บทที่1 ผลกระทบของโรคหลอดเลือดสมอง

คมอการจดการระบบบรการโรคหลอดเลอดสมองครบวงจร 1

บทท 1ผลกระทบของโรคหลอดเลอดสมอง

เจยมจต แสงสวรรณ

โรคหลอดเลอดสมองเปนปญหาสาคญทางการสาธารณสขระดบโลกทพบวามจานวนผปวยเพมขนอยางรวดเรวโดยเฉพาะในชวงทศวรรษทผานมา และคาดการณวาจะเพมขนอยางตอเนองและรวดเรวในอนาคตอนใกลหากไมมระบบการจดการอยางมประสทธภาพกบปญหาดงกลาว กอาจจะทาใหเกดผลกระทบตอภาวะเศรษฐกจและสงคมโลกในวงกวางได โดยเฉพาะในประเทศทมรายไดเฉลยของประชากรตาหรอปานกลาง นอกจากนโรคหลอดเลอดสมองยงเปนสาเหตของการเสยชวตเปนอนดบ 2 ของโลก ในป ค.ศ.2005 มประชากรทวโลก 5.7 ลานคนทตองเสยชวตดวยโรคหลอดเลอดสมอง และประมาณการวาในป ค.ศ.2030 จะมผเสยชวตเพมขนเปน 7.8 ลานคน นอกจากนยงเปนสาเหตหลกของการเกดความพการในหลายประเทศ ดวยลกษณะเฉพาะของโรคหลอดเลอดสมองดงกลาว ทาใหแตละปประชากรทวโลกตองสญเสยปแหงสขภาวะไปถง 44 ลานป DALYs (Disability Adjusted Life Year) โดยในประเทศทมรายไดเฉลยของประชากรตาหรอปานกลางจะมภาวะการสญเสยปแหงสขภาวะของโรคหลอดเลอดสมองสงกวาประเทศทมรายไดเฉลยของประชากรสงถง 7 เทา ความชกของโรคหลอดเลอดสมองทเพมขนอยางตอเนองเปนผลมาจากการเพมของกลมประชากรวยสงอาย ความเจรญเตบโตทางดานเศรษฐกจ และการความกาวหนาทางเทคโนโลย สงผลกระทบตอสงคม ความเปนอยและพฤตกรรมการดาเนนชวตของประชากรทเปนไปในทางเสยงตอการเกดโรคมากขน โดยเฉพาะในประเทศทมรายไดเฉลยของประชากรตาหรอปานกลาง แมวาจะมอบตการณเกดของโรคหลอดเลอดสมองจะลดลงคอนขางมากในประเทศทมรายไดเฉลยของประชากรสง แตเนองจากมากกวารอยละ 85 ของประชากรโลกอยในประเทศทมรายไดเฉลยของประชากรตาหรอปานกลางทมแนวโนมทงอตราการเกด และการเสยชวตของโรคหลอดเลอดสมองเพมขนอยางรวดเรว นอกจากนโรคหลอดเลอดสมองยงเปนโรคทมภาระโรค (Burden of disease) คอนขางสง จงทาใหโรคหลอดเลอดสมองเปนปญหาสาคญของโลก ประเทศไทยเปนหนงในประเทศทมรายไดเฉลยของประชากรตาหรอปานกลางทมจานวนผปวยโรคหลอดเลอดสมองเพมขนกวา 3 เทาตวในชวงระยะเวลา 10 ปทผานมา และเปนโรคทมอตราการเสยชวตสงสด รวมทงมภาระโรค (Burden of disease) เปนอนดบ 2 ในเพศหญงและอนดบ 3 ในเพศชาย

อบตการณเกดโรคหลอดเลอดสมองและการเสยชวต ความชกของโรคหลอดเลอดสมองประมาณการวาเมอป ค.ศ.2005 ทวโลกมผปวยโรคหลอดเลอดสมองทมชวตอยประมาณ 62 ลานคน และเปนผปวยทเปนโรคหลอดเลอดสมองรายใหมประมาณ 16 ลานคนตอป ขณะเดยวกนจะมผปวยทเสยชวตดวยโรคหลอดเลอดสมองประมาณรอยละ 5.7 ลานคนหรอ

คมอการจดการระบบบรการโรคหลอดเลอดสมองครบวงจร2

มอตราการเสยชวตดวยโรคหลอดเลอดสมองรอยละ 9.7 ของอตราการเสยชวตทงหมด ซงเปนสาเหตของการเสยชวตเปนอนดบ 2 ของการเสยชวตทวโลก มการประมาณการณการเสยชวตดวยโรคหลอดเลอดสมองรอยละ 87 ของการเสยชวตทงหมดของทกกลมอายเกดขนในประเทศทมรายไดเฉลยของประชากรตาหรอปานกลาง แตกประมาณวารอยละ 85 ของประชากรโลกอาศยอยในกลมประเทศดงกลาวเชนกนความสมพนธของรายไดเฉลยของประชากรกบการเสยชวตดวยโรคหลอดเลอดสมองจะเหนไดชดเจนในกลมผปวยทอาย 70 ปลงมาซงมอตราการเสยชวตดวยโรคหลอดเลอดสมองเกดในกลมประเทศทมรายไดเฉลยของประชากรตาและปานกลางรอยละ 94 ของการเสยชวตดวยโรคหลอดเลอดสมองทวโลก ขณะทกลมประเทศทมรายไดเฉลยประชากรสงจะมอตราการเสยชวตเพยงรอยละ 13 ของการเสยชวตจากโรคหลอดเลอดสมองของทกกลมอายทงหมด และรอยละ 6 ของการเสยชวตดวยโรคหลอดเลอดสมองในกลมอายตากวา 70 ป และหากไมมการปองกนและแกไขปญหาดงกลาวทด กคาดการณวาในป ค.ศ. 2015 จะมผปวยโรคหลอดเลอดสมองทงหมด 67 ลานคนและเปนผปวยโรคหลอดเลอดสมองรายใหม 18 ลานคนตอป และจะมผปวยทเสยชวตดวยโรคหลอดเลอดสมอง 6.5 ลานคน และในป ค.ศ. 2030 จะมผปวยโรคหลอดเลอดสมองเพมขนทงหมด 77 ลานคนและเปนผปวยโรคหลอดเลอดสมองรายใหม 23 ลานคนตอป และจะมผปวยทเสยชวตดวยโรคหลอดเลอดสมองเพมขนเปน 7.8 ลานคน ซงกจะเปนภาระหนกของสงคมโลก โดยเฉพาะในกลมประเทศทมรายไดตาหรอรายไดปานกลาง ซงพบวามอตราการเสยชวตของผปวยโรคหลอดเลอดสมองสงกวาประเทศทมรายไดสง ชนดของโรคหลอดเลอดสมองมลกษณะเฉพาะของพยาธสรรภาพและมปจจยเสยงทแตกตางกน ทาใหชนดของโรคหลอดเลอดสมองมความสมพนธกบการพฒนาประเทศ โดยพบวาประเทศทพฒนาสวนใหญจะมปญหาดวยโรคหลอดเลอดสมองชนดหลอดเลอดสมองขาดเลอด (Ischemic stroke) เพราะมบรบททกอใหเกดปจจยเสยงหลายปจจยทเปนปจจยเสยงตอการเกดโรคหลอดเลอดสมองชนดขาดเลอด และโรคหลอดเลอดสมองชนดหลอดเลอดสมองแตก (Hemorrhagic stroke) สวนใหญกจะเกดในประเทศทกาลงพฒนา เพราะเกดจากปญหาการควบคมโรคความดนโลหตสง และการรบประทานอาหารทมโซเดยมสง การเปลยนแปลงของโรคหลอดเลอดสมองในป ค.ศ.1998 ถง 2004 ซงเปนชวงทมการเจรญเตบโตทางดานเศรษฐกจอยางรวดเรวทาใหอตราการเสยชวตจากโรคหลอดเลอดสมองลดลง แตมอตราการเสยชวตดวยโรคหวใจขาดเลอดเพมขน ทาใหในแตละปมอบตการณเกดโรคหลอดเลอดสมองชนดหลอดเลอดสมองแตกลดลงรอยละ 1.7 และมอบตการณ เกดโรคหลอดเลอดสมองชนดขาดเลอดเพมขนรอยละ 8.7 สงทตองตระหนกอกประการคอ แมวาในอนาคตอายเฉลยของการเกดโรคหลอดเลอดสมองจะเพมขนเนองจากประชากรมอายทยนยาวขน แตขณะเดยวกนโรคหลอดเลอดสมองมแนวโนมในการเกดในประชากรอายนอยมากขน ในขณะทโครงสรางประชากรมอตราวยแรงงานลดลงและมอตราวยสงอายเพมขนกจะทาใหประเทศตางๆ มอตราการแบกภาระสงขน ในประเทศไทยมการสารวจในป ค.ศ. 2004-2006 พบความชกของโรคหลอดเลอดสมองรอยละ 1.88 ในประชากรอาย 45-80 ป เมอพจารณาเปนกลมอายพบวาอตราความชกของการเกดโรคหลอดเลอดสมองจะเพมขนตามอายทเพม สาหรบกลมทมอายตงแต 60 ปขนไปมความชกรอยละ 2.56 ซงเมอเทยบกบการศกษาในป ค.ศ. 1998 ซงพบความชกของโรคหลอดเลอดสมองในประชากรอาย 60 ปขนไปเพยง


รอยละ 1.12 ซงหมายถงความชกของการเกดโรคหลอดเลอดสมองในประเทศไทยเพมมากขนกวา 2 เทาตวในชวงเวลา 8 ป แตอยางไรกตามความชกทไดจากการศกษาดงกลาวอาจจะตากวาความเปนจรง เนองจากอาจมอตราการเสยชวตสง นอกจากนยงพบวาผชายมจานวนของการเกดโรคหลอดเลอดสมองสงกวาผหญง แตผหญงจะมอตราการเสยชวตจากโรคหลอดเลอดสมองมากกวาผชาย (รอยละ 14.8 และ 10.1 ของการเสยชวตดวยโรคตางๆ ทงหมด) และมอตราการเสยชวตสงสดเปนอนดบแรกของการเสยชวตทงหมดทงในเพศหญงและเพศชาย (พ.ศ. 2552) อตราการเสยชวตของผปวยโรคหลอดเลอดสมองในประเทศไทย พบวามแนวโนมสงขนเรอยๆ ดงจะเหนไดจากสถตผเสยชวตของผปวยโรคหลอดเลอดสมองในชวงระยะเวลา 5 ป จาก พ.ศ. 2549 ซงมการเสยชวตดวยโรคหลอดเลอดสมองจานวน 12,921 คน และมการเสยชวตในป พ.ศ. 2553 เพมขนเปนจานวน 17,540 คน

ภาระของโรคหลอดเลอดสมอง โรคหลอดเลอดสมองเปนสาเหตการเสยชวตในอนดบ 2 ของโลก อนดบ 3 ของประเทศทพฒนาหรอมรายไดเฉลยของประชากรสง และอนดบแรกๆ ของประเทศกาลงพฒนาหรอมรายไดเฉลยของประชากรตาหรอปานกลาง และยงเปนสาเหตหลกของการเกดความพการในระยะยาว ในป ค.ศ. 2005 มจานวนผปวยโรคหลอดเลอดสมองทวโลก 62 ลานคน และมผปวยโรคหลอดเลอดสมองเสยชวต 5.5 ลานคนทาใหประชากรโลกตองสญเสยปแหงสขภาวะไปถง 43.7 ลานป DALYs หรอประมาณรอยละ 3.2 ของการสญเสยปแหงสขภาวะทงหมด และเปนอนดบท 7 ของการสญเสยปแหงสขภาวะทงหมดทกกลมอาย สาหรบกลมอาย 45-65 ป แลวจะพบวาโรคหลอดเลอด เชน โรคหวใจขาดเลอดและโรคหลอดเลอดสมองเปนสาเหตของการสญเสยปแหงสขภาวะ และมอตราการเสยชวตสงเปนอนดบแรก ในประเทศทมรายไดเฉลยของประชากรสงพบวาโรคเรอรงรวมถงโรคหลอดเลอดสมองจะมภาระโรครอยละ 85 ของภาระโรคทงหมดของประเทศ และโรคหลอดเลอดสมองเปนโรคทมภาระโรคเปนอนดบ 3 หรอมภาระโรครอยละ 4.8 ของภาระโรคทงหมดของประเทศ การสญเสยปแหงสขภาวะจากโรคหลอดเลอดสมองในกลมอาย 60 ปลงมาประมาณรอยละ 13 ของการสญเสยปแหงสขภาวะทงหมด และเพมสงขนเปนรอยละ 66 ในกลมอาย 70 ปลงมา ประเทศไทยในป พ.ศ. 2547 พบวาโรคหลอดเลอดสมองกอใหเกดการสญเสยปแหงสขภาวะสงสด

(316,000 ป DALYs) หรอคดเปนรอยละ 7.7 ของการสญเสยปแหงสขภาวะทงหมดในเพศหญง และเปนอนดบ 3 ในเพศชาย (336,000 ป DALYs) หรอคดเปนรอยละ 6.0 ของการสญเสยปแหง สขภาวะทงหมด เมอเปรยบเทยบกบ พ.ศ.2552 โรคหลอดเลอดสมองกอใหเกดการสญเสยปแหง สขภาวะในเพศหญงลดลงมาเปนอนดบ 2 (341,000 ป DALYs) หรอคดเปนรอยละ 8.1 ของการสญเสยปแหงสขภาวะทงหมดแตยงคงเปนอนดบ 3 ในเพศชาย (359,000 ป DALYs) หรอคดเปนรอยละ 6.6 ของการสญเสยปแหงสขภาวะทงหมด


ปจจยเสยงของการเกดโรคหลอดเลอดสมอง แมวาปจจยเสยงของการเกดโรคหลอดเลอดสมองสวนหนงจะเปนปจจยทไมสามารถแกไขได เชน ความสงอายทเพมขน พนธกรรม เชอชาตเผาพนธ แตปจจยสวนใหญกยงเปนปจจยทสามารถควบคมและปองกนได เชน ปจจยทเกดจากพฤตกรรมทเปนอยไมวาจะเปนพฤตกรรมการรบประทานอาหาร การสบบหรการขาดการออกกาลงกาย การดมแอลกอฮอล การอวนลงพง และการจดการกบภาวะเครยด รวมถงปจจยทางสงแวดลอมบางประการ การมพฤตกรรมทดตอสขภาพจะทาใหประชาชนมปจจยเสยงตอการเกดโรคหลอดเลอดสมองลดลง นอกจากนยงสามารถปองกนและควบคมโรคทเปนปจจยเสยงตางๆ ได เชน ความดนโลหตสง เบาหวาน ภาวะไขมนในเลอดสง โรคหวใจ โรคไต และการตดเชอ (เชน การตดเชอทางเดนหายใจ การตดเชอทางเดนปสสาวะและการตดเชอในโรงพยาบาลเฉยบพลน) เปนตน ประมาณการณวารอยละ 90 ของประชากรทวโลกจะมปจจยเสยงของการเกดโรคหลอดเลอดสมองดงกลาว นอกจากนประเทศตางๆ ทวโลกยงมแนวโนมของความชกของการเกดโรคทเปนปจจยเสยงของการเกดโรคหลอดเลอดสมองมากขน รวมทงมปจจยเสยงอนๆ ซงเกดจากพฤตกรรมเพมมากขนดวย ความสงอายเปนปจจยเสยงทสาคญปจจยหนงทสงผลใหทวโลกมความชกของการเกดโรคหลอดเลอดสมองมากขน หรอเรยกไดวาเปนโรคของความสงอาย ทาใหโรคหลอดเลอดสมองมความสมพนธกบจานวนประชากรสงอาย ประมาณการณวาจะมจานวนผสงอายทอายมากกวา 65 ป ทวโลกเพมขน 9 ลานคนตอป และใน ค.ศ. 2025 คาดการณวาจะมผสงอายทอายมากกวา 65 ป ทวโลกจานวน 800 ลานคน และ 2 ใน 3 ของผสงอายดงกลาวจะอาศยอยในประเทศตางๆ ในเอเซยและลาตนอเมรกา สาหรบประเทศไทยพบวาในชวงทศวรรษทผานมามการเพมขนของสดสวนของประชากรทมอายตงแต 60 ปขนไปอยางรวดเรว ใน พ.ศ. 2553 ประเทศไทยมสดสวนของประชากร ทมอายตงแต 60 ปขนไปรอยละ 11.9 และคาดการณวาใน พ.ศ. 2573 จะมสดสวนของประชากรดงกลาวเพมสงขนเปนรอยละ 25 ของประชากรทงหมด หรอเพมขนกวา 2 เทาตว ซงหมายถงจะมจานวนของผปวยโรคหลอดเลอดสมองเพมขนตามไปดวย นอกจากนยงพบวาเพศชายมความเสยงตอการเกดโรคหลอดเลอดสมองมากกวาเพศหญง 2 เทา ความแตกตางของความเสยงดานเพศตอการเกดโรคหลอดเลอดสมองมความแตกตางกนในแตละประเทศหรอพนท และโดยทวไปจะมอบตการณเกดโรคหลอดเลอดสมองในเพศชายมากกวาเพศหญง แตจะพบจานวนของผปวยโรคหลอดเลอดสมองทเปนเพศหญงมากกวาเพศชายเนองจากเพศหญงมอายทยนยาวมากกวาเพศชาย เชน ในประเทศสหรฐอเมรกาพบจานวนการเกดโรคหลอดเลอดสมองในเพศหญงมากกวาเพศชายถง 55,000 คน และประมาณการณวา 1 ใน 5 ของผหญง และ 1 ใน 6 ของผชายจะมโอกาสเกดโรคหลอดเลอดสมอง ปจจยเสยงทนบวาเปนปจจยสาคญทสดของโรคหลอดเลอดสมอง คอ โรคความดนโลหตสง และการสบบหร ซงประมาณการณวารอยละ 54 ของผปวยโรคหลอดเลอดสมองจะมปจจยของโรคความดนโลหตสงรวมดวย และอตราสวนนจะเพมสงขนในบางประเทศ สาหรบการสบบหร หรอปรมาณการสบบหรตอวน เปนปจจยเสยงทสาคญทพบไดเกอบทกประเทศทวโลก ในประเทศไทยพบวา โรคความดนโลหตสงเปนปจจยสาคญของการเกดโรคหลอดเลอดสมอง และพบความชกของโรคความดนโลหตสงในผปวยโรคหลอดเลอดสมองสงถงรอยละ 62-73 และการลดลงของความดนเลอดซสโตลคทก 10 มม.ปรอท จะทาใหความเสยงตอการเกดโรคหลอดเลอดสมองจะลดลง 1 ใน 3 ในกลมประชากรอาย 60-79 ป สาหรบ


ปจจยเสยงอนๆ ทมความสาคญของการเกดโรคหลอดเลอดสมองในประเทศไทย เชน ภาวะไขมนในเลอดสง และโรคเบาหวาน อยางไรกตาม โรคทเปนปจจยเสยงทสาคญของการเกดโรคหลอดเลอดสมองลวนมแนวโนมเพมสงขนในเกอบทกประเทศ ในประเทศไทยมความชกของการเกดโรคความดนโลหตสง เบาหวาน ไขมนในเลอดสง และโรคหวใจเพมสงขนอยางตอเนองทกป และทสาคญคอโรคความดนโลหตสงทมการเพมสงขนอยางกาวกระโดดของผปวยในจาก พ.ศ. 2551 มจานวนผปวย 494,809 คน เปน 780,629 คน ใน พ.ศ. 2552 การสบบหรเปนปจจยเสยงทสาคญและเปนปญหาในหลายๆ ประเทศ แตมแนวโนมทจะลดลงในประเทศไทย ทาใหประเทศไทยมปจจยเสยงดานการสบบหรลดลง ทาใหพบการสบบหรในผปวยโรคหลอดเลอดสมองในการศกษารอยละ 14-21 โรคหวใจทเปนปจจยททาใหเกดโรคหลอดเลอดสมองทสาคญคอ Atrial Fibrillation (AF) ซงผปวยมกจะไมไดประเมน จากรายงานผปวยโรคหลอดเลอดสมองทไมทราบสาเหตสามารถตรวจพบภาวะ AF ไดถงรอยละ 28 ดวยเหตดงกลาวจงอาจทาใหรายงานปจจยเสยงเกยวกบ AF ตากวาความเปนจรง เนองจากไมไดมการตรวจประเมน นอกจากน AF ยงพบไดบอยในกลมสงอาย โดยมรายงานการพบรอยละ 25 ในผปวยโรคหลอดเลอดสมองในกลมอาย 80-89 ป ภาวะเสยงอนๆ เชน Transient Ischemic Attack (TIA) ซงเปนความผดปกตทางระบบประสาททเกดจากภาวะขาดเลอดของสมองเฉพาะท ไขสนหลงและเรตนา โดยปราศจากการตายของเนอเยอดงกลาว จะมความเสยงตอการเกดโรคหลอดเลอดสมองรอยละ 3-10 ในชวง 2 วนแรก และรอยละ 9-17 ในชวงเวลา 90 วน นอกจากนภยเงยบจากการม Cerebral infarct หรอทเรยกวา Silent stroke หรอ Silent infarct โดยอาจไมมอาการหรออาการแสดง หรออาจมอาการ เชน สตปญญารบร (Cognitive) ลดลง เดนลาบาก หรอสญเสยการทาหนาทอนๆ และไมจดวาเปนโรคหลอดเลอดสมอง ซงสามารถพบไดในวยผใหญถงรอยละ 8-28 ซงภาวะดงกลาวจะทาใหผปวยเสยงตอการเกดโรคหลอดเลอดสมอง 3 ถง 5 เทา แตอยางไรกตาม ประเทศไทยยงมอตราการเพมของปจจยเสยงโรคหลอดเลอดสมอง ไมวาจะเปน โรคความดนโลหตสง เบาหวาน ไขมนในเลอดสง โรคหวใจ อยางตอเนอง ในชวงระยะทผานมาและมแนวโนมเพมขนในอนาคต รวมถงการมพฤตกรรมเสยงตางๆ เชน การไมออกกาลงกาย ซงพบมากกวารอยละ 50 ปจจยเสยงตางๆ ดงกลาวจงเปนตวแปรทสาคญทสะทอนการมอตราการเกดโรคหรอจานวนผปวยหลอดเลอดสมองในอนาคต ซงหากไมมการเปลยนแปลงพฤตกรรมทเปนปจจยเสยง หรอไมสามารถลดจานวนหรออตราการเกดโรคทเปนปจจยเสยงไดกจะทาใหประเทศไทยมจานวนผปวยโรคหลอดเลอดสมองสะสมเพมขนในแตละปอนจะนาไปสปญหาทยากจะแกไข และสงผลกระทบถงภาวะเศรษฐกจและสงคมของประเทศได

การตระหนกถงอาการเตอนและปจจยเสยงของการเกดโรคหลอดเลอดสมอง ในขณะททวโลกมจานวนผปวยโรคหลอดเลอดสมองหรอมจานวนประชากรทมปจจยเสยงตอการเกดโรคหลอดเลอดสมองมากขน แตการตระหนกถงอาการเตอนและปจจยเสยงของการเกดโรคหลอดเลอดสมองในกลมประชากรทเปนกลมเสยงตางๆ เชน ผปวยโรคความดนโลหตสง เบาหวาน ไขมนในเลอดสง และโรคหวใจ เปนตน ยงอยในระดบตา จากการศกษาทผานมาแมจะพบวาประชาชนในหลายประเทศม


ความรเพมขนจากในอดตอนเปนผลจากการรณรงคใหความรในเรองโรคหลอดเลอดสมองในรปแบบตางๆอยางตอเนอง แตผลทไดกยงไมสงผลใหประชาชนมความรเพมขนมากนก รายงานการศกษาในประเทศตางๆ พบวารอยละ 3-71 ของผปวยทเปนกลมเสยงเทานน ทบอกวาปจจยเสยงทตนเองมอยมความเสยงตอการเกดโรคหลอดเลอดสมอง และสามารถบอกอาการหรออาการแสดงของโรคหลอดเลอดสมองไดถกอยางนอย 1 อาการ รอยละ 68 และ สามารถบอกปจจยเสยงของการเกดโรคหลอดเลอดสมองไดถกอยางนอย 1 ปจจยรอยละ 43 การประเมนการตระหนกถงอาการเตอนและปจจยเสยงของการเกดโรคหลอดเลอดสมองในผปวยทไดรบการวนจฉยวาเปนโรคหลอดเลอดสมองในตางประเทศ พบวารอยละ 42 ของผปวยโรคหลอดเลอดสมองทหลงจากการเกดอาการหรออาการแสดงของโรคหลอดเลอดสมองครงแรกคดวาตนเองเปนโรคหลอดเลอดสมอง และใชระยะเวลาตงแตการเกดอาการถงมาโรงพยาบาลโดยเฉลย 3.4 – 16 ชวโมง สวนทมาถงโรงพยาบาลในชวง 3 ชวโมงแรก เพยงรอยละ 31-41 เทานน และมผปวยนอยมาก (รอยละ20) ทบอกวาเคยไดยนเกยวกบการรกษาโรคหลอดเลอดสมองดวยยาละลายลมเลอด (Thrombolytic therapy) ในประเทศไทยพบวา รอยละ 54.3 ของผปวยโรคหลอดเลอดสมองเทานนทสามารถตอบอาการเตอนของโรคหลอดเลอดสมองไดถกอยางนอย 1 อาการ และรอยละ 62.2 ทสามารถตอบปจจยเสยงของโรคหลอดเลอดสมองไดถกตองอยางนอย 1 ปจจย นอกจากน ยงพบวามผปวยโรคหลอดเลอดสมองเพยงรอยละ 19.7 เทานนทรการรกษาโรคหลอดเลอดสมองดวยยาละลายลมเลอด และความสาคญของชวโมงการมาถงโรงพยาบาลหลงจากมอาการ การตระหนกถงอาการเตอนและปจจยเสยงของการเกดโรคหลอดเลอดสมองในกลมประชากรทวไปพบวาคอนขางตา มประชาชนทวไปทสามารถบอกอาการหรออาการเตอนของโรคหลอดเลอดสมองไดอยางถก อยางนอย 1 อาการเพยงรอยละ 25-72 และสามารถบอกปจจยเสยงของการเกดโรคหลอดเลอดสมองไดถกอยางนอย 1 ปจจยรอยละ 18-94 และเรยกใชบรการ EMS เมอเกดอาการดงกลาวรอยละ 53-98 ทงนความสามารถในการบอกอาการ/อาการแสดงหรอปจจยเสยง และอาการเตอนของโรคหลอดเลอดสมองไดมความแตกตางกนไปในแตละประเทศหรอแตละพนทและรปแบบของคาถามวาจะเปนคาถามปลายเปดหรอปลายปด ปญหาของการตระหนกในเรองอาการหรออาการเตอนและปจจยเสยงของโรคหลอดเลอดสมองรวมทงชวงเวลาของการรกษาและการรกษาดวยยาละลายลมเลอด ยงเปนประเดนสาคญทหลายๆ ประเทศรวมทงประเทศไทยทจะตองมการพฒนารปแบบการใหความรอยางเปนระบบและสอดคลองกบวถของแตละกลมประชากร และยงเปนประเดนสาคญทจะชวยลดอตราการเกดโรคหลอดเลอดสมอง อตราการเสยชวต และอตราการเกดความพการหรอภาวะทพพลภาพของผปวยอนเนองมาจากโรคหลอดเลอดสมองได

ผลกระทบดานอนๆ การเขาถงระบบบรการการรกษาโรคหลอดเลอดสมอง โดยเฉพาะการรกษาดวยยาละลายลมเลอด ยงเปนสงทเปนปญหา โดยเฉพาะทผานมาพบวาประชาชนมความรเกยวกบโรคหลอดเลอดสมองคอนขางนอย และประเมนอาการเรมแรกของการเกดโรคหลอดเลอดสมองผด ทาใหเกดความลาชาของการมารบ


บรการ รวมทงการเลอกใชสถานบรการไมถกตองทาใหเสยชวงเวลาทเปนประโยชนตอสขภาพ นอกจากนการมหอผปวยในการใหการดแลรกษาโรคหลอดเลอดสมองในระยะเฉยบพลนหรอ Stroke unit ยงชวยลดอตราการอยรบการรกษาในโรงพยาบาล อตราการรอดชวตสง และมคณภาพชวตทดกวา แมวาการเขามารบการรกษาใน Stroke unit ทาใหเกดคาใชจายในการรกษาพยาบาลคอนขางสงกวาหอผปวยทวไป ประมาณรอยละ 16 แตกทาใหเสยคาใชจายในการรกษาพยาบาลในระยะยาวลดลง ในผปวยทเปนโรคหลอดเลอดสมองโดยเฉพาะผปวย Ischemic stroke จะเกดปญหา ทตามมาคอ การเกดโรคหลอดเลอดสมองกลบเปนซา การเกดโรค MI และการเสยชวตจากโรคหวใจเปนสวนใหญ แตอยางไรกตามผปวยจะมโอกาสเกดโรคหลอดเลอดสมองกลบเปนซา (Recurrent stroke) คอนขางสง หรอสงกวาการเกดโรค MI โดยรวม โดยมอตราการเกดโรคหลอดเลอดสมองกลบเปนซาในชวง 30 วนแรกสงกวา MI หรอการเสยชวตจากโรคหวใจ 2.5 เทา และใน 5 ป จะมการเกดโรคหลอดเลอดสมองกลบเปนซารอยละ 20 แมการกลบเปนซาของโรคหลอดเลอดสมองจะไมไดเปนปญหาหลกททาใหเสยชวตหลงเกดโรคหลอดเลอดสมอง แตกทาใหผปวยมความพการมากขนและคณภาพชวตเลวลง หากประเมนคาใชจายทเกดขนกบการเกดโรคหลอดเลอดสมอง จะพบวาในแตละปประเทศตางๆจะเสยคาใชจายกบการเกดโรคหลอดเลอดสมองทงทางตรงและทางออมคอนขางสง เมอเปรยบเทยบกบคาใชจายทเกดขนกบโรคอนๆ ในประเทศสหรฐอเมรกาประมาณคาใชจายทเกดขนทงทางตรงและทางออมประมาณ 34.3 พนลานเหรยญสหรฐ และประมาณคาใชจายทางตรงประมาณ 18.8 พนลานเหรยญสหรฐ ซงเปนคาดแลรกษาผปวยนอก คาอยนอนรบการรกษาในโรงพยาบาล คายา การเยยมบาน และการมารบการรกษาทแผนกฉกเฉน และประมาณการณคาใชจาย 140,048 เหรยญสหรฐ ตอผปวยโรคหลอดเลอดสมอง 1 ราย คาใชจายดงกลาวประมาณวา รอยละ 70 ของคาใชจายทงหมดจะเปนคาใชจายทเกดขนในชวงปแรกของการเกดโรคหลอดเลอดสมอง นอกจากนผปวยโรคหลอดเลอดสมอง ทเสยชวตจะมโอกาสกลบเขามาอยรบการรกษาในโรงพยาบาลซาในชวง 1 ปแรกประมาณรอยละ 49 และรอยละ 83 ในชวงระยะเวลา 5 ป โดยมสาเหตของการกลบเขามาอยรบการรกษาในโรงพยาบาล ไดแก การเกดการกลบเปนซาของโรคหลอดเลอดสมอง โรคหวใจตางๆ ปอดอกเสบและกระดกสะโพกหก ซงเปนขอมลทบงชวาการเจบปวยดวยโรคหลอดเลอดสมองทาใหผปวยมโอกาสทจะกลบเขามาอยรบการรกษาในโรงพยาบาลคอนขางสง จงจาเปนตองมการวางแผนกลยทธในการปองกนภาวะแทรกซอนในระยะยาวในผปวยโรคหลอดเลอดสมองทมชวตอยรอด

สรป การตงเปาหมายในการลดอตราการเสยชวตดวยโรคเรอรงลงรอยละ 2 ทวโลก ซงคาดวาจะลดจานวนการเสยชวตไดถง 36 ลานคนในปค.ศ.2005-2015 และจะชวยใหมปแหงสขภาวะ 500 ลานป Life years ซงการตงเปาดงกลาวจะชวยรกษาชวตของผปวยใหรอดจากการเสยชวตดวยโรคหลอดเลอดสมองเพมอก 6.4 ลานคนในชวงเวลาดงกลาว โดยเฉพาะในประเทศทมรายไดเฉลยของประชากรตาหรอปานกลาง รวมถงประเทศไทยซงมแนวโนมของการมอตราการเกดโรคหลอดเลอดสมอง และการเสยชวตดวยโรคหลอดเลอดสมองเพมขนซงเปนปญหาใหญ กอใหเกดภาระโรคสงและสงผลกระทบถงการพฒนาทางเศรษฐกจ


และสงคมของประเทศในวงกวาง การลดอตราการเสยชวตตามเปาหมายจะบรรลผลตองอาศยความรวมมอของทกภาคสวน รวมทงประชาชนและผนาระดบประเทศตองใหความสาคญเชงนโยบายในการปองกนและควบคมโรคทเปนปจจยเสยงของการเกดโรคหลอดเลอดสมอง และมยทธศาสตรและกลไกขบเคลอนการดาเนนงานปองกนและควบคมโรคดงกลาวอยางเปนระบบและมประสทธภาพ รวมทงการพฒนาระบบการบรการการดแลรกษาโรคหลอดเลอดสมองอยางครบวงจรไดมาตรฐานและมประสทธภาพ ซงจะชวยลดภาระโรค และสรางความรความเขาใจในเรองโรคหลอดเลอดสมองและปรบทศนคต คานยมของพฤตกรรมของประชาชน ใหสอดคลองกบการมสขภาพดซงเปนหวใจสาคญหลก เพอนาไปสการปรบเปลยนพฤตกรรม สพฤตกรรมสขภาพซงจะชวยลดปจจยเสยงของโรคหลอดเลอดสมอง ซงหมายถงการลดอตราการเกดโรคหลอดเลอดสมอง และอตราการเสยชวต และเพมปแหงสขภาวะของประชาชนไทย

บรรณานกรม

1. มลนธสถาบนวจยและพฒนาผสงอายไทย. รายงานประจาปสถานการณผสงอายไทย พ.ศ. 2553. 2555. กรงเทพฯ: บรษท ท คว พ จากด.

2. สานกนโยบายและยทธศาสตร. สถตสาธารณสข พ.ศ. 2553: Public health Statistic 2010. 2553 กรงเทพฯ: โรงพมพองคการสงเคราะหทหารผานศก.

3. สานกโรคไมตดตอ กรมควบคมโรค. รายงานสรปขอมลการประชมเชงปฏบตการจดทาขอมลโรคไมตดตอ ระดบประเทศ ในการประชม UN General Assembly High-Level Meeting on the Prevention and Control of Non Communicable Diseases. 2555. กรงเทพฯ: บรษท โอ-วทย (ประเทศไทย) จากด4. Al Shafaee MA, Ganguly SS, Al Asmi AR. Perception of stroke and knowledge of potential risk factors among Omani patients at increased risk for stroke. BMC Neurol 2006

20;6:38.5. Barr J, McKinley S, O’Brien E, Herkes G.Patient recognition of and response to symptoms of TIA or stroke. Neuroepidemiology 2006;26:168-75.6. Bundhamcharoen K, Odton P, Phulkerd S, Tangcharoensathien V. Burden of disease

in Thailand: changes in health gap between 1999 and 2004. BMC Public Health 2011;26:53.

7. Chinwatanakul S, Boonyapisit K, et al. Acute Stroke Unit: 10 years experience. J Med Assoc Thai 2012;95 (Suppl 2):S235-44.


8. Dearborn JL, McCullough LD. Perception of risk and knowledge of risk factors in women at high risk For stroke. Stroke 2009;40:1181-6.

9. Elkind MS. Epidemiology and risk factors. Continuum Lifelong Learning Neurol 2011;17:1213–32.

10. Epifanov Y, Dodel R, Haacke C, et al. Costs of acute stroke care on regular neurological wards: a comparison with stroke unit setting. Health Policy 2007; 81:339-49.11. Hanchaiphiboolkul S, Poungvarin N, Nidhinandana S, et al. Prevalence of stroke and stroke risk factors in Thailand: Thai Epidemiologic Stroke (TES) Study. J Med Assoc Thai 2011;94:427-36.12. Jones SP, Jenkinson AJ, Leathley MJ, et al. Stroke knowledge and awareness: an integrative review of the evidence. Age Ageing 2010;39:11-22.13. Lakshminarayan K, Schissel C, Anderson DC, et al. Five year rehospitalization outcomes in a cohort of acute ischemic stroke patients: Medicare Linkage Study.

Stroke 2011; 42:1556-62.14. Mukherjee D, Patil CG. Epidemiology and the global burden of stroke. World Neurosurg 2011;76(6 Suppl):S85-90.15. Muntner P, DeSalvo KB, Wildman RP, et al. Trends in the prevalence, awareness, treatment, and control of cardiovascular disease risk factors among noninstitutionalized patients with a history of myocardial infarction and stroke. Am

J Epidemiol 2006;163:913-20.16. Roger VL, Go AS, Lloyd-Jones DM, et al. American Heart Association Statistics Committee and Stroke Statistics Subcommittee. Heart disease and stroke statistics--2012 update: a report from the American Heart Association. Circulation

2012;125:e2-e220.17. Singhard S, Saengsuwan J. Factors associated with knowledge of stroke warning signs risk factors and treatment among elderly patients with stroke. North-Eastern Thai Journal of Neuroscience 2011;6:194-207.18. Stead LG, Vaidyanathan L, Bellolio MF, et al. Knowledge of signs, treatment and need

for urgent management in patients presenting with an acute ischaemic stroke or transient ischaemic attack: a prospective study. Emerg Med J 2008;25:735.

19. Strong K, Mathers C, Bonita R. Preventing stroke: saving lives around the world. Lancet Neurol 2007;6:182-7.


20. Viriyavejakul A, Senanarong V, Prayoonwiwat N, et al. Epidemiology of stroke in the elderly in Thailand. J Med Assoc Thai 1998;81:497-505.

21. Worthmann H, Schwartz A, Heidenreich F, et al. Educational campaign on stroke in an urban population in Northern Germany: infl uence on public stroke

awareness and knowledge. Int J Stroke 2012. doi: 10.1111/j.1747-4949.2012.00809.x. [Epub ahead of print]


บทท 2การรกษาโรคหลอดเลอดสมอง

ปยะวรรณ เชยวธนะกล

โรคหลอดเลอดสมอง (Cerebrovascular disease, CVD หรอ Stroke) เปนโรคทางระบบประสาททเกดจากความผดปกตของหลอดเลอดสมองทเกดขนอยางทนท ทาใหสมองหยดทางานไปอยางเฉยบพลน โดยทวไปมกหมายถงหลอดเลอดแดง เปนโรคทพบบอยในเวชปฏบต เปนสาเหตทสาคญของการเสยชวตและพการ ซงมแนวโนมของการเจบปวยและเสยชวตดวยโรคหลอดเลอดสมองเพมมากขนเรอยๆ จงนบวาเปนปญหาหนงทสาคญทางสาธารณสขในปจจบน ดงนน การใหการวนจฉยทถกตองและการดแลรกษาผปวยโรคหลอดเลอดสมองจงเปนสงสาคญ เพอลดอตราการเสยชวตและปองกนการเกดความพการอยางถาวร ทาใหผปวยมคณภาพชวตทดขน ลดภาระทางสงคมและประเทศชาตโดยรวมไดอยางมประสทธภาพ

กลไกการเกดโรคหลอดเลอดสมอง ความผดปกตของหลอดเลอดสมอง แบงออกเปน 2 กลมใหญ คอ 1. โรคหลอดเลอดสมองตบหรออดตนหรอเลอดไปเลยงสมองไมพอ เกดจากความดนโลหตตา ทาใหสมองขาดเลอด (Ischemic stroke) พบประมาณรอยละ 70 โดยการอดตนของหลอดเลอดจากการเสอมหรอการแขงตวของหลอดเลอด (Atherosclerosis) เปนสาเหตของหลอดเลอดอดตน ทพบบอยทสด มกพบในผปวยทมปจจยเสยง เชน สงอาย ความดนเลอดสง เบาหวาน ไขมนในเลอดสงหรอสบบหร สวนสาเหตของกอนเลอดจากหวใจหลดเขาสมอง (Emboli) มกเกดในคนทมการเตนหวใจไมสมาเสมอ ชนดหวใจเตนพลว (Atrial fi brillation) นอกจากน ตะกอนเลอดจากผนงหลอดเลอดแดงใหญทคอกสามารถหลดเขาอดตนหลอดเลอดในสมองได 2. โรคหลอดเลอดสมองแตกทาใหเกดมเลอดออกในสมอง (Cerebral hemorrhage) พบประมาณรอยละ 30 แบงเปน 2 ชนด คอ เลอดออกในเนอสมอง (Intracerebral hemorrhage) และเลอดออกทผวสมอง (Subarachnoid hemorrhage) มกพบในผปวยทมปจจยเสยง ไดแก ความดนเลอดสง หรอผปวยทมหลอดเลอดพการแตกาเนด สวนใหญโรคในกลมนเปนโรคทางศลยกรรมระบบประสาท จงไมไดกลาวรายละเอยดในทน

อาการทางคลนก โรคกลมนมลกษณะทางคลนกทหลากหลาย อาการทเกดขนกบตาแหนงทไปอดและขนาด ไดแก


• แขนขาชาครงซก• แขนขาออนแรงทงสองขาง• ปากเบยว หลบตาไมแนน• พดไมชด ลนแขง • พดไมออก ฟงไมเขาใจ• กลนอาหารลาบาก สาลกอาหาร• ตามองเหนภาพไมชด• มองเหนภาพซอน• เดนเซ ทรงตวไมอย• ปวดศรษะรนแรงอยางเฉยบพลน• เวยนศรษะบานหมน• ซมลง หมดสต

การตรวจวนจฉยแยกโรคทง 2 กลม นอกจากอาการทางคลนกแลว ทสาคญ คอ การตรวจ CT scan หรอ MRI ของสมอง

แนวทางการดแลรกษาโรคหลอดเลอดสมองขาดเลอด การดแลรกษาผปวยโรคหลอดเลอดสมองใหไดผลดและมประสทธภาพนน จะตองมความรความเขาใจเกยวกบโรคหลอดเลอดสมองเปนอยางด เพอใหสามารถเลอกใชการตรวจเพมเตมทางหองปฏบตการและมแนวทางใหการรกษาอยางถกตองเหมาะสม รวมทงการปองกนและรกษาภาวะแทรกซอนทอาจเกดขนได สงสาคญ คอ การมทมสหสาขาวชาชพภายในโรงพยาบาลและเครอขายทมทศนคต ทดและมแนวทางการดแลรกษาผปวยทสอดคลองในทศทางเดยวกน หลกการดแลรกษาผปวยโรคหลอดเลอดสมอง ไดแก 1. การรกษาในระยะเฉยบพลน 2. การรกษาระยะยาวเพอปองกนไมใหเกดโรคหลอดเลอดสมองซา

3. การฟนฟสภาพ

1. การรกษาในระยะเฉยบพลน โดยทวไป มกหมายถงการรกษาผปวยโรคหลอดเลอดสมองทมอาการมาไมนานเกน 7 วน ซงแนวทางการดแลรกษาขนอยกบหลายปจจย เชน ระยะเวลาทเกดอาการกอนมารบการรกษา ความรนแรงของความพการ ความรนแรงของภาวะสมองขาดเลอด ภาวะแทรกซอนของโรคระบบประสาทหรอโรคทางอายรกรรมอนๆ รวมถงสาเหตของโรคหลอดเลอดสมอง เปนตน ในผปวยทมภาวะสมองขาดเลอดทมอาการรนแรง จาเปนตองการการดแลใกลชดและตองมการประเมนสญญาณชพรวมทงอาการทางระบบประสาทเปนระยะ เชน ผปวยทมสมองขาดเลอด เปนบรเวณกวางและมความเสยงสงทจะเกดภาวะสมองบวมและมการเลอนทของสมอง หรอผปวยทมสมองขาดเลอด


จากรอยโรคของหลอดเลอด Basilar artery สวนใหญภาวะสมองขาดเลอดในบรเวณทเลยงดวยหลอดเลอด Middle cerebral artery อาการมกแยลงในชวง 3-5 วนหลงเกดอาการ ในขณะทผปวยทสมองขาดเลอดในบรเวณ Cerebellum หรอกานสมอง อาจมอาการเลวลงไดเรอยๆ แมเวลาจะผานไปหลายวน ดงนน ผปวยทสมองขาดเลอดในบรเวณ Cerebellum หรอกานสมอง ควรพจารณารบไวรกษาในโรงพยาบาลนาน 5-7 วน หรอจนอาการทางระบบประสาทคงทหรอดขน ในขณะทผปวยทสมองขาดเลอดในบรเวณอนๆ ทไมมภาวะแทรกซอน มกรบไวรกษาในโรงพยาบาลนานเพยง 3-4 วน 1.1 การรกษาเบองตนในระยะเฉยบพลน โรคหลอดเลอดสมองเปนภาวะเรงดวนทางอายรกรรม ดงนน การดแลรกษาจะตองทาใหเรวทสดเหมอนในกรณผปวยโรคหลอดเลอดหวใจตบ โดยเฉพาะในชวงนาทหรอชวโมงแรกๆ หลงจากเกดอาการ สงแรกทตองทา คอ การระวงภาวะแทรกซอนทอาจเกดขนไดในระยะแรก เชน ภาวะความดนในกะโหลกศรษะสง ภาวะความดนโลหตสง ภาวะสมดลของนาและเกลอแร ระดบนาตาลในเลอด การหายใจผดปกตและการตดเชอในปอดจากการสาลก ไข เปนตนแนวทางการดแลและรกษาเบองตน 1) การชวยชวตอยางเรงดวน • ประเมนสญญาณชพ (Vital signs) อยางตอเนอง ถามภาวะผดปกต ควรไดรบการแกไขอยางรบดวน โดยประเมนด “ABC” Airway, Breathing, Circulation • ดแลทางเดนหายใจ และดดเสมหะถาม • ใหออกซเจน วดความเขมขนของออกซเจนในเลอด (Oxygen saturation) ถาตากวารอยละ 95 ให O

2 canular 3-5 l/min

• พจารณาความจาเปนในการใสทอหลอดลมคอ (Endotracheal tube) และชวยการหายใจ (Ventilation assistance) • ประเมนจงหวะการเตนหวใจอยางตอเนอง และรกษาภาวะหวใจเตนผดจงหวะทอนตราย โดยเฉพาะอยางยง Atrial fi brillation พบไดคอนขางบอย นอกจากนอาจพบภาวะหวใจลมเหลว กลามเนอหวใจตายเฉยบพลน การเสยชวตกะทนหนได ควรพจารณา Cardiac monitoring อยางนอยในชวง 24 ชวโมงแรก 2) การสงตรวจทางหองปฏบตการ • เจาะเลอดสง CBC (Complete blood count), BUN/Cr, Electrolytes, Blood sugar, PT, PTT, INR กรณเขาเกณฑการใหยาละลายลมเลอด ใหเจาะเลอดสงเฉพาะทจาเปนคอ CBC, Blood sugar หรอตรวจนาตาลจากการเจาะเลอดปลายนว และ PT, PTT, INR กอน • สงทา Non-contrast CT scan ของสมองดวน ขณะท MRI brain ชวยใหการวนจฉยสมองขาดเลอดถกตองมากขน แตมขอจากดของการสงตรวจหลายอยาง • การตรวจทางหองปฏบตการอนๆ เพอหาสาเหตของสมองขาดเลอด ซงไมจาเปนตองทาทนท แตควรทาขณะผปวยรบการรกษาในระยะแรก


- การตรวจเลอดอนๆ เชน Fasting blood sugar, Lipid profi les ในกรณทผปวยอายนอยกวา 45 ปและยงไมมหลกฐานวามลมเลอดอดทมาจากหวใจ และไมมปจจยเสยงทสาคญในการเกด Atherosclerosis เชน เบาหวาน ความดนโลหตสง สบบหร ควรตรวจ ESR, ANA, VDRL, FTA-Abs, Anti HIV, Protein C, Protein S, Antithrombin III, Lupus anticoagulant, Anticardiolipin, Homo-cysteine - การตรวจหวใจ ไดแก 1. การตรวจคลนหวใจ (EKG) ควรทาทกราย เพราะในผปวยโรคหลอดเลอดสมองขาดเลอดเฉยบพลน สามารถพบ Atrial fi brillation ทเกดขนใหมถง รอยละ 4.6 2. การตรวจ Echocardiography เพอวนจฉยโรคหวใจตางๆ ในผปวยดงตอไปน 1) อายนอยกวา 45 ป 2) อายมากแตไมพบสาเหตอน 3) มประวต อาการและอาการแสดงและ CT brain สงสย Cardiac emboli 3. การทา Chest X-ray พบความผดปกตไดรอยละ 3.8 ของผปวยโรคหลอดเลอดสมองขาดเลอดเฉยบพลน แตไมคอยมผลตอการตดสนใจรกษา 3) การดแลรกษาทวไป • ควรรบผปวยไวใน Stroke unit ซงเปนสถานทเฉพาะสาหรบดแลผปวยโรคหลอดเลอดสมอง • ทมทมบคลากรสหสาขาวชาชพทมความรความชานาญเฉพาะโรค เนองจากมหลกฐานชดเจนวาผปวยทไดรบการรกษาใน Stroke unit มอตราการตาย ความพการ และการเกดภาวะแทรกซอนนอยกวาผปวยทอยในหอผปวยทวไป • ใหสารนาชนด 0.9% NaCl ทางหลอดเลอดดาในชวง 24 ชวโมงแรก ควรหลกเลยงการใหสารนาทมกลโคสในชวง 1-2 วนแรกหลงเกดอาการของโรคหลอดเลอดสมอง นอกจากมภาวะนาตาลในเลอดตาทจาเปนตองใหสารนาทมนาตาล ควรปรบปรมาณสารนาใหเหมาะสม เพอใหผปวยอยในภาวะ Euvolemia • ควรตดตามระดบนาตาลเปนระยะ ระมดระวงไมใหเกดภาวะนาตาลในเลอด < 70 มก./ดล. และควบคมระดบนาตาลในเลอด โดยพจารณาใหอนซลนและปรบขนาดตามความเหมาะสมในกรณทระดบนาตาลในเลอดสงเกน 180 มก./ดล. • กรณทผปวยมไข อณหภมมากกกวา 37.5 องศาเซลเซยส ควรรบหาสาเหตของไขและใหการรกษาตามสาเหตนน และควรใหยาลดไขพาราเซตามอล เนองจากการมไขสมพนธกบความพการและการเสยชวตทสงขน • ในกรณผปวยม Systolic blood pressure < 100 mmHg หรอ Diastolic blood pressure < 70 mmHg ใหรกษาตามสาเหตและพจารณาใหยาเพมความดน ในกรณทรกษาแลวไมดขน • งดนาและอาหาร ในกรณผปวยซมและสงสยวาจะมหลอดเลอดสมองขาดเลอดขนาดใหญ หรอมแนวโนมทจะไดรบการผาตด • ประเมนผปวยวามปญหาเรองการกลนหรอไม ในกรณทจะใหนา อาหารและยาทางปาก


• โดยทวไปในระยะเฉยบพลน หากผปวยมปญหาเรองการกลน หรอระดบความรสกตวไมปกต ควรพจารณาใหนา อาหารและยาทางปาก ผานทาง Nasogastric tube ไปกอน • การใหยากนชกกรณทผปวยมชกรวมดวย แตไมมความจาเปนในการใหยากนชกเพอปองกนในผปวยทไมมอาการชก • รกษาภาวะหรอโรคอนๆ ทพบรวม เชน ภาวะเสยสมดลของเกลอแรในรางกาย 1.2 การรกษาความดนโลหตสง ในระยะแรก ผปวยโรคหลอดเลอดสมองมกจะมความดนโลหตสงกวาปกตชวคราว จากกลไกของรางกายทจะชวยใหมเลอดไปเลยงสมองดขน การลดความดนโลหตมากเกนไปหรอเรวเกนไปจะมผลทาใหสมองทขาดเลอดอยแลวเกดการขาดเลอดมากขน แนวทางการดแลและรกษาเบองตน 1) ไมควรใหยาลดความดนโลหตในผปวยโรคสมองขาดเลอดทมความดนโลหตสงนอยกวา 220/120 มม.ปรอท [ยกเวน ผปวยทมภาวะหวใจลมเหลว (Congestive heart failure) กลามเนอหวใจขาดเลอดเฉยบพลน (Acute myocardial infarction) หลอดเลอดเอออรตาแตกเซาะ (Aortic dissec-tion) ไตวายเฉยบพลน (Acute renal failure) ภาวะสมองพการจากความดนโลหตทสง (Hypertensive encephalopathy)] และจะพจารณาเรมใหยาลดความดนโลหต หลงจากเกดภาวะหลอดเลอดสมองตบหรออดตนประมาณ 1-4 สปดาห 2) กรณผปวยไดรบยาละลายลมเลอด (rt-PA) ซงจะมความเสยงทจะเกดเลอดออกในสมองเพมขน ควรใหยาลดความดนโลหตใหตากวา 185/110 มม.ปรอท กอนการใหยา และควบคมความดนโลหตไมเกน 180/105 มม.ปรอท ภายใน 24 ชวโมงแรกหลงจากใหยาละลายลมเลอด 3) ในผปวยมประวตความดนโลหตสงอยเดมและเคยไดรบยามากอน ถาความดนโลหตสงนอยกวา 220/120 มม.ปรอท สามารถหยดยาทงหมดได ยกเวนยากลม Beta-blocker ทใชรกษากลามเนอหวใจขาดเลอดหรอหวใจเตนผดจงหวะ และการพจารณาใหยาลดความดนโลหตกลบไปใหม ควรเรมใหในผปวยทมอาการทางระบบประสาทคงทภายหลงเกดอาการ 24-72 ชวโมง

หลกการใหยา • กรณความดนโลหต Diastolic blood pressure > 140 mmHg วด 2 ครงตดตอกนใน 5 นาท - Nitroprusside ขนาด 0.5 ug/kg/min ทางหลอดเลอดดา - Nitroglycerine ขนาด 5 mg ทางหลอดเลอดดา ตามดวย 1-4 mg/hr • กรณความดนโลหต Systolic blood pressure > 220 mmHg หรอ Diastolic blood pressure 121-140 mmHg วดหางกนอยางนอย 20 นาท 2 ครง - Captopril 6.25-12.5 mg ทางปาก - Nicardipine 5 mg/hr ทางหลอดเลอดดา และคอยๆ เพมขนาดยาครงละ 2.5 mg/hr ทก 5-15 นาท ขนาดยาสงสดคอ 15 mg/hr


• กรณใหยาละลายลมเลอด (Thrombolytic therapy) และมความดนโลหต > 185/110 mmHg - Nicardipine 5 mg/hr ทางหลอดเลอดดา และคอยๆ เพมขนาดยาครงละ 2.5 mg/hr ทก 5-15 นาท ขนาดยาสงสดคอ 15 mg/hr

ไมใชยา Nifedipine อมใตลนหรอปาก เนองจากไมสามารถทจะควบคมขนาดหรอทานายผลของยาไดแนนอน อาจทาใหความดนโลหตลดลงมากอยางรวดเรวเกนไปจนทาใหสมองขาดเลอดมากขน

1.3 การรกษาดวยการใหยาละลายลมเลอด (Thrombolytic therapy) ผปวยทมภาวะสมองขาดเลอดในระยะเฉยบพลน ควรไดรบการประเมนอยางรวดเรว เนองจากในบางรายอาจสามารถรกษาไดดวยการใหยาละลายลมเลอด เพอชวยใหเลอดกลบไปเลยงสมองสวนทขาดเลอดใหไดเรวทสด ซงชวยใหผปวยอาการดขน ลดอตราการตายและความพการได ในปจจบนยาทใชเพอละลายลมเลอดทอดตนในหลอดเลอดในสมองในภาวะขาดเลอด (Ischemic stroke) ในกรณทมอาการเขาไดกบโรคหลอดเลอดสมองขาดเลอดมานานไมเกน 4.5 ชวโมง (ตองรเวลาทเกดอาการชดเจน ในกรณทตนมาแลวพบวามอาการผดปกต ใหถอวาไมทราบเวลาเกดอาการทชดเจน) และโรงพยาบาลนนตองมความพรอมทจะใหยา rt-PA มประสาทแพทย หรอประสาทศลยแพทย หรออายรแพทยทผานการอบรม รงสแพทย และบคลากรอน สถานท เครอง CT scan รวมถงมระบบการบรหารจดการทมประสทธภาพ ผปวยควรไดรบการรกษาดวยยาละลายลมเลอด rt-PA ทางหลอดเลอดดาถามขอบงชและไมมขอหาม โดยจะตองเลอกผปวยใหเขาตามเกณฑอยางเครงครด เพอใหไดผลดและปลอดภยสงสด วธการบรหารยาคอ rt-PA ขนาด 0.9 มก./กก. โดยขนาดทมากทสดทใหไดคอ 90 มก. แบงใหรอยละ 10 ของยาทจะให ฉดเขาทางหลอดเลอดดาโดยตรง (Bolus dose ใน 1 นาท) สวนทเหลอรอยละ 90 หยดตอทางหลอดเลอดดาจนหมดใน 1 ชวโมง โดยตองฉดเขาหลอดเลอดดาภายใน 4.5 ชวโมงหลงจากผปวยเรมมอาการ ในระยะตอมา มการศกษาในเอเชยในกลมผปวยญปนทเปนโรคหลอดเลอดสมองขาดเลอดมานานไมเกน 3 ชวโมง พบวา การใหยา rt-PA ขนาด 0.6 มก./กก. ใหผลของการรกษาทดและมความปลอดภยเมอเทยบกบการใหยาขนาดมาตรฐาน ทาใหปจจบนมการเลอกใหยา rt-PA ขนาด 0.6 มก./กก. ในผปวยโรคหลอดเลอดสมองขาดเลอดมากขน ชวงระหวางใหยา rt-PA ควรสงเกตอาการอยางใกลชดและไมใหยากลม Antiplatelet หรอ Anticoagulant ภายใน 24 ชวโมง หลงให rt-PA ขอควรระวงอน คอ การปองกนการมเลอดออก เชน ไมควรเจาะเลอดจากหลอดเลอดแดง ไมควรใสสายใหอาหารทางกระเพาะอาหารหรอใสสายสวนปสสาวะ และหากผปวยมอาการทางระบบประสาททแยลง เชน ปวดศรษะรนแรง กระสบกระสาย สบสน ซมลง หรออาการออนแรงเปนมากขน ตองรบหาสาเหต โดยเฉพาะพจารณาทา CT brain ซาและใหการแกไขอยางเรงดวน

ขอบงชและขอหามของการใหยาละลายลมเลอดทางหลอดเลอดดาภายใน 4.5 ชวโมงขอบงชในการใหยา rt-PA หรอไม ? (ตองมครบทกขอ)

1. ผปวยไดรบการวนจฉยเปนโรคหลอดเลอดสมองอดตนททราบเวลาทเกดอาการไดแนนอนและสามารถใหการรกษาไดทนภายใน 4.5 ชวโมง


2. มความผดปกตทางระบบประสาททตรวจพบได 3. อายเทากบหรอมากกวา 18 ป 4. CT brain ไมพบวามเลอดออก 5. ใบยนยอมการใหยาสลายลมเลอด ขอหามในการใหยา rt-PA หรอไม ? (มขอใดขอหนง) 1. มอาการภายหลงตอนตนนอน และไมทราบเวลาทเกดอาการชดเจน 2. มอาการทางระบบประสาทดขนอยางมากในเวลาอนรวดเรวหรอความพการไมรนแรง 3. มประวตเลอดออกในสมองมากอน 4. มประวตโรคหลอดเลอดสมองตบตนหรอบาดเจบทศรษะรนแรงภายใน 3 เดอน 5. มอาการชกเมอเรมมอาการของโรค 6. มระดบนาตาลตากวา 50 มก./ดล. หรอมากกวา 400 มก./ดล. 7. มประวตกลามเนอหวใจขาดเลอดเฉยบพลนภายใน 3 เดอน 8. มประวตผาตดใหญภายใน 14 วน 9. มเลอดออกในทางเดนอาหาร หรอทางเดนปสสาวะภายใน 21 วน 10. มการเจาะหลอดเลอดแดงในตาแหนงทไมสามารถหามเลอดไดหรอการเจาะหลงภายใน 7 วน 11. ความดนโลหตชวงกอนใหการรกษา SBP > 185 mmHg หรอ DBP >110 mmHg 12. มปรมาณเกลดเลอดตานอยกวา 100,000/มม3 13. ไดรบยา Heparin ภายใน 48 ชวโมงและมคา PTT ผดปกตหรอไดรบยาตานการแขงตวของเลอดโดยมคา INR > 1.7 14. CT Brain ม Hypodensity lesion > 1/3 of Cerebral hemisphere หรอมการเปลยนแปลงในระยะแรกของหลอดเลอดสมองตบขนาดใหญ เชน พบสมองบวม (Mass effect) ขอหามเพมเตมของการใหยา rtPA ชวง 3-4.5 ชวโมง 1. มอาการระบบประสาททรนแรง NIHSS > 25 2. มอายมากกวา 80 ป 3. มโรคเบาหวาน 4. ใชยาตานการแขงตวของเลอด โดยไมคานงถงคา INR 5. มประวตเลอดออกในสมองมากอน

1.4 การใหยาตานเกลดเลอด (Antiplatelet) การให Aspirin ควรใหเรวทสดในผปวยทมโรคหลอดเลอดสมองขาดเลอดระยะเฉยบพลนภายในเวลา 48 ชวโมง หลงจากมอาการ ขนาดของ Aspirin ทแนะนา คอ 160-325 มก./วน พบวาสามารถลดอตราการเกดหลอดเลอดสมองขาดเลอดซาและลดอตราการตายทอาจเกดขนไดใน 14 วนแรกได ยกเวนผปวยทมสมองขาดเลอดเปนบรเวณกวาง สมองบวมมากหรอมภาวะสมองเลอน (Herniation) ผปวยทแพยา Aspirin อาจตองพจารณาใหยาตานเกลดเลอดตวอนแทน ผปวยทไดรบการรกษาดวยยาสลายลมเลอด


ใหหลกเลยงการใช Aspirin ภายใน 24 ชวโมงแรก สวนผปวยทมสมองขาดเลอดเปนบรเวณกวางหลงเกดอาการ 4-5 วน หากไมมภาวะแทรกซอน เชน อาการทางระบบประสาทแยลง สมองบวมหรอเลอดออกในสมอง อาจจะพจารณาเรมใหยานได แนวทางการรกษาในปจจบน ไมแนะนาใหใชยาตานเกลดเลอดชนดอนในผปวยสมองขาดเลอดเฉยบพลน นอกจากมขอหามในการใช Aspirin เทานน สวนผลการรกษาดวยยาตานเกลดเลอดชนดอนมประโยชนในการปองกนการเกดโรคหลอดเลอดสมองซาระยะยาวในแงของ Secondary stroke prevention มากกวา

1.5 การใหยาตานการแขงตวของเลอด (Anticoagulant) ในปจจบน ยงไมมหลกฐานเพยงพอทจะสรปวาควรใหยาตานการแขงตวของเลอด ในผปวยโรคหลอดเลอดสมองขาดเลอดในระยะเฉยบพลนหรอไม ยกเวน ผปวยโรคหลอดเลอดสมองขาดเลอดในตาแหนงการไหลเวยนดานหลง (Posterior circulation) ทเกดขนกบหลอดเลอดแดง Basilar ทมกมการกอตวของลมเลอดเพมมากขนหรอ Cerebral venous thrombosis ดงนน อาจพจารณาเรมใหยาตานการแขงตวของเลอด หากผานพนระยะทอนตรายแลวในกรณผปวยโรคหลอดเลอดสมองขาดเลอดทเกดจากลมเลอด (Emboli) ทม Arial Fibrillation ผปวยทมลนหวใจพการ หรอผปวย ทไดรบการผาตดเปลยนลนหวใจเทยม หรอผปวยทตรวจพบวามภาวะเกดลมเลอดไดงาย (Hypercoagulable stage)

1.6 ยาทปองกนไมใหเซลลสมองตายจากการขาดเลอด (Neuroprotective agents) หลกฐานในปจจบนยงไมมหลกฐานทางการแพทยจากการศกษาทวา Neuroprotective agents ไดประโยชนชดเจนในการใชรกษาผปวยโรคหลอดเลอดสมองขาดเลอด

1.7 การรกษาภาวะความดนในกะโหลกศรษะสง (Increased intracranial pressure) สาเหตการเสยชวตทสาคญของผปวยทมภาวะสมองขาดเลอดภายในสปดาหแรก คอ การเกดสมองบวม (Brain edema) มภาวะความดนในกะโหลกศรษะสงและมการเลอนทของสมองไปกดลงบนกานสมอง ผปวยกลมนมกเปนผทมภาวะสมองขาดเลอดเปนบรเวณกวางในตาแหนงทเลยงดวยหลอดเลอด Middle cerebral artery หรอการขาดเลอดของสมองสวน Cerebellum ขนาดใหญ โดยทวไปการเกดสมองบวมจะรนแรงทสดในวนท 2-3 หลงจากเรมมภาวะสมองขาดเลอด แตบางรายกอาจมอาการสมองบวมมากอยางรวดเรวตงแต 24 ชวโมงแรก หรอมอาการ 5-7 วน หลงจากเกดภาวะสมองขาดเลอดไปแลว ผปวยทมภาวะสมองบวมจนเกดภาวะความดนกะโหลกศรษะสง จะมอาการปวดศรษะอยางรนแรงรวมกบคลนไสและอาเจยนมาก ความรสกตวลดลง ความดนโลหตสง และหายใจชาไมสมาเสมอ แนวทางการรกษาผปวยกลมน ไดแก 1. ใหนอนยกศรษะสง 30 องศา 2. จดทาผปวยคอตรง หลกเลยงการกดทบของหลอดเลอดทคอ (Jugular vein) 3. ใสทอชวยหายใจและเครองชวยหายใจ แกไขภาวะขาดออกซเจนและปรบใหมภาวะ Hyperventilation โดยใหความถของการหายใจ 16-20 ครง/นาท เพอให pCO

2 ในเลอด 30-35 มม.ปรอท

ซงมประโยชนในการลดความดนในสมองเรวภายในไมกนาท แตมผลในระยะแรกและในชวงสนๆ เทานน


4. หลกเลยงภาวะนาเกนและการให hypotonic solution 5. การให Osmotherapy โดยผลในการลดสมองบวมนอยไดประมาณ 72 ชวโมง และมขอจากดไมควรใชในผปวยทมภาวะไตวาย (Renal failure) และภาวะหวใจลมเหลว (Congestive heart failure) ยากลมนไดแก - 20% Mannitol 1 gm/kg หยดทางหลอดเลอดดาภายใน 20-30 นาท ตามดวย 0.25-0.5 gm/kg หยดทางหลอดเลอดดาภายใน 20-30 นาท ทก 6-8 ชวโมง (ไมเกน 2 gm/kg/day) - 10% Glycerol 250 ml ทางหลอดเลอดดาใน 30-60 นาท ทก 6 ชวโมง การให

Mannitol ควรใหอยางระมดระวง ควรมการตรวจการทางานของไต เกลอแรในเลอดและตดตามปรมาณนาเขาออก และหามใช Mannitol ในภาวะ Anuria with acute tubular necrosis ภาวะชอกหรอความดนโลหตตา ภาวะนาทวมปอด และภาวะการขาดนารนแรง 6. การให Diuretics โดยเฉพาะ Furosemide เพอดงนาออกจาก Circulation 7. การให Corticosteroid ไมมประโยชนในการรกษาภาวะสมองบวมทเกดจากภาวะสมองขาดเลอด 8. การรกษาดวยการผาตด เพอทา Wide Craniectomy โดยขอบงชในการผาตดผปวยหลอดเลอดสมองขาดเลอดระยะเฉยบพลน คอ ผปวยทม Middle cerebral artery infarction ขนาดใหญและผปวย Cerebellar infarction ทมการบวม เปนตน

1.8 การรกษาโดยการผาตด ขอบงชในการผาตดผปวยหลอดเลอดสมองขาดเลอดเฉยบพลน คอ 1. สมองขาดเลอดทสมองนอย (Cerebellar infarction) ทมการบวม 2. สมองมการบวมกดกานสมอง 3. สมองขาดเลอดเปนบรเวณกวางในบรเวณทเลยงดวยหลอดเลอด Middle cerebral artery ในปจจบน มหลกฐานทชดเจนวาผปวยกลมนทอายไมเกน 60 ป ทมการเปลยนแปลงระดบความรสกตว มอาการความดนในกะโหลกศรษะสง หรอ CT brain พบมปรมาตรของสมองขาดเลอดขนาดใหญ (Malignant middle cerebral artery infarction) โดยทสมองสวนทขาดเลอดเปน Dominant หรอ Nondominant hemisphere กตาม การทา Wide decompressive hemicraniotomy ภายใน 48 ชวโมงหลงจากสมองขาดเลอด พบวาไดผลด ชวยลดอตราการตายเกอบรอยละ 50 และเพมสดสวนผรอดชวตทเหลอความผดปกตเลกนอยหรอปานกลางถงรอยละ 43 แตการผาตดตองมการเปดกะโหลกศรษะ (Hemicraniotomy) ในขนาดกวางพอ มเสนผาศนยกลางมากกวา 12 เซนตเมตร และเปดเยอหมสมองเพอใหสมองทบวมมพนทเพมขน และไมไปรบกวนสมองบรเวณใกลเคยงทดทเหลออย อยางไรกตาม การตดสนใจใหการรกษาโดยการผาตดตองพจารณาถงคณภาพชวตของผปวยและญาตภายหลงการผาตดดวย


การประเมนผปวยโรคหลอดเลอดสมองขาดเลอดทมอาการแยลง ผปวยทมอาการเลวลงควรมการประเมนภาวะแทรกซอนทางอายรกรรมทอาจเกดรวมดวย หรอความผดปกตจากโรคทางระบบประสาทเอง ถาไมพบสาเหตทวไปททาใหอาการเลวลงอยางชดเจน ควรทา CT brain ซา และควรรบแกไขสาเหตนนๆ อยางรวดเรว แนวทางประเมนเพอหาสาเหต มดงน 1. ภาวะทางอายรกรรมททาใหมการขาดเลอดของสมองรนแรงขนหรอทาใหอาการทวไปเลวลง ไดแก การมความดนโลหตลดตาลงหรอภาวะขาดนา มการเสยเลอด การมออกซเจนในเลอดตา ภาวะกลามเนอหวใจขาดเลอด การมไข การตดเชอ การมระดบนาตาลในเลอดตาหรอสงเกนไป การมความไมสมดลของเกลอแร เปนตน 2. ภาวะผดปกตของโรคทางระบบประสาทเอง เชน มการอดตนของหลอดเลอดเพมขนในบรเวณทมรอยโรคอยเดม (Progressive thrombosis) ภาวะเลอดออกในบรเวณทสมองขาดเลอด (Hemorrhagic transformation) ภาวะสมองบวม เกดการคงของนาในสมอง (Hydrocephalus) เปนตน

แนวทางการรกษาภาวะสมองขาดเลอดชวขณะ (Transient ischemic attack, TIA)หมายถง อาการหรออาการแสดงทางระบบประสาททเกดขนชวขณะโดยมสาเหตจากการ ขาดเลอด

และหายเปนปกตภายใน 24 ชวโมง ซงผปวยสวนใหญอาการหายไปภายใน 1 ชวโมง มผปวยเพยงรอยละ 15 ทมอาการมากกวา 1 ชวโมง แลวหายภายใน 24 ชวโมง ผปวยกลมนมโอกาสเกดโรคหลอดเลอดสมองซาสงถงรอยละ 5-8 ภายใน 48 ชวโมง

การวนจฉยและการวนจฉยแยกโรค การวนจฉยไดจากประวตของผปวยและญาตเปนสาคญ แตจาเปนตองวนจฉยแยกโรคอนๆ เชน ภาวะชก การปวดศรษะไมเกรนทมภาวะแทรกซอน การสญเสยความรสกตวชวขณะ เปนตน

การตรวจทางหองปฏบตการ เชนเดยวกนกบการตรวจทางหองปฏบตการในโรคหลอดเลอดสมองขาดเลอด แตการตรวจ MRI brain มความไวในการตรวจพบสมองขาดเลอดสงกวาการตรวจ CT brain

การดแลรกษาและปองกน เปนการประเมนเพอแยกผปวยทมโอกาสความเสยงสงตอการเกดโรคหลอดเลอดสมองซา เพอการพจารณารบตวไวรกษาในโรงพยาบาล รวมทงการสงตรวจเพมเตมอยางรวดเรวเพอหาสาเหต เพอรบปองกนและแกไขตอไป โดยการคดคะแนนเปน ABCD2 score


ABCD2 scoreAge อาย > 60 ป คะแนนเทากบ 1 อาย < 60 ป คะแนนเทากบ 0Blood pressure (BP) BP > 140/90 mmHg คะแนนเทากบ 1 BP < 140/90 mmHg คะแนนเทากบ 0Clinical manifestations อาการออนแรงครงซก คะแนนเทากบ 2 ความผดปกตดานการพดหรอการใชภาษา คะแนนเทากบ 1 อาการอนๆ คะแนนเทากบ 0Duration of symptoms อาการนาน > 60 นาท คะแนนเทากบ 2 อาการนาน 10-59 นาท คะแนนเทากบ 1 อาการนาน <10 นาท คะแนนเทากบ 0DM มโรคเบาหวาน คะแนนเทากบ 1 ไมมโรคเบาหวาน คะแนนเทากบ 0 ผปวยทไดคะแนนตงแต 4 ขนไป จดเปนกลมทมความเสยงตอการเกดซาสงและควรทจะไดรบการรบตวเขาไวในโรงพยาบาลอยางนอย 48 ชวโมงทกราย เพอวตถประสงค 2 ประการคอ 1. เพอสงเกตอาการ ในกรณทเกดอาการซาสามารถใหยาละลายลมเลอด rt-PA ไดทนท 2. เพอการสงตรวจหาสาเหตเพมเตมอยางรวดเรว เพอรบปองกนและแกไขตอไป

2. การรกษาระยะยาวเพอปองกนไมใหเกดโรคหลอดเลอดสมองซา วธการปองกนไมใหเกดโรคหลอดเลอดสมองซา อาจแบงไดเปน 2 วธ คอ

2.1 การปองกนแบบปฐมภม (Primary prevention) คอ การปองกนไมใหเกดโรคหลอดเลอดสมอง ในกรณทบคคลนนยงไมเคยมโรคหลอดเลอดสมองมากอน ไดแก การควบคมปจจยเสยง ทมผลทาใหเกดโรคหลอดเลอดสมอง ไดแก 1. ปจจยเสยงทไมสามารถเปลยนแปลงได ไดแก อาย เพศ เชอชาต และการมประวตครอบครวทเปนโรคหลอดเลอดสมองหรอโรคหลอดเลอดหวใจ 2. ปจจยเสยงทสามารถเปลยนแปลงได โดยปจจยหลกทสาคญ ไดแก ความดนโลหตสงเบาหวาน ไขมนในเลอดสง โรคหวใจ สบบหร สวนปจจยเสยงทเปนปจจยรองอนๆ ไดแก ยาคมกาเนดชนดรบประทานทมฮอรโมนเอสโตรเจนมาก การดมแอลกอฮอลปรมาณมาก ความอวน การขาดการออกกาลงกาย การใหยากลมแอมเฟตามน ระดบความเขมขนในเลอดสง ภาวะทมลมเลอดงาย นอกจากน ควรตรวจฟงหา Carotid bruit ทบรเวณคอดานขางตอหลอดลมและบรเวณ Angle of mandible ในผปวยทมความเสยงของโรคหลอดเลอด แตกมขอจากดในการตรวจ คอกรณทตบมากๆ อาจทาใหฟงไมพบ Bruit ได หรอการตรวจพบ Carotid bruit กอาจไมไดเกดจากทมหลอดเลอด Carotid ตบกได เชน เปนเสยง Heart murmur ภาวะซด ไทรอยดเปนพษหรอหลอดเลอดมการคดงอ เปนตน ตองสงตรวจทางหองปฏบตการยนยนเพมเตม เชน การตรวจ Carotid duplex ultrasonography,


Magnetic resonance angiography (MRA) หรอ Computerized tomographic angiography (CTA) และควรพจารณาทาการผาตดหลอดเลอดแดงคาโรตดทคอ (Carotid endarterectomy) ในผปวยทมการตบของหลอดเลอดแดงคาโรตด และไมมอาการตอเมอมการตบอยางรนแรงมากกวารอยละ 60 และผปวยสามารถอยรอดมากกวา 3 ปหลงผาตด รวมทงอตราความพการและอตราการตายของการผาตดหลอดเลอดคาโรตดรวมกนนอยกวารอยละ 3 ในกรณทผปวยมความเสยงสงในการเกดภาวะแทรกซอนชวงผาตดอาจพจารณาทา Carotid stenting

2.2 การปองกนแบบทตยภม (Secondary prevention) คอ การปองกนไมใหเกดโรคหลอดเลอดสมองขาดเลอดซาในกรณทบคคลนนเคยมโรคหลอดเลอดสมองมากอน ไดแก การควบคมปจจยเสยงททาใหเกดโรคหลอดเลอดสมองขางตน สวนในกรณของการปองกนทตยภมของสมองขาดเลอดทสาคญ คอ การใชยาตานเกลดเลอด ไดแก Aspirin ควรพจารณาเลอกใชเปนลาดบแรก ถาไมมขอหาม ขนาด Aspirin ทแนะนาคอ 60-325 มลลกรมตอวน ยาตานเกลดเลอดชนดอนๆ ไดแก Ticlopidine การให Aspirin รวมกบ Dipyridamole Clopidogrel และ Cilostazol หรอการใหยาตานการแขงตวของเลอด โดยใหพจารณาผปวยเปนรายๆ ไป นอกจากน การใหยาลดไขมนกลม Statins มหลกฐานวาชวยลดการเกดโรคหลอดเลอดสมอง จากการออกฤทธ 2 กลไก คอ ลดระดบ LDL-cholesterol และ Pleiotropic effect (ไดแก Plaque stabilization ลด Infl ammation ทาให Endothelial function ดขน และ Anti-thrombotic effect) และควรพจารณาการทาผาตดหลอดเลอดคาโรตดตบหลงจากพนระยะเฉยบพลนไปแลว ภายในชวง 6 เดอน ในกรณทมอาการตบของหลอดเลอดแดงคาโรตดมากกวารอยละ 70 ในผปวยทมสมองขาดเลอดทพการไมมากหรอสมองขาดเลอดชวคราว โดยอตราความพการและอตราการตายของการผาตดหลอดเลอด Carotid รวมกนนอยกวารอยละ 6

3. การฟนฟสภาพ สวนใหญผปวยโรคหลอดเลอดสมองมกมความพการหลงเหลออย การฟนฟสภาพเปนสงทจาเปน เนองจากจะชวยกระตนการฟนตวของสมองและกลามเนอ ลดความพการซาซอนเพอใหผปวยมคณภาพชวตทดขน ทงความสามารถในการดาเนนชวตประจาวน การทางานและเขาสงคม ดงนน ทมสหวชาชพ ควรรวมกนเรมตงแตในระยะแรกทผปวยอยในโรงพยาบาล เพอทจะประเมน วางแผนและใหการฟนฟเนนๆ รวมถงการเยยมบาน เพอการดแลรกษาและฟนฟผปวยอยางตอเนอง



1. แนวทางการรกษาโรคหลอดเลอดสมองตบหรออดตนสาหรบแพทย (clinical practice guideline for ischemic stroke) ฉบบปรบปรงครงท 1 กรงเทพมหานคร; สถาบนประสาทวทยา กรมการแพทย กระทรวงสาธารณสข; 2550.2. Current practice guide to stroke management. กรงเทพ: สมาคม, 2554.3. Guidelines for management of ischemic stroke and transient ischemic attack 2008. Cerebrovasc Dis 2008;25:457-507.4. Guidelines for prevention of stroke in patients in ischemic stroke and transient Ischemic

attack. Stroke 2006;37:577-617.5. Mori E, Minematsu K, NaKagawara J, et al. for the J-ACT II Group. Effects of 0.6 mg/kg

intravenous alteplase on vascular and clinical outcomes in middle cerebral artery occlusion. Japan Alteplase Clinical Trial II (J-ACT II). Stroke 2010;41:461-5.


