PENGKAJIAN KEPERAWATAN KESEHATAN JIWA I. IDENTITAS
-
Upload
independent -
Category
Documents
-
view
4 -
download
0
Transcript of PENGKAJIAN KEPERAWATAN KESEHATAN JIWA I. IDENTITAS
PENGKAJIAN KEPERAWATAN KESEHATAN JIWA
I. IDENTITAS
1. Identitas Klien
Inisial : Tn.WJenis Kelamin : Laki-lakiTanggal pengkajian : 14-02-2008Umur 31 TahunAlamat : Jln. Blok 3 RT 16/03
Karang Sambung. Kelurahan Arjawinangun- Cirebon
Agama : IslamStatus Perkawinan : Belum menikahPendidikan : SLTPPekerjaan : Menjahit pakaianRM No. : 008563Sumber data : Keluarga Klien dan
Klien
2. Identitas Penaggung Jawab
Nama : Nn. AUmur : 20Pendidikan : Perguruan
tinggiPekerjaan : MahasiswaHubungan : Adik kandung
II. ALASAN MASUK
Klien ngamuk, merusak barang, gelisah, memukul orang,bicara ngaco, ketawa sendiri, bicara sendiri, curigapada orang lain, susah tidur.
III. FAKTOR PREDISPOSISI
1. Pernah mengalami gangguan jiwa di masa lalu ?
YaTidak
2. Pengobatan sebelumnyaBerhasilKurang berhasilTidak berhasil
3. Peril
akuUsia
Korban
Usia
Saksi
Usia
Aniaya fisik
Aniaya seksual
Penolakan V Kekerasan dalam kelg
Tindakan kriminal
Jelaskan no. 1, 2, 3 :Klien sakit jiwa tahun dari tahun 1998 pernah berobatjalan ke dokter syaraf di Cirebon, Ibu klien mengatakansudah 10 kali berobat dan sudah 6 kali kumat hinggasekarang di bawa ke RSJ Bandung. Masalah keperawatan :Regimen terapeutik inefektif
4. Adakah anggota keluarga yang mengalami gangguan jiwa
Ya
Tidak
Masalah keperawatan : tidak ada 5. Pengalaman masa lalu yang tidak menyenangkanKlien ingin menikah dengan seorang wanita namun ditolakoleh keluarganya karena alasan ekonomi kemudianditinggal pergi oleh wanita tersebut kerja di Arab,ayah klien mengatakan hal ini yang menyebabkan klienberdiam diri, malu, merasa diri tidak punya apa-apa,murung, menyendiri di kamar dan tidak mau bergauldengan yang lain.
Masalah keperawatan : - Koping individu tidak efektif- Harga diri rendah- Isolasi sosial
IV. FISIK
1. Tanda Vital : TD = 110/70 mmhg N = 80 x/mnt S = 37,5Co P = 22x/m 2. ukur : TB = 165cm BB = 61 Kg3. Keluhan fisik : Tidak
Pemeriksaan Fisik Persistem
Sistem Kardiovaskuler :Tidak terdapat pembesaran KGB, JVP tidak lebih dari 45º, bunyi jantung regular, tidak ada pembesaran jantung, tidak ada clubbing finger, CRTkembali dalam 3 detik.
Sistem Pernapasan :Hidung klien bersih, tidak terdapat pernapasan
cuping hidung, tidak terdapat polip, bentuk hidungsimetris, tidak ada nyeri tekan, tidak terdapat secret, mukosa hidung lembab, bentuk dada simetris, tidak terdapat retraksi interkosta, tidak terlihat penggunaan otot bantu pernapasan, nafas regular, RR 22x/menit, pengembangan toraks simetris kanan dan kiri, perkusi resonan diseluruharea paru.
Sistem Pencernaan :Bentuk bibir simetris, mukosa mulut merah muda, pergerakan lidah normal, tidak ada kesulitan menelan. Bentuk abdomen datar, lembut, bising usus10x/menit, perkusi timpani, pembesaran hati dan limpa tidak teraba, tidak terdapat nyeri tekan.
