluarga ytang menjadi

dukun beranak ?

a. Ada

b. Tidak

19. Jika ada apakah sudah mendapatkan

pelatihan

a.Sudah b. Belum

20. Jika sudah, jenis pelatihannya

a. Pertolongan persalinan 3 B c.

Perawatan bayi

b. Deteksi ibu hamil resti

d. Lain-lain, sebutkan..............

21. Jika ada apakah memiliki dukun kit ?

a. Ya b. Tidak

22. Jika ya, bagaimana kondisinya ?


a. Lengkap b. Tidak

lengkap

23. Apakah setiap menolong persalinan

didampingi oleh bidan ?

a. Ya c.

Kadang - kadang

b. Tidak

22. Jika tidak alasannya ?

a. Bidan tidak mengetahui

d. Bidan Sibuk

b. Bidan tidak ada

e. Lain-lain, Sebutkan.............

c. Bidan tidak mau

23. Jika mendapatkan kesulitan dalam

menolong persalinan apa yang dilakukan ?

a. Ditangani sendiri

d.Dirujuk ke Rumah sakit

b.Minta bantuan dukun lain

e. Lain-lain,sebutkan..............

c.Minta bantuan bidan

24. Adakah anggota keluarga yang

m,eninggal pada satu tahun terakhir ?21 Program Studi Keperawatan


a. Ada b. Tidak

25. Jika ada, siapa ?

a. Ayah d. Balita

b. Ibu e. Balita

c. Neonatus f. Anak

26. Apakah penyebab kematian tersebut ?

a. Penyakit kronis

d. Perdarahan Post Partum

b. Perdarahan ante partum

e. Kelainan Kongenital

c.Perdarahan intra partum

f. Lain-lain, sebutkan..............

M. MASALAH MATERNAL/KESEHATAN IBU DAN KB

KESEHATAN IBU HAMIL

1.Apakah ada anggota keluarga dalam kondisi

hamil?

a. Ya b. Tidak

2. Hamil yang keberapa saat

ini........................

3. Apakah ibu pernah mengalami keguguran :


4. Jika pernah, berapa kali ibu mengalami

keguguran....................

5. Hamil yang sekarang, berapa umurnya?

a. 0 – 3 bulan c. > 6

bulan – 9 bulan

b. > 3 bulan – 6 bulan d. > 9

bulan

6. Apakah ibu hamil melakukan

pemeriksaan kehamilan

a.Ya b. Tidak

7. Jika ya, dimana ?

a. Bidan d. Rumah sakit

b. Dukun e. Dokter

c. Puskesmas

8. Jika tidak, alasannya ?

a. Tidak tahu d. Tidak punya

waktu

b. Tidak punya biaya e. Lain-lain,

sebutkan...............

c. Menganggap tidak penting


9. Berapa kali melakukan pemeriksaan

kehamilan pada kehamilan 3 bulan

pertama :

a. 1 X c. Tidak pernah

b. 2 X


a. Tidak tahu c.

Tidak ada biaya

b. Tidak perlu

d. Lain – lain................

11. Berapa kali melakukan pemeriksaan kehamilan pada kehamilan 4-6 bulan: a. 1 X c. Tidak pernah

b. 2 X


a. Tidak tahu c.

Tidak ada biaya

b. Tidak perlu

d. Lain – lain..........................

13. Berapa kali melakukan pemeriksaan kehamilan pada kehamilan 7-9 bulan a. 1 X c. Tidak pernah

b. 2 X



a. Tidak tahu c.

Tidak ada biaya

b. Tidak perlu

d. Lain – lain.....................

15. Status Imunasi TT ibu hamil ?

a. Lengkap c. Tidak

mendapatkan imunisasi TT

b. Belum lengkap

16.Bila belum/tidak mendapatkan TT,

alasannya :

a. Belum cukup usia kehamilan d.

Takut efek samping

b. Tidak diberi e. Lain-

lain, sebutkan................ c.

Tidak tahu manfaatnya

17.Apakah ibu mengkonsumsi tablet zat

besi (Sulfat ferosus) ?

a. Ya b. Tidak

18. Bila Ya, berapa

jumlahnya ................


