Vit.D Level SEPSIS

1

Journal Reading

Kaitan Kadar Vitamin D yang Rendah dengan

Peningkatan Resiko Sepsis Neonatus Dini pada Bayi

Cukup Bulan

Disusun oleh :

Ivanna Octaviani (07120100021)

Pembimbing :

dr. Irene A. O, SpA

KEPANITERAAN KLINIK ILMU KESEHATAN ANAK

UNIVERSITAS PELITA HARAPAN

RS MARINIR CILANDAK

PERIODE 23 MARET 2015 – 29 MAY 2015

2

I. Pendahuluan

Sepsis neonatus ditandai dengan tanda dan gejala infeksi, dengan atau

tanpa adanya bacteremia di dalam 1 bulan pertama kehidupan dan merupakan

factor penting dalam menentukan tingkat morbiditas dan mortalitas1,2. Insiden

sepsis neonatus terjadi bervariasi antara 1-‐8 kasus per 1000 kelahiran hidup. Ini

diperkirakan menyebabkan hampir 1 juta kematian, atau sekitar 25% kematian

bayi di seluruh dunia. Sepsis neonates dapat dibagi kedalam 3 kelompok yaitu,

onset dini, onset lambat dan onset sangat lambat.

Sepsis onset dini (EOS) secara general dikaitkan dengan peran

microorganisme dari ibu, dan biasanya muncul sebagai respiratory distress atau

pneumonia 1,5. Prematuritas, berat badan lahir yang rendah, cairan ketuban yang

terinfeksi, bau ataupun tercampur meconium, ruptur mebran yang prematur,

waktu melahirkan yang lama dan asphyxia perinatal disebut sebgai penyebab

tersering terjadinya EOS 1,6.

Vitamin D adalah hormone steroid larut lemak yang berperan dalam

menjaga kadar normal homeostasis kalsium dan mineralisasi tulang. Selain itu,

vitamin D juga memiliki efek imunomodulator yang berperan dalam sistem

imun. Mulai diketahui juga bahwa vitamin D dapat mengoptimalkan fungsi

sistem imun innate dengan cara menginduksi peptida antimicrobial di epithelial

sel, neutrophil dan makrofag 8,9. Bayi yang baru lahir lebih rentan terhadap

infeksi karena baik system imunitas innate ataupun adaptif nya masih belum

berkembang secara sempurna. Hubungan antara defisiensi vitamin D dan infeksi,

terutama di saluran nafas bawah telah dapat dilihat pada anak-‐anak dan bayi 10-‐

13. Rendahnya kadar 25-‐hydroxyvitamin D (25-‐OHD) di dalam peredaran darah

tali pusat pada bayi yang sehat telah ditemukan memiliki hubungan dengan

peningkatan resiko terjadinya infeksi oleh respiratory syncytial virus (RSV)

selama masa infan14. Walaupun beberapa penelitian telah melaporkan adanya

hubungan antara defisiensi vitamin D dan penyakit kritis pada orang dewasa,

keterkaitan secara langsung masih belum dapat dibuktikan9. Berdasarkan

pengetahuan kita, sejauh ini belum ada yang mempelajari hubungan antara EOS

dan rendahnya kadar vitamin D pada ibu ataupun bayi itu sendiri.

Oleh karena itu, tujuan dari penelitian prospektif ini adalah untuk

menentukan adanya peran level plasma vitamin D ibu atau bayi terhadap

terjadinya EOS pada bayi yang cukup bulan. Kami juga berupaya untuk

3

mengevaluasi kemungkinan keparahan efek dari defisiensi vitamin D terhadap

berkembangnya EOS pada populasi yang dipelajari.

II. Metode Penilitian

Penelitian perspektif ini dilakukan pada bayi cukup bulan > 37 minggu

usia gestasi yang memiliki gejala klinis dan hasil pemeriksaan laboratorium EOS

yang masuk NICU Rumah Sakit penelitian dan pelatihan Kanuni Sultan Suleyman

pada bulan Maret hingga Desember 2012. Selama proses penelitian, totalnya ada

394bayi cukup bulan yang dirawat dan dimasukkan ke dalam penelitian. Dari

seluruh bayi itu, ada 76 bayi yang terdiagnosa memiliki kemungkinan menderita

EOS menurut kriteria yang diterangkan oleh Gitto et al. (Tabel 1)15. Namun, 26

diantara mereka harus dikeluarkan karena kriteria: bayi dengan adanya factor

resiko pada ibu seperti chorioamnionitis dan rupture membrane yang

premature baik secara klinis ataupun histologis yang dapat menjadi factor

predisposisi terjadinya EOS; bayi dengan probable atau possible menurut

kriteria, penolakan persetujuan dari orang tua, kurangnya data laboratorium dan

abnormalitas kongenital mayor. Protokol penelitian ini sendiri sudah disetujui

oleh Komite Etik setempat. Pernyataan persetujuan dari orang tua telah dimiliki

untuk semua bayi. Gambar 1 akan menjelaskan alur diagram partisipan di dalam

penelitian.

