PENGKAJIAN KEPERAWATAN KESEHATAN JIWA

I.    IDENTITAS

1.    Identitas Klien

Inisial : Tn.WJenis Kelamin : Laki-lakiTanggal pengkajian : 14-02-2008Umur 31 TahunAlamat : Jln. Blok 3 RT 16/03

Karang Sambung. Kelurahan Arjawinangun- Cirebon

Agama : IslamStatus Perkawinan : Belum menikahPendidikan : SLTPPekerjaan : Menjahit pakaianRM No. : 008563Sumber data : Keluarga Klien dan

Klien

2.    Identitas Penaggung Jawab

Nama : Nn. AUmur : 20Pendidikan : Perguruan

tinggiPekerjaan : MahasiswaHubungan : Adik kandung

 

II. ALASAN MASUK

Klien ngamuk, merusak barang, gelisah, memukul orang,bicara ngaco, ketawa sendiri, bicara sendiri, curigapada orang lain, susah tidur.

 

III. FAKTOR PREDISPOSISI

1. Pernah mengalami gangguan jiwa di masa lalu ?

YaTidak

2. Pengobatan sebelumnyaBerhasilKurang berhasilTidak berhasil

3.  Peril

akuUsia

Korban

Usia

Saksi

Usia

Aniaya fisik

           

Aniaya seksual

           

Penolakan     V      Kekerasan dalam kelg

           

Tindakan kriminal

           

Jelaskan no. 1, 2, 3 :Klien sakit jiwa tahun dari tahun 1998 pernah berobatjalan ke dokter syaraf di Cirebon, Ibu klien mengatakansudah 10 kali berobat dan sudah 6 kali kumat hinggasekarang di bawa ke RSJ Bandung.  Masalah keperawatan :Regimen terapeutik inefektif 

4. Adakah anggota keluarga yang mengalami gangguan jiwa 

Ya

Tidak

Masalah keperawatan    : tidak ada 5. Pengalaman masa lalu yang tidak menyenangkanKlien ingin menikah dengan seorang wanita namun ditolakoleh keluarganya karena alasan ekonomi kemudianditinggal pergi oleh wanita tersebut kerja di Arab,ayah klien mengatakan hal ini yang menyebabkan klienberdiam diri, malu, merasa diri tidak punya apa-apa,murung, menyendiri di kamar dan tidak mau bergauldengan yang lain.

Masalah keperawatan : - Koping individu tidak efektif- Harga diri rendah- Isolasi sosial

 

IV. FISIK

1. Tanda Vital    : TD =    110/70 mmhg N =  80 x/mnt  S = 37,5Co   P = 22x/m    2. ukur        : TB =    165cm    BB = 61 Kg3. Keluhan fisik : Tidak

Pemeriksaan Fisik Persistem

Sistem Kardiovaskuler    :Tidak terdapat pembesaran KGB, JVP tidak lebih dari 45º, bunyi jantung regular, tidak ada pembesaran jantung, tidak ada clubbing finger, CRTkembali dalam 3 detik.

Sistem Pernapasan        :Hidung klien bersih, tidak terdapat pernapasan

cuping hidung, tidak terdapat polip, bentuk hidungsimetris, tidak ada nyeri tekan, tidak terdapat secret, mukosa hidung lembab, bentuk dada simetris, tidak terdapat retraksi interkosta, tidak terlihat penggunaan otot bantu pernapasan, nafas regular, RR 22x/menit, pengembangan toraks simetris kanan dan kiri, perkusi resonan diseluruharea paru.

Sistem Pencernaan        :Bentuk bibir simetris, mukosa mulut merah muda, pergerakan lidah normal, tidak ada kesulitan menelan. Bentuk abdomen datar, lembut, bising usus10x/menit, perkusi timpani, pembesaran hati dan limpa tidak teraba, tidak terdapat nyeri tekan. 

Sistem Urinaria        :Tidak ada pembesaran ginjal, tidak terdapat nyeri tekan pada ginjal, kandung kemih tidak distensi, tidak ada nyeri saat berkemih. 