19. Jika tidak, alasan tidak

mengkonsumsi:

a. Tidak tahu manfaatnya

c. Takut efek samping

b. Tidak diberi

20. Apakah ibu mengkonsumsi gizi

seimbang ibu hamil ?

a. Ya b. Tidak


a. Tidak tahu c. Budaya

b. Tidak ada biaya d. Lain – lain

22. Apakah ibu hamil beresiko tinggi?

a. Ya b. Tidak

23. Jika ya, jenisnya …..

a. anemia

b. Memiliki penyakit kronis

( penyakit jantung, asma, hipertensi, DM)

c. Usia < 20 th dan > 35 th

d. Riwayat obstetrik buruk


d. Lain-lain, sebutkan………………………..

24. Apakah ibu memiliki KMS ?

a. Ya b. Tidak

25. Jika tidak alasannya .......

a. Tidak pernah periksa c.

Tidak diberi

b. Merasa tidak perlu

d.Lain-lain, sebutkan................

26. Apakah ibu hamilmil melakukan senam hamil

?

a. Ya b. Tidak


a. Tidak tahu manfaatnya

c. Takut akibat senam hamil

b. Tidak sempat

28. Apakah ibu hamil melakukan perawatan

payudara antenatal ?

a. Ya b. Tidak

29. Jika “tidak” alasannya ?

a. Tidak tahu manfaatnya c.

Tidak sempat


b. Tidak tahu caranya d.

Lain-lain sebutkan................

IBU NIFAS

1.Adakah ibu nifas ?

a.Ada b. Tidak

2.Jika ya, persalinannya ditolong

oleh ............

a.Dukun b.Tenaga

kesehatan

lain

3.Nifas hari ...................

a. 2 –

24 jam

pertama

b. 24

jam - 6 hari

c. 6

hari – 6

minggu

4.Pengeluaran per vagina berwarna ?

a.Merah b.Kekuningan c.Putih

5.Kontraksi uterus ?

a.Keras b.Lembek

6.Apakah TFU sesuai dengan hari nifas ?

a. Ya b. Tidak

7.Apakah ASI sudah keluar ?

a.Ya b.Tidak

8.Jika Tidak apa yang dilakukan ?

a. Dibiarkan

b. Diurut

c. Dipompa


d. Ketenaga

kesehatan

9.Apakah ada keluhan saat menmyusui ?

a.Ya b.Tidak

10. Jika ya, jenis keluhan

a.ASI tidak

lancar

b.Bengkak

c.Nyeri

d.Putting lecet

e.Putting tidak

menonjol

f.Bayi bingung

putting

g.Bayi tidak mau

menetek/menyusu

11. Apakah ibu melakukan perawatan payudara

setelah melahirkan ?

a.Ya b.Tidak


a.Tidak tahu manfaat

b.Tidak sempat

c.Merasa tidak perlu

d.Lain – lain,

sebutkan ………

13. Apakah ibu tahu tantang ASI Eksklusif ?

a.Ya b.Tidak

14. Jika ya, apakah ibu memberikan ASI Eksklusif

?

a.Ya b.Tidak

15. Jika tidak alasannya ?29 Program Studi Keperawatan


a.Dilarang suami

b.Budaya

c.ASI tidak

lancar

d.Kelaina papilla

mamae

e.Sibuk bekerja

16. Apakah Ibu mendapatkan vitamin A ?

a.Ya b.Tidak

17. Alasan ibu tidak mengkonsumsi vitamin A ?

a.Tidak tahu

manfaatnya

b.Merasa tidak perlu

c.Tidak diberi petugas

kesehatan

d.Lain – lain,

sebutkan ……………………

18. Apakah ada ibu nifas resiko tinggi ?

a.Ya b.Tidak

19. Jika ya, sebutkan

a.Febris purpuralis

b.Mastitis

c.Engorgement

d.Trombophlebitis

e.Preeklamsi

f.Eklamsi

g.Perdarahan

h.Infeksi

i.Lain – lain,

sebutkan.......

.