Tabel 1. Kriteria sepsis yang digunakan dalam penelitian sesuai dengan penjelasan oleh Gito et al.

4

Kelompok penelitian terdiri dari bayi cukup bulan yang secara klinis

diduga memiliki infeksi dini dalam 3 hari awal kelahirannya. Darah untuk

mengukur level vitamin D bayi dan ibunya didapatkan dari setiap bayi dan ibu

itu sendiri dalam periode postpartum saat masuk ke rumah sakit. Walaupun

sampel ini diambil dari semua bayi yang diduga menderita EOS dalam 72 jam

pertama kelahirannya, hanya bayi dengan kemungkinan sepsis yang tinggi yang

dimasukkan dalam penelitian. Bayi-‐bayi sehat yang masuk ke bagian rawat jalan

untuk evaluasi rutin saat hari ke 3 kelahiran tanpa tanda infeksi, baik secara

klinis maupun laboratorium dan dievaluasi untuk masalah hiperbilirubinemia

dimasukan ke dalam control group. Sehingga control group ini sendiri berisi

bayi-‐bayi dengan usia gestasi dan postnatal yang sama dengan bayi yang ada di

dalam study group. Analisa level 25-‐OHD di control group diambil dari sampel

darah yang sama yang digunakan untuk mendeteksi kadar bilirubin di hari ke 3

postnatal.

Aspek demografik ibu, seperti usia, tingkat pendidikan, status ekonomi

social, adanya penyakit penyerta ibu semuanya dicatat. Usia gestasi, berat badan

lahir, jenis kelamin, cara kelahiran, skor APGAR, dan musim saat kelahiran juga

dicatat semuanya. Musim saat kelahiran kemudian dibagi kedalam 3 kelompok,

yaitu: musim semi (Maret, April, Mei), musim panas (Juni, Juli, Agustus), dan

gugur (September, oktober, November). Suplementasi vitamin D ibu dibagi

dalam 3 kondisi pemakian, yaitu tanpa pemakaian, pemakaian yang tidak

sufisien (<3bulan), dan pemakaian regular (pemakaian total >3 bulan)13. Di

Turki, suplementasi vitamin, termasuk vitamin D 500 IU sudah rutin diresepkan

untuk semua wanita hamil. Defisiensi vitamin D digolongkan kedalam 3 tingkat

keparahan, yaitu defisiensi berat ( serum 25-‐OHD <10 ng ml-‐1), insufisien (serum

25-‐OHD antara 11-‐32 ng ml-‐1), dan cukup (32-‐100 ng ml-‐1)16.

Skrining sepsis meliputi penghitungan leukosit, jumlah neutrophil

absolut, jumlah neutrophil immature hingga total, evaluasi hapusan darah, dan

C-‐reactive protein (CRP) dilakukan pada semua neonatus yang diduga sepsis

untuk membantu memenuhi kriteria EOS. Sampel darah yang akan digunakan

untuk pemeriksaan darah lengkap, CRP dan kultur diambil sebelum dimulainya

pemberian antimicrobial. Prosedur ini diulangi pada 48jam pertama, hari ke 7

dan hari ke 10. Perubahan pada parameter hematologi di proses sesuai dengan

sistem skoring Manroe dan Rodewell17,18.

5

Bayi ditangani dengan pemberian antibiotik yang memadahi, termasuk

pemberian ampicillin yang dikombinasi dengan gentamicin sebagai terapi lini

pertama untuk EOS. Bayi dengan hasil kultur yang postif ditangani dengan

antibiotic yang sesuai dengan antibiogram dari hasil kultur tersebut. Pemberin

terapi antimicrobial dihentikan setelah ada perubahan gejala klinis dan

laboratoris.

Plasma, baik dari sampel darah ibu maupun bayi kemudian dipisahkan

dan disimpan dalam suhu -‐80°C. Kadar 25-‐OHD ditentukan menggunakan sistem

Shimadzu LC-‐20AT model High Performance Liquid Chromatography (HPLC) –

Shimadzu Scientific Instrument, SSI Kyoto, Jepang -‐ yang dilengkapi dengan

ditektor ultraviolet di laboratorium biochemistry milik Rumah Sakit Pendidikan

Militer Gulhane.

Hitungan darah lengkap, CRP dan kultur dipelejari secepatnya.

Perhitungan darah lengkap dilakukan dnegan menggunakan automatic counter,

Cell Dyn 3700 (Abbot Diagnostics Division, IL, USA). CRP ditentukan dengan

metode immunonephelometik yang menggunakan alat BN II (Dade Behring

Marburg GMBH, Marburg, Germany). Kultur darah di analisa dengan metode

otomatic BACTEC menggunakan alat BACTEC 9240 (Becton Dickinson,

Heidelberg, Germany).