บทท 3การพฒนาเครอขาย Stroke Fast Track

สมศกด เทยมเกา

บทนา การรกษาโรคหลอดเลอดสมองชนดขาดเลอดมาเลยงทดทสด คอ การใหยา rt-PA ฉดเขาทางหลอดเลอดดา ภายในระยะเวลา 270 นาท นบตงแตผปวยมอาการจนกระทงไดรบการใหยา rt-PA (Onset to needle time) การรกษาดวยวธดงกลาวในระยะเรมแรกกอน พ.ศ. 2550 มผปวยโรคหลอดเลอดสมองชนดขาดเลอดมาเลยงทไดรบการรกษานอยมาก คอ นอยกวารอยละ 0.05 เพราะมเพยงโรงพยาบาลมหาวทยาลยในสวนกลางเทานนทสามารถใหการรกษาได ตอมาใน พ.ศ. 2551 ทางสานกงานหลกประกนสขภาพแหงชาต (สปสช.) ไดเขามาสนบสนนระบบการใหบรการ Stroke Fast Track โดยระยะแรกไดเรมมการพฒนาระบบ Stroke Fast Track เฉพาะในโรงเรยนแพทยและโรงพยาบาลศนย ใน พ.ศ. 2551 พนทการใหบรการ สปสช. เขต 7 ไดมการพฒนาระบบการให บรการ Stroke Fast Track และสามารถใหยาดงกลาวไดเฉพาะโรงพยาบาลศรนครนทร สงกด มหาวทยาลยขอนแกนเทานน ดวยขอจากดดงกลาว ผปวยซงมภมลาเนาอยหางจากโรงพยาบาลขางตน จงมโอกาสไดรบการรกษาตามาก ดงจะเหนไดจากขอมลของสานกงานหลกประกนสขภาพแหงชาต พบวามผปวยไดรบการรกษาดวยวธดงกลาวเพยงรอยละ0.1 เทานน ประกอบกบการขาดแคลนแพทยผเชยวชาญดานระบบประสาทในตางจงหวด โดยเฉพาะภาคตะวนออกเฉยงเหนอ ซงมแพทยดานประสาทวทยาเพยง 20 ทาน ดแลประชาชนกวา 22 ลานคน ดงนน การทจะใหผปวยไดรบการรกษาดวยวธดงกลาว จงจาเปนตองสรางเครอขายการใหบรการใหมากทสด เพอเพมโอกาสการเขาถงหนวยบรการทมศกยภาพ จะไดลดอตราตาย ความพการและการเปนภาระของผปวยใหเปนไปตามเปาหมายของการรกษาโรคหลอดเลอดสมอง

แนวทางการดาเนนงาน แบงเปน 4 ระยะ1. ระยะท 1 ภายหลงจากทโรงพยาบาลศรนครนทร ไดพฒนาระบบการใหบรการ Stroke Fast

Track อยางดและมความมนใจในระบบการใหบรการ ไดเรมพดคยแบบไมเปนทางการกบอายรแพทย และ/หรอแพทยผเชยวชาญดานประสาทวทยาในโรงพยาบาลมหาสารคาม กาฬสนธ ขอนแกน และรอยเอด หลงจากนนไดแนะนาใหมการเตรยมทมในแตละโรงพยาบาลประกอบดวยแพทยและพยาบาลททาหนาทเปน Case manager โรคหลอดเลอดสมอง ซงเปนหนงโรคของกลม Disease management

2. ระยะท 2 แนะนาใหทางทมแตละโรงพยาบาลไดปรกษากบหวหนากลมงานอายรกรรมวามแนวคด และความคดเหนกบการเปดใหบรการ Stroke Fast Track อยางไร ถาทางหวหนางานอายกรรม ผบรหารโรงพยาบาลและกลมงานตางๆ ทเกยวของกบระบบ Stroke Fast Track เหนดวยกบแนวคดเปด


บรการ Stroke Fast track ทางทมงานโรงพยาบาลศรนครนทร จะจดอบรมความรเกยวกบระบบการใหบรการ Stroke Fast track ตอในระยะท 3

3. ระยะท 3 ทมงานโรงพยาบาลศรนครนทร จดอบรมความรเกยวกบระบบการใหบรการ Stroke Fast Track ในแตละโรงพยาบาล โดยใหโรงพยาบาลจงหวดเปนแมขายและผรบผดชอบรวมกบ สปสช. โดยเชญโรงพยาบาลชมชนในจงหวด แพทยแผนกอบตเหตฉกเฉน อายรแพทยโรงพยาบาลจงหวด รงสแพทย (ถาม) เขารวมอบรม โดยหวขอหลกในการอบรมประกอบดวย 3 สวน 3.1 ความรเกยวกบโรคหลอดเลอดสมองและวธการรกษาดวยยาละลายลมเลอด 3.2 กระตนและสรางความมนใจใหกบทมบรการในแตละโรงพยาบาล มความมนใจวาระบบบรการดงกลาววา ไมยากอยางทคด และใหผลการรกษาทด โดยม Slogan “Stroke Fast Track : Make It Easy” และ “Stroke Fast Track : Make The Difference” รวมทงชใหเหนวา โรคหลอดเลอดสมองเปนเรองใกลตว ทกคนมโอกาสเปน โดยเฉพาะพอ แม คนทเรารก เปนสงททกคนหลกเลยงไมได ดงนนเราตองพฒนาระบบการใหบรการ Stroke Fast Track เพอทเราจะไดมโอกาสใหการรกษาผทเรารก ถาทานเหลานนเปนโรคหลอดเลอดสมองขน 3.3 เลาใหผรบการอบรมทราบถงปญหาและอปสรรคตางๆ ของการใหบรการ รวมทงสรางความเขาใจทถกตองเกยวกบ Stroke Fast track เพราะมความเขาใจทไมถกตองเกยวกบการใหบรการ Stroke Fast Track โดยจะกลาวละเอยดภายหลง เราพบวาเมอไดดาเนนการทง 3 ระยะขางตนตามลาดบแลว พบวาทกโรงพยาบาลไดพฒนาระบบการใหบรการ Stroke Fast Track พรอมใหบรการดวยความเตมใจของทมงานและบรการดวยความทมเททงสน โดยมโรงพยาบาลศรนครนทรเปนทปรกษาในปแรก ตอมาเมอทางทมโรงพยาบาลขอนแกนมความเขมแขงกไดรวมเปนแมขายรวมกนกบโรงพยาบาลศรนครนทรในการพฒนาเครอขายระบบการใหบรการ Stroke Fast Track และระบบบรการโรคหลอดเลอดสมองครบวงจรในโครงการชอ Motor way ประกอบดวย Stroke Fast Track, STEMI และ Trauma

4. ระยะท 4 การตรวจเยยมเพอแลกเปลยนประสบการณระหวางทมโรงพยาบาลศรนครนทรและโรงพยาบาลทเปดบรการ Stroke Fast Track ใหม โดยเนนการสรางขวญ กาลงใจ แกปญหาตางๆ ให เพอใหทมบรการมความมนใจในการใหบรการ และเพมประสทธภาพการใหบรการไมไดเนนการประเมนหรอตรวจสอบวาการใหบรการนนมความถกตอง หรอผดพลาดจดไหน เพราะจะเกดความไมพงพอใจและเกดความไมมนใจ ไมไววางใจในการทางานรวมกน ทมงานเราทงเขต 7 เนนการทางานเปนทมและเปนเพอนรวมงานซงกนและกน การควบคมคณภาพและการพฒนาระบบงานนนใชการเกบขอมล ตวชวดทเปนมาตรฐานเดยวกนทงเขตในการตดตามและพฒนางาน เชน ผลการรกษา ภาวะแทรกซอน Door to needle รอยละของผปวย Acute stroke ทไดเขาสระบบ Stroke Fast Track และรอยละของการไดรบยา rt-PA เปนตน


แนวทางการสนบสนนเครอขาย สงทแมขายมความจาเปนอยางยงในการดาเนนการตอเนองหลงจากลกขายเปดใหบรการ Stroke Fast Track ไดแลว คอ การเปนพเลยงหรอเพอนทดในการใหคาปรกษาไดตลอดเวลา ไมวาจะเปนปญหาในดานการรกษาพยาบาล การบนทกเอกสาร การลงขอมลเพอการเบกจายคารกษาพยาบาล และตองคอยสนบสนนระบบใหมความมนคงและยงยน โดยแสดงความจรงใจอยางตอเนองในการทางานรวมกน ชวยเหลอกรณมปญหาทเกดขนใหลกขาย รวมทงการหางบประมาณและอปกรณทางการแพทยทจาเปน เชน งบประมาณในการจดกจกรรมในแตละโรงพยาบาล การจดหางบประมาณเพอจดซอเครองตดตามสญญาณชพโดยการสนบสนนทดจาก สปสช. เขต 7 อยางดมาตลอด นอกจากนตองสงเสรมความกาวหนาของลกขาย สนบสนนการศกษาวจยและคมอตางๆ โดยรวมกนพฒนาและทาใหเหมอนกนทงเขต 7 เพอเปนการยนยนถงมาตรฐานเดยวกนทงเขต และสรางความมนใจใหกบผรบบรการวาจะไดรบการรกษาดวยมาตรฐานเดยวกนไมวาจะเขารบการรกษาทโรงพยาบาลใดกตาม และเปนการสรางโอกาสใหผปวยเขาถงระบบบรการไดสงขนโดยมมาตรฐานเดยวกน ทผานมากลมเครอขายการใหบรการ Stroke Fast Track เขต 7 ไดรวมมอกนเปนอยางด โดยไดรบการสนบสนนงบประมาณและนโยบายทดจาก สปสช. เขต 7 กลมวจยโรคหลอดเลอดสมอง ภาคตะวนออกเฉยงเหนอ สมาคมประสาทวทยาศาสตร ภาคตะวนออกเฉยงเหนอ และคณะแพทยศาสตร มหาวทยาลยขอนแกน

แนวทางการพฒนาเครอขาย ในระยะ 2 ปทผานมา ตงแต พ.ศ. 2553, 2554 และปจจบน พ.ศ. 2555 การพฒนาเครอขายทดาเนนการจะเนนหนกไปทการพฒนาโรงพยาบาลทมศกยภาพใหสามารถใหยาละลายลมเลอดได แตสงทตองคานงถงและตองดาเนนการไปพรอมกน คอ การขยายเครอขายในระดบโรงพยาบาลชมชนขนาดใหญ ขนาดกลาง ขนาดเลก และโรงพยาบาลสงเสรมสขภาพตาบล การดาเนนการในโรงพยาบาลชมชนตองเนนหนกเรอง การใหความรตอชมชน การสงตอและรบกลบทมประสทธภาพ เราตองทราบวาแตละโรงพยาบาลมศกยภาพอะไรบาง ตองสงเสรมและพฒนาใหตรงกบขดความสามารถของสถานพยาบาลและทมสขภาพ เชน โรงพยาบาลชมแพ มศกยภาพดานอปกรณเครองมอแพทย (เครอง CT- Scan) และทมบรการทมความมงมน ทมเทในการใหบรการอยางสง เราจงสามารถพฒนาและสงเสรมใหโรงพยาบาลชมแพเปนลกขายทสามารถใหยาละลายลมเลอดได และวางกลยทธใหเปนโรงพยาบาลทรบการสงตอมาจากโรงพยาบาลชมชนของจงหวดชยภม เลย อดรธาน และเพชรบรณทอยใกลโรงพยาบาลชมแพมากกวาโรงพยาบาลจงหวดนนๆ ไดอกดวย เปนการลดภาระงานของโรงพยาบาลศรนครนทร และโรงพยาบาลขอนแกน ผปวยในเขตพนทรบผดชอบของโรงพยาบาลชมแพและโรงพยาบาลขางเคยงกสามารถเขาถงบรการไดงายขน มโอกาสไดรบการรกษาดวยระบบบรการ Stroke Fast Track ไดงายและเรวขนอยางมาก เพราะไมตองเดนทางมาเปนระยะทางเกอบ 100 กโลเมตร ซงใชเวลากวา 90 นาท จงเพมโอกาสไดรบยา rt-PA ไดเพมขนอยางมาก


อกตวอยางหนง คอ โรงพยาบาลชมชนโกสมพสย มระบบการใหบรการผปวยโรคหลอดเลอดสมองทครบวงจรอยแลว ถงแมจะไมสามารถใหยาละลายลมเลอดได แตมระบบการสงเสรม ปองกน การดแลผปวย Acute stroke ในโรงพยาบาล การเยยมบาน การสงกลบสชมชน ทางโรงพยาบาลแมขายกตองสงเสรมศกยภาพดงกลาวอยางเตมท รวมทงการแลกเปลยนเรยนรระหวางโรงพยาบาลในเครอขาย เพอเปนการพฒนาไปอยางเทาเทยมและพรอมกน โรงพยาบาลสงเสรมสขภาพตาบล เปนอกจดหนงทสาคญในการพฒนาระบบการใหบรการ Stroke Fast Track อาจกลาวไดวาเปนสงทสาคญทสดกวาได เพราะถาประชาชนในชมชนไมมความร ความเขาใจทถกตอง ประชาชนกไมไดเขามารบบรการในโรงพยาบาลทใหยาละลายลมเลอดได อยาลมวาประชาชนในชมชน คอ กลมใหญทสดของประชาชน ดงนน เจาหนาทของ รพ.สต. จะเปนบคคลทสาคญในทมการใหบรการทงดานการสงเสรมปองกน การสรางโอกาสใหผปวย Acute stroke เขาถงระบบการใหบรการ Stroke Fast Track การสงตวเขารบการรกษาตอและสงกลบเพอการฟนฟสมรรถภาพ และการใชชวตในชมชนทมคณภาพชวตทดตอไป การอบรมเพอการพฒนาบคลากร ใน รพ.สต. จงเปนกจกรรมสาคญทขาดไมได

ปญหาทพบบอยในการสรางเครอขาย จากประสบการณการสงเสรมใหแตละโรงพยาบาลเปดบรการ Stroke Fast Track พบปญหาตางๆ แบงไดเปน 3 ดาน ไดแก

1. ดานความเขาใจในระบบ 1.1 Stroke Fast Track จะเปดใหบรการไดตองม Stroke unit กอน ซงความเขาใจผดนเปนสงทพบบอย จรงๆ แลวการจะเปดบรการ Stroke Fast Track เพอใหผปวยไดรบ rt-PA ทางหลอดเลอดดาไดหรอไมนน ความจาเปนพนฐานทตองม คอ CT-scan, อายรแพทยและการสงตรวจทางหองปฏบตการทจาเปน ประกอบดวย CBC, Platelet count, Prothrombin time, INR, Blood sugar, BUN, Cr กรณทไมมเครอง CT-scan ในโรงพยาบาล แตถามระบบประสานงานระหวางโรงพยาบาลกบศนย CT-scan ของ

เอกชนกสามารถเปดบรการได สวน Stroke unit นน ไมมความจาเปนตองมในระยะเรมตน แตตองมการจดระบบวาจะใหผปวยทไดรบยา rt-PA นอนรกษาในหอผปวยใด ทตาแหนงใด เชน หอผปวยวกฤต หอผปวยอายกรรม หอผปวยอบตเหตฉกเฉน เปนตน และมการกาหนดบทบาทหนาทของพยาบาล แพทยผใหบรการรกษาพยาบาล การใหบรการผปวย stroke Fast Track ทโรงพยาบาลศรนครนทร ในชวง 3 ปแรก ไดกาหนด ใหเตยงผปวยจานวน 4 เตยง เตยงลาดบท 17-20 ของหอผปวยอบตเหตและฉกเฉน 3 โดยมนโยบายของโรงพยาบาลทชดเจนวาถามผปวยโรคหลอดเลอดสมองตองใหยา rt-PA ถงแมเตยงจะเตมกจะไมมการสงตอโรงพยาบาลอน หรออกนยหนงคอไมมคาวาเตยงเตมสาหรบผปวยโรคหลอดเลอดสมองทตองไดรบยา rt-PA เพราะจะไดใหยาผปวยไดทนเวลา 270 นาท และมระยะเวลา Onset to needle และ Door to needle สนทสดโดยเปนโรคแรกของโรงพยาบาลศรนครนทรทไมมการสงตวรกษาโรงพยาบาลอนๆ เพราะเตยงเตม


ซงเปนสงทบอกวาโรงพยาบาลศรนครนทรไดมนโยบายสนบสนนการใหบรการ Stroke Fast Track อยางเตมท 1.2 การใหบรการ Stroke Fast Track ตองมอายรแพทยดานระบบประสาท ศลยแพทยระบบประสาท ความเขาใจดงกลาวถกตองแนนอน ถาโรงพยาบาลแหงใดมแพทยผเชยวชาญกด แตความจาเปนทตองการและขาดไมไดนนขอมเพยงอายรแพทยทผานการอบรม เคยเหนหรอมประสบการณระหวางการฝกอบรมกสามารถใหบรการ Stroke Fast Track และสามารถตดสนใจใหยา rt-PA ได ดงนน แพทยทตองรบผดชอบระบบ Stroke Fast Track ประกอบดวย อายรแพทยหรอแพทยเวชศาสตรฉกเฉน หรอ อายรแพทยดานระบบประสาทกได ขนอยกบระบบและความพรอม ของแตละโรงพยาบาล สาหรบรงสแพทย ถาไมมกสามารถใหบรการ Stroke Fast Track ได เพราะอายรแพทย ทผานการอบรมกสามารถด CT-scan ใน Acute cerebral infarction ได นอกจากนอาจใชระบบการสง fi le ภาพปรกษาแพทยผเชยวชาญได สาหรบโรงพยาบาลทใชระบบเครอง CT-scan ของเอกชนยงไมมปญหาการอานผล เพราะทางบรษทเอกชนจะมรงสแพทยอานผลทนทจากสวนกลาง ซงปจจบนโรงพยาบาลชมแพ ใชระบบน 1.3 การใหบรการ Stroke Fast Track เปนสงทยากมาก ตองเปนผเชยวชาญเทานนถงจะเปดใหบรการได ความเขาใจผดนเปนสงทพบบอยและเปนอปสรรคทสาคญทสด จรงๆ แลวการใหบรการ Stroke Fast Track นน มการจดระบบขนตอนและวธในแตละขนตอนอยางละเอยด เชน แบบประเมนสาหรบคดกรอง F A S T กงายมความแมนยาสง การตรวจทางหองปฏบตการกมไมมาก โรงพยาบาลจงหวดทกโรงพยาบาลกสามารถทาได รวมทงโรงพยาบาลชมชนบางโรงพยาบาลกทาได การประเมน NIHSS กมการแปลเปนภาษาไทย พรอมชแจงวธการประเมนโดยละเอยด การสงตรวจ CT-scan brain พรอมการอานผล ถาบรหารระบบทดหรอมการอบรมใหอายรแพทยกสามารถอานผลได ระบบการสงตวหรอ Stroke Fast Track โรงพยาบาลเครอขายกมประสบการณตรงจากการบรการ ST elevate MI การใหยา Streptokinase การใหคาแนะนาและยนยอมในการรกษากมแบบฟอรมทจดทาเปนมาตรฐาน ดงนน โดยระบบและวธการตางๆ ไมยากและไมซบซอน เพยงแตวาระบบการรกษานเปนสงใหมทแพทยอาจไมเคยเรยนในขณะทเปนนกศกษาแพทยหรอขณะฝกอบรมอายรแพทย แตสาหรบแพทยรนใหม ตงแต ปพ.ศ. 2553 เปนตนมา กจะมประสบการณตรงเกอบทงสน จงสรปไดวา ระบบการใหบรการ Stroke Fast Track จงไมยากอยางทคด 1.4 เขาใจวาภาระงานจะเพมขนอยางมาก โดยธรรมชาตของโรคหลอดเลอดสมองชนด ขาดเลอดมาเลยง มกมอาการชวงหลงตนนอน รวมกบความร ความเขาใจของประชาชนเกยวกบโรคหลอดเลอดสมองยงมนอยมาก การดแลรกษาเมอเกดอาการมกจะสงเกตอาการ ไมรบมาพบแพทยทนทเหมอนอาการของหวใจขาดเลอดมาเลยง จากประสบการณทใหการรกษาดวยการฉด rt-PA ผปวย สวนใหญจะมารบการรกษาชวงเวลา 10.00-22.00 นากา ผปวยมาใชบรการแตละวนกนอย เฉลย 5 ราย ตอสปดาหเทานน ทได Activate ระบบ Stroke Fast Track ในโรงพยาบาลศรนครนทร ยงในโรงพยาบาลจงหวดผปวย Acute stroke สวนใหญทมาถงโรงพยาบาลมกจะเลยชวง 270 นาททองไปแลว


1.5 กงวลใจวาระยะเวลา Door to needle จะทาไมทนภายในเวลาทกาหนด 56 นาท ความเปนจรงในการเปดใหบรการในระยะแรก ระยะเวลา Door to needle กมกจะเกน 56 นาท สวนใหญคอ 90-100 นาท เนองจากยงไมคนเคยกบระบบ ในระยะตอมาระยะเวลากจะคอยๆ ลด สนลง ตามประสบการณทมมากขน ดงนน ระยะเวลา Door to needle ทนานมากวา 56 นาท กไมเปนอปสรรคตอการเปดบรการ Stroke Fast Track เพยงแตเราจะตองกาหนดระยะเวลาในการ Activate ระบบใหด โดยตองทราบระยะเวลา Door to needle , Onset to hospital เพอเปนการกาหนดเวลาในระบบบรการวา เมอไหรจงตอง Activate ระบบ เชน เราทราบวา Door to needle 100 นาท ระบบจะถก Activate ตอเมอระยะเวลา Onset to hospital ภายในเวลา 170 นาท เปนตน

2. ดานการบรหารจดการระบบการบรหารระบบ Stroke Fast Track นน ไมซบซอนและไมยงยาก เพราะทางสมาคมโรคหลอดเลอด

สมอง แหงประเทศไทย ไดจดทาระบบในแตละขนตอนของการรกษาทชดเจน งายตอการปฏบต สงทสาคญของการบรหารระบบ คอ 2.1 ความเหนชอบหรอนโยบายทชดเจนของผบรหารโรงพยาบาล กลมงานอายรกรรม กลมงานรงสวนจฉย งานบรการพยาบาล ถามการประสานงานระหวางหนวยงานดแลว ขนตอนตอไป คอ การประสานงานภายในแตละหนวยงาน เชน กลมงานอายกรรม ควรปรกษาหารอและสรปแนวทางการทางานใหชดเจนวา อายรแพทยผรบผดชอบคอใครบาง ถาดควรเปนการรวมมอของ อายรแพทยสวนใหญ จะไดไมเปนการเพมภาระงานใหแพทยทานใดทานหนง ถามอายรแพทยดานระบบประสาทในแผนกอายรกรรม กควรกาหนดใหเปนทปรกษา แตมใชมอบหมายใหเปน First call ในการ Activate ระบบทกครง และรบผดชอบทงระบบ เพราะจะเปนการเพมภาระงานตอแพทยทานใดทานหนงมากเกนไป ยกเวนวาแพทยทานนนยนดเสนอตวขอรบผดชอบ ตวอยาง เชน โรงพยาบาลชมแพ อายรแพทย 2 ทาน รวมดแล โรงพยาบาลมหาสารคาม อายรแพทยทกทานรวมดแล โดยมแพทยประสาทวทยาเปนผรวมดแลหลกและเปนทปรกษา เชนเดยวกบโรงพยาบาลรอยเอด 2.2 ผรวมทมจะตองประกอบดวย บคลากรทกฝาย ตงแตทมรกษาพยาบาล พนกงานเปล และประชาสมพนธโรงพยาบาล รวมทงเจาหนาทรกษาความปลอดภย จากประสบการณของโรงพยาบาลศรนครนทรในชวงแรก พนกงานเวรเปลไมไดอยในทม เพราะเราลมวาการเขนเตยงเปนขนตอนทสาคญ เพราะการรอควเวรเปลในชวงทมผปวยใชบรการจานวนมาก บางครงตองรอเวรเปลมากกวา 10 นาท เจาหนาทประชาสมพนธ หรอ เจาหนาทรกษาความปลอดภยตองทราบวาผปวย มอาการแบบใดทตองแนะนาใหผปวยและญาตเขารบการรกษาทถกตอง 2.3 การเรมเปดใหบรการ Stroke Fast Track ในระยะแรกทยงไมมประสบการณหรอกงวลกบภาระงานทเพมมากขน เพราะบคลากรไมเพยงพอกสามารถปรบระบบการเปดใหบรการเฉพาะในชวงวน เวลาทสะดวกกอนกได ไมจาเปนตองเปดบรการตลอดเวลาและยงไมตองประชาสมพนธในวงกวาง จนกวาทมบรการจะมนใจในระบบและมความพรอมเตมท


3. การฟองรองเมอเกดภาวะแทรกซอน การฟองรองเปนสงทแพทยกงวลใจมากทสด เพราะการใหยา rt-PA มโอกาสเกดภาวะแทรกซอน Intracerebral hemorrhage รอยละ 5 จากประสบการณตรงทใหยา rt-PA มา 250 ราย และมภาวะแทรกซอนจานวนหนง ยงไมเคยถกฟองรอง และมนใจวาการฟองรองจะไมเกดขนเพราะการรกษาผปวยมขนตอนทสาคญ คอ การอธบายถงอาการ ขนตอนการวนจฉย การรกษา วธการรกษาและการตดสนใจวาจะใหยาหรอไมใหยา ซงทกขนตอนมการพดคย สอสาร ระหวางทมรกษากบผปวย ญาตผปวยตลอดเวลา ประกอบกบการใหบรการทมงมน รวดเรวและจรงใจ ยอมทจะเปนการลดโอกาสการฟองรอง

สรป การสรางเครอขายบรการ Stroke Fast Track เปนสงทจาเปนมากในการใหบรการ Stroke Fast Track เพราะระยะเวลา 270 นาททองสาหรบผปวยนนสนมาก การสรางเครอขายจงเปนการสรางโอกาสใหผปวย ความจรงใจของแมขายกบลกขายในการทางานรวมกน ความตอเนองสมาเสมอเปนสงสาคญ เพอเปนการสรางมาตรฐานการใหบรการทสรางความมนใจใหกบผรบบรการวามมาตรฐานเดยวกน การสรางเครอขายทสมบรณจะตองพฒนาเครอขายการวจยรวมดวย เพอการพฒนางานประจาสงานวจยและนางานวจยมาสการปฏบต ซงทางเครอขายของเขต 7 กไดจดตงกลมวจยโรคหลอดเลอดสมอง ภาคตะวนออกเฉยงเหนอเพอการพฒนางานวจยเชนเดยวกน


บทท 4การพฒนาระบบบรการโรคหลอดเลอดสมองครบวงจร


บทนา เปนททราบกนดวาโรคหลอดเลอดสมอง หรอโรคอมพาตเปนโรคทสงผลกระทบตอผปวย ญาต ชมชน และประเทศ การเกดโรคนนเกดขนอยางฉบพลนโดยผปวยและญาตจะไมทราบมากอนวาจะเกดโรค อยางไรกตามผปวยสวนใหญกมกจะมโรคประจาตว ปจจยเสยงตอการเกดโรค เชน โรคเบาหวาน ความดนโลหตสง ไขมนในเลอดสง สบบหร อวน ดงนน การปองกนโรคจงเปนสงทดทสด แตถาเกดโรคขนมาแลวการเขาสกระบวนการรกษาดวยระบบทางดวนโรคหลอดเลอดสมอง กจะมโอกาสหายเปนปกตไดสง อยางไรกตามผปวยบางสวนทไมหายเปนปกตจาเปนตองไดรบการฟนฟสมรรถภาพใหกลบมาดเปนปกต และปองกนไมใหเปนซาอก ดงนน การพฒนาระบบโรคหลอดเลอดสมองครบวงจร โดยเรมตงแตการสงเสรมปองกนไมใหเกดโรค การรกษาทรวดเรวมประสทธภาพ และการฟนฟสมรรถภาพเปนสงทสาคญ จงเปนทมาของการจดตงระบบบรการโรคหลอดเลอดสมองครบวงจร

แนวทางการดาเนนการ การดาเนนการจดตงระบบโรคหลอดเลอดสมองครบวงจร แบงเปน 3 ระยะ ไดแก

1. ระยะท 1 (พ.ศ. 2551) โรงพยาบาลศรนครนทรไดใหบรการทางดวนโรคหลอดเลอดสมอง และพบอปสรรคทสาคญ คอ ประชาชนยงขาดความรทถกตองเกยวกบโรคหลอดเลอดสมองและการรกษาทถกตอง สงผลใหมผปวยเขารบการรกษานอยมากเพยง 4 ราย คณะกรรมการการใหบรการทางดวนโรคหลอดเลอดสมอง จงไดปรบกลยทธการดาเนนงานเปน การบรการโรคหลอดเลอดสมองครบวงจร

2. ระยะท 2 (พ.ศ. 2552) ไดจดตงคณะกรรมการพฒนาระบบการบรหารจดการดแล โรคหลอดเลอดสมองแบบครบวงจร ตามคาสงคณะแพทยศาสตรท 945/2552 ลงวนท 30 มถนายน พ.ศ. 2552 ไดแตงตงทปรกษาคณะกรรมการและคณะอนกรรมการพฒนาระบบบรหารจดการดแลผปวยโรคหลอดเลอดสมองแบบครบวงจร ดงตอไปน

ทปรกษา 1. คณบดคณะแพทยศาสตร 2. รองคณบดฝายโรงพยาบาล


1. คณะกรรมการพฒนาระบบบรหารจดการดแลโรคหลอดเลอดสมองแบบครบวงจรประธานกรรมการ คอ รศ.นพ.สมศกด เทยมเกา

โดยมบทบาทหนาท ดงน - กาหนดนโยบายดานการพฒนาระบบบรการดแลผปวยโรคหลอดเลอดสมองแบบครบวงจร โรงพยาบาลศรนครนทร - กาหนดกจกรรมดานการสงเสรมสขภาพ รกษาพยาบาล ฟนฟสภาพดแลตอเนอง และปองกนโรคหลอดเลอดสมองโดยกาหนดใหอนกรรมการทเกยวของเปนผดาเนนการ - ประสานงาน และสรางเครอขายการเฝาระวงการเกดโรคหลอดเลอดสมอง รวมกบหนวยงานและประชาชนภายนอก - จดหางบประมาณสนบสนนทงภายใน และภายนอก เพอการดาเนนงานดานการบรการผปวยโรคหลอดเลอดสมอง และประชาชนกลมเสยง - อนๆ ทไดรบมอบหมายจากผบรหาร คณะแพทยศาสตร มหาวทยาลยขอนแกน2. คณะอนกรรมการดานสงเสรมสขภาพ และปองกนโรคหลอดเลอดสมอง

ประธานอนกรรมการ คอ นางกาญจนศร สงหภ โดยมบทบาทหนาท ดงน - พจารณาโครงการและกจกรรมทจะดาเนนการดานสงเสรมสขภาพและปองกนโรคหลอดเลอดสมอง - ดาเนนงานโครงการและกจกรรมตางๆ ทกาหนดไว - คนหาประชาชนกลมเสยงตอการเกดโรคหลอดเลอดสมองในพนทรบผดชอบ ของโรงพยาบาลศรนครนทร - ประเมนผลโครงการและกจกรรมพรอมรายงานผลตอผบรหารโรงพยาบาลศรนครนทร - อนๆ ทไดรบมอบหมายจากผบรหารคณะแพทยศาสตร มหาวทยาลยขอนแกน3. คณะอนกรรมการฝายรกษาพยาบาลโรคหลอดเลอดสมอง ประธานอนกรรมการ คอ ศ.นพ.วรจตต โชตมงคล โดยมบทบาทหนาท ดงน - วางแผนการดาเนนงานโครงการและกจกรรมทจะดาเนนการดานการรกษาพยาบาล โรคหลอดเลอดสมอง - ดาเนนงานโครงการและกจกรรมตางๆ ทกาหนดไว - จดทามาตรฐานแบบบนทกดานการรกษาพยาบาล - ประสานงานและออกเยยมผปวยทอยในพนทความรบผดชอบของโรงพยาบาลศรนครนทรหลงการจาหนายรวมกบทมฟนฟสภาพ - ประเมนผลโครงการและกจกรรม พรอมรายงานผลตอผบรหารโรงพยาบาลศรนครนทร - อนๆ ทไดรบมอบหมายจากผบรหารคณะแพทยศาสตร มหาวทยาลยขอนแกน


4. คณะอนกรรมการฝายฟนฟสภาพ ดแลตอเนองผปวยโรคหลอดเลอดสมองประธานอนกรรมการ คอ พญ.ภทรา วฒนพนธ

โดยมบทบาทหนาท ดงน - วางแผนการดาเนนงานของโครงการและกจกรรมทจะดาเนนการดานการฟนฟสภาพและดแลตอเนองในผปวยโรคหลอดเลอดสมอง - จดทามาตรฐานแผนการจาหนายผปวยและการเยยมบานหลงการจาหนาย - ประสานงานและออกเยยมผปวยทอยในเขตพนทของผรบผดชอบของโรงพยาบาลศรนครนทร - ประเมนผลโครงการและกจกรรม พรอมรายงานผลตอผบรหารโรงพยาบาลศรนครนทร - อนๆ ทไดรบมอบหมายจากผบรหารคณะแพทยศาสตร มหาวทยาลยขอนแกน โดยแตละคณะอนกรรมการประกอบดวย ทมสหสาขาวชาชพ ประกอบดวย แพทย พยาบาล เภสชกร ผชวยพยาบาล นกกายภาพบาบด นกโภชนาการและสาขาวชาชพอนๆ ทเกยวของ โดยแตละคณะอนกรรมการมหนาททถกกาหนดดงรายละเอยดขางตน คณะกรรมการแตละชดมการประชมเพอวางแผนการดาเนนงานและปรบกลยทธการทางานเพอใหบรรลเปาหมาย คณะอนกรรมการทง 3 กมการประชมรวมกนอยางสมาเสมอเพอตดตามงานและแกไขปญหาตางๆ อยางตอเนอง 3. ระยะท 3 (พ.ศ. 2553) หลงจากการทางานภายในโรงพยาบาลศรนครนทรมความเขมแขงและบรรลเปาหมาย โดยการประเมนจากจานวนผปวยทไดรบการรกษาดวยยาละลายลมเลอดใน พ.ศ. 2552 และ 2553 เทากบ 36 และ 89 ราย ตามลาดบ ระยะเวลาตงแตผปวยมาถงโรงพยาบาลจนกระทงไดรบยาละลายลมเลอด (Door to needle time) ลดลงจาก 87 เปน 56 และ 53 นาท ตามลาดบ ทางทมงานโรงพยาบาลศรนครนทร มความมนใจในแนวคดระบบการทางานจงไดวางกลยทธในการเผยแพรแนวคดดงกลาวสโรงพยาบาลจงหวด ขอนแกน มหาสารคาม รอยเอด และกาฬสนธ โดยขอรบการสนบสนนจาก สปสช. เขต 7 ขอนแกน เพอเปนการสรางเครอขายการใหบรการ โดยมเปาหมายทสาคญ คอ การเพมโอกาสใหผปวยเขาถงบรการไดมากทสดและไดรบการรกษาทมประสทธภาพเดยวกนกบโรงพยาบาลศรนครนทร ดงนน ระบบการใหบรการโรคหลอดเลอดสมองครบวงจร จงมความหมายอกนยหนง นอกจาก การหมายถงการใหบรการใน 3 มต ขางตน คอ 1. สงเสรมสขภาพและปองกนโรค 2. การรกษาพยาบาล และ 3. การฟนฟสภาพ อกความหมายหนงคอ การใหบรการทครอบคลมพนทรบผดชอบใหมากทสด นอกจากนขนตอนการพฒนาทสาคญคอ การพฒนางานประจาสงานวจย และนางานวจยมาใชในงานประจา จงมการจดตงกลมวจยโรคหลอดเลอดสมอง ภาคตะวนออกเฉยงเหนอ

แนวทางการดาเนนการพฒนาเครอขายการใหบรการ โรงพยาบาลศรนครนทร คณะแพทยศาสตร มหาวทยาลยขอนแกน ไดเรมดาเนนการพฒนาระบบการใหการบรการโรคหลอดเลอดสมองครบวงจรตอโรงพยาบาลเครอขายในพนทการใหบรการของ สปสช. เขต 7 ขอนแกน โดยมเปาหมาย 1. โรงพยาบาลจงหวดทง 4 จงหวด สามารถเปดใหบรการการรกษาดวยยาละลายลมเลอด


2. เผยแพรความรทถกตองเกยวกบโรคหลอดเลอดสมองตอประชาชนโดยโรงพยาบาลเครอขายเพราะสามารถเขาถงและครอบคลมพนทไดดกวาโรงพยาบาลศรนครนทร 3. พฒนาระบบการสงตอและรบกลบทครบวงจรระหวางโรงพยาบาลศรนครนทร และโรงพยาบาลเครอขาย

แนวทางการดาเนนการจดตงกลมวจย ในป พ.ศ. 2554 คณะกรรมการโรคหลอดเลอดสมองครบวงจรไดปรกษาหารอกนถงความจาเปนในการพฒนางานและสรางองคความร รวมทงการเผยแพรความรทไดจากการทางานประจาเปนงานวจย จงไดมมตใหมการเตรยมการจดทาเอกสารเพอขอจดตงกลมวจยโรคหลอดเลอดสมอง ภาคตะวนออกเฉยงเหนอ จงไดมการเตรยมการดานเอกสาร ขอมลตางๆ โดยคณกาญจนศร สงหภ เปนผดาเนนการและประสานงานหลก ไดมการนาเสนอเพอขอจดตงกลมวจยฯ และรบการสนบสนนจากมหาวทยาลยขอนแกน โดยทางมหาวทยาลยขอนแกน ไดเหนชอบและเสนออนมตใหจดตงกลมวจยฯ เมอวนท 6 พฤษภาคม 2553 โดยไดรบงบประมาณสนบสนนปละ 1,000,000 บาท (หนงลานบาทถวน)

สรป การพฒนาระบบโรคหลอดเลอดสมองครบวงจร โรงพยาบาลศรนครนทร ม 3 นยสาคญ ไดแก 1. การใหบรการครบ 3 มต ไดแก 1) การสรางเสรมสขภาพและปองกนโรค 2) การรกษาพยาบาล 3) การฟนฟสภาพ 2. การใหการบรการทครอบคลมพนทรบผดชอบโดยการสรางเครอขายการใหบรการ และ 3. การจดตงกลมวจยฯ เพอเปนการสรางองคความรใหมและการเผยแพรความร


บทท 5การจดการดานการสรางเสรมสขภาพและปองกนโรคหลอดเลอดสมองในชมชน

กาญจนศร สงหภ

โรคหลอดเลอดสมอง (Stroke) เปนโรคเรอรง ใชเวลานานในทกระยะของการดาเนนโรค ตงแตระยะกอเกดโรค ระยะการดาเนนโรค และระยะเกดภาวะแทรกซอนจนถงพการจากการเปนโรค แตเมอเปนโรคมโอกาสนอยทจะกลบมาเปนปกต เปนสาเหตนาของความพการตอตวผเปนโรค ทาใหสญเสยความสามารถในการปฏบตกจกรรมประจาวนตอครอบครว ซงตองมภาระในการดแลเพมขน สญเสยคาใชจาย ทงในดานการรกษาในโรงพยาบาล และการดแลทบาน ในสงคมปจจบนทกครอบครวตางแบงภาระหนาทใหสมาชกแตละคนรบผดชอบ ดงนน เมอเกดอมพฤกษ อมพาต ขนกบสมาชกคนใดยอมตองกระทบตอภาระหนาทของสมาชกคนอนอยางหลกเลยงไมได และอาจสงผลตอสมพนธภาพในครอบครว ตอความคด/ความรสก/จตใจของสมาชกแตละคน เกดผลตอเนองเปนลกโซตอการสรางสมาชกทมคณภาพของสงคม/ชมชน จากปญหาดงกลาว โรงพยาบาลศรนครนทร คณะแพทยศาสตร มหาวทยาลยขอนแกน จงไดมการจดโครงการและกจกรรมตางๆ เพอรณรงคใหประชาชนไดมการสรางเสรมสขภาพและปองกนโรคหลอดเลอดสมองอยางตอเนอง นบตงแตโรงพยาบาลไดประกาศนโยบายเปนโรงพยาบาลสรางเสรมสขภาพ ใน พ.ศ. 2552 เปนตนมา โดยการผลกดนและเปนแกนนาของ รศ.พญ.เนสน ไชยเอย รองผอานวยการโรงพยาบาลฝายสรางเสรมสขภาพ แลวไดรบความเหนชอบจากผอานวยการโรงพยาบาลศรนครนทร (รศ.นพ.ชาญชย พานทองวรยะกล) และคณบดคณะแพทยศาสตร (ศ.นพ.ภเศก ลมพกานนท) โดยไดมแนวคดหลกการของการเปนโรงพยาบาลสรางเสรมสขภาพ ดงน “เปนโรงพยาบาลทปรบบทบาทใหสมดล คอ บทบาทในการรกษาพยาบาลและการฟนฟสภาพ ตองพฒนาใหมคณภาพและประสทธภาพยงขน ขณะเดยวกนกเพมบทบาทในดานการสราง/สงเสรมสขภาพและปองกนโรคดวย โดยทาใหโรงพยาบาลเปนตวอยางของสถานททางานทเออตอสขภาพ (Healthy workplace) และบคลากรในโรงพยาบาลเปนแบบอยางของผมพฤตกรรมสขภาพทด เชอมโยงการดแลผปวยในโรงพยาบาลกบการดแล ในชมชนและการดาเนนการเชงรกในชมชน ดแลคนปวยไมใหปวยซา และไมใหปวยหนกขน” โรงพยาบาลศรนครนทร ไดใชแนวทางกฎบตรออตตาวา (Ottawa Charter) ในการพฒนาโรงพยาบาลสรางเสรมสขภาพ ซงตามกฎบตรนไดนยามคาวา “สรางเสรมสขภาพ” คอ “กระบวนการของการเพมสมรรถนะใหคนสามารถควบคมปจจยทเปนตวกาหนดสขภาพและพฒนาสขภาพตนเองเปนผลใหผนนมสขภาพดขน”


โครงการ/กจกรรมทจดทาขนนนไดจดตามกฎบตรออตตาวา 5 หลก ดงน 1. สรางนโยบายสาธารณะทเออตอสขภาพ - โรงพยาบาลมการกาหนดนโยบายการจดบรการดานสรางเสรมสขภาพใหกบผปวย ญาต และบคลากร นโยบายปลอดบหร ปลอดสราในโรงพยาบาล การจดบรการอาหารวาง สรางเสรมสขภาพ การบรการดานการออกกาลงกาย การปรบบรการ ใหเออตอการสรางเสรมสขภาพ ซงนโยบายเหลานรองผอานวยการโรงพยาบาล (ดานการสรางเสรมสขภาพ) ไดชแจงในเวทตางๆ ภายในคณะแพทยศาสตร ใหบคลากรทกฝายเขาใจ และยอมรบในนโยบายแลว 2. สรางสรรคสงแวดลอมทเออตอสขภาพ - โรงพยาบาลไดสนบสนนงบประมาณใหหนวยงานและหอผปวยตางๆ จดสงแวดลอม เพอการเยยวยาทเออตอสขภาพของบคลากร ผปวยและญาต และมหนวยงาน ทรบผดชอบ คอ สานกงานอาชวอนามยและความปลอดภย เปนผตรวจสอบและใหคาแนะนา นอกจากนนยงไดมการจดสภาพแวดลอมใหปลอดจากสารพษ แสงสวาง ความรอน ทเปนภยตอสขภาพอกดวย 3. เสรมสรางความเขมแขงใหกบกจกรรมชมชนหรอสขภาพ - โรงพยาบาลไดรวมมอกบหนวยงานภายนอก เชน องคการบรหารสวนจงหวด สานกงานพนทการศกษา องคการบรหารสวนตาบล เทศบาลนครขอนแกน สาธารณสขจงหวดขอนแกน และผนาชมชน ในการเปนเจาภาพรวมกนในการจดกจกรรมรณรงคปองกนโรคหลอดเลอดสมอง เชน ตรวจสขภาพเบองตนเพอหาบคคลทเสยงตอการเกดโรค ใหความรทกรปแบบ และจดทาแผนทบานในชมชน ตลอดจนจดทาพนทตวอยาง “ปลอดโรคหลอดเลอดสมอง (Free stroke area)” ณ พนทความรบผดชอบของโรงพยาบาลศรนครนทร คอ ชมชนสามเหลยม ตาบล ในเมอง อาเภอเมอง จงหวดขอนแกน 4. พฒนาทกษะสวนบคคล - โรงพยาบาลไดสนบสนนเรองการพฒนาความรและทกษะสวนบคคล ดวยการใหขอมล ขาวสาร การศกษาดานสขภาพและการเสรมทกษะชวต เพอปองกนโรคหลอดเลอดสมอง เพอทจะสามารถควบคมภาวะสขภาพของตนเองไดตลอดชวต พรอมทงสอนวธการดาเนนชวตใหควบคมโรคเรอรงทอาจจะเกดขนได 5. ปรบเปลยนบรการสขภาพ - โรงพยาบาลไดจดใหมหนวยงานทเรยกวา “คลนกปรบเปลยนพฤตกรรมสขภาพ” เพอใหบรการประชาชน บคลากรและผปวย ทมความเสยงตอการเกดโรคเรอรง ไดมาใชบรการรบคาปรกษา แนะนาพฤตกรรมทเหมาะสมเบองตน ปองไมใหเกดโรค นอกจากนนยงบรการผทไมเสยงดวยใหมพฤตกรรมสขภาพทด ตลอดจนใหทนสนบสนนใหมการจดกจกรรม 2 ประเภท คอ 1) ใหทมนา CLT (Clinical lead team) ในการจดกจกรรมสรางเสรมสขภาพ ปองกนโรคในขณะรกษาพยาบาล ในโรงพยาบาล 2) ใหมการวดคณภาพชวตของผปวยโรคเรอรงเพอนาผลทไดไปแกไขปญหา และชวยเหลอดานตางๆ ไดอกดวย นอกจากการดาเนนงานจะใชหลก Ottawa charter แลว ยงตองสอดคลองกบยทธศาสตรของมหาวทยาลยขอนแกน และยทธศาสตรของคณะแพทยศาสตร อกดวย ซงกจกรรมนไดดาเนนมาแลว ไดแก


การนามหาวทยาลยขอนแกนสความเปนเลศระดบชาตและนานาชาตประเดนยทธศาสตร มหาวทยาลยขอนแกน*ประเดนยทธศาสตรท 1 เปนมหาวทยาลยทใชการวจยเปนฐาน*ประเดนยทธศาสตรท 2 เปนมหาวทยาลยทมสขภาวะ มการจดการองคการทด และสามารถเปนตนแบบ ทดไดประเดนยทธศาสตรท 3 เปนมหาวทยาลยทสามารถบรหารจดการทรพยสน ทรพยสนทางปญญาและ พงตนเองได

ประเดนยทธศาสตร คณะแพทยศาสตรประเดนยทธศาสตรท 1 การผลตบณฑตและพฒนานกศกษาทมงสงเสรมศกยภาพใหเปนบณฑต ทพงประสงค*ประเดนยทธศาสตรท 2 การวจยและพฒนาทสรางองคความรใหเพมศกยภาพ และขดความสามารถ ในการแขงขน*ประเดนยทธศาสตรท 3 การบรการวชาการทสรางเสรมการพฒนาทยงยนประเดนยทธศาสตรท 4 การอนรกษ พฒนา ถายทอดและฟนฟขนบธรรมเนยม ประเพณและวฒนธรรม ภาคตะวนออกเฉยงเหนอประเดนยทธศาสตรท 5 การบรหารจดการองคกรอยางมประสทธภาพ*ประเดนยทธศาสตรท 6 การบรการสขภาพ : Health care service ประเดนยทธศาสตรท 7 การบรหารทรพยากรบคคลใหเกง ด มความสขประเดนยทธศาสตรท 8 สรางความมนคงทางการเงนและทรพยสน

จากประเดนยทธศาสตรมหาวทยาลยขอนแกน และคณะแพทยศาสตร ในขอ* นนการทางานดาน Stroke เพอพฒนา Community ไดดาเนนการ1. การทาวจย ไดแก

ดาเนนการเสรจแลว 1) คาใชจายของผปวยนอกโรคหลอดเลอดสมอง โรงพยาบาลศรนครนทร (The Expenditures of Stroke Outpatients at Srinagarind Hospital) ศกษาใน พ.ศ. 2550 2) คณภาพชวตของผปวยนอกโรคหลอดเลอดสมอง โรงพยาบาลศรนครนทร (The Quality of Life of Stroke Outpatients at Srinagarind Hospital) ศกษาใน พ.ศ. 2550 3) ปจจยทมผลตอคณภาพชวตผปวยนอกโรคหลอดเลอดสมอง โรงพยาบาลศรนครนทร (Factors Related to Quality of Life of Stroke Outpatients at Srinagarind Hospital) ศกษาใน พ.ศ. 2552


4) ความรเกยวกบโรคหลอดเลอดสมองของประชาชนในเขตชนบท (Knowledge and Practice Regarding to Stroke in Rural Area) ศกษาใน พ.ศ. 2553

กาลงดาเนนการ 1) คณภาพชวตผดแลผปวยโรคหลอดเลอดสมอง โรงพยาบาลศรนครนทร (The Quality of Life of Caregivers for Stroke Patients at Srinagarind Hospital) ศกษาใน พ.ศ. 2554 2) คาใชจายทจาเปนสาหรบการดแลผปวยโรคหลอดเลอดสมองทบาน (Direct Cost in Caring of Stroke Patients at Home) ศกษาใน พ.ศ. 25542. การบรการวชาการสงคม 1) การประชมวชาการและตรวจสขภาพพเศษ “โรคอมพฤกษ-อมพาต” เนองในวนอมพฤกษ อมพาตโลก วนท 24 พฤษภาคม 2550 ณ ศาลาประชาคม ตาบลในเมอง อาเภอเมอง จงหวดขอนแกน 2) การประชมวชาการและตรวจสขภาพพเศษ “โรคอมพฤกษ-อมพาต” เนองในวนอมพฤกษ อมพาตโลก วนท 23 พฤษภาคม 2551 ณ ศาลาประชาคม ตาบลในเมอง อาเภอเมอง จงหวดขอนแกน 3) การรณรงค “วนความดนโลหตสงโลกและวนรณรงคอมพฤกษ อมพาต” ลดหวาน ลดเคม ลดความดน เพมผก ปองกนอมพฤกษ อมพาต เนองในวนอมพฤกษ อมพาตโลก วนท 22 พฤษภาคม 2552 ณ ศาลาประชาคม จงหวดขอนแกน 4) การประชมวชาการและตรวจสขภาพพเศษ “โรคหลอดเลอดสมอง” เนองในวนอมพฤกษอมพาตโลก วนท 29 ตลาคม 2553 ณ ศนยอาหารและบรการ 1 มหาวทยาลยขอนแกน 5) จดกจกรรมหลายรปแบบในงานวนอมพฤกษ–อมพาตโลก วนท 27 ตลาคม 2554 ณ ถนนคนเดนและสวนรชดานสรณ ตาบลในเมอง อาเภอเมอง จงหวดขอนแกน 6) การประชมวชาการใหความร : Stroke Fast Track นาความรสชมชน วนท 8 ธนวาคม 2553 ณ บานโตน อาเภอพระยน จงหวดขอนแกน 7) การประชมวชาการใหความร : Stroke Fast Track นาความรสชมชน วนท 20 พฤษภาคม 2554 ณ ตาบลบานกง อาเภอหนองเรอ จงหวดขอนแกน 8) การอบรมใหความรเรองโรคลมชกและโรคหลอดเลอดสมองสาหรบคร จงหวดขอนแกน วนท 17 กมภาพนธ 2554 ณ สานกงานเขตพนทการศกษาขอนแกน เขต 1 9) การใหความรทางสอนทรรศการในโรงเรยนและชมชน โดยครและนกเรยนพนทการศกษาขอนแกน เขต 13. จดทาสอสขภาพแจกแกประชาชน 1) ปฏทนประจาป พ.ศ. 2554, 2555 2) คมอ 2.1) เรอง การสรางเสรมสขภาพและปองกนโรคอมพฤกษ อมพาต


2.2) เรอง การรกษาผปวยโรคอมพฤกษ อมพาต 2.3) เรอง การฟนฟสภาพผปวยโรคอมพฤกษ อมพาต 2.4) เรอง ใสใจปองกนปจจยเสยง เลยงโรคหลอดเลอดสมอง 2.5) เรอง ยาทใชในโรคอมพฤกษ อมพาต สาหรบประชาชน 2.6) เรอง การดแลและฟนฟสภาพผปวยอมพาตครงซกทบาน 2.7) เรอง การดแลสขภาพสาหรบประชาชน เรอง โรคหลอดเลอดสมอง 2.8) เรอง โรคอมพฤกษ อมพาต....ปองกนไดถาใสใจ 3) วดทศนเผยแพรความรสาหรบประชาชน 3.1) เรอง โรคหลอดเลอดสมอง 3.2) เรอง 270 นาททอง ทางดวนโรคหลอดเลอดสมอง อมพฤกษ อมพาต 3.3) เรอง โรคหลอดเลอดสมอง (อมพฤกษ อมพาต)


บทท 6การจดการฝายฟนฟสขภาพ

ภทรา วฒนพนธ

โรคหลอดเลอดสมองเปนโรคทกอใหเกดภาวะบกพรองดานการเคลอนไหว สงผลตอการประกอบกจวตรประจาวน การฟนฟสภาพกลมผปวยดงกลาวเปนสงทสาคญ เพอชวยลดภาวะพงพง ทาใหผปวยสามารถชวยเหลอตนเองไดมากทสด เพมคณภาพชวต รวมถงชวยลดการเกดภาวะแทรกซอนตางๆ เชน ขอยดตด แผลกดทบ เปนตน การดแลผปวยโรคหลอดเลอดสมองโดยจดเปน Stroke unit ทมการบรหารจดการทด จะสงผลใหผลการรกษา การลดภาวะพงพง และอตราการรอดชวตดกวาการดแลผปวยในหอผปวยทวไป นอกจากนยงพบวาผลของการฟนฟสภาพกลมผปวยโรคหลอดเลอดสมองสามารถลดอตราการตายหรอภาวะพงพงไดถงรอยละ 22 เมอเปรยบเทยบกบการฟนฟผปวยในหอผปวยทวไป และชวยลดระยะเวลาการนอนโรงพยาบาลลงประมาณ 2-10 วน การฟนฟสภาพสาหรบผปวยโรคหลอดเลอดสมองควรเรมใหเรวทสดเทาททาได ทนทททราบการวนจฉยทแนนอน และเมออาการทางการแพทยคงท ถงแมวาจะไมมหลกฐานทยนยนวาการรบใหผปวยมการเคลอนไหวภายใน 48 ชวโมง (Very early mobilization) สามารถทาใหผลการฟนตวของผปวยดขน แตกทาใหผปวยเกดภาวะแทรกซอนนอยกวาถงจะไมมนยสาคญทางสถต การฟนฟสภาพทดควรเปนแบบสหสาขาวชาชพ (Interdisciplinary team) ซงในทมดงกลาวประกอบดวยแพทย พยาบาล นกกายภาพบาบด นกกจกรรมบาบด นกอรรถบาบด นกโภชนาการ นกสงคมสงเคราะห และบางครงอาจรวมถงนกจตวทยา ชางกายอปกรณ การทางานเปนทมจะประสบความสาเรจได ตองอาศยการตดตอประสานงานระหวางบคลากรในทมอยางประจาสมาเสมอ เชน การทา Team meeting โดยทวไป Team meeting จะเปนการพดคยกนระหวางบคลากรในทมสหสาขาวชาชพทใหการดแลรกษาผปวย โดยปรกษาหารอเกยวกบความกาวหนาของการฝก และปญหาอปสรรคทเกดขนระหวางการฝกเพอปรบเปาหมาย หรอ หาแนวทางแกไขเพอใหผปวยบรรลเปาหมาย โดยเปาหมายสาหรบผปวยแตละรายจะไมเหมอนกนขนอยกบสภาพของผปวยและโอกาสในการฟนตว ดงนน กอนเรมโปรแกรมการฟนฟควรมการตงเปาหมายรวมกนระหวางบคลากรในทมสหสาขาวชาชพและผปวยและญาต หรอเรยกวา “Goal setting” เพอกระตนใหผปวยและญาตทราบบทบาทหนาทของตนเองในการฟนฟสภาพและมสวนรวมในการฟนฟสภาพ ซงในการตงเปาหมายน ควรจะมการวางแผนการจาหนาย (Discharge planning) ดวย เพอเปนการเตรยมสภาพผปวยใหพรอมเมอถงวนทกาหนดจาหนาย


นอกจากน การจดการฟนฟสภาพควรมรปแบบการประเมนทชดเจนเปนมาตรฐาน เพอการประเมนผปวยไดถกตองและแมนยา ซงเครองมอทใชสาหรบการประเมนมหลายรปแบบ ทงนการเลอกใชขนอยกบความเหมาะสมของแตละสถาบน

การดแลผปวยเมอเขาสระยะเฉยบพลน การฟนฟสภาพผปวยโรคหลอดเลอดสมองระยะเฉยบพลน (Acute stroke) มเปาหมายเพอปองกนภาวะแทรกซอน เนองจากยงตองสงเกตอาการตางๆ ทงสญญาณชพและทางระบบประสาท ดงนน จงเปนการออกกาลงเพอคงพสยของขอ (Range of motion exercise) และการจดทา (Positioning) เพอปองกนแผลกดทบและขอยดตด จากนนควรประเมนเปนระยะเพอประเมนโปรแกรมการฟนฟทเหมาะสมตอไป (แผนภมท 1) ถงแมวาบางสถาบนไมมหอผปวยควรจดใหม Unit สาหรบการฟนฟสภาพ อาจมจานวนแค 4 หรอ 10 เตยง ขนอยกบโครงสรางของโรงพยาบาล เนองจากหลายการศกษาพบวาการฟนฟผปวยในหนวยทดแลเฉพาะจะไดผลดกวา และจากการศกษาของ Ronning พบวาการฟนฟสภาพผปวยในโรงพยาบาลไดผลดกวาการให Home based program โดยเฉพาะผปวยกลมทมความรนแรงระดบปานกลางถงรนแรง และการไดรบการฟนฟสภาพยงเรวยงไดผลด สาหรบการดแลผปวยทหอผปวยเวชศาสตรฟนฟ ระยะเวลาทตองการสาหรบการฟนฟผปวยโรคหลอดเลอดสมองเฉลยอยท 3- 6 สปดาห โดยระหวางทเขารบการรกษาผปวยควรไดรบการฟนฟโดยนกกายภาพบาบด อยางนอย 45 นาท/คน/วน อยางนอย 5 วน/สปดาห และควรไดรบการฟนฟโดยนกกจกรรมบาบด อยางนอย 40 นาท/คน/วน อยางนอย 5 วน/สปดาห

การดแลผปวยเมอเขาสระยะฟนฟสภาพ 1. ขนตอนรบใหม 1) เตรยมสถานทและ/หรออปกรณใหพรอมสาหรบผปวย เชน ตขางเตยงควรจดวางใหอยทางดานเดยวกบขางทผปวยมอาการออนแรงเพอกระตนใหผปวยหนมาสนใจดานทมอาการออนแรง ผปวยสงอายหรอยงสบสนควรจดใหอยใกลกบพยาบาลเพอสะดวกในการดแล ผปวยสงอายควรมสญลกษณพเศษตดอยทตาแหนงเตยง เพอใหเพมความระวงเปนพเศษ 2) ประเมนแรกรบ และวางแผนตามแนวทางการดแลของแตละวชาชพภายใน 24 ชวโมง 3) ใหขอมลแรกรบกบผปวยและญาต 4) ตงเปาหมายการรกษาและการฟนฟสภาพรวมกนภายในทมสหสาขาวชาชพ ผปวยและญาต (Goal setting) 2) ระหวางการอยรกษา 1) ปฏบตตามแนวทางการดแลรกษาพยาบาลและการฟนฟสภาพ ซงวางแผนใหเหมาะสมในแตละบคคล 2) ประสานงานระหวางบคลากรในทมสหสาขาวชาชพ และมการประชมปรกษาหารอรวมกนเกยวกบแผนการดแลรกษาผปวยเปนระยะ เชน 2 สปดาห/ครง ผานทางการประชม Team meeting


3) สอนและฝกทกษะการดแลตนเองใหกบผปวย และสอนการดแลผปวยใหกบญาต 4) วางแผนจาหนายรวมกบผปวยและครอบครว 5) ใหขอมลและใหคาปรกษาตางๆ 3. กอนการจาหนาย 1) เตรยมความพรอมใหกบผปวยโดยใหผปวยและญาตฝกการใชชวตเองภายในหองแยกอยางนอย เปนเวลา 24 ชวโมง 2) สงตอการดแลตอเนองไปยงโรงพยาบาลสงเสรมสขภาพตาบล โดยขอมลทควรสงตอประกอบดวย - ประวตทางการแพทยและความสามารถกอนการเกดโรค - การดาเนนโรค ภาวะแทรกซอน และการรกษาขณะอยในโรงพยาบาล - โปรแกรมการฟนฟสมรรถภาพทผปวยไดรบ - ระดบความสามารถของผปวยภายหลงการไดรบการฟนฟ รวมถงขอจากด และ ขอควรระวงในการฟนฟสมรรถภาพ - ปญหาทางดานจตใจและอารมณ และปญหาทอาจเกดไดในอนาคต - การดแลทางการแพทยและอปกรณทคาดวาตองใช รวมถงระดบความสามารถสงสด ของผปวยทเปนไปได 3) จดเตรยมอปกรณเพอการดแลตอเนองเองทบานได 4) ใหดาเนนการคดคารกษาพยาบาลและรบยากลบบาน 5) ใหคาแนะนาการดแลตนเองตอทบานและการตดตามการรกษาอยางตอเนอง 4. หลงการจาหนาย 1) เยยมบานหลงการจาหนาย ควรมการตดตามภายหลงการจาหนายภายใน 1 เดอน จากนนตดตามตอเนองตามความเหมาะสม เพอประเมน - ทางคลนก ไดแก ภาวะบกพรองของระบบประสาท ระดบความสามารถของผปวย ภาวะแทรกซอนทเกดขน การควบคมปจจยเสยง และความสมาเสมอของการฟนฟ สภาพ - ทางสงคมและสภาพแวดลอม ไดแก การประกอบอาชพ การปรบสภาพบานและ สงแวดลอม


แผนภมท 1 แสดงแนวทางการฟนฟผปวยโรคหลอดเลอดสมอง

ประเมนความสามารถของผปวยและภาวะแทรกซอน

Acute rehabilitation program

ประเมนผปวยซาเปนระยะ

Severe stroke,Poor prognosis for recovery

Home program (2),Caregiver training

ผปวยสามารถชวยเหลอตนเองได

Patient education (3)

Discharge

ผปวยเขาเกณฑสาหรบIntensive rehabilitation (1)

ผปวยโรคหลอดเลอดสอมงระยะเฉยบพลน

รบยายมาหอผปวยเวชศาสตรฟนฟ

ใช

ไม


คาจากดความ 1. เกณฑสาหรบการฟนฟสภาพแบบเตมรปแบบ (Intensive rehabilitation) 1) ผปวยไมมไข สญญาณชพคงท ไมมการเปลยนแปลงทางการรกษาภายใน 48 ชวโมง ทผานมา ความบกพรองทางระบบประสาทคงทหรอดขน 2) มการสญเสยสมรรถภาพอยางใดอยางหนง เชน การเคลอนไหว การทากจกรรม การสอ ความหมาย 3) สามารถทาตามคาสงไดอยางนอย 2 ขนตอน 4) สามารถทรงตวในทานงไดอยางนอย 2 ชวโมง 2. โปรแกรมการดแลตนเองทบาน (Home program) 1) ใหความรแกผปวยและญาตเกยวกบการปฏบตตวทบาน เชน การจดทาทเหมาะสม การออกกาลงกาย เพอคงพสยของขอ (Range of motion exercise) 2) แนะนาการดแลรกษาโรคและการควบคมปจจยเสยง ปองกนการกลบเปนซา 3) แนะนาการปองกนภาวะแทรกซอนตางๆ เชน แผลกดทบ ขอยดตด ปอดอกเสบตดเชอ 4) แนะนาสถานบรการใกลบาน 3. การใหความรกบผปวย (Patient education) คอ การใหความรเกยวกบปจจยเสยงทงทควบคมไดและไมได รวมถงการแนะนาการออกกาลงกาย สรางเสรมสขภาพ ปองกนการกลบเปนซา


แผนภมท 2 แสดงการฟนฟสภาพแบบเตมรปแบบ (Intensive stroke rehabilitation)

ผปวยเขาส Rehabilitation phase

Follow up: OPD, Home visit

ประเมน ตงเปาหมายและวางแผนการจาหนาย

โดยทมสหสาขาวชาชพ

ใหโปรแกรมการฟนฟสมรรถภาพรวมถงการ

เตรยมความพรอมกอนจาหนาย

Goal achievement

Predischarge home visit

Discharge, refer

ประเมนผปวย


ซา

ใช

ไม

ผปวยเขาส Rehabilitation phase

Follow up: OPD, Home visit


ประเมนผปวยซา

Discharge, refer



1. กรมการแพทย กระทรวงสาธารณสข. แนวทางการฟนฟสมรรถภาพผปวยโรคหลอดเลอดสมอง Clinical practice guidelines for stroke rehabilitation. ฉบบปรบปรงครงท 1. นนทบร:

สถาบนประสาท กรมการแพทย กระทรวงสาธารณสข, 2550.2. Bernhardt J, Thuy MN, Collier JM, et al. Very early versus delayed mobilisation after

stroke. Cochrane Database Syst Rev 2009;1:CD006187. 3. Langhorne P, Pollock A, stroke Unit Trialists Collaboration. What are the components of

effective stroke unit care. Age Ageing 2002;31:365-71.4. Ronning OM, Guldvog B. Outcome of subacute stroke rehabilitation : a randomized controlled trial. Stroke 1998;29:779-84.5. Stokelj D, Ilbeh SM, Granato A, et al. Very early versus delayed mobilisation after stroke.

Neuroepidemiology 2010;35:163-4.6. Stroke Unit Trialists’ Collaboration. Organised inpatient (stroke unit) care for stroke. Cochrane Database Syst Rev 2007;4:CD000197.


บทท 7การจดการหอผปวยโรคหลอดเลอดสมอง

พชรนทร อวนไตร

บทนา โรคหลอดเลอดสมองตบหรออดตนเปนโรคทปองกนไดโดยการลดปจจยเสยงตางๆ และเมอเปนแลวไดรบการวนจฉยทรวดเรว และการรกษาทถกตองทนทวงท จะสามารถลดอตราการตายและการเกดภาวะแทรกซอนลงไดมาก แนวทางการใหการดแลผปวยโรคหลอดเลอดสมองระยะเฉยบพลนนน การดแลรกษาผปวยอยางรวดเรวทนการณ (Fast track) และการจดระบบการดแลรกษาผปวยในระยะตอมา ในหอผปวย (Stroke unit) เปนสงทสาคญมากตอการพยากรณโรคของผปวย สามารถชวยลดอตราตายของผปวยได โดยมประเดนสาคญทตองคานงถง คอ การวนจฉยทรวดเรว การรกษาททนทวงท (ภายใน 4.5 ชวโมง หลง Onset) การดแลดวยทมสหวชาชพ การจดใหม Stroke unit / Stroke corner ซงปจจบนมหลกฐานเชงประจกษทพสจนแลววา การจดให ผปวยโรคหลอดเลอดสมองไดรบการดแลรกษาในหอผปวยโรคหลอดเลอดสมอง พบวา มผลดสามารถลดอตราการตาย ลดความพการ และชวยลดภาระในการดแลระยะยาวได นอกจากนในแนวทางการรกษาโรคหลอดเลอดสมองของตางประเทศไดแนะนาใหมการดแลผปวยโรคหลอดเลอดสมองในระยะเฉยบพลนในหอผปวยโรคหลอดเลอดสมอง

คาจากดความ หอผปวยโรคหลอดเลอดสมอง หมายถง สถานทเฉพาะในโรงพยาบาลทใชในการดแลรกษาผปวยโรคหลอดเลอดสมองในระยะแรก เพอทจะสามารถตดตามสญญาณชพและเฝาสงเกตอาการทางระบบประสาทไดอยางใกลชด ประกอบดวยสวนประกอบ 3 สวน คอ

1. สถานทเฉพาะในการดแลผปวยหรอหอผปวยโรคหลอดเลอดสมอง ไมนอยกวา 4 เตยง 2. บคลากรทางการแพทยทมความร เชยวชาญทางโรคหลอดเลอดสมอง ซงประกอบดวย แพทย พยาบาลทมความรเรองโรคหลอดเลอดสมอง ทมสหวชาชพอนๆ เชน นกกายภาพบาบด นกอรรถบาบด นกกจกรรมบาบด โภชนาการ นกสงคมสงเคราะห เปนตน 3. มแผนการรกษาโรคหลอดเลอดสมอง (Care maps) และแผนการใหความร ทจดเตรยมไวแลว โดยผานการประชมของทมสหวชาชพของสถานพยาบาลนนๆ


กระบวนการสาคญของการจดการ (Processes) 1. มทมสหวชาชพทเชยวชาญในการดแลผปวยโรคหลอดเลอดสมอง 2. มการปรกษาหารอ และประชมของทมสหสาขาวชาชพในการดแลผปวยโรคหลอดเลอดสมองเปนประจาอยางนอยสปดาหละ 1 ครง 3. มการอบรมเพมพนความรของบคลากรดานโรคหลอดเลอดสมองอยางตอเนอง 4. มการประสานงานกนในทมสหวชาชพและหนวยงานอนๆ เชน รงสวทยา หองปฏบตการ และรวมกนจดทาแผนการรกษา (Care map) ตามแนวทางการรกษาโรคหลอดเลอดสมอง (Clinical practice guideline)

ระบบบรหารจดการทสาคญ ของหนวยโรคหลอดเลอดสมอง หอผปวยอบตเหตฉกเฉน 3 โรงพยาบาลศรนครนทร มการดาเนนการ ดงน

1. การจดการดานระบบบรการ ประเดนสาคญในการจดระบบ คอ มหวหนาทม และทมสหวชาชพ ดแลรบผดชอบ ไดมการมอบหมายเปนลายลกษณอกษร มแนวทางการดแล รกษาผปวย เปนลายลกษณอกษร (Stroke care map) มการประชมปรกษาหารอ และวางแผนการดแล รกษาผปวยตลอดจนตดตามประเมนผลการดาเนนงาน โดยทมสหวชาชพอยางสมาเสมอ และ มจดระบบการจดเกบขอมล และการตดตามตวชวดสาคญของทมสหสาขาวชาชพและทมการพยาบาล

วธดาเนนการ • ม Stroke care map เพอกาหนดแนวทางในการปฏบตงานรวมกนระหวางทมสหสาขาวชาชพ • มการสอสารตกลง ทาความเขาใจในการบรการเรงดวน ในผปวยทม Onset ภายใน 4.5 ชวโมง ใชสญลกษณทตกลงกน คอ ตรายางสาหรบประทบคาวา “Stroke Fast Track” • มขอตกลงรวมกนในการกาหนดเกณฑการรบเขาอยรกษา และการจาหนายออกจาก Stroke unit เกณฑการยายผปวยไปยงหนวยงานทเชอมตอ ไดแก หอผปวย 9B และหอผปวยเวชศาสตรฟนฟ 2ฉ หนวยปฐมภมสามเหลยมในกรณทจาหนายออกจากโรงพยาบาล • มการจดเอกสาร “ชดรบใหม ผปวย Stroke” ไวลวงหนา ไดแก แบบฟอรมรบ-สงผปวย Stroke แบบฟอรม Doctor’s order sheet for rt-PA treatment แบบประเมน NIHSS การวางแผนการจาหนายผปวยโรคหลอดเลอดสมอง แบบทตดตามขนตอนการปฏบต SFT ท Stroke unit ใบสงตอผปวยโรคหลอดเลอดสมอง ระเบยบปฏบตการใหบรการผปวยโรคหลอดเลอดสมองเฉยบพลน ทไดรบยาละลายลมเลอดทางหลอดเลอดดาของหอผปวยอบตเหตและฉกเฉน 3 • มระบบการเบกจายยา Thrombolytic drug และยาดวนทจาเปนตองใชอนๆ ใหสะดวกตอการใช สามารถเบกจากหองยามาไดภายใน 5 นาท เนองจากอยบรเวณใกลเคยงกบหองตรวจอบตเหตฉกเฉน งายตอการเบกใชและนามาฉดใหผปวยไดอยางรวดเรว โดยมระบบสญลกษณ “ยาดวน Stroke Fast Track” ใชสาหรบการประสานงาน


จดรปแบบระบบการพยาบาลผปวยโรคหลอดเลอดสมองของหนวยงาน ไดแก แนวปฏบต การดแลผปวยทไดรบยา rt-PA การเฝาระวงภาวะแทรกซอนจากการให rt-PA โดยแพทยและพยาบาลทผานการอบรมการดแลผปวยโรคหลอดเลอดสมอง การประเมนสภาพและความพรอมของผปวย ดวย Score, Scale ตางๆ เพอชวยในการวางแผนการดแลผปวยไดอยางเหมาะสม เชน Glasgow Coma ScaleNIHSS Barthel Index เปนตน จดระบบการปองกนภาวะแทรกซอนและเฝาระวงความเสยงตางๆ ทงความเสยงทางคลนก และความเสยงดานการบรการ ไดแก โรคปอดอกเสบ การพลดตกหกลม การปองการเกดแผลกดทบ จดใหมทนอนลมใชสาหรบผปวยโรคหลอดเลอดสมองทกรายทเขารบการรกษา มระบบการเตอน ไมใหลมพลกตว อยางนอยทก 2 ชวโมง และกาหนดเปนการปฏบตปกตประจาวน เชน การลงบนทกการเปลยนทานอนทก 2 ชวโมง เปนตน การจดทานอนอยางถกเทคนค และฝกใหญาตสามารถชวยเหลออยางถกวธดวย มการ Early ambulation ทนททผปวยพรอม เพอลดภาวะแทรกซอนทพบบอย ไดกาหนดใหมการสงปรกษากายภาพบาบดในวนรงขนของการ Admit โดยไมตองรอการสงปรกษาตามขนตอนปกต แตจะมการรายงานผลและแจงทางโทรศพท และสงใบขอปรกษาไปทหอผปวยเวชศาสตรฟนฟ โดยไมตองรอลายเซนอาจารยแพทยและนกกายภาพบาบดจะมาทหอผปวยเพอประเมนและวางแผน การทากายภาพบาบด ซงจะสามารถชวยผปวยใหม Early ambulation ไดเรว มการคนหาและเตรยมญาตทจะเปนผดแลผปวยทบานตวจรง ซงอาจเปนคนละคนกบทเฝาอยโรงพยาบาลหรอ มาเยยมผปวย และ จด Home program เพอเตรยมความพรอมกอนผปวยกลบบาน มการจด Home program ใหกบผปวย ญาตหรอผดแล และตดตามเยยมผปวยทบานในผปวยบางรายทยงตองตดตามใหการชวยเหลอในการดแลตอเนองซงมทอยในเขตตวเมอง และหนวยปฐมภมสามเหลยม 2. การจดการดานบคลากร มการเตรยมความพรอมของบคลกร โดยการสงพยาบาลเขารบการอบรมความรการดแล ผปวยโรคหลอดเลอดสมอง เพอเตรยมสมรรถนะ ความสามารถ ทกษะในการดแลผปวยโรคหลอดเลอดสมอง จดอบรมความรเกยวกบโรคหลอดเลอดสมอง และระบบบรการผปวยใหกบบคลากรภายในหนวยงานทกคน รวมทงบคลากรทเกยวของ จดอตรากาลงเฉพาะเพอการดแลผปวย บคลากรทมการพยาบาล ประกอบไปดวย พยาบาลวชาชพ จานาน 8 คน ผชวยพยาบาลจานวน 7คน โดยจดอตรากาลง ดงน พยาบาล : ผชวยพยาบาล ผลด เชา 3:2 บาย 3: 2 และ ดก 2:2 กาหนดบทบาทหนาทของบคลากรในการปฏบตงานจดระบบการมอบหมายงานประจาวน และมอบหมายงานพฒนาคณภาพดานการดแลผปวยโรคหลอดเลอดสมอง และการตดตามตวชวด เพอพฒนาประสทธภาพการดแลผปวย


3. การจดการโครงสรางและครภณฑ ปรบปรงโครงสรางภายในหอผปวยเพอรองรบการบรการผปวยโรคหลอดเลอดสมองเฉยบพลน ไดแก ปรบปรงเคานเตอรพยาบาล ระบบการถายเทอากาศ ตดเครองปรบอากาศ เพมจดตดตง

หวตอทอแรงดนอากาศ เพอรองรบการใชงานเครองชวยหายใจ เปนตน และจดทาแผนงบประมาณประจาปดานครภณฑ จดหาอปกรณและเครองมอทจาเปนในการดแลผปวย ซงอปกรณทไดจดเตรยมไวของหนวยโรคหลอดเลอดสมอง โรงพยาบาลศรนครนทร ตามเหตผลความจาเปน ไดแก 3.1 เครอง Defi brillation เพอใชในการกชวตผปวยทมการเตนหวใจผดปกต 3.2 ทนอนลม สาหรบปรองใหผปวยโรคหลอดเลอดสมองทไมสามารถชวยเหลอตวเองไดเพอปองกนการเกดแผลกดทบ 3.3 เครองควบคมอณหภมรางกาย เพอใชในการปรบลด-เพมอณหภมรางกายผปวย โดยเฉพาะเมอมไข 3.4 EKG central monitor เพอตดตามสญญาณชพตอเนอง 3.5 Pulse oxymetry เพอตดตามปรมาณออกซเจนในเลอด (O

2 saturation)

3.6 เครองชงนาหนก เพอชงนาหนกผปวย ใชประกอบการคานวณขนาดปรมาณยา rt-PA 3.7 เครองควบคมอตราการไหลสารละลาย เพอควบคมอตราการใหสารนาและยาทางหลอดเลอดดาใหแมนยา ปองกนความผดพลาด ซงอาจเปนอนตรายถงชวตไดหรอควบคมอตราการใหสารนาและยาในปรมาณนอย ปองกนความผดพลาดในกรณยาทมอตราสง 3.8 เครองวดนาตาลในเลอดจากปลายนว เพอตรวจวดนาตาลในเลอดจากปลายนวผปวยกรณเรงดวน

การประเมนผลลพธ ในการจดระบบบรการการดแลผปวยของหนวยโรคหลอดเลอดสมอง จาเปนตองมระบบการจดเกบขอมล และการตดตามตวชวดสาคญของทมสหสาขาวชาชพและทมการพยาบาล เพอการประเมนผลลพธของการบรการ โดยมการพฒนาโปรแกรมการจดเกบขอมลสถตบรการผปวยและขอมล

ตวชวดของหนวยงาน ซงตวชวดทใชในการดแลผปวยโรคหลอดเลอดสมอง แบงเปน 2 กลม ดงน 1. ตวชวดทางดานกระบวนการ (Process) ไดแก 1.1 รอยละของผปวยทไดรบการรกษาใน Stroke unit 1.2 รอยละของผปวยทไดรบการรกษาตามแนวทางทวางแผนไว 1.3 รอยละของผปวยทไดรบการทากายภาพบาบด 1.4 รอยละของผปวยทไดรบการประเมนการกลน 1.5 รอยละของผปวยกลบบานและไดรบคาแนะนาการปฏบตตวเพอปองกนการกลบเปนซา 2. ตวชวดทางดานผลลพธ (Outcomes) 2.1 อตราตาย 2.3 รอยละของผปวยทมภาวะเลอดออกในสมองหลงไดยา rt-PA


2.2 ระยะเวลาเฉลยของการใหยาทนภายใน 60 นาท เมอมาถงโรงพยาบาล (Door to needle) 2.3 อตราการเกดภาวะแทรกซอน ไดแก โรคปอดอกเสบ การตดเชอทางเดนปสสาวะ การเกดแผลการเกดพลดตกหกลม 2.4 ระยะเวลาเฉลยของการใหยาทนภายใน 270 นาท เมอมาถงโรงพยาบาล (Onset to needle) 2.5 จานวนวนนอน 2.6 ความพการภายหลงการรกษา หรอสถานภาพขณะจาหนาย

สรป โรคสมองขาดเลอดในปจจบนถอวาเปนภาวะเรงดวนเทยบเทากบโรคหวใจขาดเลอดเฉยบพลน การรกษาภาวะดงกลาวดวย rt-PA ทาใหเกดแนวทางทจะตองรบใหการรกษาในชวงเวลาทกาหนด (Stroke Fast Track) โดยทมงานสหสาขาวชา ประการทสาคญกวานนคอการจดระบบบรการทไดมาตรฐานเพอใหการดแลทตอเนอง การเฝาระวงและรกษาภาวะแทรกซอนทางระบบประสาท หรอ ความผดปกตทางระบบทเกดรวมกบโรคสมองขาดเลอดในทกระยะภายใตทมงานและโครงสรางของ หอผปวยเฉพาะ คอ Stroke unit ทมความสาคญ ซงตองมระบบการบรหารจดการทมประสทธภาพ สงผลดตอผลลพธสดทายของการดแลรกษาโรคสมองขาดเลอด คอ สามารถลดอตราการตาย ลดความพการ และชวยลดภาระในการดแลผปวยในระยะยาวได



1. นจศร ชาญณรงค สวรรณเวลา. การดแลรกษาภาวะสมองขาดเลอดในระยะเฉยบพลน. กรงเทพฯ: โรงพมพแหงจฬาลงกรณมหาวทยาลย; 25502. นพนธ พวงวรนทร นราพร ประยรววฒน วรพรรณ เสนาณรงค และคณะ. Siriraj Acute Stroke Unit:

the experience of 614 patients. สารศรราช 2545; 54: 152-8.3. สถาบนประสาทวทยา กรมการแพทย กระทรวงสาธารณสข. แนวทางการจดตงหอผปวยโรคหลอดเลอด

สมอง. กรงเทพฯ; 2550.4. สถาบนประสาทวทยา กรมการแพทย กระทรวงสาธารณสข. แนวทางการพยาบาลผปวยโรคหลอดเลอด สมองสาหรบพยาบาลทวไป. กรงเทพฯ ; 2550.5. สถาบนประสาทวทยา สานกพฒนาวชาการแพทย กรมการแพทย กระทรวงสาธารณสข. รายงานการศกษา

เพอพฒนาระบบบรการทางการแพทยระดบตตยภมและสงกวาดานโรคหลอดเลอดสมอง. กรงเทพฯ; 2552.

6. American Heart Association. Measring and lmproving Quality of Care : A Report From the American Heart Association/American College of Cardiology First Scientifi c

Forum on Assessment of Healthcare Quality in Cardiovasscular Disease and Stroke. Circulation. 2000; 101; 1483-93.7. Intercollegiate Stroke Working Party. Clinical effectiveness and evaluation unit. Royal

College of Physicians. Concise reports: Organisational audit in National Sentinel Stroke Audit 2004.

8. Langhorne P, Alex P, in conjunction with The Stroke Unit Trialists’ Collaboration. What are the components of effective strtoke unit care? Age and Aging 2002:31:365-71.

9. National Stroke Unit Program. Feasible study for the establishment of a pilot program of integrated stroke care. 2002: 1-28.

10.Philips SJ, Eskes GA, Gubitz GJ, on behalf of the Queen Elizabeth II health Sciences Center Acute Stroke Team. Description and evaluation of an acute stroke unit. CMAJ 2002; 167: 655-60.

11. Scottish Intercollegiate Guidelines Network. Management of patients with stroke : rehabilitation, prevention and management of complications, and discharge planning. A National Clinical Guideline. 2002.


12. The American Stroke Association’s Task Force on the Development of Stroke Systems. Recommendations for the establishment of stroke systems of care. Stroke 2005; 36; 690-703.13. The European Stroke Initiative Executive Committee and the EUSI Writing Committee.

The European Stroke Initiative Recommendations for stroke management update 2003. Cerebrovasc Dis 2003; 16; 311-37.


บทท 8การจดระบบการคดกรองผปวย Stroke Fast Track

พนอ เตชะอธก, ทพวรรณ ประสานสอน

บทนา โรคหลอดเลอดสมอง (Stroke) เปนโรคทพบบอยและเปนปญหาสาธารณสขทสาคญของประเทศ และพบวาโรคนเปนสาเหตการตายอนดบ 3 สาหรบประเทศไทยรองจาก โรคหวใจ และโรคมะเรง ตามลาดบ (สมาคมประสาทวทยาแหงประเทศไทย, 2551) สถตโรงพยาบาลศรนครนทร คณะแพทยศาสตร มหาวทยาลยขอนแกน จงหวดขอนแกน พ.ศ. 2547, 2548, 2549, 2550 และ พ.ศ. 2551 มผปวยโรคหลอดเลอดสมอง ทนอนรกษาในโรงพยาบาลจานวน 416, 447, 568, 559 และ 581 ตามลาดบ จากสถตดงกลาวพบวา อตราการเกดโรคหลอดเลอดสมองเพมขน แตอตราการเสยชวตและระดบความรนแรงของโรคหลอดเลอดสมองยงคงท เปนเพราะความกาวหนาของการรกษาผปวยในระยะเฉยบพลนทดขน แมวาในระยะ 40 ปทผานมา อตราการเสยชวตจากโรคหลอดเลอดสมองลดลง แตแนวโนมการเจบปวยทเปนภาวะเรอรงจากโรคหลอดเลอดสมองจะคอยๆ เพมขน ดงนนอตราการยายไปสถานพกฟนเพอฟนฟสภาพจากความพการ หรออาการทหลงเหลออยมแนวโนมเพมมากขน ทาใหผปวยจานวนมากรอดชวตแตตองตกอยในภาวะทพพลภาพหรออมพาตระยะยาว อยางไรกตาม ปจจบนการรกษาพยาบาลผปวยโรคหลอดเลอดสมองระยะเฉยบพลน มความ กาวหนาเพมมากขน แตตองมการจดการทมประสทธภาพมากขนเชนกน จดคดกรองหรอจดคดแยกเปนจดแรกทใหบรการทหองฉกเฉน นบวามความสาคญอยางมากทจะชวยใหการเขาถงบรการสายดวนเพอรบการรกษาดวยยาละลายลมเลอดในเวลาทเหมาะสมและทนทวงท

ความหมายการคดกรอง หรอการคดแยกหรอ Triage Triage มาจากภาษาฝรงเศสคาวา Trier แปลวา กลนกรองหรอคดแยกประเภท และเปนกจกรรมทพยาบาลปฏบตตอผปวย โดยการรวบรวมขอมลของผปวยและตดสนใจแยกประเภทผปวย เพอสงเขารกษาในจดทหนวยงานอบตเหตฉกเฉนกาหนดไวสาหรบผปวยแตละประเภท และใหการดแลเบองตนทเหมาะสม ไมใชการวนจฉย แตเปนการประเมนความตองการการชวยเหลอปญหาฉกเฉนอยางทนทวงท และไมเนนการตดตามประเมนอาการผปวยอยางสมาเสมอ แตตองมนใจวาผปวยอาการไมทรดในระหวางการรอคอยรบการรกษาพยาบาลภาวะฉกเฉนทางการแพทย ผปวยทมารกษาทหนวยอบตเหตและฉกเฉน ลกษณะความเรงดวน ดงน 1. พจารณาจากความตองการการรกษาในเชงของการเสยชวตและความพการ คอ


1.1 ภาวะวกฤต (Critical) ทาทนท มฉะนนตาย 1.2 ภาวะเฉยบพลน (Acute) ตองรบทา ถาชาอาจเขาสภาวะวกฤต 1.3 ภาวะเรงดวน (Urgent) ตองทาทนท ถาชาอาจเขาสภาวะเฉยบพลน 1.4 ภาวะไมเรงดวน (Non urgent) ตองทาใหแตอาการไมรนแรง 2. พจารณาตามอาการทผปวยแสดงออก คอ 2.1 ชวตกาลงถกคกคาม (Life threatening ) 2.2 ชวตกาลงถกทรมาน (Suffering) 2.3 ชวตหมดสภาพจากเดม (Ability) ภาวะทคกคามตอชวต (Life threatening) ไดแก ภาวะขาดออกซเจนทไปเลยงอวยวะสาคญ คอ สมอง หวใจ และปอด รวมทงอวยวะอนๆ ของรางกาย ซงโรคหลอดเลอดสมองเฉยบพลน มความเสยงทจะเกดภาวะคกคามชวตคอนขางสง ซงตองการการรกษาพยาบาลแบบภาวะเฉยบพลน ตองรบทา ถาชาอาจเขาสภาวะวกฤต ดงนน การทจะทาใหเกดผลลพธทพงประสงค ตองอาศยการคดกรองประเภทผปวยทมประสทธภาพ และพยาบาลเปนผทาหนาทน หรอเราเรยกวาพยาบาลคดกรอง

การคดกรองผปวยโรคหลอดเลอดสมองเฉยบพลน เปนขนตอนทหนวยผปวยนอกอบตเหตและฉกเฉน พฒนาขนจากการประยกตความร ทกษะการคดกรองประเภทผปวยอบตเหตและฉกเฉน และความรเกยวกบโรคหลอดเลอดสมอง โดยนาอาการและอาการแสดงกาหนดเกณฑ โดยมวตถประสงคเพอใหผปวยเขาถงบรการตรวจรกษาจากทมแพทยเฉพาะทางทรวดเรว สวนใหญอาการทมาพบแพทยเปนความผดปกตของระบบประสาททพบดงน การออนแรงของกลามเนอ เชน อาการออนแรงของขา แขน หรอใบหนา การมองเหนผดปกต เชน ตามว มองเหนภาพซอน การพดผดปกต เชน พดลาบาก พดตะกกตะกก ไมเขาใจคาพด หรอพดไมไดทนททนใด เวยนศรษะ มนงง บานหมน เดนเซ เสยการทรงตวหรอลมงาย และความสามารถในการควบคมการขบถายลดลง (และอาการ

อาจแตกตางกนตามตาแหนงของหลอดเลอดสมองทมความผดปกต การตรวจรกษาทหองฉกเฉนจงมความจาเปนอยางยงทจะตองซกประวตหรอตรวจพบความผดปกต อาการทผดปกตทเกดขนกบผปวย เพอทจะปองกนความรนแรงหรอภาวะแทรกซอนของอาการทอาจจะเกดขนกบผปวยได โดยเปาหมายการรกษาในภาวะวกฤต คอ เพอใหเกดความพการหลงเหลอนอยทสด ปองกนการเกดภาวะแทรกซอนขณะทอยรกษาในโรงพยาบาลใหไดมากทสด โดยภาวะแทรกซอนทพบไดทวไป คอ ภาวะ Infection (Aspirate pneumonia, Urinary tract infection), Metabolic imbalance (Electrolyte imbalance), Hyper-hypoglycemia, Anemia deep vein thrombosis ภาวะแทรกซอนทางระบบประสาท เชน Hemorrhagic transformation,Brain swelling and hernia, Seizure และ Hydrocephalus อาการเหลานจะนาไปสความพการและอาจถงแกชวตได


ผปวยมารบบรการทหนวยผปวยนอกอบตเหตและฉกเฉน โรงพยาบาลศรนครนทร มทงกลมทมารบบรการเอง กลมทมารบบรการดวยการใชบรการของหนวยบรการการแพทยฉกเฉน และกลมทไดรบการสงตอการรกษาจากโรงพยาบาลอน ผปวยมาถงหองฉกเฉน แนวทางปฏบตผปวยโรคหลอดเลอดสมองเฉยบพลน

การจดระบบคดกรองผปวยโรคหลอดเลอดสมองเฉยบพลน โรงพยาบาลศรนครนทร วธการและขนตอนการคดกรอง กลาวโดยสงเขปดงน 1. จดใหมพยาบาล/เจาหนาทคดกรองผปวย ภายในเวลา 2 นาท เพอ 1.1 ซกประวตถงอาการสาคญทมาโรงพยาบาล ซงโรคหลอดเลอดสมองจะมความผดปกตทางระบบประสาทเกดขนทนททนใด อาการอาจแตกตางกนตามตาแหนงของหลอดเลอดทอดตน โดยมอาการเตอน (Warning sign) ทสาคญอยางใดอยางหนงหรอมากกวา 1 ใน 5 อยาง ตอไปน 1) การออนแรงของกลามเนอ เชน มอาการชาหรอออนแรงแขนขาหรอใบหนา สวนใหญ มกเปนทรางกายเพยงซกใดซกหนง 2) การมองเหนผดปกต เชน ตามว มองเหนภาพซอน หรอตาขางใดขางหนงมองไมเหน ทนท 3) การพดผดปกตเชน พดลาบาก พดตะกกตะกกหรอพดไมไดหรอไมเขาใจคาพด 4) มอาการปวดศรษะอยางรนแรงทนทโดยไมมสาเหตชดเจน 5) เวยนศรษะ มอาการมนงง บานหมน หรอเดนเซ เสยการทรงตว ลมงาย เพอใหงายและสะดวกตอการคดกรองหรอคดแยกจะใชตวยอภาษาองกฤษของอาการสาคญ ขางตน ประกอบกบ ระยะเวลาทเกดอาการ มาใชเปนในการคดแยก คอ FAST ( F=Facial, A=Arm weak-ness, S=Speech, T=Time ) หรอ ใชตวยอ คอ สมอง (ส=เสยการทรงตว ม=มองเหนผดปกต อ=ออนแรงของกลามเนอ ง = อาการมนงง) 1.2 การประเมน ในภาวะฉกเฉนพยาบาลททาหนาทคดกรองผปวยในรายทสงสยวามอาการของโรคหลอดเลอดสมองจากอาการและอาการแสดงดงกลาวแลว ควรซกประวตและตรวจรางกายเพมเตม

ดงน การซกประวตระยะเวลาทเรมเปน ถามเวลาทเรมเปนใหไดเวลาทชดเจน เชน เปนมาแลว 3 ชวโมง หรอ 6 ชวโมง เพอเปนแนวทางในการตดสนใจใหการรกษาของแพทย ในกรณทเวลาเรมเปนไมชดเจน เชน ญาตใหประวตวาพบผปวยเขานอนประมาณ 21 นากา และผปวยตนนอนเวลา 5 นากา พบวา มอาการพดไมชด แขนขาออนแรงไปซกหนง กรณน ใหถอวาระยะเวลาทเรมเปน คอเวลาเขานอน 21 นากา หรอเวลาครงสดทายทพบวาผปวยยงมอาการปกต ยกเวนวาในตอนกลางคนผปวยยงไมไดนอนหรอขณะตนนอนยงไมมอาการผดปกต 1) สญญาณชพผดปกต (รายงานภายใน 2 นาท)ระดบความดนโลหต • SBP > 185 - 220 mmHg • DBP > 110 - 140 mmHg


ภาวะพรองออกซเจน • O

2 Sat < 90% หรอผปวยมภาวะ Cyanosis

ระดบความรสกตว • GCS < 10 คะแนน 2) มความผดปกตทางระบบประสาททนททนใด ใหรายงานแพทยดวน เพอเขาแผนการรกษาผปวยตามแนวทางการรกษาโรคหลอดเลอดสมองตบและอดตนดวยการฉดยาละลายลมเลอดทางหลอดเลอดดา (Stroke Fast Track) 3) ผลการตรวจทางหองปฏบตการผดปกต เชน DTX < 50 mg% หรอ > 400 mg% 4) อาการอนๆ เชน อาการเจบหนาอก ชก เกรง กระตก เหนอยหอบ เปนตน

ภาพท 1 แสดงตวอยาง ปายคดกรองหรอการคดแยกผปวยโรคหลอดเลอดสมองเฉยบพลน

2. การปฏบตการคดกรองในหนวยผปวยนอกอบตเหตและฉกเฉน โรงพยาบาลศรนครนทร


ตารางท 1 แสดงขนตอนการปฏบตการคดกรองผปวยโรคหลอดเลอดสมองเฉยบพลน หนวยผปวยนอก อบตเหตและฉกเฉน โรงพยาบาลศรนครนทร

จดบรการ เวลา ขนตอนกจกรรม ผรบผดชอบ

จดคดแยก (2 นาท) 1. ซกประวตประเมนผปวย หากมอาการดงตอไปนใหสงสยวาเปน Ischemic

stroke ทจะเขาโครงการ Stroke Fast Track

- อายมากกวา 18 ป

- แขน ขาซกใดซกหนงออนแรง ปากเบยว พดไมชด หนงตาตก

- มาถงโรงพยาบาลหลงเกดอาการไมเกน 3 ช.ม.

2. วดสญญาณชพ

- ความดนโลหต SBP <185, DBP < 110 mmHg3. ประเมน Gassglow Coma Score (GCS)4. ระบและบนทกประเภทผปวย Emergent หรอ Urgent5. แนะนาญาตผปวยทาบตรและใหขอมลแกญาต6. สงการเคลอนยาย เรยกพนกงานเปล ดแลการเคลอนยาย7. แจงพยาบาลประจาหองกชพ8. ใหการพยาบาลและชวยเหลอเบองตนตามขนตอน ABCDE

พยาบาลและผชวย

พยาบาล

ตารางท 2 แสดงแบบประเมนการคดกรองผปวยโรคหลอดเลอดสมองเฉยบพลน

การประเมน รายการประเมน

ใช ไมใช

เชงโครงสราง มปาย Warning sign

มปายแยกประเภทผปวย

ผปฎบต คอ พยาบาล

เชงกระบวนการ มการซกประวตผปวย โดยใช Warning sign

มการประเมนสญญาณชพ

มการประเมน Gassglow Coma Score

เชงผลลพธ คดแยกผปวยภายในเวลา 2 นาท

ผปวยไดรบการดแลเหมาะสมและปลอดภยขณะเคลอนยาย

ยายเขาหองกชพ (Resuscitation)


ภาพท 2 แสดงขนตอนการคดแยกประเภทผปวย ของหนวยอบตเหตและฉกเฉน โรงพยาบาลศรนครนทร

สรป การคดแยก Triage เปนขนตอนประเมนอาการเบองตนเมอมผปวยมาถงดานหนาของหนวยผปวยนอกอบตเหต ฉกเฉน พยาบาลตองเปนผทมความสามารถในการคนหาขอมลเกยวกบอาการ การปวย ใหไดอยางฉบไว โดยอาศยขนตอนในการทางานและการตดสนใจทด เพอใหผปวยไดรบการดแลทรวดเรว เหมาะสมกบระดบความรนแรง หากมการรอตรวจตองมมาตรการปองกนอาการทรดขณะรอ จงถอไดวาการทาการคดกรองนนมประสทธภาพ ซงในการคดแยกผปวยโรคหลอดเลอดสมองทมประสทธภาพนน โดยทวไปผปวยโรคหลอดเลอดสมองเฉยบพลนจะไดรบการคดแยกเปนประเภท Emergency ใชเวลาซกประวตประมาณ 2 นาท ตามหลกการ FAST (F=Facial, A=Arm weakness, S=Speech, T=Time) พยาบาลคดแยกจะตอง

นาผปวยเขาหองกชพทนท การตดสนใจประเภทผปวยไดถกตองแมนยา แตสงสาคญยงไปกวานน คอ แนวปฏบตการคดแยกประเภทผปวยจะเปนเครองชวยใหพยาบาลทางานสะดวกมากขนและปองกนไมหลงลม


ภาพท 3 แสดงบตรตรวจผปวยนอก แผนกอบตเหตและฉกเฉน โรงพยาบาลศรนครนทร

บตรตรวจผปวยนอก แผนกอบตเหตและฉกเฉน (OPD AE)

โรงพยาบาลศรนครนทร

HN - ชอ______________________________ สกล_______________________________

เพศ ชาย หญง อาย________ป_________เดอน______ วน

(ทตดสตกเกอร) หนวย OPDAE CC. ขาและแขนซายออนแรง 2 ชม.

√√ OPD 7.10_น. √ Resus 7.12น.

Treatment _______________ น.

ลงชอ 1.RN_กลยารตน 2.PN_________ ผปวย / ญาตแจงวาแพยา__ไมม ลงชอ กลยารตน DR / RN

3. มาโดย 4. สทธการรกษา วนท_28 ธค53_เวลา_13.30น. มาเอง

รบมาจาก OPD/ ward______

√ EMS นาสง BLS √ ALS

กภยนาสง_______________

อนๆ___________________

√ บตรจายตรง/ ขาราชการ

นศ.มข.คณะ_______________

บตรทองร.พ.ศรนครนทร

บตรทองร.พ. ______________

บตรประกนสงคม____________

อนๆ_____________________

1. การคดแยกประเภท Resuscitated √Emergent

Urgent Non-urgent

2. Decontamination

needed √ unneeded

5. Vital signs and other indices BT

_37๐C RR

_18/min PR

__92/min BP

__220//110 _mmHg SO2 _100%

GCS _15__ Pain score_7

DTx__-__mg/dL Hct___-vol%

Body Weight_-kg. Height____-cm.


บรณานกรม

1. จนทรา จนดา และ สวณ ววฒนวานช. ผลของการใชรปแบบการคดกรองผปวยตามความเรงดวนตอความพงพอใจของผใชบรการและความพงพอใจในงานของพยาบาลหนวยงานอบตเหตและฉกเฉน. วทยาลยแพทยศาสตรกรงเทพมหานคร และวชรพยาบาล. วารสารการพยาบาล 2548. 7.

2. ชมรมพยาบาลโรคระบบประสาทแหงประเทศไทย : สถาบนประสาทวทยาแนวทางการพยาบาลผปวย โรคหลอดเลอดสมองสาหรบพยาบาลทวไป. ฉบบปรบปรงครงท 1. กรงเทพมหานคร. 2550.3. บบผา ชอบใช, พนอ เตชะอธก, จราพร ศรโชค, สนทราพร วนสพงศ, ปณคพร วรรณานนท, วรวฒน คชนทกษ. การพฒนารปแบบการคดแยกประเภทผปวยอบตเหตฉกเฉน. ขอนแกน: โรงพยาบาล

ศรนครนทร คณะแพทยศาสตร มหาวทยาลยขอนแกน; 2554.4. โรงพยาบาลศรนครนทร. สถตผปวย ประจาป 2552: แผนกการพยาบาลผปวยอบตเหตฉกเฉน, โรงพยาบาลศรนครนทร คณะแพทยศาสตร มหาวทยาลยขอนแกน. ขอนแกน. 2552.5. ภทราภรณ สกาญจนาภรณ. การพฒนาแนวทางการในการตดสนใจคดกรองผปวยอบตเหต. วารสาร

พยาบาลศลยกรรมอบตเหต 2547, 7.6. สถาบนประสาทวทยา. ภาวะอมพาตในผใหญ: บทความ. แนวทางการดแลผปวยโรคหลอดเลอดสมอง. กรงเทพมหานคร. 2551.7. สถาบนประสาทวทยา. แนวทางการดแลผปวยโรคหลอดเลอดสมองตบหรออดตน : บทความ. กรงเทพมหานคร. 2550.8. สมศกด เทยมเกา. Emergency in neurology : Lesson from my experience. เอกสารประกอบ

การบรรยาย คณะแพทยศาสตร มหาวทยาลยขอนแกน. 2552.9. American Heart Association. Guideline for the Early Management of Adults with Ischemic

Stroke: The Guideline from the American Heart Association/American Stroke Association Stroke Council: The American Academy of Neurology affi rms the value

of this guideline as an education tool for neurologists. Stroke 2010 38:1655-711.10. Fang A, Aldeaman MH. Trend of stroke hospitalization United States, 1988-1997. Stroke

2001;32:2221-6.