Sistem Urinaria :Tidak ada pembesaran ginjal, tidak terdapat nyeri tekan pada ginjal, kandung kemih tidak distensi, tidak ada nyeri saat berkemih.
Sistem Persyarafan :baik, compos mentis, E4, V5, M6Tes fungsi serebralStatus mental Orientasi : orientasi terhadap orang, tempat dan waktu baik. Klien dapat menyebutkan kembali nama perawat. Memori : Klien dapat menyebutkan jam/waktubangun, menyebutkan jam/waktu makan. Konsentrasi : klien dapat menyebutkan angka.Nervus cranialN I (Olfaktorius) : fungsi penghidu klien baik dapat menyebutkan bau minyak kayu putih.N II (Optikus) :Klien dapat memilih huruf H dihandphone pada jarak30 cm N III, IV, VI :Klien mampu menggerakkan bola mata kearah lateral,atas dan bawah. Pupil isokor diameter 3mm dan bereaksi pada cahaya.
N V (trigeminus) :klien dapat mengunyah dengan baik (motorik)N VII (Fascialis) :Wajah simetris kiri dan kanan (motorik)N IX (Glosoferingeus) dan X (vagus):Uvula terletak ditengah, dan terangkat ketika klien mengatakan “ah”, refleks menelan baik.N XI (Assesorius) :Klien dapat mengangkat bahu kiri dan kanan (simetris)NXII (hipoglosus) :Pergerakan lidah ke arah lateral, depan dan belakang baik.
Sistem Musculoskeletal :Tidak ada deformitas, tidak ada lordosis, tidak ada skoliosis, tidak ada kifosis, tidak atrofi otot, rentang gerak normal, kekuatan otot:
5 5
5 5
Sistem Integumen :Kulit hangat, bersih, tidak terdapat lesi, gatal, turgor baik.
Sistem Endokrin :Tidak terdapat pembesaran kelenjar tiroid, paratiroidJelaskan : Tidak ada keluhan
Masalah Keperawatan : Tidak ada
V. PSIKOSOSIAL
1. Genogram
Jelaskan : Klien hidup bersama dengan keduaorangtua dan satu orang adik perempuan, ayah klienmengatakan interaksi di dalam rumah baik namunklien memang tipe pendiam sehingga jarangberbicara jika sedang ada masalah, klien barubanyak bicara setelah klien sakit, kliendilibatkan dalam proses pengambilan keputusandalam keluarga, tidak ada keluarga yang pernahsakit jiwa.
Masalah keperawatan: Koping individu tidak efektif
2. Konsep diria. Gambaran diri : Klien menerima dirinya apaadanya (tidak ada bagian tubuh yang dibenci klien)b. Identitas diri: Klien seorang laki-laki berumur31 tahun dan menyukai jenis kelamin Wanita, posisidalam keluarga merupakan anak 4 dari 5 bersaudarac. peran diri : Klien belum menikah, bekerjasebagai tukang jahitd. Ideal diri : Di usianya yang 31 klien merasacukup umur untuk menikah, klien berharap menjadi
memiliki pabrik konveksi dan mobil boxes. e. Harga diri: Keluarga Klien mengatakan sebelumsakit klien pemalu karena merasa tidak mempunyaiapa-apa hal ini meningkat setelah klien ditolakmenikah. Klien mengatakan malu belum menikah padahal usia sudah 31 tahun.
Masalah keperawatan : Gangguan konsepdiri : harga diri rendah
3. Hubungan sosiala. Orang yang berarti : Keluarga klien (Ayah,Ibu, Kakak dan Adik)b. Peran serta dalam kegiatan kelompok /masyarakat : Menurut keterangan ibu klien, dilingkungan rumah klien jarang mengikuti kegiatan-kegiatan kemasyarakatan yang ada di lingkunganrumahnya. Di RSJ Bandung klien mengikuti aktivitaskelompok dan kegiatan lainnya, klien banyak bicaratentang berbagai hal, namun sering mengatakan carameningkatkan pemasaran usahanya (menjahit) adalahdengan bekerja sama dengan instansi sekolah dantoko untuk pembuatan seragam secara berulang-ulang. Klien tampak mendominasi kegiatan, klienmau berjoget dan mengikuti terapi musik. c. Hambatan dalam berhubungan dengan orang lain:Ibu klien mengatakan selama di rumah klienmerupakan tipe pendiam sehingga jarang bicara jikaada masalah, hingga kadang bicara sendiri dantertawa sendiri.