Data dianalisa menggunakan software SPSS (SPSS, version 16.0, Chicago,

IL,USA). Penjabaran deskriptif deiberikan sebagai deviasi mean ± standard

(mean±s.d.) untuk data berkelanjutan dengan distribusi normal, sedangkan

kisaran median dan interquatile (median(IQR)) digunakan untuk data

berkelanjutan yang distribusi nya tidak normal, frekuensi dan presentasi data

kuantitatif. Perbedaan antar grup dievaluasi dengan tes X2 untuk data kualitatif,

sedangkan sampel independent menggunakan t-‐test untuk data continuous , dan

Mann-‐Whitney U-‐test digunakan untuk data continuous dengan distribusi yang

tidak normal. Analisa variasi 2 arah digunakan untuk mengindikasikan adanya

keterkaitan antara musim dan grup. Korelasi Pearson digunakan untuk

mengevaluasi hubungan antara 25-‐OHD ibu dan bayi. Nilai untuk P<0,05

dianggap signifikan secara statistik.

6

III. Hasil

Populasi penelitian terdiri dari 100 bayi cukup bulan. Dari bayi-‐bayi

tersebut, 50 diantara diduga menderita sepsis neonatus (study group) dan 50

tidak ditemukan apapun. Rata-‐rata usia gestasi dan berat badan lahir kelompok

bahan penelitian adalah 39,3±0,8 minggu dan 3454±460 g. Total 55% bayi (55

orang) adalah laki-‐laki, dan 40% populasi penelitian lahir dengan cara

sectiocesarea. Tidak ada perbedaan bermakna yang ditemukan antara 2 grup

dalam hal jenis kelamin, berat badan lahir, usia gestasi, musim saat lahir, cara

lahir dan skor APGAR (table 2). Tidak ada perbedaan yang bermakna antara bayi

dengan factor demografis ibu, termasuk usia dan faktor komorbid antara 2 grup

tersebut. Status pendidikan ibu ditemukan jauh lebih rendah pada kelompok

yang di teliti disbanding dengan kelompok kontrol. Selanjutnya, jumlah ibu di

kelompok penelitian yang tidak rutin atau bahkan tidak pernah meminum

vitamin D juga secara signifikan lebih tinggi dari ibu di kelompok control

(p<0,05; tabel 2).

Semua bayi di kelompok penelitian dirawat karena ada kecurigaan sepsis

setelah melihat gejala klinis dan hasil laboratorium. Seperti yang diharapkan,

jumlah sel darah putih dan CRP pada bayi di kelompok yang diteliti

menunjukkan perbedaan yang jauh disbanding mereka yang ada di kelompok

kontrol (p<0,05; table 2). Tidak ada perbedaan yang ditemukan antara 2

kelompok tersebut bila menyangkut masalah waktu pengambilan darah untuk

pemeriksaan 25-‐OHD (P>0,05). Baik ibu maupun bayi memiliki nilai kadar 25-‐

OHD yang lebih rendah disbanding dengan mereka di kelompok kontrol (p<0,05;

table 3). Namun kadar 25-‐OHD ibu dan bayi terpantau meningkat tinggi saat

musim panas (table 4). Di saat yang sama, kadar 25-‐OHD yang ditemukan baik

pada ibu maupun bayi menunjukkan nilai yang lebih tinggi dengan konsumsi

suplemen vitamin D yang rutin selama kehamilan. Saat mengevaluasi efek

musim terhadap kadar 25-‐OHD pada ibu dan bayi, walaupun level 25-‐OHD pada

ibu di grup yang diteliti tetap rendah pada semua musim dibandingkan dengan

ibu yang ada di control group, namun peningkatan kadar 25-‐OHD yang tinggi

malah ditemukan pada ibu dari grup kontrol saat musim panas (p=0,0001).

Kadar 25-‐OHD pada bayi di kelompok penelitian tidak menunjukan perubahan

yang bermakna di berbagai musim, namun tidak ditemukan adanya perbedaan

yang terlalu signifikan secara statistik dibandingkan dengan bayi pada kontrol

7

grup (tabel 5). Korelasi positif ditemukan antara kadar 25-‐OHD ibu dan bayi dari

kedua grup (kontrol grup: r=0,58, P=0,001 dan sgrup yang diteliti: r=0,29,

P=0,04). Mayoritas bayi (84%) yang berada dalam grup sepsis punya nilai rata-‐

rata level 25-‐OHD <11ng ml-‐1 yang signifikan secara statistic (p<0,05;tabel 6).