IBU MENETEKI (BUTEKI)

1.Apakah dalam keluarga ada ibu meneteki ?

a.Ada b.Tidak30 Program Studi Keperawatan


2.Jika ya, apakah ibu meneteki ?

a.Ya b.Tidak

3.Jika ya, berapa kali sehari ?

a.Terjadual

b.Tidak terjadual/sewaktu waktu

4.Bila ya, berapa usia anak yang disusui ?

a.0 – 6 bulan

b.6 – 12 bulan

c.1 – 2 tahun

d.Lebih dari 2

tahun

5.Jika tidak alasannya ?

a.Dilarang suami

b.Budaya

c.ASI tidak

lancar

d.Kelainan

putting

e.Sibuk bekerja

f.Menderita sakit

6.Apakah ibu tahu posisi atau cara menyusui

yang benar ?

a.Ya b.Tidak

7.Apakah ibu tahu kebutuhan gizi seimbang

untuk BUTEKI ?

a.Ya b.Tidak

KELUARGA BERENCANA ( KB )

1. Apakah pada keluarga ada Pasangan Usia

Subur/PUS

a.Ya b.Tidak


Bila ya, berapa jumlahnya, sebutkan : ..............

2. Apakah menjadi akseptor KB ?

a.Ya b.Tidak

3. Jika ya, kontrasepsi apa yang dipakai ?

a.Kondom

b.Suntik

c.Norplant

d.Pil

e.IUD f.Kontap

4. Jika tidak , apakah alasannya ?

a.Hamil

b.Dilarang suami

c.Ingin punya anak

d.Takut efek samping

e.Alasan penyakit

5. Bila Ya, di mana memperoleh

pelayanan KB ?

a. Puskesmas

b. Posyandu

c. Praktik

bidan

4.Apakah PUS drop out KB ?

a.Ya b.Tidak

5.Bila Ya, apa alasannya ?

a.Tidak cocok

b.Dilarang agama

c.Dilarang suami

d.Ingin punya anak

e.Takut akibatnya

6.Apakah ada keluhan ?

a.Ya b.Tidak

7.Jika ya, keluhannya adalah ?32 Program Studi Keperawatan


a.Pusing

b.Haid terganggu

c.Mual

d.Obesitas

e.Keputihan

f.Lain – lain,

sebutkan...

8.Jika ya, tindakan yang sudah dilakukan

a.Berhenti

b.Ganti alat

kontrasepsi

c.Tetap

menggunakan

alat

kontrasepsi

yang sama

9.Peran suami terhadap alat kontrasepsi

a.Mendukung b.Tidak mendukung

N.BAYI DAN BALITA

1.Adakah kematian bayi/balita pada satu tahun

terakhir ?

a.Ya b.Tidak

2.Jika ada, meninggal pada usia berapa ?

a. 0

– 7 hari

b. 8

– 28 hari

c. 1

– 12 bulan

d. 1

– 5 tahun

3.Penyebab kematian

a.Penyakit b.Infeksi


c.Kecelakaan

d.Kelainan

konginetal

e.Lain – lain,

sebutkan …

4.Adakah ada Neonatus dalam keluarga

a.Ya b.Tidak

13. Jika ya, berapa

umurnya..........................

14. Umur kehamilan

a.< 9 bln b.9 bln c.> 9 bln

15. Berat badan lahir

a.< 2500 gram b.2500 – 3800

gram

c.3800 gram

16. Penolong persalinan

a.Tenaga kesehatan b.Non tenaga

kesehatan

17. Adakah penyulit persalinan

a.Ya b. Tidak

18. Jika ya, penyulit pada

a.Ibu b.Janin

19. Jika pada ibu sebutkan jenisnya…………….

a.Kehabisan tenaga

b.Panggul sempit

c.Lain – lain,

sebutkan …

20. Jika pada janin sebutkan jenisnya ………………..

a.Bayi besar

b.Letak sungsang

c.Lilitan tali

pusat


d.Lain – lain

sebutkan…

21. Riwayat kelahiran

a.Spontan

b.Dengan tindakan

22. Jika dengan tindakan jenis tindakan ……

a.SC

b.VE

c.Forchep

d.Lain –lain

sebutkan...