Masalah Keperawatan : Gangguan konsepdiri : harga diri rendah Gangguanproses pikir : Waham
4. Spirituala. Nilai dan keyakinan : Klien beragama Islamb. Kegiatan ibadah : Selama di RSJ klien mengaku shalat kecuali jika air tidak mengalir.
Masalah keperawatan : tidak ada masalah
VI. STATUS MENTAL1. Penampilan
Tidak rapi
Penggunaan pakaian tdk sesuai
Cara berpakaian seperti biasanya
Jelaskan: Pada saat berinteraksi, klien berpakaianrapi sesuai dengan seragam ruangan, tidakterbalik. Rambut klien rapi (klimis). Caraberpakaian klien adalah bajunya dikeluarkan.Penampilan rapi dan bersih dari ujung rambutsampai ujung kaki.
Masalah keperawatan : Tidak ada masalah2. Pembicaraan
Cepat
Keras
Gagap
Tidak mampu memulai pembicaraan
Apatis
Lambat
Membisu
Inkoheren
Jelaskan: Klien banyak bicara, nada bicara klienlantang, mendominasi pembicaraan, selalu mengulangpembicaraan yang sama yaitu bahwa klien memilikipabrik konveksi dan mobil boxes (hal ini tidaksesuai dengan kenyataan yang diceritakan ibu klienbahwa klien hanya membuka usaha menjahit kecil-kecilan) serta berbicara tentang cara meningkatkanpemasaran usahanya (menjahit) adalah denganbekerja sama dengan instansi sekolah dan tokountuk pembuatan seragam. Klien pernah mengajakperawat untuk pergi ke Kyoto Jepang karena klienmengatakan mempunyai realasi disana. Klien hanyamemulai pembicaraan dan perkenalan kepada perawatsaja, alasannya karena sudah percaya.
Masalah keperawatan : Gangguan konsep diri :harga diri rendah Gangguan proses pikir : waham kebesaran
3. Aktifitas motorik
Lesu
Tegang
Gelisah
Agitasi
Tik
Grimase
Tremor
Konvulsif
Jelaskan: Tidak ada kelainan pada aktivitasmotorik klien
Masalah keperawatan : Tidak ada4. Alam Perasaan
Sedih
Khawatir
Ketakutan
Putus asa
Gembira berlebihanJelaskan: Klien mengatakan bahwa perasaannyasangat senang karena ada perawat yangmemperhatikan kesehatannya.Masalah keperawatan : Tidak ada masalah.
5. Afek
Datar
Tumpul
Labil
Tidak Sesuai Jelaskan : Klien tidak membutuhkan stimulus yangkuat untuk bereaksi terhadap rangsangan.Masalah keperawatan : tidak ada masalah.