Adanya asosiasi antara defisiensi vitamin D dengan kultur yang terbukti

EOS telah di evaluasi. 3 bayi memiliki kultur darah positif untuk sepsis akibat

gram negative (2 Escherichia coli, 1 Klabsiela pneumonia) dan 2 bayi lainya

positif dengan sepsis gram positif (1 staphylococcus epidermidis, 1enterococcus

faecalis). Tidak ada dari mereka yang menderita meningitis. Tidak ada

perbedaan signifikan antara kadar 25-‐OHD ibu maupun anak yang dengan, atau

tanpa kultur yang terbukti sepsis (tabel 7). Ditemukan adanya 2 kultur darah

terpisah dari 2 tempat yang berbeda, positif dengan S.epidermidis, namun hal

ini dianggap sebagai adanya pathogen dan bukan kontaminasi. Tidak ada bayi

yang meninggal selama periode penelitian.

8

Gambar 1. Alur diagram kelompok penelitian

IV. Diskusi

Penelitian ini untuk pertama kali menunjukkan bahwa kadar 25-‐OHD

pada ibu ataupun bayi yang positif dengan EOS, lebih rendah secara signifikan.

Rendahnya kadar 25-‐OHD pada bayi, sangat berhubungan langsung dengan

kadar 25-‐OHD yang rendah pada ibu. Tingkat 25-‐OHD juga ditemukan lebih

tinggi saat musim panas dan dengan konsumsi suplemen vitamin D yang teratur.

Data-‐data ini menunjukkan bahwa konsumsi vitamin D yang teratur selama

kehamilan mungkin akan dapat membantu mencegah munculnya EOS pada bayi

yang cukup bulan.

Walaupun insidens EOS dilaporkan telah menurun dalam beberapa tahun

terakhir karena adanya kemajuan ilmu pengetahuan di bidang obstetric dan

penanganan neonatus, 2-‐3% bayi yang lahir cukup bulan masih meninggal akibat

EOS 5,19. Faktor dari ibu, seperti demam selama masa kehamilan,

chorioamnionitis, kepecahan membran yang premature dan kolonisasi

Streptococcus grup B telah dilaporkan sebagai faktor resiko utama terjadinya

EOS pada bayi yang cukup bulan1,6,19.

9

Tabel 2. Gambaran demografis ibu dari kelompok yang diteliti dan kelompok kontrol

Tabel 3. Perbandingan kadar 25-‐OHD bayi dan ibu dari 2 kelompok

Tabel 4. Perbandingan kadar 25-‐OHD ibu dan bayi dalam hal musim saat kelahiran

Tabel 5. Perbandingan kadar 25-‐OHD bayi dan ibu dalam hal musim dan kelompok saat kelahiran

Tabel 6. Perbandingan kadar 25-‐OHD bayi dan ibu dalam hal defisiensi vitamin D pada 2 kelompok

10

Tabel 7. Perbandingan kadar 25-‐OHD bayi dan ibu di kelompok sepsis dalam hal kultur yang positif.

Akan tetapi, walaupun terdapat peningkatan yang signifikan pada penafsiran

dan penanggulangan resiko neonatal EOS, masih terdapat suatu beban pada neonatal

EOS pada umur gestational. Pada tahun-tahun belakangan ini, terdapat bukti yang

mendukung efek imunomodulatori dari vitamin D pada fungsi imun. Vitamin D

dilaporkan memiliki efek yang kompleks terhadap fungsi imun karena vitamin

tersebut dapat meningkatkan imunitas innate, dan di lain pihak juga menurunkan kerja

respond acquired immunity. Pelindung pada kulit dan juga permukaan epitel lainnya

yang merupakan pertahanan pertama terhadap infeksi dan vitamin D yang teraktivasi

memiliki peran penting dalam menjaga integritas dari sel epitel yaitu dengan cara

mengkodekan protein yang dibutuhkan untuk tight junctions. Vitamin D memiliki

efek menginduksi peptida antimikrobial seperti cathelicidin (LL37), beta-2 dan beta-3

defensiensi, yang menjelaskan aksi antibiotic dari vitamin D. Vitamin D juga

mempengaruhi T helper (Th) cell 1 dan 2. Differensiasi Th2 secara langsung

disebabkan oleh vitamin D, dimana ia menghambat aktivasi dan differensiasi dari sel

Th1. Vitamin D memiliki aksi anti-inflammatory pada neutrofil.

Suatu penelitian dimana monosit manusia distimulasi dengan lipopolisakarida

dan ditangani dengan pemberian 1,25-OHD menunjukkan penurunan ketergantungan

dosis pada sintesis TLR2 dan TLR4, serta peningkatan pada CD14. Vitamin D

memiliki peran dalam peningkatan superoxide di monosit, ia juga mencegah produksi

cytokine peradangan yang berlebihan dan memfasilitasi motilitas neutrofil dan

fagositosis. Sebagai tambahan dari modulasi respond peradangan sistemik, vitamin D

juga memiliki efek dalam kontrol pathogen lokal. Vitamin D dilaporkan dapat

menghambat pertumbuhan dan/atau membunuh Staphylococcus aureus, S. pyogenes,

K. pneumoniae, dan E. coli. Vitamin D juga mencegah invasi bakteri pathogen secara

langsung dengan cara meningkatkan pembasmian organism-organism ini yang

menginvasi beberapa lokasi tubuh seperti jalur pernafasan. Sebagai tambahan, Chinn

et al. melaporkan bahwa level vitamin D yang lebih tinggi pada wanita hamil

bersangkutan dengan rendahnya tingkat vaginal carriage Streptococci group B.