23. Imunisasi yang didapatkan ………………

a.HB I

b.BCG

c.Polio I

24. Apakah dilakukan perawatan tali pusat

a.Ya b.Tidak

25. Jika ya, bagaimana caranya ……

a.Sesuai anjuran tenaga kesehatan

b.Tidak sesuai anjuran tenaga kesehatan

26. Jika tidak, alasannya ............

a.Takut b.Tidak tahu

caranya

27. Adakah resiko tinggi neonatus

a.Ya b.Tidak

28. Jika ya, sebutkan .............

a.BGM

b.Neonatus dengan

poenyakit

c.Tetanus

neonatorum

d.BBLR35 Program Studi Keperawatan


e.Lain –lain

sebutkan....

O.BAYI ( 1 BULAN – 12 BULAN)

1.Apakah dalam keluarga ada bayi

a.Ya b.Tidak

2.Jika ya, apakah melakukan kunjungan ke

Posyandu

a.Ya

b.Tidak

3.Jika tidak, alasannya

a.Ke Puskesmas

b.Ke Rumah Sakit

c.Ke Dokter

d.Ke perawat

e.Ke dukun

f.Tidak dilakukan

4.Apakah bayi mempunyai KMS ?

a.Ya

b.Tidak

5.Jika tidak alasannya ?

a.Hilang

b.Merasa tidak perlu

c.Tidak diberi

petugas

d.Lain – lain,

sebutkan ……………

6.Apakah ibu dapat membaca KMS36 Program Studi Keperawatan


a.Ya b.Tidak

7.Status gizi

a.Baik

b.Cukup

c.Kurang

8.Apakah bayi mendapat vitamin A

a.Ya b.Tidak

9.Jika ya, diberikan pada usia

a.< 6 bulan b.6 bulan

10. Jika tidak alasannya

a.Tidak diberi

b.Belum cukup umur

c.Tidak tahu manfaat

11. Jika bayi berusia 1 – 2 bulan , imunisasi

apa yang sudah didapat

a.BCG

b.DPT I

c.HB I

d.Polio I

e.Polio II

f.HBII

12. Bila bayi berusia 3 bulan, imunisasi apakah

yang sudah didapat :

a.BCG

b.Polio I

c.DPT I

d.HB I

e.Polio II

f.HB II

g.DPT II

h.Polio III

13. Bila bayi berusia 4 – 8 bulan, imunisasi apa


a.BCG

b.Polio I

c.DPT I

d.HB I

e.Polio II

f.HB II


g.DPT II

h.Polio III

i.DPT II

j.Polio IV

k.HB III

14. Bila bayi berusia 9 bulan, imunisasi apa


a.BCG

b.Polio I

c.DPT I

d.HB I

e.Polio II

f.DPT III

g.HB II

h.Polio IV

i.DPT II

j.HB III

k.Polio III

l.Campak

15. Pertumbuhan dan perkembangan bayi (dilihat

dengan DDST)

a.Normal b.Tidak normal

16. Apakah bayi sedang menderita penyakit saat

ini

a.Ya b.Tidak

17. Jika ya, sebutkan .........

a.ISPA b.Diare


c.Morbili

d.Kulit

e.lain-lain,

sebutkan ........

...

17. Jika ya, penanganan yang dilakukan ?

a.Dibiarkan

b.Diobati sendiri

c.Ke dukun

d.Ke sarana

pelayanan

kesehatan

18. Adakah bayi resiko tinggi?

a.Ya b.Tidak

19. Jika ya, sebutkan ...................

a.BGM

b.Bayi dengan

penyakit

c.Cacat bawaan

d.lain-lain

sebutkan ........

..............

P.BALITA ( 1 – 5 TAHUN )

1.Apakah dalam keluarga terdapat balita ?

a.Ya b.Tidak

2.Jika ya,

berapa................Umur ................

3.Apakah melakukan kunjungan ke posyandu?

a.Tiap bulan

b.Kadang-kadang

c.Tidak pernah

4.Jika tidak, alasannya ....................

a.Ke dukun b.Tidak tahu manfaat39 Program Studi Keperawatan


c.Tidak ada biaya

d.Tidak sempat

e.Merasa tidak perlu

f.Lain-lain,

sebutkan .........

........