Sistem Persyarafan        :baik, compos mentis, E4, V5, M6Tes fungsi serebralStatus mental     Orientasi     : orientasi terhadap orang, tempat dan waktu baik. Klien dapat menyebutkan kembali nama perawat.     Memori    : Klien dapat menyebutkan jam/waktubangun, menyebutkan jam/waktu makan.      Konsentrasi : klien dapat menyebutkan angka.Nervus cranialN I (Olfaktorius)    : fungsi penghidu klien baik dapat menyebutkan bau minyak kayu putih.N II (Optikus)        :Klien dapat memilih huruf H dihandphone pada jarak30 cm N III, IV, VI        :Klien mampu menggerakkan bola mata kearah lateral,atas dan bawah. Pupil isokor diameter 3mm dan bereaksi pada cahaya.

N V (trigeminus)    :klien dapat mengunyah dengan baik (motorik)N VII (Fascialis)    :Wajah simetris kiri dan kanan (motorik)N IX (Glosoferingeus) dan X (vagus):Uvula terletak ditengah, dan terangkat ketika klien mengatakan “ah”, refleks menelan baik.N XI (Assesorius)    :Klien dapat mengangkat bahu kiri dan kanan (simetris)NXII (hipoglosus)    :Pergerakan lidah ke arah lateral, depan dan belakang baik. 

Sistem Musculoskeletal    :Tidak ada deformitas, tidak ada lordosis, tidak ada skoliosis, tidak ada kifosis, tidak atrofi otot, rentang gerak normal, kekuatan otot:

5 5

5 5

Sistem Integumen        :Kulit hangat, bersih, tidak terdapat lesi, gatal, turgor baik.

Sistem Endokrin        :Tidak terdapat pembesaran kelenjar tiroid, paratiroidJelaskan            : Tidak ada keluhan

Masalah Keperawatan    : Tidak ada   

 V. PSIKOSOSIAL

1.  Genogram

Jelaskan        : Klien hidup bersama dengan keduaorangtua dan satu orang adik perempuan, ayah klienmengatakan interaksi di dalam rumah baik namunklien memang tipe pendiam sehingga jarangberbicara jika sedang ada masalah, klien barubanyak bicara setelah klien sakit, kliendilibatkan dalam proses pengambilan keputusandalam keluarga, tidak ada keluarga yang pernahsakit jiwa.

Masalah keperawatan: Koping individu tidak efektif

2. Konsep diria. Gambaran diri : Klien menerima dirinya apaadanya (tidak ada bagian tubuh yang dibenci klien)b. Identitas diri: Klien seorang laki-laki berumur31 tahun dan menyukai jenis kelamin Wanita, posisidalam keluarga merupakan anak 4 dari 5 bersaudarac. peran diri : Klien belum menikah, bekerjasebagai tukang jahitd. Ideal diri : Di usianya yang 31 klien merasacukup umur untuk menikah, klien berharap menjadi

memiliki pabrik konveksi dan mobil boxes. e. Harga diri: Keluarga Klien mengatakan sebelumsakit klien pemalu karena merasa tidak mempunyaiapa-apa hal ini meningkat setelah klien ditolakmenikah. Klien mengatakan malu belum menikah padahal usia sudah 31 tahun.

       Masalah keperawatan    : Gangguan konsepdiri : harga diri rendah

3. Hubungan sosiala.  Orang yang berarti    : Keluarga klien (Ayah,Ibu, Kakak dan Adik)b.  Peran serta dalam kegiatan kelompok /masyarakat : Menurut keterangan ibu klien, dilingkungan rumah klien jarang mengikuti kegiatan-kegiatan kemasyarakatan yang ada di lingkunganrumahnya. Di RSJ Bandung klien mengikuti aktivitaskelompok dan kegiatan lainnya, klien banyak bicaratentang berbagai hal, namun sering mengatakan carameningkatkan pemasaran usahanya (menjahit) adalahdengan bekerja sama dengan instansi sekolah dantoko untuk pembuatan seragam secara berulang-ulang. Klien tampak mendominasi kegiatan, klienmau berjoget dan mengikuti terapi musik. c.  Hambatan dalam berhubungan dengan orang lain:Ibu klien mengatakan selama di rumah klienmerupakan tipe pendiam sehingga jarang bicara jikaada masalah, hingga kadang bicara sendiri dantertawa sendiri.