Karena semua sel memiliki reseptor vitamin D yang spesifik, vitamin D bekerja

sebagai modulator sistem imun dengan meningkatkan imun innate, aktivitas

dari monosit dan makrofag serta aktivasi dari sel B dan T.

11

Walaupun ilmu sains dasar dan data penelitian translasi menjanjikan

keuntungan dari efek vitamin D pada fungsi imun, terdapat beberapa keterbatasan

pada pembelajaran klinis yang mengevaluasi perannya di sepsis, tertama pada orang

dewasa. Penelitian sebelumnya menunjukan bahwa terdapat data yang bertentangan

pada peran vitamin D dalam pencegahan dan kontrol dari infeksi, terutama mereka

yang terdapat pada jalur pernafasan.

Akan tetapi, penelitian yang dilakukan pada bayi mendukung peran

pencegahan dari vitamin D terhadap infeksi pada jalur pernafasan. Pada penelitian

besar yang diikuti baru-baru ini, ditemukan bahwa low cord blood vessel dengan 25-

OHD berhubungan dengan tingginya resiko RTI pada usia 3 bulan dan resiko mengi

bayi yang baru lahir yang lebih tinggi pada awal masa anak-anak. Kekurangan cord

blood vitamin D juga dapat meningkatkan resiko infeksi virus pernafasan syncytial

pada bayi.

Pada penelitian lainnya, kekurangan vitamin D subclinical pada juga

berhubungan dengan perkembangan RTI akut yang sering terjadi. Walaupun peran

vitamin D dan perkembangan RTI sudah dievaluasi di anak-anak dan orang dewasa,

perannya pada perkembangan dan pencegahan pada sepsis neonatal belum

diinvestigasi secara teliti. Meskipun vitamin D memiliki efek modulasi yang positif

terhadap gangguan penggumpalan akibat sepsis di model ligasi cecal, namun itu tidak

menguntungkan di model sepsis akibat lipopolisakarida. Pada dua penelitian yang

mengivestigasi kelaziman kekurangan vitamin D pada anak-anak sakit kritis yang

dibawa ke unit gawat darurat pediatric, terdapat level kekurangan vitamin D yang

tinggi diantara anak-anak yang sakit kritis dan dihubungkan dengan penyakit kritis

yang lebih parah.

Pada penelitian yang melibatkan 2399 pasien dewasa, kekurangan 25-OHD

dihubungkan dengan kultur darah positif dan meningkatnya mortalitas. Akan tetapi,

sepengetahuan pengarang, tidak ada penelitian yang menginvestigasi hubungan antara

sepsis neonatal dan level 25-OHD maternal/neonatal pada bayi cukup bulan dan

kurang bulan. Hal ini dianalisa pada dua ‘surat kepada editor’ bahwa suplementasi

vitamin D maternal dan neonatal pada bayi dapat mengurangi resiko sepsis pada bayi,

tetapi data mengenai hubungan sepsis neonatal dengan pembuluh darah maternal dan

neonatal 25-OHD masih kurang dibahas pada publikasi ini.

Walaupun 25-OHD dapat disintesis oleh ginjal janin, level vitamin D neonatal

lebih tergantung dan bersangkutan dengan status vitamin D maternal saat kelahiran

12

sampai bayi mulai menerima vitamin D dari sumber lainnya. Hasil penelitian kami

menemukan hubungan antara level 25-OHD maternal dan neonatal, dimana kadar 25-

OHD neonatus jauh lebih rendah pada mereka yang lahir dari ibu dengan level 25-

OHD yang rendah juga. Pada peneliltian sebelumnya, level 25-OHD ditemukan lebih

tinggi di bayi yang sehat dibandingkan bayi dengan infeksi pernafasan akut. Bayi

yang tidak terkena infeksi juga memiliki level 25-OHD yang lebih tinggi dibanding

mereka yang memiliki EOS. Hasilnya, dapat disimpulkan bahwa EOS bisa saja

berhubungan dengan kurangnya vitamin D maternal dan neonatal, maka dari itu

masuk akal untuk merekomendasikan suplementasi vitamin D pada semua wanita

hamil untuk pencegahan EOS pada bayi mereka.