บทท 9การจดการระบบสงตอและ EMS

กญญา วงศร

บทนา การรกษาพยาบาลฉกเฉนจะไมเกดผลดหากมความลาชา ผปวยฉกเฉนจะเสยโอกาสในการอยรอดทกนาททผานไป เปนททราบกนดวา การลาเลยงขนยายผปวยไมเหมาะสม ทาอนตรายซาเตมแกผบาดเจบ และยงมหลกฐานแนชดวาการนาสงโรงพยาบาลไมเหมาะสมทาใหเกดผลเสยกบผปวยฉกเฉนไดอยางมากอกดวย การปฏบตการดานการแพทยฉกเฉนทผานมายงขาดระบบบรหารดานบคลากร อปกรณและเครองมอชวยเหลอผปวยฉกเฉน รวมทงยงขาดหนวยงานรบผดชอบประสานการปฏบตการ ทาใหผปวยฉกเฉนตองสญเสยชวต อวยวะ หรอเกดความบกพรองในการทางานของอวยวะสาคญ รวมทงทาใหการบาดเจบและอาการปวยรนแรงขนโดยไมสมควร

ดงนน จงมความพยายามในการจดระบบบรการทเหมาะสมใหเกดขนเรอยมา เพอแกไขขอบกพรองซงเรยกระบบนวา “ระบบบรการการแพทยฉกเฉน” และมการพฒนาตอเนองทยงยน มาจนถงปจจบน เปนระบบบรการทจดขนเพอสงเสรมใหประชาชนไดรบบรการสาธารณสขทมมาตรฐานอยางมคณภาพ สะดวก รวดเรว ไดรบการคมครองสทธในการเขาถงระบบการแพทยฉกเฉนอยางทวถงเทาเทยมกน ตงแตจดเกดเหต มการดแลรกษาพยาบาลเบองตนและดแลตอเนองในการนาสงโรงพยาบาลทเหมาะสมใหกบประชาชน ทงในเขตเมอง นอกเมองและเขตทรกนดาร โดยโทรศพทผานหมายเลข 1669 ประกอบกบปจจบนมการกระจายระบบบรการการแพทยฉกเฉนใหถงระบบทองถน และองคกรปกครองสวนทองถนเองกมบทบาทอานาจหนาทในการจดระบบการบรการการแพทยฉกเฉนใหมศกยภาพเพมขนตามลาดบ โรงพยาบาลศรนครนทร คณะแพทยศาสตร มหาวทยาลยขอนแกน ไดดาเนนการในระบบบรการการแพทยฉกเฉนตงแต พ.ศ. 2545 ชอ “หนวยบรการการแพทยฉกเฉนและสงตอ” หรอใชนามเรยกขานวา “หนวยกชพนครนทร” หรอ “หนวย EMS” เปนหนวยกชพทมบคลากรทงระดบ ALS, ILS, BLS และ FR มองคกรปกครองสวนทองถนทเขารวมระบบบรการการแพทยฉกเฉนในเขตอาเภอเมอง จานวน 18 หนวย มสานกงานระบบบรการการแพทยฉกเฉนและศนยรบแจงเหตและสงการจงหวดขอนแกนตงอยทโรงพยาบาลขอนแกน และมสานกงานสาธารณสขจงหวดขอนแกนรวมบรหารจดการควบคมกากบและตดตามประเมนผลการบรการการแพทยฉกเฉน มการประชมแลกเปลยนเรยนรเพอพฒนาระบบบรการการแพทยฉกเฉนอยางตอเนองทกเดอน


ประวตความเปนมาเกยวกบการบรการการแพทยฉกเฉนสาหรบผปวยโรคหลอดเลอดสมอง โรคหลอดเลอดสมองหรอทคนไทยเรยกวา “โรคอมพาต” แตถาผปวยรายใดมอาการไมรนแรงยงพอขยบไดกเรยกวา “โรคอมพฤกษ” โรคหลอดเลอดสมองเปนโรคทพบบอยทสดของโรคทางระบบประสาทวทยาทรบไวในโรงพยาบาล จากสถตขององคการอนามยโลก รายงานลาสดเมอ พ.ศ. 2548 ประชาชนทวโลกเสยชวตจากโรคนปละเกอบ 6 ลานราย หรอประมาณรอยละ 10 ของผเสยชวตทกสาเหต เฉลยตายนาทละ 11 ราย สาหรบประเทศไทยโรคหลอดเลอดสมองเปนสาเหตการปวยอนดบท 3 รองจากโรคความดนโลหตสง และโรคเบาหวาน มประชาชนไทยปวยเปนโรคน 242,023 ราย และยงมประชาชนเสยงทจะปวยจากโรคดงกลาวอกประมาณ 10 ลานคน โรคหลอดเลอดสมองเปนโรคททาใหเกดความพการในระดบตนๆ ผปวยเหลานตองไดรบการรกษาภายใน 3 ชวโมง ทผานมาพบวารกษาไดทนเวลามเพยงรอยละ 1.96 เทานน ทาใหอตราการเสยชวตและพการสงมาก การมระบบการดแลรกษาทถกตองรวดเรว และมความพรอมจะชวยลดความพการและอตราเสยชวตลงได โรคนถาเปนแลวแมรอดชวตกมกจะมความพการหลงเหลออย ปจจยเสยงคอ ความดนโลหตสง การสบบหร โรคหวใจ เบาหวาน ไขมนในเลอดสง สญญาณของโรคนทสาคญไดแก เวยนศรษะ เดนเซ แขนขาออนแรง มอาการชาครงซก พดไมได พดไมออก ปากเบยว สบสน สาลกบอย อาจหมดสต ตองรบพบแพทยดวน โรคนสามารถปองกนโดยการออกกาลงกาย การปรบพฤตกรรมการรบประทาน ไมควรรบประทานเนอสตวลวนๆ รบประทานผกผลไมใหไดครงหนง ลดการรบประทานอาหารไขมนสง และงดการสบบหร สานกงานหลกประกนสขภาพแหงชาต (สปสช.) ไดจดแนวทางใหมของระบบการแพทยฉกเฉน เพอรกษาโรคหลอดเลอดสมองตบตน เรมดาเนนการตงแต พ.ศ. 2550 มสถานพยาบาลนารองฯ เขารวม 15 แหง โดยเปนหนวยบรการทมศกยภาพในการชวยเหลอผปวยไดทนทวงท เมอผปวยรองขอใหชวยเหลอนาสงโรงพยาบาลตองสงตอผปวยจากทเกดเหตไปยงหนวยบรการทมศกยภาพภายใน 3 ชวโมงเพอฉดยาละลายลมเลอด ขณะทผปวยทมาถงโรงพยาบาลเกน 3 ชวโมง กใหการรกษาตามแนวทางการรกษาโรคหลอดเลอดสมองทวไป โดย สปสช. จายคาชดเชยใหสถานพยาบาลทรวมโครงการตามอตราทกาหนดกลาวคอ 70,000 บาท/ราย และใน พ.ศ. 2552 โดยสนบสนนการพฒนาศกยภาพหนวยบรการและระบบการสงตอ เพอคณภาพทดยงขนตอไป โดยสรป จะเหนไดวาโรคหลอดเลอดสมองเปนโรคทตองเรงชวยเหลอ หากมาสายมสทธเสยชวต ซงเมอประเทศไทยมระบบจดการแบบครบวงจร กสามารถลดอตราเสยชวตเหลอเพยงรอยละ 6 และลดความพการไดมาก แตอยางไรกตาม พบวายงมปญหาเกยวกบการใหความรแกประชาชนในการดแลเบองตนและระบบการสงตอและระบบการสอสารในปจจบนยงไมเอออานวย จงตองพฒนาศกยภาพตรงจดนตอไป

การบรการการแพทยฉกเฉน : หวงโซชวตสาหรบผปวยโรคหลอดเลอดสมอง การบรการผปวยโรคหลอดเลอดสมองทเกดภาวะฉกเฉน ณ จดเกดเหตนน จดเปนสวนหนงของระบบบรการชองทางดวนผปวยโรคหลอดเลอดสมองแบบครบวงจร ทมการจดทมแพทย พยาบาลออกไป


ใหบรการผปวย ณ จดเกดเหต และดแลอาการผปวยขณะนาสงโรงพยาบาล เปนการบรการผปวยโรคหลอดเลอดสมองกอนถงโรงพยาบาล (Pre-Hospital) นนเอง

Detection กรณเจบปวยฉกเฉนของกลมเสยงโรคหลอดเลอดสมอง แตก-ตบ-ตน

Dispatch โทรสายดวนแจง 1669 ไปยงศนยสอสารและสงการประจาจงหวดนน ๆ

Delivery หนวยกชพทอยใกลจดเกดเหตออกปฏบตการดแลผปวย ณ จดเกดเหตระยะกอนถงโรงพยาบาล

Door สงมอบผปวย ณ หองฉกเฉน

Data ณ หองฉกเฉนประเมนคดกรองเขาชองทางดวนโรคหลอดเลอดสมอง ตรวจพเศษทางหองปฏบตการและทางรงส CT Brain Scan

Decision แพทยวนจฉยและสงการรกษาตามมาตรฐานการรกษาผปวยโรคหลอดเลอดสมอง

Drug บรหารจดการใหผปวยไดรบยา กจกรรมการรกษาพยาบาล และการเฝาระวงอาการตามแผน

อาสาฉกเฉนในชมชน (อฉช.) เกยวของกบโรคหลอดเลอดสมองไดอยางไร? ปจจบนสภาวะการณเจบปวยฉกเฉนโรคหลอดเลอดสมองทเกดขนในครวเรอน มแนวโนมเพมมากขนเรอยๆ ซงการเจบปวยดวยโรคหลอดเลอดสมองนน มโอกาสกอใหเกดภาวะฉกเฉนวกฤตทจาเปนตองไดรบการชวยเหลอ ณ จดเกดเหตอยางทนทวงท เพอนาสงสถานพยาบาลทไดมาตรฐานโดยเรว จากสถานการณและความสาคญดงกลาว แสดงใหเหนวาในแตละชมชนจาเปนตองมผทมความรความสามารถทจะใหความชวยเหลอประชาชนดานการแพทยฉกเฉนในทกครวเรอนทสถาบนการแพทยฉกเฉนแหงชาตถอเปนความคาดหวงวาจะใหเกดขนในอนาคต โดยสนบสนนและใหมการพฒนาประชาชนทวไปหรอผมจตอาสาชวยเหลอเพอนมนษยโดยการฝกอบรมหรอใหความรดานการแพทยฉกเฉนเบองตน ใหสมครเขารวมเปน “อาสาฉกเฉนชมชน (อฉช.)” ซงจะชวยปองกนและลดการเกดความพการและการสญเสยชวตของประชาชนเพอชวยเหลอผปวยฉกเฉนในชมชนเบองตนใหมสขภาพดตอไป

บทบาทของ “อาสาฉกเฉนชมชน (อฉช.)” 1. แจงเหตเพอขอความชวยเหลอกรณมผปวยฉกเฉนหรออบตเหต 2. ประเมน / รอาการฉกเฉนทจะตองแจงผานสายดวน 1669 3. ชวยเหลอ ปฐมพยาบาลผปวยฉกเฉนเบองตน รวมทงสอสารแจงขาวใหประชาชน หรอคนในชมชนสามารถปองกนตนเอง และคนใกลตวจากอาการเจบปวยฉกเฉนได


คณสมบตของ “อาสาฉกเฉนชมชน (อฉช.)” ประชาชนทมจตอาสา อาย 7 ปขนไป ทผานเกณฑตามทสถาบนการแพทยฉกเฉนแหงชาตกาหนด

สทธประโยชนของ “อาสาฉกเฉนชมชน (อฉช.)” 1. สทธเขารวมโครงการสรางหลกประกนชวตการเปนผปฏบตการในระบบการแพทยฉกเฉน 2. เขมเชดชเกยรต “คนทาด” ตามหลกเกณฑทสถาบนการแพทยฉกเฉนแหงชาตกาหนด 3. สทธเขารบการอบรมตอเนองเปนผปฏบตการในระบบการแพทยฉกเฉนในระดบทสงขน

ลกษณะอาการทโทรแจง 1669 • ปวดศรษะมาก มอาการตาพรามว • หมดสต ชอค สะลมสะลอ • ชกเกรง ชกกระตก ทงน ในประชาชนกลมเสยงโรคหลอดเลอดสมอง อาจพบผปวยเกดอาการฉกเฉนวกฤตของโรคหลอดเลอดสมองได เชน อาการออนแรง ชาบรเวณใบหนา แขน ขา ออนแรง หรอ ชาครงซกของรางกาย การพดผดปกต เชน ลนคบปาก พดไมชด ซงอาการมกเกดขนทนททนใด ดงนน เมอพบผปวยดงกลาว อฉช. หรอผพบเหตจะตองแจงขอความชวยเหลอโทรสายดวน 1669 และใหการชวยเหลอดแลผปวยเบองตนจนกวาทมชวยเหลอจะไปถง ซงจะกลาวตอไป ดงนน เพอใหจาไดงายเกยวกบการคดแยกผปวยโรคหลอดเลอดสมองในชมชน อฉช. ควรมคมอเตอนความจาเปนเอกสาร แผนพบ ปฏทน ดงตวอยางสตกเกอรทออกแบบไวตดบรเวณทเหนชด เชน ตเยน โตะโทรทศน โตะคอมพวเตอร โดยสมาชกของทมหนวยกชพนครนทร

ภาพท 1 แสดงโปสเตอรประชาสมพนธอาการทตองรบนาผปวยสงโรงพยาบาล


ขนตอนการแจงเหต 1669อฉช. : กดเบอร 1669 1669 : สวสดคะ / ครบ ศนยรบแจงเหตและสงการจงหวด.......... (ชอ-สกล) ยนดใหบรการคะ / ครบอฉช. : อฉช. (ชอ – สกล เบอรตดตอกลบ) แจงเหต อาการผปวย สถานทเกดเหต1669 : ผปวยรสกตวหรอไมคะ/ครบ หายใจปกต หรอไมคะ/ครบ อฉช. : แจงอาการเพมเตม ชวยเหลอเบองตน ตามคาแนะนาของเจาหนาท ตามอาการผปวยฉกเฉน และรอจนกวาชดปฏบตการฉกเฉนจะมารบผปวย 1669 : สงการใหชดปฏบตการฉกเฉนออกปฏบตการตามอาการผปวย และแจงให อฉช. มนใจวาไดสง ชดปฏบตการออกใหการชวยเหลอแลว

การดแลเบองตนผปวยโรคหลอดเลอดสมองโดยอาสาฉกเฉนชมชน เรยกดวารสกตวหรอมการตอบสนองตอการปลกเรยกหรอไม ถาระดบความรสกตวลดลง/ไมรสกตว ใหรบแจง 1669 ถาพบวาผปวยหยดหายใจหรอหวใจหยดเตนใหหาทมชวยเหลอกดนวดหวใจทนทจนกวาทมชดปฏบตการชวยเหลอจะไปถง

การปฏบตบทบาทของชดปฏบตการฉกเฉนสาหรบผปวยโรคหลอดเลอดสมอง เมอมการแจงเหต ผาน 1669 ศนยสงการกชพจงหวดจะสงการทมกชพ ALS ออกปฏบตการ ณ จดเกดเหตทม ALS ประกอบดวย EM, RN ซงสามารถประเมนคดกรอง รกษาเบองตน ณ จดเกดเหต โดยใชเกณฑของ FAST ซกประวต ตรวจรางกาย ให O

2 ใหสารนา 0.9% NSS โดยเผอ Lab CBC, Plt, DTX

,BUN Cr, Electrolyte Ca, Mg, PO4, ALP, Monitor EKG ประเมน O

2 sat ดแลผปวยตอเนอง ประเมน

สญญาณชพทก 5 นาท ในระหวางททมดแลผปวย ณ จดเกดเหต กจะทาการเตรยมการสงตอผปวยไปยงโรงพยาบาลทเหมาะสม มการซกประวตเพมเตมถงสาเหตของปญหาโรคหลอดเลอดสมองปจจยเสยง ใหขอมลและตอบคาถามญาตระหวางอยบนรถพยาบาล ประสานงานเวรเปล ทหนาตกอบตเหตฉกเฉน เพอยกและเคลอนยายไปยงหองฉกเฉนและสงมอบผปวยพรอมขอมลตางๆ แก แพทย พยาบาล หองฉกเฉน

สงทตองสงเกตอาการผปวย เมอทมสงสยวาผปวยจะมปญหาของโรคหลอดเลอดสมองหรอไม สามารถสงเกตไดจากอาการและอาการแสดง ดงน 1. ระดบความรสกตวเปลยนไป 2. พดไมชด ลนจกปาก


3. สบสน หลงลม 4. มการเคลอนไหวผดปกต มกลามเนอออนแรงขางใดขางหนง 5. ประเมนสญญาณชพพบวามภาวะ ความดนโลหตสง 6. ผปวยซมมาก 7. มการมองเหนทผดปกต 8. รมานตาขยาย

เครองมอทนามาใชในการประเมนคดกรอง 1. แนวการคดกรองผปวย โรคหลอดเลอดสมอง : FAST 2. แบบฟอรมคดกรองผปวย เบาหวาน ความดนโลหตสง อมพฤกษ อมพาต 3. ขอมลสขภาพและแผนทบาน

การตรวจรางกาย แพทยและพยาบาลจะมการตรวจสอบอกครงวาเปนผปวยทมภาวะโรคหลอดเลอดสมองหรอไม โดยใหแสดงทาทางใหด เชน การยม การพด การประเมนกาลงของกลามเนอแขนและขา สอบถามเวลาทเรมมอาการ จากนนจะทาการรวบรวมขอมลเปรยบเทยบกนกบสญญาณชพ ถาผปวยรสกตวดใหทาใหดวา ทาไดมากนอยเพยงใด

เกณฑการประเมน 1. ยงไมม Scale ซงเกณฑการประเมนททนสมยยงอยในระหวางพฒนา Scale วดผปวยโรคหลอดเลอดสมองจะใชเกณฑ 2. มการประเมน ใบหนาของผปวย กาลงกลามเนอแขน ขา การพด ถามอาการผดปกต อนใดอนหนง ถอวามอาการของโรคหลอดเลอดสมอง

วธการประเมน 1. ใหผปวยยมและยงฟน ปกต คอ ใบหนาทงสองขางสมดลกน ผดปกตคอ ใบหนาทงสองขางไมสมดลกนคอ มใบหนาซกใดซกหนงเบยว โดยเฉพาะตากบปาก 2. ประเมนผปวยโดยใหลมตาและยกแขนทงสองขาง คางไว 10 วนาท ปกตคอผปวยสามารถปฏบตได ผดปกตคอ มแขน ขาขางใดขางหนงตกลง 3. ใหผปวยพดเปนคาๆ ปกตคอพดถกตอง ชดเจน ผดปกตคอ พดไมชด ออกเสยงผดปกต


การชวยเหลอดแลเบองตน 1. จดทาเปดทางเดนหายใจใหโลง ตรง 2. ใหออกซเจน 3. ใหสารนา 4. เฝาระวงอาการไมใหเกดอนตรายระหวางการสงตอและการเคลอนยาย 5. ประเมนสญญาณชพ เชน อตราการหายใจ ชพจร ความดนโลหต O

2 Sat, Neuro Sign

6. สงตอโรงพยาบาลทเหมาะสม

ขอมลทจาเปนของหนวยกชพทตองร ผปฏบตการจะตองพยายาม ซกประวต สอบถามขอมลจากจดเกดเหต จากผปวยและญาต ทาการเชอมโยงขอมล เพอทจะชวยในเรองการวนจฉยโรคและการรกษาทถกตอง รวดเรว 1. เวลาเรมมอาการ เพอทจะคานวณเวลาทเหลออยวาทนเกณฑตามทม Stroke Fast Track 2. ใหยาทจาเปน ซกประวตการใชยาในกลม Anticoagulant 3. ซกประวตการเจบปวยในอดต การเจบปวยฉกเฉน โรคในครอบครว

การสงตอผปวยเขาชองทางดวนระบบบรการผปวยโรคหลอดเลอดสมอง (Stroke Fast Track) จงหวดขอนแกน มการสงตอผปวยทโรงพยาบาลศรนครนทร โทร 043-202478 และโรงพยาบาลศนยขอนแกน เพอการรกษาตอเนองดวยการวนจฉยวาเปนโรคหลอดเลอดสมองแบบตบ ตน หรอแตก เพมเตมดวยการถายเอกซเรยสมอง CT Scan และตรวจเลอด ซงตองใหการรกษาดวยยาละลายลมเลอดกรณตบ ตน หรอผาตดกรณแตก ใหทนเวลาภายใน 270 นาท นบจากเรมมอาการ เพราะปจจบนโรงพยาบาลทงสองแหงมการพฒนาทมผใหบรการชองทางดวนสาหรบผปวยโรคหลอดเลอดสมองของโรงพยาบาล (Stroke Fast Track) ดงนน หากพบผปวยมอาการของโรคหลอดเลอดสมองจะตองรบสงไปรกษายงโรงพยาบาลทม

ศกยภาพตามมาตรฐานดงกลาว นอกจากน จงหวดขอนแกนยงมความตองการใหมการพฒนาการสงตอผปวยโรคหลอดเลอดสมองในชมชนถงระดบหนวยกชพทองถนอยางตอเนองและยงยนตอไป เชน การจดทาแผนท การใหความรประชาชนในการปองกนไมใหเกดภาวะเสยงโรคหลอดเลอดสมองตอตนเองและตอประชาชนในชมชนทรบผดชอบ การสงตอผปวย การเยยมบาน การดแลตอเนองทบานและการพฒนาสมรรถนะบคลากรในการดแลผปวยโรคหลอดเลอดสมอง

บทบาทของหนวยกชพนครนทรเพอการดแลผปวยโรคหลอดเลอดสมองในชมชน หนวยกชพนครนทรเขามามสวนรวมพฒนาระบบบรการผปวยโรคหลอดเลอดสมองครบวงจรของโรงพยาบาลศรนครนทร คณะแพทยศาสตร มหาวทยาลยขอนแกน เมอ พ.ศ. 2552 โดยจดใหมการคดกรอง


การดแล และการสงตอผปวยโรคหลอดเลอดสมองในชมชนในเขตรบผดชอบของโรงพยาบาลศรนครนทร มการพฒนาตอเนองเกยวกบ 1. การชวยบอกเสนทางไปบานผปวยจากการจดทาแผนท 2. การสอบถามทางวทยสอสารเพอการชวยเหลอทมในการคดกรองผปวยโรคหลอดเลอดสมอง โดยสรางเครองมอคาถามนา และพจารณาสงการ ถาผปวยมอาการเขาขายเปนโรคหลอดเลอดสมอง 3. แบบบนทกแนวทางการดแลผปวยโรคหลอดเลอดสมอง ณ จดเกดเหตและขณะนาสงโรงพยาบาล ซงใชรหสจางายๆ คอ FAST โดยมรายละเอยดในรหสแตละตวดงน F = Face ใหผปวยยม และ หลบตา สงเกตวา มมมปากเบยว หรอ หนงตาตกหรอไม A = Arm ใหผปวย ยกแขน หรอขา สงเกตวา ขางใดขางหนงออนแรงหรอเปนทงสองขาง S = Speech ใหผปวยพดบอกอาการ สงเกตเสยงพด วาพดไดชดเจน หรอไม T = Time ใหถามผปวยวา เรมมอาการตงแตเมอไหร แลวนบมาถงเวลาปจจบน วาเปนกนาท ชาว EMS จะมเวลาเพยง 120 นาท 4. สาหรบการดแล ณ จดเกดเหต และการนาสงโรงพยาบาลทมความสามารถในการรกษา หรอ ม บรการ Stroke Fast Track เทานน นอกจากน บทบาทของหนวยกชพนครนทร ยงรวมถงการใหบรการวชาการแกสงคมในการใหความรบคลากรและประชาชนในการปองกนไมใหเกดภาวะเสยงโรคหลอดเลอดสมองตอตนเองและตอประชาชนในชมชนทรบผดชอบ การสงตอผปวย การเยยมบาน การดแลตอเนองทบาน รวมถงการพฒนาสมรรถนะบคลากรทกระดบในการดแลผปวยโรคหลอดเลอดสมอง

ภาพท 2 แสดงการจดโครงการบรการวชาการแกสงคม


สรป การดแลผปวยโรคหลอดเลอดสมองใหไดผลดทสด กคอ ความเขาใจของทมผใหบรการผปวยโรคหลอดเลอดสมองของโรงพยาบาลทกระดบ ซงตองมการเตรยมความพรอมตลอดเวลาและมการใหบรการดวยความรวดเรว ดงนน ทมผใหบรการผปวยกอนถงโรงพยาบาลจงตองมการทางานรวมกบเครอขายในชมชน เชน อาสาฉกเฉนชมชน หนวยกชพตาบล บคลากรดานหนาในโรงพยาบาลทกหนวยงานเพอทางานรวมกนในการชวยใหผปวยเขาสระบบทรวดเรวและเหมาะสม

บรรณานกรม1. กญญา วงศร, 2552. การสงตอผปวยโรคหลอดเลอดสมองในชมชนเขตอาเ ภอเมอง จงหวดขอนแกน.

รายงานผลการประชมสมมนาวชาการ. แผนการพยาบาลอบตเหต – ฉกเฉน งานบรการพยาบาล โรงพยาบาลศรนครนทร คณะแพทยศาสตร มหาวทยาลยขอนแกน.

2. กญญา วงศร, 2554. ชมชนสามเหลยมปลอดภยจากโรคหลอดเลอดสมอง. รายงานผลการการดาเนนโครงการ. แผนการพยาบาลอบตเหต–ฉกเฉน งานบรการพยาบาลโรงพยาบาลศรนครนทร

คณะแพทยศาสตร มหาวทยาลยขอนแกน.3. นจศร ชาญณรงค. การดแลรกษาภาวะสมองขาดเลอดในระยะเฉยบพลน. กรงเทพ : โรงพมพ แหงจฬาลงกรณมหาวทยาลย, 2550.4. นจศร ชาญณรงค. Basic and clinical neuroscience 2. พมพครงท 2. กรงเทพฯ: โรงพมพ แหงจฬาลงกรณมหาวทยาลย; 2555.5. สถาบนการแพทยฉกเฉนแหงชาต. Available from: http://www.emti.go.th 6. วารสารของสมาคมประสาทวทยาศาสตรภาคตะวนออกเฉยงเหนอ ปท 6 ฉบบท 3 กรกฎคม – กนยายน

2554 [cited 2012 Jul 17]. Available from: http://neurosci.kku.ac.th/ 7. Quality of Life - Manager Online - อมพฤกษอมพาต โรคเรอรงทตองดแล/อ.นพ.ยงชย นละนนท ประสาทอายรแพทย [Internet]. [cited 2012 Jul 17]. Available from: http://www. manager.co.th/QOL/ViewNews.aspx?NewsID=95100001371788. Thaihealth.or.th [Internet]. [cited 2012 Jul 17]. Available from: http://www.thaihealth.

or.th/healthcontent/news/4425


บทท 10การจดการระบบ Activate Stroke Fast Track

กลยารตน หลาธรรม, สมนา สมฤทธรนทร

บทนา โรคหลอดเลอดสมองเปนโรคทางระบบประสาททพบบอย โดยเฉพาะผอายตงแต 45 ป ขนไป ซงประเทศทพฒนาแลวพบวาเปนสาเหตการตายอนดบ 3 รองจากโรคหวใจและโรคมะเรงโดยประเทศแถบเอเชย อาท จนและญปน พบเปนสาเหตการตายอนดบท 2 รองจากโรคหวใจ สาหรบประเทศไทยจากการศกษาความชกของโรคพบวาในชวง 20 ปทผานมานน มความชกเพมขนจาก 690 คน เปน 2,460 คนตอประชากร 100,000 คน โดยโรคหลอดเลอดสมองแบงออกเปน 2 กลมใหญ ไดแก โรคหลอดเลอดสมองตบหรออดตนพบไดประมาณรอยละ70 และโรคหลอดเลอดสมองแตกพบไดประมาณรอยละ 30 ของโรคหลอดเลอดสมองทงหมด ผปวยเหลานมความผดปกตทางระบบประสาททพบบอย ไดแก แขนขาออนแรง ปากเบยว พดไมได พดลาบาก รวมทงการกลนอาหารไมได สงผลใหผปวยทพพลภาพหรอพการตองมผดแลคอยชวยเหลอในการดารงชวต และสรางความสญเสยทางเศรษฐกจเปนอยางมาก ปจจบนไดมวธการรกษาทใหผลด โดยการใหยาละลายลมเลอด หรอยา Recombinant tissue – Plasminogen Activator (rt- PA) ซงยามกลไกการออกฤทธ สามารถทาใหผปวยโรคหลอดเลอดสมองชนดขาดเลอดมาเลยง มโอกาสหายเปนปกตไดรอยละ 50 โดยผปวยตองมาโรงพยาบาลภายใน 270 นาท หลงเกดอาการ

การบรการ Stroke Fast Track หองกชพ หนวยผปวยนอกอบตเหตและฉกเฉน หองกชพ หนวยผปวยนอกอบตเหตและฉกเฉน เปดใหบรการผปวยตลอด 24 ชวโมง ซงเปนสวนหนงทเกยวของตอกระบวนการรกษาผปวยโรคหลอดเลอดสมองใหไดรบยา rt-PA ภายในเวลาทกาหนด การดแลรกษาผปวยนน เจาหนาทแพทยและพยาบาลตองทางานดวยความรวดเรว มระบบ แขงกบเวลาและยดหลกความปลอดภยของผรบบรการเปนสาคญ พยาบาลหองกชพ จะรบการสงตอขอมลผปวยทมอาการปากเบยว แขนขาออนแรง พดไมได พดลาบาก วงเวยน และระยะเวลาทเกดอาการอยในชวงเวลา 270 นาท โดยผานการคดแยก (Triage) เปนประเภท Emergency ใชเวลาซกประวตประมาณ 2 นาท ตามหลกการประเมนผปวยทมตวยอ FAST (F=Facial, A=Arm weakness, S=Speech, T=Time) พยาบาลคดแยกจะตองนาผปวยเขาหองกชพทนท เมอผปวยมาถงหองกชพ ทมทรบผดชอบในการดแลผปวยแบงออกเปน อายรแพทย พยาบาลหวหนาเวรหองกชพ (RN1) พยาบาลปฏบตการ (RN2) และผปฏบตงานพยาบาล (PN) ซงแตละคนมการแบงบทบาทหนาทชดเจนตามมาตรฐานวชาชพ ดงน


1. พยาบาลหวหนาเวรหองกชพ (RN1) ทาหนาทเปนผประสานงานแจงเตอนระบบ Activate Stroke Fast Track ตามลาดบ ภายใน 1 นาท ไดแก อายรแพทยทประจาหองกชพ อายรแพทยระบบประสาท อาจารยแพทยระบบประสาท ทหองเสยงตามสาย หมายเลขโทรศพท 63133 รงสแพทย (กรณในเวลาราชการใหประสานงานไปทหองอานฟลมชน 1 หมายเลขโทรศพท 63218 ถานอกเวลาราชการใหตดตอ รงสแพทยทอยเวร) ประสานงานพยาบาลทรบผดชอบหนวยโรคหลอดเลอดสมอง หอผปวยอบตเหตฉกเฉน 3 (Stroke unit) หมายเลขโทรศพท 63026, 63721 โทรศพทแจงหองเวรประสานงานการรบสงสงสงตรวจ (หมายเลขโทรศพท 66983) ประสานงานเภสชกรทหมายเลขโทรศพท 63711 และประสานเจาหนาทรงสเทคนคทหมายเลขโทรศพท 63102 เตรยมเปดเครองเอกซเรย (CT Scan ทชน 2) กรณทรงสแพทยแจงวาจะใหสงทาเอกซเรยคอมพวเตอรสมอง (CT brain scan) 2. อายรแพทยประเมนผปวยทหองกชพภายใน 4 นาทแรก โดยการซกประวต ตรวจรางกาย ประเมนอาการตาม Criteria Assess NIHSS ประเมนผปวยทมขอบงชและขอหามในการใหยาละลายลมเลอด (Check inclusion & Exclusion criteria) และสงการตรวจวนจฉยตามแผนการรกษา ใหเวลาในการซกประวต ตรวจรางกายผปวยภายใน 10 นาท 3. พยาบาลปฏบตการ (RN2) จดทาผปวยนอนศรษะสง 30 องศา ตรวจสอบคาสงแผนการรกษา และปฏบตการโดยเปดเสนเลอดทางหลอดเลอดดาเปน 0.9% NSS 1000 ml vein drip 80 ml/hr พรอม T-way และ Extension ดวยเขมเบอร 18 เจาะเลอดเกบสงสงตรวจเปน CBC, DTX, BS, BUN, Cr, Electrolyte, Ca, Mg, PO

4, LFT, PT, INR และ PTT พยาบาลทาหตถการใหเวลาภายใน 10 นาท และ

เจาหนาทหองปฏบตการรายงานผลการตรวจภายใน 20 นาท 4. ผปฏบตงานพยาบาล (PN) ประเมนสญญาณชพแรกรบ ตรวจคลนไฟฟาหวใจ และรายงานพยาบาลหวหนาเวรหองกชพ และแขวนปายแสดงผปวย “Stroke Fast Track” 5. พยาบาลหวหนาเวรหองกชพ (RN1) ประสานงานกบพนกงานเปล เตรยมถงออกซเจน สงผปวยทาเอกซเรยคอมพวเตอรสมอง พรอมกบเอกซเรยปอด โดยแจงใหพนกงานเปลตดตามสงตอผปวยจนกระทงถงหอผปวย กรณทตองใหยาละลายลมเลอด 6. พยาบาลหวหนาเวรหองกชพ (RN1) ลงบนทกการดแลผปวยในแบบบนทกทางการพยาบาลสาเรจรป ทจดเตรยมไวเปนชดสาหรบการดแลผปวยโรคหลอดเลอดสมอง 7. อายรแพทย อายรแพทยระบบประสาท และอาจารยแพทยระบบประสาท ประเมนผปวยซา หลงจากทาเอกซเรยคอมพวเตอรสมอง ผลการวนจฉยเปนโรคหลอดเลอดสมองอดตนหรอตบ ตองมการใหขอมลการยนยอมทจะรบการรกษาในการใหยาละลายลมเลอด (rt-PA) และยอมรบภาวะแทรกซอนทจะเกดขนหลงการไดรบยา โดยใหผปวยและญาตตดสนใจและลงลายมอทเอกสารใบยนยอมการรบยาใหสมบรณและครบถวน ถาผลการตรวจวนจฉยเปนโรคหลอดเลอดสมองแตก ประสานงานกบศลยแพทยระบบประสาท เพอทาการรกษาโดยการผาตด ตอไป 8. กรณทมการใหยาละลายลมเลอด พยาบาลหวหนาเวรหองกชพ (RN1) ประสานงานกบเภสชกร และแจงใหพนกงานการแพทยรบยาดวน พรอมปาย “ขอยาดวน สแดง” ภายใน 5 นาท


9. พยาบาลหวหนาเวรหองกชพ (RN1) เตรยมประเมนผปวยซา รบยาเรยบรอย โทรศพท สงตอขอมลอาการผปวย ทหอผปวยอบตเหตฉกเฉน 3 (Stroke unit) พรอมแจงพนกงานเปลนาสงผปวย 10. ผชวยพยาบาล (PN) ประเมนสญญาณชพผปวยกอนสงออกจากหองกชพ การดแลผปวยโรคหลอดเลอดสมองเฉยบพลน ซงระยะเวลาและกระบวนการตงแตผปวยเขามาหองกชพจนกระทง Admit stroke unit เพอรบยาละลายลมเลอด ( rt–PA ) ตามเกณฑมาตรฐานใชระยะเวลาทงหมด 56 นาท ซงจากการกลาวรายละเอยดขางตน พอจะสรปเปนแผนผงการไหลของงาน ดงน

ภาพท 1 แสดงแผนผงการไหลของงานการดแลผปวย Stroke Fast Track ในหองกชพ

พยาบาล OPD AE พยาบาลคดแยก (ใชเวลา 2 นาท) - พยาบาล - แพทยเวร AE - แพทย Neuro Med (ตามภายใน 4 นาท) - พยาบาลหอง Resus , แพทยตรวจรางกาย ( 10 นาท ) - เจาหนาทหอง Lab ตรวจเลอดและแจงผลภายใน 20 นาท - รงสแพทย -เจาหนาทหอง X-ray - รงสเทคนค (CT ภายใน 20นาท) - เจาหนาทเภสช(จายยา rt-PA ภายใน 5 นาท) - พยาบาล Resus - พยาบาล Stroke unit

ผปวย,ญาต - ผปวย,ญาต

- รงสแพทย - เภสชกร -เจาหนาทรงสเทคนค - รงสแพทย - แพทย - เภสชกร - ผปวย

- เกณฑการคดแยกผปวย Stroke Fast Track

- Stroke Fast Track Care map - Doctor order Stroke for rt-PA treatment - หนงสอแสดงความยนยอมใหยาละลายลมเลอด

- Stroke Fast Track Care map - Doctor order sheet for rt-PA treatment

ผปวยมาท OPD AE

(Triage) ประเมนคดแยก pt stroke

ยาย pt เขาหอง Resus กรณ Case stroke fast track

ตามแพทย Med AE และ Neuro Med ภายใน 4 นาท

แพทย

- ซกประวต ตรวจรางกาย

- ประเมนอาการตาม Criteria Assess NIHSS และสงการรกษา

- check inclusion & exclusion criteria

- ขอ CT brain emergency และสงทา

- ใหขอมลการรกษา/Consent form การใหยา rt-PA

พยาบาล - notify staff เวร Neuro - Tell แจง หอง LAB , หองยา - Tell แจง หอง X-ray และเจาหนาท

รงสเทคนคเตรยม ผปวยทา CT - Tell แจง 1st call X-ray - Tell แจง Stroke unit - จดให pt นอนหวสง 30 องศา - เจาะ LAB Stroke fast track ,

EKG, NPO, x-ray สง LAB

สง CT brain E (ภายใน 20 นาท)

หอง Resus รบยาจากหองยา นาสง

Stroke unit

แพทยวนจฉยเปน Ischemic stoke

Admit Stroke unit + ใหยา rt-PA

หองยาจายยา rt- PA

ผรบผดชอบ กจกรรม ผเกยวของ เอกสารทเกยวของ

ผปวยมาท OPD AE

AdmitStroke unit + ใหยา rt-PA

(Triage)

ประเมนคดแยก pt stroke

ยาย pt เขาหอง Resus

กรณ Case stroke fast track

แพทย

- ซกประวต ตรวจรางกาย

- ประเมนอาการตาม Criteria Assess

NIHSS และสงการรกษา

- check inclusion & exclusion

criteria

- ขอ CT brain emergency และสงทา

- ใหขอมลการรกษา/Consent form

การใหยา rt-PA

หอง Resusรบยาจาหองยา นาสง

Stroke unit

หองจายยา rt-PA

แพทยวนจฉยเปนIschemic stoke

พยาบาล

- notify staff เวร Neuro

- Tell แจง หอง LAB, หองยา

- Tell แจง หอง X-ray และเจาหนาท

รงสเทคนคเตรยม ผปวยทา CT

- Tell แจง 1st call X-ray

- Tell แจง Stroke unit

- จดให pt นอนหวสง 30 องศา

- เจาะ LAB Stroke fast track,

EKG, NPO, x-ray สง LAB

ตามแพทย Med AE และ Neuro Med ภายใน 4 นาท

สง CT brain E (ภายใน 20 นาท)


การพยาบาล จากการบรหารจดการระบบ Activate Stroke Fast Track ของหองกชพ ไมไดมงเนนเฉพาะการใชระยะเวลาทรวดเรว ในบทบาทของพยาบาลหองกชพทมสมรรถนะในการพยาบาลผปวยโรคหลอดเลอดสมอง ตองทางานควบคไปกบมาตรฐานวชาชพ ผปวยจะตองไดรบบรการดวยความรวดเรว ปลอดภย ทนเวลา และมคณภาพในการสงมอบ ซงตองอาศยกระบวนการพยาบาล ดงน 1. การประเมนผปวยโรคหลอดเลอดสมองระยะเฉยบพลนในหองกชพ การประเมนเปนจดเรมตนทมความสาคญของการใหการพยาบาลผปวยโดยใชกระบวนการพยาบาลเปนหลก และเปนสงจาเปนในการนาไปสการวนจฉยการพยาบาล การวางแผน การปฏบตการพยาบาล และการประเมนผล นอกจากนการประเมนยงชวยในการประเมนผลการตอบสนองของผปวยและครอบครวตอการรกษาพยาบาลอกดวย การประเมนผปวยโรคหลอดเลอดสมองมขนตอนเชนเดยวกบการประเมนผปวยทวๆ ไป ไดแก การซกประวต การตรวจรางกาย และการตรวจพเศษตางๆ แตมความแตกตางกนในรายละเอยดแตละขนตอน ทงนเพราะผปวยโรคหลอดเลอดสมองมความผดปกตของระบบประสาทซงเปนระบบทมโครงสรางและหนาททซบซอน ดงนน ผประเมนจงตองมความรพนฐานทางดานประสาทวทยา และประสาทวทยาคลนก เปนคนชางสงเกต มความละเอยดรอบคอบ และมทกษะ เนองจากระบบประสาทมความสมพนธกบการทางานของสวนตางๆ ของรางกาย ดงนน การประเมนผปวยโรคหลอดเลอดสมองจงเปนการประเมนความสามารถในการทางานของรางกายและการสอสาร การประเมนทางระบบประสาทโดยทวไปจะสามารถบงบอกถง 1) ความผดปกตของระบบประสาท 2) ตาแหนง ชนดและขนาดของรอยโรค 3) ผลกระทบของความผดปกตทางระบบประสาทตอการดแลตนเอง 4) ความสามารถในการฟนฟสภาพของผปวย การดแลรกษาผปวยทมาดวยอาการของโรคหลอดเลอดสมองทหองกชพ จาเปนตองทาการประเมนและรกษาผปวยไปพรอมๆกน เนองจากเวลาเปนสงสาคญมาก โดยเฉพาะในชวงนาทหรอ 4.5 ชวโมง หลงจากเกดอาการ ดงนนผทมาโรงพยาบาลทนเวลา จงจาเปนตองไดรบการตรวจประเมนอยางรบดวน โดยการประเมนและการรกษาผปวยระยะเรมแรกมสงทตองพจารณา ไดแก 1. ระบบทางเดนหายใจ 2. ระบบหวใจและหลอดเลอด 3. การดแลดานสารนาและเกลอแร 4. การดแลระดบนาตาลในเลอด 5. การควบคมอณหภมของรางกาย 6. การประเมนการกลน2. การวนจฉยทางการพยาบาล การวนจฉยทางการพยาบาลเปนขนตอนทสองของการพยาบาลผปวย โดยใชกระบวนการพยาบาล เปนขนตอนของการนาขอมลตางๆ ทประเมนไดมาสรปวเคราะหโดยอาศยความรจากทฤษฎทางการพยาบาล และความรเกยวกบโรคหลอดเลอดสมองเปนหลก ซงสามารถใหการวนจฉยเปนขอวนจฉยการพยาบาลในระยะเฉยบพลนในหองกชพ ดงน


1. มเลอดไปเลยงเนอเยอสมองลดลง เนองจากหลอดเลอดสมองมการตบตนหรออดตน 2. ผปวยและญาตมความวตกกงวลเกยวกบ พยาธสภาพของโรคและแผนการรกษาของแพทย 3. แผนการพยาบาลตามขอวนจฉยทางการพยาบาล ขอวนจฉยทางการพยาบาลท 1 การมเลอดไปเลยงเนอเยอสมองลดลง เนองจากหลอดเลอดสมองมการตบตนหรออดตน ขอมลสนบสนน - ระดบการรบรสตลดลง GCS ลดลง > 2 - ไมสามารถทาตามคาสงงายๆ ไดหรอทาไดลดลง - แขนขาออนแรงครงซก - ขนาดของรมานตาไมเทากน เปาหมายและเกณฑการประเมนผล ผปวยมเลอดไปเลยงเนอเยอสมองอยางเพยงพอ ประเมนไดจาก - ผปวยรเวลา สถานท บคคล - คาออกซเจนปลายนว อยระหวางรอยละ 95 – 100 - อตราการหายใจอยระหวาง 16 – 24 ครงตอนาท - ไมมภาวะ Cyanosis กจกรรมการพยาบาล 1. ประเมนระดบความรสกตว 2. ใหการดแลเพอลดความดนในกะโหลกศรษะ - จดทานอนศรษะสง 30 องศาเซลเซยส - รกษาแนวศรษะและลาตวใหอยในแนวปกตของรางกาย - หลกเลยงการงอพบของคอและสะโพก 3. ดแลทางเดนหายใจใหโลง มการระบายอากาศทด และดแลใหไดรบออกซเจน 2 – 4 L/minตามแผนการรกษาของแพทย 4. ประเมนและบนทกสญญาณชพทก 15 นาท โดยควบคมความดนโลหต Systolic < 185 mmHg และ Diastolic < 110 mmHg 5. ประเมนและบนทกสญญาณประสาททก 1 ชวโมง 6. ดแลทาหตถการ ใหสารละลายทางหลอดเลอดดาและยาตามแผนการรกษาของแพทย การประเมนผล 1. ผปวยรสกตวด 2. อตราการหายใจอยระหวาง 16-24 ครง/นาท 3. O

2 sat อยระหวางรอยละ 95 – 100

4. ไมมภาวะ Cyanosis


ขอวนจฉยทางการพยาบาลท 2 ผปวยและญาตมความวตกกงวลเกยวกบพยาธสภาพของโรคและแผนการรกษาของแพทย ขอมลสนบสนน - สหนาตงเครยด หนานวควขมวด - กระสบกระสาย กระวนกระวาย - ญาตมกถามถงโรคทผปวยเปน การพยากรณโรคซาบอยๆ เปาหมายและเกณฑการประเมนผล ผปวยและญาตมความวตกกงวลลดลง ประเมนไดจาก - ผปวยมความสงบ ผอนคลาย - กระวนกระวายหรอกระสบกระสายลดลง - ผปวยและญาตมความเชอมนและยอมรบในการรกษา กจกรรมการพยาบาล 1. สรางสมพนธภาพ แนะนาตนเองกอนการดแลผปวยทกครง 2. ประเมนความวตกกงวล 3. เปดโอกาสใหผปวยและญาตระบายความรสกและซกถามสงทกงวลเกยวกบการเจบปวย 4. ใหขอมลและอธบายเกยวกบพยาธสภาพของโรคใหผปวยและญาตไดทราบในเบองตน 5. บอกใหผปวยและญาตทราบวามเจาหนาททจะใหการดแลรกษาอยใกลชดทกครงและแจงผปวยและญาตทกครงทมการทาหตถการ 6. จดใหผปวย ญาตและแพทยผทาการรกษาไดพดคยใหความกระจางเกยวกบการวนจฉย การตรวจพเศษและแนวทางการรกษา 7. จดสงแวดลอมใหสงบ การประเมนผล ผปวยและญาตเขาใจรบทราบถงพยาธสภาพของโรคและแนวทางการรกษาของแพทยและพรอมจะปฏบตตามและใหความรวมมอในการรกษาของแพทยและพยาบาล

การพฒนาการบรหารจดการระบบ Activate Stroke Fast Track ของหองกชพ ในระยะแรกของการใหบรการยงพบวามปญหาและอปสรรคคอนขางมาก ไมวาจะเปนทางดานการประสานงานกบทมสหสาขาวชาชพทเกยวของ รวมถงการบรหารจดการภายในทมของหองกชพกตาม เนองจากเจาหนาทพยาบาล ผปฏบตการพยาบาล พนกงานการแพทย ยงไมทราบบทบาทของตนเองทชดเจน จงทาใหเกดความลาชาในการบรหารจดการระบบใหเปนไปตามแนวทางปฏบตและสงผลกระทบตอผปวยตามมา อยางไรกตาม การดแลผปวยโรคหลอดเลอดสมองเฉยบพลนมระบบการทางานรวมกนเปนทมสหสาขาวชาชพแบบครบวงจรโดยการนาทมของทานผบรหารโครงการทมความเขมแขง มการจดประชมของทมสหสาขาวชาชพเปนประจาเพอพฒนาระบบการดแล เมอเกดปญหาในการ Activate ระบบในแตละครง เพอนาผลลพธแนวทางทไดรวมกนมาปรบแกใชกบระบบ สงผลใหระบบเกดความรวดเรวและมประสทธภาพมากยงขน


ปจจบนการบรหารจดการระบบ Activate Stroke Fast Track ในหองกชพทาไดด มการพฒนาระบบการบรหารจดการไดอยางรวดเรวและมประสทธภาพ ผลลพธทไดเปนทนาพงพอใจของทม โดยในหองกชพมการแบงหนาทความรบผดชอบของเจาหนาทในแตละตาแหนงใหชดเจน โดยนาแนวคด Lean เขามาปรบใชในการลดระยะเวลาในการดแลผปวย Stroke Fast Track เพอใหผปวยสามารถเขาถงการไดรบยา rt–PA จากระยะเวลานานทสด 98 นาท ลดระยะเวลาเหลอ 52 นาท และชวยลดความพการภาวะทพพลภาพ คดเปนรอยละ 76 โดยการสรางเครองมอและนวตกรรมดงน

ภาพท 2 แสดงแบบฟอรมทางหองปฏบตการชนสตร

ภาพท 3 แสดงบนทกทางการพยาบาล


ภาพท 4 แสดงปายสาหรบคดแยกผปวย Stroke Fast Track

นอกจากการทหองกชพมแนวปฏบตทชดเจนในการดแลผปวยโรคหลอดเลอดสมองเฉยบพลนแลว การบรหารจดการภายในทมกเปนสวนหนงทจะเปนแรงผลกดนทาใหระบบมความเขมแขงและชวยใหการดแลผปวยโรคหลอดเลอดสมองมการพฒนาสความเปนเลศ จากผลงานทปฏบตเปนทประจกษ โดยทมมการนาเสนอผลงานสสงคมอยางตอเนอง มผลตอการพฒนางาน จงเปนทมาของขวญและกาลงใจในการปฏบตงาน ทตองแขงกบเวลา และมงเนนคณภาพของการบรการ ซงไดรบรางวลการพฒนาคณภาพจากงานบรการพยาบาลและคณะแพทยศาสตรรวมกบ สปสช.

ภาพท 5 แสดงทมการพยาบาลผดแลผปวยโรคหลอดเลอดสมองเฉยบพลน


บทสรป การดแลรกษาผปวยโรคหลอดเลอดสมองทหองกชพ พยาบาลมบทบาทสาคญอยางยง ในการใชกระบวนการพยาบาลตงแต ขนตอนการประเมน การวนจฉยทางการพยาบาล วางแผนการพยาบาล ปฏบตการและการประเมนผล ซงตองกระทาโดยใชความรควบคไปกบ บทบาทการเปนผประสานงานใหเกดระบบการทางานทรวดเรว ถกตอง ปลอดภย ภายใตมาตรฐาน เพอใหผปวยดารงชวตใกลเคยงกบปกต ใหมากทสด ซงจากประสบการณการทางาน เมอเกดปญหาขน วธการแกปญหา คอ มองปญหา อปสรรคทเปนโอกาสพฒนา และหาแนวทางแกปญหารวมกนเปนทม มงเนนผปวยเปนศนยกลาง จงจะแกไขปญหาไดอยางมประสทธภาพ


1. มหาวทยาลยขอนแกน. โรคหลอดเลอดสมอง: การวนจฉยและการจดการทางการพยาบาล (Cerebrovascular disease: nursing diagnosis & nursing management). พมพครงท 2.

ขอนแกน: ภาควชาการพยาบาลอายรศาสตรและศลยศาสตร คณะพยาบาลศาสตร มหาวทยาลยขอนแกน; 2541.

2. นจศร ชาญณรงค. Basic and clinical neuroscience 2. พมพครงท 2. กรงเทพฯ: โรงพมพแหง จฬาลงกรณมหาวทยาลย; 2555.3. นจศร ชาญณรงค. การดแลรกษาภาวะสมองขาดเลอดในระยะเฉยบพลน. กรงเทพ : โรงพมพแหง จฬาลงกรณมหาวทยาลย, 2550.4. วารสารสมาคมประสาทวทยาศาสตรภาคตะวนออกเฉยงเหนอ ปท 6 ฉบบท 3 กรกฎคม – กนยายน

2554 [cited 2012 Jul 17]. Available from: http://neurosci.kku.ac.th/5. Quality of Life - Manager Online - อมพฤกษอมพาต โรคเรอรงทตองดแล / อ.นพ.ยงชย นละนนท ประสาทอายรแพทย [Internet]. [cited 2012 Jul 17]. Available from: http://www. manager.co.th/QOL/ViewNews.aspx?NewsID=95100001371786. Thaihealth.or.th [Internet]. [cited 2012 Jul 17]. Available from: http://www.thaihealth.

or.th/healthcontent/news/4425


บทท 11การจดการระบบการตรวจทางหองปฏบตการ

ประจวบ ชยมณ

กจกรรมพฒนาคณภาพ ใน พ.ศ. 2554 การรกษาพยาบาลผปวยทมภาวะหลอดเลอดสมอง (Stroke) จาเปนตองไดรบการตรวจวนจฉยและรกษาททนเวลา กระบวนการตรวจทางหองปฏบตการตามมาตรฐานสากล จาเปนตองใชเวลาในการเตรยมตวอยางหรอทาปฏกรยาทางชวเคม ซงสงผลตอเนองตอการตรวจวนจฉยทลาชาตามมา งานหองปฏบตการเวชศาสตรชนสตร ไดนาระบบลนทางการบรการสขภาพมาใชในการพฒนากระบวนการตรวจทางหองปฏบตการ โดยใชหลกการลดความสญเปลาในสายธารการ ใหบรการใหไดมากทสด

วตถประสงค เพอจดระบบการใหบรการใหสามารถรายงานผลไดเรวขนโดยใชแนวคดของลนวธการดาเนนงาน มการประชมรวมกบทางทมบรการผปวยเพอทราบความตองการ จดทาขนตอน

การดาเนนการในงานประจา คนหาความสญเปลาและสาเหตในแตละขนตอน และนาเครองมอของระบบลนเขามาใชในการแกปญหา

ผลการดาเนนการ กระบวนการตรวจทางหองปฏบตการประกอบดวย 5 ขนตอนคอ การรบตวอยาง การลงทะเบยนรายการตรวจ การเตรยมตวอยาง การตรวจวเคราะห การรายงานผล ซงเดมใชเวลารวมทงหมดเฉลย 48 นาท เมอมการนาระบบลนมาใชมการใชแบบบนทกเพอตดตามการทางาน ทกกระบวนการ ระยะเวลารายงานผลเฉลยดานเคมคลนก 30 นาท ดานโลหตวทยา 21 นาท

สรปผลการดาเนนงาน จากการพฒนาระบบงานทสามารถลดระยะเวลารอคอยผลการตรวจลงไดอาศยเครองมอลนทสาคญคอ การใชระบบ Visual control เพอใหสงเกตและแยกกลมตวอยางผปวย โดยการมกระดาษสแดงหรอชมพตดทใบนาสง การมองหาความสญเปลาของแตละขนตอนการทางานเพอใหเกดการลนไหลของกระบวนการ ซงจะใชระบบการแจงเตอนทางโทรศพทกบทกหนวยงาน ทเกยวของ รวมถงมการเกบขอมลเพอการพฒนากระบวนการตอไป

กระบวนการตรวจหลกทางหองปฏบตการ 5 ขนตอน 1. การนาสงตวอยางเพอสงตรวจทางหองปฏบตการ ตวอยางสงตรวจจดแบงเปน 2 กลม คอ กลมทนาสงในสภาพอณหภมปกตและกลมทนาสงในสภาพทตองแชเยน หองปฏบตการควรจดระบบใหมอปกรณทสามารถจดการตวอยางทง 2 กลมอยางมประสทธภาพ และสามารถหยบใชไดอยางสะดวก ตวอยางทดควรมซองพลาสตกสาหรบบรรจตวอยางแยกผปวยแตละคนปองกนการสลบตวอยาง ในกรณทตองแชเยนสามารถจดหากลองพลาสตกแขงขนาดเลกท


มโฟมและเจลรกษาความเยน นากลองแชในชองแชแขงเพอสามารถหยบใชไดทนทโดยไมตองจดหานาแขงและถงบรรจนาแขงใหเสยเวลา การนาสงตวอยาง กรณทสงทางระบบลฟทหรอระบบทอลม ควรมระบบตดตามเพอใหมนใจวาทางหองปฏบตการไดรบตวอยางจรง ในโรงพยาบาลศรนครนทรใชระบบกระสวยทอลมในการสงและตองมการโทรศพทแจงหองปฏบตการทกครงทจะสงตรวจ 2. การลงทะเบยนและเตรยมตวอยางเพอการสงตรวจ หองปฏบตการตองมระบบการลงทะเบยนรบตวอยางเพอใหทราบรายการและเวลาในการรบตวอยาง เพอใหสามารถตรวจสอบระยะเวลารอคอยผลการตรวจไดและเปนกระบวนการเพอตรวจสอบความถกตองของตวอยางทสงตรวจ ในกระบวนการนหลอดบรรจเลอดจะไดรบการตดหมายเลขสงตรวจทางหองปฏบตการ และมการเตรยมดงน - หลอดบรรจเลอดชนด Clotted blood สาหรบตรวจทางเคมคลนก และรอยละ 3.2 Sodium citrate สาหรบการตรวจ PT aPTT จะทาการปนแยก ใชเวลาประมาณ 10 นาท - หลอดบรรจเลอดชนด EDTA blood สาหรบ CBC สามารถนาเขาตรวจ ทเครองตรวจไดทนท และมการเตรยมยอมสไลดเลอดประมาณ 10 นาท จะเหนวาในกระบวนการนจาเปนตองใชเวลาในการเตรยมตวอยางประมาณ 10 นาท 3. การตรวจทางหองปฏบตการ กระบวนการตรวจปจจบน ใชเครองตรวจวเคราะหอตโนมตทงการตรวจทางเคมและการตรวจเมดเลอดซงใชเวลาประมาณ 15 – 20 นาท ขนกบจานวนรายการตรวจทสงตรวจ ทงน ทางหองปฏบตการตองมกระบวนการเตรยมเครองตรวจใหพรอมกอนการใชงานในแตละผลด โดยการทดสอบคณภาพใหพรอมและจดเตรยมนายาตรวจใหเพยงพอ รวมถงควรมเครองสารองไวใชงานกรณทเครองหลกขดของ คณะกรรมการหรอทมบรการผปวยควรมการจดทารายการตรวจทจาเปนสาหรบกลมผปวยโรคหลอดเลอดสมองใหจาเพาะ เพอสะดวกในการจดเตรยมนายาตรวจ การตรวจใหทนเวลา 4. การรายงานผลการตรวจ การรายงานผลการตรวจในปจจบน นกเทคนคการแพทยจะพจารณาผลการตรวจวเคราะหทสงออกจากเครองตรวจอตโนมตโดยไมมการคดลอกผล เปนการลดความผดพลาดในการรายงานผลการตรวจ และทกหองปฏบตการปจจบนจะมระบบโปรแกรมบรหารหองปฏบตการ (Laboratory information system; LIS) เพอชวยในการวเคราะหขอมลจากเครองตรวจและระบบสงขอมลระหวางหองปฏบตการกบระบบโรงพยาบาล อยางไรกตามการรายงานผลในระบบออนไลนอาจไมมระบบเตอนถงการไดรบขอมล หองปฏบตการใหแกหอผปวย ดงนนทมบรการผปวยควรจดทาระบบเพอใหแพทยสามารถรบรกรณทมผลการตรวจแลวเสรจ ในกรณทมผลการตรวจอยในชวงคาวกฤตทางคลนก หองปฏบตการจะรายงานผลทางโทรศพทแจงหอผปวยตามมาตรฐานหองปฏบตการ


5. การจดการตวอยางภายหลงการตรวจวเคราะห หองปฏบตการจะมระบบการจดการตวอยางในสภาพทเหมาะสมภายหลงจากรายงานผลเสรจสมบรณแลว ซงกรณทจาเปนตองมการสงตรวจเพมเตม แพทยสามารถสงตรวจโดยใชสงสงตรวจชดเดมได เพอลดเวลาและการเจาะเลอดซาซอน

ระยะเวลารอคอยผลตรวจทางหองปฏบตการ

แผนภมท 1 แสดงจานวนการตรวจตวอยางจากผปวย สงตรวจทางเคมคลนก ในแตละเดอน แยกตาม ชวงเวลาเชา บาย ดก

ขนตอนในการดาเนนการทางหองปฏบตการ ขนตอนท 1 หองรบตวอยาง ไดรบแจง Emergency case ทางโทรศพท หมายเลข 66983 ขนตอนท 2 เจาหนาทหองรบตวอยาง ดาเนนการแจงไปทหนวยเคมคลนก เพอเตรยมพรอม ของเครอง นายา ขนตอนท 3 รบตวอยางทสงทางทอลม หรอเจาหนาทเดนสง พรอมลงทะเบยนรบในแบบบนทก ขนตอนท 4 นาเลอด/ตวอยาง สงหองปฏบตการพรอมแบบบนทก ขนตอนท 5 เจาหนาทหองปฏบตการ ลงทะเบยนสงสงตรวจและทาการปนแยกหรอเตรยมสงสงตรวจ ขนตอนท 6 นาสงสงตรวจเขาเครองตรวจวเคราะห ขนตอนท 7 ตรวจสอบผลและรายงานผลทางคอมพวเตอร ขนตอนท 8 ผรายงานผล โทรศพทแจงหนวยงานตนสงกดผปวยวาผลการตรวจเสรจแลว ขนตอนท 9 สงใบรายงานและแบบบนทกคนหองรบสงสงตรวจ เวลาทใชในแตละขนตอน (บอกเวลาเปน ชวโมง: นาท: วนาท)


แผนภมท 2 แสดงสรปเวลาทใชในแตละขนตอน (บอกเวลาเปน ชวโมง : นาท : วนาท)

แผนภมท 3 แสดงระยะเวลารอคอยของผปวยแตละคน

ตารางท 4 แสดงการใหบรการหนวยจลทรรศนวนจฉย (CBC, PT) ของ Stroke Fast Track เดอน มกราคม-มถนายน 2555

est

ระยะเวลารอคอย (TAT)

1-20 นาท 21-30 นาท 31-40 นาท 41-50 นาท >50 นาท รวม (ราย)

CBC 67 22 2 1 1 93

Slide CBC 3 5 2 6 16

Retic 1 1 2

PT 21 49 10 3 2 85

aPTT 20 50 10 3 1 84

รวม (test) 112 127 24 7 10 280


แผนภมท 5 แสดงรอยละของจานวนทรายงานผลไดในแตละเวลา

ปญหาและอปสรรคในการดาเนนงาน 1. เจาหนาท Resus ทรบคนไข ไมโทรแจงทหองแลปเพอเตรยมการเครองตรวจวเคราะหกอน 2. เจาหนาทรบสงสงตรวจ ไมเขยนแบบฟอรมเกบระยะเวลารอคอยสงใหแตละหนวย ทาใหการเกบสถตไมครบถวน 3. สงสงตรวจบางรายไมไดรบการแจงวาเปนกลมโรคหลอดเลอดสมอง 4. การเตรยมตวอยางยงใชเวลานาน


ภาพท 1 แสดงตวอยางแบบเกบขอมลเพอการบรการทตองใชเวลารวดเรว และกระตนการพฒนาการบรการ


แนวทางการพฒนาระบบงานเพอประกนระยะเวลารอคอยผลการตรวจ• ทมบรการ กาหนดรายการตรวจทจาเปนเพอลดระยะเวลารอคอยและจดใหมใบนาสงตรวจ

เฉพาะผปวยฉกเฉน• การตรวจทางเคมคลนกทใชซรม เนองจากกระบวนการแขงตวของเลอดใชเวลาประมาณ 10 –

15 นาท ดงนนเพอลดระยะเวลารอคอย ควรปรบใชหลอดทมสารกนเลอดแขง Heparin เพอใหสามารถดาเนนการปนแยกพลาสมาไดทนท โดยไมตองรอกระบวนการแขงตวของเลอด

• การเตรยมพลาสมาโดยการปนแยก ควรจดหาเครองปนทสามารถปรบความเรวและเวลา เพอลดระยะเวลาการปนใหนอยลง

• ควรมการทา Check list ทกราย เพอกระตนการใหบรการและงายตอการวเคราะหขอมลเพอการพฒนา

• ทมใหบรการ ควรมการประชมเพอสรปวเคราะหขอมลและปญหาในการใหบรการอยางสมาเสมอ


บทท 12การจดการระบบการตรวจเอกซเรยคอมพวเตอรสมอง

จรนธนน เภารอด

ความสาคญของการตรวจเอกซเรยคอมพวเตอรสมอง งานดานรงสวนจฉยเปนวทยาการดานหนงทมความสาคญและจาเปนอยางมากในการรกษาโรคในปจจบน ชวยใหการวนจฉยโรคมความชดเจนแมนยา ตวอยางของการตรวจทางรงสวนจฉยทสาคญ คอ การทาเอกซเรยคอมพวเตอร โดยเครองตรวจเอกซเรยคอมพวเตอร (Computed tomography ; CT) เปนการพฒนาการสรางภาพแบบใหมใหเหนอวยวะภายในดวยแนวตดขวางเปนพนฐาน โดยใชลารงสเอกซทะลผานอวยวะทตองการตรวจ และนาชนภาพตดขวางทงหมดมาประมวลผลใหม โดยใชซอฟแวรเพอสรางภาพในแนวระนาบตางๆ รวมทงภาพสามมตเพอการวนจฉยโรคทดยงขน ปจจบนวธการรกษาผปวยโรคหลอดเลอดสมองมการพฒนาอยางตอเนอง วธทไดรบการยอมรบในวธหนง ไดแก การใหยาละลายลมเลอดทางหลอดเลอดดาในโรคหลอดเลอดสมองตบและอดตน ตามเกณฑมาตรฐานการรกษาโรคหลอดเลอดสมองเฉยบพลน ผปวยตองไดรบการตรวจวนจฉยและเรมใหยาละลายลมเลอดใหทนภายใน 270 นาทนบจากเรมมอาการมอาการ ในการวนจฉยโรคหลอดเลอดสมอง ตองอาศยการตรวจวนจฉยทางคลนก วธหนงทจาเปนตองทาในผปวยทกราย คอ การทา CT scan ของสมอง เพอคดแยกวาเปนโรคหลอดเลอดสมองชนดขาดเลอดมาเลยง หรอมภาวะเลอดออกในสมองหรอไม ถาพบวามภาวะเลอดออกในสมองกเปนขอหามทไมสามารถรกษาดวยการใหยาละลายลมเลอดทางหลอดเลอดดาได ถอเปนมาตรฐานการรกษาผปวยทสงสยวามอาการของโรคหลอดเลอดสมองเฉยบพลนตองไดรบการตรวจดวย CT scan สมองทกราย

การจดการระบบการตรวจเอกซเรยคอมพวเตอรสมอง โรงพยาบาลศรนครนทร ระบบบรการทางดวนโรคหลอดเลอดสมอง (Stroke Fast Track) ของโรงพยาบาลศรนครนทร ไดมการดาเนนงานการจดวางระบบบรหารจดการภายในของหนวยงานตางๆ ทเกยวของเพอใหสามารถใหบรการ Stroke Fast Track ไดตามมาตรฐาน ซงภาควชารงสวทยา โรงพยาบาลศรนครนทร คณะแพทยศาสตร มหาวทยาลยขอนแกน ไดมการดาเนนการ ดงน 1. เมอมผปวยทสงสยอาการของโรคหลอดเลอดสมองเฉยบพลน มาถงโรงพยาบาลจะมการคดกรองทหองตรวจฉกเฉน และผปวยจะถกนาสงเขาหองกชพ หนวยผปวยนอกอบตเหตและฉกเฉน และจะมการประสานงานแจงเตอนระบบ Activate Stroke Fast Track ตามลาดบ


2. พยาบาลหองกชพประสานนกรงสเทคนคท หอง x-ray หมายเลขโทรศพท 63102 เพอ แจงเตอนระบบ Activate Stroke Fast Track และเตรยมเปดเครองเอกซเรย (CT scan ทชน 2 ขางหอง Resuscitation) 3. แพทยอายรกรรมฉกเฉนหรอแพทยอายรกรรมหนวยประสาทวทยา โทรแจง Resident 1 ของหนวย x-ray รบทราบ (การประสานงานกบรงสแพทย กรณในเวลาราชการ ประสานงานไปทหองอานฟลมชน 1 หมายเลขโทรศพท 63218 ถานอกเวลาราชการใหตดตอรงสแพทยทอยเวร) 4. Resident 1 x-ray และนกรงสเทคนคจะแจงตอกนวา ม Stroke Fast Track ใหเปดเครอง 5. นกรงสเทคนค บนทกเวลาทรบโทรศพทแจงวาม Stroke Fast Track เวลาเมอผปวยมาถงหอง CT scan และเวลาททา CT scan เสรจ 6. สงผปวยกลบทนทตามสถานทซงพยาบาลหองกชพระบใหสงไป โดยปกตจะสงกลบไปทหองกชพ 7. Resident X-ray รายงานผล และบนทกเวลาลงในสมดบนทก 8. กาหนดระยะเวลาการทาใหแลวเสรจ (ตามขอตกลงของทมสหสาขาวชาชพ) ภายใน 20 นาท ทนททมาถง (ระยะเวลาสงทา-สงกลบ)

ผลการดาเนนงาน จากแนวปฏบตทกาหนดไวในการบรหารจดการภายในของหนวยรงสวนจฉย พบวาในระยะแรก มระยะเวลาในการตรวจ CT scan นาน ประมาณ 30-60 นาท เกนจากเวลาทกาหนด ปญหาอปสรรคทพบในการดาเนนงาน ไดแก การประสานงานระหวางหนวยงานทเกยวของยงไมชดเจน การสอสารภายในหนวยงานยงไมทวถงทาใหเกดความเขาใจไมตรงกนในความเรงดวนทผปวยตองไดรบการตรวจ และระยะเวลารอพนกงานเปลเพอรบและสงผปวยใชเวลารอนาน การแกไขปญหา คอ มการจดประชมตวแทนแตละหนวยงานภายในของงานรงสวนจฉย เพอใหความรความเขาใจเกยวกบความสาคญของการตรวจวนจฉยโดย CT scan ในระบบบรการทางดวนโรคหลอดเลอดสมองตองไดรบการตรวจทรวดเรว มการกาหนดขอตกลงการใหบรการผปวย Stroke Fast

Track รวมกนในทม และชแจงขอตกลงใหสมาชกในหนวยรงสวนจฉยรบทราบ ขอตกลง คอ “ผปวยทสงสยโรคหลอดเลอดสมอง ตองทา CT อยางรบดวน โดยตองทาการตรวจใหเรวทสดเมอผปวยมาถงหอง CT และไมตองทาการฉดสารทบรงส” เมอเกดปญหาแตละครงจะคนหาสาเหตของปญหาและแนวทางการแกไข ตวอยางเชน ปญหาการคยขอมลเลขท HN ของผปวย ในระยะแรกพบวามความลาชาเนองจากตองรอ OPD card จากหนวยเวชระเบยนกอน จงจะสามารถลงทะเบยนในระบบคอมพวเตอรของหอง x-ray เพอทา CT scan ได การแกไขทาโดยเจาหนาทหอง x-ray จะทาการลงทะเบยนตามลาดบของเลขทภายในท x-ray จดทาขน ทาใหผลการดาเนนงานในปจจบน ผปวยไดรบการตรวจ CT brain ไดอยางถกตองรวดเรว สามารถลดระยะเวลาการอยหอง CT จากเดมประมาณ 30-60 นาท ตงแตผปวยมาถงหอง CT scan จนกระทงสงกลบ ใชเวลาประมาณ 5-10 นาท ทาใหผปวยไดรบยาละลายลมเลอดไดทนเวลา 270 นาท


บทท 13การตรวจเอกซเรยคอมพวเตอรสมอง

วรนธร พทธรกษ

บทนา Acute stroke เปนสาเหตการตายลาดบตนๆ และประมาณครงหนงของผปวยในของแผนก อายรกรรมทมปญหาของ Stroke ผลทตามมาของปญหาดงกลาว คอ ภาวะทพพลภาพ การสญเสยคณภาพชวตทดไป โดยปจจยเสยงมหลายอยางตงแต ประวตครอบครว อายมาก เพศชาย โรคความดนโลหตสง เบาหวาน การสบบหร ระดบไขมนในเลอดสง โรคหวใจ ภาวะ Hypercoagulable ปกต stroke ม 4 ชนดหลกๆ ไดแก Cerebral infarction (รอยละ 80) Intracranial hemorrhage (รอยละ 15) Nontraumatic subarachnoid hemorrhage (รอยละ 10) และอนๆ เชน Venous occlusion (รอยละ 1) โดย Ischemic stroke สามารถแบงตามระยะเวลาตงแตเกดอาการ ดงน Hyperacute stroke (0 ถง 6 ชวโมง) Acute stroke (6-24 ชวโมง) Subacute stroke (24 ชวโมง ถง 2 สปดาห) Chronic stroke (มากกวา 2 สปดาห) แตสาหรบผปวยทเขามาใน Stroke Fast Track กจะเปนกลม Hyperacute stroke ทอายรแพทย จะเปนผพจารณาเลอกผปวยทเหมาะสมในการใหยาละลายลมเลอด หรอ rt-PA (Recombinant tissue-type plasminogen activator) สาหรบผปวยทม Stroke onset ไมเกน 4 ชวโมงครง ซงนอกจากจะตองผานการประเมนทางดานอาการทางคลนกแลว ผปวยยงตองไดรบการตรวจเอกซเรยคอมพวเตอรสมอง หรอ CT brain (Computed tomography of brain) ในระยะเวลาอนรวดเรว ซงระยะเวลาของขนตอนการสงผปวยตรวจ CT brain จนตรวจเสรจในโรงพยาบาลศรนครนทรจะใชเวลาประมาณ 15-20 นาท

CT scan CT scan เปน Imaging เบองตนในการประเมนผปวย Acute stroke เนองจาก Available ในโรงพยาบาลสวนใหญในประเทศไทย ใชเวลาในการตรวจไมนาน สามารถแยกประเภทระหวาง Hemorrhagic stroke หรอ Ischemic stroke และมองหาสาเหตอนๆ ทเปน Stroke mimic เชน Brain tumor, AVM เปนตน ทาให Stroke Fast Track ในโรงพยาบาลสวนใหญ ใช Noncontrast CT scan เปน imaging of choice ในการพจารณาใหการรกษาผปวยดวย rt-PA (Recombinant tissue-type plasminogen activa-tor)


CT Findings Hyperacute infarction (onset ภายใน 6 ชวโมง) สมยกอนนนสวนใหญของผปวย (รอยละ 60) ไมพบความผดปกตในภาพเอกซเรยคอมพวเตอร แตปจจบนเครองเอกซเรยคอมพวเตอรนนกไดมการพฒนาเปนเครอง Multislice หรอ Multidetector CT ทาใหรายละเอยดของภาพทไดนนสงขน ทาใหเราสามารถเหนความผดปกตในภาพไดมากกวาเดม ซงเปนลกษณะทเราเรยกวา Early ischemic fi ndings ไดแก Hyperdense MCA sign (clot ใน middle cerebral artery) พบไดรอยละ 25-50 Obscuration หรอ Poor outline ของ Basal ganglia outline, Loss of insular ribbon หรอการทเหน Density ของinsular cortex ลดลง ซงเปน Early sign ของ MCA infarction นอกจากนนกเหนลกษณะ Cortical sulcal effacement หรอรองสมองหายไป รวมกบม Mass effect ตอ Ventricle ขางเคยง จนไปถงการพบ Hypodense area หรอ Area ทเหนเนอ brain มสดากวาปกต

Dense MCA sign การพบ Hyperdensity ตามเสนทางของ Middle cerebral artery ซงบงบอกถงการม Blood clot ใน Vascular lumen ซงถาพบใน Main branch นน อาการคอนขางจะรนแรงกวา การพบ Clot ใน Branch เลกลง อยางเดยว และเปนการบงบอกถงความเสยงในการม Large infarction ในเวลาถดมา ทาใหผปวยอาจมความเสยงสงสาหรบภาวะแทรกซอนจากการไดรบ rt-PA มากกวาประโยชนทจะได ซงตามปกตผปวยทม Finding นกจะม Prognosis แยกวาผปวยทไมม Finding นในภาพ CT แตการแปลผล Finding นกตองอานดวยความระมดระวง โดยเฉพาะในผปวยทสงอาย จะม Calcifi ed plaque หรอ Wall ของ MCA ทาใหเปน False positive ได

รปท 1 แสดง Hyperdense MCA sign หรอการพบ Clot ใน Middle cerebral artery lumen โดย ภาพซายใน Main branch สวนภาพขวา เหน Clot ใน Branch ทอยใน Sylvian fi ssure ดวย


Loss of insular ribbon การทเหน Insular cortex ทเปนสวนของ Temporal lobe นน มสดาลง จากการม Intracellular edema ซงปกตสวนนจะเหนเปนแถบสขาวอย Medial ตอ Sylvian fi ssure เมอเทยบกบสทดากวาของ White matter ขางเคยง

รปท 2 แสดง Loss of insular ribbon (ลกศร) เนองจาก Insular cortex ในดานซายมความดากวา ดานขวา

Obscuration /poor outline of basal ganglia การทพบวาขอบเขตหรอความชดเจนในสวนของ Basal ganglia นนหายไป เพราะในภาพปกตเราสามารถแยก Head ของ Caudate nucleus, Lentiform nucleus, Internal และ External capsule ออกจากกนได แตถาเมอไรทแยกออกจากกนยาก หรออาจพบวามความดา กแสดงวาผดปกต

รปท 3 แสดง Poor outline basal ganglia ขวา ในภาพซาย ซง 3 วนถดมาแสดง Infarction area ทชดเจนมากขน ตามทเลยงดวย MCA


Cortical sulcal effacement เปนลกษณะทพบวารองสมองดานทเปนนนตนขนหรอหายไป จากภาวะ Brain swelling ทาใหมการกดเบยด CSF space รวมทง Ventricle ขางเคยง มกบงชภาวะ Severe edema, Poor prognosis ในผปวยสวนใหญทพบ Finding นในชวง 6 ชวโมงแรก

รปท 4 แสดง Cortical sulcal effacement (ลกศร) ของ Temporal lobe ดานขวา โดยเหนรองสมอง ตนขนหรอหายไป เมอเทยบกบดานซายทปกต รวมกบเหนการกดเบยด Lateral ventricle

Hypodensity area เปนลกษณะทพบวาเนอสมองนนมความดามากกวาปกต ซงในชวง Hyperacute หรอ 6 ชวโมงแรกนน เนอสมองอาจมความดาไมมาก ทาใหดไดยากกวาชวง Acute ตองใชวธการเปรยบเทยบกบ Brain ดานตรงขาม และมกจะเหนวาขอบเขตระหวาง Gray matter และ White matter นน ขาดความชดเจนหรอหายไป

ซงถาพบ Hypodensity area มากกวา 1/3 ของพนทเนอสมองทเลยงดวย Middle cerebral artery (one-third rule) ซงเปนการกะประมาณดวยสายตาคราวๆ หรอถาเหน Area สดาทกนบรเวณ 2 lobes ของเนอสมอง เปนตนไปหรอมากกวา กตองแปลผลภาพวา Infarct area นนเกนกวา1/3 MCA ter-ritory แลว ซงเปนขอหามในการให rt-PA เพราะผปวยจะเสยงตอการเกด Cerebral hemorrhage อยางมากหลงการรกษา ทาใหถงแกชวตได


รปท 5 แสดง Large cerebral infarction ทมพนทใหญกวา 1 ใน 3 ของพนท ทเลยงดวย Right middle cerebral artery โดยเหนพนทสดาใน Temporal lobe เกอบทงหมดและ Frontal lobe รวมทง Basal ganglia ดวย

ปจจบนไดมผนาวธการประเมนความรนแรงของ MCA infarction ในภาพ CT scan โดยใหเปน Score ทเปนทนยม คอ Alberta stroke program early CT score หรอยอวา ASPECTS โดยแบงเนอทของสมองทเลยงดวย Middle cerebral artery เปน 10 สวน อนไดแก - Caudate - Putamen - Internal capsule, - Insular cortex - M1 (Anterior MCA cortex หรอกคอ Frontal operculum) - M2 (MCA cortex lateral ตอ Insular ribbon หรอกคอ Anterior temporal lobe) - M3 (Posterior MCA cortex หรอกคอ Posterior temporal lobe - M4 (Anterior MCA territory, Immediate superior ตอ M1) - M5 (Lateral MCA territory, Immediate เหนอตอ M2) - M6 (Posterior MCA territory, Immediate เหนอตอ M3)


โดย M1-M3 นนเปนภาพ CT ในระดบทเหน Basal ganglia และ M4-M6 นนเปนภาพ CT ระดบทเหน Ventricles ท Immediate เหนอ Basal ganglia ดงแสดงในไดอะแกรม (รปท 6) ซงจะใหคะแนนแตละสวนเปน 1 คะแนน โดยถาภาพ CT scan นนไมพบความผดปกต กให 10 คะแนนเตม แตถาพบเหน Early ischemic CT fi ndings ในสวนตางๆ ดงกลาว กหกคะแนนออกทละแตม ตามความผดปกตในแตละสวน

รปท 6 Alberta stroke program early CT score system (From alberta stroke program early CT score in acute stroke triage. Neuroimaging clinics of North America. 2005;15(2): 409-19)

ซงถาผปวย ASPECTS score มากกวา 7 นน กเปน Good candidate สาหรบการให rt-PA แตถาพบนอยกวาหรอเทากบ 7 นน กคอนขางเปนกลมทเสยงตอการเกด Symptomatic hemorrhage หลงการได rt-PA สาหรบทม Stroke Fast Track โรงพยาบาลศรนครนทร ไดนาขอมลของผปวยทไดรบ rt-PA จานวน 160 คน และได Review ภาพ CT scan แรกรบ ยอนหลง และใหคะแนนตาม ASPECTSเราพบวาม Correlation ระหวาง คะแนน ASPECTS แรกรบ กบ คาคะแนน NIHSS แรกรบ เรายงพบวาคาคะแนน ASPECT แรกรบนนยงสามารถทานาย Functional outcome ทระยะเวลา 3 เดอน โดยพบวาผปวยทมคาคะแนน ASPECTS มากกวา 7 กจะม Outcome ทดกวาในกลมผปวยทมคาคะแนนนอยกวาหรอเทากบ 7


รปท 7 ภาพเอกซเรยคอมพวเตอรของผปวยหญง 71 ป มาดวย Left hemiplegia นอยกวา 3 ชวโมง ภาพ A, B: Baseline CT แสดง Hypodense area, Cortical effacement signs ท M1, M2, insula(I), Lentiform nucleus(L), Caudate nucleus(C), M4, M5, M6 คะแนน ASPECT = 2

ภาพ C, D: follow up CT หลงได rt-PA พบ Large hypodensity area ตาม MCA territory และม Hemorrhage ใน Brain parenchyma,subdural/Subarachnoid spaces และใน Ventricle โดยตอมาผปวยไดเสยชวต โดยการใหคะแนน ASPECT นนมขอด คอ ถอวาเปน Quantitative method ในการบอกความรนแรงของ Stroke ในภาพเอกซเรยคอมพวเตอรทมความสอดคลองกนในระดบทสงกวาการใหคะแนนแบบ One third rule ถาใชผใหคะแนนทมความแตกตางกน แตขอดอยกคอนามาใชไดแคใน Middle cerebral infarction แตสาหรบประเทศไทย ยงไมมทใดนาการใหคะแนน ASPECT มาใชอยางจรงจง อายรแพทยระบบประสาทสวนใหญยงคงใช One third rule ทงนทงนนคงตองอาศยการ Training และนามาปฏบตใน Clinical trial study เพอการ Implement ตอไปในอนาคต


บรรณานกรม1. Barber PA, Demchuk AM, Zhang J, et al. Validity and reliability of a quantitative computed tomography score in predicting outcome of hyperacute stroke before thrombolytic therapy. The Lancet 2000;355:1670-4.2. Demchuk AM, Coutts SB. Alberta Stroke Program Early CT Score in acute stroke triage.

Neuroimaging clinics of North America 2005;15:409-19.3. Hill MD, Demchuk AM, Tomsick TA, et al. Using the baseline CT scan to select acute

stroke patients for IV-IA therapy. AJNR 2006;27:1612-6.4. Von Kummar R, Allen K, Holle R, et al. Acute stroke: useful early CT fi ndings before

thrombolytic therapy. Radiology 1997;205:327-33.