6. Interaksi selama wawancara
Bermusuhan
Tidak kooperatif
Mudah tersinggung
Kontak mata kurang
Defensif
Curiga
Jelaskan : Kontak mata klien baik, klienkooperatif dalam berinteraksi, Masalah keperawatan: Tidak ada masalah
7. Persepsi
Pendengaran
Pengecapan
Penglihatan
Penghiduan
PerabaanJelaskan : Ibu klien mengatakan kadang klienmendengar suara tanpa ada wujud, tertawa sendiri,dan bicara sendiri. Klien mengatakan kadangmendengar suara-suara berisi perintah untukmemukul, frekuensi tidak terlalu sering, hal inibiasanya terjadi di waktu malam terutama disetelah adzan magrib, klien biasanya merasaemosional meningkat, tegang jika suara itu muncul Masalah keperawatan : Perubahan Persepsi sensori: halusinasi
Risikotinggi perilaku kekerasan
8. Proses pikir
Sirkumtasial
Tangensial
Pengulangan pembicaraan
Flight of ideas
Blocking
Kehilangan asosiasiJelaskan : Klien selalu mengulang pembicaraan yangsama yaitu bahwa klien memiliki pabrik konveksidan mobil boxes (hal ini tidak sesuai dengankenyataan yang diceritakan ibu klien bahwa klienhanya membuka usaha menjahit kecil-kecilan) sertaberbicara tentang cara meningkatkan pemasaranusahanya (menjahit) adalah dengan bekerja samadengan instansi sekolah dan toko untuk pembuatanseragamMasalah keperawatan : Gangguan proses pikir :waham kebesaran
9. Isi pikir
Fobia
Hipokondria
Obsesi
Depersonalisasi
Ide yang terkait
Pikiran magis
Waham
Agama
Somatik
Kebesaran
Siar fikir
Curiga
Nihilistik
Sisip fikir
Kontrol fikir
Jelaskan : Klien terus mengatakan dirinyamerupakan pemilik pabrik konveksi dan mobil boxs.Ibu klien mengatakan klien suka menghayal inginmembuka usaha tapi langsung menjadi bos.Masalah keperawatan : Gangguan proses pikir :waham kebesaran.
10. Tingkat kesadaran
Bingung
Sedasi
Stupor
Disorientasi waktu
Disorientasi org
Disorientasi tempat
Jelaskan: Klien dapat menjawab dengan tepat ketikaditanya mengenai jam, klien dapat mengerjakanjadwal kegiatan sesuai waktunya, klien dapatmengenali perawat.Masalah keperawatan : Tidak ada masalah.
11. Memori
G3 daya ingat jangka panjang
G3 daya ingat jangka pendek
G3 daya ingat saat ini
KonfabulasiJelaskan: Klien dapat mengingat kejadian jangkapendek misal kegiatan waktu pagi dan kontrak yangtelah disepakati oleh perawat-klien, klien dapatmengingat kejadian jangka panjang misal kebiasaandi rumah.Masalah keperawatan: tidak ada
12. Tingkat konsentrasi dan berhitung
Mudah beralih
Tidak mampu berkonsentrasi
Tidak mampu berhitung sederhanaJelaskan : klien mampu berhitung danberkonsentrasiMasalah keperawatan : Tidak ada masalah
13. Kemampuan penilaian
Gangguan ringan
Gangguan bermakna
Jelaskan: Klien mampu menilai kemampuan dirisendiriMasalah keperawatan: tidak ada masalah
14. Daya tilik diri
Mengingkari penyakit yang diderita
Menyalahkan hal-hal di luar dirinya
Jelaskan: Klien menyadari penyakit yang dideritaMasalah keperawatan : tidak ada
VII. KEBUTUHAN PERSIAPAN PULANG
1. Makan
Bantuan minimal
Bantuan total2. BAB/ BAK
Bantuan minimal
Bantuan total3. Mandi
Bantuan minimal
Bantuan total
4. Berpakaian/ berhias
Bantuan minimal
Bantuan total5. Istirahat dan tidur
Tidur siang lamanya: 14.00 s/d 15.00 WIB
Tidur malam lamanya: 20.30 s/d 04.00 WIB
Kegiatan sebelum /sesudah tidur6. Pengunaan obat
Bantuan minimal
Bantuan total7. Pemeliharaan kesehatan
Perawatan lanjutan
Ya
TidakPerawatan pendukung
Ya
Tidak8. Kegiatan di dalam rumah
Mempersiapkan makanan
Ya
TidakMenjaga kerapihan rumah
Ya
TidakMencuci pakaian
Ya
TidakPengaturan keuangan
Ya
Tidak9. Kegiatan di luar rumah
Belanja
Ya
TidakTranportasi
Ya
TidakDll
Ya
TidakJelaskan: Klien dapat melakukan semua pemenuhan perawatan diri. Masalah keperawatan: tidak ada masalah
VIII. MEKANISME KOPING
Adaptif
Bicara dengan orang lain
Mampu menyelesaikan masalah
Teknik relaksasi
Aktifitas konstruktif
Olah raga
Lainnya
Maladaptif
Minum alcohol
Reaksi lambat/berlebih
Bekerja berlebihan
Menghindar
Mencederai diri
Lainnya
Jelaskan: Ibu klien mengatakan klien tipe pendiam jarang membicarakan masalahnya dengan orang lain. Masalah keperawatan: koping individual tidak efektif
IX. MASALAH PSIKOSOSIAL DAN LINGKUNGAN
Masalah dengan dukungan kelompok, spesifik keluargamenyadari keadaan klien yang sakit serta patuh minumobat, Ibu klien mengatakan klien pernah melakukanpemukulan terhadap Uwa (kakak Ayah klien).