        Masalah Keperawatan    : Gangguan konsepdiri : harga diri rendah                                          Gangguanproses pikir : Waham

4. Spirituala. Nilai dan keyakinan  : Klien beragama Islamb. Kegiatan ibadah       : Selama di RSJ klien mengaku  shalat kecuali jika air tidak mengalir.

          Masalah keperawatan    : tidak ada masalah

VI.    STATUS MENTAL1. Penampilan

Tidak rapi

Penggunaan pakaian tdk sesuai     

Cara berpakaian seperti biasanya

Jelaskan: Pada saat berinteraksi, klien berpakaianrapi sesuai dengan seragam ruangan, tidakterbalik. Rambut klien rapi (klimis). Caraberpakaian klien adalah bajunya dikeluarkan.Penampilan rapi dan bersih dari ujung rambutsampai ujung kaki.

Masalah keperawatan    : Tidak ada masalah2. Pembicaraan

Cepat

Keras    

Gagap

Tidak mampu memulai pembicaraan

Apatis

Lambat  

Membisu

Inkoheren    

Jelaskan: Klien banyak bicara, nada bicara klienlantang, mendominasi pembicaraan, selalu mengulangpembicaraan yang sama yaitu bahwa klien memilikipabrik konveksi dan mobil boxes (hal ini tidaksesuai dengan kenyataan yang diceritakan ibu klienbahwa klien hanya membuka usaha menjahit kecil-kecilan) serta berbicara tentang cara meningkatkanpemasaran usahanya (menjahit) adalah denganbekerja sama dengan instansi sekolah dan tokountuk pembuatan seragam. Klien pernah mengajakperawat untuk pergi ke Kyoto Jepang karena klienmengatakan mempunyai realasi disana. Klien hanyamemulai pembicaraan dan perkenalan kepada perawatsaja, alasannya karena sudah percaya.

Masalah keperawatan    : Gangguan konsep diri :harga diri rendah                                          Gangguan proses pikir : waham kebesaran

3. Aktifitas motorik

Lesu

Tegang    

Gelisah

Agitasi

Tik

Grimase

Tremor

Konvulsif 

 Jelaskan: Tidak ada kelainan pada aktivitasmotorik klien

Masalah keperawatan : Tidak ada4. Alam Perasaan                       

Sedih

Khawatir  

Ketakutan

Putus asa

Gembira berlebihanJelaskan: Klien mengatakan bahwa perasaannyasangat senang karena ada perawat yangmemperhatikan kesehatannya.Masalah keperawatan : Tidak ada masalah.

5. Afek

Datar

Tumpul

Labil

Tidak Sesuai                  Jelaskan : Klien tidak membutuhkan stimulus yangkuat      untuk bereaksi terhadap rangsangan.Masalah keperawatan : tidak ada masalah.

6. Interaksi selama wawancara                                                   

Bermusuhan

Tidak kooperatif

Mudah tersinggung

Kontak mata kurang

Defensif

Curiga

Jelaskan : Kontak mata klien baik, klienkooperatif dalam berinteraksi, Masalah keperawatan: Tidak ada masalah

7. Persepsi                        

Pendengaran

Pengecapan

Penglihatan

Penghiduan

PerabaanJelaskan : Ibu klien mengatakan kadang klienmendengar suara tanpa ada wujud, tertawa sendiri,dan bicara sendiri. Klien mengatakan kadangmendengar suara-suara berisi perintah untukmemukul, frekuensi tidak terlalu sering, hal inibiasanya terjadi di waktu malam terutama disetelah adzan magrib, klien biasanya merasaemosional meningkat, tegang jika suara itu muncul   Masalah keperawatan : Perubahan Persepsi sensori: halusinasi