Pigmentasi kulit ibu, penggunaan baju yang melindungi tubuh dari matahari,

dan musim dilaporkan sebagai faktor resiko utama untuk defisisensi vitamin D

maternal dan neonatus. Pada level yang sesuai, jumlah ibu yang memilih baju yang

melindungi tubuh dari matahari lebih tinggi di kelompok penelitian. Sebagai

tambahan, bayi yang lahir pada musim panas memiliki 25-OHD yang lebih tinggi

dibandingkan dengan mereka yang lahir pada musim lainnya. Data ini membuktikan

pentingnya sintesis vitamin D epidermal yang cukup jika dihubungkan dengan

pencahayaan di bawah matahari. Kekurangan vitamin D merupakan hal yang sering

ditemui pada kehamilan dan kelazimannya berkisar dari 18-48% tergantung dari

negara dan pilihan pakaian. Pada tahun-tahun terakhir ini, penelitian dari bagian

negara Turkey yang berbeda melaporkan adanya kekurangan vitamin D (level 25-

OHD < 10 ng ml − 1) yang tingkat keparahannya berada di kisaran 46-80% wanita

hamil. Penelitian yang dilakukan di bagian negara yang sama menunjukkan bahwa

level 25-OHD yang rendah berhubungan dengan rendahnya tingkat pendidikan,

kurangnya asupan vitamin D dan kebiasaan dalam berpakaian.

Kekurangan vitamin D dapat dibagi menjadi tiga kelompok: defisiensi berat

(serum 25-‐OHD <10 ng ml-‐1), insufisien (serum 25-‐OHD antara 11-‐32 ng ml-‐1),

dan cukup (32-‐100 ng ml-‐1). Kekurangan vitamin D yang parah berhubungan

dengan meningkatnya resiko RTI pada bayi. Jumlah bayi dengan level 25-OHD <10

ng ml – 1 lebih tinggi pada kelompok sepsis dibandingkan dengan kelompok kontrol

dalam penelitian kami. Maka dari itu, hasil menunjukkan bahwa tingkat keparahan

dari kekurangan vitamin D meningkatkan resiko EOS pada bayi. Data-data ini

menyarankan pentingnya kecukupan suplementasi vitamin D dalam masa kehamilan.

13

Seperti yang sudah dituliskan di atas, status vitamin D dari bayi yang baru

lahir biasanya bergantung pada status vitamin D ibu selama masa kehamilan. Data

baru mendukung untuk meningkatkan status vitamin D maternal untuk meningkatkan

kualitas kelahiran bayi. Maka dari itu, sangat penting untuk menetapkan jumlah

asupan vitamin D optimal untuk menjaga tingkat kecukupan untuk pencegahan

kurangnya vitamin D neonatal dan maternal serta efek kesehatan lainnya. Jumlah

vitamin D yang kini disarankan selama masa kehamilan berkisar dari 400 hingga 600

IU per hari, sampai 1500 hingga 2000 IU per hari, berdasarkan laporan Institute of

Medicine dan Endocrine Society, secara berurutan.

Akhir-akhir ini, dua penelitian baru menunjukkan bahwa asupan vitamin D

sehari-hari yang lebih tinggi (4000 IU per hari) dapat menyebabkan meningkatnya

sirkulasi 25-OHD pada wanita hamil dibandingkan dosis yang lebih rendah (200 IU

per hari dan 2000 IU per hari). Maka dari itu, sangat disarankan bahwa suplementasi

vitamin D yang lebih tinggi sangat dibutuhkan untuk mencegah hypovitaminosis D

dan pencapaian nilai 25-OHD yang normal (40 - 60 ng ml− 1) selagi masa kemahilan,

yang juga dapat menurunkan fakyor komorbid dari kehamilan. Penelitian yang lebih

baru menunjukkan bahwa level 25-OHD maternal yang lebih rendah berhubungan

dengan meningkatnya resiko dental caries pada bayi. Semua data ini menyimpulkan

bahwa peran dari suplementasi vitamin D yang benar dapat meningkatkan level 25-

OHD maternal dalam masa kehamilan, yang memberikan dampak positif pada ibu dan

anak.

V. Kesimpulan

Kesimpulannya, penelitian ini adalah penelitian pertama yang melaporkan

level 25-OHD maternal dan neonatal yang rendah pada bayi cukup bulan dengan EOS

dibandingkan dengan mereka yang tidak punya sepsis. Level 25-OHD neonatal

berhubungan dengan level maternal. Level 25-OHD juga berhubungan dengan musim,

asupan vitamin D sehari-hari, status sosial dan ekonomi, tingkat pendidikan dan juga

kebiasaan dalam berpakaian ibu. Untuk penjelasan mengenai mekanisma spesifik dan

peran pencegahan dari vitamin D terhadap EOS, penelitian klinis eksperimental

sedang diajukan. Setelah konfirmasi dari data-data ini, suplementasi vitamin D dapat

menjadi rekomendasi rutin untuk para wanita hamil untuk mencegah EOS pada bayi

mereka.