5.Apakah balita mempunyai KMS?

a.Ya b.Tidak

6.Jika tidak, alasannya ....................

a.Hilang

b.Tidak diberi

petugas kesehatan

c.Merasa tidak perlu

d.Lain-lain sebutkan

................

7.Untuk balita usia kurang dari 2 tahun, apakah

mendapat makanan pendamping ASI ?

a.Ya b.Tidak

8.Jika tidak,

alasannya .........................

a.Tidak mau

b.Tidak mampu

c.Ibu tidak tahu

d.Budaya /kebiasaan

9.Imunisasi ?

a.Lengkap b.Tidak lengkap

10. Jika tidak,

alasannya ..........................


b.Takut

akibatnya/efek

samping

c.Tidak mampu

11. Apakah balita mendapat vitamin A ?

a.Ya b.Tidak40 Program Studi Keperawatan


12. Jika tidak, alasannya ..................


b.Tidak sempat

c.Tidak mampu

d.Merasa tidak perlu

e.Tidak ada

pelayanan dari

tenaga kesehatan

13. Apakah ada balita yang sakit saat ini ?

a.Ya b.Tidak

14. Jika ya, jenis penyakitnya ?

a.ISPA

b.Diare

c.Campak

d.DHF

e.Lain-lain sebutkan

...

15. Jika ya, tindakan ?

a.Dibiarkan

b.Diobati sendiri

c.Ke dukun

d.Sarana pelayanan

kesehatan

16. Apakah ada balita resiko tinggi ?

a.Ya b.Tidak

17. Jika ya, sebutkan ..........................

a.BGM

b.Bayi dengan

penyakit

c.Cacat Bawaan

d.Lain-lain,

sebutkan ....

Q.USIA SEKOLAH

1.Apakah dalam keluarga ada anak usia sekolah


a.Ya b.Tidak

2.Jika ya, berapa....................

Umur...........................

3.Status gizi dilihat dari kesesuaian berat

badan (BB) tinggi badan (TB) dan usia

a.Baik b.Cukup c.Kurang

4.Pola makan

a.Teratur b.Tidak teratur

5.Apakah ada kebiasaan makan yang salah ?

a.Ya b.Tidak

6.Jika ya, sebutkan jenisnya menurut

a.Kuantitas b.Proporsi c.Komposisi

7.Apakah sudah mendapat Imunisasi Booster

a.Ya b.Tidak

8.Jika ya, berapa kali

a.Satu kali b.Dua kali

9.Apakah ada anak sakit saat ini ?

a.Ya b.Tidak

10. Jika ya, jenisnya

a.ISPA

b.Diare

c.Morbili

d.Kulit

e.Lain – lain,

sebutkan…

11. Jika ya penanganannya

a.Dibiarkan

b.Diobati sendiri

c.Ke dukun

d.Ke bidan

e.Ke Puskesmas

f.Ke Rumah Sakit42 Program Studi Keperawatan


g.Ke dokter

R. REMAJA

1.Apakah dalam keluarga ada remaja

a.Ya b.Tidak

2.Jika ya berapa........................

Umur..........................................

...

3.Jika perempuan, sudahkah menstruasi ?

a.Ya b.Tidak

4.Adakah keluhan saat menstruasi ?

a.Ya b.Tidak

5.Apakah aktif dalam organisasi

a. Ya b. Tidak

6.Jika tidak alasannya

a.Malu

b.Tidak ada waktu

c.Tidak perlu

d.Tidak ada wadahnya

e.Lain – lain

sebutkan …

7.Apakah remaja mengetahui usia reproduksi ?

a.Ya b.Tidak

8.Apakah remaja mengetahui tentang fungsi

reproduksi ?