Masalah berhubungan dengan lingkungan, spesifik:Klien mengatakan jarang berhubungan dengan orang laindan jarang mengikuti kegiatan di lingkungan rumah.
Masalah dengan pendidikan, klien hanya lulusan SMPnamun tidak masalah bagi klien karena klien memilikiketerampilan menjahit.
Masalah dengan pekerjaan, klien mengatakan sudah 5tahun membuka jahit namun tidak ada pelanggan karenabanyak saingan.
Masalah dengan perumahan , spesifik: klien merasanyaman tinggal bersama keluarganya.
Masalah dengan ekonomi, keluarga klien tergolongdalam keluarga pas-pasan, saat ini yang menghidupi danmenjadi tulang punggung keluarga adalah ayah kandungklien.
Masalah dengan pelayanan kesehatan , spesifik:keluarga telah berusaha memanfaatkan pelayanankesehatan yang ada.
Masalah lainnya, spesifik: klien mengatakan inginmenjadi
Masalah keperawatan: Resiko perilaku kekerasan Isolasisosial : menarik diri Gangguan konsepdiri : Harga diri rendah
X. PENGETAHUAN KURANG TENTANG
Penyakit jiwa
Faktor predisposisi
Koping
Sistem pendukung
Penyakit fisik
Obat-obatan
Lainnya
Jelaskan : Ibu klien mengatakan tidak tahu bagaimanamerawat klien karena sudah 6 kali kambuh setelah 10tahun berobat, klien mengatakan waktu di rumah tidakmau minum obat karena tidak tahu manfaatnya. Masalah keperawatan : Kurang pengetahuan klien.
ARTIKEL INI DIPERSEMBAHKAN OLEH LES PRIVAT JUGEND. LESPRIVAT UNTUK WILAYAH BANDUNG
ANALISIS DATA
DATA MASALAH
Subjektif :
Ayahklien mengatakan klien sakit jiwa dari tahun 1998
Regimen terapeutik inefektif
pernah berobat jalan ke dokter syaraf di Cirebon
Ibu klien mengatakan sudah 10 kali berobat dan sudah 6kali kambuh hingga sekarangdi bawa ke RSJ Bandung.
Objektif :
Klien dirawat di RSJ Bandung mulai tanggal 14 Februari 2008
Klien banyak bicara, namun tidak sesuai dengan kenyataan
Subjektif :
Ibu klien mengatakan klien pernah melakukan pemukulan terhadap Uwa (kakak Ayah klien)
Klien mengatakan kadang mendengar suara-suara yang yang menyuruhnya untuk memukul
Objektif :
Ketika mengikuti terapi musik klien tampak pasang kuda-kuda saat ada yang menyenggol klien
Resiko Perilaku kekerasan
Klien selalu melotot jika ada yang meminta air minum yang selalu klien bawa dalam botol plastik
Subjektif :
Klien selalu mengulang pembicaraan yang sama yaitubahwa klien memiliki pabrikkonveksi dan mobil boxes (hal ini tidak sesuai dengan kenyataan yang diceritakan ibu klien bahwaklien hanya membuka usaha menjahit kecil-kecilan) serta berbicara tentang cara meningkatkan pemasaranusahanya (menjahit) adalah dengan bekerja sama dengan instansi sekolah dan toko untuk pembuatan seragam.