14

Daftar Pustaka

1. Sankar JM, Agarwal R, Deorari AK, Paul VK. Sepsis in the newborn. Indian J Pediatr 2008; 75: 261–266.

2. Ng PC, Lam HS. Diagnostic markers for neonatal sepsis. Curr Opin Pediatr 2006; 18: 125–131.

3. Lawn JE, Cousens S, Zupan J. For the Lancet Neonatal Survival Steering Team. Neonatal survival 4 million neonatal deaths: When? Where? Why? Lancet 2005; 365: 891–900.

4. Black RE, Cousens S, Johnson HL, Lawn JE, Rudan I, Bassani DG et al. Global, regional, and national causes of child mortality in 2008: a systematic analysis. Lancet 2010; 375: 1969–1987.

5. Stoll BJ, Hansen NI, Sánchez PJ, Faix RG, Poindexter BB, Van Meurs KP et al. Early onset neonatal sepsis: the burden of group B streptococcal and E. coli disease continues. Pediatrics 2011; 127: 817–826.

6. Schuchat A, Zywicki SS, Dinsmoor MJ, Mercer B, Romaguera J, O'Sullivan MJ et al. Risk factors and opportunities for prevention of early-onset neonatal sepsis: a multicenter case-control study. Pediatrics 2000; 105: 21–26.

7. De Luca HF. Overview of general physiologic features and functions of vitamin D. Am J Clin Nutr 2004; 80: S1689–S1696.

8. Clancy N, Onwuneme C, Carroll A, McCarthy R, McKenna MJ, Murphy N et al. Vitamin D and neonatal immune function. J Matern Fetal Neonatal Med 2013; 26: 639–646.

9. Kempker JA, Han JE, Tangpricha V, Ziegler TR, Martin GS. Vitamin D and sepsis: an emerging relationship. Dermatoendocrinol 2012; 4: 101–108.

10. Muhe L, Lulseged S, Mason KE, Simoes EA. Case control study of the role of nutritional rickets in the risk of developing pneumonia in Ethiopian children. Lancet 1997; 349: 1801–1804.

11. Najada AS, Habashneh MS, Khader M. The frequency of nutritional rickets among hospitalized infants and its relation to respiratory diseases. J Trop Pediatr 2004; 50: 364–368.

12. Wayse V, Yousafzai A, Mogale K, Filteau S. Association of subclinical vitamin D deficiency with severe acute lower respiratory infection in Indian children under 5 y.

15

Eur J Clin Nutr 2004; 58: 563–567.

13. Karatekin G, Kaya A, Salihoglu O, Balci H, Nuhoglu A. Association of subclinical vitamin D deficiency in newborns with acute lower respiratory infection and their mothers. Eur J Clin Nutr 2009; 63: 473–477.

14. Belderbos ME, Houben ML, Wilbrink B, Lentjes E, Bloemen EM, Kimpen JL et al. Cord blood vitamin D deficiency is associated with respiratory syncthial virus bronchiolitis. Pediatrics 2011; 127: e1513.

15. Gitto E, Karbownik M, Reiter RJ, Tan DX, Cuzzocrea S, Chiurazzi P et al. Effects of melatonin treatment in septic newborns. Pediatr Res 2001; 50: 756–760.

16. Mulligan ML, Felton SK, Riek AE, Bernal-Mizrachi C. Implications of vitamin D deficiency in pregnancy and lactation. Am J Obstet Gynecol 2010; 202: 429e1–429ee.

17. Manroe BL, Weinberg AG, Rosenfeld CR, Browne R. The neonatal blood count in health and disease. Reference values for neutrophilic cells. J Pediatr 1979; 95: 89–98.

18. Rodwell RL, Leslie AL, Tudehope DI. Early diagnosis of neonatal sepsis using a hematological scoring system. J Pediatr 1988; 112: 761–767.

19. Mukhopadhyay S, Puopolo KM. Risk assessment in neonatal early sepsis. Semin Perinat 2012; 36: 408–415.

20. Gniadecki R, Gajkowska B, Hansen M. 1,25-Dihydroxyvitamin D3 stimulates the assembly of adherens junctions in keratinocytes: involvement of protein kinase C. Endocrinology 1997; 138: 2241–2248.

21. Schauber J, Dorschner Ra, Coda Ab, Büchau As, Liu Pt, Kiken D et al. injury enhances tlr2 function and antimicrobial peptide expression through a vitamin D dependent mechanism. J Clin Invest 2007; 117: 803–811.

22. Liu PT, Stenger S, Li H, Wenzel L, Tan BH, Krutzik SR et al. Toll-like receptor triggering of a vitamin D-mediated human antimicrobial response. Science 2006; 311: 1770–1773.