                                         Risikotinggi perilaku kekerasan

8. Proses pikir                   

Sirkumtasial

Tangensial

Pengulangan pembicaraan

Flight of ideas

Blocking

Kehilangan asosiasiJelaskan : Klien selalu mengulang pembicaraan yangsama yaitu bahwa klien memiliki pabrik konveksidan mobil boxes (hal ini tidak sesuai dengankenyataan yang diceritakan ibu klien bahwa klienhanya membuka usaha menjahit kecil-kecilan) sertaberbicara tentang cara meningkatkan pemasaranusahanya (menjahit) adalah dengan bekerja samadengan instansi sekolah dan toko untuk pembuatanseragamMasalah keperawatan    : Gangguan proses pikir :waham kebesaran

9. Isi pikir                               

Fobia

Hipokondria

Obsesi

Depersonalisasi

Ide yang terkait

Pikiran magis

 Waham                 

Agama

Somatik

Kebesaran

Siar fikir

Curiga

Nihilistik

Sisip fikir

Kontrol fikir

Jelaskan : Klien terus mengatakan dirinyamerupakan pemilik pabrik konveksi dan mobil boxs.Ibu klien mengatakan klien suka menghayal inginmembuka usaha tapi langsung menjadi bos.Masalah keperawatan    : Gangguan proses pikir :waham kebesaran.

10. Tingkat kesadaran

Bingung

Sedasi

Stupor

Disorientasi waktu

Disorientasi org

Disorientasi tempat

Jelaskan: Klien dapat menjawab dengan tepat ketikaditanya mengenai jam, klien dapat mengerjakanjadwal kegiatan sesuai waktunya, klien dapatmengenali perawat.Masalah keperawatan : Tidak ada masalah.

11. Memori

G3 daya ingat jangka panjang

G3 daya ingat jangka pendek

G3 daya ingat saat ini

KonfabulasiJelaskan: Klien dapat mengingat kejadian jangkapendek misal kegiatan waktu pagi dan kontrak yangtelah disepakati oleh perawat-klien, klien dapatmengingat kejadian jangka panjang misal kebiasaandi rumah.Masalah keperawatan: tidak ada

12. Tingkat konsentrasi dan berhitung

Mudah beralih

Tidak mampu berkonsentrasi

Tidak mampu berhitung sederhanaJelaskan : klien mampu berhitung danberkonsentrasiMasalah keperawatan    : Tidak ada masalah

13. Kemampuan penilaian

Gangguan ringan

Gangguan bermakna                               

Jelaskan: Klien mampu menilai kemampuan dirisendiriMasalah keperawatan: tidak ada masalah

14. Daya tilik diri

Mengingkari penyakit yang diderita

Menyalahkan hal-hal di luar dirinya                                    

Jelaskan: Klien menyadari penyakit yang dideritaMasalah keperawatan    : tidak ada

VII. KEBUTUHAN PERSIAPAN PULANG

1. Makan

Bantuan minimal

Bantuan total2. BAB/ BAK

Bantuan minimal

Bantuan total3. Mandi

Bantuan minimal

Bantuan total

4. Berpakaian/ berhias

Bantuan minimal

Bantuan total5. Istirahat dan tidur

Tidur siang lamanya: 14.00 s/d 15.00 WIB

Tidur malam lamanya: 20.30 s/d 04.00 WIB

Kegiatan sebelum /sesudah tidur6. Pengunaan obat

Bantuan minimal

Bantuan total7. Pemeliharaan kesehatan

Perawatan lanjutan

Ya

TidakPerawatan pendukung

Ya

Tidak8. Kegiatan di dalam rumah

Mempersiapkan makanan                    

Ya

TidakMenjaga kerapihan rumah              

Ya

TidakMencuci pakaian                 

Ya

TidakPengaturan keuangan

Ya

Tidak9. Kegiatan di luar rumah

Belanja                     

Ya

TidakTranportasi                      

Ya

TidakDll                    

Ya

TidakJelaskan: Klien dapat melakukan semua pemenuhan perawatan diri.    Masalah keperawatan: tidak ada masalah