a.Ya b.Tidak

9.Apakah remaja mengetahui tentang penyakit

menular seksual


a.Ya b.Tidak

10. Apakah ada penyimpangan perilaku ?

a.Ya b.Tidak

11. Jika ya, jenis :

a.Minuman keras

b.Narkoba

c.Ketergantungan

obat

d.Penyalahgunaan

alat kontrasepsi

12. Apakah ada remaja yang sedang sakit ?

a.Ya b.Tidak

13. Jika ya, tindakan yang dilakukan

a.Berobat ke sarana

pelayanan

kesehatan

b.Diobati sendiri

c.Dibiarkan

d.Berobat ke dukun

S. PRE MENOPAUSE

1.Apakah ada ibu yang sudah menopause /tidak

menstruasi lagi

a.Ya b.Tidak

2.Jika ya, mulai usianya berapa ………………

3.Jika ya, apakah ibu mengalami keluhan

a.Ya b.Tidak

4.Jika ya, jenis keluhan


a.Nyeri sendi

b.Muka kemerahan

c.Emosi labil/mudah

tersinggung

d.Kekakuan otot

e.Kering daerah

vagina

f.Nyeri tuba

g.Pandangan kabur

h.Lain –lain

sebutkan .........

......

5.Bila ada keluhan apa yang dilakukan

a.Dibiarkan

b.Diobati sendiri

c.Ke pelayanan

kesehatan

d.Ke dukun

6.Persepsi ibu setelah menopause terhadap

dirinya

a.Merasa tidak

berguna

b.Curiga terhadap

suami

c.Merasa malu/harga

diri rendah

d.Tidak dianggap

masalah

7.Bagaimana pemenuhan kebutuhan seksual menopause

a.Menolak hubungan

seksual

b.Melaksanakan

hubungan seksual

8.Bila melaksanakan, apakah ada keluhan nyeri

selama bersenggama ?

a.Ya b.Tidak


T. ORANG LANJUT USIA / LANSIA

1.Apakah ada lansia di keluarga inia.Ya b.Tidak

2.Jika ya, usia berapa

a.65 – 70 tahun b.70 tahun

3.Apakah lansia saat ini menderita penyakit ?

a.Ya b.Tidak

4.Jika ya, apa jenis penyakitnya

a. DM

b. Rheumatik

c. Hipertensi

d. Osteoporosis

e. Stroke

f. Penyakit jantung

g. PPOM

h. TB Paru

i. Penyakit Liver

j. Asma

k. Penyakit kulit

l. Lain–

lain,sebutkan…

5.Dengan adanya penyakit, sebutkan apa yang

dilakukan :

a. Berobat ke sarana pelayanan kesehatan

b. berobat ke dukun

c. diobati sendiri, sebutkan…………

d. tidak diobati

6.Apakah ada kelompok lansia ?

a. Ya b. Tidak

7.Jika ya, apa kegiatannya ?

a.Pengajian

b.Arisan

c.Olah raga

d.Wira usaha

e.lain – lain,

sebutkan ……


8.Jika tidak, alasannya:a.Alasan geografis

b.Tidak tahu

manfaa

tnya

c.Lain – lain,

sebutk

an …

9.Apakah ada Posyandu Lansia

a.Ya b.Tidak

10. Jika ya, apakah Lansia meiliki KMS ?

a. Y

a

b. Ti

dak

11. Jika tidak alasannya

a. Tidak tahu

b. Tidak perlu

c. Tidak ada sarana/ tidak diberi oleh petugas

kesehatan

d. lain – lain sebutkan ………

12. Apakah ada kader Posyandu Lansia

a.Ya b.Tidak

13. Jika ya, apakah kader aktif ?

Ya Tidak

14. Apakah Lansia rutin periksa kesehatannya ?

Ya Tidak

15. Bila ya, kemana ?

Posyandu Bidan/perawat


Puskesmas

Rumah sakit

Dokter

Dukun

lain – lain

sebutkan…

16. Bagaimana pemenuhan kebutuhan sehari hari ?

a.Mandiri

b.Dengan bantuan

minimal

c.Dengan bantuan

penuh


17. Perilaku hidup yang tidak sehat pada Lansia

a.merokok

b.minum minuman keras

c.mengkonsumsi hanya makanan tertentu

d.tidak mandi

e.Lain – lain, sebutkan …

18. Apakah ada resiko tinggi Lansia ?

a.Ya

b.Tidak

19. Jika ya, sebutkan

a.Lansia dengan penyakit

b.Lansia umur > 70 tahun, hidup sendiri


FORMAT PENGKAJIAN DATA KOMUNITAS

Documents

Transcript of FORMAT PENGKAJIAN DATA KOMUNITAS