บทท 14การจดการดานการใหยา rt-PA

กรรณการ คงบญเกยรต

ปจจบนมการรกษาโรคหลอดเลอดสมองชนดขาดเลอดมาเลยงในระยะเฉยบพลนไดหลายวธ การรกษาทเปนมาตรฐานและสามารถทาไดสะดวก ไดแก การใหยาละลายลมเลอด (Thrombolysis) ทางหลอดเลอดดา โดยการใหยา rt-PA (Recombinant tissue plasminogen activator) ภายในเวลา 4 ชวโมง 30 นาท นบจากเกดอาการ (Onset to needle ) เมอมการอดตนของหลอดเลอดสมองเกดขน เนอสมองบรเวณนนๆ กจะขาดเลอดไปเลยง ทาใหเนอสมองเกดการเปลยนแปลงทางชวภาพตางๆ เนองจากการขาดพลงงานและเกดเนอสมองตาย ในทสดโดยสามารถแบงเนอสมองทขาดเลอดออกเปน 2 สวน คอ 1. เนอสมองสวนใจกลางทเรยกวา Ischemic core คอบรเวณทเกดการขาดเลอดมากทสดและเกดความเสยหายอยางถาวร 2. เนอสมองบรเวณรอบๆ ใจกลางจะมการขาดเลอดไมรนแรงเทา เรยกวา Ischemic penumbraโดยเนอสมองสวนนเมอมการขาดเลอดจงไมสามารถทางานไดตามปกต ทาใหผปวยมอาการผดปกตทางระบบประสาท เชน อาการออนแรง ปากเบยว ชา แตถาผปวยไดรบการรกษาอยางเหมาะสม และทนทวงทจะทาใหมเลอดมาเลยงและเนอสมองมโอกาสกลบมาทางานเปนปกตได การรกษาโดยการใหยาละลายลมเลอดจะไดผลดทสดเฉพาะเนอสมองทอยในระยะ Ischemic penumbra เทานน และจากการศกษาพบวาภายในระยะเวลา 4.5 ชวโมง (270 นาท) เปนระยะเวลาทคาดวาสมองทขาดเลอดสวนใหญยงอยในระยะน แตถาเลยชวงเวลาดงกลาวไปแลว เนอสมองมการเปลยนแปลงอยางถาวรและมการตายของเซลลแลว การใหยาละลายลมเลอดจะไมสามารถชวยใหเนอสมองสวนนนฟนมาได และยงอาจกอใหเกดเลอดออกในสมอง ซงอาจเปนอนตรายตอผปวยได จากการศกษาพบ วารอยละ 31-51ของผทไดยา rt-PA มความพการเหลออยเลกนอยหรอหายเปนปกตทระยะเวลา 3 เดอนหลงเกดอาการ ซงเทยบกบยาหลอกจะมอาการดขนเพยงรอยละ 20-30 โดยถาใหยาภายในระยะเวลาเรวทสดหลงเกดอาการผลการรกษากจะดกวาใหยาลาชาออกไป และการใหยานจะตองอยภายในระยะเวลา 4.5 ชวโมงหลงจากเกดอาการ เมอใหยาแลวจะตองตดตามอาการผปวยอยางใกลชดโดยเฉพาะในชวง 24 ชวโมงแรก เพอเฝาระวงภาวะแทรกซอนทอาจเกดขน เชน การเกดเลอดออกในสมอง ซงพบไดรอยละ 6.4 ในกลมทไดยา rt-PA และพบไดรอยละ 0.6 ในกลมทไดยาหลอกโดยอตราตายทระยะเวลา 3 เดอน และ 1 ป ไมแตกตางกน การดแลรกษาผปวยทมาดวยภาวะสมองขาดเลอดจากหลอดเลอดอดตน จดเปนภาวะเรงดวนโดยจาเปนตองทาการประเมนและรกษาผปวยไปพรอมๆ กนไดอยางถกตอง รวดเรว เนองจากเวลาเปนสงทสาคญมากในการวางแผนการรกษา


ขนตอนการรกษาผปวยโรคหลอดเลอดสมองอดตนดวยยาละลายลมเลอด 1. การคดกรองผปวยทมาดวยอาการโรคหลอดเลอดสมอง เมอผปวยมาทหองฉกเฉน พยาบาลคดกรอง (Triage nurse) จะเปนคนสาคญคนแรกทจะซกถามอาการของผปวยทสงสยโรคหลอดเลอดสมอง ไดแก ออนแรงครงซก ชาครงซก ปากเบยว พดไมชด พดผดปกตหรอมความผดปกตในการใชภาษา เวยนศรษะรวมกบเดนเซ เหนภาพซอน โดยพยาบาลททาหนาทนจะตองมความรความเขาใจเปนอยางดวาโรคหลอดเลอดสมองเปนภาวะเรงดวน และคาถามทสาคญคอ ผปวยมอาการมานานเทาใด หากผปวยหรอญาตแจงวามอาการมาไมเกน 4.5 ชวโมง พยาบาลจะตองรบแจงแพทยประจาหองฉกเฉนทนทวามผปวยเขาสกระบวนการ Stroke Fast Track 2. การประเมนอาการผปวย เมอแพทยประจาหองฉกเฉนไดรบแจงวามผปวยเขาสกระบวนการ Stroke Fast Track แพทยจะตองรบมาดผปวยโดยทนท ซกถามยนยนถงระยะเวลาการเกดอาการซงเปนสงทสาคญมาก โดยจะตองนบจากเวลาจรงทเรมมอาการผดปกตบอกไดชดเจนทสด เชน ออนแรงขณะกาลงทาอะไรทชดเจนอย เกดขณะรบประทานอาหาร ทางานบาน เดน นงพดคย อาบนา เปนตน หากเวลาเกดเหตไมแนชด โดยเปนขณะไมมญาตเหนแลวผปวยอธบายไมได หรอเปนหลงตนนอน ตองยอนถามเวลาสดทายทผปวยยงปกตอย เชน เวลาเขานอนหรอเวลาทตนมาเขาหองนาตอนกลางคน หากตนมาเขาหองนาเวลา 4.00 น. ยงสามารถเดนไปไดปกต เมอตนมาเวลา 6.00 น. พบวาออนแรงเดนไมได ตองนบเวลาเรมจากเวลา 4.00 น. ในการประเมนเพอใหยาละลายลมเลอด แสดงวาตองใหภายในเวลา 4.00 น.+ 4.5 ชวโมง = 8.30 น. โดยตองคานงวายงใหยาเรวยงไดผลดกวาการใหยาลาชาออกไป แตถาไมมการตนมาเขาหองนาเลย ตองเรมนบเวลาจากตอนทผปวยเขานอน หากผปวยและญาตทพามาหองฉกเฉนใหประวตไดไมชดเจน อาจจาเปนตองซกประวตทางโทรศพทจากญาตหรอพยานแวดลอมทอยในเหตการณเพมเตมเพอใหไดขอมลทชดเจนเพยงพอกอน เพราะถาใหยาละลายลมเลอดไปโดยทไมทราบเวลาเกดอาการทแนชดจะเพมความเสยงในการเกดภาวะแทรกซอนจากยาได เมอถามประวตไดชดเจนแลวควรสงตรวจทางหองปฏบตการทจาเปน ไดแก เจาะนาตาลปลายนว (DTx), สงตรวจระดบนาตาล, CBC, Platelet count, PT, PTT, Electrolyte การตรวจคลนไฟฟาหวใจ การใหนาเกลอเปน 0.9% NaCl โดยระหวางรอผลใหสงผปวยไปตรวจเอกซเรยคอมพวเตอรสมองอยางเรงดวน (CT brain emergency ชนด Non-contrast) เพอแยกโรคหลอดเลอดสมองชนดขาดเลอด ออกจากโรคหลอดเลอดสมองแตกททาใหเกดเลอดออกในสมอง และสงตรวจภาพรงสปอดรวมดวย ควรจะมแนวทางในการดแลผปวยอยางเปนระบบรวมกน และบคลากรทราบเปนอยางดวาจะมใครมาปฏบตหนาทอะไรบาง เชน เมอแพทยและพยาบาลในหองฉกเฉนทราบวามผปวย Stroke Fast Track ในขณะทแพทยเรมซกประวตเบองตนไปไดบางสวนนน พยาบาลจะเรมเตรยมอปกรณในการเจาะเลอด เพอเกบเลอดทจะสงตรวจโดยทราบดวาจะสงตรวจอะไรบาง (มการเตรยมใบสงตรวจ เยบเปนชดเกบไว) แลวตอสายนาเกลอเขากบขวดนาเกลอ (0.9% NaCl) ไวเลย โดยทระหวางนนอาจมเจาหนาทอก 2 คน มาตดอปกรณตรวจคลนไฟฟาหวใจไปพรอมๆ กน และการสงเลอดไปตรวจกตองมการวางแผนเพอใหไดผลเรว เชน การทาสญลกษณหรอตราปม Stroke Fast Track ทใบ Lab เปนตน เมอแพทยประเมนเบองตนเสรจ ผปวยกพรอมทจะถกสงไปตรวจเอกซเรยสมอง โดยเจาหนาทเปลและเจาหนาทหองเอกซเรยกทราบความสาคญทงหมดวาเปนภาวะ


เรงดวน กจะสามารถทาใหขนตอนตางๆ เปนไปไดอยางรวดเรว จากนนเมอผปวยกลบมาจากหองเอกซเรยแลว แพทยจะมเวลาสาหรบซกประวตและตรวจรางกายทางประสาทวทยาโดยละเอยด และประเมนตามขอบงชและขอหามในการใหยาละลายลมเลอด และพดคยกบผปวยและญาตในการเซนยนยอม โดยตอง

รกษาประสทธภาพในการดาเนนการแตละขนตอนใหเปนไปอยางรวดเรวมประสทธภาพและลดความผดพลาดใหนอยทสด 3. ขอบงชและขอหามในการใหยา rt-PA 3.1 ขอบงชในการใหยา rt-PA 1) อาการเขาไดกบโรคหลอดเลอดสมองและผลการตรวจ CT scan เขาไดกบ Cerebral infarction 2) อาการทางระบบประสาทไมไดหายเอง 3) อาการทางระบบประสาทไมนอยเกนไป เชน มอาการชาอยางเดยว 4) สามารถใหการรกษาไดทนภายใน 3-4.5 ชวโมง รวมทงผปวยและญาตเขาใจถงผลดและผลเสยของการรกษาดวยยาละลายลมเลอด 3.2 ขอหามในการใหยา rt-PA 1) มประวตไดรบอบตเหตทางสมอง หรอเคยเปนโรคหลอดเลอดสมองภายใน 3 เดอน (เนองจากเพมความเสยงในการเกดเลอดออกในสมอง) 2) เปนกลามเนอหวใจขาดเลอดภายใน 3 เดอน (เนองจากเพมความเสยงในการเกดกลามเนอหวใจทะล (Myocardrial rupture) หรอภาวะแทรกซอนอนของหวใจ) 3) มเลอดออกในทางเดนอาหารหรอทางเดนปสสาวะภายใน 21 วน (เนองจาก เพมความเสยงในการเกดเลอดออกในอวยวะดงกลาวและไมสามารถหยดภาวะเลอดออกได) 4) ไดรบการผาตดใหญภายใน 14 วน (เนองจากเพมความเสยงในการเกดเลอดออก แตถาการผาตดนนมแผลผาตดอยภายนอกสามารถระงบภาวะเลอดออกไดงาย กสามารถพจารณาเปนแตละกรณ) 5) ไดรบการเจาะเลอดทางหลอดเลอดแดงในตาแหนงทไมสามารถกดหามเลอดไดภายใน 7 วน (เนองจากเพมความเสยงในการเกดเลอดออก) 6) มประวตเลอดออกในสมองมากอน เนองจากเพมความเสยงในการเกดเลอดออกในสมอง (แตถาผปวยมภาวะเลอดออกในสมองมานานแลวและเมอ CT scan ใหมในครงนไมมภาวะเลอดออกในสมองแลวกสามารถพจารณาเปนแตละกรณได) 7) ความดนซสโตลก > 185 มม.ปรอท หรอความดนไดแอสโตลก > 110 มม.ปรอท (เนองจากเพมความเสยงในการเกดเลอดออกในสมอง ควรจะลดความดนโลหตโดยใหยาทางหลอดเลอดดา ไดแก ยา Nicardipine, Nitroglycerine, Nitroprusside แลวคอยๆ ปรบระดบยาขน และไมควรใหยา Nifedipine อมใตลน เมอใหยาทางหลอดเลอดดาแลวถาความดนโลหตยงไมลดตากวา 185/110 มม.ปรอท ภายในเวลา 4.5 ชวโมง หลงเกดอาการ จะถอเปนขอหามในการใหยา rt-PA)


8) ตรวจรางกายพบหลกฐานของเลอดออกหรอไดรบอบตเหต เชน กระดกหก (เนองจากเพมความเสยงในการเกดเลอดออก) 9) มประวตรบประทานยาปองกนเลอดแขงตว โดยคา INR > 1.7 (เนองจากเพมความเสยงในการเกดเลอดออก) 10) ไดรบยา Heparin ภายใน 48 ชวโมง และ aPTT ผดปกต (เนองจากเพมความเสยงในการเกดเลอดออก กรณไดยา Low molecular weight heparin ถาหยดยาแลวนานกวา 24 ชวโมงกสามารถใหยาได โดยตองอธบายใหญาตและผปวยทราบถงขอเสยงการเกดภาวะเลอดออกเปนแตละกรณไป) 11) เกลดเลอด < 100,000 มม3 (เนองจากเพมความเสยงในการเกดเลอดออก) 12) ระดบนาตาลในเลอด < 50 มก/ดล. หรอ >400 มก/ดล. (เนองจากความผดปกตทางระบบประสาทอาจเกดจากภาวะนาตาลทตาหรอสงเกนไป จงควรแกไขภาวะดงกลาวกอน) 13) มอาการชกรวมดวย (เนองจากความผดปกตทางระบบประสาทโดยเฉพาะอาการออนแรงครงซกอาจเกดตามหลงภาวะชก และสามารถหายไดเอง แตถาคดวาชกเกดจากโรคหลอดเลอดสมองกสามารถใหยาได) 14) เอกซเรยคอมพวเตอรสมองพบ Hypodensity > 1/ 3 ของ Cerebral hemisphere (เนองจากเพมความเสยงในการเกดเลอดออกในสมอง) 3.3 ขอหามเพมเตมของการใหยา rt-PA ชวง 3.5-4 ชวโมง 1. อายมากกวา 80 ป (เนองจากการศกษาชวงแรกมการจากดในผปวยอายนอยกวาเพราะผปวยสงอายมกจะมโรคหรอภาวะอนรวมดวย อยางไรกตามในผปวยสงอายทสขภาพโดยทวไปแขงแรงและไมมขอหามอาจพจารณาเปนรายๆ ไป) 2. NIIHSS > 25 (เนองจากเพมความเสยงในการเกดเลอดออกในสมอง อยางไรกตามถาไมมขอควรระวงอนๆ และญาตทราบถงความเสยงของการเกดภาวะแทรกซอน กสามารถพจารณาเปนแตละกรณ) 3. เคยเปนโรคหลอดเลอดสมองมากอนและเปนโรคเบาหวาน (เปนเพยงขอควรระมดระวงเทานน ไมใชขอหาม) 4. รบประทานยาปองกนเลอดแขงตวอยโดยไมคานงถงคา INR (ในกรณทเคยมประวต previous stroke มากอน แตถาผปวยและญาตยอมรบความเสยง กสามารถพจารณาเปนกรณได)(รายละเอยดขอหามในการใหยา rt-PA สามารถศกษาไดจากเอกสารการใหยาของแตละโรงพยาบาล) ในบางกรณมขอควรระมดระวงวา มโอกาสเกดภาวะแทรกซอนจากการใหยา rt-PA สง แตผปวยหรอญาตผปวยมความตองการทจะใหรบการรกษาดวยการใหยาละลายลมเลอด โดยยอมรบความเสยงทจะเกดขน ถงแมแพทยจะไดอธบายถงความเสยงดงกลาวแลว กรณเชนน ยงไมมแนวทางทชดเจนในการดาเนนการ โดยความคดเหนสวนตวของ รศ.นพ. สมศกด เทยมเกา จะพยายามอธบายใหญาตหลายๆ ครง และอธบายดวยวาการทไมใหยาละลายลมเลอดไมไดเปนความรสกผดอะไร เพราะการใหยากมความเสยงสงทจะเกดภาวะแทรกซอน ถาญาตยงยนยนวาจะใหยาละลายลมเลอด กจะใหญาตเขยนดวยลายมอตนเองวา


“ไดปฏเสธคาแนะนาของแพทย และรบทราบถงความเสยงทจะเกดภาวะแทรกซอนกบผปวย โดยแพทยไดอธบายใหทราบแลวโดยละเอยดและเขาใจเปนอยางด” 4. การใหยา rt-PA ทางหลอดเลอดดา กอนใหยาตองประเมนอาการทางระบบประสาทและความดนโลหตอกครงวาไมมขอหาม โดยผปวยจะตองอยบนเตยงตลอด (Absolute bed rest) พจารณาใสสายสวนปสสาวะใหผปวยกอนทจะเรมใหยา กรณผปวยมอาการทรนแรง และในขณะใหยาหามทาหตการกบผปวยอก ขนาดยาทใหคอ 0.9 มก/กก. มากทสดตองไมเกน 90 มก. ผสมยาโดยตองไมเขยาขวดใหใชวธหมนขวดยา แบงยารอยละ 10 ฉดเขาทางหลอดเลอดดาใน 1 นาท และอกรอยละ 90 หยดเขาหลอดเลอดดาในเวลา 1 ชวโมง โดยใชเครองหยดยา (Infusion pump) ตองระวงไมใหยาซมออกนอกหลอดเลอด ควรชงนาหนกผปวยและคานวณยาอยางละเอยดแมนยา เนองจากจะมผลตอการรกษาและการเกดเลอดออกในสมอง เชน ผปวยหนก 60 กก. ยาทจะใหคานวณไดเปน 54 มก. แบง 5.4 มก. ฉดเขาทางหลอดเลอดดาใน 1 นาท และอก 48.6 มก. หยดเขาหลอดเลอดดาในเวลา 1 ชวโมง การใหยา มกทาในหองฉกเฉนเพอความสะดวกรวดเรวหลงจากยาครบ 1 ชวโมง แลวจงเคลอนยายผปวยไปยงหอผปวย หรออาจใหทหอผปวย Stroke หรอ ICU ได ในกรณทการเคลอนยายทาไดรวดเรวและแพทยสามารถตดตามไดอยางใกลชด สาหรบการใหยาในขนาดตากวาขนาดปกต (Low dose คอ 0.6 มก/กก.) จากการศกษาพบวาผลการรกษาท 3 เดอนของผปวยทไดรบยา rt-PA ในขนาด 0.6 มก/กก. ไมแตกตางจากผลการรกษาดวยยาในขนาดปกต (0.9 มก/กก.) ดงนน จงอาจพจารณาใหในผปวยทมความเสยงตอการเกดเลอดออกมากกวาปกต เชน ผปวยสงอายมาก หรอมอาการทางระบบประสาทมาก และตองไมมขอหามในการใหยาอนๆ

5. การดแลผปวยหลงใหยา rt-PA ภายใน 24 ชวโมงแรก โดยในขณะใหยาและหลงใหยาใน 24 ชวโมงแรก ตองเฝาสงเกตอาการและตดตามผปวยอยางใกลชด การประเมนทสาคญ ไดแก 5.1 ระดบความดนโลหตตองไมเกน 185/110 มม.ปรอท ตลอด 24 ชวโมง หลงเรมการรกษาดวยยา rt-PA ควรวดความดนโลหตทก 15 นาท เปนเวลา 2 ชวโมง หลงจากนนวดทก 30 นาทเปนเวลา 6 ชวโมง หลงจากนนวดทก 1 ชวโมง จนครบ 24 ชวโมง ถาความดนโลหตสงตองใหยาลดความดนทางหลอดเลอดดา และความดนโลหตสงมากอาจบงบอกถงภาวะสมองบวมหรอเลอดออกในสมอง ถาความดนโลหตตาอาจมปญหาทางอายรกรรมระบบหวใจรวมดวย 5.2 ประเมนอาการทางระบบประสาทเปนระยะ โดยระหวางใหยาใหประเมนทก 15 นาท หลงจากนนควรประเมนทก 1 ชวโมง จนครบ 24 ชวโมง โดยประเมนระดบความรสกตวและอาการแสดงทางระบบประสาท รวมถงอาการทแสดงถงภาวะเลอดออกในสมอง ไดแก ปวดศรษะรนแรง อาเจยน กระสบกระสาย สบสน ซม 5.3 ประเมนภาวะแทรกซอนอน เชน สงเกตการมเลอดออกในตาแหนงตางๆ เลอดออกทางเดนอาหาร ทางเดนปสสาวะ กลามเนอ และตาแหนงอนๆ 5.4 การทาเอกซเรยคอมพวเตอรสมองหลงจากไดรบยา rt-PA ครบ 24 ชวโมง มวตถประสงคเพอประเมนวามเลอดออกในสมองโดยทไมมอาการหรอไม และชวยประเมนความกวางของบรเวณสมองทขาดเลอด และความบวมของเนอสมองซงอาจจะยงไมเหนจากการทาเอกซเรยสมองครงแรก อยางไร


กตาม จากการศกษาพบวาการทา CT brain หลงการใหยา rt-PA ครบ 24 ชวโมง จะไมมความจาเปนในกรณทผปวยมอาการดขน (NIHSS=0) แตแนะนาใหทาในกรณตอไปน คอ ผปวยยงมอาการหลงเหลออยมาก (NIHSS>10) ผปวยมอาการเลวลง หรอ สงสยวาผปวยเปนโรคหลอดเลอดสมองสวนหลง (Posterior circulation stroke) อดตน นอกจากนการดแลผปวยใน 24 ชวโมงแรก ไมแนะนาใหทาหตถการตางๆ กบผปวย เนองจากเสยงตอการเกดเลอดออกได เชน การเจาะเลอดจากหลอดเลอดแดง การใสสายสวนปสสาวะ การใสสายยางใหอาหารทางกระเพาะอาหารถาไมจาเปน และระมดระวงการกระทบกระแทก รวมทงใหผปวยพกอยกบเตยง (Absolute bed rest) 6. ภาวะแทรกซอนทอาจเกดขนไดหลงการใหยา rt-PA และแนวทางแกไข 6.1 เลอดออกในสมอง ภาวะนพบไดประมาณรอยละ 6 ปจจยทเพมความเสยง ไดแก ผปวยมอาการรนแรงตงแตแรก (NIHSS > 20 มโอกาสเลอดออกรอยละ 17, NIHSS < 10 มโอกาสเลอดออกรอยละ 3) หรอผลจากเอกซเรยคอมพวเตอรสมองมลกษณะขาดเลอด (Hypodensity) ทชดเจน และเปนบรเวณกวางตงแตแรก หรอการมความดนโลหตสง กจะเพมความเสยงของการเกดเลอดออกในสมอง โดยผปวยจะมอาการผดปกตแลวแตตาแหนงทมเลอดออก ไดแก ปวดศรษะ ระดบความรสกตวเปลยนแปลง อาการทางระบบประสาทเลวลง การแกไขคอใหทาการหยด rt-PA ทนทแลวสงตรวจ CT brian ซาทนทพรอมกบเจาะเลอดสงหาคา PT, PTT, Platelets count และเตรยมสวนประกอบของเลอดไว ไดแก Cryoprecipitate หรอ FFP และ Platelets 6-8 unit หากพบวามเลอดออก ใหแกไขดวยสวนประกอบของเลอดทนทและปรกษาประสาทศลยแพทยโดยเรว เพอรวมดแลรกษาและอาจพจารณาเรองการผาตดรวมถงการรกษาอนๆ ใหเหมาะสมตอไป 6.2 เลอดออกทระบบอน ใหทาการหยด rt-PA ทนท อาจพจารณาสงตรวจเพมเตมตามตาแหนงทสงสย แกไขภาวะเลอดออกงายดวยสวนประกอบของเลอด และการรกษาอนๆ เชนเดยวกบผปวยทม Blood loss 6.3 การแพยา โดยเฉพาะการบวมทปากและลน (Orolingual angioedema) พบไดประมาณรอยละ 5 อาการไมรนแรงและเปนไมนาน การรกษาใหยาแกแพ (Aantihistamine) และเสตยรอยด

7. การดแลผปวยหลงใหยา 24 ชวโมงไปแลว สามารถใหการดแลรกษาแบบเดยวกบผปวยโรคหลอดเลอดสมองชนดขาดเลอดทวไป เชน การใหยาตานเกลดเลอด การดแลทวไป การทากายภาพบาบด การประเมนอาการผดปกตทางระบบประสาทและภาวะแทรกซอนทอาจเกดขนได



1. นจศร ชาญณรงค (สวรรณเวลา), editor. การดแลรกษาภาวะสมองขาดเลอดในระยะเฉยบพลน Management of Acute Ischemic Stroke. กรงเทพฯ: โรงพมพแหงจฬาลงกรณมหาวทยาลย;

2550.2. สมาคมโรคหลอดเลอดสมองไทย, editor. Current practical guide to stroke management.

กรงเทพฯ: สมาคม; 2554. 3. Adams HP, Jr del Zoppo G, Alberts MJ, et al. Guidelines for the early management of adults with ischemic stroke: a guideline from the American Heart Association/American Stroke Association Stroke Council, Clinical Cardiology Council, Cardiovascular Radiology and Intervention Council, and the Atherosclerotic Peripheral Vascular Disease and Quality of Care Outcomes in

Research Interdisciplinary Working Groups: the American Academy of Neurology affi rms the value of this guideline as an educational tool for neurologists. Stroke 2007;38:1655-711.

4. Albers GW, Bates VE, Clark WM, et al. Intravenous tissue-type plasminogen activator for treatment of acute stroke: the Standard Treatment with Alteplase to Reverse Stroke (STARS) study. JAMA 2000;283:1145-50.5. Del Zoppo GJ, Saver JL, Jauch EC, et al. Expansion of the time window for treatment

of acute ischemic stroke with intravenous tissue plasminogen activator: a science advisory from the American Heart Association/ American Stroke Association. Stroke 2009;40:2945-8.

6. Dharmasaroja PA, Muengtaweepongsa S, Dharmasaroja P. Post rtPA CT brain may not be mandatory in all stroke patients when resources are limited. Clin Neurol Neurosurg Jun 27.

7. Hacke W, Kaste M, Bluhmki E, et al. Thrombolysis with alteplase 3 to 4.5 hours after acute ischemic stroke. N Engl J Med 2008;359:1317-29.

8. Tissue plasminogen activator for acute ischemic stroke. The National Institute of Neurological Disorders and Stroke rt-PA Stroke Study Group. N Engl J Med

1995;333:1581-7.


9. Toyoda K, Koga M, Naganuma M, et al. Routine use of intravenous low-dose recombinant tissue plasminogen activator in Japanese patients: general outcomes and prognostic factors from the SAMURAI register. Stroke 2009; 40:3591-5.10. Wahlgren N, Ahmed N, Davalos A, et al. Thrombolysis with alteplase 3-4.5 h after acute

ischaemic stroke (SITS-ISTR): an observational study. Lancet 2008;372:1303-9.


บทท 15การจดการดานเภสชกรรมในผปวยทไดรบ rt-PA

สายพณ สายดา

การจดการระบบบรการโรคหลอดเลอดสมองครบวงจร เปนพนธกจหนงของโรงพยาบาล ศรนครนทรทดาเนนการใหสอดคลองกบนโยบายรฐบาลทเกยวของกบกระทรวงสาธารณสข ซงเปนนโยบายเรงดวนทจะเรมดาเนนการในปแรกขอท 1.14 พ.ศ. 2555 ในการพฒนาระบบประกนสขภาพ เพมประสทธภาพของระบบประกนสขภาพถวนหนา 30 บาทรกษาทกโรค รวมทงจดใหมมาตรการลดปจจยเสยงทมผลตอสขภาพและภาวะทพโภชนาการทนาไปสการเจบปวยเรอรง ไดแก โรคเบาหวาน โรคความดนโลหตสง โรคหวใจ โรคหลอดเลอด และโรคมะเรง ผลการดาเนนงานภาพรวมของกระทรวงสาธารณสข (23 สงหาคม-31 ธนวาคม พ.ศ. 2554) ในดานบรการตตยภมเฉพาะดานโรคหลอดเลอดสมองชนดขาดเลอด (Stroke Fast Track) เรมดาเนนการตงแตปงบประมาณ พ.ศ. 2551 พบรอยละของการไดรบยาละลายลมเลอดจาก 17.41 ในพ.ศ. 2552 เพมเปนรอยละ 32.14 ในปงบประมาณ พ.ศ. 2554 ในขณะทรอยละของการปวยตายในผปวยลดลงจาก 8.46 ในพ.ศ. 2551 เปน 7.37 ในพ.ศ. 2554 ในปจจบน ระบบประกนคณภาพเปนสวนสาคญในการพฒนาคณภาพของโรงพยาบาล งานเภสชกรรมเปนสวนหนงทจะตองพฒนาคณภาพทงในระบบการจดหา การจายยา และการควบคมยาทมในโรงพยาบาลใหไดมาตรฐานเพอเพมความปลอดภยของผปวย งานเภสชกรรม โรงพยาบาลศรนครนทร เปนหนวยงานทมหนาทรบผดชอบในการดแลระบบยาของโรงพยาบาลภายใตมาตรฐานวชาชพและนโยบายทกาหนดโดยคณะกรรมการเภสชกรรมและผบรหารโรงพยาบาล หองจายยาตก สว.2 เปนหนวยงานหนงในงานเภสชกรรมมภารกจในการใหบรการผปวยตลอด 24 ชวโมง โดยครอบคลมการใหบรการผปวยนอกและผปวยในทงนอกและในเวลาราชการทมารบบรการการรกษาพยาบาลในหองตรวจ หอผปวยในสวนอาคาร สว. โดยเฉพาะผปวยทมารบบรการทแผนกผปวยอบตเหตและฉกเฉน การพฒนาระบบการใหบรการเชงรกจงเปนกลยทธของการรองรบคณภาพการใหบรการทมประสทธภาพเพอบรหารระบบการกระจายยาใหมประสทธภาพลดความเสยงตางๆ ทจะมผลตอการรกษา ใหผปวยไดรบยาในเวลาทเหมาะสม ตามมาตรฐานโรงพยาบาลและมาตรฐานวชาชพ ผปวยมความพงพอใจในการรบบรการ รวมถง ผปวยมความปลอดภยจากการใชยา ไดรบยาอยางถกตองเหมาะสมตามแพทยสง ซงจะสงผลถงประสทธภาพในการรกษา


เปาหมายในการดาเนนงาน 1. มยาพรอมใชตามแพทยสง 2. ผปวยไดรบยาทเหมาะสมถกตองตามแพทยสงคงคณภาพครบถวน และรวดเรวทนเวลา 3. ยาในระบบมคณภาพ เชอถอได มการประกนคณภาพทกขนตอน 4. ผปวยไดรบการแนะนาและเขาใจการใชยาเพอใหความรวมมอในการรกษาทมประสทธภาพ 5. ผรบบรการพงพอใจตอบรการทได 6. มการคนหาปญหายา เพอปองกนความเสยงทางยาทจะเกดขนในกระบวนการทางาน 7. ขจดความเสยงทางยาทจะเกดขนแกผใหบรการและผรบบรการ 8. มการทางานรวมกบบคลากรทางการแพทยในการดแลรกษาผปวยแบบบรณาการ โดยสหสาขาวชาชพ 9. การตดตามอาการไมพงประสงคจากการใชยา เพอใหเกดการดแลผปวยอยางมประสทธภาพ และประกนดานความปลอดภยจากการแพยาซาในโรงพยาบาล

การจดระบบความสาคญของการใหบรการ ดวยภาระทตองใหบรการผปวยจากหองตรวจผปวยนอกจานวน 10 แผนกและหอผปวยใน 24 หอผปวย ภายใตอตรากาลงทมอยอยางจากด การจดลาดบความสาคญการใหบรการเปนกลยทธทนามาใชในการบรหารจดการลดชองวางของการใหบรการ (Service quality gap) ดงนน หองจายยาตก สว. จงไดดาเนนการจดเรยงลาดบการใหบรการดงน

ความสาคญลาดบท 1 ผปวยจากแผนกอบตเหตและฉกเฉนและในกรณยาเรงดวนจาก หอผปวย โดยกรณผปวยจากแผนกอบตเหตและฉกเฉนจดใหมระบบชองทางดวนเฉพาะ รวมถงการจายยา rt-PA ในระบบบรการโรคหลอดเลอดสมองครบวงจร และประกนเวลารอคอยยาดวน ยาชวยชวต ยา Stat dose ภายใน 5 นาท ทมใบสงยาหรอคาสงแพทยมาทหองยา ในสวนยาดวนจากหอผปวยไดกาหนดแนวทางการใหบรการ และประกนเวลารอคอยยาดวน ยา Stat dose ภายใน 15 นาท เนองจากในหอผปวยไดสารอง Emergency drug box ไวแลว

ความสาคญลาดบท 2 ผปวยนอกจากแผนกตางๆ ในชวงเวลาทเภสชกรและเจาหนาท ทรบผดชอบงานบรการผปวยนอกพก มการจดระบบทดแทนการทางานทงเภสชกรและเจาหนาท และประกนเวลารอคอยยาภายใน 30 นาทไดทกชวงเวลาทใหบรการ ความสาคญลาดบท 3 ผปวยในกลบบานจากหอผปวย 24 หอผปวย ไดปรบขบวนการใหบรการใหม และประกนเวลารอคอยยาภายใน 30 นาท ความสาคญลาดบท 4 ผปวยในจากหอผปวย 22 หอผปวยโดยจดใหมระบบการเบกยา เปน 3 รอบ คอ 08.30 น. - 09.30 น. รบยาภายใน 11.00 น. – 11.30 น. 09.31 น. - 14.30 น. รบยาภายใน 15.00 น. – 15.30 น. 14.31 น. – 16.30 น. รบยาภายใน 16.30 น.


ระบบบรการโรคหลอดเลอดสมองครบวงจรทเกยวของกบงานเภสชกรรม หองจายยาตก สว. สถานทตงอยตดกบแผนกผปวยอบตเหตและฉกเฉน เปดใหบรการตลอด 24 ชวโมง ใหบรการผปวยทมาจากแผนกผปวยอบตเหตและฉกเฉน จดใหมระบบชองทางดวนเฉพาะ รวมถงการจายยา rt-PA ในระบบบรการโรคหลอดเลอดสมองครบวงจร มเปาหมายในการประกนเวลารอคอยยาภายใน 5 นาท ดงแผนผงการจายยา rt-PA ดงน

ภาพท 1 แสดงแผนผงการไหลของบรการเบกจายยาของผปวย Stroke Fart Track

Case Stoke

พยาบาลประสานหองยาทางโทรศพท โดยแจง ชอ เลขท

โรงพยาบาล ของผปวย

จดเตรยมยา

แพทยวนจฉย

ผปวยมขอบงใชของ Stroke Fast Tract

เจาหนาทยนใบสงยา เบกยาทหองยา

หองยาคดราคา

จายยา

เจาหนาทยนใบสงยา

เบกยาทหองยา

หองยาคดราคา

Case Stroke

Stroke Fast Track


ระบบการจดการดานยา 1. การวางแผนทรพยากรและการจดการ 1.1 คลงเวชภณฑมหนาทในการจดซอยา rt-PA มาใหบรการแกผปวยโรคหลอดเลอดสมอง การจดหายาเปนไปตามบญชยาทผานการรบรองจากคณะกรรมการเภสชกรรม การจดซอยาเรมตงแต พ.ศ. 2551 ปรมาณการใชยาดงน

ตารางท 1 แสดงปรมาณการสงใชยา rt-PA

พ.ศ. จานวนผปวย

2551 (เม.ย.-ธ.ค.) 20

2552 56

2553 135

2554 112

2555 (ม.ค.-ม.ย.) 57

จากตาราง จะเหนวาคาเฉลยในการใชตอเดอนเปนจานวนยา 9 ขวด ขอมลดงกลาวคลงเวชภณฑนามาใชในการสารองยาโดยการสารองยานาน 90 วน (27 ขวด) เหตผลเนองจากเปนยาจาเปนเรงดวนและปองกนปญหาทบรษทยาไมมยาใหจากปญหานาทวม 1.2 การเกบ/สารองยา 1) ในสวนของคลงเวชภณฑ ยา rt-PA ไดรบการจดเกบในหองทควบคมอณหภมไมเกน 25 องศาเซลเซยส และบรเวณทจดเกบมการปองกนการเขาถงโดยผไมมอานาจหนาท มการตรวจสอบบรเวณทเกบยาอยางสมาเสมอ 2) ในสวนหองจายยาตก สว. มการจดเกบยา rt-PA ทงหมดในตยาทใกลจด ทใหบรการชองทางการเบกยาดวนเพอลดระยะทาง ผลการประกนเวลาปฏบตได 3 นาท บรเวณทจดเกบควบคมอณหภมไมเกน 25 องศาเซลเซยส การจายยายดหลก First in- fi rst out มระบบควบคมการจายยาดวย Stock card มการตรวจสอบยาทเหลอทกวน และมการเบกยาทดแทนจากคลงเวชภณฑทกวนโดยใชระบบคอมพวเตอรมาชวย ซงไดกาหนดปรมาณยาสารองมากทสด 10 ขวด (สารองยานาน 30 วน) นอยทสด 8 ขวด นอกจากนยงมระบบการตรวจสอบวนหมดอายยาโดยสารวจเดอนละครง จากการใหบรการจายยา rt-PA ไมพบวามยาหมดอาย 2. การใชยา 2.1 การสงใชยาและถายทอดคาสง 1) แพทยวนจฉยโรค เขยนคาสงใชยา rt-PA ลงในเวชระเบยนผปวยและเขยนลงในใบสงยาทตดสตกเกอรทมขอมล ชอผปวย อาย HN แผนกตรวจ วนทตรวจ การวนจฉยโรค ชอยา ขนาดยา วธการบรหารยา


2) แพทยตองเขยนคาสงใชยาอยางชดเจนและถายทอดคาสงอยางถกตองเพอลดโอกาสเสยงตอความคลาดเคลอน 3) มกระบวนการในการระบบญชรายการยาทผปวยไดรบอยางถกตองแมนยา และใชบญชรายการนในการใหยาทถกตองแกผปวยในทกจดของการใหบรการ 2.2 การเตรยม การจดจาย 1) เจาหนาทแผนกอบตเหตและฉกเฉนนาใบสงยามายนทหองยาเพอขอเบกยา rt-PA 2) ผชวยเภสชกรคดกรองใบสงยาเบองตน โดยใบสงยาตองมขอมลชอผปวย อาย HN แผนกตรวจ วนทตรวจ การวนจฉยโรค ชอยา ขนาดยา วธการบรหารยาอยางครบถวนกอนจงจะคยเพอคดราคายา 3) การจายยานทกครงจะตองคยผานโปรแกรมคอมพวเตอรของหองยากอนจายยาเสมอ เพราะมโปรแกรมทชวยคดกรองการแพยาของผปวยกรณเปนผปวยเกา ซงปองกนไมใหผปวยไดรบยาซากรณมประวตการแพยา 4) หองจายยามระบบการตรวจสอบทวนซาในการปฏบตงาน เชน การจดยา ผจดยาและผตรวจสอบซาซงไมใชบคคลเดยวกน 5) ยาไดรบการตดฉลากยาอยางเหมาะสม ชดเจนและอานงาย และมฉลากยาตดจนถงจดทใหยาแกผปวย โดยระบชอผปวย ชอยา ความเขมขนและขนาดยา 6) เภสชกรสงมอบยาใหเจาหนาทแผนกอบตเหตและฉกเฉนในลกษณะทปลอดภย รดกม และพรอมใหใช 7) เมอแพทยลงความเหนไมใชยา เจาหนาทแผนกอบตเหตและฉกเฉนนายาสงคนหองยาทนท

สรป จากการบรการจายยา rt-PA ในระบบบรการโรคหลอดเลอดสมองครบวงจร มการดาเนนงานเพอใหมการสงมอบยาทถกตองตามหลกวชาชพ เพอใหเกดความปลอดภย และมความจาเปนอยางยงท

ตองมการทางานรวมกนในรปแบบสหสาขาวชาชพ ระหวางแพทย พยาบาล และเภสชกร เพอทาใหเกดประสทธภาพและเกดประสทธผลสงสดแกผปวย ปจจบนบทบาทของเภสชกรมงเนนความรบผดชอบตอการดแลรกษาผปวยดวยยา ดวยอตรากาลงของเภสชกรทจากด ยงขาดการตดตามดวามยาทถกจายออกไปนนไดถกเตรยมและบรหารใหผปวยไดถกตองหรอไม ผปวยมปญหาจากการใชยาหรอไม ซงนบวาเปนสงททาทายของเภสชกรในอนาคตทจะพฒนาการใหบรการทางเภสชกรรม จงถงเวลาทจะตองเปลยนจากการใหบรการอยางแยกสวนมาเปนการประสานและสงตอขอมลทงในสวนของเภสชกรเองและสหสาขาวชาชพทเกยวของกบการดแลรกษาผปวย เพอใหการบรบาลทางเภสชกรรมเปนไปอยางครบถวนสมบรณและตอเนอง



1. กระทรวงสาธารณสข. (2555). นโยบายรฐบาลทเกยวของกบกระทรวงสาธารณสข. คนเมอวนท 15 กรกฎาคม 2555, จาก http://ict4.moph.go.th/reportm/

2. งานเภสชกรรม โรงพยาบาลศรนครนทร. ขอมลระดบหนวยงาน. ขอนแกน: คณะแพทยศาสตร มหาวทยาลยขอนแกน, 2553.3. ธดา นงสานนท, งานเภสชกรรมปฏบต : ววฒนาการและมตทตองพฒนา, ใน: ธนรตน สรวลเสนห และคณะ (บรรณาธการ). บรณาการงานบรการเภสชกรรมเพอความปลอดภยของผปวย.

กรงเทพมหานคร: สมาคมเภสชกรรมโรงพยาบาล, 2551: 1-14.4. ผสด บวทอง, ระบบบรหารจดการดานยาเพอการใชยาทมประสทธภาพและปลอดภย, ใน: สวฒนา จฬาวฒนทล และคณะ (บรรณาธการ). เภสชกรกบระบบยาคณภาพ. กรงเทพมหานคร: สมาคม

เภสชกรรมโรงพยาบาล, 2549: 1-7


บทท 16การจดการดานการพยาบาลผปวยใหยา rt-PA

พชรนทร อวนไตร

บทนา โรงพยาบาลศรนครนทร คณะแพทยศาสตร มหาวทยาลยขอนแกน ไดจดระบบบรการผปวยโรคหลอดเลอดสมอง ทเรยกวา “ทางดวนโรคหลอดเลอดสมอง” หรอ “Stroke Fast Track” เมอวนท 1 พฤษภาคม พ.ศ. 2551 มพนทการใหบรการทหอผปวยอบตเหตและฉกเฉน 3 (AE3) จานวน 4 เตยง จดเปน Stroke corner ใหบรการผปวย Acute ischemic stroke และ จดใหเปน Stroke unit ในปพ.ศ. 2555 โดยเพมจานวนเตยงใหบรการเปน 10 เตยง

การจดบรการรกษาพยาบาลโรคหลอดเลอดสมองขาดเลอดระยะเฉยบพลน ของ Stroke unit ทหอผปวย AE3 โรงพยาบาลศรนครนทร เปนการใหบรการตอจากหองฉกเฉน ของหนวยผปวยนอกอบตเหตและฉกเฉน ผปวยหลอดเลอดสมองตบอดตนทงหมดทเขารบการรกษาทหอผปวย AE3 เปนผปวยอยในระยะเฉยบพลน จาเปนตองไดรบการรกษาตามมาตรฐาน ตองไดรบการวางแผนการพยาบาลเพอใหการพยาบาลตงแตแรกรบ จนกระทงจาหนายออกจากโรงพยาบาล รวมทงการสงตอการดแลอยางตอเนอง โดยมพยาบาลหวหนาทมดแลผปวยโรคหลอดเลอดสมองเปนผประสานงานในการวางแผนการพยาบาลผปวยทไดรบยาละลายลมเลอดทางหลอดเลอดดา เนนใหผปวยไดรบการดแลอยางรวดเรว ทนเวลา ปลอดภย และปองกนภาวะแทรกซอน โดยยดหลกการมสวนรวมระหวางญาตและทมสหสาขาวชาชพ มการวางแผนรวมกนในการดแลผปวย ซงชวยใหการจดการดแลผปวยโรคหลอดเลอดสมองมประสทธภาพมากขน และพยาบาลเปนผแกไขปญหาสขภาพใหแกผปวย โดยใชแนวทางการดแลรกษาผปวยโรคหลอดเลอดสมองตบหรออดตนระยะเฉยบพลน ของโรงพยาบาลศรนครนทร คณะแพทยศาสตร มหาวทยาลยขอนแกน รวมกบการนากระบวนการพยาบาลมาใชเปนเครองมอในการดแลผปวย เพอชวยใหการจดการดแลผปวยโรคหลอดเลอดสมองมความชดเจนยงขน

การจดการดานการพยาบาลผปวยใหยา rt-PA หอผปวยอบตเหตและฉกเฉน 3

โรงพยาบาลศรนครนทร ระบบบรการทางดวนโรคหลอดเลอดสมองโรงพยาบาลศรนครนทร จะมหนวยบรการทเกยวของโดยทระยะประเมนคดแยกประเภทผปวยและปฐมพยาบาลจะใหบรการทหนวยผปวยนอกอบตเหตและฉกเฉน ระยะรกษาพยาบาลเฉพาะ จะใหบรการทหอผปวยอบตเหตและฉกเฉน3 โดยผปวยจะถกสงตอจากหอง Resuscitation มาทหอผปวยอบตเหตและฉกเฉน3 (AE3) พยาบาลหอง Resuscitation จะรบยาจากหองยาพรอม นาสง Stroke unit ทหอผปวย AE3 พยาบาลจะเตรยมรบผปวยและใหการดแล ดงน


ขนตอนการรบผปวยและการพยาบาลแรกรบของหอผปวยดงน1. ระยะรบใหม ใหการดแลผปวย สรางสมพนธภาพ แนะนาสถานท ระเบยบของ หอผปวยโดย

ผชวยพยาบาล มแบบประเมนผปวยรบใหม ตามแบบบนทก Assessment From for Adult โดยพยาบาล ภายใน 24-48 ชม. หลงแรกรบ 1.1 รบแจงขอมลหรอรบการตดตอจาก หองกชวต (Resuscitation room) หอผปวยนอกอบตเหตฉกเฉน หรอหอผปวยอน ๆ 1.2 สอบถามอาการ อาการแสดง และเวลาทผปวยเกดอาการเพอวางแผนการรบ จดเตรยมความพรอมในการรบผปวย ไดแก การเตรยมเตยงรบใหม เตรยมเครองชงนาหนก O

2 canular, syringe

pump, monitor EKG, ทนอนลม รถฉดยา ปาย “แนวปฏบตการดแลผปวยทไดยา rt-PA” ปาย “high alert drug” 1.3 เคลอนยายผปวยลงเตยง ชงนาหนกผปวย ให O

2 canular 3 ลตร/นาท จดทาศรษะสง

30 องศา ตรวจสอบซาอาการแรกรบ เวลาเกดอาการ ตรวจสอบคะแนนประเมน NIHSS วดสญญาณชพ และประเมนอาการทางระบบประสาทโดยใช Glasgow Coma Scale ตดตามผลการตรวจ INR, PT, CBC 1.4 ตรวจสอบการลงนามใหความยนยอมการรกษาและการรบยาละลายลมเลอดดาทางหลอดเลอดดา กอนใหยา จดใหผปวยและญาตไดทราบคาอธบาย เกยวกบขอด และขอเสยของการใหยากอนเซนใบยนยอม 1.5 ตรวจสอบ IVF และตาแหนงการแทงเขมทให IVF วาอยในหลอดเลอด ไมมการบวมหรอออกนอกหลอดเลอด 1.6 ใหยา rt-PA ตามแผนการรกษา Monitor EKG แขวนปาย “แนวปฏบตการดแลผปวยทไดยา rt-PA” และปาย “high alert drug”

2. ระยะขณะอยรกษา พยาบาลใหการดแลผปวย การใหขอมล การสอน และการแนะนา เปนตน ในการดแลผปวยทไดรบยา rt-PA มขนตอนการใหยา rt-PA ม 3 ระยะดงน 2.1 ระยะเตรยมการ พยาบาลคนท 1 ตรวจสอบสภาพผวหนงทวรางกาย หากพบวาม รอยเจาะ (Puncture) จะตองทาการ Pressure dressing ดวย Gauze และปดทบดวย Hypafi x เพอปองกนการมเลอดออกทผวผนง ตรวจสอบรองรอยการบาดเจบ โดยเฉพาะบรเวณศรษะ ในรายทมประวตอบตเหต กรณผวหนงมรอยฟกชา Ecchymosis จะทาการประคบเยน อยางนอย 10 นาท และทาซา 5-6 ครง จนกระทงรอยฟกชายบบวม ในขณะเดยวกน พยาบาลคนท 2 ใหยา rt-PA ตามแผนการรกษา การเตรยมยา rt-PA ถอวาเปนยา High alert drug จาเปนตองไดรบการบรหารยา ลกษณะของตวยาเปนผงบรรจในขวดเกบไวในททไมโดนแสงสวาง ขนาดบรรจ คอ 50 mg/vial และมตวทาละลาย (Solvent) เฉพาะสาหรบผสม ม Transfer set เตรยมมาพรอมในชด สาหรบใชแทงทขวดเพอผสมยาเขาดวยกน (ดงภาพท 1)


ภาพท 1 ลกษณะบรรจภณฑของยา rt-PA(ทมา : โรงพยาบาลศรนครนทร, 2552)

การผสมยา rt-PA มตวทาละลาย (Solvent) ทมาพรอมในกลองบรรจตวยา (ยาไมละลายในสวนผสมทมเดกโตรส) วธการผสมยา มดงน 1) เปดจกขวดบรรจตวทาละลาย แทงจกขวดดวยปลายขางหนงของ Transfer set 2) นาขวดบรรจยาผงควาลง แทงเขาทปลายของ Transfer set อกขาง ดงภาพท 2

ภาพท 2 วธผสมยา rt-PA

(ทมา : โรงพยาบาลศรนครนทร, 2552)

3) จบใหขวดบรรจตวทาละลายอยดานบน นายาของขวดตวทาละลายจะไหลลงในขวดบรรจยาผง ระวงไมใหเกดฟองอากาศ โดยไมเขยาขวด ใชวธหมนขวดยา 4) นายาทเตรยมเสรจแลวสามารถเกบไวในตเยนท 2-8 องศาไดนานไมเกน 24 ชม. ถาเกบไวในทอณหภมหองหรอนอยกวา 30 องศา จะเกบไวไดนานไมเกน 8 ชวโมง 2.2 ระยะใหยา การใหยามการคานวณปรมาณยาทใหจากนาหนกตว ขนาดทให คอ 0.6-0.9 มลลกรม/กโลกรม ปรมาณสงสดทใหตองไมเกน 90 มลลกรม ยาทผสมสารละลายแลวไดตวยามความเขมขน 1 มลลกรม/ซซ วธใหยา แบง 10 % IV push bolus ใน 1 นาท ทเหลอ 90 % IV dripใน 1 ชม. ** ขณะใหยา หามผสมยาตวน รวมกบยาตวอนๆ ทางสายนาเกลอเดยวกน 2.3 ระยะเฝาระวงหลงใหยา เนองจากยา rt-PA เปนยา High alert drug หลงการใหยาพยาบาลตองมการตดตามประเมนอาการผปวย5,6 ดงน


1) ประเมน N/S ทก 15 นาท ขณะใหยา ทก 30 นาท ใน 6 ชวโมงและ ทก 1 ชวโมง ใน 24 ชวโมง 2) ประเมน V/S keep SBP >180 mmHg หรอ DBP >105 mmHg วด BP ทก 15 นาทใน 2 ชวโมงแรก ทก 30 นาท ใน 6 ชวโมง และทก 1 ชวโมง ใน 24 ชวโมงและประเมนบอยขนถามการเปลยนแปลง 3) ประเมนภาวะการมเลอดออกในสมอง 4,.5เชน อาการทางระบบประสาทเลวลงอยางฉบพลน ปวดศรษะ BPสง > 180/110 mmHg ทนท มคลนไส อาเจยน ถามอาการ ใหหยดยา และ สง Emergency CT brain scan 4) Delayed NG, Bladder catheter, Intra-arterial catheter ตางๆ หตถการท Invasive หามเจาะเลอด ฉดยา 5) เตรยมความพรอมเรอง การใส ET- tube การทาผาตดดวน กรณมเลอดออกในสมอง ภาวะแทรกซอนหลงใหยา

3. ระยะจาหนาย เปนการเตรยมผปวยและญาตกอนการจาหนาย การดแลผปวยกอนกลบบาน พยาบาลตองมการวางแผนการจาหนาย (Discharge planning) โดยรวมมอกบบคลากรในทมสขภาพ ผปวย ผดแลและครอบครว เพอเตรยมความพรอมใหแกผปวยทจะสามารถกลบสสภาพแวดลอมเดมไดอยางเหมาะสม พรอมทงเตรยมครอบครวใหสามารถดแลผปวยอยางตอเนองทบานได การจาหนายผปวยออกจากหอผปวยอบตเหตและฉกเฉน 3 ไดทงหมดตามสภาพอาการของผปวย 4 ลกษณะดงน 3.1 การสงตอไปรพ.ใกลบาน/เครอขาย จะดาเนนการสงตอเมอผปวยผานพนระยะเฉยบพลน และมสญญาณชพคงท ใชระยะเวลาประมาณ 4-5 วนหลงไดรบยา เพอไดรบการดแลระยะเปลยนผาน และระยะฟนฟสภาพ มสดสวนใกลเคยงกบการยายหอผปวย 3.2 การยายหอผปวย จะดาเนนการสงตอหอผปวย 9B เมอผปวยมสญญาณชพคงท 48-72 ชม. แตยงมโอกาสเกดภาวะแทรกซอน สงตอหอผปวยเวชศาสตรฟนฟ 2ฉ เมอผปวยมสญญาณชพคงท ไมมปญหาในการรกษา No serious medical condition และสามารถทาตามคาสงไดมากกวา 2 อยาง 3.3 การจาหนายกลบบาน จะดาเนนการจาหนายตอเมอผปวยผานพนระยะเฉยบพลน และมสญญาณชพคงท ไมมความผดปกตทางระบบประสาท และความแขงแรงของกลามเนอมากกวาเดม ใชระยะเวลาประมาณ 4-5 วนหลงไดรบยาเปนสวนใหญ

การวนจฉยทางการพยาบาล การวางแผนการและการประเมนผลทางพยาบาล การวนจฉยการพยาบาล (Nursing diagnosis) เปนการคนหาปญหาทางการพยาบาลหรอ ความเสยงทคาดวาจะเกดขนกบผปวยโรคหลอดเลอดสมองระยะเฉยบพลน เพอวางแผนในการดแลใหการพยาบาลผปวยปองกนอนตรายหรอทอาจเกดขน ไดแก ความดนในกะโหลกศรษะสง สมองบวม การมเลอดออกซาในบรเวณทม Infarction อยเดม ภาวะปอดอกเสบจากการสาลก อาการชก ภาวะตดเชอระบบทางเดนปสสาวะ การเกดลมเลอด Thrombus อดตน ภาวะหลอดเลอดทปอดอดตนโดยกอนเลอดทแขงหรอ


ฟองอากาศ เกดแผลกดทบ เปนตน ขอวนจฉยการพยาบาลในการดแลผปวยหลอดเลอดสมองทไดรบการรกษาดวยยาละลายลมเลอดทางหลอดเลอดดา ทพบบอย ไดแก 1) มโอกาสเกดทางเดนหายใจอดกนเนองจากกลามเนอทใชในการกลนออนแรง 2) มโอกาสเกดการกาซาบเลอดของสมองลดลงจากพยาธสภาพของโรค 3) มโอกาสเกดเลอดออกในสมองจากการไดรบยาละลายลมเลอด 4) มโอกาสเกดการตดเชอทางเดนหายใจเนองจากการสาลก 5) การดแลตนเองบกพรองเนองจากชวยเหลอตนเองไดนอย 6) มความกลวความวตกกงวลตอภาวะการเจบปวย การวางแผนการพยาบาล (Nursing care planning) เปนการกาหนดเปาหมาย และกจกรรมทตองกระทา ในการดแลผปวย เปนระยะเฉยบพลน ใหผปวยเขาใจและใหความรวมมอในการรกษาโดยวางแผนใหครอบคลมถงปญหาสขภาพในระยะเฉยบพลนตามขอวนจฉยการพยาบาลขางตน เพอใหผปวยปลอดภยและลดความกลวความวตก การประเมนผลการพยาบาล (Evaluation) เปนการประเมนสภาพผปวยภายหลงจากใหระบบรกษาพยาบาลแลวเพอดวาผปวยไดรบการแกปญหาหรอไม และนาผลไปปรบปรงแผนการดแลใหเหมาะสมกบผปวยในภาวะสขภาพปจจบน พรอมบนทกผลการประเมนและกจกรรมการรายงานแพทย ตลอดจนการรกษาทผปวยไดรบ ลงในบนทกการพยาบาล

การวางแผนการจาหนายผปวย ในขนตอนนทางหอผปวยจะวางแผนการจาหนายตงแตแรกรบผปวย โดยปรกษากบแพทยถงแผนการจาหนายผปวย ประเมนความพรอมของญาตหรอผดแล5,7 ในบทบาทของพยาบาลหวหนาทมดแลจะเปนผประสานงานในการหาผดแล (Caregiver) ปรกษาแพทยใหคาแนะนาญาตหรอผปวยในการเตรยมกลบบาน สาหรบการวางแผนการจาหนายใชวธการใหญาตมสวนรวมตงแตแรกรบเขาหอผปวย รวมทงการฟนฟผปวยขณะอยโรงพยาบาลและสอนญาตหรอผปวยในการฟนฟตนเอง ขนตอนการวางแผนการจาหนายของหอผปวย ดงน

1) ประเมนความพรอมของผปวยและครอบครวจากแผนการดแลผปวยรายกรณ ซงพยาบาลเจาของไขไดประเมนรวมกบทมสหสาขาวชาชพ 2) วางแผนใหการดแลผปวย และครอบครวกอนจาหนายออกจากโรงพยาบาลใหครอบคลม D-M-E-T-H-O-D 3) สงตอผปวยใหแกสถานบรการสขภาพอนามยในชมชน เพอการดแลรกษาตอเนอง (ถาม) หรอสถานบรการทมศกยภาพสงกวา/สถานบรการใกลบาน ใหขอมลกบผปวยและญาต แจงแผนการรกษาพยาบาล และอธบายถงความจาเปนทตองสงตอผปวยไปยงสถานบรการอน 4) ใหเบอรโทรศพทของหอผปวย สามารถตดตอไดตลอด 24 ชวโมง 5) ประสานงานกบหนวยงานทเกยวของทงภายใน และภายนอกโรงพยาบาล ไดแก ฝายสวสดการสงคมของโรงพยาบาลทจะรบผปวย จดหาอปกรณทตองเตรยมไปกบผปวย ไดแก ออกซเจน


สาหรบใชทบาน เครองดดเสมหะ เตยงนอนผปวย Alpha bed รถเขน ประสานงานหนวยจายกลางในการขอสงอปกรณทาใหปลอดเชอ เชน สายดดเสมหะ อปกรณสาหรบสวนปสสาวะ 6) เตรยมเอกสารทเกยวของกบผปวยทงหมดใหพรอม พยาบาลตรวจสอบ ใหคาแนะนาการรบประทานยากลบบาน ตรวจสอบการนด/วนนด การตรวจพเศษ (ถาม) อปกรณทจะตองใชทบาน 7) สงตออาการ แผนการรกษากบหนวยงานทมหนาทสงตอผปวยโดยการใชใบสงตอทหนวยงานจดทาขน

บทสรป หลกสาคญในการรกษาพยาบาลผปวยโรคหลอดเลอดสมองขาดเลอดชนดหลอดเลอดสมองตบ/ตนเฉยบพลน คอ การวนจฉยทถกตอง แมนยา และรวดเรวทนการณ ดงนนพยาบาลตองมความรของโรคหลอดเลอดสมองขาดเลอดและความเขาใจในการบรหารยาละลายลมเลอด และผลขางเคยงของยาเปนอยางด มทกษะและความสามารถในการเฝาระวงสงเกตอาการอยางใกลชดโดยเฉพาะใน 24 ชวโมงแรก จนผปวยปลอดภย สาหรบการพยาบาลผปวยโรคหลอดเลอดสมองในระยะเฉยบพลนทไดรบยาละลายลมเลอดทางหลอดเลอดดา ตองมการบรหารจดการในการดแลผปวยอยางเปนระบบ รวมทงมแผนการดแลทมขนตอนและแนวทางทชดเจน ทาใหผปวยไดรบการดแลอยางรวดเรว ปลอดภย และตามมาตรฐาน ลดความรนแรงของโรคและความพการ


เอกสารอางอง

1. เจยมจต แสงสวรรณ. โรคหลอดเลอดสมอง การวนจฉยและการจดการทางการพยาบาล. ขอนแกน: ศรภณฑออฟเซท; 2541.2. นจศร ชาญณรงค สวรรณเวลา. การดแลรกษาภาวะสมองขาดเลอดในระยะเฉยบพลน. กรงเทพฯ: โรงพมพแหงจฬาลงกรณมหาวทยาลย; 25503. สถาบนประสาทวทยา กรมการแพทย กระทรวงสาธารณสข. แนวทางการพยาบาลผปวยโรคหลอดเลอด

สมองสาหรบพยาบาลทวไป. กรงเทพฯ; 2550.4. ฤทย แสนส. ความตองการของผดแลผทเปนโรคหลอดเลอดสมองทบานอาเภอบานธ จงหวดลาพน.

รายงานการคนควาแบบอสระปรญญาพยาบาลศาสตรมหาบณฑต สาขาวชาการพยาบาลชมชน. เชยงใหม: บณฑตวทยาลย มหาวทยาลยเชยงใหม; 2549.

5. Hacke W, Kaste M, Bluhmki E, et al. Thrombolysis with alteplase 3 to 4.5 hours after acute ischemic stroke. N Engl J Med 2008; 359:13173-29.

6. The NINDs rt-PA Stroke Study Group. Intracerebral hemorrhage after intravenous rt-PA therapy for ischemic stroke. Stroke 1997;28:2109-18

7. The National Institute of Neurological Disorders and Stroke rt-PA Stroke Study Group.

Tissue plasminogen activator for acute ischemic stroke. N Engl J Med 1995; 333:1581-7.

8. Wardlaw JM, Murray V, Berge E, et al. Thrombolysis for acute ischaemic stroke. Cochrane Database Syst Rev 2009;CD000213.


บทท 17บทบาทของพยาบาลในการเสรมสรางพลงอานาจ

ในผปวยโรคหลอดเลอดสมอง

นภาพรรณ ฤทธรอด

บทนา จากการพฒนาองคความรในปจจบน ทาใหผปวยโรคหลอดเลอดสมองไดรบการรกษาทถกตอง รวดเรวและเหมาะสม และเมอผปวยพนระยะวกฤตแลวยงมปญหาหลายประการทงทางดานรายกาย จตใจและสงคม ผปวยทรอดชวตจะมความพการหลงเหลอมากหรอนอยขนอยกบบรเวณสมองทมพยาธสภาพชนดของโรคหลอดเลอดสมองและภาวะแทรกซอน การดแลรกษาฟนฟสภาพในโรงพยาบาล จนกระทงผปวยมอาการทเลาและดขนเปนปกต ตองใชระยะเวลานานและคาใชจายสง ฉะนนผปวยทรบไวในโรงพยาบาลสวนใหญจงอยในภาวะวกฤตและมปญหาทซบซอนเทานน เมอผปวยสามารถฟนฟสภาพไดดจงเนนการดแลทบาน แตเนองจากผลกระทบจากความเจบปวยทาใหผปวยตองไดรบการดแล ความชวยเหลอและพงพาผอน และผทตองดแลผปวยอยางตอเนองคอครอบครว การดแลทถกตองและเหมาะสมสาหรบผปวยโรคหลอดเลอดสมองทบานจงเปนสงจาเปน เพราะมผลตอการฟนตวของผปวย ผปวยแตละรายอาจจะไดรบการดแลทแตกตางกน ขนอยกบครอบครว และปจจยอนๆ การชวยเหลอใหญาตหรอผดแลเกดความรความเขาใจจะทาใหชวยลดปจจยทเปนอปสรรค และชวยใหผปวยไดรบการดแลทครอบคลมซงจะชวยลดปญหาความพการ ภาวะแทรกซอนทอาจเกดขน ผปวยมความพงพอใจในชวต และความรสกวาตนเองไดรบการชวยเหลอจากสงคม การเขามารบบทบาทใหมของครอบครวจงตองมการเรยนรและปรบบทบาทใหเหมาะสม ทาใหครอบครวมความตองการหลายประการ เชน ความตองการขอมลขาวสารเกยวกบสภาพความเจบปวย การดาเนนของโรค การเปลยนแปลงทเกดขนกบผปวย ความตองการชวยเหลอใหคาแนะนาความรในการดแลให เหมาะสมกบสภาพแวดลอมของผปวย อปกรณสงอานวยความสะดวกทจะชวยเหลอในการดแลผปวย แตเดมการสงเสรมใหผปวยสามารถทจะดแลตนเอง รปแบบทใหความรแกผปวยเนนการสอนทเรยกวา “การใหสขศกษา” ซงไมกอใหเกดความยงยน การนากระบวนการสรางเสรมพลงอานาจ (Empowerment) เปนการใชแนวคด เนนผปวยเปนศนยกลาง สามารถคนพบปญหาดวยตนเอง บคลากรสาธารณสขเปนเพยงผผสนบสนนอยางตอเนองหรอชแนะสงเสรม พฒนาทกษะทจาเปนเพอใหผปวยสามารถจดการแกไขปญหาทเกดขนดวยตนเอง สามารถควบคมสงตางๆ เพอการเปลยนแปลงชวต และสงแวดลอมทตนอาศยอยไดตามบรบทของโรคนนๆ โดยเนนการสรางความมนใจใหกบผปวย ใหตรงตามความตองการ ผปวยมสวนรวมและสามารถทจะเลอกการรกษาพยาบาลทเหมาะสมกบผปวย ผลลพธทไดผปวยกลบไปดแลตนเองตอไดอยางมนใจ


กระบวนการเสรมสรางพลงอานาจ แนวคดการสรางเสรมพลงอานาจในการดแลผปวยโรคหลอเลอดสมอง จากความเชอทวาผปวยและครอบครวมความสามารถและตองตดสนใจ ยอมรบและมมสวนรวมในการดแลสขภาพตนเองจากประสบการณการเจบปวยทยาวนานโดย มทมสขภาพเปนผคอยสนบสนนและสงเสรมใหเกดศกยภาพเชงบวก สามารถทจะแกปญหาไดอยางตอเนอง มการประเมนและมการกระทาอยางเปนกระบวนการตอเนองและระยะยาว1,2,3 เนองจากผปวยโรคหลอดเลอดสมองภายหลงผานจากระยะเฉยบพลน จะยงคงมอาการแสดงจากรอยโรคและพยาธสภาพทหลงเหลออยในผปวยทรอดชวต เชน ความพการ การกลนไมไดการเดนหรอการพดผดปกต ซงจะตองอยควบคกบผปวยตลอดไป การเปลยนแปลงทเกดขนสงผลกระทบทงทางตรงและทางออมตอสภาพรางกายและจตใจของผปวย รวมทงครอบครวและคนรอบขางทตองรบภาระในการดแล ทจะเตรยมผปวยใหยอมรบสภาพการเจบปวยทเรอรง รวมทงคอยสงเสรมใหผปวยมชวตอยตอไป อยางมคณภาพชวตทดใกลเคยงสภาพเดมทสด การเสรมสรางพลงอานาจเปนความรบผดชอบของพยาบาลทมตอผปวยและเปนบทบาทอสระ นกวชาการไดเสนอแนวคดในการสรางเสรมพลงอานาจในการดแลสขภาพใหกบผปวยมความคลายคลงกน ซงจะเกยวของกบ ผใหบรการและผใชบรการ จากประสบการณนาแนวคดของกบสน ซงไดศกษาถงกระบวนการเสรมสรางพลงอานาจในมารดาของผปวยเดกเรอรง และ ดารณ จามจร และจนตนา ยนพนธ ในการศกษาพลงอานาจและการสญเสยพลงอานาจผปวยกลมโรคเรอรงในบรบทสงคมไทย มาใชในการเสรมสรางพลงอานาจในการดแลผปวยดงรายละเอยดตอไปน4,5,6

1. กระบวนการสรางเสรมพลงอานาจใหแกผใชบรการขนตอนท 1 การสรางความรวมมอระหวางพยาบาลกบผปวย เพอนาไปสเปาหมายรวมกนทจะ

สงผลตอการจดการกบการเจบปวยและดแลสขภาพตนเองไดอยางมประสทธภาพขนตอนท 2 การคนพบสภาพการณจรง เปนการประเมนทศนะของผปวยตอภาวะสขภาพ

ของตนเอง ความตองการการเปลยนแปลงพฤตกรรมสขภาพ รวมทงกระตนใหผใชบรการ ซงไดแกผปวย ครอบครวและผดแล รบรและทาความเขาใจยอมรบสภาพทเปนจรง ซงตองไดรบการตอบสนองทง 3 ดาน คอ ดานอารมณ ดานการคดร และดานพฤตกรรม ตวอยางทพบบอยๆ คอ เมอมการจาหนายผปวยทตองการการดแลทซบซอน ญาตจะไมมความมนใจในการดแล พยายามทจะบายเบยง บางครงไมมารบการเตรยมความพรอม พยาบาลจะตองมความพยามและตองใหเหตผลถงความสาคญในการจาหนายผปวยโดยเรว ผลเสยในการทผปวยตองอยโรงพยาบาลนานเกนไป เชน การตดเชอจากโรงพยาบาล ความเครยดของผปวย การฟนตวทชาเนองจากไมไดรบการกระตนจากสงแวดลอมเดมกอนการเจบปวย ใหกาลงใจผปวยและญาตอยเสมอโดยการสอบถาม และชนชม รวมทงเปนทปรกษาทด

ขนตอนท 3 การสะทอนความคดอยางมวจารณญาณ โดยใหผปวยหรอญาต มโอกาสตดสนใจทจะแสวงหาทางเลอกการรกษา สงเสรมใหเกดการแกปญหาดวยตนเอง และใหวเคราะหปญหารวมทงการแกปญหาหลายแงมม หรอเกดมมมองใหม ถาบคคลผานขนตอนนไปได จะทาใหบคคลรสกเขมแขง มความสามารถ และมพลงเพมขน


ขนตอนท 4 การตดสนใจเลอกวธปฏบตกจกรรมทเหมาะสมและลงมอปฏบต ในขนตอนน บคคลจะตดสนใจเลอกวธการปฏบตทตนเองคดวาเหมาะสมและดทสด ซงตองใหสอดคลองกบการดแลรกษาของทมสขภาพ ขนตอนน ทงพยาบาลและผใชบรการตองรวมกนหาขอมล มการพดคยแลกเปลยนความคดเหนและรวมแลกเปลยนระหวางผปวย หรอผดแล และทมผรกษาพยาบาล (Quality round) เพอหาทางเลอกทดทสดในการรกษาหรอพยาบาล การรวมกนตดสนปญหาอยางมประสทธภาพ จะทาใหผใชบรการความเชอมนในตนเองมากขน

ขนตอนท 5 การคงไวซงการปฏบตทมประสทธภาพ เปนขนตอนสดทายของกระบวนการเสรมสรางพลงอานาจ ในระยะน เมอเกดปญหา พยาบาลและผรบบรการจะรวมมอแกไขปญหา เมอนาวธการทเลอกใชไปปฏบตแลวเกดประสทธภาพหรอประสบความสาเรจ บคคลกรสกมนใจ รสกมพลงอานาจ มความสามารถและถอวาเปนขอผกพนในการปฏบตทจะคงไวซงพฤตกรรมการแกปญหานน สาหรบใชในครงตอไป ในการนามาประยกตใชในการเสรมสรางพลงอานาจแกผปวยกลมน โดยใชแนวปฏบตทางการพยาบาล (nursing practice guideline) ทจดทารวมกนของทมผดแลทางการพยาบาลในหอผปวย รวมกบทมสหสาขาวชาชพ ซงมความแตกตางในผปวยแตละระยะ คอ ระยะเฉยบพลน ระยะเปลยนผานเพอเตรยมสระยะฟนฟ และระยะฟนฟ รวมทงการวางแผนการจาหนายแบบมสวนรวมระหวางญาตและทมสขภาพ และการสงตอผปวยไปยงสถานพยาบาลใกลบาน การสงเสรมใหผดแลสามารถดแลผปวยโรคหลอดเลอดสมอง ดงน 1. การดแลสขอนามย การสนบสนนใหผปวยไดชวยตวเองมากทสดเปนประโยชนแกผปวยอยางยง ในผปวยทชวยเหลอตวเองไดนอยหรอไมไดเลย ผดแลตองชวยทาความสะอาดผวหนงโดยใชสบออนๆ และนาสะอาด หลงจากลางสบออกหมดซบใหแหงดวยผานม ดแลความสะอาดปากและฟน 2. การรบประทานอาหาร บางรายมปญหาในการเคยวและการกลน ผปวยควรไดรบประทานอาหารอยางนอยวนละ 2 - 3 มอ/วน และไดรบนาอยางเพยงพอประมาณ 8 - 10 แกว ขณะรบประทานอาหารผปวยอาจสาลกได เพอใหผปวยไดรบอาหารครบถวน ผดแลควรใหการชวยเหลอผปวยโดยเรมทดสอบรเฟลกซในการกลนของผปวย - โดยเรมจากปอนอาหารเหลวทมลกษณะขนครงละนอยๆ ถาผปวยกลนไดใหกระตนการกลนโดยการปอนของเหลวอน หรออาหารทมลกษณะออนนมใหบอยครงขน ตอจากนนจงใหดมนาเมอผปวยสามารถกลนไดด - สาหรบผปวยทมการออนแรงในการหดตวของกลามเนอหลอดคอ จะทาใหอาหารตดคอและสาลกไดงาย การกลนควรใหผปวยนงในทากมหวคางชดอก จะชวยใหผปวยกลนนาได เนองจากฝากลองเสยงจะปด - ทาความสะอาดในชองปากกอนรบประทานอาหารเพอกระตนนาลาย และรสกอยากรบประทานอาหาร ควรตกอาหารคาเลกๆ ในกรณทผปวยสามารถปอนอาหารไดเองควรสนบสนนใหผปวยเปนผกระทาเอง โดยผดแลเปนผใหการสนบสนนกระตนใหผปวยใชอปกรณหรอการกลนทถกตอง รวมทงใหเวลาผปวยในการรบประทานอาหาร เมอผปวยรบประทานเสรจแลวควรใหผปวยอยในทนงอก 30 - 45 นาท เพอปองกนการสาลก


- ในกรณทผปวยไมสามารถกลนไดจาเปนตองไดรบอาหารทางสายยาง ผดแลควรดแลใหสายอาหารอยในตาแหนงทกาหนดไว ไมมการเลอนเขาออก หรอหลด ผปวยควรไดรบอาหารวนละ 4 - 6 มอหรอประมาณ 2,000 - 3,000 กโลแคลอรตอวน ซงขนอยกบสภาพของผปวยแตละราย - ในผปวยทตองไดรบอาหารทางสายยางระยะยาว แพทยจะสงใหอาหารทางสายยางผานทางหนาทอง (Percutaneous Endoscopic Gastrostomy - P.E.G) ผปวยสามารถอาบนาไดหลงการใสสายแลว 2 สปดาห สายยางชนดนถกออกแบบใหอยในตาแหนงดงกลาวไดในระยะยาว กอนทจะตองเปลยนอนใหม แพทยจะเปนผถอดสายยางออกเมอไมตองการ 3. การขบถายปสสาวะ ผปวยโรคหลอดเลอดสมองสวนใหญจะมปญหามปสสาวะไหลตลอดเวลาผดแลตองดแลไมใหผวหนงบรเวณกนเปยกชน อาจใสถงรองรบนาปสสาวะสาหรบผชาย และใสผากนซมหรอใชวธเปลยนผาบอยๆ และใหการชวยเหลอทาความสะอาดบรเวณอวยวะเพศหลงจากขบถายทกครง ทาปโตรเลยมเจล เพอปองกนการเกดแผลกดทบ 4. การขบถายอจจาระผปวยควรไดรบการดแลความสะอาดหลงถายอจจาระทกครง ควรหดใหผปวยถายอจจาระโดยนงสวมหรอกระโถนในเวลาเดยวกนทกวน แมวาจะไมปวดเพอฝกสขนสย ใหรบประทานอาหารทมกากประเภทผก ผลไมเพอกระตนการเคลอนไหวของลาไส ใหผปวยดมนามากๆ 2 - 3 ลตรตอวน สาหรบผปวยทไมถายอจจาระ 3 - 4 วน หรออจจาระอดแนนเปนกอนแขง อาจตองใชยาเหนบ หรอสวนอจจาระหรออาจจะลวงทก 2 - 3 วน และทกครงทผปวยตองการขบถายตองรบใหถาย หรอพาไปหองนาทนท ไมควรใหผปวยรอหรอพลดเวลาออกไป เพราะจะทาใหผปวยหายปวดและมการดดซมนากลบทาใหอจจาระแขงได การแกไขภาวะทองผกทาไดโดยใหผปวยดมนา 5. การแตงกาย ควรเลอกเสอผาทสวมใสและถอดงาย สะดวก หลวมๆ ใสสบาย เสอผาตองโปรงไมขดขวางตอการระบายความรอนออกจากรางกาย เพอปองกนความอบชน 6. การนอนหลบ ควรใหผปวยไดเขานอนเปนเวลา และควรไดรบการชวยเหลอในการจดเตรยมทนอน สงแวดลอมใหสะอาด ลดสงกระตนทรบกวนการนอนหลบ เชน แสงสวาง กลน และควรไดรบการจดทานอนทถกตองเพอใหรสกสขสบาย มการไหลเวยนของโลหตไดด โดยจดแขนขางทเปนอมพาตใหปลายมอสงกวาขอศอก และใหขอศอกสงกวาไหล ควรกระตนใหผปวยมกจกรรมชวงกลางวน เพอใหผปวยตนในชวงกลางวนและสามารถหลบไดนานในเวลากลางคน ผดแลควรหาสาเหตททาใหผปวยนอนไมหลบ 8. การฟนฟสภาพรางกาย โดยมฟนฟสภาพในกจกรรม ดงน - การบรหารกลามเนอ การออกกาลงกายแบบ Active และ Passive range of motion สงเสรมในการออกกาลงกายเคลอนไหวขอตาง ๆ ในแตละทาประมาณ 5 - 10 ครง วนละ 1 - 2 ครง ในการเคลอนไหวแขน ขา และมอ โดยฝกใหกามอ เหยยดมอ หรอหยบจบสงของ การเคลอนยายรางกายบนเตยง โดยการขยบพลกตะแคงตว ฝกนงจากทานอน ฝกนงตวตรงเพอบรหารกลามเนอลาตว ฝกการยนขนและนง ใหใชแขนขางทไมถนดทดแทนขางทเสยขนมา สอนใหผดแลเตอนผปวยใหเกดการเรยนรไมละเลยขางทเสย และจดสงแวดลอม เชน การวางอปกรณตางไวดานทออนแรง - การเคลอนยายตวเอง การฝกการเคลอนยาย จะตองเรมตนเคลอนยายไปขางทดเสมอ และจะตองอยภายใตการชวยเหลอของผดแล จนกวาจะแนใจวาผปวยสามารถปฏบตเองได


- การฝกเดน ซงการฝกเดนของผปวยโรคหลอดเลอดสมองในระยะเวลา 1 - 3 เดอน หลงเกดโรค การฝกหดเดนดวยไม 3 ขา หรอ 4 ขา ควรเรมหดเดนดวยไมเทา 3 ขา หรอ 4 ขากอน เพราะสามารถรบนาหนกดกวา ไมเทาขาเดยว และปองกนการลนหกลมไดดวย โดย 9. การสอสาร ผดแลควรเขาใจสภาพอารมณและจตใจของผปวยทเปลยนไป ไมแสดงอารมณ

โกรธ หรอแสดงความไมพอใจตอหนาผปวย และไมปลอยใหผปวยอยคนเดยวนานๆ 10. การฟนฟสภาพจตใจ โรคหลอดเลอดสมองเปนโรคทมความพการเกดขนอยางเหนไดชด ผปวยจะเกดความเครยดซงในแตละคนจะแตกตางกนออกไป โดยความเครยดจะเพมขนตามความสามารถในการทาหนาทและภาวะพงพา การเปลยนแปลงในบทบาทหนาท สภาวะเศรษฐกจทแยลง อาการทแยลง ผปวยจงจาเปนตองไดรบการประเมนและการดแลดานจตใจ โดยไดรบการชวยเหลอใหเขาใจถงวถชวตและบทบาทหนาท ทเปลยนแปลงไป ไดรบการกระตนและใหกาลงใจในการทากจกรรมตางๆ มการสอสารกบคนอนๆ พรอมทงไดรบขอมลตางๆ เพมเตมตามความตองการ 2. กระบวนการสรางเสรมพลงอานาจใหแกพยาบาล การเสรมสรางพลงอานาจใหแกพยาบาลนนจะเนนสมรรถนะทเหมาะสมใหมความสามรถเพยงพอในการดแลผปวย ซงสมรรถนะในปฏบตงานมความสมพนธโดยตรงกบการแสดงออกถงทกษะ (Skill) และ ความสามารถ (Ability and attitude) สมรรถนะในการปฏบตงานในการดแลผปวย ดงน 2.1 ดานความร พยาบาลควรไดรบการอบรมใหมความรในการดแลผปวย ไดทราบขาวสารขอมล รวมทงไดมโอกาสแลกเปลยนความรในการดแลผปวยระหวางหนวยงาน ควรมการสงเสรมใหพยาบาลมความรพนฐานทวไป เชน เกยวกบโรค การรกษาพยาบาล คณสมบตเฉพาะทควรมคอ การประเมนผปวยทางระบบประสาท โดยเนนอาการผดปกตหรอสญญาณเตอน (warning sign) ทตองไดรบการชวยเหลอเชน การประเมนระดบความรสกตว สญญานชพ การประเมน glasgow coma scale อาการแสดงตางๆ เชน การอาเจยนพง อาการชก เปนตน ความรในการปองกนภาวะแทรกซอนและการฟนฟสภาพ การจดทาคมอสาหรบพยาบาล หรอเปดโอกาสใหพยาบาลไปศกษาคนควาเพมเตมจะทาใหเกดความมนใจในการดแลผปวย 2.2 ดานทศนคต ตองปรบสงสาคญการเสรมสรางพลงอานาจใหกบผปวย คอ การปรบเปลยนเจตคตทงของพยาบาลและผปวย พยาบาลไมควรเนนรปแบบของการสอนทมองวา ผปวยเปนเพยงผรบคาแนะนาและปฏบตตาม ไมไดมสวนในการควบคมตนเอง ซงพยาบาลตองระลกเสมอวา ผปวยหรอญาตเปนบคคลทจะตองตดสนใจกระทากจกรรมตางๆ ในการดแลตนเองเมอกลบไปบาน ผปวยจะเลอกกระทาตามความร ความเขาใจและการใหความหมายตอปญหาการเจบปวยของผปวย นอกจากนนสมพนธภาพระหวางพยาบาลและผปวย นบวาเปนสงจาเปนเชนกน เพราะถาตางมสมพนธภาพทดตอกนแลว จะเปนการชวยสงเสรมใหผปวยเกดการเรยนรไดเรวขน จะนาไปสการปรบหรอเปลยนแปลงพฤตกรรมทกอใหเกดการดแลตนเองไดเปนอยางด 2.3 ดานทกษะ ไดแก การสอสาร การสอสารทดระหวางกนสงผลตอความมนคงทางจตใจ ความเชอมนในตนเอง ทกษะการสอสารทจาเปนประกอบดวย ทกษะการฟง และทกษะในการสนทนา การฟงตองตงใจฟงและตองไวตอการแสดงออกของผปวยหรอญาต ซงจะชวยใหทราบความตองการทแทจรง


สาหรบพยาบาลตองยอมรบ คอ การปรบเปลยนความคดจากการเปนผกระทา (Doers) และผควบคมความรและขอมลไปสการเปนผเอออานวย (Facilitators) และรบฟงผปวยอยางแทจรงวาผปวยตองการอะไร ไมใชเกดจากพยาบาลคดเอาเองวาผปวยตองการอะไร7 การใหขอมล บางครงผดแลมความรและทกษะไมเพยงพอเนองการไดรบขอมลจากบคลากรสขภาพไมชดเจน โดยมกจะไมบอกเหตผลทาใหเกดความสบสน ไมทราบวาเมอกลบบานตองปฏบตตอผปวยอยางไร จงทาใหผปวยเกดภาวะแทรกซอน ไดแก เกดแผลกดทบและขอตดแขง การเตรยมความพรอมผปวยและผดแลจงมความจาเปน โดยเปดโอกาสใหผดแลไดเรยนรจากการมสวนรวมในการดแลผปวย ตงแตอยในโรงพยาบาล และใหคาเเนะนาทเปนรปธรรมสามารถนาไปใชไดจรง8,9 สาหรบการใหขอมลผปวยควรปรบเปลยนจากการใหขอมลเปนชดมาเปนการจดโปรแกรมใหผปวยโดยใหญาตหรอผดแลรวมกาหนดซงจะชวยลดความคบของใจ สามารถทจะจดความเจบปวยไดดกวา สวนการใหขอมลนในผปวยแตละรายไมจาเปนตองมรปแบบเดยวกน เนองจากบคลกภาพทแตกตางกน การใหขอมลกบผใชบรการทไมพรอมทจะรบขอมลอาจทาใหมความวตกกงวลมากขน ในขณะเดยวกนการใหขอมลทมประสทธภาพจะมประโยชนสามารถเพมความรเรองโรค ความสามารถในการดแลตนเองและลดความวตกกงวลได การใหขอมลความรเทาทจดกระทา เชน การสอนแบบมแบบแผน ควรเลอกเรองทจะสอนเรมจากเรองทงายทสด คอ การดแลความสะอาดรางกาย ซงวธการสอนจะใชสอนพรอมกบการปฏบตไปดวยกน การมเอกสาร ภาพประกอบคาบรรยาย จะชวยใหผปวยและผดแลจาได และสามารถนามาดซาถายงไมเขาใจ 2.4 การสรางแรงจงใจ และการทางานรวมกบผอน เพราะพยาบาลกจะตองประสานงานกบเจาหนาทสขภาพอน รวมกบครอบครวและชมชนในการสงตอผปวยเพอรบการดแลตอเนองเมอผปวยตองกลบไปบาน 2.5 การใหคาปรกษา เปนอกวธหนงทใชในการพยาบาลกบผปวย เปนการชวยเหลอทเหมาะสมตอการแกปญหาและเผชญกบภาวะวกฤตตางๆ ในชวต การใหคาปรกษารายบคคล การใหคาปรกษาทางโทรศพท ซงจะทาใหผปวยหรอญาตรสกวาตนเองไมถกทอดทง นอกจากนยงไดพบปญหาใหมทพยาบาลอาจมองขามไป เชน การไมไดแนะนาการบดยาบางตวสาหรบใหอาหารทางสายยาง ทาใหสายใหอาหารอดตน การเกดแผลจากสายรด Tracheostomy tube 2.6 การสงเสรมใหมสวนรวมในการดแลตนเอง โดยพยาบาลจะพฒนาความสามารถในการดแลตนเองของผปวย ผปวยและพยาบาลในการตงเปาหมายเพอการดแลตนเอง ซงวธการนมกจะใชทงการใหขอมลและใหคาปรกษารวมกน สวนการสงเสรมกลมสนบสนนกนเอง (Self – Help Groups) เปนการมปฏสมพนธระหวางผปวยกนเอง ผปวยจะเปนผมบทบาทในการกระตนการดแลตนเองซงกนและกน โดยอาศยประสบการณจรงของผปวย พยาบาลมบทบาทชวยเหลอในดานการเสรมความร ใหมความถกตอง


บทสรป บทบาทพยาบาลในการสรางเสรมพลงอานาจในการดแลผปวยโรคหลอดเลอดสมอง ประกอบดวยการสรางเสรมพลงอานาจใหแกพยาบาลและผปวย โดยพยาบาลควรเพมสมรรถนะในวชาชพในการดแลผปวย โดยสงเสรมและมสวนรวมใหผปวยและญาตพฒนาความสามารถในการดแลผปวย โดยใชประสบการณและการเรยนรทด มาเตรยมความพรอมของตนเอง โดยผดแลตองยอมรบการเจบปวยเรอรงของผปวยรวมทงมความรในการปองกนภาวะแทรกซอนของโรคหลอดเลอดสมอง สวนผปวยตองเตรยมพรอมและยอมรบสภาพการเจบปวยทเรอรงรวมทงภาวะทตองพงผอน

เอกสารอางอง

1. Feste C. A practical look at patient empowerment Diabetes Care 1992;15:922 – 5.2. Gibson CH. A concept analysis of empowerment. Journal of Advanced Nursing 1991;16:

354 – 61.3. Miller JF. Coping with chronic Illness : overcoming powerlessness. 2nd ed. Philadelphia:

F.A. Davis.19924. Gibson CH. The process of empowerment in mothers of chronically Ill children. Journal

of Advanced Nursing 1995;21:1201 – 10.5. ดารณ จามจร, จนตนา ยนพนธ. รายงานการวจย เรอง การศกษาพลงอานาจในผปวยกลมโรคเรอรงใน

บรบทสงคมไทย. กรงเทพฯ: ชมนมสหกรณการเกษตรแหงประเทศไทยจากด; 2545.6. ดารณ จามจร, การพฒนารปแบบการเสรมสรางพลงอานาจดานสขภาพในผปวยกลมโรคเรอรง

วทยานพนธปรญญาดษฏบณฑต สาขาการวจยและพฒนาหลกสตร. กรงเทพฯ: บณฑตวทยาลย มหาวทยาลยศรนครนทรวโรฒ; 2545.

7. สมคด ปณะศร, จนตจฑา รอดพาล, สมคด ตรราภ, วราวรรณ จนทมล. ผลของการใชโปรแกรม การเสรมสรางพลงอานาจตอความสามารถในการดแลของผดแลผปวยโรคหลอดเลอดสมอง. ว.กองการพยาบาล 2552;36:47-57.8. อารมณ บญเกด. ประสทธผลของการเตรยมกอนกลบบานตอความสามารถในการปฏบตตวของผปวย โรคหลอดเลอดสมองและความสามารถในการดแลผปวยของผดแล วทยานพนธปรญญา

สาธารณสขศาสตรมหาบณฑต สาขาวชาเอกพยาบาลสาธารณสข. กรงเทพฯ: บณฑตวทยาลย มหาวทยาลยมหดล; 2540.

9. นนทพร ศรนม. ประสบการณการเผชญปญหาของผดแลในการดแลผปวยโรคหลอดเลดสมองทบาน. วทยานพนธปรญญาพยาบาลศาสตรมหาบณฑต สาขาการพยาบาลผใหญ. สงขลาฯ: บณฑตวทยาลย มหาวทยาลยสงขลานครนทร; 2545.


บทท 18การจดการดานการพยาบาลเพ อดแลตอเน องทบาน

รงทวา ชอบชน

ผลกระทบจากโรคหลอดเลอดสมองทเกดกบผปวยและครอบครวดานตางๆ นนจะลดลง หากผปวยสามารถชวยเหลอตวเอง ลดการพงพาผอน จงจาเปนตองไดรบการฟนฟสภาพ และไดรบการดแลเพอปองกนภาวะแทรกซอน ซงจะชวยใหมคณภาพชวตทดขนได พยาบาล มบทบาทในการสงเสรมใหกระบวนการฟนฟสภาพเปนไปอยางตอเนอง โดยเรมจากกระตนการพลกตะแคงตว การจดทา การบรหารกลามเนอและขอตอ การพยาบาลเพอปองกนภาวะแทรกซอนอนๆ ไดแก การดแลและปองกนการเกดแผลกดทบ และปองกนการมลมเลอดอดตนหลอดเลอด ซงควรเรมตงแตทหอผปวยระยะเฉยบพลน สาหรบโปรแกรมการฟนฟสมรรถภาพ จะเรมจากการฝกเปลยนอรยาบถ การเคลอนยายตว (Transfer training) การฝกเดน องคประกอบทสาคญของการฝกเดน คอ การทรงตวทด การฝกนงและยนทรงตวใหมนคง การประเมนการใชกายอปกรณเสรม สวนในรายทไมสามารถเดนได แพทยจะพจารณาฝกใชรถเขนนง การฝกชวยเหลอตวเองในการทากจวตรประจาวน ไดแก การรบประทานอาหาร การอาบนา การดแลสขอนามยสวนบคคล สามารถทาไดตงแตแรกโดยความดแลของพยาบาล และเรยนรการใชแขนขาขางทดในการดแลตนเอง (One-handed activity) ทมสหสาขาวชาชพควรมการประเมนปญหา อปสรรค ความตองการของผทเปนผทมภาวะทพพลภาพ ไมวาจะดวยสาเหตใดกตาม ซงจะไมเหมอนกนและแตกตางกน ในรายละเอยด ดงนน จงไมมโปรแกรมทเปนมาตรฐานในการฟนฟสภาพผทมภาวะทพพลภาพ แตควรกาหนดโปรแกรมตามความบกพรองดานรางกาย จตใจ และสงแวดลอมของผปวยแตละคนเปนสาคญ ในหอผปวยเวชศาสตรฟนฟไดมการพฒนาโปรแกรมเพอเสรมสรางพลงอานาจในการดแลผปวยโรคหลอดเลอดสมองใหกบผปวยและผดแล โดยใชชอวาชด IBDAM Ps (Stroke)ประกอบดวย I มาจาก Introduction ; ชดแนะนาขอควรปฏบตในการดแลและฝกทกษะการดแล B มาจาก Bladder ; ชดจดการปญหาการขบถายปสสาวะ D มาจาก Daily Living ; ชดจดการปญหาการปฏบตกจวตรประจาวน E มาจาก Elimination ; ชดจดการปญหาการขบถายอจจาระ M มาจาก Movement ; ชดจดการปญหาการเคลอนไหว Ps มาจาก Pressure sore ; ชดจดการปญหาการปองกนและดแลแผลกดทบ


โดยมเปาหมายเพอ: 1. ปองกนภาวะแทรกซอนจากการไมเคลอนไหว 2. พฒนาสมรรถภาพในการทาหนาทของรางกาย 3. พฒนาศกยภาพการดแลตนเอง

การจดการดานการพยาบาล เพอเตรยมดแลตอเนองทบาน พยาบาลไดพฒนาโปรแกรมการสอน (Teaching program) โดยมการประเมนความร ความสามารถของผปวยและ/ญาต เพอเตรยมการสอน แลกเปลยนเรยนร ใหคาปรกษาใหเหมาะสมในแตละราย ดงนน การใชโปรแกรมชด IBDAM Ps (Stroke) เพอเสรมสรางพลงอานาจ (Empowerment) ในการดแลผปวยโรคหลอดเลอดสมองใหกบผปวยและผดแล จงมใชเพยงแตการนาชดการสอนไปใชเทานน แตเปนการจดการการวางแผน การปฏบตการ ประเมนผลรวมทงปรบปรงแผนอยางตอเนอง โดยสนบสนนใหเกดการมสวนรวมของครอบครวในการดแลผปวย ในการเตรยมความพรอมตงแตแรก อนจะชวยใหกระบวนการฟนฟสภาพดาเนนไปตามเปาหมายทตงไว ทงน เพอใหเกดผลลพธทมประสทธภาพสงสด รวมทงการประสานความรวมมอ (Collaboration) ทมสหสาขาวชาชพ และเครอขายใหมการดแลตอเนองทงภายในโรงพยาบาลจนกระทงจาหนายกลบไปทบาน/ชมชน จากประสบการณการใหการพยาบาลผปวยในกลมโรคหลอดเลอดสมองพบปญหาทสาคญ ซงตองการการจดการดานการพยาบาล เพอเตรยมดแลตอเนองทบาน ดงตวอยางตอไปน

ภาพท 1 แสดงการจดการดานการพยาบาล เพอเตรยมดแลตอเนองทบาน


ดงนน เมอมการเตรยมผปวยโรคหลอดเลอดสมองซงมปญหาหลงเหลอจากพยาธสภาพทแตกตางกน

รวมทงมความรนแรงไมเหมอนกน พยาบาลซงเปนสวนหนงในทมสหสาขา จงมบทบาททสาคญในการมสวนรวมในการวางแผนการดแลตอเนองใหเหมาะสมในแตละราย เนองจากการดแลตอเนองเปนการดแลผปวยแบบองครวมทตอบสนองความตองการหรอปญหาของผปวย ครอบคลมตงแตโรงพยาบาลถงบาน ประกอบดวย การวางแผนจาหนาย (Discharge planning) การสงตอ (Referral) และการบรการสขภาพทบาน (Home health care) ดงตวอยางการสรางโปรแกรมการวางแผนการจาหนาย การประเมนความสามารถและการดแลตนเองกอนการจาหนาย และการตดตามการดแลตอเนอง ดงน

ภาพท 2 แสดงโปรแกรมการวางแผนจาหนายผปวย


บนทกการตดตามการดแลตอเนองทบาน

ครงท/วน เดอน ป สภาพปญหา/ความตองการทพบ กจกรรมพยาบาล (ดแล/สอน/ฝกทกษะ/ใหคาแนะนา)

การวางแผนการจาหนายโดยการพฒนาหองวถชวตใหม ทมสหสาขาวชาชพเวชศาสตรฟนฟ ไดมการพฒนาการวางแผนการจาหนายโดยการพฒนาหองวถชวตใหม เพอใหเกดคณภาพในการเชอมโยงการดแล รวมทงการปรบทางดานรางกาย จตสงคมทมครอบครวเขามามสวนรวม ซงเปนการเตรยมความพรอมกอนการจาหนาย ทงนผปวยและผดแลจะมโอกาสฝกทกษะในการดแลตนเองและปรบตวได ทงในเวลากลางวนและกลางคน ซงจะทาใหผปวยและผดแลมความมนใจในการทจะกลบไปดารงชวตทบานตามวถชวตของผปวยในแตละครอบครว

ภาพท 3 แสดงบานตามวถชวตของผปวย


ภาพท 4 แสดงหองวถชวตใหม


1. เจยมจต แสงสวรรณ, อจฉรา หลอวจตร. การดแลผปวยอมพาตทบาน. ขอนแกน : ขอนแกนการพมพ, 2544.