VIII.  MEKANISME KOPING

Adaptif

Bicara dengan orang lain

Mampu menyelesaikan masalah

Teknik relaksasi

Aktifitas konstruktif

Olah raga

Lainnya   

Maladaptif

Minum alcohol

Reaksi lambat/berlebih

Bekerja berlebihan

Menghindar

Mencederai diri

Lainnya   

Jelaskan: Ibu klien mengatakan klien tipe pendiam jarang membicarakan masalahnya dengan orang lain.     Masalah keperawatan: koping individual tidak efektif

 

IX.    MASALAH PSIKOSOSIAL DAN LINGKUNGAN

Masalah dengan dukungan kelompok, spesifik keluargamenyadari keadaan klien yang sakit serta patuh minumobat, Ibu klien mengatakan klien pernah melakukanpemukulan terhadap Uwa (kakak Ayah klien).

Masalah berhubungan dengan lingkungan, spesifik:Klien mengatakan jarang berhubungan dengan orang laindan jarang mengikuti kegiatan di lingkungan rumah.

Masalah dengan  pendidikan, klien hanya lulusan SMPnamun tidak masalah bagi klien karena klien memilikiketerampilan menjahit.

Masalah dengan  pekerjaan, klien mengatakan sudah 5tahun membuka jahit namun tidak ada pelanggan karenabanyak saingan.

Masalah dengan  perumahan , spesifik: klien merasanyaman tinggal bersama keluarganya.

Masalah dengan  ekonomi, keluarga klien tergolongdalam keluarga pas-pasan, saat ini yang menghidupi danmenjadi tulang punggung keluarga adalah ayah kandungklien. 

Masalah dengan  pelayanan kesehatan , spesifik:keluarga telah berusaha memanfaatkan pelayanankesehatan yang ada.

Masalah lainnya, spesifik: klien mengatakan inginmenjadi

        Masalah keperawatan: Resiko perilaku kekerasan                                        Isolasisosial : menarik diri                                        Gangguan konsepdiri : Harga diri rendah

X. PENGETAHUAN KURANG TENTANG

Penyakit jiwa

Faktor predisposisi

Koping

Sistem pendukung

Penyakit fisik

Obat-obatan

Lainnya

Jelaskan : Ibu klien mengatakan tidak tahu bagaimanamerawat klien karena sudah 6 kali kambuh setelah 10tahun berobat, klien mengatakan waktu di rumah tidakmau minum obat karena tidak tahu manfaatnya.    Masalah keperawatan    : Kurang pengetahuan klien.

 

ARTIKEL INI DIPERSEMBAHKAN OLEH LES PRIVAT JUGEND. LESPRIVAT UNTUK WILAYAH BANDUNG

 

ANALISIS DATA

DATA MASALAH

Subjektif :

Ayahklien mengatakan klien sakit jiwa dari tahun 1998

Regimen terapeutik inefektif

pernah berobat jalan ke dokter syaraf di Cirebon

Ibu klien mengatakan sudah 10 kali berobat dan sudah 6kali kambuh hingga sekarangdi bawa ke RSJ Bandung.

 

Objektif :

Klien dirawat di RSJ Bandung mulai tanggal 14 Februari 2008

Klien banyak bicara, namun tidak sesuai dengan kenyataan

Subjektif :

Ibu klien mengatakan klien pernah melakukan pemukulan terhadap Uwa (kakak Ayah klien)

Klien mengatakan kadang mendengar suara-suara yang yang menyuruhnya untuk memukul

 

Objektif :

Ketika mengikuti terapi musik klien tampak pasang kuda-kuda saat ada yang menyenggol klien

Resiko Perilaku kekerasan

Klien selalu melotot jika ada yang meminta air minum yang selalu klien bawa dalam botol plastik

Subjektif :

Klien selalu mengulang pembicaraan yang sama yaitubahwa klien memiliki pabrikkonveksi dan mobil boxes (hal ini tidak sesuai dengan kenyataan yang diceritakan ibu klien bahwaklien hanya membuka usaha menjahit kecil-kecilan) serta berbicara tentang cara meningkatkan pemasaranusahanya (menjahit) adalah dengan bekerja sama dengan instansi sekolah dan toko untuk pembuatan seragam.