Klien mengatakan mempunyai relasi di Kyoto Jepang
Objektif :
Klien banyak bicara, mendominasi pembicaraan
Nada pembicaraan klien lantang
Klien pernah mengajak perawat untuk pergi ke Kyoto Jepang
Ketidak mampuan menilai kenyataan
Gangguan proses pikir : waham kebesaran
Subjektif :
Ibu klien mengatakan kadangklien mendengar suara tanpaada wujud, tertawa sendiri,dan bicara sendiri.
Klien mengatakan kadang mendengar suara-suara berisi perintah untuk memukul, frekuensi tidak terlalu sering, hal ini biasanya terjadi di waktu malam terutama di setelah adzan magrib, klien biasanya merasa emosional meningkat, tegang jika suara itu muncul
Ibu klien mengatakan klien suka menghayal ingin membuka usaha tapi langsungmenjadi bos
Objektif :
Klien terkadang tersenyum sendiri
Ketidak mampuan menilai kenyataan
Gangguan proses pikir : waham kebesaran
Subjektif :
Ayah klien mengatakan karena ditolak menikah olehkeluarga wanita klien
Gangguan konsep diri :Harga diri rendah
menjadi malu, merasa diri tidak punya apa-apa.
Klien merasa cukup umur untuk menikah
Klien mengatakan malu belummenikah pada hal usia sudah31 tahun.
Keluarga Klien mengatakan sebelum sakit klien pemalu karena merasa tidak mempunyai apa-apa
Objektif :
Kadang klien menunduk dan sedih ketika ditanya mengenai wanita/pasangan hidup
Subjektif :
Ayah klien mengatakan karena ditolak menikah olehkeluarga wanita menyebabkanklien berdiam diri, murung,menyendiri di kamar dan tidak mau bergaul dengan yang lain.
Menurut keterangan ibu klien, di lingkungan rumah klien jarang mengikuti kegiatan-kegiatan kemasyarakatan yang ada di lingkungan rumahnya.
Isolasi diri : menarikdiri
Objektif :
Klien hanya memulai pembicaraan dan perkenalan kepada perawat saja, alasanya karena sudah percaya
Subjektif:
ayah klien mengatakan hal ini yang menyebabkan klien berdiam diri, malu, murung, menyendiri di kamar dan tidak mau bergaul dengan yang lain. Ayah klien mengatakan klien memang tipe pendiam sehingga jarang berbicara jika sedang ada masalah, klien baru banyak bicara setelah klien sakit
Koping individu tidakefektif
Subjektif :
Ibu klien mengatakan tidak tahu bagaimana merawat klien karena sudah 6 kali kambuh setelah 10 tahun berobat
klien mengatakan waktu di rumah tidak mau minum obat karena tidak tahu manfaatnya.
Objektif :
Kurang pengetahuan
Ketidaktahuan untuk merawatklien, terbukti dengan memeriksaan klien ke doktersyaraf bukan ke dokter jiwa
XI. ASPEK MEDIK
Diagnosa medik: Schizopren HebrefernikTerapi medik: Haloperidol 5 mg 3x1THF 2 mg 3x1CpZ 100
XII. DAFTAR MASALAH KEPERAWATAN
Regimen terapeutik inefektif Risiko perilaku kekerasan Gangguan proses pikir: waham kebesaran Perubahan persepsi sensori: Halusinasi Isolasi sosial: menarik diri Gangguan konsep diri: Harga diri rendah Koping individu tidak efektif Kurang pengetahuan
XIII. DAFTAR DIAGNOSIS KEPERAWATAN
Regimen terapeutik inefektif Perubahan persepsi sensori: Halusinasi Gangguan proses pikir: waham kebesaran
POHON MASALAH