2. ราชวทยาลยแพทยเวชศาสตรฟนฟแหงประเทศไทย. (2545). แนวทางปฏบตการฟนฟสมรรถภาพ

ผปวยอมพาตจากโรคหลอดเลอดสมอง. [อางเมอ 17 พฤศจกายน 2548]. จาก: http:// rehabmed.or.th/royal/rc_thai/trcenter/trcenter_1.htm/17/11/48.3. Burton CR. A description of nursing role in stroke rehabilitation. Journal of Advanced

Nursing 2000;32:174-81.4. Easton KL. Gerontological Rehabilitation Nursing. Philadelphia: W.B. Saunders Company, 1999.5. National Institute of Neurological Disorder and Stroke. Stroke Rehabilitation Information 2007. From http://www.ninds.nih.gov/disorders/stroke.htm


บทท 19การจดการดานอาหารในผปวยโรคหลอดเลอดสมอง

ศรสดา วงศประทม

เมอผปวยมอาการของโรคหลอดเลอดสมองและเขารบการรกษาไดทนเวลา การรกษาและฟนฟสมรรถภาพผปวยอมพาตจากโรคหลอดเลอดสมองมขนตอนหลายระยะ ตงแตการรกษาในชวงเฉยบพลน ซงผปวยทไดรบการรกษาในโรงพยาบาล นกโภชนาการมหนาทจดเตรยมอาหารไวบรการสาหรบผปวยตลอดระยะเวลาของการฟนฟ หลงจากนนการรกษาอาจเปนแบบผปวยนอก หรอมผดแลทบาน นกโภชนาการเขาไปมบทบาทอกครงเพอใหความรดานอาหารและโภชนาการ ตามคาสงทแพทยกาหนดไว หลงจากการรกษา สงทเกดขนกบผปวย คอ โรคอมพฤกษ อมพาต ระบบประสาททเกยวของออนแรง ทาใหเกดภาวะกลนลาบาก (Dysphagia) ซงพบไดบอยในผปวยโรคหลอดเลอดสมอง หากรบประทานอาหารไมเหมาะสมตามสภาพ อาจทาใหเกดการสาลก (Aspiration) และปอดบวม

ลกษณะของผทมปญหากลนลาบาก 1. มอาการไอขณะดมนา รบประทานอาหาร หรอหลงดมนา รบประทานอาหาร 2. ตองกลนอาหารซาๆ หลายๆ ครง เพราะอาหารตดคอ 3. นาลายไหลออกตามมมปาก เนองจากกลามเนอรอบรมฝปากออนแรง 4. มกลนปากเหมนเรว เพราะมอาหารตกคางในชองปาก 5. สะดงตนตอนกลางคนเนองจากสาลกอาหาร สาเหตเกดจากการออนแรงของกลามเนอรอบปาก และกลามเนอในทางเดนอาหาร มปญหา คอ ลนอมอาหารไมอยทาใหอาหารตกลงหลอดคอกอนการกลน มฝาปดหลอดลมทปดไมสนทด ปดชาทาใหอาหารตกลงไปในหลอดลม หลอดคอบบตวไมดทาใหอาหารเหลอคางในลาคอ ผปวยแตละรายมปญหาการกลนแตกตางกน

หลกในการจดการดานอาหาร 1. ควรเลอกอาหารทกลนงาย ไมตองเคยวมาก ตดเปนชนใหพอดคา อณหภมไมรอนหรอเยนเกนไป และเลอกอาหารทผปวยชอบ หรอเคยชอบมากอน เพอกระตนความอยากอาหาร 2. ฝกเคยวและกลน ใหเรมจาก

2.1 อาหารบด หรอปนขน มลกษณะเมอใชชอนตกอาหารจะเกาะทชอนแลวคอยๆ ไหลหยดมาชาๆ เชน มนฝรงบด กลวยสกบด สงขยา โจกปนขน นาผลไมปนขนๆ


2.2 ตอมาลองใหอาหารขนเหลว มลกษณะเหลวกวาอาหารประเภทแรก เมอเอยงจากชอนจะไหลเรวกวาอาหารบด เชน โจก ซปขน โยเกรตถวย

2.3 เมอสามารถกลนไดดจงใหอาหารธรรมดาเคยวงาย เชน ขาวสวยนมๆ ผกตม ผลไมสก อาหารทมลกษณะเปนเสน ชนยาวใหญ ควรตดหรอหนใหเปนชนเลกๆ และเมอผปวยเรมเคยวกลนไดด ควรเรมอาหารประเภทผก ผลไม จะชวยในเรองการขบถาย

2.4 อาหารเหลวเปนนา เชน นาสมคน นมสด นมเปรยว นาขาว2.5 สดทายใหอาหารเนอผสม เชน ขาวตม แกงตางๆ กวยเตยว ซงมสวนผสมทเปนนาและ

ขาว อาหารประเภทนาและนม นาผลไม รวมทงอาหารเนอผสม จะทาใหสาลกงายกวาอาหารขนๆ เปนเนอเดยวกน

3. ถาผปวยมปญหาการเคยว การกลนลาบาก อาหารทใชตองเปนอาหารออนบดละเอยด หรออาหารเหลว อาจตองใชหลอดดด 4. หากผปวยไมรสกตว หรอไมสามารถเคยวกลนหรอกลนอาหารไดเอง ตองใหอาหารทางสายใหอาหาร 5. หากผปวยรบประทานอาหารไดเอง ควรใชชอนทเหมาะสม และหลอดดดแทนการดมนาจากแกว และดดแปลงอปกรณ เครองใช เชน แกวนา ชอน สอม ใหเหมาะสมกบสภาพรางกาย และความสามารถของผปวยเพอใหผปวยจบไดมนคง เนองจากผปวยสญเสยความสามารถในการจบสงของ หรอยากทจะใชสายตา ใชมอใหสมพนธกนได 6. จดเวลาใหผปวยไดรบการพกผอนกอนรบประทานอาหารลดสงกระตนขณะรบประทานอาหาร เชน ไมดโทรทศน เพราะจะทาใหความสนใจอาหารลดลง โดยเฉพาะรายการตนเตนหรอตลกขบขน จะทาใหสาลกอาหารไดงาย 7. จดวางถาดอาหารใหอยลานสายตาทผปวยมองเหนไดถนด เชน วางอยตรงหนาผปวย แสงสวางเพยงพอ 8. ใหเวลาในการรบประทานอาหาร ไมควรเรงผปวยรบรบประทาน เคยวอาหารใหละเอยดกอนกลน จะชวยใหการยอยอาหารด ทองไมอด 9. หลงรบประทานอาหารใหผปวยดมนาตามทกครง อาจใชหลอดดดหากยงดดไมได ใหใชชอนปอนทละนอยๆ แตบอยครง การดมนาใหผปวยอมในปากกอนแลวจงกลนนาเขาไป 10. สงเกตปรมาณอาหารและนาทผปวยรบประทานได ชงนาหนกผปวยเดอนละ 1 ครง หากรบประทานไดนอยควรปรกษาแพทย


ภาพท 1 แสดงการเลอกอาหารตามลาดบการฟนฟผปวยขนท 1 อาหารหนดไมมนา

ฟกทองบด มนบด

ขนท 2 อาหารหนดขน

เยลล วน โจกปน

ขนท 3 อาหารออนเคยวงายและนานอย

บะหมลวก ไขดาวนา

ขนท 4 อาหารออน

ขาวตมหม มะละกอสก


ขนท 5 อาหารธรรมดา

ขาวสวย แกงจดฟก อกไกผดพรก มะละกอ ขาวสวย แกงจดกะหลาปล ปลานงซอว แกวมงกร

รปอาหารทง 5 ขน เปนเพยงตวอยางอาหาร ทผดแลสามารถจดอาหารทผปวยชอบรบประทานไดอก โดยทาเอง หรอซอจากรานคา ปรบคณลกษณะใหเหมาะสม เชน มะมวงสก กลวยสก สาคเปยก ขาวเหนยวเปยก ขาวเหนยวมลนมๆ ขาวตมผดนมๆ ถวกวน วน ตะโก ขนมลมกลน คสตาด โจก ตมวนเสน กวยเตยว ซงสวนมากจะเปนของหวานผปวยจะไดรบเพยงพลงงาน ควรเพมโปรตนดวย ไขตน ปลาตมหนเปนชนเลกๆ เมอรบประทานอาหารไดตามปกต ควรใหไดรบพลงงาน 1,500-2,000 กโลแคลอร/วน

การเลอกใชภาชนะและอปกรณใชการฝกกลน หรอปอนอาหารจาน ใชจานพลาสตกกนลก หนา ไมแตกงาย มขอบเลกนอย เพอใหในระยะแรกผปวยใชชอนดน

อาหารไปชดขอบจานทาใหตกอาหารไดงายขน ควรมแผนยางกนเลอนรองใตจานเพอชวยยดจานขณะฝกชอน ใชชอนพลาสตกแบบหนา ไมแตกงายและไมเวาลกมากเกนไป เพอใหผปวยเอาอาหาร

ออกจากชอนไดงายขน หรอดดแปลงดามชอนใหใหญขน กามอไดเตมท

ภาพท 2 แสดงการเลอกใชภาชนะและอปกรณใชการฝกกลนและปอนอาหาร

จานพลาสตกกนลก ชอนพลาสตก ชอนเสรมดาม

อาหารปนผสม (Blenderized diet) หากผปวยไมรสกตว แพทยพจารณาใหอาหารทางสายใหอาหาร อาจจะเปนอาหารปนผสม หรออาหารทางการแพทย ตามความพรอมของครอบครวผปวย อาหารปนผสม เปนอาหารทเตรยมจากวตถดบธรรมชาต คอ อาหารหลก 5 หม ประกอบดวย ผก ผลไม เนอสตว นาตาล และนามนพช โดยนงหรอตมสวนผสมใหสก ปนผสมใหละเอยด กรองเอากากทง ไดอาหารเหลว สามารถผานสายไหลผานสายใหอาหาร


โดยไมตดขดเขาสรางกายผปวย การใหอาหารทางสายใหอาหารเปนวธใหอาหารแกผปวยทไมสามารถรบประทานทางปากไดอยางปกต

ตวอยางสตรอาหารปนผสม (1000 kcal/1000 ml)สวนผสม

1. ผกกาดขาว 100 กรม = (6 ชอนโตะ) 2. ฟกทอง 50 กรม = (8 ชอนโตะ) 3. ฟกเขยว 100 กรม = (16 ชอนโตะ) 4. กลวยนาวา 50 กรม = (8 ชอนโตะ)

5. ตบไก 50 กรม = (4 ชอนโตะ) 6. อกไก 100 กรม = (7 ชอนโตะ) 7. ไขไก 100 กรม = (2 ฟอง) 8. นาตาลทราย 100 กรม = (8 ชอนโตะ) 9. นามนพช 15 กรม = (1 ชอนโตะ)

อาหารปนผสมสตรมาตรฐานทใชบรการในโรงพยาบาลศรนครนทร ม 7 สตร ไดทดลองสตร ทดสอบการไหลผานสายใหอาหารไดด วเคราะหพลงงานและสารอาหารดวยโปรแกรม INMUCAL-Nutrients สถาบนวจยโภชนาการ มหาวทยาลยมหดล หากแพทยตองการปรบสดสวนอาหารใหเปนไปตามการรกษากสามารถสงอาหารปนผสมใหงานโภชนาการจดเตรยมใหใหมกอนมออาหาร 1 ชวโมง

ภาพท 3 แสดงอปกรณวตถดบและขนตอนการเตรยมอาหารอปกรณและวตถดบ

อปกรณ วตถดบ


ขนตอนการทา

1. ชง ตวง สวนผสม 2. ตมวตถดบจนสก เปอย 3. นาวตถดบทตมสก ไขตม ใสเครองปน

4. ปนจนละเอยด 5. กรองดวยกระชอน 6. ไดอาหารเหลว เตมนาตาลทราย นามนพช

7. อนอาหารใหรอน 8. แบงอาหารใสขวดเกบในตเยน 9. แชอาหารในนารอนกอนใหผปวย

การใหอาหารทางสายใหอาหาร มออาหาร แบงเปนวนละ 4-6 ครง สวนใหญมกจะใหตามมออาหารเพอใหเปนไปตามแบบแผนการรบประทานอาหารของคนทวไป คอ อาหารเชา อาหารกลางวน อาหารวาง อาหารเยน อาจเพมมอกอนนอนดวย ระหวางมอ อาจใหนาเปลา นาผลไม สลบกนไปเพอใหรางกายไดรบนาเพยงพอ เวลาใหอาหาร คอ 06.00 น. 10.00 น. 14.00 น. 18.00 น. และ 22.00 น. โดยใชเวลาในการยอย 2-4 ชวโมง หากเปนอาหารไขมนจะยอยไดชา และกระเพาะอาหารมความจประมาณ 500 ลกบาตรเซนตเมตร ไมควรใหมากหรอนอยเกนไป

อาหารทางการแพทย (Commercial food) อาหารทางการแพทยเปนอาหารสาเรจรป ทผลตขนใชเปนอาหารทางสายใหอาหาร หรออาหารเสรม สาหรบผปวยทรบประทานอาหารไมเพยงพอ ซงแพทยจะเปนผพจารณาวาผปวยควรใชอาหารชนดใด ในปจจบนมหลายชนด วางจาหนายในรานคา นกโภชนาการจะเปนผสอนวธผสมใหกบญาต เมอตองกลบไปรกษาตวทบาน อาหารทางการแพทย สามารถผสมกอนทจะใหในมอนนๆ หรอผสมไวใชตามจานวนตลอดวน เมอผสมแลวควรเกบไวในตเยน


ภาพท 4 แสดงขนตอนการผสมอาหารขนตอนการผสม

1. อาหารทางการแพทย 2. ตวงอาหารตามทกาหนด 3. ตวงนาอนในปรมาณทกาหนด

4. เทอาหารลงในนาอน 5. คนจนละลาย 6. ไดอาหารทางสายใหอาหาร

ขอควรระวง 1. ผเตรยมอาหาร ควรแตงกายดวยเสอผาทสะอาด ลางมอใหสะอาดทกครงกอนสมผสอาหาร 2. พนทเตรยมอาหารควรทาความสะอาดกอนและหลงเตรยมอาหารทกครง 3. ภาชนะ อปกรณ ทใชในการเตรยมไมควรใชปนกบการเตรยมอาหารชนดอนๆ 4. ควรชง ตวง วตถดบใหไดปรมาณตามทคานวณ เพอใหไดอาหารทไมขนหนดจนเกนไป 5. ควรเกบอาหารไวในตเยนทสะอาด อณหภม 5 องศาเซลเซยส 6. กอนจะนามาใหผปวยตองนามาอน โดยการตงในนารอน 7. อาหารทเตรยมไวควรทานใหหมดภายใน 24 ชวโมง เพอรกษาวตามนทมในอาหาร และ ทาใหมทกวน

จดเตรยมผดแล เมอผปวยไดรบการรกษาในโรงพยาบาลจนปลอดภยแลว แพทยพจารณาใหกลบบาน จาเปนจะตองเตรยมผดแลดานอาหารตอเนอง เพอรกษาภาวะโภชนาการ ไมวาอาการหลงรกษาจะตองฟนฟระยะใด ผดแลตองสามารถเตรยมอาหารทกอยางได อกทงสงทจะตองคานงถง คอ - ผดแลควรมนาใจ พดจากบผปวยดวยจตใจทด - ผดแลสามารถเตรยมอาหารเหลว อาหารทางสายยางตามสตรได - ผดแลทราบขนตอนการฝกหดใหอาหารในผปวยรายทมปญหาการกลน


การเตรยมความพรอมดานอาหารสาหรบผดแล เมอการรกษาในโรงพยาบาลสนสดลง ตองเตรยมความพรอมผดแลผปวย ใหความรดานตางๆ รวมทงความรดานอาหารทจะใชในการฟนฟทแพทยกาหนดกอนกลบบาน เพอใหผดแลนาไปปฏบต ปองกนภาวะขาดนาและทพโภชนาการ ดงน 1. อาหารปนผสม 2. อาหารทางการแพทย 3. อาหารฝกกลน 4. ความดนโลหตสงฆาตกรเงยบ 5. กนอยางไรหางไกลโรคหวใจและอมพาต 6. อาหารลดไขมนและโคเลสเตอรอล

นกโภชนาการอธบายวธทาอาหาร การผสมอาหาร ตามคาสงแพทยอยางละเอยด หากผดแลมขอสงสย สามารถสอบถาม โทรศพทสอบถามขอมล พรอมทงแนะนาวธปฏบตดานอาหารและโภชนาการของโรคตางๆ ทเกยวของ นาไปใชประโยชน เพอปองกนไมใหเกดซา ดวยคมอการใหความรดานโภชนาการและโภชนบาบด ภาพตวอยางอาหารอสาน อาหารทวไป อาหารในชวตประจาวนทตองรบประทานใหเหมาะสม ผดแลจะไดรบแผนพบนากลบบาน

ภาพท 5 แสดงเอกสารความรทแจกใหผดแลผปวย

แผนพบอาหารทางสายใหอาหาร แผนพบโรคทเกยวของ คมอการใหความร

ผปวยและครอบครว ตองรบรและเขาใจเกยวกบการดาเนนของโรคหลอดเลอดสมองและการรกษาเปนระยะตลอดแผนของการฟนฟสมรรถภาพ มสวนรวมในการตดสนใจและใหความรวมมอในการรกษาใหกาลงใจแกผปวย รวมถงการเตรยมพรอมเมอสนสดการรกษาเพอใหผปวยไดรบการฟนฟดวยความรก เอาใจใส จดอาหารใหรบประทานครบ 3-5 มอ รกษาภาวะโภชนาการ มภาวะสขภาพด บางรายอาจะฟนฟใหดขน รอยละ 70 มโอกาสทจะใชชวตอยางมคณภาพอกครง และไมเกดโรคหลอดเลอดสมองซา


ภาคผนวกสดสวนคณคาพลงงานและสารอาหาร 1000 ml (kcal : ml)

สารอาหาร หนวยสตร 1 สตร 2 สตร 3 สตร 4 สตร 5 สตร 6 สตร 7

1:1 0.5:1 1.2:1 1:1 DM 1:1 LF 1:1 Renal 1:1 very LF

Carbohydrate g 129.9 64.95 149.8 109.52 149 159.73 134

Protein g 45.2 22.6 45.2 54.93 47.35 28.3 30.6

Fat g 35.97 20.26 49.59 39.75 29.82 31.94 3.6

Sodium mg 367.5 183.75 367.5 668.8 330.5 471.75 344.6

Cholesterol mg 691 345.5 691 690.5 289 12.5 0

Fiber-Dietary g 6 3 6 13.43 6 5.4 7.6

Calcium mg 143 71.5 143 334.3 110.5 140.5 128

Phosphorus mg 624 312 624 698.8 495.5 136 264.4

Potassium mg 1,097 548.5 1,097 1,965.5 1,157.5 986.25 1,211.6

พลงงาน kcal 1,011.55 526.2 1,211.10 1,009.25 1,038.55 1,019.85 675.6

CHO : PROT : FAT 51:18:31 49:17:34 49:15:36 43:22:35 57:18:25 61:11:28 77:18:5

หมายเหต สตร Very LF เตม MCT 7 ชอนชา ภายหลง จงจะไดพลงงานครบ วเคราะหโดยใชโปรแกรม INMUCAL-Nutrients สถาบนวจยโภชนาการ มหาวทยาลยมหดล, 2552



1. กาญจนศร สงหภ. สกานดา อรยานชตกล. คมอการดแลสขภาพสาหรบประชาชน เรองภาวะไขมน ในเลอดสง โรคเบาหวาน และโรคความดนโลหตสง. โรงพยาบาลศรนครนทร คณะแพทยศาสตร

มหาวทยาลยขอนแกน. ขอนแกน; 2550.2. คณะกรรมการจดทาขอกาหนดสารอาหารทควรจะไดรบประจาวนสาหรบคนไทย. ปรมาณสาร

อาหารอางองทควรไดรบประจาวนสาหรบคนไทย พ.ศ. 2546. พมพครงท 3. กองโภชนาการ กรมอนามย กระทรวงสาธารณสข. กรงเทพฯ: องคการรบสงสนคา และพสดภณฑ; 2546.3. ชาญชย พานทองวรยะกล. สาทส วราอศวปต. Enter Nutrition ใน: พศาล ไมเรยง, บรรณาธการ. โภชนบาบดในโรงพยาบาล. ขอนแกน: โรงพยาบาลศรนครนทร; 2533. 4. ปตกานต บรณาภาพ. คมอดแลผปวยอมพฤกษ อมพาต. กรงเทพฯ: วทยสถาน; 2552.5. เพญแข แดงสวรรณ. Stroke ฆาตกรเงยบ. พมพครงท 2. กรงเทพฯ: ใกลหมอ; 2550.6. รจรา สมมะสต. อาหารทใหทางสายใหอาหาร. หนวยอาหารและโภชนาการ, โรงพยาบาลรามาธบด.

กรงเทพฯ: [ม.ป.ป.].7. รจรา สมมะสต. อาหารผปวยในโรงพยาบาลและหลกการสงอาหาร. พมพครงท 5. กรงเทพฯ: พมพด; 2538.8. ศรสดา วงศประทม. คมอการใหความรดานโภชนาการและโภชนบาบด [ไมไดตพมพ]. งานโภชนาการ โรงพยาบาลศรนครนทร คณะแพทยศาสตร มหาวทยาลยขอนแกน. [ม.ป.ป.].9. ศรสดา วงศประทม. มาตรฐานอาหารปนผสม [ไมไดตพมพ]. งานโภชนาการ โรงพยาบาลศรนครนทร คณะแพทยศาสตร มหาวทยาลยขอนแกน. [ม.ป.ป.].10. ศศภางค มสกบญเลศ. อาหารปนผสม [แผนพบ]. งานโภชนาการ โรงพยาบาลศรนครนทร คณะแพทยศาสตร มหาวทยาลยขอนแกน: [ม.ป.ป.].11. สรพนธ จลรงคะ. โภชนาการเบองตน. พมพครงท 6. กรงเทพมหานคร : มหาวทยาลยเกษตร; 2553.12. เออมพร สกลแกว บรรณาธการ. 5 โรครายคราชวตคนไทย อนดบ 4 โรคหลอดเลอดสมอง. กรงเทพ: ใกลหมอ; 2551.


บทท 20การพฒนาระบบ Stroke Fast Track โรงพยาบาลศรนครนทร


บทนา โรคหลอดเลอดสมองหรอโรคอมพาตเปนโรคทางระบบประสาททพบบอย สงผลใหผปวย มความพการไมสามารถชวยเหลอตนเองได ตองเปนภาระของญาต สงผลกระทบตอคณภาพชวตอยางมาก การรกษาทดทสด คอการปองกนไมใหเกดโรคดงกลาว แตถาเกดโรคหลอดเลอดสมองชนดขาดเลอดมาเลยง การรกษาทดทสด คอการรกษาดวยใหยาละลายลมเลอดทางหลอดเลอดดา กอนป พ.ศ. 2550 การใหยาละลายลมเลอดทางหลอดเลอดดา (Intravenous rt-PA) นน มเฉพาะโรงพยาบาลมหาวทยาลยกบโรงพยาบาลในกรงเทพมหานครและสวนกลางเทานน จงมผปวยไดรบการกษานอยกวารอยละ 0.1 ทางสานกงานหลกประกนสขภาพแหงชาต (สปสช) จงรวมมอกบสมาคมโรคหลอดเลอดสมองแหงประเทศไทย ไดสนบสนนใหโรงเรยนแพทยสวนภมภาคและโรงพยาบาลศนย สามารถใหยาละลายลมเลอดได โดยการสนบสนน 3 ดานหลก ไดแก 1. พฒนาความสามารถของโรงพยาบาล 2. พฒนาระบบการใหบรการของโรงพยาบาลและเครอขาย 3. พฒนาระบบการสงเสรมการเขาถงระบบการบรการของผปวย โดยมเปาหมายหลก คอ ลดอตราการพการ การเสยชวตและการเปนภาระของผปวย โรงพยาบาลศรนครนทร คณะแพทยศาสตร มหาวทยาลยขอนแกน ไดเรมโครงการ “ทางดวนโรคหลอดเลอดสมอง” หรอ “Stroke Fast Track” ในวนท 1 พฤษภาคม พ.ศ. 2551 โดยทานผอานวยการโรงพยาบาล ผศ.นพ.วนย ตนตยาสวสดกล และประธานคณะทางานทางดวนโรคหลอดเลอดสมอง ศ.นพ.วรจตต โชตมงคล โดยใชพนทการใหบรการทหอผปวยอบตเหตและฉกเฉน 3 (AE3) จานวน 4 เตยง จดเปน Stroke corner เพอใหบรการผปวย Acute ischemic stroke

แนวทางการพฒนาระบบการใหบรการ พ.ศ. 2551 ภายหลงจากการเขารวมโครงการพฒนาระบบการใหบรการทางดวนโรคหลอดเลอดสมอง กบ สปสช. เขต 7 ขอนแกน (ตามเอกสารท 1 ลงวนท 13 มนาคม 2551) ผอานวยการโรงพยาบาล ไดมอบหมายและมคาสงแตงตงคณะกรรมการ โดยม ศ.นพ. วรจตต โชตมงคล เปนประธานกรรมการ โดยมขนตอนการพฒนาระบบการใหบรการ ดงน 1. จดตงคณะกรรมการบรการโรคหลอดเลอดสมอง 2. จดฝกอบรมความรโรคหลอดเลอดสมองตอทมสขภาพ ไดแก


2.1 อายรแพทย รงสแพทย ศลยแพทยระบบประสาทและสมอง แพทยเวชศาสตรฉกเฉน และแพทยเวชปฏบตทวไป 2.2 พยาบาลและผชวยพยาบาลแผนกอบตเหตและฉกเฉน ประกอบดวยพยาบาลผทาหนาทคดกรองผปวย พยาบาลประจาหอง Resuscitation พยาบาลประจาหอผปวย AE3 2.3 เจาหนาทแผนกรงสวนจฉยแผนกเวชศาสตรและชนสตรรวมทงพนกงานเปล 3. จดทาแผนผงการไหลของงานตงแตผปวยมาถงจดคดกรองแผนกอบตเหตฉกเฉน จนกระทงไดรบยาละลายลมเลอด 4. ประชาสมพนธระบบการใหบรการ “ทางดวนโรคหลอดเลอดสมอง” ภายในคณะแพทยศาสตร มหาวทยาลยขอนแกน และในเขตอาเภอเมอง จงหวดขอนแกน 5. จดซอเครองชงนาหนกสาหรบผปวย

ผลการดาเนนงานใน พ.ศ. 2551 ระหวางวนท 1 พฤษภาคม – 30 กนยายน พ.ศ. 2551 มผปวยไดรบยาละลายลมเลอดเพยง 4 ราย เทานน คณะกรรมการฯ จงไดขอสรปวา การทางานตองปรบกลยทธใหม คอ การปรบคณะกรรมการจากการทางานเฉพาะทางดวนโรคหลอดเลอดสมองเทานน เปนคณะกรรมการบรการโรคหลอดเลอดสมองครบวงจร

แนวทางการทางานระหวาง พ.ศ. 2552-2553 1. หลงจากมการปรบคณะกรรมการทางานจากการทางานในโรงพยาบาลศรนครนทรเปนการทางานแบบครบวงจรทงการรกษาพยาบาล การสงเสรม ปองกนเวชศาสตรฟนฟและการเยยมบาน 2. พรอมกบการสรางเครอขายโดยการพดคยกบทมแพทยและพยาบาล ผบรหารโรงพยาบาลขอนแกน มหาสารคาม รอยเอด และกาฬสนธ ใหทราบถงความสาคญของการใหบรการรกษาผปวยโรคหลอดเลอดสมองดวยการใหยาละลายลมเลอด

3. เนนการเขาถงกลมเปาหมาย คอ ประชาชนในชมชน จงจดอบรมเจาหนาทประจาสถานอนามยในจงหวดขอนแกน (โรงพยาบาลสงเสรมสขภาพตาบลในปจจบน) เพอใหเจาหนาทนาขอมลทถกตองเกยวกบโรคหลอดเลอดสมองไปเผยแพรสประชาชนในชมชนทวทงจงหวด 4. ประชาสมพนธทางสอหนงสอพมพทองถน และระดบประเทศ วทย โทรทศน เคเบลทองถนและของกรมประชาสมพนธ (ชอง NBT) 5. ปรบลดขนตอนการไหลของงานและทาความเขาใจระบบการใหบรการทางดวนโรคหลอดเลอดสมองกบหนวยงานทเกยวของ


ผลการดาเนนงานระหวาง พ.ศ. 2552-2553 (ปงบประมาณ) 1. พ.ศ. 2552 มผปวยไดรบยา rt-PA ทงสน 36 ราย 2. พ.ศ. 2553 มผปวยไดรบยา rt-PA ทงสน 79 ราย 3. สรางเครอขายการใหบรการทางดวนโรคหลอดเลอดสมองไดสาเรจทง 4 โรงพยาบาลจงหวดในเขตพนทการใหบรการของ สปสช. เขต 7 (รอย แกน สาร สนธ)

แนวทางการทางาน พ.ศ. 2554 ภายหลงจากการปรบกลยทธการทางานจนประสบความสาเรจในระดบหนงและสามารถสรางเครอขายการใหบรการไดครบถวน จงดาเนนการ 1. ขยายเครอขายการใหบรการในเขตการใหบรการของ สปสช. เขต 8 ไดแก อดรธาน หนองคาย เลย นครพนม สกลนคร 2. จดตงกลมวจยโรคหลอดเลอดสมอง ภาคตะวนออกเฉยงเหนอ เพอทาหนาทวจยและเผยแพรความรเกยวกบโรคหลอดเลอดสมอง ในภาคตะวนออกเฉยงเหนอ 3. วางแผนขยายเครอขายโรงพยาบาลชมชนทมความพรอมเพอใหสามารถรกษาผปวย ดวยยา rt-PA ไดแก โรงพยาบาลชมแพ เพอเปนการเพมโอกาสในการเขาถงระบบการรกษาไดดยงขน

ผลการดาเนนงานใน พ.ศ. 2554 1. โรงพยาบาลนครพนม สกลนคร อดรธาน ไดเปดใหบรการทางดวนโรคหลอดเลอดสมองและมผปวยมารบบรการจานวนหนง 2. จดตงกลมวจยโรคหลอดเลอดสมอง ภาคตะวนออกเฉยงเหนอ ไดสาเรจ ไดรบงบประมาณสนบสนนจากมหาวทยาลยขอนแกน ปละ 1,000,000 บาท 3. โรงพยาบาลขอนแกน มหาสารคาม รอยเอด กาฬสนธ เปดใหบรการดวยการใหยาละลายลมเลอดและมผปวยมารบการบรการเปนจานวน 68 ราย โดยทโรงพยาบาลศรนครนทรมผปวยไดรบยา rt-PA จานวน 81 ราย 4. จดประชมวชาการ Stroke 2011

แนวทางการทางานใน พ.ศ. 2555 1. เสรมสรางความเขมแขงของโรงพยาบาลเครอขาย โดยมการตรวจเยยมเพอแลกเปลยนเรยนรรวมกน 2. ขยายเครอขายในระดบโรงพยาบาลชมชนทมความพรอมใหสามารถใหยาละลายลมเลอดได คอ โรงพยาบาลชมแพ จงหวดขอนแกน โรงพยาบาลทาบอ จงหวดหนองคาย 3. รวมมอกบทมวจยของกระทรวงสาธารณสข เพอพฒนารปแบบการใหบรการผปวยโรคหลอดเลอดสมองแบบสาเรจรปพรอมนาไปใชในโรงพยาบาลทตองการเปดระบบการใหบรการไดทนท


4. จดกจกรรมแลกเปลยนเรยนร เพอเปนการสรางองคความรในทางปฏบตอยางครบวงจรและนาไปใชไดจรง 5. จดทาหนงสอคมอการใหบรการโรคหลอดเลอดสมองครบวงจร

สรป การพฒนาระบบการใหบรการทางดวนโรคหลอดเลอดสมอง โรงพยาบาลศรนครนทร แบงเปน 3 ระยะ ระยะท 1 คอ การพฒนาระบบในโรงพยาบาลใหมความพรอมและเขมแขง ระยะท 2 คอ การสรางเครอขายในเขตบรการของ สปสช. เขต 7 ระยะท 3 การขยายเครอขายนอกเขตบรการของ สปสช. เขต 7 เพอเปนการเพมโอกาสของผปวยในการเขาถงบรการใหไดมากทสด


บทท 21การพฒนาระบบ Stroke Fast Track โรงพยาบาลรอยเอด

นภาพร ผดงกจ

โรงพยาบาลรอยเอดเปนโรงพยาบาลขนาด 549 เตยง ไดรบอนมตจากกระทรวงสาธารณสขใหเปนโรงพยาบาลตตยภมระดบตน เมอเดอนตลาคม พ.ศ. 2550 ม อายรแพทยประสาทวทยา 1 คน ประสาทศลยแพทย 2 คน แพทยรงสวทยา 3 คน แพทยเวชศาสตรฟนฟ 1 คน โรคหลอดเลอดสมองเปนโรคทมอตราเสยชวตในอนดบตนๆ ของโรงพยาบาล มคาใชจายทสงและพบวาทาใหเกดความพการ เปนภาระแกครอบครว การรกษาทเปนมาตรฐานในปจจบน คอ ยาตานเกรดเลอดหรอยาตานการแขงตวของเลอด กรณสมองขาดเลอด Stroke Fast Track เปนความหวงของแพทยและผปวยทตองการใหสมองทขาดเลอดมเลอดกลบมาเลยงใหเรวทสด สมองสวนทขาดเลอดจะไดมขนาดเลกทสด มความพการนอยทสด โดยการใหยา rt-PA ทางหลอดเลอดดาภายใน 270 นาทแรก หลงมอาการในผปวยหลอดเลอดสมองชนดขาดเลอด ระบบ Stroke Fast Track ไดเรมนามาใชรกษาในประเทศไทย เมอหลายปกอน และสานกงานหลกประกนสขภาพแหงชาต (สปสช.) ไดจดโครงการ Stroke Fast Track ขนใน พ.ศ. 2551 โดยเรมเฉพาะโรงพยาบาลในสวนกลางและโรงพยาบาลขนาดใหญ โรงพยาบาลรอยเอดไดเขารวมเปนเครอขายของโรงพยาบาลศรนครนทร คณะแพทยศาสตร มหาวทยาลยขอนแกน ใน พ.ศ. 2552 โดยในปแรกไดเขารวมประชมและไดรบนโยบายมา แตตดขดทโรงพยาบาลรอยเอดไมมแพทยเฉพาะทางอายรแพทยประสาทวทยา ไมมเครองเอกซเรยคอมพวเตอรในโรงพยาบาล กระทงกลาง พ.ศ. 2553 โรงพยาบาลมแพทยเฉพาะทางอายรแพทยประสาทวทยาจานวน 1 คน แตยงขาดเครองเอกซเรยคอมพวเตอรในโรงพยาบาล ใน พ.ศ. 2553 ตงแตเดอนตลาคม คณะกรรมการจงไดกาหนดแนวปฏบตการใหยา rt-PA ขนแมไมมเครองเอกซเรยคอมพวเตอรในโรงพยาบาล โดยการประสานงานกบโรงพยาบาลเอกชน 2 แหงในจงหวดเพอจดชองทางดวนในการบรการ Stroke Fast Track เมอไดรบประสานวามผปวยโรคหลอดเลอดสมองและเขาเกณฑการใหยา rt-PA ประเมนใหเขา ระบบ Stroke Fast Track กดาเนนการตามระบบโดยมผอานวยการโรงพยาบาลรอยเอดและหวหนากลมการพยาบาลโรงพยาบาลรอยเอด หวหนากลมงานอายรกรรมเปนทปรกษา และตอมาไดตงคณะกรรมการดแลผปวยโรคหลอดเลอดสมองขน การใหบรการรกษาผปวย Stroke Fast Track นน อายรแพทยและอายรแพทยระบบประสาทเปนแพทยผใหการรกษา และศลยแพทยระบบประสาทจะเปนผดแลผปวยตอเมอกรณมภาวะแทรกซอนเลอดออกในสมอง


ภาพท 1 แสดงแผนผงการไหลของการใหบรการ Stroke Fast Track

1. Sudden of either weakness, numbness, paralysis of the face, arm or leg, especially on one side of the body

2. Confusion, trouble speaking or understanding

3. Loss of vision in one or both eyes

4. Trouble walking, dizziness, loss of coordination of balance, especially if combined with other signs

Activate Stroke Fast Track

การใหบรการปงบประมาณ พ.ศ. 2554 มจานวนผปวยโรคหลอดเลอดสมองทงหมด 1,345 ราย เปนหลอดเลอดสมองตบและอดตน 853 รายในจานวนผปวยโรคหลอดเลอดสมองตบหรออดตนทสามารถเขาระบบ Stroke Fast Track 88 ราย คดเปน

รอยละ 10.32 และใหยาทงหมด 12 ราย คดเปนรอยละ 1.14 ตงแตเปดใหบรการระบบ Stroke Fast Track มาจนถงปจจบนมผปวยไดรบยา rt-PA จานวนกวา 30 ราย

กจกรรมบรการวชาการทโรงพยาบาลรอยเอดไดจดขน 1. กจกรรมวนอมพาตโลก ตงแต พ.ศ. 2553 เปนตนมา 2. ประชมโครงการโรคหลอดเลอดสมองครบวงจร 3. ประชมวชาการสาหรบผสนใจทวไป และ อสม. 4. ปฏทนประจาป พ.ศ. 2554 เรองโรคหลอดเลอดสมอง 5. ประชมวชาการแกผดแลผปวยโรคหลอดเลอดสมอง


บทเรยนจากการทางาน 1. ความรวมแรงรวมใจของทมผปฏบตงาน 2. มระบบบรหารจดการภายใน 3. มผรบผดชอบหลกและมผประสานงาน 4. การสนบสนนจากผบรหารโรงพยาบาล

โอกาสพฒนา 1. การพฒนาเครอขายการดแล 2. การพฒนาบคลากรในทม 3. การรณรงคใหประชาชนทวไปและกลมเสยงมความรและการปฏบตทถกตอง


บทท 22การพฒนาระบบ Stroke Fast Track โรงพยาบาลขอนแกน

เกษมสน ภาวะกล, ปยวรรณ เชยวธนะกล, ไพรวลย พรมท, วนด แกวเฮยง

1. ความเปนมาของเครอขาย Stroke Fast Track โรงพยาบาลขอนแกน เรมใหบรการผปวย Stroke Fast Track ในเดอนกมภาพนธ พ.ศ.2553 เปนตนมา หลงจากเปดใหบรการมา 3 เดอน ไดรบการประเมนจากสถาบนประสาทวทยา วนท 29 มถนายน 2554 เพอใหเขารวมโครงการศนยโรคหลอดเลอดสมองเฉลมพระเกยรตพระบาทสมเดจพระเจาอยหวเนองในโอกาสพระราชพธมหามงคลเฉลมพระชนมพรรษา 7 รอบ 5 ธนวาคม 2554 ไดรบอนมตใหเปดหนวยโรคหลอดเลอดสมอง (Stroke Unit) เพอใหบรการผปวยเฉพาะ วนท 3 ตลาคม พ.ศ. 2555 ไดมการพฒนาระบบการรกษาผปวยโรคหลอดเลอดสมอง ไดเนนการรกษาในโรงพยาบาลระดบตตยภม มชองทางดวนเฉพาะโรคทหองฉกเฉน แตถาสามารถขยายกรอบการใหบรการผปวยออกไปถง ชมชน ระบบบรการการแพทยฉกเฉน โรงพยาบาลชมชน ระบบการสงตอ และการดแลผปวยทโรงพยาบาลตตยภมจะสามารถลดความสญเสยไดมาก ยงถาสามารถจดเสนทางระบบบรการ ลดความซบซอนของการบรหารจดการ และเพมประสทธภาพของการใหบรการจะเปนการเพมโอกาสรอดชวตของผปวยไดมากยงขน2. ขนตอนการดาเนนการพฒนาระบบทางดวนสาหรบผปวยโรคหลอดเลอดสมอง โดยมดานสาคญ 5 ดาน คอ ดานชมชน ดานบรการการแพทยฉกเฉน ดานโรงพยาบาลชมชน ดานการสงตอผปวย และดานการดแลในหองฉกเฉน กอนจะเขาไปอยในความดแลของแพทยเฉพาะทางมการพฒนาดงน 2.1 ในระดบชมชน พฒนาเครอขายกชพชมชน โดยใหมอาสาสมครหมบาน (อสม.) ครอบคลมทกพนท จดอบรมให อสม. มความรเรองโรคหลอดเลอดสมอง กาหนดบทบาทใหชดเจน คอ แจงศนยสงการแพทยฉกเฉน เมอพบผปวยทลกษณะเขากบโรคหลอดเลอดสมอง และใหการชวยเหลอเบองตนกอนทหนวยการแพทยฉกเฉนจะมาถง และมการประชาสมพนธใหเขาถงประชาชนทกรปแบบ จดทา Flow แนวทางปฏบตสาหรบพนกงานกชพหรอพยาบาลประจารถกชพขณะนาสงผปวย 2.2 ระบบบรการการแพทยฉกเฉน ตอบสนองตอการรบแจงเหตทนททไดรบแจงใหออกรบผปวย แนะนาแนวทางปฏบตแกผดแลผปวย กอนทรถของหนวยการแพทยฉกเฉนจะมาถง และประสานงานไปยงโรงพยาบาล เพอเตรยมพรอมรบผปวย 2.3 โรงพยาบาลชมชน จดทาแนวทางปฏบตในการดแลผปวยในระดบโรงพยาบาลชมชน อบรมพฒนาศกยภาพแบบบรณาการแกบคลากรทกระดบทมสวนชวยเหลอในการดแลผปวย จดทา Flow แนวทางปฏบตสาหรบพนกงานกชพหรอพยาบาลทนาสงผปวยจากโรงพยาบาลชมชน


2.4 ระบบสงตอผปวย เตรยมความพรอมของระบบการรบผปวย จดทาขอบงชการสงตอ แนวทางปฏบตในการรกษาพยาบาลผปวย จดตงศนยประสานงานการสงตอในระดบจงหวด (Referal call center) พฒนาระบบการสงตอขอมลทางอเลคทรอนก (I- refer) เพอจะไดสงขอมลผปวยใหมประสทธภาพมายงโรงพยาบาลแมขาย และจดทาตวชวด และตดตามประเมนผล 2.5 หองฉกเฉนโรงพยาบาลในระดบตตยภม จดโครงสรางบคลากรรองรบการปฏบตงาน เชน Specifi c disease alert team, Nurse case manager จดทาแนวทางปฏบตการดแลผปวย จดระบบการเบกและสารองเวชภณฑยา จดระบบสนบสนนการปฏบตการ เชน หองผาตดฉกเฉน คลงเลอดหองเอกซเรย และหองตรวจทางหองปฏบตการ จดระบบสอสารและการแจงเหตฉกเฉน การอบรมพฒนาศกยภาพแบบบรณาการแกผเกยวของ จดทา Flow chart แนวทางปฏบตสาหรบสหสาขาวชาชพทรบผปวยตงแตตกอบตเหตถงหอผปวยทรบไวรกษาในโรงพยาบาลแมขาย และแนวทางปฏบตสาหรบการสงผปวยกลบโรงพยาบาลใกลบานและสงกลบบานตลอดจนการตดตามเยยมผปวยทบาน ระบบการรบ-สงตอผปวย มระบบการรบ-สงผปวย จดทาขอบงชการสงตอ แนวทางปฏบตในการรกษาพยาบาลผปวย จดตงศนยประสานงานการสงตอในระดบจงหวด (Referal call center) พฒนาระบบการสงตอขอมลทางอเลคทรอนก (I-refer) เพอจะไดสงขอมลผปวยใหมประสทธภาพมายงโรงพยาบาลแมขาย และจดทาตวชวด และตดตามประเมนผล3. ระบบการจดการทรพยากรและการแบงปนทรพยากร (Resource Sharing) ในเครอขาย มการจดการอยางเหมาะสม หรอ ตามความจาเปนอยางเปนรปธรรม ไดแก 3.1 ดานทรพยากรมนษย มการรบปรกษาไดตลอด 24 ชวโมงและการเชญเปนวทยากร ทงแพทยและพยาบาลกบแมขายโรงพยาบาลศรนครนทรและลกขายโรงพยาบาลชมชน มการตดตามนเทศงานอยางตอเนอง ประชมเครอขายระดบเขตไดสะทอนปญหาใหแมขายรบทราบ 3.2 ดานอปกรณเครองมอทางการแพทย เชน โรงพยาบาลขอนแกนปดพกเครอง CT Scan ทาใหผปวยไดรบบรการลาชา จงมมตใหโรงพยาบาลขอนแกน แจงใหลกขายสามารถสงผปวยผานไปทโรงพยาบาลศรนครนทรไดในชวงเวลาทปดพกเครอง CT scan ไดแก เวลา 16.00 – 18.00 น. และเวลา 06.00 – 08.00 น. ของทกวน 3.3 ดานยา rt-PA มการประสานงานเรองยา rt-PA ระหวางโรงพยาบาลศรนครนทรกบโรงพยาบาลขอนแกน หากมยาเหลอทผสมแลว ถาตองการใชใหตดตอภายในเวลา 24 ชวโมง 3.4 ดานรถยนต กรณรถยนตทโรงพยาบาลขอนแกนไมวาง ถามผปวยตองการสงกลบไปโรงพยาบาลใกลบาน จะโทรศพทแจงทางโรงพยาบาลชมชนนนๆ ใหรบผปวยกลบดวย 3.5 ดานเอกสารวชาการ 3.5.1 มการจดทาคมอสาหรบ อสม. และจดอบรมสหสาขาวชาชพเพอเปนคร ก. นาความรไปจดอบรม อสม.ในพนททรบผดชอบ 3.5.2 จดทาคมอสาหรบสหสาขาวชาชพ 3.5.3 จดทาเอกสารแผนพบ โปสเตอรเพอแจกและประชาสมพนธตามพนท ชมชน สถานทราชการ ตลาด หมบาน และอนๆ


4. ปจจยแหงความสาเรจประกอบดวยหลายๆ ปจจย คอ 4.1 นโยบายและการเหนชอบจากผบรหารระดบสงของกระทรวงสาธารณสข 4.2 สานกงานหลกประกนสขภาพแหงชาต 4.3 สถาบนประสาทวทยา 4.4 ผอานวยการโรงพยาบาลขอนแกน ผอานวยการศนยอบตเหตโรงพยาบาลขอนแกน รวมถงการสนบสนนงบประมาณ และการแลกเปลยนเรยนรของเครอขาย 4.5 การกาหนดบทบาทหนาททชดเจน คณะทางานบรหาร (Administration) คณะทางานสารสนเทศและเทคโนโลย คณะทางานระบบบรการ (System development) และคณะทางานเพมขดความสามารถขององคกรและเสรมสรางสมรรถนะบคลากร (Capacity building) 4.6 มการประชม นาเสนอผลการดาเนนงาน เสนอปญหาอปสรรคและนามาแกไขอยางสมาเสมอ 4.7 มผจดการรายกรณ เพอตดตอประสานงานทงภายในและภายนอกโรงพยาบาล ตดตามคณภาพการใหบรการรวบรวมขอมลเสนอผลการดาเนนงาน และปญหาอปสรรคเพอแกไขอยางตอเนอง

ผลการดาเนนงาน Stroke Fast Track(กมภาพนธ 2553 – กนยายน 2553)

Stroke Fast Track เปนการจดระบบบรการเพอใหการรกษาพยาบาลผปวยโรคหลอดเลอดสมองตบหรออดตนใหไดรบการรกษาโดยการใหยาละลายลมเลอด (rt-PA) ภายใน 4.5 ชวโมง หลงมอาการเพอลดความรนแรง และความพการทเกดขน โรงพยาบาลขอนแกนเรมใหบรการผปวยในเดอนกมภาพนธ พ.ศ. 2553 เปนตนมา มผปวยโรคหลอดเลอดสมองตบหรออดตนมารบบรการจานวน จานวน 656 ราย เปนผปวยเขาเกณฑ Stroke Fast Track (มาทนเวลา 3 ชวโมง เรมจากมอาการ) จานวน 41 ราย (รอยละ 6.25) และไดรบยาละลายลมเลอดจานวน 12 ราย (รอยละ 1.83) โดยพบวา ผปวยทเขาเกณฑ Stroke Fast Track จานวน 41 ราย ไดรบยา rt-PA จานวน 12 ราย (รอยละ 29.27) เขาเกณฑ Stroke Fast Track แตไมสามารถใหยาละลายลมเลอด (rt-PA) ได เนองจากมเลอดออกในสมองจานวน 11 ราย (รอยละ 26.83) ผปวยอายมากกวา 80 ป จานวน 5 ราย (รอยละ 12.19) ผปวยทประเมนคาคะแนน NIHSS มากกวา 18 คะแนน (มภาวะของโรครนแรง) จานวน 5 ราย (รอยละ 12.19) ผปวยทประเมนคาคะแนน NIHSS นอยกวา 4 คะแนน (TIA) จานวน 4 ราย (รอยละ 9.76) ผปวยมประวตชกเกรง ความดนโลหตสง เคยเปนโรคหลอดเลอดสมอง จานวน 4 ราย (รอยละ 9.76) และพบวาผปวย Stroke Fast Track ตงแตเดอน กมภาพนธ พ.ศ. 2553 – กนยายน พ.ศ. 2553 เปนระยะเวลา 8 เดอน (ปงบประมาณ พ.ศ. 2553) ไดรบยาละลายลมเลอด (rt-PA) มจานวน 12 ราย เปนเพศชาย 8 ราย เปนเพศหญง 4 ราย อายเฉลย 60 ป อายนอยทสด 42 ปและอายมากทสด 74 ป สวนใหญเปนญาตนาสงโรงพยาบาล จานวน 9 ราย สงตวจากโรงพยาบาลชมชน 1 ราย รถกชพนาสง 1 ราย และ ใหทหอผปวย 1 ราย สวนใหญใชสทธบตรประกนสขภาพจานวน 10 ราย สทธเบกจายตรง 1 ราย และสทธประกนสงคม 1 ราย สวนประเภทของการจาหนายผปวย สวนใหญจาหนายกลบบานจานวน 8 ราย มคาคะแนนการปฏบตกจวตรประจาวน (ADL) สงขน 9 ราย (รอยละ 75) และแยลง 3 ราย (รอยละ 25) สงตว


กลบไปรกษาตอเนองทโรงพยาบาลชมชน 1 ราย ไมสมครใจอยรกษา 2 ราย และเสยชวตทโรงพยาบาล 1 ราย (รอยละ 2.43) เฉลยระยะเวลาทผปวยมาถงโรงพยาบาลจนไดรบยาละลายลมเลอด 102 นาท (ตามเกณฑ 60 นาท) เนองจากระบบการจดเวรแพทย การตามแพทย ซงตองมการปรบปรงตอไป ระยะเวลาท Lab พรอม 29 นาท (ตามเกณฑ 30 นาท) ระยะเวลาท CT พรอม 41 นาท (ตามเกณฑ 30 นาท) เนองจากมเวลาทตองพกเครอง CT เวลา 06.00 – 08.00 น. และ 16.00 - 18.00 น. สวนระยะเวลาทเรมมอาการจนไดรบยาละลายลมเลอด 158 นาท (ตามเกณฑ 270 นาท)

สรปผลการใหบรการผปวยโรคหลอดเลอดสมองปงบประมาณ 2554(ตลาคม 2553 – กนยายน 2554)

มผปวยโรคหลอดเลอดสมองตบหรออดตนมารบบรการจานวน จานวน 1,094 ราย เปนผปวยเขาเกณฑ Stroke Fast Track (มาทนเวลา 3 ชวโมงเรมจากมอาการ) จานวน 162 ราย (รอยละ 14.80) และไดรบยาละลายลมเลอดจานวน 30 ราย (รอยละ 2.74) โดยพบวา ผปวยทเขาเกณฑ Stroke Fast Track จานวน 162 ราย ไดรบยา rt-PA จานวน 30 ราย (รอยละ 18.52) เขาเกณฑ Stroke Fast Track แตไมสามารถใหยาละลายลมเลอด (rt-PA) ไดเนองจาก มเลอดออกในสมองจานวน 55 ราย (รอยละ 34) ผปวยอายมากกวา 80 ป จานวน 10 ราย (รอยละ 6) ผปวยทประเมนคาคะแนน NIHSS มากกวา 18 คะแนน (มภาวะของโรครนแรง) จานวน 21 ราย (รอยละ13) ผปวยทประเมนคาคะแนน NIHSS นอยกวา 4 คะแนน (TIA) จานวน 27 ราย (รอยละ 17) ผปวยมประวตชกเกรง ความดนโลหตสง เคยเปนโรคหลอดเลอดสมองจานวน 19 ราย (รอยละ 12) และพบวาผปวย Stroke Fast Track ประจาปงบประมาณ พ.ศ. 2554 (ตลาคม พ.ศ. 2553 –กนยายน พ.ศ. 2554) ผปวยไดรบยาละลายลมเลอด (rt-PA) มจานวน 30 ราย เปนเพศชาย 17 ราย เปนเพศหญง 13 ราย อายเฉลย 62 ป อายนอยทสด 29 ปและอายมากทสด 84 ป สวนใหญเปนผปวยทสงตวมาจากโรงพยาบาลชมชนจานวน 23 ราย รองลงมาเปนญาตนาสงโรงพยาบาลจานวน 4 ราย และรถกชพนาสงจานวน 3 ราย สทธการรกษาพยาบาลสวนใหญใชสทธบตรประกนสขภาพจานวน 27 ราย สทธเบกจายตรง 2 ราย และสทธประกนสงคม 1 ราย ประเภทของการจาหนายผปวย สวนใหญจาหนายกลบบานจานวน 17 ราย สงตวกลบไปรกษาตอเนองทโรงพยาบาลชมชน 11 ราย สวนอก 2 ราย ขอกลบบานเฉลยระยะเวลาทผปวยมาถงโรงพยาบาลจนไดรบยาละลายลมเลอด 66 นาท (Door to needle Time) (เกณฑ 60 นาท) เนองจากระบบการจดเวรแพทย การตามแพทย ตองมการปรบปรงตอไป มผปวยทระยะเวลาทมาถงโรงพยาบาลจนไดรบยาละลายลมเลอดทเขาเกณฑ 60 นาท จานวน 16 ราย คดเปนรอยละ 53 ระยะเวลาท Lab พรอม 28 นาท (เกณฑ 30 นาท) ระยะเวลาท CT พรอม 37 นาท (เกณฑ 30 นาท) เนองจากมเวลาทตองพกเครอง CT เวลา 06.00 – 08.00 น. และ 16.00-18.00 น. ซงระหวาง พกเครอง CT จะประสานงานสงตอผปวยไปรกษาทโรงพยาบาลศรนครนทร ระยะเวลาทเรมมอาการจนไดรบยาละลายลมเลอด 184 นาท (เกณฑ 270 นาท) ผปวยทจาหนายมคาคะแนนการปฏบตกจวตรประจาวน (ADL) เพมขน 26 ราย (รอยละ 86.66 ) เทาเดม 2 ราย (รอยละ 6.70) และลดลง 2 ราย (รอยละ 6.70)


สรปผลการใหบรการผปวยโรคหลอดเลอดสมองปงบประมาณ 2555 (ตลาคม 2554 - กรกฎาคม 2555)

ปท 3 แหงการใหบรการ Stroke Fast Track ไดเปดหนวยโรคหลอดเลอดสมอง ในวนท 3 ตลาคม 2554 (ปงบประมาณ พ.ศ. 2555) จากตารางท 1 มผปวยโรคหลอดเลอดสมองตบหรออดตนมารบบรการจานวน จานวน 995 ราย เปนผปวยเขาเกณฑ Stroke Fast Track (มาทนเวลา 3 ชวโมงเรมจากมอาการ) จานวน 115 ราย (รอยละ 11.56) และไดรบยาละลายลมเลอดจานวน 50 ราย (รอยละ 5.03) โดยพบวา ผปวยทเขาเกณฑ Stroke Fast Track จานวน 115 ราย ไดรบยา rt-PA จานวน 50 ราย (รอยละ 43.47) เขาเกณฑ Stroke Fast Track แตไมสามารถใหยาละลายลมเลอด (rt-PA) ได เนองจากมเลอดออกในสมองจานวน 28 ราย (รอยละ 24.34) ผปวยอายมากกวา 80 ป จานวน 8 ราย (รอยละ7) ผปวยทประเมนคาคะแนน NIHSS มากกวา 18 คะแนน (มภาวะของโรครนแรง) จานวน 10 ราย (รอยละ 8.69) ผปวยทประเมนคาคะแนน NIHSS นอยกวา 4 คะแนน จานวน 14 ราย (รอยละ 12.17) ผปวยมประวตชกเกรง ความดนโลหตสง เคยเปนโรคหลอดเลอดสมอง จานวน 5 ราย (รอยละ 4.35) และพบวาผปวย Stroke Fast Track ประจาปงบประมาณ 2555 (ตลาคม พ.ศ. 2554 – กรกฎาคม พ.ศ. 2555) ผปวยไดรบยาละลายลมเลอด (rt-PA) มจานวน 50 ราย เปนเพศชาย 30 ราย เปนเพศหญง 20 ราย อายเฉลย 66 ป อายนอยทสด 36 ปและอายมากทสด 86 ป สวนใหญเปนผปวยทสงตวมาจากโรงพยาบาลชมชนจานวน 37 ราย (รอยละ 74) รองลงมาเปนญาตนาสงโรงพยาบาลจานวน 11 ราย (รอยละ 22) และรถกชพนาสงจานวน 2 ราย (รอยละ 4) ประเภทของการจาหนายผปวย สวนใหญจาหนายกลบบานจานวน 29 ราย (รอยละ 58) สงตวกลบไปรกษาตอเนองทโรงพยาบาลชมชน 12 ราย (รอยละ 24) สวนอก 7 ราย ขอกลบบาน (รอยละ14) เสยชวต 2 ราย (รอยละ 4) เฉลยระยะเวลาทผปวยมาถงโรงพยาบาลจนไดรบยาละลายลมเลอด 67 นาท (Door to needle Time) มผปวยทระยะเวลาทมาถงโรงพยาบาลจนไดรบยาละลายลมเลอดทเขาเกณฑ 60 นาท จานวน 26 ราย คดเปนรอยละ 52 ระยะเวลาท Lab พรอม 42 นาท (เกณฑ 30 นาท) ระยะเวลาท CT พรอม 32 นาท (เกณฑ 30 นาท) มเวลาทตองพกเครอง CT เวลา 06.00 – 08.00 น. และ 16.00-18.00 น. ซงระหวางพกเครอง CT จะประสานงานสงตอผปวยไปรกษาทโรงพยาบาลศรนครนทร ระยะเวลาทเรมมอาการจนไดรบยาละลายลมเลอด 172 นาท (เกณฑ 270 นาท) ผปวยทจาหนายมคาคะแนนการปฏบตกจวตรประจาวน (ADL) เพมขน 33 ราย (รอยละ 66) เทาเดม 12 ราย (รอยละ 24) และแยลง 5 ราย (รอยละ 10)


ตารางท 1 แสดงรายงานขอมลเครอขายโรคหลอดเลอดสมองโรงพยาบาลขอนแกน เปรยบเทยบ 3 ป

ลาดบท รายการ หนวยวด

ความถในการเกบขอมล

ปงบประมาณ

2553

(8 เดอน)

2554

12 เดอน

2555

ต.ค. 54-ก.ค. 55

1 จานวนผปวยทมภาวะสมองขาดเลอดเฉยบพลน ทรบไวรกษาและไดรบ

ยาละลายลมเลอดทางหลอดเลอดดา (Thrombolytic agent) ภายใน

ระยะเวลาทกาหนด (อางองตาม CPG ของเครอขายบรการ)

คน 12 30 50

2 จานวนผปวยทมภาวะสมองขาดเลอดเฉยบพลน ทรบไวรกษาทงหมด

(Principal Diagnosis = I63.0-I63.9)

คน 656 1094 995

3 เปาหมาย : อตราการไดรบ Thrombolytic agent ภายในระยะเวลาทกาหนด (อางองตาม CPG ของเครอขายบรการ) ตงแตเรมมอาการแสดงของภาวะสมองขาดเลอดเฉยบพลน จนไดรบยาละลายลมเลอดของผปวยโรคสมองขาดเลอดเฉยบพลน

รอยละ 3 3 3

ผลลพธ : อตราการไดรบ Thrombolytic agent ภายในระยะเวลาทกาหนด (อางอง ตาม CPG ของเครอขายบรการ) ตงแตเรมมอาการแสดงของภาวะสมองขาดเลอดเฉยบพลน จนไดรบยาละลายลมเลอดของผปวยโรคสมองขาดเลอดเฉยบพลน

รอยละ 1.83 2.74 5.02

4 จานวนผปวยทมภาวะสมองขาดเลอดเฉยบพลน ทรบไวรกษาและมภาวะแทรกซอน Symptomatic bleeding ทเกยวเนองจากการไดรบยาละลายลมเลอดทางหลอดเลอดดา (Thrombolytic agent)

คน 2 1 2

5 เปาหมาย : อตราการเกดภาวะแทรกซอน Symptomatic bleeding ทเกยวเนองจากไดรบยาละลายลมเลอด ของผปวยโรคสมองขาดเลอดเฉยบพลน ทเขารกษาในโรงพยาบาล (อางถงสถาบนประสาทวทยา)

รอยละ 6 6 6

ผลลพธ : อตราการเกดภาวะแทรกซอน Symptomatic Bleeding ทเกยวเนองจากไดรบยาละลายลมเลอด ของผปวยโรคสมองขาดเลอดเฉยบพลน ทเขารกษาในโรงพยาบาล

รอยละ 16.66 3.33 4

7 จานวนผปวยโรคสมองขาดเลอดเฉยบพลน ทรบไวรกษาและเสยชวตในโรงพยาบาล

คน 1 0 2

8 เปาหมาย : อตราปวยตายของผปวยภาวะสมองขาดเลอดเฉยบพลนทรบ

ไวรกษาในโรงพยาบาล (อางถงสถาบนประสาทวทยา)

รอยละ ไมเกน 6 ไมเกน 6 ไมเกน 6

ผลลพธ : อตราปวยตายของผปวยภาวะสมองขาดเลอดเฉยบพลนทรบไว

รกษาในโรงพยาบาล

รอยละ 2.43 0 4

9 เปาหมาย : ระยะเวลาเฉลยในการใหการรกษาดวยยาละลายลมเลอดทาง

หลอดเลอดดา (Door to needle Time)

นาท 60 60 60

ผลลพธ : ระยะเวลาเฉลยในการใหการรกษาดวยยาละลายลมเลอดทาง

หลอดเลอดดา (Door to needle time)

นาท 102 66 67


บทท 23การพฒนาระบบ Stroke Fast Track โรงพยาบาลมหาสารคาม

สพสชา ธรศาศวต

โรคหลอดเลอดสมอง เปนโรคทพบบอยในเวชปฏบต ทาใหเกดความพการสงเปนอนดบ 1 และเปนเหตของการเสยชวตสงเปนอนดบ 3 จากการสารวจของกระทรวงสาธารณสขใน พ.ศ. 2546-2550 ซงในปจจบนการใหยาละลายลมเลอดชนด rt-PA ถอเปนมาตรฐานในการรกษาสาหรบผปวยทมสมองขาดเลอดอยางเฉยบพลน แตมขอจากดในแงของเวลาวาตองใหทนภายใน 4.5 ชวโมง ทาใหตองมการจดระบบดแลรกษาผปวยอยางรวดเรว (Stroke Fast Track) เปนทมาของบทความน เพอบอกเลาถงประสบการณในการจดระบบดแลผปวย Stroke Fast Track ในโรงพยาบาลมหาสารคามภายใตบรบททมความจากดของทรพยากร การจดระบบดแลผปวย Stroke Fast Track ใน รพ.มหาสารคาม แบงเปน 3 ขนตอนหลก กลาวคอ 1. การเตรยมความพรอมของสถานบรการและบคลากร 2. การจดระบบการดาเนนงาน 3. การวางรปแบบการประเมนผล การเตรยมความพรอมของสถานบรการและบคลากร เรมจากการแตงตงคณะกรรมการพฒนาเครอขายและระบบ สงหาคม พ.ศ. 2552 และเรมเตรยมความพรอมทางดานตางๆ เชน 1. แพทยเฉพาะทางอายรกรรม ในขณะนนรพ.ยงไมมทงประสาทแพทยและประสาทศลยแพทย ซงมการประชมวชาการพฒนาเครอขายและระบบการดแลผปวยโรคหลอดเลอดสมองเพอเปนการเตรยมความพรอมและการสรางความมนใจแกอายรแพทย หลงดาเนนการกวา 1 ป จงเรมมประสาทแพทยประจารพ. และรวมดาเนนการตอเนอง 2. แพทยเพมพนทกษะและพยาบาลหองฉกเฉน ซงถอเปนดานหนาในการคดกรองผปวย มการประชมเรองแนวทางการใช Clinical practice guidline ; CPG และระบอยในการอบรมแพทยเพมพนทกษะประจาปทกรน หากมปญหาในการดาเนนการมระบบ Feedback เปนรายบคคล 3. รงสแพทย ไดรบความรวมมอในการจดระบบบรหารจดการเพอใหผปวยในกลมทระบวาเปน Stroke Fast Track เปน First priorty ทจะไดทา X-ray ทนทหลงรบแจงจากหองฉกเฉนและรายงานตอรงสแพทยเพอเตรยมพรอมในการรายงานผลภายในเวลา 45 นาท 4. เครอง X-ray computer ขณะจดตงโครงการรพ.ยงไมมเครอง X-ray computer แตไดรบความอนเคราะหจากทงทางฝายบรหารและรงสแพทยในการตดตอเชาเครอง X-ray computer นบตงแตพฤศจกายน พ.ศ. 2552 เปนตนไป และมศกยภาพในการใหบรการตลอด 24 ชวโมง


5. เจาหนาทหองปฏบตการ ไดขอความรวมมอในการสรางระบบในการรายงานผลในกรณทเปน Stroke Fast Track วาหลงไดรบ specimen แลวจะสามารถรายงานผลภายใน 25 นาท (ปจจบนคาเฉลยในการรายงานผลอยท 28.5 นาท) 6. ยาละลายลมเลอด rt-PA มการจดซอเพอรองรบตอโครงการตงแตมนาคม พ.ศ. 2552 และมระบบในการสารองยาท ICU อายรกรรม เพอพรอมในการใหตลอด 24 ชวโมง 7. พยาบาลหอผปวย ICU อายรกรรม มการทบทวนความรวชาการประจาเดอนเกยวกบการใหการดแลผปวยโรคหลอดเลอดสมองและการใหยาละลายลมเลอด 8. ประสาทศลยแพทย ทางรพ.มหาสารคาม เรมมประสาทศลยแพทยตงแตกรกฎาคม พ.ศ. 2554 หลงโครงการดาเนนไปกวา 1 ป และไดรบความรวมมอเปนอยางดในการรวมดแลผปวย 9. คลงเลอด มความสามารถในการสารองเลอดพรอมใชตลอด 24 ชวโมง 10. หอผปวย ในการใหยาละลายลมเลอด rt-PA นจะใหไดเฉพาะใน ICU อายรกรรมเทานนเนองจากอตรากาลงของพยาบาลตอผปวยเทากบ 1:2 ซงจะทาใหสามารถดแลผปวยอยางใกลชดและเมอครบ 24 ชวโมง หลงใหยาหากไมมภาวะแทรกซอนจงยายสหอผปวยอายรกรรมสามญ ตอมาในเดอนพฤศจกายน พ.ศ. 2554 จงเรมมการตง Neurological unit เพอรองรบผปวยระบบประสาท ทงนเพอใหผปวยไดรบการดแลอยางตอเนองและครบวงจร โดยหอผปวยนประกอบดวยประสาทแพทย พยาบาล ซงผานการอบรมดแลผปวยวกฤต อตรากาลงพยาบาลตอผปวยเทากบ 1:4 ซงมากกวาหอผปวยสามญ สะดวกตอการพฒนาศกยภาพของผใหบรการเปนผเชยวชาญจาเพาะ และการเพมเครองมอในการตรวจตดตามสญญาณชพ (ถงแมปจจบนยงขาดแคลนแตเมอเทยบกบหอผปวยสามญกมปรมาณมากกวา) 11. จดทา CPG, Care map, Standing order โดยองจากแมขายรพ.ศรนครนทรและนามาปรบใหเขากบบรบทของรพ.มหาสารคามเพอใหการดแลชดเจน งาย ไมสบสน


ภาพท 1 แสดงการไหลของระบบการดาเนนงาน

ผปวยมาถงหองฉกเฉน

วางแผนกลบบานใหความรแกผปวยและญาต

การวางรปแบบการประเมนผล มดวยกน 2 สวน คอ 1. การประเมนระบบการบรการ โดยมการเกบขอมลเวลาทใชในการดแลรกษาผปวยในแตละขนตอน และมการประชมตดตามประเมนผลทก 2 เดอน 2. การประเมนผลการรกษาโดยใช NIHSS และ Barthel index โดยเกบขอมลกอนเรมใหยา วนทออกจาก รพ. ท 2 สปดาหและท 12 สปดาหหลงไดยา

พยาบาลคดกรอง

แพทยเพมพนทกษะประเมน

Activate Stroke Fast Track

Lab Fast Track ภายใน 25 นาท CT brain รายงานผลภายใน 45 นาทอายรแพทยประเมนภายใน 30 นาท

พจารณาใหยาแจง ICU อายรกรรม

Observe 24 ชวโมงใน ICU

Repeat CT brain หากไมมภาวะแทรกซอน

Neurological unit

PT ภายใน 48 ชวโมง


ตารางท 1 แสดงจานวนการใหยาแกผปวย

ปงบประมาณ

จานวนผปวย

หลอดเลอดสมอง

ทงหมด (คน)

จานวนผปวยทได

rt-PA (คน)

Door to

needle time

(นาท)

Minor

defi cit

(%)

Complication

(คน)

2553 642 1 92 NA* 0

2554 723 11 80.6 (110)** 72.7 ICH2, DI1, Pneumonia3

2555

(11/2554-5/2555)

505 9 69.3 77.8 ICH2, Pneumonia1

*ผปวยไมไดกลบมาตดตามการรกษา**มผปวยหนงคนทญาตปฏเสธการรกษาแลวเปลยนการตดสนใจทาใหใชเวลานานหากคดรวม

จากผลการดาเนนการแสดงใหเหนวายงมปญหาในหลายจด ไดแก• การเขาถงบรการ นามาซงการแกไขโดยมการอบรมใหความรแกรพ.ชมชน ถงขนตอนในการ

ประสานงานในผปวย Stroke Fast Track ซงในปถด (พ.ศ. 2554) มาพบวาผปวยจากรพ.ชมชนไดรบยาสงถง 8/11 คดเปนรอยละ 72.7 นอกจากนยงมการใหความรแก อสม. ในพ.ศ. 2554 และ 2555 รวมทงการบรรยายใหแกผนาสขภาพนสตมมส. ใน พ.ศ. 2555

• การจดระบบดาเนนการ ซงสะทอนจากระยะเวลา Door to needle time ทยงเกนจากมาตรฐานมาก จงมการตรวจสอบเวลาในแตละจดพบวาการรายงานผลปฏบตการคอนขางลาชา ซงทางเจาหนาทหองปฏบตการไดมการแกไขระบบ เชน จดเวรในชวงเวลาพกกลางวนและมระบบประสานงานกบหนวยงานอบตเหตฉกเฉนอยางชดเจน ซงทาใหเวลาหองปฏบตการดขนเปนลาดบ

• ผลการรกษา ยงมการเกดเลอดออกในสมองมากกวาเกณฑมาตรฐาน ดงนนจงไดมการทบทวนหาสาเหตและนามาซงการทบทวน CPG ใหมความชดเจนและครอบคลมมากขน มการ Feed back รายบคคล รวมถงเนนยาในปญหาทเคยเกดขนและการแกไขในการอบรมแพทยเพมพนทกษะ เปนอกหนงรปแบบในการจดระบบ Stroke Fast Track ในททมทรพยากรจากด โดยจดเรมตนไมมทงประสาทแพทยและศลยแพทยประสาท ชใหเหนวาใจในการทางานเปนสงสาคญควบค ไปกบความรวมมอจากสหวชาชพ จงทาใหเกด Stroke Fast Track ในรพ.มหาสารคาม ทายนเราพยายามทจะใหเปนหนวยงานทมการแลกเปลยนเรยนรเพอพฒนาคณภาพของงานอยเสมอ


บทท 24การพฒนาระบบ Stroke Fast Track โรงพยาบาลกาฬสนธ

วระ เยาวพฤกษ

โรคหลอดเลอดสมอง เปนโรคทมความผดปกตทางระบบประสาททพบบอย และเปนสาเหตสาคญของการเกดความพการของประชากรทวโลก และถอวาเปนสาเหตของความพการทพบบอย โดยวดจาก DALYs และเพมขนเรอยๆ ในประเทศไทยถอวาโรคนเปนโรคทมความเสยงสง และเปนสาเหตการตายอนดบ 3 รองจากโรคมะเรง อบตเหต และยงถอวาเปนโรคทมคาใชจายสง โรงพยาบาลกาฬสนธ ใหการรกษาพยาบาลผปวยโรคทางอายรกรรม ทงในระยะวกฤตและเรอรง ในเขตรบผดชอบและผปวยท Refer จากโรงพยาบาลชมชน ซงโรค Acute stroke เปนโรคทมคาใชจายสง และมความเสยงสง มผปวยเขารบการรกษาดวยโรคหลอดเลอดสมองของกลมงานอายรกรรม ในแตละปเพมขน ใน พ.ศ. 2552, 2553 คดเปนรอยละ 16.25, 20.25 ตามลาดบ กลมงานอายรกรรม โรงพยาบาลกาฬสนธไดเลงเหนความสาคญดงกลาว พบวา การรกษาโรคหลอดเลอดสมองตบหรออดตนเฉยบพลน Reperfusion (Thrombolytic therapy) ภายใน 4 ชวโมงครง ดวยการใหยาละลายลมเลอดทางหลอดเลอดดาเปนการรกษามาตรฐานทใชในการรกษาผปวย จากการศกษา พบวา ผปวยทไดยาละลายลมเลอดรอยละ 31-50 จะมอาการดขนภายหลงไดรบยา 24 ชวโมง และมอาการเกอบเปนปกตท 3 เดอนหลงไดรบยา เทยบกบกลมทไมไดใหยา จะมอาการดขนหลง 24 ชวโมง หรอมอาการเกอบปกตท 3 เดอน เพยงแครอยละ 20-30 จงไดมการพฒนาระบบบรการผปวยโรคหลอดเลอดสมอง โดยใชระบบทางดวนโรคหลอดเลอดสมอง หรอ ระบบ Stroke Fast Track ใน พ.ศ. 2554 มสานกงานหลกประกนสขภาพแหงชาต เขต 7 ใหการสนบสนน และมโรงพยาบาลศรนครนทร มหาวทยาลยขอนแกน เปนแมขายในการดาเนนงาน

ขนตอนการดาเนนงาน (พ.ศ. 2554) 1. จดตงคณะกรรมการดาเนนงาน 2. จดทา Clinical practice guidline; CPG ผปวยโรคหลอดเลอดสมอง 3. จดประชมวชาการ


ตารางท 1 แสดงจานวนการดแลผปวยโรคหลอดเลอดสมอง

รายการ หนวยพ.ศ. 2554

(1 ม.ค. – 30 ก.ย. 54)

พ.ศ. 2555

(1 ต.ค. 54– 30 ม.ย. 55)

จานวนผปวย Acute stroke ทงหมด ราย 456 694

จานวนผปวย Acute stroke แยกเปน

- Ischemic stroke ราย/รอยละ 217 / 47.58 414 / 59.65

- Hemorrhagic stroke ราย/รอยละ 239 /52.41 280 / 40.34

จานวนผปวยทเขา ระบบ Stroke Fast Track ราย/รอยละ 11 / 2.41 30 / 4.32

การมา รพ. ของผปวยโรคหลอดเลอดสมองระยะเฉยบพลนทเขาระบบ Stroke Fast Track ทงหมด (มาทนใน 4.5 ชวโมง)

11 ราย 30 ราย

- มาดวยตนเอง ราย 5 12

- มาโดย EMS ราย - -

- ประสานผาน 1669 ราย 1 -

- Refer จากสถานพยาบาลอน ราย 5 18

จานวน ผปวยโรคหลอดเลอดสมองตบอดตนระยะเฉยบพลนทไดรบการรกษาดวยยา rt-PA

ราย 3 18

รอยละผปวยโรคหลอดเลอดสมองตบอดตนระยะเฉยบพลนทไดรบการรกษาดวยยา rt-PA ทน ภายใน 4.5 ชม.หลงเกดอาการ (ตามขอบงช)

รอยละ 100 100

จานวนผปวยโรคหลอดเลอดสมองตบอดตนระยะเฉยบพลนทไดรบการรกษาดวยยา rt-PA และไดยาทนภายใน 60 นาท เมอมาถง รพ.

ราย2 ราย คดเปนรอยละ 66.66

4 ราย คดเปนรอยละ 23.52

ระยะเวลาเฉลยของการจดการ นบจากผปวยมาถง รพ. จนกระทงเรมใหยา rt-PA (เฉลย Door to needle)

นาท 55 นาท 86.66 นาท

อาการผปวยหลงใหยา rt-PA

- ดขน ราย 2 14

- คงท ราย - -

- เลวลง ราย 1 3

- ตาย ราย - 1

อาการแทรกซอนทเกดขน

- Pneumonia ราย - 1

- Urinary tract infection ราย - -

- Pressure sore ราย - -

- อนๆ ระบ ราย - -


รายการ หนวยพ.ศ. 2554

(1 ม.ค. – 30 ก.ย. 54)

พ.ศ. 2555

(1 ต.ค. 54– 30 ม.ย. 55)

อตราตาย ของผปวยโรคหลอดเลอดสมองตบ หรออดตน

หลงไดรบยา rt-PA

รอยละ 0 1 ราย

คดเปนรอยละ 5.88

อตราการเกดภาวะเลอดออกในสมอง

หลงไดรบยาละลายลมเลอด

รอยละ 1 ราย


3 ราย


อตรา re-admit หลงใหยา rt-PA รอยละ 0 0

ระยะเวลานอน รพ.ของผปวยทรกษา

ดวยยา rt-PA

วน 3 8.55

ระยะเวลานอน รพ.ของผปวยโรคหลอดเลอดสมองระยะเฉยบพลน (เฉลย)

วน 4.12 5.81

โอกาสพฒนา จากการดาเนนงานดงกลาว ยงพบปญหาทผปวยไดรบยา rt-PA ภายใน 60 นาท ยงไมผานเกณฑ จากการวเคราะหปญหา การตดสนใจยนยอมใหยาละลายลมเลอด rt-PA ผปวยและญาตตดสนใจลาชา บคลากรบางสวนและเจาหนาทใหมมาปฏบตงานมากขน ยงไมเขาใจเรองการดแลผปวยระบบ Stroke Fast Track จงยงทาใหมปญหาในการดแล ทาใหผปวยไมสามารถไดรบยาภายในเวลา 60 นาทได และทสาคญผปวยโรคสมองขาดเลอดยงเขาถงบรการทางดวนหรอ Stroke Fast Track ภายใน 4 ชวโมงครงยงนอยมาก จงถอวาเปนโอกาสพฒนาเรองการใหความรแกบคลากร และรณรงคประชาชนใหเขาถงบรการใหมากขน


ภาพท 1 แสดงกจกรรมตางๆ ของโรงพยาบาลกาฬสนธ

รณรงคการเขาถง

บรการทางดวน

โรคหลอดเลอดสมอง


ภาพท 2 รบรางวลรวมเปนโรงพยาบาลเครอขายการพฒนาระบบบรการผปวยโรคหลอดเลอดสมอง พ.ศ. 2554

พฒนาแนวปฏบตทางการพยาบาลผปวยโรคหลอดเลอดสมอง โรงพยาบาลกาฬสนธ ปญหาและความสาคญ โรคหลอดเลอดสมองเกดขนอยางรวดเรว ทาใหเกดทพพลภาพจากความพการและยงอาจทาใหเสยชวตได โรคหลอดเลอดสมองเปนโรคทพบบอยและกอใหเกดผลกระทบทางสขภาพผสงอาย โดยเฉพาะผทมอายมากกวา 80 ป จะมอตราการเสยชวตจากโรค รอยละ 17 และมรอยละ50 ทหลงการรกษาในโรงพยาบาลแลวสามารถกลบไปอยบานได (ประเสรฐ อสสนตชย, 2552) โรคนจงเปนปญหาสาคญของการสาธารณสข พจารณาขนาดของปญหาพบวา โรงพยาบาลกาฬสนธมผปวยเขารบการรกษาดวยโรคหลอดเลอดสมองของกลมงานอายรกรรม ในแตละปเพมขนเรอยๆ ดงน ใน พ.ศ. 2552, 2553, 2554 คดเปนรอยละ 16.25, 20.25, 21.19 ตามลาดบ และรปแบบการดแลผปวยโรคหลอดเลอดสมองพบวามหลากหลาย รปแบบไมชดเจน ขาดการประเมนทรวดเรว ทาใหผปวยโรคหลอดเลอดสมองเกดภาวะแทรกซอนหลายอยางตามมา เชน แผลกดทบ ปอดอกเสบจากการสาลก ทาใหผปวยตองนอนในโรงพยาบาลนาน และทาใหคาใชจายเพมมากขน จงเลงเหนความสาคญของการพฒนาแนวปฏบตการพยาบาลผปวยโรคหลอดเลอดสมองในโรงพยาบาลกาฬสนธขน โดยมการรวมมอกนระหวางสหสาขาวชาชพ ทประกอบดวย แพทย พยาบาล แพทยเวชศาสตรฟนฟ นกกายภาพ นกโภชนาการ เภสชกร นกสงคมสงเคราะห นกจตวทยา เจาหนาทศนยดแลตอเนอง ทชวยกนดแลผปวยโรคหลอดเลอดสมองขน มการประชมปรกษาหารอ มการกาหนดวตถประสงครวมกนภายในทม


ภาพท 3 แสดงแผนผงการไหลของการดแลรกษาผปวยโรคหลอดเลอดสมองอดตนเฉยบพลนในระบบ Stroke Fast Track รพ.กาฬสนธ

1. Basic Life Support , ทา EKG , NPO

2. พยาบาลประเมนและคดแยกผปวย Stroke ทมอาการไมเกน 60 นาท

3. รายงานแพทย ER ตรวจภายใน 5 นาท

4. จดใหนอนหวสง 30○ , ให O2 canular 2-4 L/min

5. เปดเสนให 0.9%NaCl และ on Heparin lock ทแขนอกขางหนง

6. เจาะ CBC, BUN, Cr, Electrolyte, PT, PTT, DTX

7. ประสานศนย Refer ใหประสาน พยาบาลและรถ Refer (ใหแจงเวรเสรมถาเวรปกตตดปฏบตหนาทอย)

Stroke ทมอาการไมเกน 60 นาท

รายงานอายรแพทยตรวจภายใน 15นาท

มเกณฑ Refer หรอไม

แพทย ER ตดตอแพทยเวรอายรกรรม ร.พ.ศรนครนทร

Tel.043-363715 , 043-363977

Stroke ทมอาการเกน 60 นาท

แพทย ER Admit

อายรกรรมหญง

เขา care map

ของหนวยงาน

อายรแพทย /แพทยเวร ER ( ภายใน 15 นาท )

1. ซกประวต ตรวจรางกายประเมน NIHSS ( >4, <18 )

2. ประเมนตามขอบงชและขอหามในการให rt-PA

ม ไมม

รบ Refer ไมรบ Refer

1. พยาบาล ER ตดตอประสานศนย Refer

2. ตามผล Lab พรอม Fax ผล Lab

3. รถ Refer ออกภายใน 10 นาท

อายรกรรมชาย

เขา care map

ของหนวยงาน

พยาบาล ER ประสานศนย Refer ยกเลก Refer

ผปวยมาท ER

พยาบาล ER ประสานศนย Refer ยกเลก Refer


ภาพท 4 แสดงแผนผงการไหลของการพยาบาลผปวยโรคหลอดเลอดสมองชนดขาดเลอด โรงพยาบาลกาฬสนธ

ผปวยมาถงโรงพยาบาล แขนขา ชา ออนแรงขางใดขาง

หนงทนท

พดไมชด พดไมไดหรอฟง

ไมเขาใจทนททนใด

เดนเซ เวยนศรษะทนททนใด

ตามวมองเหนภาพซอน หรอ

มดมวขางใดขางหนงทนท

พยาบาลคดกรอง รายงานแพทย ภายใน 3 นาท

พยาบาล ER ( 15 นาท )

วด V/S ,N/S ประเมน GCS

จดใหนอนหวสง 30 องศา , NPO

ให O2 canular 3-5 L/min

โทรแจง ward สามญในการเตรยมรบผปวย

เปดเสนให NSS และ on heparin lock

เจาะ Lab CBC, PT PTT, DTX , BUN, Cr,

Electrolyte, เผอ tube blood clot 1 tube

EKG 12 lead

ใหขอมลเตรยมความพรอมผปวยและญาต

สงผปวยทา CT brain emergency, CXR ม

พยาบาลนาสง

แพทย แพทยซกประวต ตรวจรางกาย

สง CT brain non contrast

แพทยประเมนโดยใชแบบประเมน NIHSS

สง CT Brain

Admit Ward สามญ

ผปวยถง Ward


ภาพท 5 แสดงกจกรรมพยาบาลในหอผปวย

Ischemic

Stroke

แพทยพจารณาใหยาละลายลมเลอด

rt-PA แพทยพจารณาไมใหยาละลายลมเลอด

rt-PA

กจกรรมพยาบาล 1. กอนใหยา rt-PA

ใหผปวยและญาตทราบคาอธบาย เกยวกบขอดและขอเสยของการ

ใหยา กอนเซนใบยนยอม

2. การเตรยมและการใหยา คานวณยาใหได 0.6-0.9 มลลกรม / กโลกรม

ผสมยาใหไดความเขมขน 1 มลลกรม / มลลลตร

ดดยาทผสมแลวรอยละ 10 ฉดเขาทางหลอดเลอดดาภายใน 1 นาท

และสวนทเหลอรอยละ 90 หยดทางหลอดเลอดดานาน 60 นาท

3. การดแลหลงการใหยา งดให Heparin / Warfarin /Antiplatelet

งดใส NG tube

งดเจาะเลอด central line

งดเจาะ arterial blood gas, หรอเจาะหลอดเลอดแดง

หลกเลยงการใสสายสวนปสสาวะภายใน 30 นาท

เฝาระวงและสงเกตภาวะเลอดออก

ใหยาลดกรดเพอปองกนเลอดออกทางเดนอาหาร

4. กรณสงสยวามเลอดออกในสมอง เชน ปวดศรษะ ระดบความรสกตวลดลง

คลนไส อาเจยน ความดนโลหตสง หยดยาและรายงานแพทยทนท

5. การพยาบาลทวไป งดนาและอาหาร

ใหพกผอนบนเตยง ใหออกซเจน

Monitor EKG และประเมน GCS,NIHSS,Barthel Index ADL

วดสญญาณชพ ทก 15 นาท x 2 ชวโมง ทก 30 นาท x 6ชวโมง

ทก 1 ชวโมง x 16 ชวโมง และทก 4 ชวโมง เมออาการคงทแลว

ผปวยโรคหลอดเลอดทมภาวะวกฤต

กจกรรมพยาบาล

Basic life support

ใหนอนศรษะสง 30 องศา

ใหออกซเจน 2-5 ลตร / นาท

ประเมนความผดปกตทางระบบประสาท GCS

≤ 10 รายงานแพทย

วดสญญาณชพ SBP > 185-220 DBP >120-

140 mmHg รายงานแพทย

O2Sat < 90 % หรอมภาวะ cyanosisรายงาน

แพทย

DTX <50 mg%, >400 mg%

ใหการพยาบาลเบองตนและตามแผนการรกษา

ประเมน GCS,NIHSS,Barthel Index ADL

ประสานงานกบทมสหสาขา

เตรยมความพรอมผปวยและญาต


ภาพท 6 แสดงแนวปฏบตการพยาบาลผปวยโรคหลอดเลอดสมอง โรงพยาบาลกาฬสนธ

ชอ...................................นามสกล...................................อาย.......ปHN……………………AN………………ผดแล.......................................................Tel……………………………..WARD…………………….........แพทยเจาของไข......................................... Date of Admit………/…………/…………Date of Discharge………./………./………...GCS Admit…..GCS D/C…..mRS Admit………mRSD/C……….NIHSS Admit……NIHSS Discharge…….ADL Admit……..ADL Discharge………… LOS…….วน คารกษา.........................บาท

Type Thrombosis Cardioembolichemorrhagic LacunarLocation of infraction………………………………Past medical history DM HT AFIHD Smoking Dyslipidemia Other……………………………

Discharge Summary•verbal communication intact aphasia global motor sensory•Swallowing assessment intactimpaired tube feeding •Level of assistance No/ Self Minimum Moderate Maximum•Complication :cerebral Yes No:Extracerebral Yes No Cerebral edema ………………………………………………………

Date/Aspect of care

Day 1 ......./........../............. Day 2-3 ......./........../............. Day 4-7......./........../.............

Day 8-14......./........../.............

ASSESSMENT Physical examination Assess respiratory statusAssess risk factor Assess voiding statusAssess swallowing status V/S q4 hrs

Assess general condition Assess progression and complicationObserve N/S q 12 hrs

Progression and complication..............................

Same as day 4-7...............................

LAB CBC, UA, BUN, CR, Electrolytes, BS, PT, PTT, INR DTX.......mg%CXR EKG CT Scan Brain

Lipid profi le, FPG Depend onneurologist

Depend onneurologist

MEDICATION IV fl uid if necessary Antihypertensive if necessaryAntiplatelet if no contraindication Treat concomitant disease

Same as day 1 Treat complication if present

Same as day 2-3 Same as day 2-3

NUTRITION NPO Tube feedingDiet as tolerate

NPO Tube feeding Diet as tolerate



Nursingintervention

assess patient on admission Record V/S ,N/S q-4hrs , E....V....M....

BI........... Immediately follow doctor’ order Orientation to unit Hygiene care Skin care Mental support Seizure Precaution Nursing Precaution ตกเตยง พลดตก หกลม

Pressure sore Aspiration Pneumonia UTI พลกตะแคงตวทก 2 ช.ม.

Record V/S q-6 hrs N/S q-12 hrs E....V....M....

Assess progression and complication Pressure sore UTI Aspiration pneumonia Hygiene care, skin care, mental support ดแลใหไดรบอาหารและยาตามแผนการรกษา เตรยมความพรอมเพอการฟนฟสมรรถภาพ พลกตะแคงตวทก 2 ช.ม.


Consultation Medicine (dependens onneurologist)

PM&R โภชนาการ เภสช


Date/Aspect of care

Day 1 ......./........../............. Day 2-3 ......./........../............. Day 4-7......./........../.............

Day 8-14......./........../.............

Activity Bed rest or depends on neurologist ฝกทากายภาพบาบด.

ฝกทากายภาพบาบด ฝกทากายภาพบาบด

Teaching สนนษฐานสาเหตของโรค แจงแนวทางวนจฉยและการตรวจรกษา ประมาณระยะเวลาทอยในโรงพยาบาล ใหความรเรองโรค ปจจยเสยง อาการและการดาเนนโรค

แจงผลการวนจฉยและพยากรณโรคสอนการปฏบตตวของผปวยและญาต


ใหขอมลผปวยและญาต สอนการปฏบตกจวตรประจาวน ใหความรเรองภาวะเสยง และการกลบเปนซา สอนการพลกตะแคงตว และการปองกนภาวะแทรกซอน

Same as day 1 สอนเรองการรบประทานอาหารในรายทมปญหาการกลน สอนญาต/ผดแลเรองการใหอาหารทางสายยาง สอนผปวยและญาตเรองการทากายภาพบาบด

Same as day 1 สอน เ ร อ ง ก า ร ร บประทานอาหารในรายทมปญหาการกลน สอนญาต/ผดแลเรองก า ร ให อ าหา รทา งสายยาง ส อ น ผ ป ว ย แ ล ะญ า ต เ ร อ ง ก า ร ท ากายภาพบาบด สอนญาตเรองการเตรยมอาหารทางสายยาง

Same as day2-3 Other.......................... Other..........................

Discharge Planing Nursing Discharge Planing ประเมนสภาพครอบครวและสงคมของผปวยและญาต ใหความรเรองการเตรยมสถานทอยอาศย Identify ญาตทจะแลหลกในการดแลผปวยทบาน

Nursing Discharge Planing สอนผปวยและญาตเรองการทากายภาพบาบด

Nursing Discharge Planing ส อ น ผ ป ว ย แ ล ะญ า ต เ ร อ ง ก า รท า ก ายภาพ บ าบ ด Home P r o g r am ทางrehab สอนญาตเรองการการเตรยมอาหารทางสายยาง อาหารท ควรหล กเล ย งส าหรบป จ จยเสยงตางๆ

Nursing Discharge Planing D / C โ ด ย ใ ช ห ล ก MEDTHOD ประเมนสภาพครอบครวและส ง คมของผ ป ว ยและญาต ประเมนทกษะผปวยและญาตการดแลตนเองและการดแลผปวยทบาน ประเมนความพงพอใจ ประเมน E....V....M..... ,BI............... ยาและอาการขางเคยง Home Program ทาง Rehab


สรปผลการดาเนนงานโรคหลอดเลอดสมอง ป 2554 1. วเคราะหสถานการณ สภาพปญหาของพนท จากสถตโรงพยาบาลกาฬสนธ พบวา จานวนผปวยโรคหลอดเลอดสมองมปรมาณสงขนเรอยๆ คอ พ.ศ. 2552 มผปวยทงหมด 297 ราย พ.ศ. 2553 ทงหมด 498 ราย ซงจากจานวนผปวยทมากขนทาใหคาใชจายสงขน สงสาคญตามมา คอ ปญหาสขภาพของผปวยทตามมาจากโรคหลอดเลอดสมองคอความพการ และผปวยเหลานสวนใหญเปนโรคหลอดเลอดสมองชนดขาดเลอด ทางโรงพยาบาลจงเลงเหนปญหาสาคญจงไดเขารวมกบ สปสช. และรวมกบเขต 12 ทา Stroke Fast Track ขนยงพบวาผปวยทเขาถงบรการนจานวนนอยมาก 2. วเคราะหการบรหารจดการ จากปญหาทเราพบจงไดจดประชมวชาการ เรองการดแลผปวยโรคหลอดเลอดสมองครบวงจร ป 2553 และจดทา Stroke corner จงไดเรมทา Stroke Fast Track เพอใหผปวยไดเขาถงบรการทรวดเรวเพอรบยา rt-PA ซงไดรบการสนบสนนจาก สปสช. และรวมกบโรงพยาบาลแมขาย คอโรงพยาบาลศรนครนทร และโรงพยาบาลขอนแกน ในป 2554 เราไดจดกจกรรมรณรงคผปวยโรคหลอดเลอดสมองขนเพอใหเขาถงทางดวนโรคหลอดเลอดสมอง 3. วเคราะหผลการดาเนนงานเชงปรมาณ (Output) และเชงคณภาพ (Outcome) จากการดาเนนงานในปงบประมาณ พ.ศ. 2554 พบวามผปวยทงหมด 292 ราย แบงเปนสมองขาดเลอด 186 ราย และเลอดออกในสมอง 106 ราย เปนผปวยในเขต 91 ราย และ นอกเขต 201 ราย

ตารางท 2 แสดงผลการดาเนนงาน โรคหลอดเลอดสมอง โรงพยาบาลกาฬสนธ ปงบประมาณ พ.ศ. 2554

รายการ หนวย

พ.ศ. 2554 (ต.ค. 53-ก.ย. 54)

จานวน

จานวนผปวย Acute stroke ทงหมด ราย 292

จานวนผปวย Acute stroke แยกเปน

- Ischemic stroke ราย/รอยละ 186 / 63.69

- Hemorrhagic stroke ราย/รอยละ 106 / 36.30

จานวนผปวยทเขา ระบบ Stroke Fast Track ราย/รอยละ

การมา รพ. ของผปวยโรคหลอดเลอดสมองระยะเฉยบพลนทเขาระบบ Stroke

Fast Track ทงหมด (มาทนใน 4.5 hrs)

- มาดวยตนเอง ราย 5

- มาโดย EMS ราย 2

- ประสานผาน 1669 ราย 1

- Refer จากสถานพยาบาลอน ราย 3


รายการ หนวย

พ.ศ. 2554

(ต.ค. 53-ก.ย. 54)

จานวน

จานวน ผปวยโรคหลอดเลอดสมองตบอดตนระยะเฉยบพลนทไดรบการรกษาดวยยา

rt-PA ทนภายใน 4.5 ชม. หลงเกดอาการราย 11 ราย

รอยละ ผปวยโรคหลอดเลอดสมองตบอดตนระยะเฉยบพลนทไดรบการรกษาดวยยา

rt-PA ทนภายใน 4.5 ชม. หลงเกดอาการรอยละ 5.91

จานวน ผปวยโรคหลอดเลอดสมองตบอดตนระยะเฉยบพลน ทไดรบการรกษาดวยยา

rt-PA และไดยาทนภายใน 60 นาท เมอมาถงรพ.ราย 2

รอยละ ผปวยโรคหลอดเลอดสมองตบอดตนระยะเฉยบพลน ทไดรบการรกษาดวยยา rt-PA และไดยาทนภายใน 60 นาท เมอมาถงรพ.