Klien mengatakan mempunyai relasi di Kyoto Jepang

 

Objektif :

Klien banyak bicara, mendominasi pembicaraan

Nada pembicaraan klien lantang

Klien pernah mengajak perawat untuk pergi ke Kyoto Jepang

Ketidak mampuan menilai kenyataan

Gangguan proses pikir : waham kebesaran

 

Subjektif :

Ibu klien mengatakan kadangklien mendengar suara tanpaada wujud, tertawa sendiri,dan bicara sendiri.

Klien mengatakan kadang mendengar suara-suara berisi perintah untuk memukul, frekuensi tidak terlalu sering, hal ini biasanya terjadi di waktu malam terutama di setelah adzan magrib, klien biasanya merasa emosional meningkat, tegang jika suara itu muncul

Ibu klien mengatakan klien suka menghayal ingin membuka usaha tapi langsungmenjadi bos

 

Objektif :

Klien terkadang tersenyum sendiri

Ketidak mampuan menilai kenyataan

Gangguan proses pikir : waham kebesaran

Subjektif :

Ayah klien mengatakan karena ditolak menikah olehkeluarga wanita klien

Gangguan konsep diri :Harga diri rendah

menjadi malu, merasa diri tidak punya apa-apa.

Klien merasa cukup umur untuk menikah

Klien mengatakan malu belummenikah pada hal usia sudah31 tahun.

Keluarga Klien mengatakan sebelum sakit klien pemalu karena merasa tidak mempunyai apa-apa

 

Objektif :

Kadang klien menunduk dan sedih ketika ditanya mengenai wanita/pasangan hidup

Subjektif :

Ayah klien mengatakan karena ditolak menikah olehkeluarga wanita menyebabkanklien berdiam diri, murung,menyendiri di kamar dan tidak mau bergaul dengan yang lain.

Menurut keterangan ibu klien, di lingkungan rumah klien jarang mengikuti kegiatan-kegiatan kemasyarakatan yang ada di lingkungan rumahnya.

Isolasi diri : menarikdiri

 

Objektif :

Klien hanya memulai pembicaraan dan perkenalan kepada perawat saja, alasanya karena sudah percaya

Subjektif:

ayah klien mengatakan hal ini yang menyebabkan klien berdiam diri, malu, murung, menyendiri di kamar dan tidak mau bergaul dengan yang lain. Ayah klien mengatakan klien memang tipe pendiam sehingga jarang berbicara jika sedang ada masalah, klien baru banyak bicara setelah klien sakit

Koping individu tidakefektif

Subjektif :

Ibu klien mengatakan tidak tahu bagaimana merawat klien karena sudah 6 kali kambuh setelah 10 tahun berobat

klien mengatakan waktu di rumah tidak mau minum obat karena tidak tahu manfaatnya.

 

Objektif :

Kurang pengetahuan

Ketidaktahuan untuk merawatklien, terbukti dengan memeriksaan klien ke doktersyaraf bukan ke dokter jiwa

 

 XI. ASPEK MEDIK

Diagnosa medik: Schizopren HebrefernikTerapi medik: Haloperidol 5 mg     3x1THF            2 mg      3x1CpZ          100

 

XII. DAFTAR MASALAH KEPERAWATAN

Regimen terapeutik inefektif Risiko perilaku kekerasan Gangguan proses pikir: waham kebesaran Perubahan persepsi sensori: Halusinasi Isolasi sosial: menarik diri Gangguan konsep diri: Harga diri rendah Koping individu tidak efektif Kurang pengetahuan

 

XIII. DAFTAR DIAGNOSIS KEPERAWATAN

Regimen terapeutik inefektif Perubahan persepsi sensori: Halusinasi Gangguan proses pikir: waham kebesaran

POHON MASALAH