23. Sadeghi K, Wessner B, Laggner U, Ploder M, Tamandl D, Friedl J et al. Vitamin D3 downregulates monocyte TLR expression and triggers hyporespon- siveness to pathogen-associated molecular patterns. Eur J Immunol 2006; 36: 361–370.

24. Levy R, Malech HL. Effect of 1,25-dihydroxyvitamin D3, lipopolysaccharide, or lipoteichoic acid on the expression of NADPH oxidase components in cultured human monocytes. J Immunol 1991; 147: 3066–3071.

16

25. Youssef DA, Miller CW, El-Abbassi AM, Cutchins DC, Cutchins C, Grant WB et al. Antimicrobial implications of vitamin D. Dermatoendocrinol 2011; 3: 220–3229.

26. Camargo CA Jr, Ingham T, Wickens K, Thadhani R, Silvers KM, Epton MJ et al. Cord-blood 25-hydroxyvitamin D levels and risk of respiratory infection, wheezing, and asthma. Pediatrics 2011; 127: 180–187.

27. Moller S, Laigaard F, Olgaard K, Hemmingsen C. Effect of 1,25-dihydroxy-vitamin D3 in experimental sepsis. Int J Med Sci 2007; 4: 190–195.

28. Madden K, Feldman HA, Smith EM, Gordon CM, Keisling SM, Sullivan RM et al. Vitamin D deficiency in critically ill children. Pediatrics 2012; 130: 421–428.

29. McNally JD, Menon K, Chakraborty P, Fisher L, Williams KA, Al-Dirbashi OY et al. The association of vitamin D status with pediatric critical illness. Pediatrics 2012; 130: 429–436.

30. Braun A, Chang D, Mahadevappa K, Gibbons FK, Liu Y, Giovannucci E et al. Association of low serum 25-hydroxyvitamin D levels and mortality in the critically ill. Crit Care Med 2011; 39: 671–677.

31. Grant WB. Vitamin D supplementation of mother and infant could reduce risk of sepsis in premature infants. Early Hum Dev 2010; 86: 133.

32. Grant WB. Vitamin D supplementation could reduce risk of sepsis in infants. World J Pediatr 2010; 6: 185.

33. Marshall I, Mehta R, Petrova A. Vitamin D in the maternal-fetal-neonatal interface: clinical implications and requirements for supplementation. J Matern Fetal Neonatal Med 2013; 26: 633–638.

34. Hatun S, Ozkan B, Bereket A. Vitamin D deficiency and prevention: Turkish experience. Acta Paediar 2011; 100: 1195–1199.

35. Pehlivan I, Hatun S, Aydogan M, Babaoglu K, Gokalp AS. Maternal vitamin D deficiency and vitamin D supplementation in healthy infants. Turk J Pediatr 2003; 45: 315–320.

36. Institute of Medicine (US) Committee to Review Dietary Reference Intakes for Vitamin D and Calcium. Ross AC, Taylor CL, Yaktine AL, Del Valle HB (eds). Dietary reference intakes for vitamin D and calcium. National Academies Press: Washington DC, 2011.

17

37. Holick MF, Binkley NC, Bischoff-Ferrari HA, Gordon CM, Hanley DA, Heaney RP et al. Evaluation, treatment and prevention of vitamin D deficiency: an Endo- crine Society clinical practive guideline. J Clin Endocrin Metabol 2011; 96: 1911–1930.

38. Hollis BW, Wagner CL. Vitamin D and pregnancy: skeletal effects, nonskeletal effects, and birth outcomes. Calcif Tissue Int 2013; 92: 128–139.

39. Hollis BW, Johnson D, Hulsey TC, Ebeling M, Wagner CL. Vitamin D supplementation during pregnancy: double blind, randomized clinical trial of safety and effectiveness. J Bone Min Res 2011; 26: 2341–2357.

40. Wagner CL, McNeil R, Hamilton SA, Winkler J, Rodriguez CC, Warner G et al. A randomized trial of vitamin D supplementation in 2 community health center networks in South Caroline. Am J Obstet Gynecol 2013; 208(137): e1–13.

41. Hollis BW, Wagner CL. Vitamin D requirements and supplementation during pregnancy. Curr Opin Endocrinol Diabetes Obes 2011; 18: 371–375.

42. Wagner CL, McNeil RB, Johnson DD, Hulsey TC, Ebeling M, Robinson C et al. Health characteristics and outcomes of two randomized vitamin D supplementation trials during pregnancy: a combined analysis. J Steroid Biochem Mol Biol 2013; 136: 313–320.

43. Schroth RJ, Lavelle C, Tate R, Bruce S, Billings RJ, Moffatt ME. Prenatal vitamin D and dental caries in infants. Pediatrics 2014; 133: e1277–e1284.

Vit.D Level SEPSIS

Documents

Transcript of Vit.D Level SEPSIS