รอยละ 27.27

ระยะเวลาเฉลยของการจดการ นบจากผปวยมาถง ร.พ. จนกระทงเรมใหยา rt-PA (เฉลย) (Door to needle)

นาท 86.66

อาการผปวยหลงใหยา rt-PA

- ดขน ราย 7

- คงท ราย 1

- เลวลง ราย 1

- ตาย ราย 1

อาการแทรกซอนทเกดขน

- Pneumonia ราย 3

- Urinary tract infection ราย 0

- Pressure sore ราย 0

- อน ๆ ระบ ราย

อตราตาย ของผปวยท Admit ดวยภาวะหลอดเลอดสมองตบ หรออดตน หลงไดรบ

ยา rt-PA รอยละ

18.18 referรพ. ศรนครนทร

(ตาย)

อตราการเกดภาวะเลอดออกในสมอง หลงไดรบยาละลายลมเลอด ของผปวยสทธ UC โรคหลอดเลอดสมองตบ หรออดตนทเขารกษาในโรงพยาบาล

รอยละ 18.18

จานวนผปวยโรคหลอดเลอดสมองตบอดตนระยะเฉยบพลนทรกษาดวยยา rt-PA ทมการ Re-admit ภายใน 28 วนหลงจาหนาย โดยมไดมการวางแผนไวลวงหนา

ราย 0

ระยะเวลานอน รพ.ของผปวยโรคหลอดเลอดสมองตบอดตน

ระยะเฉยบพลนทรกษาดวยยา rt-PA วน 5.27

ระยะเวลานอน รพ. ของผปวยโรคหลอดเลอดสมองระยะเฉยบพลน (เฉลย) วน 12

หมายเหต : เมอเทยบกบโรงพยาบาลตางในเขต สปสช. เขต 7 แลว พบวาโรงพยาบาลกาฬสนธยงพบวาอตราการใหยา rt-PA ยงนอยกวาทกโรงพยาบาลในเขต


4. ปญหาและขอเสนอแนะ จากการดาเนนงานดงกลาวยงพบวาจานวนผปวยทไดรบยา rt-PA ภายใน 60 นาท ยงนอยมากและในโรงพยาบาลเองยงไมมเครองชงนาหนกสาหรบผปวยทไมสามารถเดนได สวนเรองบคลากรบางกลมและเจาหนาทใหมมาปฏบตงานมากขน ยงไมเขาใจเรองการดแลผปวยระบบ Stroke Fast Track จงยงทาใหมปญหาในการดแลจงทาใหผปวยไมสามารถไดรบยาภายในเวลา 60 นาทได และทสาคญผปวยโรคสมองขาดเลอดยงเขาถงบรการทางดวนหรอ Stroke Fast Track ภายใน 4 ชวโมงครง ยงนอยมาก จงถอวาเปนโอกาสพฒนาเรองการใหความรแกบคลากร และรณรงคประชาชนใหเขาถงบรการใหมากขน 5. ผลลพธจากการดาเนนงานเปรยบเทยบกบคาเปาหมาย จากการดาเนนงานผลลพธทผานเกณฑ คอ รอยละของผปวยไมสามารถไดยา rt-PA ภายใน 60 นาท เมอมาถงโรงพยาบาล

Stroke Fast Track โรงพยาบาลกาฬสนธ “กลาทจะเรม” งาน Stroke Fast Track รพ.กาฬสนธ ไดเรมมาตงแต พ.ศ.2552 โดยในขณะนนยงไมมเครอง CT scan ทโรงพยาบาล ผปวยสงสย Stroke ทกรายตองสงไปทา CT scan ทโรงพยาบาลเอกชนจงหวดรอยเอด ซงใชเวลาประมาณ 1 ชวโมงในการเดนทาง และยงรวมกบทเกณฑในการให rt-PA ใช 3 ชวโมงหลงจากมอาการจงทาใหผปวยมโอกาสเขาถงนอย ทางรพ.ศรนครนทร โดย รศ.นพ.สมศกด เทยมเกา และทมงาน ไดมาแนะนาสรางความเขาใจ ใหกาลงใจและผลกดนใหเกดแนวทางในการดแล ทจะสงผปวยไปรบยา rt-PA ทโรงพยาบาลศรนครนทร แตผปวยกยงคงเขาถงยาก ใน พ.ศ. 2554 ไดมการตงศนยเอกซเรยคอมพวเตอรเอกชนทรพ.กาฬสนธ ทาใหเราสามารถลดเวลาในการเดนทางไปทา CT ทอน ไปไดมาก และเรมให rt-PA รายแรกในเดอนเมษายน แมวา รพ.กาฬสนธจะไมมอายรแพทยระบบประสาท และในชวงทเรยนแพทยประจาบานกไมมประสบการณในการใชยา rt-PA แตเรามประสบการณในการใช Streptokinase ในผปวย STEMI มาพอสมควร เราจงกลาทจะเรมซงในผปวยรายแรกกเปนเรองทตองตนตวกนทกฝาย แตกผานไปไดดวยด ในผปวยรายทสองทเราให rt-PA เปนผปวยหญงอายประมาณ 60 ป มาดวยอาการของ Left

middle cerebral artery syndrome ม Aphasia และออนแรง Grade 0 แตมารพ.เรวมาก ไดแนะนาญาตเกยวกบประโยชนและภาวะแทรกซอนจากการใหยา rt-PA ญาตยนดทจะรบยา ตอมากพบวามภาวะแทรกซอน คอ Intracranial hemorrhage และ Brain edema ไดใสทอชวยหายใจ และประสานกบ อ.สมศกด ซง อ.สมศกดกแนะนาให refer ผปวยไปยงรพ.ศรนครนทร แตผปวยกเสยชวตในเวลาตอมา ทาใหเราเขาใจในภาวะแทรกซอนทอาจเกดขนจากยามากขน และพบวาการให rt-PA นนยากกวาการให Streptokinase เพราะผปวยทจะใหไดจะตองมอาการไมรนแรงจนเกนไป (และไมเปนนอยจนเกนไป) และมความเสยงในการเลอดออกสงกวา เปนเรองนายนดท ใน พ.ศ. 2555 อายรแพทย รพ.กาฬสนธทกทานยนดทจะให rt-PA ใน Acute ischemic stroke โดยผปวยจะไดรบการปรกษาจากหองฉกเฉนตามเวรในวนนนๆ แมขณะนจานวนอายรแพทยของรพ.ยงนอยอย (7 คน) กบภาระงานทมากขนทกวน (บรการ บรหาร สอนนสตแพทย)


การพฒนาในเรอง Stroke กจะมตอไป เพราะผปวยมรบใหมและรบสงตอจากโรงพยาบาลอาเภอทกวน โดยเรามแผนจะสงพยาบาลเรยนหลกสตรระยะสน จดตง Stroke corner ใหเปนรปธรรม การดแลแบบสหสาขาวชาชพ (เรามแพทยเวชศาสตรฟนฟ 2 ทาน ซงชวยทาใหการดแลไดประสทธภาพ) การจดวน Stroke day สดทายกระผมขอขอบคณ รศ.นพ.สมศกด เทยมเกา คณพชรนทร อวนไตร และคณปราณ ทองคา คณอารย ภยาดาว และทมงาน Stroke ทง รพ.ศรนครนทรและ รพ.กาฬสนธ รวมทงสปสช.ทชวยผลกดนและสนบสนนงานทเปนประโยชนในการดแลและรกษาผปวย Stroke


บทท 25การพฒนาระบบ Stroke Fast Track

โรงพยาบาลสรรพสทธประสงค อบลราชธาน

อาคม อารยาวชานนท

บทนา โรคหลอดเลอดสมอง (Stroke) เปนโรคทมความสาคญและพบบอยในเวชปฏบต เนองจากเปนโรคทเปนสาเหตการตายสงตดอนดบ 1 ใน 3 อนดบแรกของประเทศไทยและของโลก นอกจากนยงพบวาโรคหลอดเลอดสมองกอใหเกดภาวะทพพลภาพสงเชนเดยวกน ผปวยทเปนโรคนเปนภาระตอครอบครวและประเทศ การพฒนาการดแลรกษาผปวยโรคหลอดเลอดสมองเปนแนวทางหนงทสามารถทาใหผปวยทเปนโรคมคณภาพชวตทดขน และลดภาระตอสงคมและประเทศชาตได ผปวยโรคหลอดเลอดสมองจะมาพบแพทยดวยอาการผดปกตทางระบบประสาท ทเกดขนอยางฉบพลน เชน แขนออนแรงครงซก พดไมชด ปากเบยว ชาแขนขาและรางกายครงซก เปนตน อาการทผดปกตน อาจมสาเหตไดจากหลอดเลอดสมองตบ อดตน หรอหลอดเลอดสมองแตกกได ดงนน จงมความจาเปนตองหาสาเหตทจาเพาะกอนและใหการรกษาตามแนวทางการรกษามาตรฐานตอไป

การพฒนาการดแลผปวยโรคหลอดเลอดสมอง หนวยงานประสาทวทยา กลมงานอายรกรรม โรงพยาบาลสรรพสทธประสงค ไดเหนถงความสาคญของปญหาโรคหลอดเลอดสมอง จงไดจดประชมทมคณะทางานของกลมงานอายรกรรม และมโครงการจดตงหอผปวยโรคหลอดเลอดสมอง (Stroke unit) เมอ พ.ศ. 2545

การดาเนนงานในชวงแรก ขณะรอการเปดหอผปวยโรคหลอดเลอดสมองไดจดประชมทมคณะทางานของกลมงานอายรกรรม และจดเปน Stroke corner ในหอผปวยอายรกรรมชาย1 และ อายรกรรมหญง 1 โดยมเตยงผปวยโรคหลอดเลอดสมองหอผปวยละ 4 เตยง และมการมอบหมายหนาทรบผดชอบใหทมงานทดแลผปวยโรคหลอดเลอดสมอง อยางไรกตามเนองจากปรมาณผปวยในหอผปวยสามญมจานวนมาก การดาเนนงานในชวงแรกจงยงไมประสบผลสาเรจมากนก ภาวะแทรกซอนจากโรคและตวชวดคณภาพการดแลรกษาไมไดเปลยนแปลงจากเดมเทาทควร

ปญหาและอปสรรคทสาคญในการพฒนาการดแลผปวยโรคหลอดเลอดสมอง มหลายประการ ไดแก 1. การไมเหนถงความสาคญของผบรหาร 2. การขาดความรของบคลากรทางการแพทย 3. บคลากรในหนวยงานมเจตคตทไมถกตองและไมดตอการรกษาโรค


4. ขาดทมสหวชาชพทเชยวชาญในการดแลรกษาโรค 5. สถานทในการจดตงหอผปวยโรคหลอดเลอดสมอง 6. ไมมนโยบายทชดเจนของกระทรวงสาธารณสข 7. ขาดฐานขอมลโรคทถกตองตามจรง 8. ไมไดนาแนวทางการดแลรกษาโรคมาพฒนาใช 9. งบประมาณทสนบสนน หนวยงานประสาทวทยา กลมงานอายรกรรม โรงพยาบาลสรรพสทธประสงค จงไดเรมตนพฒนาบคลากรใหมความรความสามารถในการดแลรกษาโรคหลอดเลอดสมอง และวางแนวทางในการดแลรกษาผปวย ดงน - จาแนกผปวยโรคหลอดเลอดสมองตามสาเหต • กรณทเปนสาเหตจากหลอดเลอดสมองแตก ใหผปวยเขานอนรกษาท หอผปวย ศลยกรรมระบบประสาท • กรณทเปนสาเหตจาก หลอดเลอดสมองตบหรออดตนใหผปวยเขานอนรกษาทหอ ผปวยอายรกรรม - สงบคลากรเขาอบรมระยะสนโรคหลอดเลอดสมอง ซงอาจเปนหลกสตร 1 สปดาห 2 สปดาห หรอหลกสตร 3 เดอน เพอเตรยมความพรอมในการเปดหอผปวย Stroke unit - จดประชมวชาการโรคหลอดเลอดสมองเปนประจาทกป อยางนอยปละ 1 ครง - พฒนาทมงานสหสาขาวชาชพ - จดทาแนวทางการดแลรกษาผปวยโรคหลอดเลอดสมอง - เกบตวชวดโรคหลอดเลอดสมองตางๆ เชน อตราตาย อตราการเกดภาวะแทรกซอนตางๆ การทาเอกซเรยคอมพวเตอรสมอง (CT brain) การทากายภาพบาบด การไดรบสขศกษา กอนจาหนาย อตราการนอนโรงพยาบาลซาใน 1 เดอน การไดรบยาตานเกลดเลอด เปนตน

หอผปวยโรคหลอดเลอดสมอง (Acute stroke unit) หอผปวยโรคหลอดเลอดสมอง (Stroke unit) โรงพยาบาลสรรพสทธประสงค จงหวดอบลราชธาน จดตงเมอ กนยายน พ.ศ. 2551 โดยไดรบการจดสรรพนทใชสอยจากคณะกรรมการบรหารทรพยากรของโรงพยาบาล โดยมทมแพทยผดแลรกษา คอ อายรแพทยระบบประสาท ทมพยาบาลจากกลมการพยาบาล และ ทมสหสาขาวชาชพ โดยเปนหอผปวยโรคหลอดเลอดสมอง (Stroke unit) แหงแรกของภาคตะวนออกเฉยงเหนอ หอผปวยโรคหลอดเลอดสมอง เปน Special care unit ดาน Stroke ประกอบดวยจานวนเตยงทงหมด 12 เตยง รบดแลผปวยโรคหลอดเลอดสมองทมสาเหตมาจากหลอดเลอดสมองตบหรออดตน (Cerebral infarction, Ischemic stroke) โดยมเกณฑการรบผปวยดงน 1. ผปวยทมอายมากกวา 15 ป


2. ผปวยทไมไดใชเครองชวยหายใจ 3. ผปวยโรคหลอดเลอดสมองทมอาการไมเกน 7 วน 4. ผปวยทม Glasglow Coma Score มากกวา 11 คะแนน 5. ผปวย stroke ทมสาเหตมาจากเสนเลอดสมองตบหรออดตน การรบผปวยจะรบผปวยทเปน Cerebral infarction หรอ Ischemic stroke ทเขาเกณฑการนอนทหอผปวยโรคหลอดเลอดสมอง โดยไมมการเสรมเตยง กรณทเตยงเตมหรอผปวยทไมเขาเกณฑการรบผปวยจะนอนรกษาทหอผปวยอายรกรรมสามญชายหรอหญง และในกรณทใชเครองชวยหายใจจะเขานอนทหอผปวยอายรกรรมสามญหรอ ICU อายรกรรม การพฒนาการดแลรกษาผปวยโรคหลอดเลอดสมอง ไดดาเนนการหลายอยาง ดงน - จดประชมทมงานสหสาขาวชาชพ เพอพฒนาการดแลผปวย Stroke และ Stroke Fast Track - จดทาแผนภมการดแลผปวยโรคหลอดเลอดสมอง - จดทาแนวทางการดแลผปวย Stroke Fast Track - จดทา Standing order ของผปวย Ischemic stroke - จดทา Standing order สาหรบผปวยทใหการรกษาดวย Thrombolysis - จดทา Nursing care สาหรบผปวยทเปน Ischemic srtoke - การพฒนาบคลากรดานตางๆ ไดแก การจดประชมวชาการ เรอง การดแลรกษาโรคหลอดเลอดสมอง Stroke Fast Track และ Comprehensive stroke care การศกษาดงานโรงพยาบาลทมศกยภาพและมหอผปวย Stroke unit การสงพยาบาลเพออบรมพยาบาลเฉพาะทางดาน Stroke การจดประชม Stroke grand round เปนตน - จดทาโปสเตอรใหความรประชาชนและบคลากรทางการแพทยเกยวกบโรคหลอดเลอดสมอง - จดทาคมอโรคหลอดเลอดสมองสาหรบประชาชน

Stroke Fast Track การจดบรการ Stroke Fast Track เรมจากการประชมเตรยมความพรอมของทมสหสาขาวชาชพ

ไดแก แพทย พยาบาลหอผปวยอายรกรรมและหอผปวยโรคหลอดเลอดสมอง งานระบบสงตอ กลมงานอบตเหตฉกเฉน กลมงานพยาธวทยาคลนก กลมงานรงสวทยา โดยชแจงนโยบายและวตถประสงคของการจดบรการ Stroke Fast Track ผลดของการรกษาผปวยโรคหลอดเลอดสมองดวยยา Thrombolysis โดยมมตในการดาเนนงาน Stroke Fast Track ดงน - ผปวย Stroke ทมอาการนอยกวา 3 ชวโมงมาถงอบตเหตฉกเฉนให Activate code Stroke Fast Track แจงแพทยเวร พยาบาลหอผปวยโรคหลอดเลอดสมอง กลมงานพยาธวทยาคลนก กลมงานรงสวทยา (งาน CT brain) - ประเมนสญญาณชพและความผดปกตของระบบประสาท - อายรแพทยระบบประสาท หรอแพทยเวรอายรกรรม ประเมน NIH stroke score ขอบงชและขอหามในการใชยา Thrombolysis (rt-PA)


- สงทา CT brain non contrast ดวน โดยไดผลในเวลาไมเกน 30 นาท • กรณทเปน Hemorrhagic stroke ใหผปวยเขานอนทหอผปวยศลยกรรมระบบประสาท • กรณทเปน Ischemic stroke ใหผปวยเขานอนหอผปวยโรคหลอดเลอดสมอง - สงตรวจเลอดทางหองปฏบตการดวน โดยไดผลไมเกน 45 นาท - กรณทมขอบงชและไมมขอหามในการใหยา Thrombolysis อธบายผปวยและญาต ถงผลดผลเสยของการรกษา และเซนตยนยอมในการรกษาดวยยาละลายลมเลอด ในกรณทไมยนยอมในการรกษาดวยยาละลายลมเลอด ใหการรกษาตามแนวทางการรกษาโรคหลอดเลอดสมองตบหรออดตน - เมอเซนยนยอมในการรกษาดวยยาละลายลมเลอดแลว พจารณาใหยาตามแนวทาง การรกษามาตรฐาน - ในชวงแรกทยงไมมเครอง Monitor ผปวยจะนอนสงเกตอาการและความผดปกตตางๆท ICU อายรกรรม 1 วน จงยายกลบหอผปวยโรคหลอดเลอดสมอง ตอมาเมอมเครอง Monitor และ Oxygen support ทหอผปวยโรคหลอดเลอดสมอง จงสงเกตอาการทหอผปวยโรคหลอดเลอดสมอง - Close monitoring ผปวยทไดรบยา 24 ชวโมงแรก หามใหยา Antiplatelet และ Antico-agulant ในชวง 24 ชวโมงน - แจงศลยแพทยระบบประสาท เพอเตรยมพรอม สงปรกษากรณทใหยาแลวมเลอดออกในสมอง - สงตรวจ CT brain ซา หลงไดรบยา 24 ชวโมง - ม Post – rt-PA order form - ม Standing order สาหรบผปวย Ischemic stroke ทกราย

ผลการดาเนนงาน Stroke unit และ Stroke Fast Track หอผปวยโรคหลอดเลอดสมอง (Stroke unit) รบดแลผปวยโรคหลอดเลอดสมองปละ 700 กวาราย สงผลดตอผปวยโรคหลอดเลอดสมอง ทาใหผปวยมภาวะแทรกซอนนอยลง ไดรบการทากายภาพบาบดอยางสมาเสมอ ไดรบการดแลจากทมสหสาขาวชาชพ และพยาบาลทผานการอบรมระยะสนเกยวกบการพยาบาลผปวยทเปนโรคระบบประสาทและโรคหลอดเลอดสมอง อาการของโรคดขน มคณภาพชวตทดขน

เมอเทยบกบผปวยทนอนหอผปวยอายรกรรมสามญ รวมถงญาตผปวยทดแลสามารถใหการดแลผปวยทบานไดดขน การดาเนนงาน Stroke Fast Track ยงมปญหาทระบบและบคลากรทางการแพทย เนองจากตองประสานงานหลายหนวยงาน ผลการตรวจทางหองปฏบตการลาชา รวมถงการประเมนผปวยทจะใหการรกษาดวยยาละลายลมเลอดไมครบถวนสมบรณ ทาใหผปวยทไดรบการรกษาดวยยาละลายลมเลอด (Thrombolysis) ยงมปรมาณทนอย และในปจจบนยงยดเกณฑการใหยา Thrombolysis ท Onset ไมเกน 3 ชวโมง


สาเหตทผปวยไมไดรบยา Thrombolysis • ความลาชาในการสงตอ • ความลาชาของผลการตรวจทางหองปฏบตการ • มความผดปกตของ CT brain • ผปวยมอาการชก • ผปวยอายมากเกนไป • NIH Stroke score นอยเกนไป หรอมากเกนไป • ผปวยทมอาการดขนอยางรวดเรว • ผปวยทกนยา Anticoagulant อยแลว • ผปวยไมเซนยนยอมใหการรกษาดวยยา rt-PA • ผปวยมความดนโลหตสงมากเกนไป

ตารางท 1 แสดงผลการดาเนนงาน Stroke Fast Track โรงพยาบาลสรรพสทธประสงค

ขอมลผปวยปงบประมาณ พ.ศ. 2552

ปงบประมาณ พ.ศ. 2553

ปงบประมาณพ.ศ. 2554

1.จานวนผปวย Ischemic stroke (I 63) (ราย)2.จานวนผปวยทนอน Stroke unit (ราย)3. จานวนผปวย Stroke Fast Track (ราย) 4.จานวนผปวยทไดรบ rt-PA (ราย)5. Door to needle time (นาท)6. ระยะเวลาททา CT brain จนไดรบผล (นาท)7. ระยะเวลาตรวจ Lab จนไดรบผล (นาท)8. ระยะเวลาทผปวยอย ER (นาท)

9. ระยะเวลาสงตวผปวยจาก ER เขา Stroke unit (นาท)10. Complication (ราย) - Intracerebral haemorrhage

- Pneumonia - UTI11. ผปวยไดรบการทากายภาพบาบดตามโปรแกรม

12. อตราการตายของผปวยทรบ rt-PA ขณะนอน รพ. (ราย)13. อตราการตายของผปวยทรบ rt-PA ใน 3 เดอน (ราย)

1991691374

1051955448

000

รอยละ 10000

20217723058021732711

110

รอยละ 100

00

2138787247651547287

101

รอยละ 10001


การพฒนาเครอขายในการดแลผปวยโรคหลอดเลอดสมองของเขต 10 ไดมการแตงตงคณะกรรมการดาเนนงาน การจดประชมวชาการโรคหลอดเลอดสมอง รวมถงการพฒนาศกยภาพของโรงพยาบาลจงหวดใหสามารถเปดบรการ Stroke Fast Track ได แตการดาเนนงานยงมปญหาอปสรรคอย อยางไรกตามถงแมวาโรงพยาบาลแตละแหงไมสามารถทจะใหบรการ Stroke Fast Track ได การดแลผปวยโรคหลอดเลอดสมองโดยจดตง Stroke corner หรอ Stroke unit การใหการรกษาตามแนวทางการรกษามาตรฐาน การทากายภาพบาบด และการดแลผปวยโดยสหสาทวชาชพ กสงผลดตอผปวยโรคหลอดเลอดสมอง ทาใหคณภาพการรกษาและคณภาพชวตของผปวยดขนไดเชนกน


แผนภมท 1 แสดงการไหลของงานการดแลผปวย Stroke

Sudden onset of focal neurological defi cit suspected acute stroke

Onset < 3hr activate stroke fast track codeOnset > 3 hr not activate code

Basic life support (airway, breathing, circulation)

Emergency blood sugar, CBC, BUN, Cr, Electrolyte, PT, PTT

Emergency non-contrast CT brain scan

Stroke

Appropriate consultation and treatment

Non-stroke

Normal/HypodensityIschemic stroke

Hyperdensity(Hemorrhage)

Appropriateconsultation

and treatment

• Specifi c treatment • General treatment Avoid antihypertensive if BP<220/120 mm Hg Avoid intravenous glucose if no hypoglycemia Control BS<180 mg/dl Treatment of fever and concomitant conditions Physical therapy


แผนภมท 2 แสดงการไหลของงานดแลผปวยโรคหลอดเลอดสมองตบและอดตนระยะเฉยบพลน

Stroke Fast Track

ผปวยทมอาการสงสยโรคหลอดเลอดสมองตบและอดตนภายใน 3 ชวโมงStroke screening

Activate Stroke Fast Track ; โทรไปทฉกเฉน หรอ EMS หมายเลข 1669

พยาบาลทฉกเฉน 1) บนทกเวลา 2) ตามแพทยฉกเฉน, แพทยประจาบานอายรศาสตรทประจา Stroke,Stroke Attending

3) แพทยสงเจาะเลอด CBC, DTX, Coagulogram, CT brain (non- contrast)**ปมตรา Stroke Fast Track4) เปด IV 2 เสน 5) ชงนาหนกผปวย 6) เอายามาเตรยม และโทรจองเตยง STROKE UNIT หรอ ICU อายรกรรม

แพทยทมStroke ประเมน 1) Indication / Contraindication of IV rt-PA,2) ประเมน NIHSS 3) Inform-consent

4) ด CT brain (ตองไมม Hyperdensity lesion (Hemorrhage), ไมพบ Hypodensity lesion ใหญกวา1/3 ของ MCA distribution )

ผปวยมอาการภายใน 3 ชวโมงและไมม ผปวยมขอหามในการใหยา rt-PA ขอหามในการใหยา

แพทยทม Stroke สงการรกษา rt-PA รบผปวยรกษาในหอผปวยโรคหลอดเลอดสมอง (ตอเอกสารแนบท 1)

Admit ICU อายรกรรม หรอ Stroke unit


แผนภมท 3 แสดงการไหลของงานดแลผปวยโรคหลอดเลอดสมองตบและอดตนระยะเฉยบพลน (ตอ)

รบผปวยรกษาในหอผปวยโรคหลอดเลอดสมอง

1. แจง Stroke case manager2. ประเมนการกลน (Bedside swallowing test)

3. ใหยา Aspirin 300 mg within 24-48 hours ของ Onset ถาไมมขอหาม4. สงตรวจเพมเตมเพอหาสาเหตของโรคหลอดเลอดสมองตบและอดตนในผปวย

5. วางแผนดแลผปวยโดย Stroke team ไดแก แพทย พยาบาล เภสชกร นกสงคมสงเคราะห นกกายภาพบาบด

โภชนากร ฝายสงเสรมสขภาพ6. ทากายภาพบาบด ถาผปวยมสญญาณชพคงท

วางแผนจาหนายผปวย

ใหความรแกผปวยและญาตกอนกลบบาน

นดตรวจหลงจาหนายผปวย

ฝายสงเสรมสขภาพไปเยยมบาน (ในกรณทผปวยไมสามารถชวยเหลอตวเองได หรอชวยเหลอตวเองไดนอย)


ตางรางท 2 แสดงใบสงการรกษาพยาบาลผปวยใน (Post rt-PA in Acute ischemic stroke patient)

คาสงใชภายใน 1 วน วนท คาสงใชตอเนอง

ชอ

เตยง

หอผปวย

สทธ

Admit to ICU BP post rt-PA administration via

external cuff, not a-line: every 15 mins

x 2 hours, every 30 mins x 6 hours,

every 60 mins x 16 hours, then every 4

hours if stable. Record Neuro signs q 1 hr x 24 hrs,

then q 4 hrs if stable Call resident immediately for BP> 180/105, sudden decline in neuro status or decrease in Glassgow coma score.

Iv fl uid_________________cc/hr Bed rest Diet: ______________[avoid NG tube for 24 hrs after t-PA]BP treatment: goal <180/105a. For DBP >150 mmHg, or SBP >230 or DBP 121-140 mmHg start

Nitroprusside drip start 0.5 μg/kg/minb. For SBP 180-230 and DBP 105-120 mmHg on two readings 5-10 minutes apart,

captopril titration : start 6.25 mg oral ___________________ or Nicardipine drip 5 mg/h iv infu-sion and titrate to desired effect by increasing 2.5 mg/h q 5 min to max.15

mg/h: if BP is not controlled, consider

nitroprusside

CT brain (non-contrast) at 24 hr post rt-PA

If intracranial hemorrhage is suspected, Stop rt-PA infusion

Repeat CBC, PT, PTT, INR

Emergency CT brain Consult neurosurgeon

Cross match FFP ___(6-8 units or 10 cc/kg)

Record fl uid intake/output

OD (H2 blocker /proton pump

inhibitor)__________________

Doctor’s note

Post t-PA Precautions:

a. No Heparin, Warfarin, LMWH,

Aspirin, Aspirin/ dipyridamole (Agg renox®) , T i c lop id ine (Ticlid®), Clopidogrel (Plavix®), or any other antithrombotic for fi rst 24 hrs post t-PA.b. Avoid urinary catheterization if possible, or at least until 30 minutes after the t-PA infusion.c. CVP, PA pressures, and cardiac output monitored as indicated but not prior to or during the 60 minute t-PA infusion or for 30 minutes after the t-PA infusion except under emergency situation.แพทย

ชอเตยงหอผปวยสทธ

Doctor’s note

NIHSS at 2 hr____NIHSS at 24 hr___NIHSS at 48 hr___แพทย


ภาพท 1 แสดงหนงสอแสดงเจตนาขอรบการรกษาโรคหลอดเลอดสมองตบ และอดตนเฉยบพลน ดวยการใชยาละลายลมเลอด

วนท ______เดอน ___________พ.ศ.______ เวลา _____________ ขาพเจา นาย/นาง/นางสาว___________________________________ อาย ______ ป

บตรประจาตวประชาชน เลขท ในฐานะเปน ผปวย ผมอานาจกระทาการแทน ในฐานะ ______________________________ ของผปวยชอ นาย/นาง/นางสาว________________________________ HN____________________ AN_______________ ขาพเจาไดรบทราบถงรายละเอยดของการรกษาโรคหลอดเลอดสมองตบและอดตนเฉยบพลนดวยการใชยาละลายลมเลอดทางหลอดเลอดดาจากแพทย ดงตอไปน ขอ 1 การใหยาละลายลมเลอดในผปวยโรคหลอดเลอดสมองตบและอดตนเฉยบพลนภายใน 3 ชวโมง จะทาใหผปวยมโอกาสทจะฟนตวจากความพการสงกวากลมทไมไดรบยาประมาณรอยละ 30 ขอ 2 ขาพเจาเขาใจขอบงชและรายละเอยดของการรกษาดงกลาวขางตน รวมทงรบทราบถงผลแทรกซอนของการใชยาน คอ การใหยาอาจทาใหเกดเลอดออกในสมองและเลอดออกในบรเวณตางๆ ของรางกายตามมาได โดยพบประมาณรอยละ 7 ของผทไดรบยาน และ รอยละ 0.1 ของผปวยทไดรบยา จะพบการแพยาชนดรนแรงได ในกรณทเกดเลอดออกในสมองขนรนแรงอาจเสยชวตไดแพทยผใหขอมลการรกษา ผปวยหรอผมอานาจแทนลงชอ___________________________ ลงชอ ______________________________(_______________________________) (______________________________)พยานลงชอ___________________________ (_______________________________)


ภาพท 2 แสดง rt-PA Administration orders for Acute ischemic stroke

Patient Name________________________________ HN___________ AN____________

Date of order________________ Doctor Name____________________

Check

lists

1. If clinical presentation suggests acute ischemic stroke and symptom onset is within 3 hours:

a. call Stroke unit แพทยเวรหรอแพทยประจา Stroke unit ดวน ทนททคนไขมาถงหองฉกเฉน

b. CBC with diff, PT/PTT, Blood sugar, BUN/Cr, Electrolyte

c. Emergency non-contrast CT brain

d. evaluate NIHSS __________________________ before giving rt-PA

INCLUSION CRITERIA FOR rt-PA ADMINISTRATION:

(These inclusion and exclusion criteria are intended for use as guidelines. Final determination on the use of rt-PA in acute stroke is amedical decision to be made by the responsible physician)

1. Clinical diagnosis of ischemic stroke. 2. Time of symptom onset well-established < 3 hours. 3. Appropriate for rt-PA administration as per exclusion criteria. 4. non-contrast CT brain : negative for hemorrhage.

EXCLUSION CRITERIA FOR rt-PA ADMINISTRATION:

1. Only minor stroke symptoms-pure sensory symptoms , ataxia only, motor score < 1 on the NIH Stroke Scale

2. Major symptoms that are rapidly improving before rt-PA infusion is begun. 3. Any evidence of hemorrhage on the initial CT. 4. Clinical presentation suggestive of SAH even if the initial CT is negative. 5. Female patient who is possibly pregnant. 6. Laboratory values:-Platelet count < 100,000-PT >15 or patient currently taking anticoagulants-PTT > normal limits for laboratory-Glucose <50 or >400-Hb < 10 g/dl

7. Major surgery or serious trauma in the last 14 days. 8. Serious head trauma or intracranial surgery in the last 3 months.

9. Intracranial neoplasm, arteriovenous malformation, or aneursym.

10. Active GI or GU bleeding or history of such bleeding in the last 21 days.

11. Patient has had arterial puncture at a non-compressible site (i.e. subclavian). 12. Patient has had LP in the last 7 days (including epidural/spinal anesthesia).

13. Persistent HTN-On repeated measurements, patient has SBP > 185 or DBP > 110 at time treatment is to begin.

-Patient requires aggressive treatment to reduce BP to limits specifi ed above.

14. Patient has history of stroke in the past three months.


15. Patient has ever had an intracranial hemorrhage considered to put the patient at increased

risk for intracranial hemorrhage.

16. Patient has serious concurrent illness.

17. Patient has clinical presentation or EKG changes c/w acute MI. 18. Patient has clinical presentation suggestive of post-MI pericarditis.

19. Patient has had seizure or seizures in setting of acute stroke. 20. History or clinical/lab evidence of acute drug abuse.

2. If patient is eligible (see Inclusion and Exclusion Criteria) and rt-PA is to be given, complete

the following (a-g):

a. Give rt-PA 0.9 mg/kg (maximum total dose 90 mg) with 10% given as a bolus over one minute

and the remainder infused over the next 59 minutes via peripheral IV in NS. [ BW________kg, total rt-PA ____________mg], rt-PA______mg iv in 1 min then ____mg iv drip in over next 59 minutes.b. Continuous cardiac monitoringc. BP via external cuff every15 mins during infusion.d. Neuro checks every 15 mins during infusion.e. Call internal medicine admitting resident immediately if BP > 180/105 or sudden decline in neuro status.f. BP treatment: goal BP <180/105 a. For DBP >150 mmHg, or SBP >230 or DBP 121-140 mmHg start Nitroprusside (Nipride®) drip (0.5 mg/kg/min) b. For SBP 180-230 and DBP 105-120 mmHg on two readings 5-10 minutes apart, captopril titration : start 6.25 mg oral g. Precautions during infusion:1. Avoid CVP, PA pressures, and cardiac output monitoring until 30 minutes after the t-PA infusion except in emergency situation.2. Avoid NG tube insertion unless a less invasive option is not available.3. Avoid urinary catheterization if possible, or at least until 30 minutes after t-PA infusion.


ภาพท 4 แสดง rt-PA Administration orders for Acute ischemic stroke (ตอ)

Body weightrt-PA

0.9 mg/ kgBody weight

rt-PA0.9 mg/ kg

Body weightrt-PA

0.9 mg/ kg

41 36.9 60 54 79 71.1

42 37.8 61 54.9 80 72

43 38.7 62 55.8 81 72.9

44 39.6 63 56.7 82 73.8

45 40.5 64 57.6 83 74.7

46 41.4 65 58.5 84 75.6

47 42.3 66 59.4 85 76.5

48 43.2 67 60.3 86 77.4

49 44.1 68 61.2 87 78.3

50 45 69 62.1 88 79.2

51 45.9 70 63 89 80.1

52 46.8 71 63.9 90 81

53 47.7 72 64.8

54 48.6 73 65.7

55 49.5 74 66.6

56 50.4 75 67.5

57 51.3 76 68.4

58 52.2 77 69.3

59 53.1 78 70.2



1. Adams HP, Zoppo G, Albert MJ, et al. Guideline for the early management of adults with ischemic stroke. Stroke 2007;38:1655-711.

2. Arayawichanont A. Outcome of ischemic stroke patients admitted at SappasithiprasongHospital Stroke Unit. IJM 2010;9:16 – 20.

3. Indredarik B, Bakke F, Solberg R, et al. Benefi t of stroke unit : a randomised controlled trail. Stroke 1991;22:1026-31.

4. National Institue for Health and Clinical Excellence. Stroke : Diagnosis and initial management of acute ischemic stroke and transient ischemic attack (TIA). NICE

clinical guideline 68, 2008.5. Poungvarin N, Senanarong V, Prayoonwiwat N, Arayawichanont A. Siriraj Acute Stroke Unit:

The Paradigm of Thailand. J Stroke Cerebro Dis (Sup1) 2000;9:132-3.


บทท 26การพฒนาระบบ Stroke Fast Track โรงพยาบาลนครพนม

กตตศกด ฐานวเศษ

กอนอนกระผมจะตองขอบอกใหทกทานทราบวาจากประสบการณการรกษาผปวยมามากกวา 20 ป ไมเคยมโรคทางอายรกรรมใดทรกษาแลวใหผลการรกษาทคมคาเทาการรกษาผปวยดวยระบบ Stroke Fast Track ครบ เพราะเราไดทาใหคนทกาลงจะเปนอมพาต ชวยเหลอตนเองไมได ทางานไมไดตองเปนภาระของครอบครว กลบหายเปนปกตไดอยางนาอศจรรย ภายในเวลาเพยงไมกชวโมงหลงการรกษา สรางความประทบใจใหทงผปวยและญาต รวมทงทมงานทกคนทรวมใหการรกษาผปวย สาหรบเหตผลททาใหการพฒนาระบบสาเรจลลวงไปไดอยางด เนองดวยเหตผลหลายประการครบไดแก

จดแขง 1. เรามทมงาน (Patient care team ; PCT) ทางอายรกรรมทเขมแขง 2. เรามทมงานทมจดมงหมายเดยวกนทจะสรางระบบการรกษาใหมทมมาตรฐานเดยวกน โดยมเปาหมายเพอใหผปวยหายจากการพการ ซงเปนกลมโรคทมคาใชจายในการดแลรกษาสงทสด 3. เรามทมงานทมคณภาพเพอให rt-PA ไดท Emergency room ทาใหเราสามารถใหยาไดรวดเรวและทนตามกาหนดเวลา 4. เรามอายรแพทยเพยง 5 คน ทาใหเราตกลงกนทจะพฒนาระบบไดในเวลาทรวดเรว 5. มเครอง CT scan multi-slide 8 slide/sec 6. เรามอาจารยสมศกด เทยมเกา คอยใหคาแนะนาปรกษาไดตลอดเวลา

โอกาส 1. กระผมไดโอกาสทางานเปนประธาน PCT อายรกรรม ทาใหไดโอกาสสงเสรมและสนบสนนโครงการไดเปนอยางด 2. ไดรบเงนสนบสนนโครงการ Stroke Fast Track จาก สปสช.เขต 8 อดรธาน มาโดยตลอด 3. ไดรบการสนบสนนจากผนาองคกรเปนอยางด ทงทานสาธารณสขจงหวดนครพนม และทานผอานวยการโรงพยาบาลนครพนม 4. ไดใหโอกาสแพทยรกษาผปวยดวยวธทดทสด 5. ไดใหโอกาสประชาชนทกคน เขาถงวธการรกษาทดทสดอยางเสมอภาคเทาเทยมกน 6. ใหทมงานดแลรกษาผปวยแบบสหวชาชพ เรมตงแตงาน EMS คนงานเวรแปล คนงานสง Lab งานเวชระเบยน งานเวชกรรมสงคม พยาบาล เภสชกร นกกายภาพบาบด งานเอกซเรย เทคนคการแพทย


และแพทย ไดมโอกาสเรยนรถงวธการทางานแขงกบเวลาในระบบ Stroke Fast Track เพอการดแลรกษาผปวยอยางมประสทธภาพอยางดทสด โดยทไมมคาตอบแทนใดๆ

จดออน คอ ทกสงทกอยางทยงไมรและไมเคยทามากอน แตทมงานไดมการพฒนาระบบเพอปดจดออนในทกๆ ขบวนการ เพอระบบ Stroke Fast Track ทสมบรณและใหมความเสยงนอยทสด เพอใหผปวยไดรบผลการรกษาทดทสด

เปาหมายของการพฒนาการดแลผปวยโรคหลอดเลอดสมองตบหรออดตนเฉยบพลน

(Stroke Fast Track) 1. เพอใหผปวยเขาถงการรกษาไดอยางรวดเรวทสดและทนเวลาภายใน 4.5 ชวโมง 2. เพอใหผปวยไดรบการรกษาตามมาตรฐานและมความปลอดภย 3. เพอลดความพการและการเสยชวตจากโรคหลอดเลอดสมองตบหรออดตนตามมาตรฐานการรกษา

การดาเนนงานการดแลรกษาโรคหลอดเลอดสมองแบบครบวงจรมตท 1 : ดานการสงเสรมและปองกนโรค

• การรณรงคใหความรแกประชาชนทวไป ทางวทยกระจายเสยง• การใหความรแกประชากรกลมเสยง โดยเฉพาะผปวยโรคเบาหวาน ความดนโลหตสง• การใหความรแกบคลากรทเกยวของในจงหวดนครพนม ไดแก แพทย พยาบาล เภสชกร

นกกายภาพบาบด ทงในโรงพยาบาลจงหวด โรงพยาบาลชมชน โรงพยาบาลตาบล รวมทง อสม. หนวยกชพและผเกยวของอนๆมตท 2 : ดานการรกษา

• รณรงคใหประชาชนเขาถง Stroke Fast Track และสรางเครอขาย Stroke Fast Track ระดบชมชนและอาเภอ ทวทงจงหวด

• สรางระบบ Discharge planning• ตดตามผปวยท OPD และทางโทรศพท พรอมทงสงตอไปยงโรงพยาบาลชมชน

มตท 3 : ดานการฟนฟสภาพ• โครงการเยยมบานโดยทม PCT และตดตามทางโทรศพท• โครงการพฒนาศกยภาพในการดแลผปวยทบาน


ตารางท 1 แสดงตวชวดของระบบการใหบรการ

ตวชวดเปาหมาย

(รอยละ)

2554

( เรม 14 ม.ค. 54)

2555

(ต.ค. 54 – ม.ค. 55)

Door to lab 30 นาท 100 84.61 (11/13) 77.77 (7/9)

Door to CT 20 นาท 100 61.53 (8/13) 66.66 (6/9)

Door to needle 60 นาท 100 15.38 (2/13) 44.44 (4/9)

ผลการรกษาหายเปนปกตกอนจาหนายจากโรงพยาบาล >30 38.46 (5/13) 44.44 (4/9)

อตราตาย <7 15.38 (2/13) 0 (0/9)

อตราการตดตามฟนฟสภาพผปวยกอนจาหนาย (Rehabilitation) 100 100 (11/11) 100 (9/9)

อตราการดแลตอเนอง ในเขตอาเภอเมอง 100 100 (5/5) 100 (4/4)

แผนภมท 1 แสดงจานวนผปวยหลอดเลอดสมองในจงหวดนครพนม

แผนภมท 2 แสดงอตราผปวยหลอดเลอดสมองตอแสนประชากร


แผนภมท 3 แสดงผปวยโรคหลอดเลอดสมองท ER ปงบประมาณ 2554 (ต.ค. 53-ม.ย. 54)

แผนภมท 4 แสดงการเขาถงบรการท รพ.นครพนม พ.ศ.2554

แผนภมท 5 แสดงการเขาถงบรการท รพ.นครพนม พ.ศ.2554

5 อนดบแรก in-patients กลมงานอายรกรรม

พ.ศ. 2551 พ.ศ. 2552 พ.ศ. 2553 พ.ศ. 2554

1. Diarrhea 1. Diarrhea 1. Diarrhea 1. Diarrhea

2. CRF 2. Septicemia 2. Septicemia 2. Septicemia

3. Ischemic stroke 3. Ischemic stroke 3. Ischemic stroke 3. CHF

4. Dyspepsia 4. CRF 4. AGE 4. Pneumonia

5. Septicemia 5. FUO 5. Pneumonia 5. CRF


บรบท โรงพยาบาลนครพนมเปนโรงพยาบาลทวไปขนาด 345 เตยง มแพทยผเชยวชาญดานอายรกรรม 5 คน ไมมประสาทแพทย มรงสแพทย 1 คน มเครอง CT scan 1 เครอง จากการทบทวนเวชระเบยนกลมงานอายรกรรมผปวยโรคหลอดเลอดสมองตบหรออดตนอยางเฉยบพลนเปนโรคทพบบอยมาก เปนอนดบท 3ตงแต พ.ศ. 2551-2553 (ดงตาราง) และใน พ.ศ. 2553-2554 พบวา ผปวยทเขารบการรกษาทแผนกฉกเฉนเปนผปวยหลอดเลอดสมองตบมากวาหลอดเลอดสมองแตก และผปวยโรคหลอดเลอดสมองสวนใหญจะถกสงตอมาจากรพ.ชมชนมากทสดถงประมาณรอยละ50 จากสถตสานกนโยบายและยทธศาสตร สานกงานปลดกระทรวงสาธารณสขแนวโนมพบผปวยหลอดเลอดสมองเพมมากขนเรอยๆ (ดงกราฟ) และจากสถตผปวย Stroke ทมารบบรการทแผนกฉกเฉนเมอ พ.ศ. 2551 จานวน 250 คน พ.ศ. 2552 จานวน 294 คน พ.ศ. 2553 จานวน 311 คน ซงแนวโนมผปวยเพมมากขนเรอยๆ และในพ.ศ. 2554 (ต.ค.53-ก.พ.54) มจานวน 222 คน เปนผปวย Ischemic stroke ถง 146 คน เนองจากโรคหลอดเลอดสมองตบหรออดตนเปนโรคททาใหเกดความพการและเสยชวต และมคาดแลรกษาสงมาก การรกษาผปวยโรคหลอดเลอดสมองตบหรออดตนในปจจบนถอเปนภาวะทตองไดรบการรกษาฉกเฉนทนท โดยตองใหยาละลายลมเลอดภายใน 4.5 ชวโมง หลงจากมอาการ จงจะไดผลทมประสทธภาพสงสด ดงนน ทางกลมงานอายรกรรมจงไดมการพฒนาระบบการดแลผปวยโรคหลอดเลอดตบหรออดตนอยางเฉยบพลนหรอ Stroke Fast Track ขน การดแลผปวย Stroke เรมระบบ Stroke Fast Track วนท 14 มนาคม พ.ศ. 2554 ขอมลผปวย Stroke ทเขาระบบ Fast Track ตงแตวนท 14 มนาคม 2554 – กนยายน 2554 รอยละ 29.95 (71/237 ราย) เปนผปวย Ischemic stroke รอยละ 56.33 (40/71ราย) ใหยาละลายลมเลอด (rt-PA) รอยละ 32.5 (13/40 ราย) เวลาทเกดอาการจนถงโรงพยาบาลเรวทสด 30 นาท และชาทสด 3.15 ชวโมง เฉลย 120 นาท (2 ชวโมง) ชองทางการเขาถงบรการของผปวย Ischemic stroke จานวน 40 ราย เขาถงบรการโดยการสงตอ (Refer) มากทสด จานวน 19 ราย คดเปนรอยละ 47.50 รองลงมาเขาถงบรการโดยการมาเอง จานวน 14 ราย คดเปนรอยละ 35 และชองทางการเขาถงบรการโดย EMS จานวน 7 ราย คดเปนรอยละ 17.50 เวลา Lab (30 นาท) เฉลย 26.69 นาท เวลา CT scan brain (20 นาท) เฉลย 26.76 นาท Door needle time (60 นาท) เฉลย 85.38 นาท Door needle time ภายใน 60 นาท จานวน 2 รายคดเปนรอยละ 15.38 Onset to needle time (270 นาท หรอ 4 ชวโมง 30 นาท) เวลาเฉลย 214 นาท (3 ชวโมง 34 นาท) หลงใหยาละลายลมเลอดมภาวะแทรกซอนคอมเลอดออกในสมอง และเสยชวต รอยละ 15.38 (2/13) หายเปนปกต รอยละ 38.46 (5/13) ตองไดรบการฟนฟ รอยละ 46.15 (6/13) ขอมลผปวย Stroke ตลาคม พ.ศ. 2554 – มกราคม พ.ศ. 2555 เขาระบบ Stroke Fast Track ไดมากขนรอยละ 41.17 (63/153ราย) เปน Ischemic stroke รอยละ 58.73 (37/63 ราย) ใหยาละลายลมเลอด (rt-PA) รอยละ 24.32 (9/37 ราย) เวลาทเกดอาการจนถงโรงพยาบาลเรวทสด 1.10 ชวโมง และชาทสด 3.15 ชวโมง เฉลย 122 นาท (2.02 ชวโมง) ชองทางการเขาถงบรการของผปวย Ischemic stroke จานวน 37 ราย เขาถงบรการโดยการสงตอ (Rrefer) มากทสด จานวน 23 ราย คดเปนรอยละ 62.16 รองลงมาเขาถงบรการโดยการมาเอง จานวน 8 ราย คดเปนรอยละ 21.62 และชองทางการเขาถงบรการโดย EMS จานวน 6 ราย คดเปนรอยละ 16.21 เวลา Lab (30 นาท) เฉลย 24.88 นาท เวลา CT brain (20 นาท)


เฉลย 19.33 นาท Door needle time (60 นาท) เฉลยเวลา 77.77 นาท Door needle time ในเวลา 60 นาท จานวน 4 คนคดเปน รอยละ 44.44 Onset to needle time (270 นาท หรอ 4 ชวโมง 30 นาท) เวลาเฉลย 195 นาท (3 ชวโมง 15 นาท) หลงใหยาละลายลมเลอด ไมมภาวะแทรกซอนเลอดออกในสมอง หายเปนปกต รอยละ 44.44 (4/9) ตองไดรบการฟนฟ รอยละ 55.55 (5/9)

กระบวนการ• พฒนาศกยภาพและความสามารถของบคลากรในโรงพยาบาลทกระดบ ในการดแลรกษา

ผปวยโรคหลอดเลอดสมองจดทา CPG และทดสอบระบบจนสามารถใหบรการทไดตามมาตรฐาน• มการพฒนาระบบเครอขายการเขาถงบรการ โดยเพมศกยภาพของหนวยกชพ อาสาสมคร

สาธารณสขประจาหมบาน เจาหนาทในโรงพยาบาลสงเสรมสขภาพประจาตาบล บคลากรทางสาธารณสขโรงพยาบาลชมชน ในการดแลผปวยและคดกรองเบองตน วางระบบ Stroke Fast Track ในการเขารบบรการ เพอใหการวนจฉยทถกตอง

• มการตกลงประกนเวลาการสงตอระหวางเครอขาย จากโรงพยาบาลชมชนมายงโรงพยาบาลนครพนม เพอใหสามารถกาหนดเวลาการประกาศใชระบบ Stroke Fast Track ไดถกตอง

• ใหความรกลมเสยงตอการเกดโรคและปองกนการเกดโรคหลอดเลอดสมอง เชน กลมผปวยเบาหวานและความดนโลหตสง

• สอประชาสมพนธทางเสยงตามสาย วทยในจงหวดใหประชาชนเขาถงการรกษาทรวดเรว• มการพฒนาระบบการคดกรองมการพฒนาศกยภาพของแพทยเพมพนทกษะ ท ER เพอให

สามารถอาน CT scan brain การประเมน NIHSS มการประเมนอยางตอเนองโดยอายรแพทย จากการดาเนนการดงกลาวสงผลใหการวนจฉยไดถกตอง รวดเรว

• จากการทบทวน พบวาสาเหตทไดรบยาละลายลมเลอดลาชา เนองมาจาก - การทาบตรผปวยลาชา ไดปรบระบบทาบตรเปน Stroke Fast Track ทาใหการบรการ

เรวขนมาก - การบรการโดยเวรเปลลาชา ไดพฒนาระบบโดยมสญญาณเสยง Stroke Fast Track เพอ

ใหบรการทเรวขนและคอยสงผปวยจนสนสดขบวนการ - ดานผล Lab ลาชา ไดมการพฒนาระบบการรบ – สง ทาใหออกผลตรวจไดเรวตามเวลา - การรายงานผล CT brain ลาชานอกเวลาราชการ มการสง CT brain ทาง SMS consult อานโดยแพทยอายรกรรม และศลยแพทยระบบประสาท - ไดมการพฒนาระบบการใหขอมลกบผปวยและญาตในการลงนามยนยอมการใหยา ละลายลมเลอด สงผลใหยาละลายลมเลอดเรวขน แตกยงเปนปญหาสาคญทสดททาให การใหยาละลายลมเลอดลาชา

• พฒนาระบบการดแลผปวย โดยเนนเรองเฝาระวงเพอปองกนภาวะแทรกซอน ทบทวน CPG เดมใหมความชดเจนและครอบคลมมากขน สงผลใหอตราการเกดภาวะแทรกซอนมแนวโนมลดลง (ดงตาราง)


• พฒนาระบบการเฝาระวงยาทมความเสยงสงกาหนดแนวทางการเฝาระวง และตดตามภาวะ แทรกซอนจากยา พฒนาความรเรองยาแกพยาบาลโดยทมเภสชกรมการประสานกบระบบทเกยวของ ไดแก ทมนาสนบสนนเครองมอทจาเปน เชน Syring pump

• พฒนาทรพยากรบคคล พฒนาศกยภาพเจาหนาทในการดแลผปวย มการปรบอตรากาลง พนทในการดแลผปวย

• ทมสารสนเทศพฒนาระบบการจดเกบขอมล ทมจดเกบพฒนาระบบการจดเกบ• พฒนาระบบการดแลผปวยในระยะฟนฟ และการดแลตอเนอง

แผนพฒนา• แผนการประสานเครอขาย กรณสงตอผปวยเพอรกษาตอใหรวดเรวมากขน • พฒนาการดแลตอเนอง เชอมโยงสชมชน• พฒนาระบบการลงทะเบยนผปวยทวทงจงหวด

ผลการพฒนาทสาคญ จากการพฒนาระบบเครอขาย Stroke Fast Track ทาใหไดผลลพธของการพฒนาทสาคญ คอ ทาใหผปวยเขารบการรกษาสงขนเกอบ 1 เทา ใน พ.ศ.2553-2554 และผปวยทถกสงตอมาจากโรงพยาบาลชมชนเขาระบบ Stroke Fast Track ตามเวลาทกาหนดไดสงขนเกอบ 2 เทา หลงจากการทดสอบระบบประมาณ 5 เดอนจากรอยละ 16.83 เพมเปนรอยละ 32.05 นอกจากนยงพบสงทสาคญของผลการรกษาดวยยาละลายลมเลอดโดยพบวา ผปวยม Barthel Index of Activity of Daily Living กอนใหยาและหลงใหยาละลายลมเลอดดขนเปนอยางมาก

แผนภมท 6 แสดงจานวนผปวย Ischemic stroke ท ER (คน)


แผนภมท 7 แสดงจานวนผปวยทสงตอจากโรงพยาบาลชมชนหลงจากการพฒนาเครอขาย

แผนภมท 8 แสดง The Barthel Index of Activity of Daily Living ของผปวย Stroke Fast Track

ประเดนสาคญของการพฒนาระบบบรการประเดนการเขาถงบรการ (Pre-Hospital)

การจดประชมการพฒนาเครอขายในระดบจงหวด เปนการประกาศนโยบายของจงหวดทจะ

ดาเนนการบรการผปวยโรคหลอดเลอดสมองตบและอดตน โดยไดรบความรวมมอจากทางสาธารณสขจงหวด เพอเปนการกระตนใหมการดาเนนการในภาพของเครอขายระดบจงหวดอยางเปนระบบ และไดมการกาหนดระบบการสงตอผปวยเปนตวชวดระดบจงหวดเพอผลกดนโครงการ ซงจะเหนไดวาหลงจากการพฒนาระบบทาใหมจานวนผปวยเขารบบรการเพมมากขน เขาระบบ Fast Track มากขน สถตผปวย พ.ศ. 2554 (14 ม.ค.-ก.ย. 2554) ผปวยโรคหลอดเลอดสมองตบและอดตน จานวน 237 ราย เขาระบบ FastTrack จานวน 71 ราย คดเปนรอยละ 29.95 พ.ศ. 2555 (ต.ค. 2554 - ม.ค. 2555) ผปวยโรคหลอดเลอดสมองตบและอดตน จานวน 227 ราย เขาระบบ Fast Track จานวน 83 ราย คดเปนรอยละ 36.56 และไดมการพฒนาในการดแลผปวยอยางยงยนและตอเนอง โดยมการประเมนผลในภาพรวมของระบบ ความรวมมอ และความเขมแขงของเครอขายทกเครอขาย และสงเสรมสนบสนนใหรางวลแกลกขายทสามารถนาผปวยเขาระบบ Stroke Fast Track ไดตามเปาหมาย


เหตผลทนบวาสาคญทสดของการเขารบบรการคอ เรองความรและพฤตกรรมการเขาถงบรการระบบ Stroke Fast Track ของประชาชนและกลมเสยงไดมกระบวนการในการสอสาร ประชาสมพนธ หลากหลายชองทางไมวาจะเปนการใหสขศกษาในกลมเสยงใหเขาใจถงสาเหตการเกดโรค สอนวธการขอความชวยเหลอจากบรการการแพทยฉกเฉน การแจกเอกสารแผนพบ สอทางวทยกระจายเสยงทาใหประชาชนไดมความรในเรองอาการสาคญของโรค ทควรจะตองเขารบบรการระบบ Stroke Fast Track โดยสามารถเปลยนทศนคต ความเชอของประชาชนไดเปนอยางด เนองจากในบางรายทเชอวาเปนเรองของบาปบญเคราะหกรรม ทาใหเมอเกดอาการแลวรอดอาการ พาไปทาพธรดนามนต หรอไปทาพธทางไสยศาสตร

ประเดนการเขาถงบรการ (In-Hospital) ในภาพรวมของระบบบรการผปวยโรคหลอดเลอดสมองตบและอดตน การทางานเปนทม ทกจดทใหบรการลวนมความสาคญ โดยระบบตองใหความสาคญกบผเกยวของทกๆ หนวยงาน เรมตงแตเจาหนาท EMS ศนยเปล คนงานสง Lab งานเวชเบยน งานเวชกรรมสงคม พยาบาล เภสชกร นกกายภาพบาบด งานเอกซเรย เทคนคการแพทย และแพทย การดาเนนการเปนทม จะไดรบความรวมมอถาทกคนมองเหนคณคาของการทาหนาท ตามบทบาทความรบผดชอบทกคนเปนสวนหนงของผลสาเรจในการดแลผปวย ซงผลลพธทออกมาสามารถชวยผปวยใหหายจากโรค หรอดขนจากภาวะทพลภาพ สามารถใชชวตไดโดยมคณภาพชวตทดขนซงถอวาเปนผลงานอนนาภาคภมใจสงสดในการทาตามหนาท

ประเดนของการใหการบรการ ในระยะแรกของการทางานไดมการวางแผน ออกแบบระบบการทางาน ตงแตผปวยมาถงโรงพยาบาล ทาอยางไรทจะสามารถเขารบบรการทตกอบตเหตและฉกเฉนไดอยางรวดเรว ไดมการประเมนผปวยทศนยเปล ใหความรกบเจาหนาทศนยเปล ใหสามารถวนจฉยและสามารถเคลอนยายผปวยเขารบบรการอยางรวดเรว การใชสอเปนปายแขวน (ปาย Stroke Fast Track) เปนสงหนงทจะประเมนไดโดยเจาหนาทศนยเปล และทสาคญเจาหนาทศนยเปลตองดแล ตดตามผปวยจนกวาจะสงผปวยไป CT scan brain เพอไมใหตองเสยเวลาตามเวรเปลคนใหมอก ในสวนของการประเมนผปวยในหองฉกเฉน เมอสามารถประเมนผปวยวาเขาระบบ Stroke Fast Track กจกรรมในบางเรอง เชน การตรวจคลนหวใจ การประเมน NIHSS จะคงไวกอน การสงเลอด และสง CT scan brain จะตองทาโดยเรว สวนการใหความรและการใหขอมลซกประวตการใหยาละลายลมเลอดกบญาตจะทาไปกอนขณะผปวยไป CT scan brain (มญาตพรอมรบขอมล) ประสานหองยารบยาละลายลมเลอดมาไวกอน ในเรองของผลเลอด และผล CT scan brain ยงคงมผลในการตดสนใจในการใหยาละลายลมเลอด ซงถาบรการจดการไดจะสามารถลดระยะเวลาในการเตรยมผปวยได (1 ชวโมง) ในอนาคตจะพฒนาลดเวลาในการเตรยมผปวยเหลอเพยง 40 นาท เพราะจะใชเครองตรวจคา PT INR ทตกฉกเฉนเลย ทาใหลดระยะเวลาลงไปไดมากการอาน CT scan brain นอกเวลาราชการไดปรบระบบโดยการสง SMS ปรกษาแพทยเฉพาะทางในนอกเวลาราชการ ซงสามารถลดระยะเวลาไดด แตขนตอนทสาคญทสดและมผลตอการลดเวลาลงมาไดมากคอการใหขอมลกบผปวยและญาตในการเซนใบยนยอมการใหยาละลายลมเลอด จากการดแลผปวยทาใหเกดการเรยนรวา การกลาตดสนใจในการไดรบยาละลายลมเลอดขนอยกบหลายปจจย บางคนตองอาศยญาตชวยตดสนใจ แตบางคนกใหแพทยชวยตดสนใจชวย หรอบางคนกไมกลารบ


ความเสยงทอาจจะเกดขนได ดงนนในประเดนการยนยอมไดรบยาละลายลมเลอด ควรเปนสวนหนงททางกระทรวงสาธารณสขและผเกยวของควรตองประชาสมพนธใหความรแกประชาชนทราบถงผลดและผลเสยของการใหยาละลายลมเลอดเพอประกอบการตดสนใจใหรวดเรวยงขน การบรหารยาหลงจากทผปวยยนยอมทจะใหยาละลายลมเลอด เปนกระบวนการหนงทจะชวยใหผปวยไดรบประกนวา Door to needle ภายใน 1 ชวโมง ไดมการพฒนาวธการบรหารยา ซงสามารถลดขนตอนการเตรยมยา โดยสามารถใหยาภายใน 10 นาท หลงมคาสงการรกษา ซงผปวยไดรบการดแลทหอง Critical care โดยแนวทางปฏบตไดถกนามาใชเพอความปลอดภยของผปวย การดแลผปวยหลงไดรบยาละลายลมเลอดทกรายตองไดรบการดแลตอทตกผปวยหนก (ICU) เพอดแลผปวยไดอยางใกลชด เนองจากภาวะแทรกซอนอาจเกดขนไดหลงไดรบยาละลายลมเลอดใน 24 ชวโมง โดยเฉพาะภาวะเลอดออกในสมอง ซงอาจทาใหเสยชวตได การดแลผปวยนอกจากความพรอมของเครองมอทชวย Monitor แตสงสาคญคอการพจารณาตดสนใจใหการรกษา กรณมสญญาณเตอนเพอผปวยจะไดรบการรกษาอยางทนทวงท ซงจากประเดนนไดมการทบทวน นามาสการปรบแนวทางปฏบตการดแลผปวยโรคหลอดเลอดสมองตบหรออดตนเฉยบพลน การดแลผปวยหลงพนระยะทตองดแลอยางใกลชด 24 ชวโมง กรณผปวยไมมภาวะแทรกซอนใดๆ ผปวยจะถกยายมาทหอผปวยทวไปและรกษาตอตาม Guideline เพอเตรยมตวกลบไปใชชวตทบานโดยมการวางแผนการจาหนายตามแตละปญหาผปวยทยงคงมอย และมการใชแบบประเมนการปฏบตกจวตรประจาวน (The Barthel Activity of Daily Living Index) โดยนกกายภาพบาบดมาประเมนเพอการตดตามผลการรกษาผปวยอยางมประสทธภาพ ทาใหผปวยกลบบานและใชชวตทมคณภาพอยางเหมาะสมญาตมนใจในการดแลรกษาผปวยตอไป ไดมการสรางระบบการประสานสงขอมลไปในระบบเครอขายและการประสานสงกลบไปรกษาตอยงสถานพยาบาลหลกเพอการดแลตอเนอง และการสงขอมลไปยงศนย Home health care เพอการดแลตดตามผปวยอยางตอเนอง

ประเดนของการรกษา ระยะแรกของการเรมประกาศใหบรการผปวยโรคหลอดเลอดสมองตบหรออดตนเฉยบพลน มระบบ Stroke Fast Track ในวนท 14 มนาคม พ.ศ. 2554 โดยไดนา Clinical practice guideline จากโรงพยาบาลศรนครนทร มหาวทยาลยขอนแกน มาประยกตใชทโรงพยาบาลนครพนมกอน โดยรบผปวยมอาการกอนมาถงโรงพยาบาล 3 ชวโมง โดยมตวชวด Door to needle 1 ชวโมง 30 นาท หลงผานไปหนงเดอนไดลดระยะเวลาในการเตรยมผปวยในโรงพยาบาล เพอเพมโอกาสใหผปวยเขารบการรกษาดวยรบยาละลายลมเลอดมากขน โดยไดลดตวชวด Door to needle เปน 1 ชวโมง และรบผปวยมอาการกอนมาถงโรงพยาบาลเปน 3 ชวโมงครง โดยไดมการทบทวนและปรบกระบวนการดแลผปวยใหเขาถงบรการไดเรวขน 1. Door to CT brain 20 นาท พ.ศ. 2554 (14 ม.ค.- ก.ย. 2554) ทาไดรอยละ 61.53 (8/13 ราย) ไดมระบบปรกษาการอาน CT scan brain นอกเวลาราชการ โดยสง SMS ปรกษาแพทยเฉพาะทางอายรกรรมและแพทยศลยกรรมประสาททาใหใน พ.ศ. 2555 (ต.ค. 2554-ม.ค. 2555) ทาไดดขนรอยละ 76.92 (10/13 ราย)


2. ปรบปรงการใหขอมลกบผปวยและญาตใหเปนแนวทางเดยวกนตาม Guideline และพฒนาการใหขอมลแกผปวยและญาต ตงแตโรงพยาบาลชมชนเพอใหการตดสนใจรบยาละลายลมเลอดไดเรวยงขน 3. ทบทวนผปวยทมเลอดออกในสมองสองรายและเสยชวต พบวาผปวยรายแรกมอายถง 87 ป และมความดนโลหตสงรวมดวย รายทสองมอาย 77 ป NIHSS สงถง 30 แตญาตตองการใหยาละลายลมเลอดทาใหตองปรบเพมขอหามในการใหยาละลายลมเลอดในผปวยอายมากวา 80 ป เพมขอหามในผปวยทความดนโลหตสง โดย SBP > 180 mmHg และ DBP > 105 mmHg และเฝาระวงรกษาความดนโลหตสงในผปวยหลงใหยาละลายลมเลอดมากขน ทาใหหลงจากปรบ CPG ใหมแลว ไมมผปวยทมเลอดออกในสมองหลงใหยาละลายลมเลอดอกเลย

โอกาสพฒนา• มหอผปวย Stroke• ลดเวลา Door to needle เหลอเปน 40 นาท เพอใหผปวยเขาระบบ Stroke Fast Track ได

มากขน• พฒนาใหโรงพยาบาลชมชนลดเวลาการประกนเวลาการสงตอผปวยลงอก• พฒนาระบบการใหขอมลกบผปวยและญาตในการลงนามยนยอมการใหยาละลายลมเลอด

ตงแตโรงพยาบาลชมขน เพอการตดสนใจใหยา rt-PA ไดเรวขน• การศกษาวจยปญหาเฉพาะชมชนเพอลดจานวนผปวย• การเผยแพรความรและการปฏบตทถกตองตอสงคม• การสรางลกขายการรกษาไปยงโรงพยาบาลชมชนเพอสามารถใหยา rt-PA ได• Stroke registry• วทยชมชน ผสอขาวทองถน• คนหากลมเสยง ใหการปองกนการเกดโรคและลดจานวนผปวย Stroke

ปจจบนการดแลผปวยโรคหลอดเลอดสมองตบหรออดตนเฉยบพลน (Stroke Fast Track) โดยทมงานโรงพยาบาลนครพนมไดรกษาผปวยดวยยาละลายลมเลอดไปแลวกวา 30 ราย โดยไดใหบรการทงผปวยในจงหวดนครพนมเอง และผปวยทเดนทางมาจากตางถน และยงมผปวยหนงราย ทไดใหยาละลายลมเลอดเกน 4.30 ชวโมง โดยความสมครใจของผปวย แตยงไดผลการรกษาทดทาใหยงคงตองพฒนาการดแลรกษาตอไปอยางไมหยดยงเพอใหมคณภาพทดยงขน และหวงวาเปาหมายสดทายทสาคญของโครงการ คอ การไดลดจานวนผปวย Stroke และกลมเสยงตอ Stroke ลง โดยใหเหลอนอยทสด ซงตองอาศยการบรณาการจากทกๆ หนวยงาน เขาชวยกนแกปญหาจงจะทาเปาหมายนสาเรจลงไปไดดวยด


ภาพท 1 แสดงการเตรยมความพรอมของระบบบรการ


บทท 27การพฒนาระบบ Stroke Fast Track โรงพยาบาลเพชรบรณ

กนกศร อศวสนต

โรงพยาบาลเพชรบรณมผปวย Stroke เขารบการรกษาเพมขนทกป โดยเฉพาะ Ischemic stroke ในป 2552 – 2555 มผปวยเขารบการรกษา 599, 545, 561 และ 364 รายตามลาดบ และมอตราการตายในป 2553 – 2555 เทากบรอยละ 19.08, 17.55, และ 18.65 ตามลาดบ ปญหาสาคญของการดแลรกษาผปวย Ischemic stroke คอ มความลาชาในการเขารบการรกษา ไมมยาละลายลมเลอดสาหรบผปวย Ischemic stroke ในโรงพยาบาลมอตราการฟนฟสภาพตา ขาดการเชอมโยงการดแลกบชมชนหลงผปวยจาหนาย รวมทงขาดเครอขายการสงตอ จงไดมการพฒนาเครอขายการดแลผปวยโรคหลอดเลอดสมอง โดยจดระบบบรการใหสอดคลองกบสภาพภมศาสตรของจงหวด

วธการทางาน 1. ทบทวนเวชระเบยนผปวยโรคหลอดเลอดสมอง สรปปญหา แตงตงคณะกรรมการประสานงานเครอขายระดบจงหวด (สหสาขาวชาชพ) จดการประชมเครอขายทงจงหวด 2. จดเครอขายบรการโดยคานงถงภมศาสตร พนท เพอใหการบรการเครอขายมความครอบคลม โดยมการแบงโซนการดแลผปวยเพอใหผปวยโรคหลอดเลอดสมองเขาถงบรการไดอยางเหมาะสม ดงน

โซนเหนอ ไดแก โรงพยาบาลสมเดจพระยพราชหลมเกา โรงพยาบาลหลมสก สงตรวจ CT scan brain ทโรงพยาบาลหลมสก • กรณ Hemorrhagic stroke ทมขอบงชในการผาตดใหสงตอโรงพยาบาลเพชรบรณ (กรณศลยแพทยระบบประสาทไมอย ใหสงตอโรงพยาบาลพทธชนราช) • กรณ Ischemic stroke ถาเขา Criteria ของระบบ Stroke Fast Track และคานวณ ระยะเวลาแลววาสามารถใหยา rt-PA ทนภายใน 3 ชวโมง ใหสงผปวยเขาระบบมาท โรงพยาบาลเพชรบรณ (พรอม Film CT brain, เจาะ Lab และ Fax ผลตามมา) แตถา ไมเขา Criteria ของระบบ Stroke Fast Track ใหพจารณาจดการตามอาการของผปวย

โซนกลาง ไดแก โรงพยาบาลเพชรบรณ โรงพยาบาลชนแดน โรงพยาบาลวงโปง โรงพยาบาลเขาคอ โรงพยาบาลหนองไผ โรงพยาบาลคายพอขนผาเมอง CT scan brain ทโรงพยาบาลเพชรบรณ • ถาเขา Criteria ของระบบ Stroke Fast Track และคานวณระยะเวลาแลววาสามารถ ใหยา rt-PA ทนภายใน 3 ชวโมง ใหสงผปวยเขาระบบมาทโรงพยาบาลเพชรบรณทนท • ถาไมเขา Criteria ของระบบ Stroke Fast Track ใหพจารณาจดการตามอาการของ ผปวย


โซนใต ไดแก โรงพยาบาลวเชยรบร โรงพยาบาลบงสามพน และโรงพยาบาลศรเทพ CT scan brain ทโรงพยาบาลวเชยรบร • กรณ Hemorrhagic stroke ทมขอบงชในการผาตดใหสงตอโรงพยาบาลเพชรบรณ (กรณศลยแพทยระบบประสาทไมอย ใหพจารณาสงตอโรงพยาบาลพทธชนราช หรอ โรงพยาบาลทมศกยภาพสงกวาทอยใกลเคยง เชน โรงพยาบาลสระบร) • กรณ Ischemic stroke ถาเขา Criteria ของระบบ Stroke Fast Track และคานวณ ระยะเวลาแลววาสามารถใหยา rt-PA ทนภายใน 3 ชวโมง ใหพจารณาใหยา rt-PA ท โรงพยาบาลวเชยรบร แตถาไมเขา Criteria ของระบบ Stroke Fast Track ใหพจารณา รกษาตามอาการของผปวย 3. กาหนดระบบการประสานงานทชดเจน ดงน • การประสานงานระหวางโรงพยาบาลลกขายกบโรงพยาบาลเพชรบรณในการสงตอ ผปวย ในรายทเขา Criteria stroke fast track จะมการเตรยมความพรอมกอนทผปวย จะมาถงโรงพยาบาลเพชรบรณ เชน ความพรอมของแพทยและทม ความพรอมของแผนก เอกซเรย และการตรวจทางหองปฏบตการ เปนตน • ถาศลยแพทยประสาทไมอย มระบบการ Consult กบโรงพยาบาลแมขายพทธชนราช กรณเกดภาวะแทรกซอนจากการใหยา มขอตกลงรวมกนใหมการสงตอผปวย ไดตลอด 24 ชวโมง 4. กาหนด CPG : Stroke Fast Track ทชดเจน ในการดแลผปวยโรคหลอดเลอดสมองชนดตบหรออดตนทสอดคลองกนทงจงหวด โดยคานงถงความรวดเรวและทนเวลาในการใหบรการ โดยทกโรงพยาบาลลกขายมการกาหนด CPG ทสอดคลองกบ CPG : Stroke Fast Track ของโรงพยาบาลเพชรบรณ ในระดบจงหวดไดมการกาหนด CPG และ Care map แบบสหสาขาวชาชพ วางระบบ Stroke Fast Track สรางเครอขายครอบคลมโรงพยาบาลชมชนทกแหง รวมทงโรงพยาบาลสงกดกระทรวงกลาโหม รวม 11 แหง โดยมการกาหนดระยะเวลาในการจดการดแลรกษาเบองตนในแตละโรงพยาบาลอยางชดเจนและมความแตกตางกนตามระยะทางและกาหนดใหโรงพยาบาลชมชนขนาดใหญ ไดแก โรงพยาบาลวเชยรบรและโรงพยาบาลหลมสก เปนจดทใหบรการ CT scan brain กอนสงตอมายงโรงพยาบาลเพชรบรณและเพมศกยภาพโรงพยาบาลวเชยรบรใหสามารถใหยา rt-PA ได และเปนโรงพยาบาลทรบผปวยสงตอจากโรงพยาบาลใกลเคยง 2 แหง คอ บงสามพนและศรเทพ ประสานงานกบ สปสช. เขต ใหโรงพยาบาลนาหนาวสงผปวย stroke ไปรบการรกษาทโรงพยาบาลชมแพ ซงใชระยะเวลาเดนทางเพยง 1 ชวโมง 5. กาหนด Care map การดแลผปวยโรคหลอดเลอดสมองทไดรบยาละลายลมเลอดในแตละวนจนถงวนจาหนาย ซงจะทาใหผปวยไดเขาถงการบรการทจาเปน เชน การทากายภาพบาบด กจกรรมบาบด การสงตอเขาระบบ Home health care (HHC) เพอการตดตามดแลตอเนอง 6. จดอบรมใหความรแกบคลากร (สหสาขาวชาชพ) ทมสวนรวมในการดแลผปวยโรคหลอดเลอดสมอง รวมทงการจดทา Interesting case conference เพอตามรอยการดแลรกษา


7. มการลงเยยมโรงพยาบาลเครอขายเพอกากบดแล ตดตามการปฏบตงาน และใหความชวยเหลอ

รวมทงตรวจสอบตวชวดอยางสมาเสมอ

ผลงาน/ระบบงานทเปน Good practice 1. การแบงโซนการใหการดแลรกษาและจดระบบการสงตอทสอดคลองกบขอจากดของลกษณะภมศาสตรของจงหวดทาใหผปวยเขาถงบรการทนเวลา 2. สรางเครอขายครอบคลมโรงพยาบาลชมชนทกแหง รวมทงโรงพยาบาลสงกดกระทรวงกลาโหม และโรงพยาบาลเอกชน มการกาหนด CPG การดแลผปวยในระดบจงหวด โดยการกาหนดระยะเวลาในการใหบรการแตละจดบรการทชดเจน 3. ระบบการ Consult ระหวางอายรแพทยโรงพยาบาลเพชรบรณและแพทยใชทนโรงพยาบาลชมชนทมประสทธภาพ 4. มระบบพเลยงระหวางโรงพยาบาลเพชรบรณและโรงพยาบาลชมชนทกแหง 5. มการนเทศงานอยางสมาเสมอ 1 ครง/ป 6. มการใหความรเรองโรคและการดแลผปวยแบบเครอขายในการปฐมนเทศบคลากรใหมทกครง 7. มการทบทวน เชน การทา Interesting case conference 2 ครง/ป

ผลลพธของการดาเนนการดานผรบบรการ

1. ผปวยเขาถงบรการเพมขน โดยใน พ.ศ. 2555 มอตราผปวย Stroke เขตอาเภอเมองทมา โรงพยาบาลดวยระบบ EMS รอยละ 23.28 2. ผปวยกลม Acute ischemic stroke ไดรบการวนจฉยทรวดเรว โดยมอตราผปวย ทไดรบ การ CT ภายในเวลา 30 นาท รอยละ 100 3. การเขาถงยาละลายลมเลอดมแนวโนมเพมขน โดยใน พ.ศ. 2554 มผปวยทมาทนเวลาระยะเวลาในการใหยา จานวน 12 ราย และไดรบยา 6 ราย เปนผปวยทรบสงตอจากโรงพยาบาลชมชน 5 ราย พ.ศ. 2555 มผปวยทมาทนเวลาในการใหยา 19 ราย ไดรบยาละลายลมเลอด 9 ราย เปนผปวยทสงตอมาจากโรงพยาบาลชมชน 5 ราย 4. ผปวยไดรบการฟนฟสภาพเพมขน ใน พ.ศ. 2554 ผปวยไดรบการสงฟนฟสภาพ รอยละ 80 และ พ.ศ. 2555 มผปวยไดรบการสงฟนฟสภาพรอยละ 100 5. ผปวย Stroke Fast Track มคะแนน ADL ดขน กอนจาหนาย พ.ศ. 2554 และ 2555 รอยละ 50

ดานผใหบรการ 1. บคลากรมความรในการดแลผปวยโรคหลอดเลอดสมองเพมขน 2. มทมการทางานระดบจงหวดทเขมแขงและมสมพนธภาพทดของบคลากร


ดานเครอขาย 1. ม CPG ทชดเจนของเครอขาย 2. มโรงพยาบาลชมชนทมศกยภาพในการใหยาละลายลมเลอด 1 แหง 3. มโรงพยาบาลชมชนทมเครองเอกซเรยคอมพวเตอรทาใหสามารถวนจฉยโรคไดอยางรวดเรว 2 แหง 4. มระบบพเลยงในการใหคาปรกษา และการนเทศงานทชดเจน 5. มการเชอมโยงเครอขายการปองกน และการดแลตอเนองในชมชน

ตารางท 1 แสดงตวชวดผลสาเรจ (ขอมลถงมถนายน พ.ศ. 2555)

ตวชวด เปาหมาย 2553 2554 2555

อตราผปวย Stroke ทมระยะเวลาจากเรมมอาการจนไดรบยาละลายลมเลอด

< 3 ชวโมง

รอยละ 100 NA 50 66.66

รอยละผปวย Stroke ในเขตอาเภอเมองทมาโรงพยาบาลดวยระบบ EMS > รอยละ 50 NA NA 23.28

รอยละของผปวย Ischemic stroke ทเขาระบบ Fast track มระยะ Door

to CT ภายในเวลา 30 นาท

รอยละ 100 NA 100 100

รอยละผปวยทมระยะเวลา Door to rt-PA ภายใน 1 ชม. รอยละ 100 NA 33.33 44.44

จานวนผปวยทไดรบยา rt-PA เกดภาวะ Major bleeding 0 NA 0 2

รอยละผปวย Stroke Fast Track ไดรบการฟนฟสภาพ รอยละ 100 NA 80 100

รอยละผปวย Stroke Fast Track ทม Barthel Index ดขนกอนจาหนาย > รอยละ 80 NA 50 50

รอยละผปวย Stroke Fast Track ทไดรบการสงขอมลไปยง HHC > รอยละ 80 NA 40 66.66

อตราการตายของผปวย Stroke Fast Track 0 NA 0 22.22

อตราตายของผปวย Ischemic stroke < รอยละ 15 19.08 17.55 18.65

ปจจยแหงความสาเรจ 1. การกาหนดเปนนโยบายระดบจงหวด 2. ผบรหารใหการสนบสนน 3. ทมงานทเขมแขง/ความสมพนธทดของเครอขาย 4. มระบบพเลยงระหวาง รพ.เพชรบรณ และ รพ.ชมชน 5. มการกาหนดการปฐมนเทศสาหรบบคลากรใหม 6. มการกาหนดผรบผดชอบงานหลก 7. มระบบการนเทศงานเครอขาย 8. ไดรบการสนบสนนทดจากสานกงานหลกประกนสขภาพแหงชาตเขต


บทเรยนทไดรบ 1. แมวาผลลพธของการดแลในระบบ Fast Track จะมแนวโนมทดขน แตพบวามผปวยรายใหมเพมมากขนทกป ดงนนควรเนนเรองการคดกรอง ปรบเปลยนพฤตกรรมในกลมเสยงใหมากขน 2. การตามรอยการดแลรกษาทงจากสถานการณจรงและจากเวชระเบยน จะทาใหพบขอบกพรองทสามารถนามาปรบปรงแกไขแนวทางการดแลรกษาไดตรงกบปญหามากขน 3. การดแลผปวยตอเนองในชมชน ตองประสานความรวมมอกบชมชน รวมทงการสรางเครอขายโดยอาศยทรพยากรในชมชน เชน อสม. จงจะทาใหการดแลตอเนองและการตดตามผลหลงจาหนายประสบผลสาเรจ

ความภาคภมใจ/การเผยแพรผลงาน 1. รางวล Best practice 2554 2. ผปวยโรคหลอดเลอดในสมองไดรบการรกษาตามมาตรฐานเดยวกน 3. มการกาหนด CPG ชดเจน ทาใหมผลลพธทดแกผปวย 4. ทมเครอขายการดแลผปวยโรคหลอดเลอดสมองมความเขมแขง

แผนการทจะพฒนาตอเนองตอไป 1. คดกรองกลมเสยงใหครอบคลม 2. ประชาสมพนธเนนการเขาถงบรการใหมากขน โดยเฉพาะการใชประโยชนจากระบบ EMS 3. พฒนาระบบการดแลและเฝาระวงภาวะแทรกซอน โดยเฉพาะการเพมศกยภาพบคลากร เนองจากผลการประเมนความรและทกษะในการดแลพบวา มเจาหนาผานเกณฑการประเมนเพยงรอยละ 35.37 4. พฒนาระบบการฟนฟสภาพและการวางแผนจาหนายใหครอบคลมกลมผปวย Stroke ทงหมด (เพมเตมจาก Case ทเปน Stroke Fast Track) 5. พฒนาการดแลตอเนองเชอมโยงสชมชน


ภาพท 1 แสดงแนวทางการดแลผปวยโรคหลอดเลอดสมองตบและอดตนระยะเฉยบพลน (Stroke Fast Track) โรงพยาบาลเพชรบรณCriteria: ผปวยทมอาการสงสยโรคหลอดเลอดสมองตบและอดตน ภายใน 3 ชวโมง (แขนขาออนแรงขางใดขางหนง ปากเบยว พดไมชด หรอเวยนศรษะ บานหมน เหนภาพซอน โดยอาการทงหมดเปนเฉยบพลน)

3. พยาบาลคดกรองเวลา...............

V/S……………………………

N/S……………………………

ผบนทก.........................................

2. มาถง ER เวลา....................

ผบนทก...................................1. เวลาขณะเรมมอาการ....................

ผบนทก..............................................

5. พยาบาล ER

- เจาะ lab เวลา....................DTX………...- โทรแจง X-Ray, หอง Lab เวลา...........ผบนทก.....................................................

7. หอง Lab

- รบ Specimen เวลา...........- รายงานผล เวลา..................ผบนทก.................................

4. แพทยเวร ER - เรมซกประวตตรวจรางกายเวลา..............- Order Lab : CBC, DTX, PT, PTT, INR,Blood clot for cross match, Bun, Cr, Electrolyte- Order X-ray : CT Brain non-contrast Emergency, CXR PA- Order IV Fluid 2 เสน: for Keep vein open 1 เสน, drip rt-PA 1 เสน- Order : EKG 12 leads- โทร Consult แพทยเวรอายรกรรมเวลา.............................

8. แผนก X Ray- รบผปวยเวลา.....................- รายงานผล เวลา................ผบนทก................................

6. เวรเปลสงผปวยตรวจแผนก X Rayเวลา......................ผบนทก.....................

พจารณา Admit Or ReferHemorrhagic StrokeIschemic stroke

10. ไมใหยาเพราะ1…………………………………….2…………………………………….ผบนทก................................

14. Admitท.....................เวลา............- Check V/S, N/S After Infusionq15 mins for 2 hrs, then q 30 mins for 6 hrs, then q 60 mins. until

24 hrs- หลกเลยงการใสสาย Foley’s Cath,NG Tube, แทงหลอดเลอดดาใหญหรอ

หลอดเลอดแดง 24 hrs หลงใหยา

- ควบคม BP ≤ 185/110 mmHg- Record I/O- ถาม Signs intracranial hemorrhage

รายงานแพทยเวรอายรกรรมทนท

11. Onset 0-90 mins Dose 0.9 mg/kgเวลา...............BW……………….kgsrt-PA............mg (10%IV Bolus in 1 min)rt-PA............mg (90%IV drip in 60 mins)ผบนทก..................................................

9. อายรแพทย : assess CT, Lab, Signs พจารณาใหยา rt-PA ในกรณตอไปน1. มอาการภายใน 3 ชวโมง2. อาย > 18 ป

3. มอาการทางระบบประสาท ทสามารถวดไดโดยใช NIHSS

4. ผล CT ไมพบเลอดออก

5. ผล Coagulogramปกต6. ผปวย/ญาตเซนยนยอม7. ไมพบขอหามอนๆ ของ

การใหยา

12.Onset 91-150 mins Dose 0.75 mg/kgเวลา...............BW……………….kgsrt-PA............mg (10%IV Bolus in 1 min)

rt-PA............mg (90%IV drip in 60 mins)

ผบนทก..................................................

13. Onset 151-180 mins Dose 0.6 mg/kgเวลา...............BW……………….kgs

rt-PA............mg (10%IV Bolus in 1 min)

rt-PA............mg (90%IV drip in 60 mins)ผบนทก..................................................

15. เมอเกน 24 hrs ใหดแลตาม Care map


ภาพท 2 แสดง Care map check list for acute ischemic stroke โรงพยาบาลเพชรบรณ

Day 1 (เรมนบหลงใหยา rt-PA ครบ 24 ชวโมง) วนท..................................................................................

Aspect of care Check list & ผลลพธ

Objective

Assessment

1. ประเมนอาการทางระบบประสาท2. เฝาระวงการเกดภาวะแทรกซอนจากการใหยาละลายลมเลอด NIHSS……………………………………………………………………………………………………………………. Assess risk factors………………………………………………………………………………………..……….. ประเมนการกลน……………………………………………………………………………………………………... ประเมนการหายใจ................................................................................................................. ประเมน Urine…………………………………………………………………..……………………………………… วด V/S ทก 4hrs……………………………………………………………………………………………………. ประเมน N/S ทก 4 hrs……………………………………………………………………………………………..

Lab CBC Electrolyte BUN, Cr Blood sugar

X Ray CT Brain without contrast CXR EKG(ถาผปวยไมมอาการผดปกตไมตองทา)

Medications IV fl uid ตามความจาเปน....................................................................................................... Antihypertensive ถาจาเปน................................................................................................. ใหยารกษาอาการหรอโรครวมอนๆ......................................................................................... Antiplatelet ถาไมมขอหาม.................................................................................................. Statin....................................................................................................................................

Nursingintervention

Orientation สถานท hygiene care skin care mental supportเฝาระวง bleeding pressure sore UTI Seizure precaution Aspirate pneumonia Fall

Nutrition Tube feeding Diet as tolerate NPO

Activity Bed rest หรอขนอยกบแพทย

Consultation ...........................................................................................................................................

Teaching แพทย สนนษฐานสาเหตของโรค แจงแนวทางการตรวจวนจฉยและการรกษา ประมาณระยะเวลาทอยโรงพยาบาล ปจจยเสยง อาการ และการดาเนนของโรคพยาบาล ใหขอมลแกผปวยและญาต สอนการปฏบตกจวตรประจาวน ใหความรเรองภาวะเสยงและการกลบเปนซา สอนเรองการรบประทานอาหารในรายทมปญหาการกลน สอนญาตเรองการใหอาหารทางสายยาง

Discharge plan พยาบาล เตรยมญาต/ผดแลทบาน ใหความรเรองการเตรยมสถานทอยอาศย Assess social service, fi nancial support


ภาพท 3 แสดง Care map check list for acute ischemic stroke โรงพยาบาลเพชรบรณ (ตอ)

Aspect of care Day 2 - 3 Day 4 - 7 Day 8 -14

Objective 1. สบคนปจจยเสยงและใหการรกษา

2. เฝาระวงภาวะแทรกซอนทวไป

3. ฟนฟสมรรถภาพ



3. ใหสขศกษา

4. เตรยมความพรอมกอนจาหนาย



3. ใหสขศกษา

4. เตรยมความพรอมกอนจาหนาย

Assessment NIHSS………………………….

Complication…………………..

V/S q 4 hrs N/S q 12 hrs

NIHSS………………………

Complication………………….

ประเมนสภาพจตใจ V/S q 4 hrs

Same as day 4 - 7

Lab FBS Lipid profi le ตามดลพนจของแพทย................ ตามดลพนจของแพทย................

Other test Echocardiography

(ตามดลพนจของแพทย)

ตามดลพนจของแพทย................

......................................................

ตามดลพนจของแพทย................

......................................................

Medications same as day 1

รกษาภาวะแทรกซอน (ถาม)

same as day 2 - 3 same as day 2 - 3

Nursing

intervention

same as day 1

ดแลใหอาหารผปวยตามสภาพ ดแลใหยาตามแผนการรกษา

เตรยมความพรอมเพอการฟนฟสมรรถภาพ

same as day 2 - 3 same as day 2 - 3

Nutrition Tube feeding

Diet as tolerate NPO

Tube feeding


Tube feeding


Activity ประเมน Barthel Index…………

โปรแกรมกายภาพบาบด Bed positioning Bed activity Chest mobilization

Gradual change from supine to sit

limb exercise Balance and transfer training

Progressive ambulating training

โปรแกรมกจกรรมบาบด Swallow function training

ADL training

Perceptual and cognitive training Upperextremities function training

ประเมน Barthel Index………… same as day 2 – 3

ประเมน Barthel Index………… same as day 2 - 3

Consultation กายภาพบาบด & กจกรรมบาบด ตามดลพนจของแพทย............. ตามดลพนจของแพทย.............

Teaching แพทย แจงผลการตรวจวนจฉยและพยากรณโรค

พยาบาล same as day 1

other……………………

แพทย same as day 2พยาบาล same as day 1

other……………….

…………………………………..

แพทย same as day 2พยาบาล same as day 1

other……………….

…………………………………..

Discharge plan พยาบาล same as day 1

Rehab Identify placement for discharge

เรมเตรยมผดแลในการฟนฟ

พยาบาลและกายภาพบาบด same as day 2 - 3โภชนากร

วธการเตรยมอาหารทางสายยาง

อาหารทควรหลกเลยงปจจยเสยงตางๆ

พยาบาล ยาและการมาตรวจตามนดสหวชาชพเวชกรรมฟนฟ

same as day 2 - 3

Home program ทาง Rehab

ดดแปลงสภาพบาน/สงแวดลอม


ภาพท 4 แสดง Care map check list for acute ischemic stroke

Name…………………………………………………………………………Age……………Sex………….HN……………………………AN…………………………Date of Admission……………………………………………………………Date of Discharge……………………………………………………………..Ward………………………Attending Physician……………………………..GCS Admit………………………GCS Discharge………………………………….LOS……………………days คารกษา……………………..บาท

Reason for long admission…………………………………………………………

………………………………………………………………………………………

Type Embolic Thrombosis

Cardioembolic Unknown

Circulation Total anterior circulation

Partial anterior circulation

Posterior circulation

Unknown

Past Medical History

DM HT Dyslipidemia AF

IHD Smoking Previous stroke

Other…………………………………………

Discharge summary

1. Verbal communication Intact Aphasia Global Motor Sensory

2. Swalling assessment No/self Minimum

Moderate Maximum3. Complication Cerebral edema UTI Pneumonia Increase neurological defi cit

Seizure Hemorrhagic transformation Pressure sore Cognitive impairment

Others…………………………………………


ภาพท 5 แสดงแนวทางการดแลผปวยทสงสยวาเปน Stroke โรงพยาบาลเพชรบรณ

ผปฏบตNINDS time goals

ประชาชน, EMSทราบอาการของ Possible stroke โดยใชเครองมอ CPSS หรอ LAPSS

การประเมนและการแกไขของ EMSในภาวะวกฤต - ABC (O2 supplement) - Stroke Assessment ใชเครองมอ CPSS หรอ LAPSS - ถามเวลาทเกดอาการหรอเวลาสดทายทรวาปกต - เคลอนยายผปวยมาโรงพยาบาลพรอมผททราบอาการ - แจงใหโรงพยาบาลทราบลวงหนา - ตรวจระดบ Glucose

EMS

ภายใน 10 นาทแรก general assessment and stabilization - ABC, Vital signs - O2 supplement (O2 < 92%) - IV และ Blood samples - Check glucose - ตรวจรางกายทางระบบประสาท - ตดตอ Stroke team (แพทยเวรอายรกรรม) - สงทา Emergency CT - EKG 12 leads

แพทย/พยาบาล ERภายใน 10 นาท หลง ER arrival

แพทย/พยาบาลStroke team

ภายใน 25 นาท หลง ER arrival

Immediate neurologic assessment by stroke team or designee - ทบทวนประวตผปวย - คนหาเวลาเกดเหต - ตรวจรางกายทางระบบประสาทดวย NIHSS (แพทย Intern) - ตองทา CT Brain เสรจภายใน 25 นาท

แพทย Stroke teamตองทราบผล CT Brain และผล Lab ภายใน 45 นาทแรก

HemorrhageNo hemorrhage

Probable acute Ischemic stroke : Consider fi brinolytic therapy - Fibrinolytic checklist

- ตรวจรางกายซาเพอดวาอาการดขนเองหรอไมReferSupportive treatment

ใหยา Aspirinหลงการประเมนผลผปวยสามารถใหยา rt-PA ไดหรอไม

Yes

รกษาใน ICU / Ward med ตามแนว Stroke care

ภายใน 60 นาทหลง ER Arrival

60 นาทแรกแจงผปวยและญาตทราบ Risk / Benefi ts ให rt-PAหามให Anticoagulant หรอ anti platelet

Note 1. ตาม NIND time goal ใชเวลาตงแตผปวยมาถง ER จนเรมให rt-PAใชเวลา 60 นาท 2. พยายามควบคม BP ≤ 185/110 mmHg เพอปองกน ICH 3. ตองทาตาม Fibrinolyticchecklist อยางเครงครด โดยเฉพาะ Exclusion criteriaFibrinolytictherapy : Major complication ของ rtPA คอ ICH พบประมาณ 10 % (312 รายตาม NIND trials), 4.6% (1135 รายตาม Canadian center), 5.2% (2639 รายตาม Meta analysis 15 papers)

No


ภาพท 6 แสดงการคดกรองผปวยเพอการฟนฟสมรรถภาพ

(ก) สภาวะทางการแพทยคงท หมายถง ผปวยทไมมไข มสญญาณชพจรคงท ไมมการเปลยนแปลงทางการแพทยทสาคญ และไมมการเปลยนแปลงการรกษาภายใน 48 ชวโมงทผานมา ความบกพรองทางระบบประสาทคงทหรอดขน ผปวยสามารถรบอาหารและนาทางสายยางไดตามทกาหนดไว (ข) เรยนรได คอ สามารถทาตามคาสงไดอยางนอย 2 ขนตอน และสามารถจดจาสงทเรยนรไดนาน อยางนอย 24 ชวโมง (ค) โปรแกรมการฟนฟสมรรถภาพอยางเบา หมายถง ผปวยจะตองไดรบการฟนฟสมรรถภาพอยางนอย ครงละ 1 ชวโมง สปดาหละ 2-3 ครงขนไป เชน การทา Passive, Active หรอ Active assistive exercise การเคลอนไหวบนเตยง การทรงตวนง การเคลอนยาย (Transfer) (ง) โปรแกรมการฝกกจวตรประจาวนทซบซอน (Instrument activity of daily living, IADL) ไดแก การประกอบอาหาร โทรศพท ขบรถ เปนตน

ชะลอการฟนสมรรถภาพหรออนโลมเฉพาะ Passive Exercise

สภาวะทางการแพทยคงท (ก)

Yes

แพทยเวชกรรมฟนฟประเมนความสญเสยสมรรถภาพ

ในการเคลอนไหวและประกอบกจกรรม

ไมตองทาการฟนฟ

แนะนาญาตเรองการดแล(Nursing care)

เรยนรได (ข)

โปรแกรมการฟนฟสมรรถภาพอยางเบา (ค)นงไดอยางนอย 2 ชวโมง

รวมมอในการฝกฟนฟสมรรถภาพ

ตองการความชวยเหลอในการเคลอนไหวหรอประกอบกจวตร

ประจาวนระดบพนฐาน

โปรแกรมการฝกกจวตรประจาวนทซบซอน (IADL) (ง)

ตองการความชวยเหลอปานกลางถงมาก

No

พจารณารบไวในโรงพยาบาล โปรแกรมการฝกทบานหรอแบบผปวยนอก

โปรแกรมการฟนฟสมรรถภาพแบบผปวยใน

Yes

No

No

No

No

No

Yes

Yes

Yes

Yes


บทท 28การพฒนาระบบ Stroke Fast Track โรงพยาบาลระยอง

ณฏฐญา ศรธรรม

ทบทวนวรรณกรรม โรคหลอดเลอดสมองเปนปญหาทสาคญทางสาธารณสขของประเทศไทยและโลก โดยทวโลกพบผปวยโรคหลอดเลอดสมองตบรายใหม 15 ลานคน/ป พบผเสยชวตจากโรคดงกลาว 75 ลานคน/ป และในปจจบนมผเปนโรคหลอดเลอดสมองตบทงหมด 55 ลานคน และทสาคญโรคทางหลอดเลอดสมอง เปนสาเหตการตายเปนอนดบ 3 ของประเทศสหรฐอเมรกา และพบผเสยชวตจากหลอดเลอดสมอง 200,000 คน/ป ความชกเฉลย 743 ตอประชากรแสนคน ประเทศไทยโรคหลอดเลอดสมองเปนสาเหตการตายอนดบ 4 และพบความชกเฉลย 690 ตอประชากรแสนคน โดยพบสมองขาดเลอด (Cerebral infarction) คดเปนรอยละ 85-95 นอกจากเปนสาเหตการตายอนดบตนๆ ของประเทศแลว ยงทาใหเกดการพการตามมา มผลใหสญเสยทรพยากรของประเทศจานวนมาก แตถงแมการรกษาทดทสดสาหรบโรคน คอการปองกนไมใหเกดโรค โดยควบคมปจจยเสยงตอการเกดโรคหลอดเลอดทาใหโอกาสเกดโรคหลอดเลอดสมองนอยลง แตสาหรบผทเกดโรคหลอดเลอดสมองตบฉบพลน การใหการรกษาใหเรวทสด โดยการใหยาละลายลมเลอด (rt-PA) มความสาคญไมแพกน เนองจากสามารถชวยลดการเกดความพการ และทพลภาพถาวร และลดปญหาทางเศรษฐกจ สงคม ครอบครว โดยปจจบนมหลกฐานเชงประจกษทพสจนแลวดงตอไปนวา สามารถลดอตราตายและพการในผปวยโรคหลอดเลอดสมองได คอ 1. ผปวยโรคหลอดเลอดสมองไดรบการดแลรกษาในหอผปวยโรคหลอดเลอดสมอง (Stroke unit) 2. การใหยาตานเกลดเลอด (Aspirin) แกผปวยโรคหลอดเลอดสมองตบและอดตน ภายใน 48 ชวโมงแรก 3. การใหยาละลายลมเลอดทางหลอดเลอดดา (Thrombolytic drug) ในผปวยโรคหลอดเลอดสมองตบและอดตน ภายใน 3 ชวโมงแรก และในปจจบนมการขยายเวลา การใหยาละลายลมเลอดในผปวยโรคหลอดเลอดสมองตบหรออดตนฉบพลนเปน 4.5 ชวโมงตามขอบงช สาหรบโรงพยาบาลระยองเปนโรงพยาบาลศนยประจาจงหวดระยอง ขนาด 555 เตยง (และกาลงเพมจานวนหอผปวยและขยายจานวนเตยง) มประชากรโดยประมาณ ภายในจงหวด 619,073 คน ประชากรอายมากกวา 60 ป ม 61,596 คน (ประมาณรอยละ 10 ของประชากรทงหมดภายในจงหวดระยอง) โดยบรบทมเจาหนาทสหสาขาวชาชพทรบผดชอบงานโรคหลอดเลอดสมองประกอบดวยแพทย


ใชทน แพทยอายรกรรมทวไป (ไมมแพทยเฉพาะทางระบบประสาทประจาโรงพยาบาล) ศลยกรรมระบบประสาท พยาบาล เภสชกร เวชศาสตรฟนฟ นกโภชนาการและฝายสงเสรมสขภาพ ประกอบดวยลกขายเปนโรงพยาบาลชมชน 8 แหง ไดแก

• เครอขายโรงพยาบาลชมชน ประกอบดวย โรงพยาบาลชมชน 8 แหง ขนาด 30 – มากกวา 150 เตยง ประกอบดวย รพ.แกลง รพ.บานฉาง รพ.มาบตาพด รพ.วงจนทร รพ.บานคาย รพ.ปลวกแดง รพ.เขาชะเมาเฉลมพระเกยรต ๘๐ พรรษา และรพ.นคมพฒนา

• ประกอบดวยแพทยใชทน แพทยอายรกรรมทวไป แพทยอายรกรรมประสาท, ศลยกรรมระบบประสาท พยาบาล เภสชกร เวชศาสตรฟนฟ นกโภชนาการ และฝายสงเสรมสขภาพ ขอมลจากศนยขอมลขาวสาร พบวาโรคหลอดเลอดสมองเปนโรคทมอตราการเจบปวย และเขารบการรกษาในโรงพยาบาลเปนอนดบท 3 รองจากโรคเอดสและเบาหวาน โดยมผปวยโรคหลอดเลอดสมองเขามารบการรกษาระหวางป 2551-2553 เพมขนอยางตอเนอง (จานวน 1184, 1252, 1365 ราย ใน พ.ศ. 2552, 2552 และ 2553 ตามลาดบ) ซงจากแนวโนมของอตราการเกดโรคทสงขนดงกลาว ทาใหโรงพยาบาล ผปวย และครอบครวตองเสยคาใชจายในการดแลรกษาเปนจานวนมาก ปจจบนความเจรญกาวหนาทางเทคโนโลยดานการแพทยและการพยาบาลทมการพฒนาขน สงผลใหการดแลผปวยโรคหลอดเลอดสมองมประสทธภาพมากขน ทาใหผปวยมโอกาสรอดชวตมากขน การรกษาผปวยโรคหลอดเลอดสมองในปจจบน ถอเปนภาวะเรงดวนทตองไดรบการรกษาฉกเฉนใหทนภายใน 3 ชวโมง (4.5 ชวโมง ปจจบน) หลงเกดอาการจงจะไดผลและมประสทธภาพสงสด โดยบคลากรทางการแพทยจาเปนทจะตองเขาใจโรค สามารถวนจฉยไดถกตองไมทาใหผปวยเสยโอกาส โดยเฝาระวงอาการเตอนซงเปนขนมาอยางฉบพลน และถาผปวยมปจจยเสยงจากโรคประจาตว เชน ความดนโลหตสง เบาหวาน ไขมนในเลอดสง สบบหร โรคหวใจ กจะชวยในการวนจฉยไดมากยงขน การฉดยาละลายลมเลอดในผปวยทไดรบการประเมนคณสมบตทถกตอง ครบถวน และเหมาะสม จะเปนการรกษาเรงดวน โดยยาทใชคอยาฉดละลายลมเลอด rt-PA (Recombinant Human Tissue-type Plasminogen Activator) เปนยาทออกฤทธในการสลายลมเลอด ทาใหหลอดเลอดทอดตนนนกลบมาทางานได อยางไรกตามยาฉดละลายลมเลอด rt-PA เปนยาทมความเสยงสง มขอหามในการใชและอาการขางเคยงทรายแรงถงขนเสยชวตได โรงพยาบาลศนยระยองรวมกบสานกงานหลกประกนสขภาพแหงชาต ไดตระหนกถงความสาคญในการดแลรกษาผปวยโรคหลอดเลอดสมองแบบครบวงจร จงไดพฒนาระบบการดาเนนงานโครงการ การดแลผปวยโรคหลอดเลอดสมองแบบครบวงจร และไดจดทาโครงการดงกลาวขน เพอเพมประสทธผลการดแลผปวยโรคหลอดเลอดสมอง พฒนาศกยภาพเครอขาย และเชอมโยงเครอขายการสงตอ เพอใหผปวยเขาถงบรการไดอยางรวดเรว โดยมวตถประสงคเพอใหผปวยกลมเสยงตอโรคหลอดเลอดสมอง ไดรบการเฝาระวง ปองกนการเกดโรค และเมอเกดอาการสามารถเขาถงบรการไดอยางทนทวงท เปนการพฒนาศกยภาพผเกยวของในการดแลผปวยแบบสหสาขาวชาชพและการดแลตอเนองหลงจาหนาย การดแลรกษาภาวะฉกเฉนในผปวยโรคหลอดเลอดสมองไดตามมาตรฐาน กลมเครอขาย และอาสาสมครในชมชน มความรและทกษะในการคนหา คดกรองกลมเสยง และชวยเหลอฟนฟสภาพผปวยไดอยางถกตอง เพมความครอบคลมการดแลตอเนองผปวยโรคหลอดเลอดสมอง และเพอใหผปวยกลมเสยงและประชาชน


กลมเสยงในพนท มความร ความเขาใจในการดแลตนเอง และการเขาถงบรการอยางทนทวงท ซงทางโรงพยาบาลระยองไดเขารวมโครงการพฒนาระบบการดแลผปวยโรคหลอดเลอดสมองแบบครบวงจรกบสานกงานหลกประกนสขภาพแหงชาตในเดอนมถนายน 2552 เปนตนมา จากขอมล ของโรงพยาบาลระยอง พบวา ในปงบประมาณ พ.ศ. 2552 (กรกฎาคม-กนยายน 2552) และ พ.ศ. 2553 มผปวยโรคหลอดเลอดสมองตบฉบพลน จานวน 81 และ 519 คน ตามลาดบแตพบวา จานวนผปวยทมาถงโรงพยาบาลหลงเรมมอาการภายใน 2 ชวโมงมจานวน 6 (รอยละ 7.4) และ 62 (รอยละ 11.95) คน ตามลาดบ ซงยงตากวาเปาหมาย คอ รอยละ 20 จานวนผปวยทเขาระบบ Stroke Fast Track ทไดรบยาละลายลมเลอดภายใน 3 ชวโมง มจานวน 2 คน (รอยละ 33.33 ของผปวยโรคหลอดเลอดสมองตบฉบพลนทงหมด หรอรอยละ 2.5 ของผปวยทเขา Stroke Fast Track ทงหมด) และ 9 คน (รอยละ14.5 ของผปวยโรคหลอดเลอดสมองตบฉบพลนทงหมด หรอรอยละ 1.7 ของผปวยทเขา Stroke Fast Track ทงหมด) ตามลาดบ สวนระยะเวลาเฉลยทไดรบการทา CT brain 60 และ 42 นาท ตามลาดบ เปาหมาย คอ ไมเกน 30 นาท และ Door to needle time (ระยะเวลาตงแตมาถงโรงพยาบาลระยองถงไดรบยาละลายลมเลอด) 120 และ 112 นาท เปาหมาย คอ ไมเกน 1 ชวโมง นอกจากน ในปงบประมาณ พ.ศ. 2553 ยงมผปวยท Miss diagnosis ในการวนจฉยโรคเสนเลอดสมองตบ จากหองฉกเฉน ถง 6 คน จากขอมลดงกลาว พบวายงมผปวยจานวนมากทเสยโอกาสในการรบยาละลายลมเลอด rt-PA ไป เนองจากผปวยมาถงโรงพยาบาลทมศกยภาพในการใหยาละลายลมเลอดลาชา ระบบการสงตอภายในเครอขายจงหวดระยอง และการดแลผปวยยงไมสมบรณเพยงพอ การเกบขอมลบางสวนเพอใชในการวเคราะหยงไมครบถวน ดงนน ทางทมพฒนาระบบทางดวนโรคหลอดเลอดสมองโรงพยาบาลระยองจงรวมมอรวมใจกน พฒนาระบบการเขาถงการบรการทางดวนผปวยโรคหลอดเลอดสมองอยางครอบคลมเพอใหผปวยทเกดโรคหลอดเลอดสมองตบและอดตนฉบพลน ไดรบประโยชนสงสดในการรกษา และการใหยาละลายลมเลอด ตอไป

ปญหาและวธซงนาไปสการพฒนา สรปขอมลจากทเกบรวบรวมตงแตเรมดาเนนการระบบทางดวนโรคหลอดเลอดสมอง (Stroke Fast Track) กรกฎาคม 2552 -กนยายน 2553 (ระยะเวลา 14 เดอน) พบวา 1. จานวนผปวยโรคหลอดเลอดสมองตบหรออดตนมจานวนมากขนเรอยๆ แสดงถง การปองกนการเกดโรคหลอดเลอดสมองตบหรออดตนในกลมเสยงยงไมดพอ 2. อตราผปวยสงสยโรคหลอดเลอดสมองตบหรออดตน มาถงโรงพยาบาลภายใน 2 ชวโมง ยงตากวาเปาหมาย ตงสมมตฐานสาเหตทเปนไปได และวางแผนเกบขอมลเพมเพอวเคราะหในปงบประมาณ พ.ศ. 2554 และ 2555 ถดมา

สวนท 1 ผปวยทมอาการสงสยโรคหลอดเลอดสมองมาโรงพยาบาลลาชา - พ.ศ. 2554 เกบขอมลวธการเดนทางมาโรงพยาบาลแรกเมอมอาการของผปวย


- พ.ศ. 2555 วเคราะหขอมลจากผลลพธ พ.ศ. 2554 และเกบขอมลสาเหตของการเดนทางมาโรงพยาบาลลาชา

สวนท 2 ระยะเวลาทผปวยไดรบการประเมนและดแลแรกรบในโรงพยาบาลลกขายนานเกนกวาเปาหมายทกาหนด ทาใหผปวยเสยโอกาสในการรบยาละลายลมเลอด : วางแผนรวมกบโรงพยาบาลลกขายใหลง Timeline ทปรบเปลยนและใชไดจรงตามศกยภาพโรงพยาบาลชมชนและลงแบบฟอรมการสงตอเปนแนวทางเดยวกนทงเครอขาย

ภาพท 1 แสดงแนวทางปฏบตในการดแลผปวยโรคหลอดเลอดสมองตบตน/อดตน


สวนท 3 ระบบการสงตอโรงพยาบาลจากลกขายถงโรงพยาบาลแมขายลาชายงมความผดพลาดในผปวยโรคหลอดเลอดสมองทมาทนเวลาหรอเหตเกดภายในโรงพยาบาล แตไมไดเขาระบบทางดวนโรคหลอดเลอดสมอง เนองจากความไมรของเจาหนาททใหการดแล ณ เวลานน

แนวทางการพฒนาของโรงพยาบาลระยอง• จดอบรมใหความรแบบลกโซ

แมขาย ใหความร-->เจาหนาททกแผนกภายในโรงพยาบาลใหตระหนกและเขาใจระบบการActivated SFT ไมวาเหตเกดในหรอนอกเวลา สถานทใดภายในโรงพยาบาล โดยมแนวทางการเขาสระบบ SFT ทชดเจน แมขายใหความร ลกขาย (รพช.)--> อสม/สอ-->ชมชน

• พฒนาระบบใหบรการผปวยฉกเฉนใหกบลกขาย และสอ. เพอใหผปวยเขาถงสถานพยาบาล ไดอยางทนทวงท ระยะเวลา Door to needle time (ตงแตผปวยมาถงโรงพยาบาลระยองจนถงไดรบยาละลายลมเลอด rt-PA) ยงนานเกนกวาเปาหมายทกาหนด

วธการ • ศกษาแบบ Prospective study• กลมผปวยทนอนโรงพยาบาลระยองทวนจฉยโรคหลอดเลอดสมองตบฉบพลนทกราย

และเนนศกษาขอมลในกลมผปวยโรคหลอดเลอดสมองตบฉบพลนทเขาระบบทางดวนโรคหลอดเลอดสมองจากแผนกฉกเฉน

• วเคราะหขอมลตวชวดตงแต กรกฎาคม 2552 - กนยายน 2553 ทบทวนสมมตฐาน และวางแนวทางแกปญหาตอเนอง

• เกบรวบรวมขอมลตอตงแต 1 ตลาคม 2553 ถง 31 มนาคม 2555 รวม 18 เดอน

(ปงบประมาณ พ.ศ. 2554 และ พ.ศ. 2555) • ดาเนนการเกบ วเคราะหขอมลเปนระยะ และวางแผนพฒนาอยางตอเนองเพอไปสการดแล

รกษาอยางมประสทธภาพ• จดทาแนวทางการรกษาโรคหลอดเลอดสมองตบและอดตนดวยการฉดยาละลายลมเลอดทาง

หลอดเลอดดาโรงพยาบาลระยอง RYH-CPG-MSO(MED)-012 เพอใหแพทยใชทน แพทยประจา และ ทมสหสาขาวชาชพ ใชรวมกน โดยมเอกสารแนบ ดงน 1. แนวทางปฏบตสาหรบการสงตอภายในเครอขายโรงพยาบาลระยอง 2. แนวทางระบบการบรหารจดการการดแลรกษาผปวยโรคหลอดเลอดสมองครบวงจรโรงพยาบาลระยอง 3. แนวทางปฏบตประจาแผนกฉกเฉน/ICU/Stroke Unit โรงพยาบาลระยอง


4. แนวทางการรกษาผปวยโรคหลอดเลอดสมองตบและอดตนดวยการฉดยาละลายลมเลอดทางหลอดเลอดดาท ER 5. แนวทางการรกษาผปวยโรคหลอดเลอดสมองตบและอดตนดวยการฉดยาละลายลมเลอดทางหลอดเลอดดาท Stoke unit

• จดอบรมใหกบเครอขายในจงหวดระยอง และบคลากรในโรงพยาบาลระยอง ไดแก 1. โครงการพฒนาเครอขายการดแลผปวยโรคหลอดเลอดสมองตบหรออดตน ปงบประมาณ พ.ศ. 2553 โรงพยาบาลลกขายทไมสามารถใหยาละลายลมเลอดได จานวน 8 แหง ไดแก รพ.แกลง รพ.บานฉาง รพ.มาบตาพด รพ.วงจนทร รพ.บานคาย รพ.ปลวกแดง รพ.เขาชะเมาเฉลมพระเกยรต ๘๐ พรรษา รพ.นคมพฒนา เมอวนท 23 พฤศจกายน 2553 2. โครงการประชมวชาการ โรคหลอดเลอดสมอง ประจาป พ.ศ. 2554 เพอเปนการพฒนาระบบการดแลผปวยโรคหลอดเลอดสมองแบบครบวงจร เพมคณภาพการใหบรการ พฒนาศกยภาพเครอขายใหกบ สอ/อสม. ในเครอขายจงหวดระยอง เมอวนท 24 มถนายน 2554 3. ลงนเทศนลกขายของโรงพยาบาลระยอง เพอตดตามผลการทางาน และผลตวชวดทกโรงพยาบาล ตงแตมถนายน-กนยายน 2554 4. โครงการพฒนาเครอขายการดแลผปวยโรคหลอดเลอดสมองแบบครบวงจรอยางตอเนองเขตจงหวดระยอง วนท 6 ตลาคม 2554 ณ โรงแรมสตาร จงหวดระยอง 5. วทยากรภายนอกใหกบโรงพยาบาลชลบรเพอแบงปนแนวทางการดแลผปวย Stroke Fast Track ในการประชมวชาการ เรอง การดแลผปวยโรคหลอดเลอดสมองครบวงจรแก แพทย พยาบาล และบคลากรในทมสขภาพ โรงพยาบาลชลบร สมทรปราการพทธโสธร และโรงพยาบาลลกขาย เมอวนท 10 พฤษภาคม 2555 6. ใหความรเรองระบบทางดวนโรคหลอดเลอดสมอง และวางแผนระบบงานภายในโรงพยาบาลระยองใหกบเจาหนาทภายในโรงพยาบาลระยอง เมอวนท 23 พฤษภาคม 2555

วเคราะห สรปผลการดาเนนงาน และแนวทางการพฒนาตอเนอง จากการตดตามผลและเกบขอมลทโรงพยาบาลศนยจงหวดระยอง ผปวยในทไดรบการวนจฉยโรคหลอดเลอดสมองตบหรออดตนฉบพลน ตงแต 1 ตลาคม 2553 ถง 31 มนาคม 2555 (ปงบประมาณ 2554-2555 รวม 18 เดอน) มผปวยในทไดรบการวนจฉยโรคหลอดเลอดสมองตบหรออดตนฉบพลน ทโรงพยาบาลระยองทงหมด 1,047 คน เปนเพศชาย 670 คน (รอยละ 64) และเพศหญง 377 คน (รอยละ36) อายเฉลย 68.32 ป โดยอายนอยทสดคอ 45 ป และอายมากทสดคอ 93 ป สวนใหญของผปวยทเขาระบบทางดวนโรคหลอดเลอดสมองเปนผปวยทมาตรวจรกษาทโรงพยาบาลระยองโดยตรงโดยไมผานลกขาย 77 คน และสวนนอยทผานโรงพยาบาลลกขายกอนสงตอจานวน 50 คน โดยผปวยทมาทนใน2 ชวโมง และเขาระบบทางดวนโรคหลอดเลอดสมองในปงบประมาณ พ.ศ. 2554 มจานวนมากขนกวาปงบประมาณ พ.ศ. 2553 เพมจากรอยละ 12 เปนรอยละ 21 (ขยายระยะเวลาจาก 2 ชวโมง เปน 3.5ชวโมง ตงแตปงบประมาณ พ.ศ. 2554 เนองจากปรบระยะเวลาการใหยาละลายลมเลอดจาก 3 ชวโมงเปน


4.5 ชวโมงตาม Guideline) และแนวโนมเพมขนเรอยๆ แตอตราของผปวยทไดรบยาละลายลมเลอดยงไมเพมขนชดเจน และ Door to needle time ยงใชเวลานานมากกวา 60 นาท เชนเดม แมวาระยะเวลาในการไดทา CT brain จะลดลงกตาม จาก พ.ศ. 2553 ระยะเวลา 42 นาท เปน 19 และ 21นาท ใน พ.ศ. 2554 และ 2555 ตามลาดบ (ตามตารางท 1) สาหรบผลทไดรบหลงไดรบยาละลายลมเลอดพบวา Barthel index ดขน และภาวะแทรกซอนระหวางนอนโรงพยาบาลลดลง

ตารางท 1 แสดงผลการดาเนนงานระบบทางดวนโรคหลอดเลอดสมอง ปงบประมาณ พ.ศ. 2552-2555


ตารางท 2 แสดงผลการดาเนนงานระบบทางดวนโรคหลอดเลอดสมอง ปงบประมาณ พ.ศ. 2552-2555 (ตอ)

กราฟท 1 แสดงจานวนการเกดภาวะแทรกซอนหลงใหยาละลายลมเลอด เทยบป พ.ศ. 2551-2555

จากผลลพธการเกบขอมลตวชวดดงกลาว ในปงบประมาณ พ.ศ. 2552-2553 ทงหมด 18 เดอน พบวามตวชวดงาน Stroke Fast Track หลายตวทยงไมถงเปาหมาย ซงสาเหตจากหลายปจจยจากสมมตฐานทกลาวไป ทาใหผปวยโรคหลอดเลอดสมองตบหลายคนพลาดโอกาสไดรบยาละลายลมเลอด ซงทางทมงานโรคหลอดเลอดสมองโรงพยาบาลระยอง ไดมการจดประชม วเคราะหหาสาเหตและแกปญหาทเกดขนอยางนอยทก 3 เดอน วางแผนการดาเนนงานทงป เสนอผอานวยการโรงพยาบาล และรวมกนพฒนาระบบ Stroke Fast Track ทงเครอขายในจงหวดระยอง


สรปปญหา ดงน 1. การควบคมเฝาระวงกลมทมปจจยเสยงตอโรคหลอดเลอดสมองยงไมดพอทาใหพบจานวนผปวยโรคหลอดเลอดสมองตบและอดตนมากขนในแตละป วางแผนการพฒนาโดยคดกรองกลมเสยงสงตอการเกดโรคหลอดเลอดสมอง (ใชแบบคดกรองกลมเสยงผปวยโรคหลอดเลอดสมองของกระทรวงสาธารณสข) โดยความรวมมอของรพช./รพ.สต/สอ เพอใชในการพฒนาตอ 2. ผปวยทมอาการทางหลอดเลอดสมองยงมาโรงพยาบาลลาชา เนองจาก 2.1 จากการเกบขอมล ในผปวยทรบการวนจฉยโรคหลอดเลอดสมองตบ พบวาสาเหตจากความไมเขาใจในตวโรคถงรอยละ 85 และสวนทเหลอสาเหตจากมปญหาในการเดนทาง รวมถงความไมเขาใจในการเรยกใชบรการระบบฉกเฉน 1669 2.2 ผปวยไมเขาใจระบบการใชบรการโรคหลอดเลอดสมองฉบพลนตามแตละสทธการรกษา ทาใหเมอมอาการผปวยไมกลาเขาใชบรการสถานพยาบาลหรอโรงพยาบาลทใกลทสด แตเสย เวลาเดนทางเพอไปรกษาตามสทธการรกษา 2.3 ระยะเวลาใหการดแลระหวางอยในโรงพยาบาลลกขายในแตละโรงพยาบาลใชเวลาคอนขางนาน

แนวทางการพฒนาตอ 1. จดอบรมใหกบเครอขายในจงหวดระยอง และบคลากรในโรงพยาบาลระยอง ไดแก โรงพยาบาลชมชนทง 8 แหง ทกป โดยเสนอแนะสรางแนวทางการดแลรวมกนและตดตามตวชวด 2. นเทศทกโรงพยาบาลเพอดการปฏบตจรงของแตละโรงพยาบาล ซงจากขอมลโรงพยาบาลลกขายพบวา ผปวยทมอาการทางหลอดเลอดสมองมาถงโรงพยาบาลลกขายลาชาเนองจากขาดความรความเขาใจเกยวกบตวโรคเชนเดยวกน ทาใหไมสามารถสงตวมาโรงพยาบาลแมขายทสามารถใหยาละลายลมเลอดไดทนเวลาและการประเมนอาการเบองตน ในโรงพยาบาลลกขายกอนสงตอใชระยะเวลานานมากกวา 30 นาท (ตามตารางท 3) โดยเฉลยปงบประมาณ พ.ศ. 2554 และพ.ศ. 2555 (6 เดอน) 59 และ 36 นาท ตามลาดบ ซงแนะนาใหทางโรงพยาบาลลกขายเกบขอมลเพมเตมเพอวเคราะหวาลาชาและมปญหาทสวนใดเพอนามาแกไขตอไป


ตารางท 3 แสดงขอมลพนฐานของการสงตอผปวยเขาระบบ Stroke Fast Tract ในปงบประมาณ พ.ศ. 2554

โรงพยาบาลลกขาย

จานวน

ผปวย

สงตอ (คน)

สงตอ

เขาระบบ

SFT (คน)

ระยะเวลาตงแต

ผปวยถงรพ.

ถง Refer out (min)

ระยะเวลาตงแต

Refer out

ถง Refer in (min)

จานวน

ผปวยได

rt-PA (คน)

ผปวยมา

โดยไมผานลกขาย24 77 - - 7

รพ.แกลง 170 15 78 78 2

รพ.บานฉาง 50 6 50 29 1

รพ.มาบตาพด 30 1 91 18 0

รพ.วงจนทร 48 7 41 40 0

รพ.บานคาย 105 20 28 28 3

รพ.ปลวกแดง 48 4 64 33 2

รพ.เขาชะเมาเฉลมพระเกยรต ๘๐ พรรษา

24 2 No record No record 0

รพ.นคมพฒนา 20 3 No record No record 1

519 127 16

หมายเหต – จานวนผปวยทเขาระบบทางดวนโรคหลอดเลอดสมองใน พ.ศ. 2554 ทงหมด 127 คน เปนโรคหลอดสมองตบ 95 คน และเปนโรคหลอดเลอดสมองแตก 32 คน

ภาพท 2 แสดงการเปรยบเทยบขอมลพนฐานของการสงตอผปวยเขาระบบ Stroke Fast Tract ของ โรงพยาบาลชมชนลกขายในปงบประมาณ พ.ศ. 2554 และ พ.ศ. 2555 (6 เดอน) min

หมายเหต - ท 0 นาท หมายถง โรงพยาบาลชมชนนนๆ ไมไดเกบขอมลไว - พบวาโรงพยาบาลชมชนลกขายสวนใหญมการพฒนาในปตอๆ มา ทาใหมการเกบขอมล มากขน และระยะเวลาในกอนสงตวผปวย และระยะเวลาเดนทางเพอสงตอผปวยลดลง


• สาหรบระยะเวลาเฉลยตงแตเกดอาการโรคหลอดเลอดสมองตบจนมาถงโรงพยาบาลในผปวยโรคหลอดเลอดสมองฉบพลนเทากบ 40 ชวโมง (หรอ 1.7 วน) (1 ชวโมง – 14 วน) ซงพบวา ในปงบประมาณ พ.ศ. 2554 และ พ.ศ. 2555 (ตลาคม 2554 - มนาคม 2555) มจานวนผปวย โรคหลอดเลอดสมองฉบพลน มาโรงพยาบาลเรวขนภายใน 3 ชวโมง เปนจานวน 141 ราย (รอยละ 22 ของผปวยโรคหลอดเลอดสมองทงหมด) และ 109 ราย (รอยละ 29) ตามลาดบ

• สาหรบการเดนทางมาโรงพยาบาลของผปวยเปนปญหาหนงทมผลกระทบตอความลาชา ในการมาถงโรงพยาบาลเชนเดยวกน ซงจากขอมลพบวาสวนใหญทไมเขาใจและไมใชระบบบรการการแพทยฉกเฉน 1669 (ตามภาพท 3) ดงนน ในสวนแผนกฉกเฉน โรงพยาบาลระยองจงดาเนนการวางโครงการประชาสมพนธและสรางความเขาใจ ระบบบรการการแพทยฉกเฉนภายในเครอขายตอไป

ภาพท 3 แสดงรอยละของวธการเดนทางของผปวยโรคหลอดเลอดสมองทมาโรงพยาบาลใน พ.ศ. 2554

ประชาสมพนธและสรางความเขาใจกบผใชบรการภายในเครอขายในเรองของสทธการรกษากบระบบทางดวนโรคหลอดเลอดสมอง โดยจานวนผเขาระบบทางดวนโรคหลอดเลอดสมองและคาใชจาย แยกตามสทธการรกษาของโรงพยาบาลระยอง ดงน

ตารางท 4 แสดงขอมลของผปวยทเขาระบบทางดวนโรคหลอดเลอดสมอง ปงบประมาณ พ.ศ. 2554

(Stroke Fast Track) แยกตามสทธการรกษา

สทธการรกษา รพ.ระยองรพ. อนๆ

ในจงหวดระยอง

รพ. อนๆนอกเครอขาย

จ.ระยองรวม

ระบบประกนสขภาพถวนหนาของรฐบาล

ขาราชการ/รฐวสาหกจ เบกได

ประกนสงคม

รวม 52 75 14 141


ภาพท 5 แสดงรอยละของผปวยไดยา rt-PA แยกตามสทธการรกษาของโรงพยาบาลระยองตงแต กรกฎาคม 2552 - มนาคม 2555 (จากจานวน 39 ราย)

ตารางท 5 แสดงรายรบเฉลยแยกตามสทธการรกษา ของผปวยทไดรบยาละลายลมเลอด Rt-PA ปงบประมาณ พ.ศ. 2554

สทธการรกษา รายรบ (บาท)

บตรประกนสขภาพ 60,600 + RW adjust

ประกนสงคม 11,376

เบกจายตรง 11,127

หมายเหต 1. ในสทธบตรประกนสขภาพ พบวา รายรบเฉลย 282,773 บาท/คน (Adjust RW 3.99) รายรบตาสด 8,265 บาท/คน (Adjust RW 1.148 x 7200) รายรบสงสด 214,498 บาท/คน (Adjust RW 2.98 x 7200)

ทงนขนกบการสรปและลงบนทกเวชระเบยนไดอยางถกตองและครบถวน 2. จานวนผปวยโรคหลอดเลอดสมองทมาทนใน 2 ชวโมง และไดรบยาละลายลมเลอดตามขอบงชยงไมถงเปาหมายเนองจาก Stroke Fast Track การไหลของงานยงชาในบางชวงทาให Door to needle time นาน มากกวา 1 ชวโมง ไดแก 2.1 ระยะเวลาผปวยถงโรงพยาบาลจนกระทงได CT brain ยงนานมากกวา 30 นาท 2.2 ระยะเวลาหลงผปวยได CT brain เสรจสน จนถง Stroke unit ใชเวลานาน 2.3 ระยะเวลาหลงผปวยเขา Stroke unit จนกระทงพจารณาการใหยาใชเวลานาน


ภาพท 6 แสดงสาหรบ Stroke time line ของโรงพยาบาลระยอง

ปจจยททาใหผปวยเสยโอกาสในการไดรบยา ไดแก 1. บคลากร 1) เวรเปลมจากดและผปวยทรบบรการมจานวนมากทาใหใชระยะเวลารอเวรเปลรบผปวย CT brain นาน เฉลยประมาณ 7 นาท


2) เนองจากไมมแพทยประจาแผนกฉกเฉนและความชานาญในการประเมนผปวยโรคหลอดเลอดสมองกอนใหยาละลายลมเลอดแตกตางกน ดงนนไมสามารถประเมนผปวยตามขอบงชกอนใหยาไดอยางครบถวนทแผนกฉกเฉน เชน ประเมน NIHSS score สวนใหญประเมนท Stroke unit 3) แพทยผพจารณาใหยาละลายลมเลอดไมใชแพทยเฉพาะทางระบบประสาท เปนแพทยอายรกรรมทวไปจงตองเตรยมความพรอมในเรองระบบขอคาปรกษาจากแพทยเฉพาะทางระบบประสาทจากโรงพยาบาลอนใกลเคยงในบางกรณ 4) เจาหนาทประจาแผนกอนๆ เชน หอผปวยศลยกรรม หอผปวยตา อาจยงไมเขาใจระบบทางดวนโรคหลอดเลอดสมองเพยงพอ ทาใหผปวยทมอาการทางหลอดเลอดสมองฉบพลนขณะรบบรการแผนกอนๆ อาจเสยโอกาสในการรบยาละลายลมเลอดได 2. ระบบ 1) ระยะทางระหวางแผนกฉกเฉนและหองเอกซเรยคอมพวเตอรคอนขางหางกนทาใหเสยเวลาจากการเคลอนยายผปวยไป-กลบ เพอใหแพทยทแผนกฉกเฉนประเมนผลเอกซเรยคอมพวเตอรกอนพจารณาใหยาละลายลมเลอดท Stroke unit 2) โรงพยาบาลระยองยงไมมนโยบายการใหยาละลายลมเลอดทแผนกฉกเฉน เนองจากตดปญหาจานวนผปวยทมาใชบรการเปนจานวนมาก ในขณะทภาระงานของเจาหนาทคอนขางมากทาใหไมสามารถสงเกตอาการและดแลไดอยางใกลชด

ดงนน ในปถดมาทางโรงพยาบาลไดพฒนาระบบตางๆ ของงานระบบทางดวนโรคหลอดเลอดสมองขนดงน ดานบคลากร 1. วาง Flow ของระบบทางดวนโรคหลอดเลอดสมองใหมเพอลดขนตอน ลดระยะเวลา โดยปรบเปลยนใหเขากบบรบทของโรงพยาบาล และนโยบายเดมของโรงพยาบาลใหมากทสด 2. เวรเปลผปวยทเขาระบบทางดวนโรคหลอดเลอดสมองประมาณรอยละ 90 เปนผปวยสงตอ

จงดาเนนการแจง Case ทแผนกฉกเฉนกอนสงตอทกราย และ Activate ทกฝายทเกยวของและเตรยมความพรอมในการรบผปวยกอนผปวยมาถงโรงพยาบาลในกรณเปนผปวยทมาโรงพยาบาลโดยตรง เวรเปลจะเขาถงผปวยพรอมพยาบาลคดกรองทกราย ในกรณทสงสยผปวยโรคหลอดเลอดสมอง ทางเวรเปลจะดแลประจา Case นน อยางตอเนองจนสงผปวยถง Stroke unit 3. กาหนด Time line ในทกขนตอนของการดาเนนการ Stroke Fast Track เพอกระชบเวลาในแตละขนตอนเพอใหทนเวลาในการใหยา 4. ประสานงานฝายตางๆ เพออานวยความสะดวกใหกบระบบ Stroke Fast Track เชน แผนกเอกซเรย โดยประสานงานใหแพทยรงสดผลเอกซเรยเพอแยกระหวางโรคหลอดเลอดสมองตบหรอแตก แลวยายผปวยเขา Stroke unit ไดเลยหลงเอกซเรย โดยไมตองกลบแผนกฉกเฉนเพอใหแพทยดผลเอกซเรยอกครง


5. เตรยมความพรอมของยาละลายลมเลอดเพอใชไดทนทวงท โดย Stand by ยาไว 3 แหง คอ Stroke unit หองยาผปวยใน และหองยาผปวยนอก 6. ยงมผปวยท Missed diagnosis จากแผนกฉกเฉน ไมไดเขา Stroke Fast Track Pathway ทาใหผปวยเสยโอกาสในการไดรบยาละลายลมเลอด เนองจากโดยบรบทของโรงพยาบาลระยองมการหมนเวยนแพทยทมความชานาญเฉพาะทางในแตละสาขาแตกตางกนทาใหมโอกาสผดพลาดในระบบไดงาย

แนวทางแกไขปญหาตอไปคอ ทางทมพฒนาระบบทางดวนโรคหลอดเลอดสมองของโรงพยาบาลระยองจงสรางระบบ

วาง Stroke fast track pathway caremap ในการดแลผปวยเบองตนทแผนกฉกเฉน และ Imprement ใหกบเจาหนาทมสวนเกยวของ โดยเฉพาะแผนกฉกเฉน และแพทยทตองหมนเวยนใหทราบโดยทวกน

จากทงหมดทางโรงพยาบาลระยอง ประเมน SWOT analysis ในงาน Stroke Fast Track พบวา

จดแขง 1. ผบงคบบญชา ตงแตผอานวยการโรงพยาบาลจนถงหวหนากลมงานอายรกรรมใหการสนบสนนทาใหงายตอการพฒนางานระบบทางดวนโรคหลอดเลอดสมองมากขนและเปนผลใหเจาหนาทภายในโรงพยาบาลไมวาจะเปนเวรเปล จนถงเจาหนาททมสวนเกยวของโดยตรงมแรงผลกดนในการดาเนนงาน เชน การพฒนาหอผปวยโรคหลอดเลอดสมองทาใหงายตอการดแลและตดตามผปวยไดอยางเปนระบบ การทแพทยรงสรวมประเมนผล CT brain กอนใหยา เปนตน 2. โรงพยาบาลลกขายสวนใหญใหความรวมมอในการดาเนนงาน และพฒนาระบบทางดวนโรคหลอดเลอดสมอง เชน มการใช Caremap รวมกนโดยปรบเปลยนตามบรบทของแตละโรงพยาบาล ไดแก แนวทางการดแลผปวยสงสยโรคหลอดเลอดสมองในแผนกฉกเฉนและผปวยใน แนวทางการสงตอผปวย แนวทางการตดตามผปวยหลงกลบบาน เปนตน 3. เครอขายการดแลการใหยาละลายลมเลอดไมใหญมาก ทาใหสามารถดแลไดอยางทวถง กาหนดแนวทางการปฏบตไดงาย และไดผลลพธทด

จดออน 1. บางบรบทของโรงพยาบาลไมสามารถเปลยนแปลงได เนองจากมขอจากดบางอยาง เชน แผนกฉกเฉนไมมแพทยเฉพาะทางเวชศาสตรฉกเฉน ระบบประสาทหรออายรกรรมทวไปประจาทาใหการประเมนลาชา ขอจากดดานภาระงานของพยาบาลในแผนฉกเฉนทาใหไมสามารถใหยาละลายทแผนกฉกเฉนได 2. การประชาสมพนธและความเขาใจระบบงานทางดวนโรคหลอดเลอดสมองของกลมเสยงยงไมทวถง ยงมผปวยสวนใหญทมาโรงพยาบาลลาชาจากการขาดความรความเขาใจในโรคน 3. ไมมแพทยเฉพาะทางระบบประสาทโดยตรง


โอกาสพฒนา 1. เนองจากแพทยหมนเวยนแผนกฉกเฉน ดงนน จงมการอบรมโดยเฉพาะแพทยใชทนใหสามารถประเมนผปวยเบองตนและประเมนกอนการใหยาละลายลมเลอดได 2. เนองจากไมมแพทยเฉพาะทางระบบประสาท ทางโรงพยาบาลระยองจงวางระบบใหแพทยอายรกรรมทกทานไมวาอายรกรรมทวไป หรอเฉพาะทางดานอน สามารถประเมนผปวยเพอใหยาละลายลมเลอดได โดยมการอบรม มแนวทางขอบงชระบชดเจนและสรางระบบขอคาปรกษาจากแพทยเฉพาะทางระบบประสาทจากโรงพยาบาลใกลเคยงไดอยางทนทวงท ไมวาจะภาครฐหรอเอกชน


บทท 29การพฒนาระบบ Stroke Fast Track โรงพยาบาลชมแพ

จนทรหอม จตวานล

โรงพยาบาลชมแพ ตงอยท อาเภอชมแพ จงหวดขอนแกน เปนโรงพยาบาลชมชนขนาดใหญ รบผดชอบดแลประชากรในเขตอาเภอชมแพทงหมด 127,729 คน (ขอมล 14 พฤษภาคม พ.ศ. 2555) ซงมผปวยโรคเบาหวานและความดนโลหตสงเปนจานวนมากถงหาพนกวารายในแตละป และมแนวโนมเพมขนทกๆ ป ทาใหมผปวยโรคหลอดเลอดสมองเพมขนตามไปดวย โดยขอมลใน พ.ศ. 2553 มผปวยโรคหลอดเลอดสมองทเขามารบการรกษาในโรงพยาบาลชมแพ จานวน 111 ราย สงตอรพ.ขอนแกน 26 ราย และใน พ.ศ. 2554 มผปวยโรคหลอดเลอดสมองถง 121 ราย สงตอ รพ.ขอนแกน 109 ราย ทงน เนองจาก รพ.ชมแพไมสามารถเอกซเรยคอมพวเตอรสมอง หรอใหยาละลายลมเลอดทางหลอดเลอดดา (rt-PA) ได ประกอบกบระยะทางหางจากจงหวดขอนแกนถง 82 กโลเมตร ทาใหเกดความลาชาในการสงตอผปวย ไมสามารถใหการรกษาดวยยาละลายลมเลอดทางหลอดเลอดดาไดอยางทนทวงท จงไดมการพฒนาระบบทางดวนโรคหลอดเลอดสมอง (Stroke Fast Track) ขน เมอเดอนสงหาคม พ.ศ. 2554 โรงพยาบาลชมแพ เปนโรงพยาบาลขนาด 120 เตยง (ปฏบตงานจรง 150 เตยง) มหอผปวยในอายรกรรมชาย, หญง แหงละ 30 เตยง นอกจากนยงมหอผปวยวกฤต ขนาด 10 เตยงรวมดวย มแพทยเฉพาะทางอายรกรรมปฏบตงาน ในขณะนนจานวน 3 คน นอกจากตองดแลผปวยโรคหลอดเลอดสมองในเขตพนทอาเภอชมแพแลว ยงรวมไปถงผปวยโรคหลอดเลอดสมองในเขตอาเภอและจงหวดใกลเคยงรวมดวย ซงไดแก

• ทศเหนอ ไดแก อาเภอภกระดง จงหวดเลย• ทศตะวนออกเฉยงเหนอ ไดแก อาเภอสชมพ จงหวดขอนแกน• ทศตะวนออก ไดแก อาเภอภเวยง อาเภอหนองเรอ จงหวดขอนแกน• ทศใต ไดแก อาเภอภเขยว อาเภอบานแทน จงหวดชยภม• ทศตะวนตก ไดแก อาเภอคอนสาร จงหวดชยภม• ทศตะวนตกเฉยงเหนอ ไดแก อาเภอภผามาน จงหวดขอนแกน อาเภอนาหนาว จงหวด

เพชรบรณ และอาเภออนๆ เพราะอาเภอชมแพเปนศนยกลางการเดนทางระหวางภาคอสานและภาคเหนอ จงเกดการพฒนาเครอขายการดแลผปวยโรคหลอดเลอดสมอง โรงพยาบาลชมแพ ขนโดยประสานความรวมมอกบเครอขายโรคหลอดเลอดสมองเขต 7 ซงประกอบดวยจงหวดรอยเอด จงหวดขอนแกน จงหวดมหาสารคาม และจงหวดกาฬสนธ โดยม รพ.ศรนครนทรเปนแมขาย นาทมโดย รศ.นพ.สมศกด เทยมเกา และคณะ


นอกจากนทมผบรหารโรงพยาบาลชมแพเองกไดเลงเหนถงความสาคญของการดแลผปวยโรคหลอดเลอดสมองและการพฒนาระบบ Stroke Fast Track จงใหการสนบสนนการดาเนนงานอยาง

เตมทและจดหาเครองเอกซเรยคอมพวเตอรของเอกชน (CT scan out-source) เขามาใชภายในโรงพยาบาลซงเปดดาเนนการมาตงแตเดอนกนยายน พ.ศ. 2554 เปนตนมา

คณะกรรมการการพฒนาระบบการดแลผปวยโรคหลอดเลอดสมองโรงพยาบาลชมแพ ประกอบดวย 1. น.พ.จนทรโท ศรนา ประธานกลมงานอายรกรรมโรงพยาบาลชมแพ 2. พ.ญ.จนทรหอม จตวานล แพทยผรบผดชอบโครงการ 3. นางยวเรศ รตนประภา Case manager หวหนาหอผปวยวกฤต เลขา PCT อายรกรรม 4. นางสาวชญานศ ศรรกษา ผประสานงาน หวหนาหองอบตเหตและฉกเฉน 5. นางสรางคกล สรเสน หวหนาหอผปวยอายรกรรมชาย 6. นางประเสรฐ แสนแสง หวหนาหอผปวยอายรกรรมหญง 7. นายอาชาว สงศร เภสชกร 8. นางปนดดา ธารอทศ หวหนากลมงานกายภาพบาบด 9. นางปทมา มาศจด หวหนางานโภชนากร 10. นายสมพงษ จองชย หวหนางานหองปฏบตการ 11. นางอนยา เพชรวเศษ หวหนากลมงานรงสวทยา 12. นางอารย ภมภเขยว หวหนาศนยดแลผปวยตอเนอง

กระบวนการพฒนาระบบการดแลผปวยโรคหลอดเลอดสมอง 1. รบนเทศงานจากโรงพยาบาลศรนครนทร ซงเปนโรงพยาบาลแมขายของเครอขายโรคหลอดเลอดสมองเขต 7 นาทมโดย รศ.นพ.สมศกด เทยมเกา และคณะ เมอวนท 22 กรกฎาคม พ.ศ. 2554 โดยไดเนนใหเหนถงความสาคญของโรคหลอดเลอดสมอง ไดเสรมสรางกาลงใจและกระตนใหเกดการพฒนาระบบทางดวนโรคหลอดเลอดสมองขนในโรงพยาบาลชมแพ ซงมศกยภาพเพยงพอและสามารถใหการดแลรกษา

ผปวยโรคหลอดเลอดสมองในเขตพนททรบผดชอบ และโรงพยาบาลใกลเคยงตางๆ ไดอยางทนทวงทใน 270 นาททอง 2. จงไดจดประชมเจาหนาทโรงพยาบาลทกหนวยงานทเกยวของเพอชแจงนโยบาย และการดาเนนงานระบบ Stroke Fast Track มการจดทา CPG Care map แบบฟอรมการบนทกขอมลของผปวยโรคหลอดเลอดสมอง ความสาคญและบทบาทของเจาหนาทแตละจดทตองดแลผปวยโรคหลอดเลอดสมอง นอกจากนยงไดรบความชวยเหลอจากโรงพยาบาลแมขาย จดประชมวชาการใหความรการดแลผปวยโรคหลอดเลอดสมองแกเจาหนาทในโรงพยาบาลชมแพ ซงนาทมโดย รศ.นพ.สมศกด เทยมเกา และคณะ อกดวย 3. จดอบรมวชาการใหความรเกยวกบโรคหลอดเลอดสมองและหวใจแกเจาหนาท รพ.สต. ในเขตพนทอาเภอชมแพ เพอใหทราบนโยบายการดาเนนงานและทราบแนวทางในการปฏบตการดแลผปวย


โรคหลอดเลอดสมองเบองตนกอนจะสงตวผปวยเขามารบการรกษาในโรงพยาบาลชมแพ รวมถงการดแลตอเนองเมอผปวยกลบมาฟนฟสมรรถภาพทบาน 3. จดอบรมวชาการใหความรเกยวกบโรคหลอดเลอดสมองและหวใจแกเจาหนาท EMS หนวยกชพของ อบต. และประชาชน เพอใหทราบนโยบายการดาเนนงานและทราบแนวทางในการปฏบตการดแลผปวยโรคหลอดเลอดสมองและการเขาถงการบรการอยางทนทวงท 4. มการจดประชมเครอขายโรงพยาบาลใกลเคยง เพอใหทราบแนวทางการปฏบตในการดแลผปวยโรคหลอดเลอดสมองรวมกนและสามารถสงผปวยเขามารบการรกษาในโรงพยาบาลชมแพ ไดโดยไมมปญหาเรองคาใชจายและยงสามารถลดระยะเวลาการสงตอผปวยเขาสโรงพยาบาลจงหวดซงมระยะทางทไกลกวาการเดนทางมาโรงพยาบาลชมแพอกดวย 5. มการประชมปรกษาหารอกนในระหวางเจาหนาทสหสาขาวชาชพทเกยวของอยางสมาเสมอ เพอหาแนวทางแกไขในสวนทยงเปนปญหาเพอปองกนไมใหมการเกดซาขนมาอก มการปรบปรงแบบฟอรมการบนทกขอมล CPG ระบบ CT scan เนองจากเปนระบบภายนอกจงมการรบประกนเวลารายงานผล CT นอยกวา 30 นาท ระบบหอง Lab ในการสงตรวจ PT, PTT, INR โดยมเจาหนาทอยเวรตรวจ 24 ชวโมง และรบประกนเวลารายงานผลนอยกวา 30 นาท สวนของหองยามการ Stock ยา rt-PA ทงในสวนหองยาในหองยานอก และ ICU เพอใหมการหมนเวยนใชยาไดอยางทนทวงท 6. พฒนาการรองรบผปวยใน ทงในสวน ICU มการสารองเตยงสาหรบผปวยทเขาสระบบ Stroke Fast Track หอผปวยในทงอายรกรรมชายและหญง รองรบผปวย Acute stroke มเครองมอในการตดตามอาการผปวยอยตลอดเวลาและมระบบการ Flow แบบ One way traffi c 7. พฒนาระบบการ Consult ทงในและนอกโรงพยาบาล โดยในโรงพยาบาลแพทยเวร ER สามารถ Consult แพทย Second call อายรกรรม ไดตลอด 24 ชวโมง และสวนนอกโรงพยาบาล โรงพยาบาลเครอขายกสามารถ Consult แพทยในโรงพยาบาลชมแพไดตลอดเวลาเชนกน สวนโรงพยาบาลแมขายทง รพ.ศรนครนทร และ รพ.ขอนแกน กเปนทปรกษาใหกบ รพ.ชมแพ ไดตลอดเวลาเชนกน 8. จดกจกรรมเชงรกใหความรแกประชาชนโดยเฉพาะผปวยกลมเสยงเบาหวาน ความดนโลหตสงในพนททรบผดชอบ เพอใหตระหนกถงการปองกนการเกดโรค การปฏบตตนเมอเกดโรคแลวและการดแลฟนฟสมรรถภาพอยางตอเนองทบาน

เปาหมายการพฒนาระบบการดแลผปวยโรคหลอดเลอดสมอง 1. ผปวย Acute ischemic stroke ไดรบยา rt-PA ภายใน 270 นาท หลงจากเรมมอาการ 2. ระยะเวลาในการจดการกอนทผปวยจะไดรบยา (Door to needle time) นอยกวา 60 นาท 3. ผปวยไดรบการดแลรกษาตอเนองจากทมสหสาขาวชาชพเพอปองกนภาวะแทรกซอน 4. ไมเกด Miss diagnosis and delay treatment 5. ผปวยสามารถเขาถงระบบบรการไดอยางทนทวงทโดยระบบ EMS และ 1669


ผลการดาเนนงาน เรมมการใหยา rt-PA ครงแรกเมอเดอนตลาคม พ.ศ. 2554 และตอเนองมาจนถงปจจบน สรปในชวง ตลาคม พ.ศ. 2554 – พฤษภาคม พ.ศ. 2555 (8 เดอน) เปนดงน

• มผปวย Acute stroke ทงหมด 105 ราย• เขาสระบบ Stroke Fast Track 59 ราย คดเปนรอยละ 56.2 โดยสวนหนงผปวยยงม

ความเชอในการไปบบนวดกอนเขามารบการรกษาในโรงพยาบาล ทาใหเกดความลาชาขน• กลม Stroke Fast Track แบงเปน Ischemic stroke 25 ราย Hemorrhagic stroke 34

ราย โดยกลม Hemorrhagic stroke refer รพ.ขอนแกนทงหมด พบวาเสยชวต 9 ราย• ผปวยไดรบยา rt-PA ทงหมด 17 ราย คดเปนรอยละ 16.2 ของผปวย Acute stroke ทงหมด

และคดเปนรอยละ 68 ในกลมผปวย Ischemic stroke ทเขาสระบบ Fast track• Door to needle time 82.1 นาท กลมททาไดนอยกวา 60 นาท คดเปนรอยละ 41.2 ซงใน

ระยะหลงๆ ผปวยสามารถไดรบยาภายใน 60 นาท มบางรายทความดนโลหตสง และบางรายญาตตดสนใจลาบาก

• Onset to needle time เฉลย 189 นาท กลมททาไดนอยกวา 270 นาท คดเปนรอยละ 94.1 มผปวย 1 ราย ทตอนแรกอาการดขนจงไมไดรบยาตอมาอาการแยลง ญาตขอใหยา rt-PA

• ผปวยไดรบการฟนฟสมรรถภาพกอนจาหนาย คดเปนรอยละ 91.34 ซงมบางสวนอาการแยลงญาตขอพากลบบาน และบางรายตองสงตอโรงพยาบาลขอนแกน

• ผปวยมภาวะทพพลภาพลดลง/คงท กอนจาหนาย คดเปนรอยละ 91.84• ผปวยมภาวะแทรกซอนระหวางรกษา 2 ราย ( ม Hemorrhagic transformation ) คดเปน

รอยละ 11.76 • ผปวยเสยชวตในโรงพยาบาลไมมรายงาน เนองจากญาตขอพาผปวยกลบบานกอน และบาง

รายสงตอ รพ.ขอนแกน แลวจงเสยชวต • ผปวยเดนทางมาเอง คดเปนรอยละ 70.42 มาโดย EMS คดเปนรอยละ 7.04 มาโดยระบบ

สงตอ คดเปนรอยละ 21.13 และเกด Acute stroke ใน รพ. 1 ราย คดเปนรอยละ 1.41

ปญหาอปสรรคและแนวทางแกไข 1. กระบวนการทางานในชวงแรกยงขลกขลก เจาหนาทแตละจดยงไมทราบบทบาทหนาทของตนเองทาใหการรกษาลาชา แกไขโดย มการประชมชแจงทาความเขาใจเปนระยะ จนกระทงระยะหลงสามารถดาเนนการใหยา rt-PA ไดทนภายใน 60 นาท ระยะเวลาการจดการนอยทสดททาได คอ 44 นาท 2. Lab เจาะตรวจท ER แลวลมสงตรวจตองมาเจาะใหมท ICU ทาใหลาชา แกไขโดย ทาชดตรวจ Lab บรรจหอเปนชดๆ หยบจบงาย และสะดวก ไมตองเสยเวลาเขยนใบ Lab ใหม


3. CT scan มปญหาระบบ Internet ใชงานไมไดชวงหนงทาใหไมสามารถสง Film CT ใหกบแพทยรงสอานไดทาใหการรกษาลาชาไป แกไขโดย ทาระบบ Internet สารองกรณฉกเฉน และโทรศพทแจงแพทยลวงหนากอนทกครงเพอใหแพทยเตรยมตวและสามารถรายงานผลตรวจไดอยางรวดเรว นอกจากนโรงพยาบาลชมแพมแพทยรงสวทยามาอยประจาแลว สามารถปรกษาผลการตรวจทางรงสไดเมอมปญหาเกดขน 4. เวลาในแตละจดไมตรงกน แกไขโดย จดหานากาเครองเลกๆ ทสามารถตดตวเจาหนาททมาสงผปวย และการ Calibateนากาแตละจดรวมดวย 5. การแกปญหาเชงรก เนองจากผปวย Acute stroke ยงเขาสระบบ Fast track นอยและเดนทางมา รพ.โดยระบบ EMS นอย โดยยงไมรจกระบบบรการ EMS ดนก มแผนพฒนาระบบ โดยการใหความรแกประชาชน การจดทาแผนพบ ปายตดประกาศใหทวถง 6. การดแลตอเนองในชมชนโดยทมสหสาขาวชาชพยงไมครอบคลม มแผนพฒนาระบบ โดยประสานความรวมมอกบภาคเครอขายในชมชน ทง รพ.สต. อสม. อบต. ฯลฯ 7. การเขยนบนทกเวชระเบยนลงรหสโรค รหสหตถการ ใหครบถวนและตรงกน เนองจากเปนโรคทมคาใชจายสงจงจดระบบใหพยาบาลประจาตกผปวยสรปขอมลผปวยทไดรบยา rt-PA สงตอใหเจาหนาทเวชสถตทรบผดชอบเปนอนดบแรก เพอดาเนนการสงขอมล เบกจายใหทนภายในระยะเวลาทกาหนด

แผนพฒนาตอเนอง 1. จดระบบการดแลผปวยโรคหลอดเลอดสมองอยางครบวงจร โดยการประสานงานรวมกบภาคเครอขายทกภาคสวนทง รพ. สต. อสม. อบต. รวมไปถง เครอขายโรงพยาบาลใกลเคยงตางๆ 2. ปรบปรงทบทวน CPG อยางตอเนอง เพอใหเกดประโยชนกบผปวยมากทสด และเหมาะสมกบบรบทของหนวยงานตางๆ

3. พฒนาศกยภาพเจาหนาทในการดแลผปวยโรคหลอดเลอดสมองทงในดานการคดกรอง การประเมน NIHSS, GCS, ADL การ Monitor vital sign, Neuro sign การบรหารยาสผปวย 4. พฒนาระบบการเขาถงเขารบบรการของผปวย รวมไปถงความรความเขาใจ เกยวกบโรคและการปองกนการเกดโรค รวมถงการควบคมปจจยเสยงตางๆ โดยเฉพาะโรคเบาหวานและความดนโลหตสง


บทท 30การพฒนาระบบ stroke fast track โรงพยาบาลโกสมพสย

ณฐวฒ มาสาซาย, อาคม รฐวงษา

ทมาและสาเหตของปญหา การจดทากระบวนการในการคดกรองและคนหาผปวยกลมเสยงตอการเกดโรคหลอดเลอดสมอง เพอสรางองคความรและปรบเปลยนพฤตกรรมสขภาพใหมความเหมาะสมควบคไปกบจดทาแนวทางตางๆ เพอใหผปวยรายใหมไดรบการดแลรกษาทเหมาะสม รวดเรว ทนเวลา และมประสทธภาพ ตลอดทงกระบวนการในการเสรมสรางพลงอานาจ (Empowerment) ใหแกผปวย ครอบครวและชมชน ใหสามารถดแลผปวยได เพอปองกนภาวะแทรกซอนและความพการตางๆ ทอาจเกดกบผปวยใหผปวยโรคหลอดเลอดสมองสามารถดาเนนชวตอยในสงคมอยางมความสข

ประเดนสาคญ/ความเสยงทสาคญ โรคหลอดเลอดสมอง (Stroke) เปนหนงในกลมโรคหวใจและหลอดเลอดทมความสาคญ เพราะโรคนเปนสาเหตของการเสยชวตเปนอนดบตนๆ ของคนไทย พบบอยเปนอนดบ 3 รองจากโรคมะเรงและอบตเหต ในพ.ศ. 2551 พบอตราตายดวยโรคหลอดเลอดสมองเทากบ 20.8 คดเปนคนไทยเสยชวตดวยโรคหลอดเลอดสมอง เฉลยวนละ 36 คน หรอประมาณชวโมงละ 1.5 คน และในรอบ 10 ปทผานมา (พ.ศ. 2540-2550) พบคนไทยนอนรกษาตวในโรงพยาบาล สงกดกระทรวงสาธารณสข ดวยโรคหลอดเลอดสมองเพมขน 2.75 เทาตว (สานกโรคไมตดตอ, 2550) ผปวยทมปจจยเสยงตอการเกดโรคหลอดเลอดสมอง ไดแก โรคเบาหวาน ความดนโลหตสง โรคหวใจ ผทสบบหร ไขมนในหลอดเลอดสง ดมแอลกอฮอล ภาวะอวน เพศ อาย และพนธกรรม ซงบางปจจยทกลาวมาเปนปจจยภายนอกทสามารถควบคมได หากผปวยและครอบครวมความร ความเขาใจ เกยวกบการปฏบตตวตางๆ เพอหลกเลยงการเสรมปจจยเสยงใหเกดโรคหลอดเลอดสมอง ดานการดแลตอเนอง (Continuing care) ถอเปนจดทตองใชการบรณาการองคความรทกดานทมความสาคญและจาเปนตอการดแลผปวยโรคหลอดเลอดสมองหลงกลบจากโรงพยาบาล เพอเนนทกษะในการดแลผปวยใหแกตวผปวยเองและครอบครวใหสามารถพงตนเองได รวมทงการมสวนรวมของครอบครวและสงเสรมบทบาทใหกบทมเครอขายสขภาพ ชมชน และองคกรหนวยงานตางๆ ในชมชน ใหเขามามบทบาทรวมกนในการดแลผปวยใหครอบคลมในทกมตขององครวม ขณะทผปวยพกรกษาตวทบาน ครอบครวเปนสวนทมบทบาทสาคญในการดแลผปวย การสงเสรมพลงใจใหแกผปวยและครอบครว ถอเปนบทบาทสาคญของทมสหวชาชพ เมอออกตดตามเยยมบานผปวย เพอใหผปวยโรคหลอดเลอดสมอง สามารถดาเนนชวตอยกบครอบครวและสงคมไดอยางปกตสข


โรงพยาบาลโกสมพสย เปนโรงพยาบาลชมชน ขนาด 90 เตยง ตงอยในเขตจงหวดมหาสารคาม ปจจบนรบผดชอบประชากรในเขตรบผดชอบอาเภอโกสมพสย จานวน 120,848 คน ประชากรชวงอาย 15-74 ป จานวน 89,469 คน และพบวาจานวนผปวยโรคหลอดเลอดสมองมจานวนเพมขนทกป ในพ.ศ. 2551 พบผปวย จานวน 92 คน เสยชวต 28 คน พ.ศ. 2552 พบ ผปวยจานวน 95 คน เสยชวต 30 คน ซงคาดการณวาใน พ.ศ. 2553 มแนวโนมวาอาจจะพบจานวนผปวยโรคหลอดเลอดสมองเพมขนอก โรงพยาบาลโกสมพสยจงไดเลงเหนความสาคญของการพฒนาระบบการปองกนและดแลรกษาผปวยโรคหลอดเลอดสมอง เพอใหทมสหวชาชพสามารถใหการดแลผปวยแบบครอบคลมครบวงจรเพมมากขน

วตถประสงค 1. เพอเฝาระวงตดตามผปวยกลมเสยงตอการเกดโรคหลอดเลอดสมองรายใหม 2. เพอใหผปวยโรคหลอดเลอดสมองไดรบการรกษาทรวดเรวและมประสทธภาพ 3. เพอลดอตราการเกดภาวะแทรกซอนและความพการถาวรของผปวย 4. เพมคณภาพชวตและความพงพอใจของผรบบรการ

ตวชวด/เปาหมาย 1. จานวนผปวยโรคหลอดเลอดสมองรายใหมในผปวยกลมเสยง 0 ราย 2. ผปวยโรคหลอดเลอดสมองไดรบการรกษาทรวดเรวและมประสทธภาพรอยละ 100 3. รอยละของผปวยโรคหลอดเลอดสมองมคาคะแนน Barthel index activities of daily living > รอยละ 80 4. ผปวยและญาตมความรความเขาใจในการดแลผปวยอมพฤกษ/อมพาต สามารถปฏบตตวไดถกตอง > รอยละ 85 5. อตราการการสงตอผปวยรกษาทนเวลารอยละ 85

กระบวนการทางาน ไดพฒนารปแบบการปองกนและการดแลรกษาผปวยโรคหลอดเลอดสมองแบบครบวงจร โดยเนนการมสวนรวมทงในองคกร โดยทมสหวชาชพสาขาตางๆ และเชอมโยงกบองคกรภาคเครอขายทเกยวของในชมชน โดยกจกรรมการพฒนาระบบดแล ดงน 1. การปองกนการเกด Stroke รายใหม ตามโครงการ Stroke Free Zone Kosumpisai Model 2. การดแลรกษา Stroke ภายใตกจกรรม Stroke Fast Track / Stroke Corner 3. การดแลตอเนอง การฟนฟสภาพผปวย และตดตามประเมนผลทบาน (Stroke home ward) ดาเนนกจกรรมจตอาสาดแลตอเนองรวมกบทมสหสาขาวชาชพ (Stroke care team)


1. ดาเนนกจกรรม Stroke Free Zone Kosumpisai Model เปนกจกรรมเชงรกในการสารวจและเฝาระวงการเกดโรคหลอดเลอดสมองในผปวย กลมเสยงในชมชน โดยใชพนททดลอง หมท 2, 5 ต.เขอน หมท 1, 7 ต.ยางทาแจง หมท 7 ต.แพง รวมประชากรทงสน 2,914 คน พบกลมเสยง 115 คน คดเปนรอยละ 3.9 ของประชากรในพนท ผลการดาเนนงาน พบผปวยรายใหมในกลมเสยง 1 คน ในหมท 5 ต.เขอน ทบทวนแลวเปนผปวยเดมซงยายไปรกษาทโรงพยาบาลขอนแกน และไมไดเขารวมกจกรรม Stroke Free Zone และยงไมพบวามผปวยรายใหมทมาถงหองฉกเฉนภายใน 4.5 ชวโมงหลงเกดอาการ 2. Stroke Fast track/Stroke Corner ในสวนภายในโรงพยาบาลโกสมพสย ไดดาเนนการจดทา Guideline ในการรบผปวยทเขามารกษาดวยอาการของโรคหลอดเลอดสมอง โดยในภาพรวมภายในโรงพยาบาลไดดาเนนการ ดงน 2.1 จดประชมชแจงกระบวนการในการดแลผปวยโรคหลอดเลอดสมองและกระบวนการ ในการสงตอผปวยโรคหลอดเลอดสมอง เพอชแจงกระบวนการในการดแลผปวยใหเปนไปในแนวทางเดยวกนทงโรงพยาบาล รวมกนระดมความคดเหนในการกาหนดขนตอนกระบวนการของการรบผปวย ตงแตหองฉกเฉนจนถงการสงตอผปวยไปรบการรกษาทโรงพยาบาลทมศกยภาพทสงขนหรอกระบวนการขนตอนในการรบผปวยเขานอนในโรงพยาบาลในกรณทอาการคงทแลว โดยทมสหวชาชพระหวางอายรแพทย เภสชกร พยาบาล โภชนากร กายภาพบาบด แพทยแผนไทย เขารวมประชม 2.2 จดทา CPG Stroke และ Care map ในการดแลผปวย stroke 2.3 จดทา Stroke top down fl ow chart แสดงลาดบขนตอนในการดแลผปวย Stroke เขาสระบบ Stroke Fast Track ใหผปวยไดรบยาละลายลมเลอด rt-PA ภายในระยะเวลา 3.5 ชวโมง 2.4 จดตง Stroke Corner สาหรบรบ admit ผปวย stroke ในโรงพยาบาลทตก ICU 2.5 จดทาระบบการตดตามเยยมผปวยหลงแพทยอนญาตใหออกจากโรงพยาบาล ทก 3 และ 6 เดอน 2.6 จดทาสอการเรยนรใหแกผปวยและญาต เพอเพมทกษะการดแลผปวยใหมประสทธภาพเพมมากขน 3. การดแลตอเนอง (Home health care) 3.1 จดตงศนยดแลตอเนอง และผรบผดชอบงาน จดทาแผนเยยมบานประจาเดอน 3.2 แตงตงคณะทางานดแลตอเนองโดยทมสหวชาชพ และพฒนาเปนโครงการจตอาสาดแลตอเนอง 3.3 มระบบคนหากลมผปวย stroke ทตองการเยยมบาน เชน จาก IPD OPD ICU หรอ PCU 3.4 จดทาคมอการเยยมบานสาหรบผใหบรการของโรงพยาบาลและเครอขาย 3.5 จดเจาหนาทเยยมบานตามสภาพปญหาของผปวยแตละรายจากคณะทางานดแลตอเนองโดยสหวชาชพ 3.6 ดาเนนการเยยมบาน


3.6.1 ประชมทมสหวชาชพเพอวางแผนและเตรยมความพรอมกอนออกเยยมบาน นดหมายผปวยและญาต รวมทงผเกยวของ เชน เจาหนาทสถานอนามย อปท. อสม. ในการออกเยยมเพอใหการชวยเหลอ 3.6.2 ออกตดตามเยยมตามแผนทวางไว เนนการมสวนรวมและการเสรมพลงเพอสนบสนนการดแลตนเอง 3.6.3 วเคราะหขอมลวเคราะหสถานการณการดแลตอเนองของผปวย Stroke เฉพาะราย 3.6.4 ประชมรวมกบทมสขภาพ ญาต ผดแลและผปวย องคกรทเกยวของเกยวกบปญหาอปสรรคทพบ เพอวางแผนแกปญหาและใหการชวยเหลอ 3.7 หลงเยยมบาน 3.7.1 สรปการเยยมรวมกบทม และวางแผนดแลตอเนองเฉพาะราย เชน การเยยมซา การตดตามเยยมทางโทรศพท 3.7.2 สงตอขอมลผปวยแกหนวยงานหรอทมสขภาพในพนทเพอจดการดแลตอเนอง เชน สถานอนามย อสม. 4. งานกายภาพบาบดผปวยโรคหลอดเลอดสมองในชมชน 4.1 สรางกระบวนการดกจบผปวยโรคหลอดเลอดสมอง - ขอขอมลผปวยโรคหลอดเลอดสมองจาก ER ทกเดอน - ใชเครอขายในชมชน เชน แกนนาผพการ อสม. เจาหนาทอนามย ชวยเฝาระวงและ สารวจ - เครอขายกายภาพบาบดภาคอสาน คอยประสานงาน กรณผปวยไป admit ท โรงพยาบาลอน 4.2 เยยมบานและฟนฟผปวยโรคหลอดเลอดสมองตามเปาหมายของผปวยแตละราย 4.3 ประเมนคณภาพชวตของผปวยดวย Barthel Index Activities of Daily Living เปนระยะ 4.4 ประเมนความรความสามารถของญาตเปนระยะ

ผลการดาเนนงาน 1. ผปวยโรคหลอดเลอดสมอง ไดรบการเยยมบานคณภาพ 31 ราย ทไดรบการเปลยนแปลงพฤตกรรม 2. จานวนผปวยโรคหลอดเลอดสมองรายใหมในผปวยกลมเสยง = 0 ราย 3. รอยละของผปวยโรคหลอดเลอดสมองมคาคะแนน Barthel Index Activity of Daily Living เพมขน รอยละ 83.87 4. ผปวยและญาตมความรความเขาใจในการดแลผปวยอมพฤกษ/อมพาต สามารถปฏบตไดอยางถกตอง รอยละ 95 5. อตราการสงผปวยรกษาทนเวลา รอยละ 100


บทเรยนทไดรบ1. การแบงงานทากนเปนทมและเชอมประสานการทางานทาใหเกดการดแลตอเนองและครบวงจร

2. การใหการบรการดวยหวใจความเปนมนษยผใหบรการ ตองมความเขาใจตนเองกอน จงนาไปสการเขาใจคนอนๆ 3. การเสรมพลงแกผปวย ครอบครว และชมชน นาไปสการมสวนรวมในการจดการปญหาและวางแผนแกไขดแลอยางตอเนองไดอยางมประสทธภาพ 4. หวใจสาคญของการจดการดแลผปวย Stroke แบบครบวงจร คอการปองกนตงแตครงแรกทยงไมเกดภาวะ stroke ในกลมทเสยงหรอกลมปกต

แผนพฒนาตอเนอง 1. พฒนา Stroke free zone ใหครอบคลมทก PCU ของอาเภอโกสมพสย 2. พฒนาการใหความร การปองกนและการเฝาระวงการเกดโรคหลอดเลอดสมองแกผปวยกลมเสยงและประชาชนทวไป 3. การศกษาวจยเกยวกบรปแบบการดแลตอเนองผปวย Stroke ในบรบทของโรงพยาบาลโกสมพสย เพอออกแบบบรการทเหมาะสมและมประสทธภาพ 4. ประเมนความพงพอใจของผรบบรการ

ภาพท 1 โครงการ Stroke Free Zone


ภาพท 2 การสงตอผปวย Stroke Fast Track ภาพท 3 Stroke Corner in ICU

ภาพท 4 ปฏบตการเยยมบาน กราฟท 1 แสดง ระดบ ADL ผปวยหลงไดรบการเยยม

�� ADLADL

0

10

20

30

40

50

60

70

�� 2 4 6 10 12 ��ADL


บทท 31การสรางความเขมแขงเครอขายภาคประชาชน

ดารณ จงอดมการณ

“อโรคยา ปรมา ลาภา”

ขางตนเปนพทธภาษต แปลวา “ความไมมโรคเปนลาภอนประเสรฐ” นบเปนสจธรรมแหงชวตวา “สขภาพด” เปนยอดปรารถนาของมนษยทกชาตศาสนา เชน สภาษตขององกฤษ กลาววาการมทรพยสนทดทสดคอการมสขภาพด หรอ “The greatest wealth is health” สวนสภาษตของ ชาวอาหรบโบราณกลาวไววา“คนทมสขภาพดคอ คนทมความหวงและคนทมความหวงคอ คนทมทกสงทกอยาง” ในขณะทในกลมคนอสานเองกมผญาทใชในการอวยพรในโอกาสอนเปนมงคลวา “ขออวยพรให มชยสทธโชค โรคอยามยางใกล ภยรายใหหางไกล” โรคหลอดเลอดสมอง หรอ ภาษาชาวบานภาคกลางเรยกวา “อมพฤกษ” “อมพาต” ภาษาทองถนอสาน เรยกวาเปน “หลอย” นบวาเปนโรคทพบบอยมากขนเรอยๆ ในประเทศไทยโดยเฉพาะในผสงอาย และผทมปจจยเสยง เมอเกดโรคแลวจะกอใหเกดอาการตางๆทางระบบประสาท ผปวยมกมอาการทนททนใดแตจะใชเวลาในการฟนตวคอนขางนาน เปนความหนกใจตอทงตวผทเปนโรคเองและตอครอบครวผดแล โรคหลอดเลอดสมองเปนโรคทเปนปญหาสขภาพของประชาชนทสงผลกระทบตอคณภาพชวต ของผปวยและครอบครวในทกๆ ดาน ทงทางดานรางกาย จตสงคมและเศรษฐกจ สญเสยภาพลกษณ และมความพการหลงเหลออยมโอกาสกลบเปนซาและเกดภาวะแทรกซอนตามมา ทงทอตราการเสยชวต หรอ ทพพลภาพจากโรคหลอดเลอดสมองตบหรออดตน รวมถงโรคกลามเนอหวใจขาดเลอดเฉยบพลนบางชนด สามารถลดอตราการเกดอนตรายไดจากการการไดรบยาละลายลมเลอดอยางทนเวลาและเพยงพอ จน สปสช. สรางนโยบายการดาเนนงานตามนวตกรรม “ทางดวนโรคหลอดเลอดสมอง” หรอ Stroke Fast Track ในระบบหลกประกนสขภาพถวนหนา แตเสยดายทขอมลเหลานทงในมตของการลดภยนตรายและการปองกน ดแล แกไขฟนฟสภาพตนเองจากโรคหลอดเลอดสมองยงไมแพรหลายในกลมประชาชนทวไป ดวยเหตนเมอผเขยนและคณะเขาไปขบเคลอนในพนทชวงตนๆ จงเกดปรากฏการณ วาทกรรมทใสซอสะทอนถงความวางเปลาดานความรความเขาใจของประชาชนเกยวกบโรคน โดยชวงแรกกอนการอบรมกจกรรมกาหนดใหพดถงความคาดหวงตอโครงการ เชน “หวงวาจะไดความรเกยวกบโรคไขเลอดออกสมอง...” “เหนคนแถวบานเปนโรคหลอดเลอดสมองอกเสบแลวนากลวมาก อยากมความรดแลกน...” “ระวงหลาย ยานโรคหลอย...เสนตายคอยายหมองเลามนลมขไกซอๆ...เปนหลอยเลย” ภาษาวาจาใสซอของชาวบานทแสดงถงความไมประสาตอโรคหลอดเลอดสมองหากมองกลบกน คงไมแตกตางจากสายตา


ทชาวบานมองพวกเราในฐานะนกวชาการ นกวชาชพทเดนเขาหาทองถนบนความเชยวชาญของชาวบานจนกลายเปน “ขาขน” บรรยากาศแหงความเปนกนเองทะลายภเขานาแขงระหวางกน เชน ในขณะทแนะนาตว พยาบาลถามวา “คณยายเปนโรคหลอดเลอดไดกนยาจกโต...ตวไดแน...” คณยายหวเราะจนนาตาไหล...(หวเราะ)... “บยายบอไดกนยาเปนโตดอก กนบอลง...ยายายเปนเมดเด...กาก...(ทกคนพากนหวเราะ...หวขวญคณพยาบาลหนาออนทแกมแดงเปนลกตาลง)” หรอ กรณการนาออกกาลงกาย... “ทกคนนงอยกบท กนอยกบทบดเฉพาะเอว...ไปทางซายสดๆ คางไวแลวนบ 1..2..3...” ยงไมทนนบถงสบ เสยงคณยายอารมณดกหวเราะรวน...ไผวากนอยกบท...โอย...มนตองเวาวา...ดากอยกบหมองตว...ฮาฮา (วงแตก หวเราะครนใหญ) พ.ศ. 2553 ผเขยนไดรบทนอดหนนการวจยประเภทโครงการสนบสนนการวจยเพอการสงเสรมการปรบโครงสรางเศรษฐกจและสงคม ประจาป 2553 จากสานกงานคณะกรรมการวจยแหงชาต (วช.) เรอง “การพฒนาโครงสรางหนาทสถาบนครอบครวและชมชนในการแกไขปญหาการดมสราไมพงประสงคบนพนฐานของทนทางสงคมของชมชน” สบเนองแนวคดทวาปญหาสรากาลงกดกรอนเศรษฐกจชวตความอยดมสขของบคคลครอบครวชมชนในสงคมไทยทนบวนรนแรงมากขน จงตองวจยหากลวธหยดยงปญหาดงกลาวเพอสรางขอเสนอเชงนโยบายดวยการวจยเชงปฏบตการแบบมสวนรวม ในทสดผลการวจยไดรปแบบการทางานในระดบบคคล ครอบครว และชมชนในการลดปญหาการดมสรา เรยกวารปแบบ “กมภวาปโมเดล”

ภาพท 1 แสดงรปแบบการทางานในชมชน “กมภวาปโมเดล”

สรางเจาถน

อนกระแส

แผความคด

เกาะตดรณรงค

สงหนวยเฝาระวง

พงมาน ความเสยง

เคยงขางฟนฟดแล

รกษากระแสตลอดไป

1° สรางกระแสความสาคญ

2° คดกรองความเสยง

3° ดแลแกไข

4° ฟนฟสภาพ


ผเขยนไดรบแจงผลการพจารณาผลการวจยจากคณะผตรวจสอบทางวชาการท วช. แตงตงวา “เปนการวจยทมความสมบรณระดบด...กอใหเกดรปแบบการแกไขปญหาการดมสราตงแตระดบลาง สระดบบน มการทางานเชงสงคมทลงลก...เปนตวอยางงานวจยทใชเทคนคการวจยเชงปฏบตการแบบมสวนรวม (PAR) ทตระหนกถงทนทางสงคม...และเสนอใหหนวยงานตอไปนนารปแบบจากผลการวจยไปใชได กระทรวงพฒนาสงคมและความมนคงของมนษย กระทรวงสาธารณสข สานกงานหลกประกนสขภาพแหงชาต องคกรปกครองสวนทองถน เครอขายชมชน และ หนวยทางการศกษาทกระดบ...และอาจประยกตรปแบบดงกลาวในการแกปญหาอนๆ ในชมชนได” ดงนน เมอไดรบมอบหมายใหดาเนนการพฒนาเครอขายภาคประชาชนในการดแลโรคหลอดเลอดสมองแบบครบวงจร ผเขยนจงนารปแบบทไดผลงานวจย “กมภวาปโมเดล” เปนเครองมอสาคญในการขบเคลอนครงน รปแบบการทางานในชมชนเพอไขปญหาสขภาพตาม “กมภวาปโมเดล” มลกษณะการจดการ ดงน 1) แกนนาครอบครว ชมชน และสมาชกในชมชนมใจรวมในการลดปญหาทระบในพนท 2) แตงตงคณะกรรมการขบเคลอนปองกนโรคหลอดเลอดสมองโดยประชาชนในพนทยอมรบนบถอผานเวทประชาคมและแตงตงโดยผบรหารในพนทเพอแสดงการยอมรบคณะกรรมการผานโครงสรางการบรหารแหงรฐ 3) สรางความตระหนกรเรองโรคหลอดเลอดสมองและปญหาทเกยวของ สาเหต ผลกระทบ การดแล การฟนฟสภาพ การทาหนาทครอบครว การสรางสมพนธภาพครอบครว การสงเสรมสมพนธภาพในครอบครว รวมถงการสรางประสบการณการฝกปฏบตทจาเปนแกคณะกรรมการฯ ทไดรบการแตงตง 4) แบงเขตพนทความรบผดชอบแกคณะกรรมการฯ ใหครอบคลมชมชนทรวมโครงการ โดยกรรมการเจาของพนทมหนาทในการรณรงคเชงลกกบครอบครวทรบผดชอบในการสงเสรมการทาหนาทครอบครวเพอปองกนปญหาสขภาพ การเสรมแรงจงใจบคคล การปรบเปลยนพฤตกรรมสขภาพและการฟนฟสภาพบคคลและครอบครว จดทาคมอครอบครว รวมใจหางไกลพฤตกรรมสขภาพไมพงประสงค 6) คณะกรรมการฯ สรางความตระหนกร รณรงคแกเยาวชนและประชาชนในชมชนรวมกบเจาหนาทสขภาพ และ หนวยงานบรหารในพนทเพอสรางความตระหนกรเรองปญหาพฤตกรรมสขภาพ สถานการณปญหาสขภาพตางๆ และปญหาอนๆ ทเกยวของ การทาหนาทครอบครว การสรางสมพนธภาพครอบครวในรปแบบตางๆ ไดแก การตดปายโฆษณา เอกสารประชาสมพนธ การเดนขบวน การประกาศเจตนารมณ การสรางกลมจตอาสา พาเพอนบานสรางสขภาพ สรางเวทประชาคม จดเวทแลกเปลยนเรยนรประสบการณ การลดปญหาสขภาพประจาเดอนในชมชนและแลกเปลยนเรยนรกบเครอขายนอกชมชน 7) คณะกรรมการฯ ทรบผดชอบในเขต เกบสถตทเกยวของอนเปนผลจากการปฏบตงานของคณะกรรมการฯ ปรชญาสาคญของรปแบบ “กมภวาปโมเดล” คอ การเคยงบาเคยงไหลทางานรวมกนตอเปนจกซอว ระหวางนกวชาการจากมหาวทยาลย รวมกบนกวชาชพทางสขภาพในพนท แกนนาครอบครวชมชน และชาวบานทผสานขบเคลอนงานไปดวยกนรวมกนคดรวมกนทาผานการวางแผนรวมกบชาวบาน การปฏบตการตามแผน แบงโซนรบผดชอบชมชน ตรวจสอบความสาเรจ แลวนาไปสการแกไขการปฏบตการจนไดผลสรปตามวงจรการทางานคณภาพ “Plan Do Check Act” ผลการวจยดงกลาวผเขยนไดนามาสการปฏบตการตอยอดเพอสรางสขภาพในครอบครวและชมชน ดงน


ภาพท 2 แสดงการทางานรวมกนเพอขบเคลอนประเดนสขภาพในชมชน

แกนนาครอบครวชมชน

นกวชาชพ

นกวชาการ

ชาวบาน

ภาพท 3 แสดงวงจรการทางานคณภาพ “Plan Do Check Act”

จงกลาวไดวา การดาเนนการสรางหรอพฒนาเครอขายภาคประชาชนครงนเปนการถอดบทเรยน

จากผลการปฏบตการวจยสการบรการวชาการทผสานการจดการเรยนการสอนการดแลผปวยโรคเรอรงใน “โครงการพฒนาเครอขายการดแลผปวยโรคหลอดเลอดสมองแบบครบวงจร” ภายใตการสนบสนนงบประมาณจากสานกงานหลกประกนสขภาพแหงชาตประจาปงบประมาณ พ.ศ. 2554 และ 2555 ใหดาเนนการในพนทชมชนภายใตความรบผดชอบโรงพยาบาลขอนแกน ชมแพ กาฬสนธ บรบอ รอยเอด และ รพ.สงเสรมสขภาพบานสแกว ในลกษณะการขยายเครอขายจากคร ก ใน ชมชน ก ส คร ข ในชมชน ข ขยายเครอขายไปชมชนใกลเคยง คร ค ชมชน ค โดยม 2 โครงการหลก คอ โครงการท 1 ใหความร การปฏบตตวในชวตประจาวน และคณภาพชวตครอบครวตามการรบรของผดแลหลกผปวยโรคหลอดเลอดสมองทรบบรการ ณ แผนกผปวยนอกโรงพยาบาลศรนครนทร และ โครงการท 2 โครงการสงเสรมศกยภาพการดแลปองกนปญหาสขภาพในระดบชมชน สปสช. เขต 7 ในชมชนๆ ละประมาณการ 40 คน ภายใต 5 พนท มวตถประสงคเพอพฒนาศกยภาพครอบครวผดแลผปวยโรคหลอดเลอดสมองทมารบบรการทโรงพยาบาล


ศรนครนทร คณะแพทยศาสตร มหาวทยาลยขอนแกนและรวมถงแกนนาครอบครวและชมชนทอยในสงกดสานกงานหลกประกนสขภาพแหงชาต เขต 7 ทเขารวมโครงการโดยมวตถประสงคยอย คอใหผเขารวมโครงการสามารถ 1) อธบายความรในการปองกนการเกดโรคหลอดเลอดสมองตลอดจนพฤตกรรมเสยงตอการเกดโรคได 2) อธบายความรในการดแลสภาพสมาชกครอบครวผปวยโรคหลอดเลอดสมองทบานได 3) อธบายการประยกตความรทไดรบในการรณรงคในชมชน เผยแพรและปฏบตในการปองกน ดแลผปวยและครอบครวโรคหลอดเลอดสมองได จากนนไดจดนทรรศการ “ครอบครวชมชนรวมใจพฒนาเครอขายการดแลผปวยโรคหลอดเลอดสมอง” เมอวนพธท 1 กมภาพนธ พ.ศ. 2555 ณ บรเวณแผนกผปวยนอก โรงพยาบาลศรนครนทร เพอนาเสนอการประมวลผลการดาเนนการทงหมดพรอมทง จดกจกรรมเวทแลกเปลยนเรยนรระหวางผปวยและผดแลโรคหลอดเลอดสมอง คาดหวงวาเครอขายเหลานมการเชอมโยงทนทางสงคมและพฒนาเครอขายใหยงยน ภายใตความเชอทวามนษยทกคนปรารถนาความอยดมสขและปลอดจากทกขอนเกดจากโรคภย

ภาพท 4 แสดงลกษณะการขยายเครอขายจากชมชนสชมชนอนๆ

ผลการดาเนนงาน1. โครงการท 1 การใหความรและการปฏบตตวในชวตประจาวนเพมคณภาพชวตครอบครว

ตามการรบรของผดแลหลกผปวยโรคหลอดเลอดสมองทรบบรการ ณ แผนกผปวยนอกโรงพยาบาลศรนครนทร เปนการดาเนนงานแบบจตอาสาจากบคลากรและนกศกษาปรญญาโทสาขาวชาการพยาบาลครอบครว คณะพยาบาลศาสตร เปดเวทการแลกเปลยนเรยนรทกวนพธชวงเวลา 12.30 – 14.30 น. ซงเปนชวงทผปวยและญาตผปวยโรคหลอดเลอดสมองและระบบประสาทรอรบการตรวจรกษาในชวงบาย เพอใชเวลาของการรอคอยการตรวจมใหสญเปลาและเบอหนาย จดเวทยอยๆ ใหมการพดคยแลกเปลยนเรยนรซงกนและกน ใครมอะไรดๆ มาบอกตอ ใครสงสยมาถามใหหายสงสยจนนาไปสการสรางบรรยากาศของความใกลชดคนเคยในกลมผปวยและญาตทมการพบปะกนบอยครง ในการจดกจกรรมเรมจากการกลาวทกทายเพอสรางสมพนธภาพและความเปนกนเอง แนะนาคณะวทยากรประจาวน แนะนาคมอการออกกาลงกาย


การยดตว ของผปวยและผดแลซงสนบสนนการจดพมพโดยคณะพยาบาลศาสตร มข. แนะนาปฏทนการดแลโรคหลอดเลองสมอง คณะแพทยศาสตร มข. ภายใตการสนบสนนของ สปสช. เขต 7 เรมกจกรรมการยดตวเพอการเคลอนไหวและการทรงตวสาหรบผปวยระบบสมอง สาธตการปฏบต และการดาเนนการยดตวไปพรอมๆ กน ใหความรและทบทวนเรองการปฏบตตวของผปวยและผดแลทบาน กจกรรมแลกเปลยนเรยนร ถามสข-ทกข “มทกขมาบอกกลาว มสขมาแบงปน” รวมทงมกจกรรมการตามเยยมบานสาหรบผปวยและครอบครวทมทกขตองการคาแนะนาชวยเหลอทบานในรายกรณมปญหาการดแลและการปฏบตตวของผปวยทรองขอในเขตจงหวดขอนแกน ผลสะทอนการประเมนผลระบวาเปนโครงการทดมากเพราะแสดงถงความเอาใจใสของบคลากรตอผปวยและครอบครว ไดมเพอนทางโรคเดยวกน ไดความรสกวาแพทยพยาบาลมองผรบบรการเสมอนเพอนเปนหนสวนการดแลอยากใหทกแผนกและทกโรงพยาบาลมโครงการเชนน แตสงทบอกใหความรมาผรวมโครงการอาจไมสามารถทาตามไดทกอยางแมจะรวาด แตกยงเปนคนธรรมดาทอาจทาไมได แตเมอมการมากลาวยา คยกบคนอนๆ ททาไดกรสกมแรงใจทจะพยายามตอไป เชน การไมกนเคม การไมสบบหร การไมดมเหลา การออกกาลงกายเปนประจา ผรบบรการแสดงการขอบคณบคลากรทเสยสละมาทาโครงการทกวนพธ และการตดตามเยยมบาน รวมถงการรบโทรศพทเมอตองการระบายหรอถามความคดเหนบางขณะดแลผปวยทบาน รสกวามทพงพงทางใจ นอกจากนอยากใหกาลงใจวาแมผปวยหรอญาตอาจทาตามไมไดกไมตองทอเพราะทกคนยงเปนคนธรรมดาทตามใจตวเอง และอยากมคมอทมภาพและตวหนงสอทชดเจนสสวยใหคนแกอานงายดวย

ภาพท 5 แสดงภาพกจกรรมทหองตรวจศรนครนทร

2. โครงการท 2 การสงเสรมศกยภาพการดแลปองกนปญหาสขภาพในระดบชมชน สปสช. เขต 7 ในชมชนๆ ละประมาณการ 40 คน ภายใต 5 พนท ประกอบดวยโครงการยอย ดงน 1) โครงการอบรมเชงปฏบตการเพอสงเสรมศกยภาพการดแลปองกนปญหาสขภาพในระดบชมชน ภายใตสงกดโรงพยาบาลรอยเอด วนท 9-10 พฤศจกายน พ.ศ. 2554 และแกนนาครอบครวชมชนในระดบโรงพยาบาลสงเสรมสขภาพตาบล ณ รพ.สต. เฉลมพระเกยรตฯ บานสแกว 23 คน 2) โครงการอบรมเชงปฏบตการเพอสงเสรมศกยภาพการดแลปองกนปญหาสขภาพในระดบชมชน ภายใตสงกดโรงพยาบาลกาฬสนธ วนท 17-18 พฤศจกายน พ.ศ. 2554 3) โครงการอบรมเชงปฏบตการเพอสงเสรมศกยภาพการดแลปองกนปญหาสขภาพ


ในระดบชมชน ภายใตสงกดโรงพยาบาลขอนแกน วนท 29-30 พฤศจกายน พ.ศ. 2554 4) โครงการอบรมเชงปฏบตการเพอสงเสรมศกยภาพการดแลปองกนปญหาสขภาพในระดบชมชน ภายใตสงกดโรงพยาบาลบรบอ และโรงพยาบาลมหาสารคาม วนท 1-2 ธนวาคม พ.ศ. 2554 5) โครงการอบรมเชงปฏบตการเพอสงเสรมศกยภาพการดแลปองกนปญหาสขภาพในระดบชมชน ภายใตสงกดโรงพยาบาลชมแพ วนท 19-20 ธนวาคม พ.ศ. 2554 มการดาเนนกจกรรมในแตละพนท ดงตาราง

ตารางท 1 แสดงกาหนดการดาเนนกจกรรมการอบรมเชงปฏบตการเพอสงเสรมศกยภาพ การดแล ปองกนปญหาสขภาพในระดบชมชน

วน/เดอน/ป หวขอ/กจกรรม

วนท 1

8.30-9.00 น. ลงทะเบยน/ทาแบบทดสอบ แบบสอบถาม

9.00-9.30 น. พธเปดโดยผบรหารในแตละพนท

9.30-10.30 กจกรรมความคาดหวงจากโครงการ การเปดเผยตนเองและครอบครวเพอแลกเปลยนเรยนร การละลายพฤตกรรม เรยนรธรรมชาตบคลกการทางานของบคคลตาม “กงลอสทศ” โดยเทคนคสนทรยสนทนาและสานเสวนา

10.30-12.00 กจกรรมความสาคญและบทบาทของครอบครวตอพฤตกรรมสขภาพครอบครว การปองกน โรคหลอดเลอดสมอง และ ผลกระทบของโรคตอครอบครวผานการวเคราะหตนไมครอบครว

12.00-13.00 อาหารเทยง

13.00-16.00 โรคหลอดเลอดสมอง สาเหต อาการ พยาธสภาพ การรกษา Stroke Fast Tract

16.00-17.30 การทากรอบแนวคดแผนกลยทธเพอรณรงคในพนทตามรปแบบ “กมภวาปโมเดล”

วนท 2

8.30-9.00 น. ลงทะเบยน ทบทวนความรความเขาใจในการอบรมทผานมาและการสะทอนคด

9.00-12.00 น. การฟนฟสภาพ การเคลอนยาย และการทากายภาพบาบดผปวย

12.00-13.00 อาหารเทยง

13.00-16.00 การดแลกจวตรประจาวน การเตรยมอาหาร การจดทาปองกนแผลกดทบ การดแลแผล การดแลเสมหะสงอดกนทางเดนหายใจ การดแลทางจต สงคม จตวญญาณ

16.00-17.30 การทาแผนปฏบตตามแผนกลยทธทรางเพอรณรงคในพนทตามรปแบบ “กมภวาปโมเดล” (ตอ- และตดตามผลการดาเนนงานผไดรบการอบรมภายใน ธ.ค. 54)

17.30 น. การรวมสรางจตอธษฐานภาวนาในการทางานรวมกนใหสาเรจในพนท ทาแบบทดสอบ

แบบสอบถาม

ประเมนผลและปดการอบรม รบใบประกาศเกยรตบตรโดยผบรหารในพนท


ตารางท 2 แสดงผลการประเมนความรผเขารบการอบรม

พนทจานวน

ผรบการอบรม

คะแนนความร (20)ผลผลต

กอน (Mean) หลง (Mean)

จงหวดรอยเอด

1. รพ.รอยเอด วนท 9-10 พฤศจกายน

40 13 15 ชมรมโรคหลอดเลอดสมองรอยเอด

2. รพ.สต.เฉลมพระเกยรตฯ บานสแกว วนท 21 ธ.ค. 54

23 13 17 คณะกรรมการสงเสรมสขภาพเพอปองกนโรคหลอดเลอดสมองบานสแกว

จงหวดกาฬสนธ

รพ. กาฬสนธ วนท 17-18 พ.ย. 54

45 14 17 ชมรมโรคหลอดเลอดสมองกาฬสนธ

จงหวดมหาสารคาม

รพ. บรบอ วนท 1-2 ธ.ค. 54

41 13 17 ชมรมโรคหลอดเลอดสมอง บรบอ

จงหวดขอนแกน

1. รพ.ขอนแกน วนท 29-30 พ.ย. 54

27 13 16 ชมรมโรคหลอดเลอดสมองตาบลแดงใหญ

2. รพ.ชมแพ วนท 19-20 ธ.ค. 54

40 14 17 ชมรมโรคหลอดเลอดสมองชมแพ

รวม 216ทกพนทไดจดตงชมรม

โรคหลอดเลอดสมองและดาเนนกจกรรมตอเนองตอไป


ภาพท 6 แสดงภาพกจกรรมรณรงคใน 5 พนท

ภาพท 7 แสดงผลผลตจากโครงการ

เสนอผลการดาเนนการโครงการยอยท 1 & 2 วนท 1 กมภาพนธ 2555

นทรรศการถายทอดประสบการณ- ปฎทน “ทาดของครอบครวโรคหลอดเลอดสมอง”

- คมอการยดตวผปวยระบบประสาท

- ไดอาร ซาบายด ป 2555

- กระเปา “ครอบครวชมชนรวมใจหางไกลโรคภย”

- เพลงโรคหลอดเลอดสมอง ปายโฆษณา แผนพบ หลกสตรการอบรม ชดวาทกรรมเพอสรางพลงบวกในการสรางสงคมอยดมสข

นวตกรรม & ผลผลตจากโครงการ


ตารางท 3 แสดงการประเมนความพงพอใจของผเขารบการอบรม (N = 216)

ความคดเหน ระดบความคดเหน (รอยละ)

มากทสด มาก ปานกลาง นอย นอยทสด

ดานภาพรวมวทยากรผใหความร

1. การเตรยมตวและความพรอมของวทยากร 90.0 10.0 - - -

2. การถายทอดของวทยากร 86.6 13.4 - - -

3. สามารถอธบายเนอหาไดชดเจนและตรงประเดน 89.9 10.1 - - -

4. ใชภาษาทเหมาะสมและเขาใจงาย 86.6 13.4 - - -

5. การตอบคาถามของวทยากร 91.7 8.3 - - -

6. เอกสารประกอบการอบรมฯ เหมาะสม 93.3 6.7 - - -

ดานการอานวยความสะดวก (สถานท / ระยะเวลา / อาหาร ในการอบรม)

1. สถานทสะอาดและมความเหมาะสม - 16.7 80.0 3.3

2. ความพรอมของอปกรณโสตทศนปกรณ 13.4 86.6 - - -

3. ระยะเวลาในการอบรม/สมมนามความเหมาะสม 16.7 66.6 16.7 - -

4. อาหาร มความเหมาะสม 96.6 3.4 - - -

ดานความรความเขาใจตอเนอหาทเขารบการอบรม

1. ความร ความเขาใจในเรองนกอนการอบรม 8.3 66.6 16.7 8.3

2. ความร ความเขาใจในเรองนหลงการอบรม 3.3 66.6 30.1 - -

3. สามารถบอกประโยชนของเนอหาได 83.3 13.4 3.3 - -

4. สามารถบอกขอดของการอบรมได 80.0 10.0 3.3

5. สามารถอธบายรายละเอยดได 16.7 50.0 33.3 - -

6. สามารถจดระบบความคด/ประมวลความคด สการพฒนางานอยางเปนระบบ

3.3 3.3 93.3 - -

7. สามารถบรณาการความคดสการทางานเปนทม/การปรบตวของบคลากร และระบบในการปฏบตงาน

- 8.3 91.7 - -

ดานความรสามารถนาไปประยกตใชได สามารถนาความรทไดรบไปประยกตใชในการปฏบตงาน

1. สามารถนาความรทไดรบไปประยกตใช ในการปฏบตงานได

- 91.7 8.3 - -

2. สามารถนาความรไปเผยแพร / ถายทอด แกชมชนได 33.3 50.0 16.7 - -

3. สามารถใหคาปรกษาแกเพอนรวมงานได 25.0 75.0 - - -

4. มความมนใจและสามารถนาความรทไดรบไปใชได 3.3 3.3 93.3 - -


ขอเสนอแนะอนๆ แกนนาครอบครวเสนอความคดเหนเพมเตมวา อยากใหจดการอบรมโรคหลอดเลอดสมองทกปเพอจะไดนาความรทไดจากการอบรมไปดแลผปวยในชมชนและเฝาระระวงการเกดโรคเพอทจะไดใหการรกษาไดทนเวลา ตางยนยนวาจะนาความรทไดจากการอบรมไปแนะนาแกนนาครอบครวอนๆ ทไมไดเขาอบรมเพอจะไดชวยกนดแลประชาชนในชมชนใหหางไกลโรคหลอดเลอดสมอง นอกจากนยงแสดงความคดเหนวา ควรมการอบรมสงเสรมศกยภาพแกนนาครอบครวในการดแลปองกนโรคหลอดเลอดสมองในชมชน เพอทกคนจะไดนาความรไปดแลชมชนในการปองกนโรคหลอดเลอดสมอง หากมการเนนยาความรเปนระยะจะเพมความมนใจในการดแลผปวยโรคหลอดเลอดสมอง และใหคาแนะนากบผอนในการปฏบตตวเพอปองกนการโรคหลอดเลอดสมอง และหวงวาการจดตงชมรมหลอดเลอดสมองครงนจะเปนจดเรมตนของการสงเสรมสขภาพประชาชนในพนทใหมการปรบเปลยนพฤตกรรมสขภาพและปองกนโรคหลอดเลอดสมองรวมถงเรอรงอนๆ ได และเสนอใหมคมอแกนนาชมชนในการดแลสขภาพสาหรบประชาชนเรองโรคหลอดเลอดสมองทาใหมความเขามากขนเกยวกบโรคและวธการดแลผปวยอยางถกตอง เพอไมใหเกดภาวะแทรกซอน สงคมไทยสวนใหญนบถอศาสนาพทธและไดรบคาสงสอนทวา “ความไมมโรคเปนลาภอนประเสรฐ” นบเปนสจธรรมแหงชวตวา “สขภาพด” เปนยอดปรารถนาของมนษยทกชาตศาสนา เชน สภาษตขององกฤษกลาววาการมทรพยสนทดทสดคอการมสขภาพด หรอ “The greatest wealth is health” สวนสภาษตของชาวอาหรบโบราณกลาวไววา “คนทมสขภาพดคอคนทมความหวงและคนทมความหวงคอคนทมทกสงทกอยาง ในขณะทในกลมคนอสานเองกมผญาทใชในการอวยพร ในโอกาสอนเปนมงคลวา “ขออวยพรให มชยสทธโชค โรคอยามยางใกล ภยรายใหหางไกล งานบรการทางวชาการชนนถอวาเปนฟนเฟองเลกๆ ของความพยายามสรางความอยดมสขแกประชาชน แมอาจเลกนอยในสายตาหลายคนและอาจเทยบไมไดกบการคนพบตวยาสาคญรกษาโรครายกตาม ทายสดนผเขยนจงใครขอบคณ รองศาสตราจารย นายแพทยสมศกด เทยมเกา หวหนากลมวจยโรคหลอดเลอดสมองภาคตะวนออกเฉยงเหนอ ผสนบสนนทนบรการวชาการทางสงคม คณะแพทยศาสตร และ สปสช. ทใหโอกาสแกผเขยน และคณะดาเนนกจกรรมอนเปนการสรางสรรคสงคมครงน โดยเฉพาะคณะพยาบาลศาสตร มหาวทยาลยขอนแกน ทเสมอนเปนบานเกด เปนแหลงหลอหลอมความเปนนกวชาการทมปรชญาการดาเนนชวตตามผญาอสานทวา

“คนเจามความรอยาถอโตอวดอง ใหลงมาสพนยนดนไดสาสคน”


เนอเพลงหลอดเลอดสมองปองกนได(แตงเนอเพลงโดย ณภทร อภยจต ดดแปลงเปนภาษาอสาน โดย ดารณ จงอดมการณ)

อมพาตเปนแลวเรองใหญ มาสฟงกนไว เฮดจงไดสบเปนเปนแลวลาบากทกราย ไปไสบอไดอยางทเหนๆดแลกยากสตาย เวากะบได เปนแผลเหมนเหมน มาเถดหนามาฟงกนกอน จะมาสอนเบงอาการเดนๆเวากนแบบเนนๆ เปนหลอยคอจงได ... อยากรบอจา ยายจา.. เปนหลอยคอแขนขาออนแรง ปากเบยวลนแขงกนแคนแคนอยๆ แขนบอมแรง ขาแขงขางหนงมนยกบอไดปากเบยวมมปากกะตก ทงยมแยกเขยว กยกบอไหว ลนแขงขยบเวาแสนยาก บางคนเปนมากเวาจนบอได ผได เปนอยแบบน มาเรวไวหาหมอตรวจ เรวรโทรสายดวนอหล 1669 เดอ ..มายงเรวยงดเดอจา.. ผบาวทงไฮโซโลโซ กนเหลาขาว เหลาโทนนนาเบงไวเสยงหลอยอมพฤกต อมพาต เสนเลอดแตกตบขาดมนสเรองใหญ เปนแลวซอยบอไดอหล ตองนอนซหล นอนปนนอนปวอยากเปนกนเขาไปตว...อยากหวเหลาบหร เอาให หนาใจ เอาใหสนกสนาน เปนเขาวนใด ตองจา ตองจา ผเฒาโรคเบาหวาน ความดน ระวงใหด มนสเปนเรองใหญเอาแตกนมนเคมหวาน อกทงไขมน มนกะบได แลวเอาแตนงๆ นอนๆ บอสะออนการออกกาลงกาย ไปยางยดเสนใหเลอดลมไหลคลอง ยางนดสบปองมนกะสบาย กนยาไมตรงเวลา กนมงเวนมงมนสอนตรายคดมานาเศราอดส อยาเปนหลหลอย หลโตนนางหนเงนทองมอย มนสวอดวาย นาตาลในเลอดสงๆ เสยงสเปนนก สสบอกใหอกความดนทคมบอได มกเสยงเปนงายรไวเดอจาคณแม คณลง คณอา คณยาย คณยา ระวงกนเขาไว อนไดกะอยาเออเตอ มาซอยกนคดใหดเดอ


บอแมนเวาเพอเจอ แตเฮาเฮดได เอาพวกเฮาเฮดไดบอจา..อพออแมเจาขาอยาลมเดอจา หลอย ม 3 อาการมปากเบยว มพดบอไดแขนขาออนหลาขยบบอไดคอเกามมปากตกไปขางหนง ลนแขงเวายากปากบอได อยารอซาเดอเออยอาย ไปโรงพยาบาลใหไวได เขาทางดวน รบรองวาหาย…สรอดตายเดอ...


1. ดารณ จงอดมการณ และคณะ. การลดปญหาการดมสราในชมชน: การประยกตแนวคดพยาบาล

สขภาพครอบครวในปฏบตการวจย. วารสารพยาบาลและสขภาพ. วารสารพยาบาลและสขภาพ 2553;33:38-41.

2. Deming, W. Edwards. 1986. Out of the Crisis. MIT Center for Advanced Engineering Study.


บทท 32การจดการบรการโรคหลอดเลอดสมองครบวงจรแบบองครวม


บทนา โรคหลอดเลอดสมองเปนโรคทสงผลกระทบตอผปวย ญาต และประเทศอยางสง เนองจากผปวยจะมความพการและตองพงพาญาต ครอบครวทตองคอยดแลเปนระยะเวลายาวนานหรอตลอดชวต ถงแมปจจบนจะมการรกษาทด คอ การใหยาละลายลมเลอด แตผลการรกษากยงไมสามารถทาใหผปวยหายไดทกคน รวมทงระบบการใหบรการดงกลาวกยงมไมทกโรงพยาบาล ผปวยสามารถเขาถงการบรการไดเพยงสวนนอยเทานน (ประมาณรอยละ 1) ดงนน การปองกนไมใหเกดโรคจงเปนสงทสาคญทสด แตถาโชครายมความพการเกดขน การฟนฟสมรรถภาพจงเปนสงทสาคญเชนกน ดงนน การใหบรการแบบองครวมจงเปนสงทจาเปนในการจดการ ปจจบน การกาหนดแนวทางการรกษาหรอการใหบรการโรคหลอดเลอดสมอง เราใชผลการศกษาจากตางประเทศเปนหลก ซงเมอกาหนดเปนแนวทางการรกษาจงอาจเกดปญหาในการนาไปปฏบตไดจรง จงมความจาเปนตองมการศกษาปญหาตางๆ ในประเทศไทย เพอสรางองคความรใหม เพอนามาใชในการกาหนดแนวทางการรกษาของประเทศไทยได ดงนน การจดการแบบองครวม ซงประกอบดวยการบรการโรคหลอดเลอดสมองแบบครบวงจรแลว ตองมการศกษาวจยรวมดวยและถาตองการพฒนางานใหมความกาวหนา และเพมปรมาณงานการใหบรการอยางรวดเรวจาเปนตองมการสรางเครอขายการใหบรการและงานวจย รวมดวยเสมอ

การปองกนโรคและสงเสรมสขภาพ การปองกนโรคและสงเสรมสขภาพใหรเทาและรทน คอ เราจะตองรเทาวาจะปองกนไมใหเกดโรคหลอดเลอดสมองไดอยางไร และเมอเกดโรคขนแลวตองรทนถงวธการรกษาวาตองทาอยางไร เชน ตองรบไปโรงพยาบาลทนท ตองทากายภาพบาบด เปนตน แนวทางการดาเนนงาน ประกอบดวย 2 สวน ไดแก 1. รเทาการปองกนไมใหเกดโรค โดยการรณรงคความรเกยวกบโรคหลอดเลอดสมอง ดงน 1.1 อาการของโรค สาเหต ปจจยเสยง การดแลรกษาเบองตนทเหมาะสม และรบพาไปโรงพยาบาลทนทเมอมอาการ 1.2 ความจาเปนของการรบมาโรงพยาบาลทนท 1.3 การรกษาดวยการใหยาสลายลมเลอด มขอด ขอเสยอยางไร


1.4 การรกษาตอเนอง เพอปองกนไมใหเปนซา รวมทงการปรบพฤตกรรมเพอลดปจจยเสยง ของการเกดโรค 1.5 สรางความร ความเขาใจทถกตองเกยวกบโรคหลอดเลอดสมองตอชมชน เพอการดแลชวยเหลอผปวยทถกตอง 1.6 สรางความร ความเขาใจทถกตองตอสอสารมวลชน เพอการประชาสมพนธขอมลตางๆ ทถกตองตอสงคม 1.7 สรางความร ความเขาใจทถกตองตอคร นกเรยน เพอการสรางความรทยงยน 1.8 การรณรงควน World Stroke Day เพอใหเกดการตระหนกตอโรคหลอดเลอดสมองแบบวงกวางทวจงหวดและพนทขางเคยง 1.9 การจดทาหนงสอ เอกสารเผยแพรความรตอผปวย ญาต ประชาชนทวไป 1.10 การประชาสมพนธ ผานสอตางๆ เชน วทย โทรทศน หนงสอพมพ เวบไซด 1.11 การจดทาเพลงหมอลา เพลงคณลาไย และการตนเพอการรณรงคโรคหลอดเลอดสมอง 2. รทนวธการรกษาโดยการรณรงคใหผปวยทมอาการเขากบโรคหลอดเลอดสมองรบไปพบแพทยทนท เพราะการรกษาทดทสดหลงจากมอาการ คอ การรบไปโรงพยาบาลทนทเพอใหแพทยไดรบประเมนอาการและใหการรกษาทถกตองตอไป โดยการใชวธการเชนเดยวกบขอ 1. โดยเนนใหทกคนทราบวาถามอาการทเขารบโรคหลอดเลอดสมอง ตองรบไปโรงพยาบาลทนท โดยใชระบบรถพยาบาล EMS ของหนวยราชการ และเนนวาไมควรสงเกตอาการ ตองรบไปโรงพยาบาลทนท นอกจากน ยงทางานรวมกนกบระบบการใหบรการฉกเฉน EMS เพอสรางความเขาใจทถกตองวา ระบบการแพทยฉกเฉน EMS นน ใหบรการผปวยโรคหลอดเลอดสมองดวย มใชเฉพาะผปวยอบตเหตทางรถยนตเทานน เพราะทผานมามผปวยสวนนอยมากทใชบรการระบบการแพทยฉกเฉน EMS อาจเนองมาจากมความเขาใจผดของประชาชนทวไป ประชาสมพนธหมายเลขโทรศพท 1669 และหมายเลขโทรศพทหองฉกเฉนโรงพยาบาลเครอขาย เพอใหผปวยสามารถเขาถงระบบการบรการไดงายขน จงมความจาเปนอยางยง

ระบบการรกษาผปวยโรคหลอดเลอดสมอง โดยมแนวทางการบรหารจดการ ดงตวอยางตอไปนของโรงพยาบาลศรนครนทร 1. ปรกษาดานนโยบายการใหบรการและการรวมมอกบ สปสช. กบผบรหารโรงพยาบาลและคณะแพทย โดยไดรบการสนบสนนอยางดมาตลอด เชน การจดสรรพนทหอผปวย AE3 จานวน 4 เตยง และ 10 เตยง ในระยะเวลาตอมาเมอมผปวยจานวนมากขน เพอใหบรการผปวยโรคหลอดเลอดสมอง 2. จดตง Stroke corner ในชวงแรกและพฒนาเปน Stroke unit ไดสาเรจ โดยมการสนบสนนจากฝายบรหารของโรงพยาบาล คณะแพทยศาสตร และฝายการพยาบาลอยางดและตอเนอง เพราะตองมการพฒนาดานบคคล เครองมอและอปกรณทางการแพทย 3. ประสานงานกบหนวยงานทเกยวของ เชน กลมงานอายรกรรม กลมงานอบตเหตและฉกเฉน กลมงานรงสวทยา กลมงานศลยกรรม งานบรการพยาบาล งานเภสชกรรม และหนวยงานอนๆ ทเกยวของ


เพอปรกษาหารอและพฒนาระบบการใหบรการ โดยแตละโรงพยาบาลกจะมระบบ ทเฉพาะของแตละโรงพยาบาล เพราะองคประกอบตางๆ ไมเหมอนกน แตทกระบบมเปาหมายเดยวกน คอ การใหบรการทมคณภาพ มาตรฐานระดบสากลและเรวทสด 4. การประเมนระบบการใหบรการและการแกปญหาอยางสมาเสมอ ทงในสวนการรกษาพยาบาลและฝายอนๆ เพอแกปญหาเฉพาะสวนและภาพรวมดวย การพบปญหาเปนสงทด ไมตองกงวล เพราะเทากบมการพฒนางานใหกาวหนาตลอดเวลา 5. การจดอบรมเพอเปนการพฒนาความรของบคลากรอยางสมาเสมอ ประกอบดวยความรดานวชาการและการแลกเปลยนเรยนรประสบการณ เพอการพฒนาอยางตอเนองและยงยน 6. การเชอมโยงกบโรงพยาบาลเครอขาย เพอเปนการเพมโอกาสของการเขาถงระบบบรการของผปวย รวมทงเปนการพฒนาระบบการสงตอและรบกลบ นอกจากนยงเกดการแลกเปลยนเรยนรระบบการทางานของแตละโรงพยาบาลเพอนามาพฒนางาน ถาโรงพยาบาลเครอขายมศกยภาพในการพฒนาใหยาละลายลมเลอดได กตองใหการสนบสนนอยางเตมท

ระบบการฟนฟและเยยมบาน เปนระบบทสาคญเพราะผปวยบางสวนไมหายเปนปกต จาเปนตองไดรบการฟนฟเพอปองกนภาวะแทรกซอนและสงเสรมการฟนฟสมรรถภาพ เพอใหผปวยใชชวตไดอยางดทบาน การเยยมบานผปวยทไมสามารถดแลตนเองไดดกมความจาเปน เพอเปนการเสรมพลงอานาจของผปวยและครอบครวในการดแลสขภาพ และยงสามารถลดคาใชจายในการเดนทางมาโรงพยาบาล

การวจย เพอสรางองคความรใหม โดยเนนการพฒนางานประจาสงานวจยและนาความรทไดจากงานวจยมาสการปฏบต รวมทงการแกปญหาทพบบอยในภาคตะวนออกเฉยงเหนอ จงเปนทมาของการจดตงกลมวจยโรคหลอดเลอดสมอง ภาคตะวนออกเฉยงเหนอ เพอศกษาปญหาทพบบอยและแกปญหาอยางเปน

ระบบ รวมทงสรางองคความรใหมและนวตกรรม เชน เครองชงนาหนกผปวยทมราคาถกกวาสงซอจากตางประเทศ เปนตน

การสรางเครอขายการใหบรการ เพราะการทางานเพยงลาพงจะมการพฒนางานไดชาและสรางปรมาณงานไดนอย เปรยบเสมอนการบวกเลข 5+5 มคาเทากบ 10 แตการสรางเครอขายจะทาใหมการพฒนางานและสรางปรมาณงานไดมากแบบกาวกระโดด เปรยบเสมอนการบวกเลข 5+5 เทากบ 55 อยางไรกตามการสรางเครอขายตองมความมงมนและจรงใจของแมขายและทางานรวมกนอยางตอเนองตลอดไป


สรป การจดการบรการโรคหลอดเลอดสมองครบวงจรแบบองครวมนนเปนสงทสาคญ เพราะการทางานตองประกอบดวย สหสาขาวชาชพ การปองกนและสงเสรมเปนสงทเราหวงสงสด เพอปองกนไมไหเกดโรค แตเมอเกดโรคกตองใหการรกษาททนสมย รวดเรวและมคณภาพ การฟนฟกมความสาคญไมตางกน ทงหมด คอ การบรการแบบครบวงจร แตถาจะใหมความสมบรณและยงยนของระบบจะตองมการวจย พฒนาและสรางเครอขายกจะเปนการพฒนาระบบบรการแบบองครวม


บทท 33การจดการชมชนเพ อปลอดโรคหลอดเลอดสมอง

เดอนเพญ ศรขา, เสาวนนท บาเรอราช, นอมจตต นวลเนตร

โรคหลอดเลอดสมอง เปนสาเหตการตายสงอนดบ 3 ของทวโลกรองจากโรคหวใจขาดเลอดและมะเรง โรคนมแนวโนมสงขนทกทกป และคาดวาในป ค.ศ. 2020 ทวโลกจะมผเปนโรคหลอดเลอดสมองตบเพมขนเปน 2 เทา นอกจากนนยงเปนสาเหตสาคญหลกของความพการถาวรในประเทศตางๆ สาหรบประเทศไทยจากขอมลของสานกระบาดวทยา พ.ศ. 2553 พบวาอตราปวยรายใหมของโรคหลอดเลอดสมองเทากบ 50.56 ตอประชากรแสนคน แตเมอพจารณาถงคาใชจายในการรกษาประมาณ 100,000 – 1,000,000 บาทตอคนตอป ขนกบความรนแรงของโรค นบวาสงมาก ทาใหโรคนเปนภาระของประเทศ ดงนน การใหความรความเขาใจแกประชาชนเกยวกบเรองโรคหลอดเลอดสมอง การดแลสขภาพเพอปองกนไมใหเกดโรคจงเปนสวนสาคญในการจดการกบโรคน เพอทจะไมตองประสบกบความสญเสยและทนทกขทรมานจากความพการ หนวยบรการปฐมภมสามเหลยม แผนกการพยาบาลเวชปฏบตครอบครว โรงพยาบาลศรนครนทร มหนาทดแลรบผดชอบและใหบรการดานสขภาพแกประชาชนสามเหลยม ในเขตเทศบาลนครขอนแกน อาเภอเมอง จงหวดขอนแกน จากฐานขอมลหนวยบรการปฐมภมสามเหลยม พ.ศ. 2554 มประชาชนในความรบผดชอบรวมทงสน 13,946 คน จากจานวนนพบวาผทมภาวะเสยงตอโรคหลอดเลอดสมอง จากภาวะโรคเดมซงไดแก ความดนโลหตสง เบาหวาน ไขมนในเลอดสงราว 396 ราย (จากจานวนผปวยเกาทขนทะเบยนและไดรบการรกษา ณ. หนวยบรการปฐมภม) และกลมผปวยโรคหลอดเลอดสมองรายเกา 36 ราย เมอ พ.ศ. 2549 จานวนผปวยโรคหลอดเลอดสมองมสงถง 5 รายและเสยชวต 1 ราย ใน พ.ศ. 2550 กระทรวงสาธารณสขไดรเรมโครงการรณรงคปองกนอมพฤกษ-อมพาต (โรคหลอดเลอดสมอง) เพอถวายเปนพระราชกศลแดพระบาทสมเดจพระเจาอยหวภมพลอดลยเดช เนองในโอกาสมหามงคลเฉลมพระชนมพรรษา 80 พรรษา โดยใหหนวยบรการปฐมภมทวประเทศดาเนนการคดกรองและประเมนความเสยงตอการเปนอมพฤกษ-อมพาตของประชาชน โดยหนวยบรการปฐมภมสามเหลยมไดดาเนนโครงการดงกลาวใน พ.ศ. 2551 โดยคดกรองความเสยงตอโรคหลอดเลอดสมองในผปวยโรคเรอรงในชมชน ไดแก โรคความดนโลหตสง เบาหวาน และไขมนในเลอดสง รวมทงไดพยายามปองกนการเกดโรคหลอดเลอดสมองในประชาชนกลมเสยงน แตยงคงพบอบตการณของโรคเลอดสมองในชมชนสามเหลยมปละ 3 คน หรอ 21.51 รายตอประชากรแสนคน แมวาจะเปนจานวนทอาจไมมากนก แตสงผลกระทบตอผปวยและครอบครวเปนอยางมากดงกลาวขางตน หนวยบรการปฐมภมสามเหลยมจงใหความสาคญและตองการแกไขปญหาน ในการพฒนาชมชนสามเหลยมใหเปนพนทปลอดโรคหลอดเลอดสมองตอไป ดงนน ทางหนวย


บรการจงไดทาการศกษาสถานการณความเสยงตอโรคหลอดเลอดสมองในชมชนสามเหลยมอยางตอเนอง โดยมการศกษาสถานการณความเสยงตอโรคหลอดเลอดสมองเพอนาไปใชในการวางแผนการปฏบตงาน

วธการศกษา การศกษาสถานการณความเสยงตอโรคหลอดเลอดสมอง ไดทาการศกษาในผปวยโรคความดนโลหตสง เบาหวาน และไขมนในเลอดสง ทงใหมและเกาทมารบบรการทหนวยบรการปฐมภมสามเหลยม ตาบลในเมอง อาเภอเมอง จงหวดขอนแกน โดยมเกณฑการคดเขา คอ เปนผทพกอาศยประจาในชมชนสามเหลยมและยนดเขารวมการวจยดวยความสมครใจ ดาเนนการศกษาระหวางเดอนมกราคมถงเดอนพฤษภาคม พ.ศ. 2553 เครองมอทใชในการวจย คอ แบบประเมนโอกาสเสยงเบองตนตอการเปนโรคหลอดเลอดสมอง ภายใตโครงการรณรงคปองกนอมพฤกษ-อมพาตเฉลมพระเกยรตฯ ของสานกโรคไมตดตอ กรมควบคมโรค กระทรวงสาธารณสข ซงเปนเครองมอเดยวกนกบทใชในการประเมนใน พ.ศ. 2551 โดยเปนการประเมนใน 8 ประเดน ไดแก 1) การมญาตสายตรง (พอหรอแม/พหรอนอง) เปนโรคหวใจขาดเลอดหรออมพาต 2) พฤตกรรมการสบบหรในปจจบน 3) ประวตการไดรบวนจฉยวาเปนโรคความดนโลหตสงหรอระดบความดนโลหตในปจจบน (หากมากกวาหรอเทากบ 140 และ/หรอ 90 มลลเมตรปรอท ถอวาผดปกต) 4) ประวตการไดรบวนจฉยวาเปนโรคเบาหวานหรอระดบนาตาลในเลอดในปจจบน (หากมากกวาหรอเทากบ 120 มลลกรมเปอรเซนต ถอวาผดปกต) 5) การไดรบขอมลจากแพทยหรอพยาบาลวามไขมนในเลอดผดปกต 6) ดชนมวลกายหรอขนาดรอบเอวในปจจบน (หากดชนมวลกายมากกวา 25 กโลกรม/เมตร2 หรอขนาดรอบเอวมากกวา 36 นวในเพศชาย หรอ 32 นวในเพศหญง ถอวาผดปกต) 7) ประวตการเปนโรคหลอดเลอดสมอง และ 8) ประวตการเปนโรคหวใจ โดยนาผลการประเมนความผดปกตมาจดระดบความเสยงตอโรคหลอดเลอดสมองเปน 3 ระดบ คอ มความเสยงสง (ผดปกต 2 ประเดน) มความเสยงสงปานกลาง (ผดปกต 3-5 ประเดน) และมความเสยงสงมาก (ผดปกตมากกวา 5 ประเดน)

ผลการศกษา อาสาสมครทเขารวมการวจยทงหมด 293 คน (คดเปนประมาณรอยละ 97.7 ของจานวนผปวยโรคความดนโลหตสง เบาหวาน และไขมนในเลอดสง ทมารบบรการทหนวยบรการปฐมภมสามเหลยม) โดยเปนเพศหญง 196 คน และชาย 97 คน อายเฉลย 62.5±10.7 ป พบวามอาสาสมครจานวนรอยละ 77.1 มความเสยงตอโรคหลอดเลอดสมอง โดยรอยละ 39.6 และ 37.5 เปนผทมความเสยง ในระดบสงและสงปานกลาง ตามลาดบ อยางไรกตามไมมผใดมความเสยงในระดบสงมาก


ตารางท 1 แสดงคณลกษณะและระดบความเสยงตอการเปนโรคหลอดเลอดสมองของอาสาสมคร ในการวจยน (n = 293) เปรยบเทยบกบขอมลทรวบรวมใน พ.ศ. 2551 (n = 247)

อาสาสมครขอมล พ.ศ. 2553

(n = 293)ขอมล พ.ศ. 2551

(n = 247)

คณลกษณะของอาสาสมคร

หญง : ชาย (คน) 196 : 97 168 : 79

อายเฉลย (ป) 62.5±10.7 60.8±11.6

ระดบความเสยงตอการเปนโรคหลอดเลอดสมอง (คน (รอยละ))

ไมเสยง 67 (22.9%) 36 (14.6%)

เสยงสง 116 (39.6%) 112 (45.3%)

เสยงสงปานกลาง 110 (37.5 %) 97 (39.3%)

เสยงสงมาก - 2 (0.8 %)

เมอนาขอมลทไดนไปเปรยบเทยบกบขอมลทเกบรวบรวมใน พ.ศ. 2551 ซงมจานวนกลมตวอยาง 247 คน พบวาใน พ.ศ. 2553 มจานวนผทมความเสยงตอโรคหลอดเลอดสมองนอยกวา ใน พ.ศ. 2551 จานวนรอยละ 8.3 จากอาสาสมครของการวจย 293 คนน พบวาเปนผทเคยไดรบการประเมนใน พ.ศ. 2551 แลวจานวน 114 คน โดยเปนเพศหญง 80 คน และชาย 34 คน อายเฉลย 62.8±10.5 ป ใน พ.ศ. 2551 อาสาสมครกลมนไดรบการประเมนวาเปนผทไมมความเสยงตอโรคหลอดเลอดสมอง 13 คน (รอยละ 11.4) มความเสยงสง 52 คน (รอยละ 45.6) และสงปานกลาง 49 คน (รอยละ 43) (ตารางท 2) แตใน พ.ศ. 2553 พบวาอาสาสมครกลมนมความเสยงตอโรคหลอดเลอดสมองในทศทางทดขน (คอระดบความเสยงลดลง) 31 คน (รอยละ 27.2) และทศทางถดถอย (คอระดบความเสยงเพมขน) 17 คน (รอยละ 14.9) ในขณะทมอาสาสมคร 66 คน (รอยละ 57.9) ยงคงมความเสยงในระดบเดม เมอพจารณาในรายละเอยดทใหขอมลในแบบประเมนฯ พบวาการทอาสาสมครมระดบความเสยงตอโรคหลอดเลอดสมองลดลงนน อาจมสาเหตจากการเปลยนแปลงในเรองการเลกสบบหร ภาวะไขมนในเลอดกลบสระดบปกต และมขนาดรอบเอว/ดชนมวลกายลดลง ในขณะทผทมระดบความเสยงมากขนสวนใหญเนองจากไดรบการวนจฉยวาเปนโรคความดนโลหตสงหรอเบาหวาน มภาวะไขมนในเลอดผดปกต และมขนาดรอบเอว/ดชนมวลกายมากเกนเกณฑทกาหนด


ตารางท 2 แสดงระดบการเปลยนแปลงความเสยงตอการเปนโรคหลอดเลอดสมอง ของอาสาสมครทได รบการประเมนทงใน พ.ศ. 2551 และ 2553 (n = 114)

7 5 1

10

31

11

5

16

28

0

10

20

30

40

50

60

ไมเสยง ในป 2553 เสยงสง ในป 2553 เสยงสงปานกลาง ในป

2553

เสยงสงปานกลางในป 2551

เสยงสงในป 2551

ไมเสยงในป 2551

การเปลยนแปลงดงกลาว อาจเกดขนจากความพยายามของหนวยบรการปฐมภมสามเหลยม ในการปองกนการเกดโรคหลอดเลอดสมองในประชาชนกลมเสยงโดยเฉพาะกลมเสยงปานกลางถงกลมเสยงสงมาก โดยประยกตหลกการตางๆ ตามเอกสารทไดมการตพมพ เพอมงเนนการใหสขศกษาระดบรายบคคลทงทหนวยใหบรการและการเยยมบาน นอกจากน ในระดบชมชนไดมการพฒนาศกยภาพของผเกยวของ เชน คณะกรรมการชมชน และอาสาสมครสาธารณสขชมชน เพอสรางใหเกดความเขาใจถงสภาพปญหา และรวมกนจดวางแนวทางในการแกไขปญหาใหตรงกบความตองการ สรางการมสวนรวมในการคดกรองเบองตนและเฝาระวงการเกดโรคหลอดเลอดสมองอยางตอเนอง รวมทงใหความรแกประชาชนทวไปในเรองชองทางดวนโรคหลอดเลอดสมองของโรงพยาบาลศรนครนทร (Stroke Fast Track) โดยแจกแผนสตกเกอรใหขอมลเรองเวลา และอาการทตองไปพบแพทย ทโรงพยาบาลพรอมหมายเลขรถฉกเฉน เพอใหลดความพการและภาวะแทรกซอน ทงหมดนไดดาเนนการภายใตกรอบแนวคด คมอปฏบตมาตรฐานงานปองกนควบคมโรคอมพฤกษ อมพาต (โรคหลอดเลอดสมอง) ปงบประมาณ 2550 สานกโรคไมตดตอกรมควบคมโรคกระทรวงสาธารณสข โดยตงเปาเพอลดปจจยเสยงทสามารถแกไขไดซงไดแก 1) พฤตกรรมการสบบหรในปจจบน 2) การควบคมระดบความดนโลหตใหนอยกวาหรอเทากบ 140 และ/หรอ 90 มลลเมตรปรอท 3) การควบคมระดบระดบนาตาลในเลอดในปจจบน ใหนอยกวาหรอเทากบ 120 มลลกรมเปอรเซนต 4) การควบคมระดบไขมนในเลอดโดยให ระดบ LDL นอยกวา 100 มลลกรมเปอรเซนต 5) การควบคมดชนมวลกายหรอขนาดรอบเอวในปจจบน ใหดชนมวลกายนอยกวาหรอเทากบ 25 กโลกรม/เมตร2 หรอขนาดรอบเอวนอยกวา 36 นว ในเพศชาย หรอ 32 นว ในเพศหญง


ตารางท 3 แสดงสรปการดาเนนงานการเฝาระวงและปองกนการเกดโรคหลอดเลอดสมอง

กลมเปาหมาย วตถประสงค แผนการดาเนนงาน โครงการ กจกรรม พนทดาเนนงาน ผลลพธ

1. ผทมสขภาพด - เพอปองกนไมให เกดภาวะเสยงตอ การเกดโรคหลอด เลอด

- ใหความรเกยวกบโรค หลอดเลอดสมองและ การปองกน- สรางเสรมการใชชวต อยางมคณภาพ เชน การออกกาลงกาย, การรบประทานอาหาร การลดการดมสรา บหร และอนๆ

1. การอบรม เรอง โรคหลอดเลอดสมอง เพอใหความรแก ประชาชน

1. กจกรรมการอบรมใหความร แกประชาชน2. รณรงคใหมการออกกาลงกาย สมาเสมอ3. ประกาศหอกระจายขาว4. แจกแผนพบกลมประชากร เรองโรคหลอดเลอดสมอง, กนตามวย หางไกลโรค และ อนๆ อาย 40 ปขนไป5. จดบอรดใหความร เรองโรคหลอดเลอดสมอง ในหนวยบรการ และศนย สาธารณสขมลฐานชมชน5. ตรวจคดกรองสขภาพในกลม อาย 40 ป ขนไป BP,DM6. แนะนา Stroke Fast Track รพ.ศรนครนทร

ชมชนสามเหลยม 1 - 5 ชมชนหนองแวงตราช 1, 3, 5 ไทยสมทร และชมชนตะวนใหม

ประชาชน มความรเรอง การปองกนโรคหลอดเลอดสมอง

2. กลมทเสยงตอ โรคหลอดเลอด สมอง เชน DM HT Smoking obesity และ อนๆ

- เพอปองกนไมให เกดโรคหลอดเลอด สมอง

ใหความร เกยวกบโรคหลอดเลอดสมองและการปองกนสรางเสรมการใชชวตอยางมคณภาพ เชน การออกกาลงกาย, การรบประทานอาหาร การลดละเลกการสบบห ร และ การบร โภคส รา ภาวะเครยด และอนๆ

1. การอบรม เรอง โรคหลอดเลอดสมอง แกประชากร กลมเสยง

1. กจกรรมการอบรม ใหความร แกกลมทเสยง เชน ความดน โลหตสง/เบาหวาน และ กลมอนๆ2. สรางกลม อ.ส.ม เพอเฝาระวง โรคหลอดเลอดสมอง3. ประกาศหอกระจายขาว ตอเนองกน 4. แจกแผนพบ เรอง โรคหลอดเลอดสมอง5. ตรวจวดระดบนาตาลในเลอด ความดนโลหตสมาเสมอ6. คดกรอง/ประเมนภาวะเสยง ตอโรคหลอดเลอดสมองปละ 1 ครง7. ใหความรสญญาณเตอนภย8. ตดตามเยยมบานในกลมทม ความเสยงปานกลางถง เสยงสงมาก9. ใหแผนสตกเกอรอาการเตอน โรคหลอดเลอดสมองตดไว ทบาน

- ชมชนสามเหลยม 1 - 5 - ชมชนหนองแวงตราช 1, 3, 5 และไทยสมทร

กลมเสยงมความรเรองการปองกนโรคหลอดเลอดสมอง ลดจานวนผปวยโรคหลอดเลอดสมอง


กลมเปาหมาย วตถประสงค แผนการดาเนนงาน โครงการ กจกรรม พนทดาเนนงาน ผลลพธ

3. ผทเปนโรค หลอดเลอดสมอง

- เพอปองกน ไมใหเกด โรคหลอดเลอด ซา- เพอใหสามารถ ดารงชวตอยใน สงคมไดอยาง มความสข

- ใหความรเกยวกบ โรคหลอดเลอดสมอง และการปองกนไมให เกดซา- การฟนฟสมรรถภาพ อยางตอเนอง- เฝาระวงโรคเสยง และภาวะแทรกซอน สมาเสมอ- สรางเสรมสขภาวะ ทง 4 มต คอ กาย ใจ สงคม อารมณ- ตรวจวดระดบนาตาล ในเลอด และ ความดนโลหตอยาง สมาเสมอ

1. โครงการฟนฟ สมรรถภาพแก ผปวยโรคหลอด เลอดสมอง

1. เยยมผปวยเพอใหความร ตรวจสขภาพ และดแลใหได

รบประทานยาตามคาสงแพทย2. จดกจกรรมเพอสรางเสรม สขภาพจตทดแกผปวยและ ครอบครว3. อบรมญาต/ผดแลในการ ดแลผปวยโรคหลอดเลอด สมอง และการทกายภาพ บาบดแกผปวย4. กระตนใหมการทา กายภาพบาบดอยางตอเนอง5. อบรม อ.ส.ม และแกนนา ชมชนเกยวกบการดแล ผปวยโรคหลอดเลอดสมอง/ การทากายภาพบาบด

- ชมชนสามเหลยม 1 - 5 - ชมชนหนองแวงตราช 1, 3, 5 และไทยสมทร

- ผปวยโรคหลอดเลอด สมองไดรบการดแล ตอเนองเพอลด ภาวะความพการ - ปองกนการเกดภาวะ แทรกซอนตางๆ- ลดภาวะการ Re-admittion- ชมชนมสวนรวม ในการดแลผปวย โรคหลอดเลอดสมอง


1. กงแกว ปาจารย. 2550. การฟนฟสมรรถภาพผปวยโรคหลอดเลอดสมอง. กรงเทพฯ: คณะแพทยศาสตร ศรราชพยาบาล มหาวทยาลยมหดล.

2. สานกโรคไมตดตอกรมควบคมโรค กระทรวงสาธารณสข. คมอปฏบตมาตรฐานงานปองกนควบคม โรคอมพฤกษ อมพาต (โรคหลอดเลอดสมอง). 2550. 3. เดอนเพญ ศรขา, สะอาด โยธาทน, นอมจตต นวลเนตร. สถานการณความเสยงตอโรคหลอดเลอดสมอง

ในชมชนสามเหลยม อาเภอเมอง จงหวดขอนแกน. วารสารเทคนคการแพทยและกายภาพบาบด 2554. 23: 159-64

4. นพนธ พวงวรนทร. บรรณาธการ. 2544. โรคหลอดเลอดสมอง ฉบบเรยบเรยงครงท 2. พมพครงท 2. กรงเทพฯ : โรงพมพเรอนแกวการพมพ.

5. อมรา ทองหงษ, กมลชนก เทพสทธา, ภาคภม จงพรยะอนนต, ธนวนต กาบภรมย. รายงานการเฝาระวงโรคไมตดตอเรอรง. สานกระบาดวทยา กรมควบคมโรค. 2553.


บทท 34การจดการสวสดการดานสงคมในผปวยโรคหลอดเลอดสมอง

ศศธร แสงพงศานนท

ผปวยหลอดเลอดสมองเมอเปนแลวอาจจะมภาวะเรอง การเคลอนไหวการทรงตว มความพการเกดขน ผปวยกลมนยงตองเผชญปญหาคาใชจายตางๆ ตามมา ไมวาทางดานเศรษฐกจ สงคมและจตใจ อนเปนผลทเกดจากการเจบปวย ซงสงผลตอการตดตามผลรกษาพยาบาลและการดารงชวตประจาวน ในภาวะเชนนผปวยและครอบครวผดแลบางรายอาจไมสามารถแกไขหรอปองกนปญหานนๆ ดวยตนเองได จงเปนหนาทของงานสงคมสงเคราะหเขามาประเมนใหความชวยเหลอบรรเทาความเดอดรอนทางสวสดการทางสงคมเปนผดาเนนการแกไข ใหคาปรกษาคาแนะนาขาวสาร ประสานงานและรวมทมวางแผนการเตรยมจาหนายผปวย ลงพนทเยยมบาน เพอปรบสภาพแวดลอมความเปนอยใหเหมาะสม รวมทงสนบสนนและเออประโยชนตอการเขาถงสทธการรกษาพยาบาลไดอยางถกตอง

บทบาทหนาทนกสงคมสงเคราะหในผปวยหลอดเลอดสมอง 1. เปนผประเมนสภาพปญหาและใหบรการชวยเหลอ และชวยแกไขปญหาทางสงคมทมผลกระทบตอบาบดรกษาพยาบาล การฟนฟใหเบาบางเชน ปญหาทางเศรษฐกจ ผปวยหลอดเลอดสมองทตองมาตดตามผลการรกษาฟนฟ จาเปนตองมคาใชจายตางๆ เชน คายาหรออปกรณทสทธสวสดการรกษาพยาบาลไมครอบคลม คาพาหนะ รถประจาทาง คาเหมารถ (กรณ ผปวยไมสามารถชวยตนเองได) อาหาร คาทพก คากายอปกรณ ซงอาจจะเกนกาลงทนทรพยจะหาเงนมาเปนคาใชจายได เพราะผปวยตองใชเวลาในการรกษาอยางตอเนอง บางครงตองลางาน ขาดงาน รายไดลดลง หากผปวยไมสามารถแกปญหาไดและไมไดรบความชวยเหลอกจะทาใหผปวยไมสามารถมารบการรกษาอยางตอเนอง สภาวะความเจบปวยรนแรงอาจไมสามารถฟนฟได ปญหาทางสงคม เปนปญหาทางครอบครวและญาตพนองทจะดแล เชน ดานความสมพนธ การปรบตวการยอมรบ และมความรสกไมมนใจ รวมถงบคคลในชมชนหรอเพอนรวมงาน เพราะผปวยหลอดเลอดสมองมกจะมความบกพรองทางรางกาย การเคลอนไหว บางรายอาจไดรบการฟนฟจนรางกายกลบสปกตได บางรายยงมความพการไมสามารถปฏบตหนาทในสงคมได ตองพงพงคนในครอบครวหรอญาต สงผลการถกทอดทง สภาพครอบครวแตกแยก เปนตน ปญหาจตใจ เมอเจบปวยหรอมความพการ และยงประสบปญหาตางๆ นอกเหนอจากความเจบปวย ยอมมปญหาทางจตใจมความวตกกงวล กลว ซมเศรา หมดกาลงใจ ทอแทและขาดแรงจงใจ นกสงคมสงเคราะหตองสรางความหวงและสนบสนนชวยเหลอ เพอเสรมกาลงใจใหผปวยยอมรบสภาพความพการ สรางความเขาใจใหคาปรกษาคาแนะนาแกครอบครวหรอญาตผดแลใหมทศคตทดตอผปวย


2. ผรวมทมสหสาขาวชาชพและประสานงาน ในการดแลรกษาพยาบาล การฟนฟสมรรถภาพ นกสงคมสงเคราะหจะเปนผประเมนและรวบรวมขอมลประวตทางสงคม ครอบครว ความเปนอย ลกษณะอาชพ รวมถงปญหาความตองการของผปวย และแจงตอทมรกษาไดทราบถงปญหาตางๆ ทเปนประโยชนตอการบาบดรกษาพยาบาล และประสานงานไปยงเครอขายทางสงคม สรางความสมพนธในชมชม เพอการปองกนปญหาอปสรรคทจะเกดกบผปวย 3. ผทาหนาทจดสวสดการทางสงคม เพอฟนฟศกยภาพผปวย ในกรณทผปวยบางรายทยงมปญหาความเจบปวยทไมสามารถชวยเหลอตนเองได เจบปวยเรอรงไมสามารถประกอบอาชพ ไดกลายเปนผพการ นกสงคมสงเคราะห ตองเตรยมขอมลหนวยบรการ จดบรการตามสทธประโยชนและสวสดการสงคม แนะนาขนตอนเรอง จด - ตอทะเบยนผพการแบบเบดเสรจทหนวยงานพฒนาสงคมทกจงหวด เพอใหผปวยไดรบบตรประจาตวผพการ (ท74) เปนบตรอานวยความสะดวกแก ผพการไดเขาถงบรการสวสดการรกษาพยาบาลโดยไมตองใชใบสงตว (Refer) จากสถานพยาบาล ตนสงกดทตนมสทธ ไดรบพจารณาคาเบยยงชพ และบรการจดหาทนกยมประกอบอาชพชวยใหเขามไดรายไดจลเจอตวเองและครอบครว เชน ทนขายฉลากกนแบง เพาะพนธตนไมขาย เพาะเหด เลยงเปดไก เพอสงเสรมพลงใหผปวยและครอบครวมรายไดไมเปนภาระตอสงคม พรอมใหขอมลขาวสารสถานฝกอบรมวชาชพ และชวยเหลอคนหาสทธใหผปวยทไมมสทธบตรใดๆ จากฐานขอมลทะเบยนราษฎร สานกงานหลกประกนสขภาพแหงชาต เพอใหผปวยโรคหลอดเลอดสมองไดรบคมครองสทธการรกษาพยาบาล

ภาพท 1 แสดงการเยยมบาน

ภาพสวนหนงงานสงคมสงเคราะหรวมทมเยยมบาน Home care/Home visit ผปวยและครอบครว จดเตรยมอปกรณชวยฟนฟสมรรถภาพรางกายใหผปวยไดพยงเคลอนไหวตนเองได เชน 1. รถเขน เตยงผปวย 2. อปกรณชวยเดน เชน ไมเทาสขา โครงเหลกหดเดน 3. อปกรณชวยการไดยน/ฟง /เครองดดเสมหะ ออกซเจน 4. เครองนงหมเสอผา เครองกนหนาวตามความเหมาะสม 5. ประสานขอความชวยเหลอจากเครอขาย องคการบรหารสวนตาบล/จงหวด (อบต./อบจ.) สานกงานพฒนาสงคมและความมนคงของมนษยทกจงหวด สถานฝกอาชพ เปนตน


การใหความรแกชมชนเรองสทธสวสดการรกษาพยาบาลทผปวยพงไดรบสทธ เชน สทธบตรทจะเขาถงบรการสาธารณสข หนวยงานทใหความชวยเหลอรบจด-ตอทะเบยนคนพการ การไดเบยยงชพ การลดหยอนภาษสาหรบผดแล และสทธทพงไดรบจากสงคม เปนตน ภาพนกสงคมสงเคราะหใหบรการความรแกชมชน เรอง สทธสวสดการทางสงคมและสวสดการดานรกษาพยาบาลทผปวยพงไดรบ เชน สทธบตรประเภทตางๆ ทจะเขาถงบรการสาธารณสข พรบ.สงเสรมและพฒนาคณภาพชวตคนพการหนวยงานทใหความชวยเหลอรบจด-ตอทะเบยนคนพการ การไดเบยยงชพ การลดหยอนภาษสาหรบผดแลและสทธทพงไดรบจากสงคม เปนตน

ภาพท 2 แสดงการใหความรแกชมชน

ตามพระราชบญญตสงเสรมและพฒนาคณภาพชวตคนพการ พ.ศ. 2550 ไดกาหนดใหคนพการมสทธเขาถงและใชประโยชนจากสงอานวยความสะดวกอนเปนสาธารณะ ตลอดจนสวสดการและความชวยเหลออนจากรฐ ดงนน เพอประโยชนในการไดรบสทธตางๆ ตามกฎหมายคนพการจงสามารถยนขอมบตรประจาตวคนพการได

ภาพท 3 แสดงบตรประจาตวคนพการ


หลกการขอมบตรประตวผพการ (ปจจบนม 2 แบบ สมดประจาตวคนพการ/บตรประจาตวคนพการ) โดยมหลกฐานการยนขอมบตร ดงน 1. การขอมบตรประจาตวคนพการ ประกอบดวยเอกสารดงน 1.1 สาเนาบตรประจาตวประชาชน สาเนาบตรประจาตวขาราชการ หรอสาเนาสตบตรของ คนพการ 1.2 สาเนาทะเบยนบานของคนพการ 1.3 รปถายขนาด 1 นว ถายมาแลวไมเกน 6 เดอน จานวน 2 รป 1.4 ใบรบรองความพการรบรองโดยผประกอบวชาชพเวชกรรมของสถานพยาบาลของรฐ หรอ สถานพยาบาลเอกชนทเลขาธการสานกงานสงเสรมและพฒนาคณภาพชวต คนพการแหงชาตประกาศกาหนด เวนแตกรณ สภาพความพการทสามารถเหนได โดยประจกษไมตองมใบรบรองความพการกได 2. ผขอมบตรประจาตวคนพการแทน หากคนพการไมสามารถขอมบตรประจาตวคนพการไดดวยตนเองใหมผอนดาเนนการขอมบตรประจาตวคนพการแทนได ทงนผขอมบตรประจาตวคนพการแทนตองนาเอกสารมาดวย ดงน 2.1 เอกสารหลกฐานขอมบตรประจาตวคนพการ 2.2 สาเนาบตรประจาตวประชาชน พรอมทงตนฉบบตวจรง 2.3 สาเนาทะเบยนบาน พรอมทงตนฉบบตวจรง 2.4 หลกฐานอนทแสดงใหเหนวาไดรบมอบอานาจจากคนพการหรอมสวนเกยวของกบ คนพการเนองจากเปนผปกครองหรอผดแลคนพการ แลวแตกรณ 3. กรณบตรประจาตวคนพการหมดอาย ชารด/สญหายหรอมการเปลยนแปลง บตรประจาตวคนพการ จะมอายใชงาน 6 ป นบแตวนออกบตร เมอครบกาหนดแลวคนพการจะตองยนคาขอมบตรประจาตวคนพการใหม ณ สถานททใหบรการออกบตรประจาตว คนพการพรอมเอกสารดงน 3.1 สาเนาบตรประจาตวประชาชน สาเนาบตรประจาตวขาราชการ หรอสาเนาสตบตรของ คนพการ 3.2 สาเนาทะเบยนบานของคนพการ 3.3 รปถายขนาด 1 นว ถายมาแลวไมเกน 6 เดอน จานวน 2 รป 4. การออกบตรใหมแทนบตรเดมทชารด/สญหาย หากบตรประจาตวคนพการชารดหรอสญหายหรอมการเปลยนแปลงในสาระสาคญกอนวนหมดอาย คนพการสามารถยนคาขอมบตรประจาตวคนพการใหมแทนบตรเดมได พรอมเอกสาร ดงน 4.1 สาเนาบตรประจาตวประชาชน สาเนาบตรประจาตวขาราชการหรอสาเนาสตบตรของ คนพการ 4.2 สาเนาทะเบยนบานของคนพการ 4.3 รปถายขนาด 1 นว ถายมาแลวไมเกน 6 เดอน จานวน 2 รป


5. การขอยกเลกการมบตรประจาตวคนพการ 5. สถานทรบคาขอ คนพการหรอผปกครอง ผพทกษ ผอนบาลหรอผดแลคนพการ สามารถ ยนคาขอไดทสานกงานทะเบยนกลางคนพการหรอสานกงานทะเบยนคนพการ ทสานกงาน พฒนาสงคมจงหวดทกจงหวด 5.2 เอกสารหลกฐานประกอบคาขอยกเลกบตร 5.2.1 บตรประจาตวคนพการและสาเนา 5.2.2 บตรประจาตวประชาชนของคนพการและสาเนา 5.2.3 ใบมรณบตร (กรณคนพการถงแกความตาย) และสาเนาหรอใบรบรองแพทย (กรณ ไดรบการฟนฟจนไมมสภาพความพการ) กรณ คนพการทไมสามารถไปยนคาขอดวยตนเองไดใหผดแล ไดแก ผปกครอง ผพทกษ ผอนบาล ผอนบาลหรอผดแลคนพการแลวแตกรณ ใหยนคาขอแทนพรอมหลกฐานดงตอไปน 1. บตรประจาตวประชาชนหรอสาเนาทะเบยนบานของผยนแทน 2. หลกฐานอนทแสดงใหเหนวาไดรบมอบอานาจจากคนพการ หรอมสวนเกยวของกบคนพการ 3. ขนตอนการขอยกเลก 3.1 รบแบบคาขอยกเลกการมบตร 3.2 ตรวจสอบหลกฐานประกอบการรองขอ 3.3 นาเสนอความเหนตอนายทะเบยน เพอพจารณาอนมตตามคารองขอ 3.4 แจงขอมลคนพการทไดรบการยกเลกบตรประจาตวคนพการ ใหสานกงานสงเสรมและพฒนาคณภาพชวตคนพการแหงชาต (พก.) เพอปรบปรงแกไขขอมลในฐานขอมลทะเบยนกลางคนพการ (ในอนาคต เมอมการพฒนาระบบงานฯทเกยวของเพมเตม สานกงานทะเบยนคนพการจงหวด จะสามารถดาเนนการปรบปรงแกไขขอมลคนพการ กรณการยกเลกการมบตรประจาตวคนพการไดเอง) ตวอยางแบบคาขอ


ภาพท 4 แสดงคาขอยกเลกการมบตรประจาตวคนพการ


สทธประโยชนสาหรบผดแล (Caregiver) คนพการ 1. หกลดหยอนภาษ มกฎหมายใหมทกรมสรรพากร กระทรวงการคลง ออกมาใหผทอปการะเลยงดคนพการหรอคนทพพลภาพ ไมวาจะเปนบดามารดาของผมเงนได บตรชอบดวยกฎหมายหรอบตรบญธรรมของผมเงนได บตรชอบดวยกฎหมายของสามหรอภรยาของผมเงนได หรอบคคลอนนอก 2. การลดหยอนภาษ สาหรบอปการะเลยงดบดามารดา สามหรอภรยา บตรชอบดวยกฎหมายหรอบตรบญธรรมของผมเงนได บดามารดาหรอบตรชอบดวยกฎหมายของสามหรอภรยาของผมเงนไดหรอบคคลอนทผมเงนได เปนผดแลตามกฎหมายวาดวย การสงเสรมและพฒนาคณภาพชวตคนพการ คนละ 60,000 บาท โดยบคคลดงกลาวตองเปนคนพการ ซงมบตรประจาตวคนพการตามกฎหมายวาดวยการสงเสรม และพฒนาคณภาพชวตคนพการ หรอเปนคนทพพลภาพ มรายไดไมเพยงพอแกการยงชพ และอยในความอปการะเลยงดของผมเงนได ทงน ตามหลกเกณฑ วธการ และเงอนไข รวมทงจานวนคนพการและทพพลภาพในความอปการะเลยงดของผมเงนไดทอธบดประกาศกาหนด การหกลดหยอนสาหรบบตรบญธรรม ใหหกไดในฐานะบตรบญธรรมเพยงฐานะเดยว หลกฐานประกอบการหกลดหยอนคอ 1. หนงสอรบรองการหกลดหยอนคาอปการะเลยงดคนพการหรอคนทพพลภาพ ท กรมสรรพากรกาหนด (แบบ ล.ย.04 ) 2. ภาพถายบตรประจาตวคนพการและภาพถายทแสดงวาผมเงนไดเปนผดแลคนพการตาม กฎหมายวาดวยการสงเสรมและพฒนาคณภาพชวตคนพการ กรณ หกลดหยอนคนทพพลภาพ มเอกสารประกอบการหกลดหยอนคอ 1. ใบรบรองแพทยจากแพทยซงไดขนทะเบยนรบใบอนญาตประกอบวชาชพเวชกรรม (ความเจบปวยทเปนตอเนองมาไมนอยกวา 18 วน) ใบรบรองแพทยจะตองออกในปภาษ ทขอใชสทธหกลดหยอน 2. หนงสอรบรองการเปนผอปการะเลยงดคนทพพลภาพทกรมสรรพากรกาหนด (แบบ ล.ย. 04 -1) โดยหนงสอดงกลาวตองออกในปภาษทขอใชสทธหกลดหยอน



1. การจดทะเบยนคนพการ กระทรวงการพฒนาสงคมและความมนคงของมนษย (อางเมอ 29 พฤษภาคม 2555). จาก http://www.Uthaimi.m-society.go.th

2. คณะกรรมการพฒนางานสวสดการสงคม รพศ./รพท. 2551. คมอและแนวทางการดาเนนงานสวสดการสงคม. สานกพฒนาระบบบรการสขภาพ กรมสนบสนนบรการสขภาพ กระทรวงสาธารณสข.

3. นงลกษณ เทพสวสด. 2540. ทฤษฎและการปฏบตงานสงคมสงเคราะห. สานกพมพ มหาวทยาลยธรรมศาสตร, กรงเทพฯ.

4. พระราชบญญตสงเสรมและพฒนาคณภาพชวตคนพการ พ.ศ. 2550. (อางเมอ 29 พฤษภาคม 2555). จาก http://www.thaiwebaccessibility.com

5. วรยะ นามศรพงศพนธ. 2539. กฎหมายและนโยบายของรฐเกยวกบคนพการ. สานกพมพ วญชน จากด, กรงเทพฯ.

6. โสภณ พรโชคชย. 2552. แกไขปญหาสงคมดวยวชาชพสงคมสงเคราะห. มลนธประเมนคาทรพยสน แหงประเทศไทย (ครงท 1), กรงเทพฯ.


บทท 35การพฒนาบคลากรเพ อรองรบการบรการโรคหลอดเลอดสมอง

สภา สทศนะจนดา

บคลากรทางการพยาบาลเปนสนทรพยทมคณคาขององคกร เปนบคลากรทมจานวนมากในโรงพยาบาล และเปนสวนหนงของทมสขภาพในโรงพยาบาลทมความมงมนตงใจ ทมเท แรงกายแรงใจ เพอใหการดแลรกษาพยาบาลผปวยเกดประโยชนสงสดแกผใชบรการ และเพอตอบสนองความสาเรจและ

ความอยรอดของโรงพยาบาล โรงพยาบาลศรนครนทรในฐานะโรงเรยนแพทยระดบตตยภม ซงมหนาทหลกในการผลตบณฑตแพทย ยงมหนาทสาคญ คอ ใหการรกษาพยาบาลแบบองครวม ในกลมโรคทมความยงยากซบซอนมากทงในโรงพยาบาล และการรบสงตอผปวยจากโรงพยาบาลในภาคตะวนออกเฉยงเหนอ โรคดงกลาวตองการการตรวจวเคราะห การวนจฉย และการรกษา ตองอาศยแพทยผมความเชยวชาญเฉพาะสาขาเปนพเศษ รวมทงเครองมออปกรณการแพทย เทคโนโลย และวทยาการทางการแพทยททนสมยแมนยา รวมทงใหบรการสงเสรมสขภาพ ปองกนโรค และฟนฟสภาพ เพอใหผใชบรการสามารถกลบไปใชชวตไดอยางเหมาะสม โรงพยาบาลศรนครนทรไดพฒนาระบบการดแลผปวยโรคหลอดเลอดสมอง มาตงแต พ.ศ. 2551 เพอตอบสนองและแกไขปญหาสขภาพของประเทศ พยาบาลทไดรบการคดเลอกเขามาปฏบตงานในโรงพยาบาลศรนครนทร จาเปนตองไดรบการพฒนาความร ความสามารถ ทกษะตางๆ อยางจรงจงและสมาเสมอ เพอเตรยมความพรอมกอนการปฏบตงาน ระหวางปฏบตงาน และพฒนาศกยภาพพยาบาลใหสงขน เพอเปนหลกประกนวาพยาบาลทกคนสามารถดแลผปวยโรคเฉพาะทางทซบซอนไดดขน ถกตองและมนใจมากยงขน เหตผลทตองเตรยมบคลากรทางการพยาบาลทกหอผปวยและหนวยงานทเกยวของในระบบการดแลผปวยโรคหลอดเลอดสมอง เนองจากพยาบาลแตละคนยอมมความแตกตางกนในระดบของความรความสามารถ ทกษะการปฏบตงาน รวมทงสมรรถนะตางๆ ทแสดงออกขณะใหบรการ

Benner ไดศกษาการพฒนาความสามารถของพยาบาลวชาชพในการปฏบตงานของแตละบคคล สรปวาการพฒนาระดบของทกษะและความสามารถ (Level of competency) หรอสมรรถนะของวชาชพพยาบาล ควรพฒนาตามระยะเวลาของการปฏบตงานตงแตเรมตนเขามาทางาน สะสมประสบการณการทางานจนมความสามารถสงสดทางวชาชพ ตามขนตอน 5 ระดบ ดงน 1. พยาบาลระดบเรมตน (Novice) เปนพยาบาลทเพงจบการศกษาระดบปรญญาตรทางการพยาบาล ยงไมมพนฐานและประสบการณการพยาบาลทางคลนกมากอน การเขามาปฏบตงานในหอผปวยทวไปตองม


1.1 ระบบพยาบาลพเลยงทขนปฏบตงานคกนกบพยาบาลใหมตลอดระยะเวลา 8 สปดาห โดยมหนาทสอน แนะนาระบบการทางานของหอผปวย สอนการปฏบตงานตามมาตรฐานวชาชพ และคมอปฏบตการพยาบาลขนพนฐานของงานบรการพยาบาล 1.2 มการนเทศ ควบคมกากบ ตรวจสอบการปฏบตงานอยางใกลชด โดยหวหนาหอผปวยและพยาบาลพเลยง เพอใหเกดความมนใจในการทางาน และปองกนการผดพลาดในการทางาน 2. พยาบาลกาวหนาระดบตน (Advance beginner) เปนพยาบาลทมประสบการณในการทางานมากกวา 1 ป ถง 18 เดอน ไดรบการยอมรบจากหวหนาหอผปวยและพยาบาลเพอนรวมงาน ถาไดทางานในหอผปวยอายรกรรม 2.1 หวหนาหอผปวยควรมอบหมายใหดแลผปวยโรคเฉพาะทางเปนประจา เชน โรคหลอดเลอดสมอง โรคหลอดเลอดหวใจ เพอใหเกดการเรยนร และมประสบการณตรงในโรคทมปญหาความตองการการดแลทซบซอน และยากมากขน 2.2 มอบหมายใหเปนผนาการทา Pre-conference การทา Nursing rounds ในผปวยโรคหลอดเลอดสมอง โรคซบซอน และกลมโรคเรอรงตางๆ มหวหนาหอผปวยและพยาบาลอาวโสเปนพเลยงใหคาแนะนาเพมเตมความรทางการรกษาและการพยาบาลใหครอบคลมสมบรณมตองครวม 2.3 สรางความตระหนกใสใจในประเดนสาคญทไมควรละเลย เชน การประเมนผปวยแรกรบทมอาการทางระบบประสาทแบบเฉพาะท เชน เวยนศรษะ มองเหนภาพซอน ออนแรงครงซก กลนลาบาก พดลาบาก เดนเซ โดยเฉพาะผปวยทปจจยเสยง เชน เบาหวาน สบบหร ความดนโลหตสง และโรคหลอดเลอดหวใจ รวมทงการประเมน Glassgow Coma Scale ทถกตองแมนยา 2.4 สงเสรมและกระตนการเรยนรดวยตนเองตลอดเวลา โดยมการคนควาหาความรเพมเตมจากหนงสอตาราตางๆ จากการสอบถามพยาบาลรนพ หรอแพทยเจาของไข ทงเปนการเพมทกษะการสอสาร การประสานงาน การทางานกบบคลากรทมสขภาพมากขน 2.5 เปดโอกาสใหพยาบาลสะทอนผลการปฏบตงาน ความร ความสามารถและทกษะ ของตนเองทตองการเพมเตมในการดแลผปวยหลอดเลอดสมอง 3. พยาบาลระดบทมความสามารถ (Competent) เปนพยาบาลทประสบการณในการดแลผปวยโรคซบซอนและยาก มอายงานตงแต 1-3 ป 3.1 ผทมความมนใจและปฏบตงานไดเปนอยางด เขาใจระบบบรการสขภาพในภาพรวมทงโรงพยาบาล สงสมประสบการณในการดแลผปวย ถามความสนใจในการพยาบาลเฉพาะทางควรสงเสรมใหไปปฏบตงานประจาทหอผปวยหลอดเลอดสมอง งานบรการพยาบาลอนญาตใหพยาบาลปฏบตงาน ครบ 2 ป สามารถยายไปปฏบตงานในหอผปวยทชอบและสนใจ ซงเปนเสนทางทสามารถพฒนาความกาวหนาทางวชาชพทชดเจน ทาใหพยาบาลเหนความกาวหนา เปนแรงจงใจใหพยาบาลรกองคกรและปฏบตงานดวยความเตมใจและเสยสละ 3.2 สามารถใหความร เรองโรคทวไปและการปฏบตตวแกผปวยและครอบครวเปนรายบคคลและรายกลม


3.3 สนบสนน สงเสรมการอบรมในขณะทางานเปนการฝกอบรมทวไปและการพยาบาลเฉพาะสาขาโรค เชน การดแลผปวยโรคหลอดเลอดสมอง การดแลผปวยโรคหลอดเลอดหวใจ เปนตน 3.4 มความถกตองของผลงานในระดบด กลาคดกลาทา กลาแสดงออกทเหมาะสม มความรความสามารถทกาวหนาและลกซงในระดบด สงเขารวมกจกรรมแลกเปลยนเรยนรในระดบหอผปวยและงานบรการพยาบาลในหวขอการพฒนาการดแลผปวยทมปญหาประเดนตางๆ เพอเปดโอกาสใหแสดงความคดเหนและรบฟงการทางานของหอผปวยอนๆ 3.5 มอบหมายใหเปนกรรมการพฒนาคณภาพการพยาบาลในหอผปวยและแผนก และใหเลอกโรคทสนใจทจะนามาทาโครงการพฒนางาน พรอมตดตามชแนะจนโครงการสาเรจ 3.6 มความคดวเคราะห ปฏภาณไหวพรบในการแกปญหาเฉพาะหนา และมสมรรถนะ ทสาคญและจาเปนในการดแลผปวยในภาวะเฉยบพลน วกฤต และฉกเฉน เชน การดแลผปวยในภาวะฉกเฉน การใหยากลมทมความเสยงสง การชวยชวตฉกเฉน 4. พยาบาลระดบชานาญการ (Profi cient) เปนพยาบาลทมประสบการณการทางานตงแต 3-5 ปขนไป พยาบาลทปฏบตงานในหอผปวยโรคหลอดเลอดสมอง 4.1 ตองมทกษะเฉพาะทางคลนกแตกตางจากพยาบาลทวไปอยางชดเจน เชน ความรทกษะ การตรวจรางกาย การชวยเหลอดแลภาวะคกคามชวต การจดการภาวะวกฤต อาการรบกวน สามารถประเมนอาการ คดกรองไดอยางถกตองรวดเรว ประสานงานแพทยเพอการวนจฉยทรวดเรว และสามารถใหยาไดทนเวลา และใหเกดความพการนอยทสด รวมทงการวางแผนการพยาบาลตงแตแรกรบ ระหวางการรกษา ระยะฟนฟสภาพ เตรยมหาผดแลผปวยเพอวางแผนการจาหนายและการดแลตอเนองทบาน มการใหความร เสรมพลงอานาจใหมการสงตอพยาบาลในชมชน ใหตดตามดแลเยยมบานใหสอดคลองกบการรกษา และปญหาและทกษะทจาเปนตองดแลตอทบานและสถานพยาบาลใกลบาน เมอแพทยตดสนใจทจะสงตอกลบหรอยายออกจากหอผปวย พยาบาลตองตดตอประสานงานกบโรงพยาบาลหรอหอผปวยทจะดแลตอเนองทกครง 4.2 สนบสนนการศกษาตอระดบปรญญาโททางการพยาบาลหรอการอบรมระยะสน ในสาขาการพยาบาลผปวยโรคหลอดเลอดสมอง เพอใหเกดแนวคดและกาหนดเปาหมายทสามารถนาไปประยกตในการปฏบตงานใหดมากยงขน สวนตวพยาบาลเองมองเหนความกาวหนาทางวชาชพในระยะยาว และทมเทเพอการพฒนาการดแลผปวยในสาขาทสนใจอยางเตมท 4.3 รวมเปนกรรมการและเขาประชมเสนอความคดเหนเพอพฒนาระบบการดแลผปวยโรคหลอดเลอดสมองระดบโรงพยาบาล 4.4 มอบหมายใหเปนผตรวจการพยาบาลนอกเวลาราชการระดบแผนก เพอเยยมตรวจคณภาพการพยาบาล และใหขอเสนอแนะในการดแลผปวยซบซอน 4.5 สงเสรมใหเปนประธานคณะกรรมการพฒนาคณภาพการพยาบาลในระดบแผนก และกระตนการเปนประธานโครงการพฒนาคณภาพการดแลผปวยโรคหลอดเลอดสมอง และสามารถนาเสนอโครงการดงกลาวในระดบงานบรการพยาบาลและระดบโรงพยาบาล


4.6 ใหความรวมมอในการทาวจย ตอบแบบสอบถามงานวจยทเกยวของ และนาผลงานวจย หรอหลกฐานเชงประจกษการดผปวยโรคหลอดเลอดสมองมาใชในการพฒนาการพยาบาลใหทนสมยสอดคลองกบการรกษาทางการแพทย 5. พยาบาลผเชยวชาญ (Expert) เปนพยาบาลทมประสบการณการทางานตงแต 5-7 ป สามารถปฏบตงานในระดบดมาก มความรความชานาญในหลกวชาการเปนอยางด แสดงความเปนวชาชพเตมภาคภม สามารถแสดงบทบาทการทางานเปนพยาบาล Case management หรอ Disease management ในหอผปวยทปฏบตงาน ประสานการทางานกบทมสหสาขาไดเปนอยางด เปนทยอมรบจากเพอนรวมงานและทมสหสาขา 5.1 มองเหนปญหา สถานการณตางๆ ในการดแลผปวย นามาวเคราะหและพฒนางานประจาใหเปนงานวจย R2R เพอแกไขปญหาเชงระบบและเปนวทยาศาสตร และหาโอกาสศกษาดงานโรงพยาบาลทมระบบการดแลโรคหลอดเลอดสมอง 5.2 รวมทางานกบทมสขภาพเชงวชาชพ และเปนกรรมการพฒนาระบบการดแลผปวยโรคหลอดเลอดสมองระดบโรงพยาบาล รวมทงการมเครอขายเพอนรวมวชาชพในโรงพยาบาลใกลเคยง เพอการสงตอและการดแลตอเนองในชมชน 5.3 ไดรบเชญเปนวทยากรผเชยวชาญดานการพยาบาลโรคหลอดเลอดสมองทงในและนอกโรงพยาบาล 5.4 เปนทปรกษา ผนาการอภปรายและบรรยายปญหาการดแลผปวยหลอดเลอดสมอง 5.5 ใหความรคาแนะนาในการเขยนเอกสารทางวชาการเพอความกาวหนาทางวชาชพ 5.6 เปนสมาชกสมาคมทางวชาการทเกยวของกบการรกษาพยาบาลโรคหลอดเลอดสมอง 5.7 รวมกจกรรมหรอจดทาโครงการสรางเสรมสขภาพปองกนโรคในชมชน เพอสรางความรความเขาใจและมความตระหนกรในการปองกนการเกดโรคหลอดเลอดสมอง ระบบการดแลผปวยโรคหลอดเลอดสมองของโรงพยาบาลศรนครนทร สามารถดาเนนการไดอยางตอเนองและยงยน จนสามารถเปนแหลงศกษาเรยนร ดงาน ฝกปฏบตงานสาหรบบคลากรทมสขภาพ ตองไดรบการสนบสนนสงเสรมจากผบรหารทกระดบของโรงพยาบาล ทงดานอตรากาลงบคลากรทกสาขาทเกยวของกบการดแลผปวย งบประมาณ การพฒนาทรพยากรบคลากร มอปกรณเครองมอทจาเปนในการดแลรกษาพยาบาลผปวย การจดสถานท สงแวดลอมสรางบรรยากาศทเออตอการเรยนการสอนของนกศกษาสาขาวทยาศาสตรสขภาพ โดยเฉพาะการพฒนาศกยภาพบคลากรพยาบาล ทกหอผปวยหนวยงานตงแตเรมปฏบตงาน ระหวางการปฏบตงาน เพอพฒนาศกยภาพและดารงรกษาบคลากรทมคณภาพใหอยกบองคกรตลอดไป และเปนบคลากรทสามารถทางานรวมกนแบบ มออาชพ เพอขจดปญหาอปสรรคทขดขวางการทางานใหบรรลเปาหมายและพนธกจองคกร จงถอเปนหนาทของโรงพยาบาลศรนครนทรทตองการดแลปญหาสขภาพของประชาชนในภาคตะวนออกเฉยงเหนออยางแทจรง



1. คมอบรหารงานบรการพยาบาล โรงพยาบาลศรนครนทร คณะแพทยศาสตร มหาวทยาลยขอนแกน พ.ศ. 2551.2. คมอพฒนาสมรรถนะพยาบาลวชาชพ งานบรการพยาบาล โรงพยาบาลศรนครนทร คณะแพทยศาสตร

มหาวทยาลยขอนแกน ประจาป 2550-2552.


รายนามผนพนธ

ชอ-สกล ตาแหนง หนวยงานทสงกด

กนกศร อศวสนต แพทยหญง กลมงานอายรกรรมโรงพยาบาลเพชรบรณ

กรรณการ คงบญเกยรต อาจารย แพทยหญง สาขาประสาทวทยา ภาควชาอายรศาสตร คณะแพทยศาสตร มหาวทยาลยขอนแกน

กญญา วงศร พยาบาลชานาญการพเศษ หนวยบรการการแพทยฉกเฉนโรงพยาบาลศรนครนทร คณะแพทยศาสตร มหาวทยาลยขอนแกน

กลยารตน หลาธรรม พยาบาลวชาชพ หอผปวยนอกอบตเหตและฉกเฉน โรงพยาบาลศรนครนทร คณะแพทยศาสตร มหาวทยาลยขอนแกน

กาญจนศร สงหภ พยาบาลเชยวชาญ งานเวชกรรมสงคม โรงพยาบาลศรนครนทรคณะแพทยศาสตร มหาวทยาลยขอนแกน

กตตศกด ฐานวเศษ นายแพทย กลมงานอายรกรรม โรงพยาบาลนครพนม

เกษมสน ภาวะกล นายแพทย กลมงานอายรกรรม โรงพยาบาลขอนแกน

จนทรหอม จตวานล แพทยหญง กลมงานอายรกรรม โรงพยาบาลชมแพ

จรนธนน เภารอด นกรงสการแพทยชานาญการ หนวยรงสวนจฉยภาควชารงสวทยาคณะแพทยศาสตร มหาวทยาลยขอนแกน

เจยมจต แสงสวรรณ รองศาสตราจารย ดร. คณะสาธารณสขศาสตร มหาวทยาลยขอนแกน

ณฏฐญา ศรธรรม แพทยหญง กลมงานอายรกรรม โรงพยาบาลระยอง

ณฐวฒ มาลาซาย นายแพทย กลมงานอายรกรรม โรงพยาบาลโกสมพสย

ดารณ จงอดมการณ รองศาสตราจารย ดร. คณะพยาบาลศาสตร มหาวทยาลยขอนแกน

เดอนเพญ ศรขา พยาบาลชานาญการ แผนกการพยาบาลเวชปฏบตครอบครวโรงพยาบาลศรนครนทรคณะแพทยศาสตร มหาวทยาลยขอนแกน

ทพวรรณ ประสานสอน พยาบาลชานาญการ หอผปวยนอกอบตเหตและฉกเฉนโรงพยาบาลศรนครนทร

คณะแพทยศาสตร มหาวทยาลยขอนแกน



นอมจตต นวลเนตร รองศาสตราจารย ดร. สาขาวชากายภาพบาบด คณะเทคนคการแพทย มหาวทยาลยขอนแกน

นภาพร ผดงกจ แพทยหญง กลมงานอายรกรรม โรงพยาบาลรอยเอด

ประจวบ ชยมณ นกเทคนคการแพทยชานาญการ งานหองปฏบตการเวชศาสตรชนสตรโรงพยาบาลศรนครนทรคณะแพทยศาสตร มหาวทยาลยขอนแกน

ปยะวรรณ เชยวธนะกล แพทยหญง งานอายรกรรม โรงพยาบาลขอนแกน

พนอ เตชะอธก พยาบาลชานาญการพเศษ แผนกการพยาบาลอบตเหตและฉกเฉนโรงพยาบาลศรนครนทร คณะแพทยศาสตร มหาวทยาลยขอนแกน

พชรนทร อวนไตร พยาบาลชานาญการ หนวยโรคหลอดเลอดสมองโรงพยาบาลศรนครนทร คณะแพทยศาสตร มหาวทยาลยขอนแกน

ไพรวลย พรมท พยาบาลชานาญการ หอผปวยอายกรรมชาย 2 โรงพยาบาลขอนแกน

ภทรา วฒนพนธ อาจารย แพทยหญง ภาควชาเวชศาสตรฟนฟคณะแพทยศาสตร มหาวทยาลยขอนแกน

รงทวา ชอบชน พยาบาลชานาญการพเศษ หอผปวยเวชศาสตรฟนฟ 2 ฉโรงพยาบาลศรนครนทร คณะแพทยศาสตร มหาวทยาลยขอนแกน

วรนธร พทธรกษ ผชวยศาสตราจารย แพทยหญง

ภาควชารงสวทยาคณะแพทยศาสตร มหาวทยาลยขอนแกน

วนด แกวเฮยง พยาบาลชานาญการ หวหนาหอผปวยอายกรรมหญง 1โรงพยาบาลขอนแกน

วระ เยาวพฤกษ นายแพทย กลมงานอายรกรรม โรงพยาบาลกาฬสนธ

ศศธร แสงพงศานนท นกสงคมสงเคราะหชานาญการพเศษ งานสงคมสงเคราะห โรงพยาบาลศรนครนทร คณะแพทยศาสตร มหาวทยาลยขอนแกน

ศรสดา วงศประทม นกวชาการโภชนาการชานาญการ งานโภชนาการ โรงพยาบาลศรนครนทร คณะแพทยศาสตร มหาวทยาลยขอนแกน



สายพณ สายดา เภสชกรชานาญการพเศษ งานเภสชกรรม โรงพยาบาลศรนครนทร คณะแพทยศาสตร มหาวทยาลยขอนแกน

สพสชา ธรศาศวต แพทยหญง กลมงานอายรกรรม โรงพยาบาลมหาสารคาม

สภา สทศนะจนดา พยาบาลชานาญ แผนกการพยาบาลอายรกรรม

โรงพยาบาลศรนครนทรคณะแพทยศาสตร มหาวทยาลยขอนแกน

สมนา สมฤทธรนทร พยาบาลชานาญการพเศษ หอผปวยผปวยนอกอบตเหตและฉกเฉน โรงพยาบาลศรนครนทรคณะแพทยศาสตร มหาวทยาลยขอนแกน

เสาวนนท บาเรอราช อาจารย แพทยหญง ภาควชาเวชศาสตรชมชนคณะแพทยศาสตร มหาวทยาลยขอนแกน

สมศกด เทยมเกา รองศาสตราจารย นายแพทย สาขาประสาทวทยา ภาควชาอายรศาสตรคณะแพทยศาสตร มหาวทยาลยขอนแกน

อาคม รฐวงษา พยาบาลชานาญการ กลมงานเวชปฏบตครอบครวและชมชนโรงพยาบาลโกสมพสย

อาคม อารยาวชานนท นายแพทย กลมงานอายรกรรมโรงพยาบาลสรรพสทธประสงค จงหวดอบลราชธาน

พมพท : หจก.โรงพมพคลงนานาวทยา 232/199 ถ.ศรจนทร ต.ในเมอง อ.เมอง จ.ขอนแกน 40000Tel. 0-4332-8589-91 Fax. 0-4332-8592 E-mail : [email protected] 2555

บทที่1 ผลกระทบของโรคหลอดเลือดสมอง

Documents

Transcript of บทที่1 ผลกระทบของโรคหลอดเลือดสมอง