LAPORAN KASUS

PASIEN DENGAN VERTIGO VESTIBULER PERIFER

Diajukan untuk

Memenuhi Tugas Kepaniteraan Klinik dan Melengkapi Salah Satu Syarat

Menempuh Program Pendidikan Profesi Dokter Bagian Neurologi

Di RST Dr. Soedjono Magelang

Disusun oleh:

Vike Poraddwita Y

01.209.6043

Pembimbing:

Letkol CKM dr. Heriyanto, SpS

BAGIAN ILMU SARAF

FAKULTAS KEDOKTERAN

UNIVERSITAS ISLAM SULTAN AGUNG

SEMARANG

2014

STATUS PASIEN

I.1 IDENTITAS PASIEN

Nama : Tn. P

Usia : 43 tahun

Jenis kelamin : Laki-laki

Alamat : Kramat 04/01

Agama : Islam

Tanggal masuk : 16 Januari 2014

I.2 ANAMNESIS

Keluhan Utama :

Pusing berputar-putar

Riwayat Penyakit Sekarang :

Pusing berputar sejak 2 hari yang lalu. pasien merasa dirinya berputar putar dan ruangan

disekitarnya juga ikut berputar-putar. Pusing semakin memberat terutama saat bangun

tidur di pagi hari. Pusing terjadi tiba tiba dan berlangsung sekitar 2 menit, dan muncul tiap

ada perubahan mendadak kepala. Keluhan pusing berkurang jika menutup mata ataupun

tiduran.

Pusing disertai mual muntah. Muntah tidak nyemprot, sesuai dengan makanan ataupun

minuman yang dimakan sebelumnya. Muntah sudah 4 kali sejak 2 hari yang lalu. muntah

kira kira ¼ gelas belimbing. Telinga juga berdenging dikedua telinga, namun tidak ada

gangguan pendengaran. Pandangan gelap setiap timbul pusing. Tidak ada demam

sebelumnya.

Riwayat Penyakit Dahulu :

Riwayat penggunaan obat jangka lama : (-)

Riwayat Trauma : (-)

I.3 PEMERIKSAAN FISIK

STATUS GENERALIS

Keadaan Umum : Baik

Kesadaran/GCS : E4M6V5 = 15, Komposmentis

Tanda Vital :

Tekanan Darah : 140/80 mmHg

Nadi : 76 x/menit

RR : 28x/menit

Suhu : 36,40 C

STATUS LOKALISATA

Kepala :

Pupil : Isokor, diameter 3 mm

Sianosis : -

Dispneu : -

Konjungtiva anemis : -/-

Sklera ikterik : -/-

Leher :

Kelenjar Getah Bening : Dalam batas normal.

Thoraks :

Bentuk : Normochest, retraksi (-).

Jantung :

o Inspeksi : Iktus kordis tidak tampak.

o Palpasi : Iktus kordis tidak kuat angkat.

o Perkusi : Redup. Batas jantung dalam batas normal.

o Auskultasi : Suara jantung I dan II reguler, murmur (-)

Paru :

o Inspeksi : Pergerakan dada simetris kanan-kiri.

o Palpasi : Vokal fremitus +/+.

o Perkusi : Sonor +/+.

o Auskultasi : Vesikuler +/+, Ronki -/-, Wheezing -/-.

Abdomen :

Inspeksi : Datar.

Auskultasi : Bising usus (+) 6 kali/menit.

Palpasi : Supel, hepar dan lien tidak teraba adanya pembesaran, tidak ada

nyeri tekan.

Perkusi : Timpani.

Ekstremitas :

Ekstremitas Superior

o Tidak tampak adanya edema dari carpal sampai dorsum manus.

o Capillary refill < 2 detik.

o Akral dingin.

Ekstremitas Inferior

o Tidak tampak adanya edema pada kedua pedis kanan dan kiri.

o Capillary refill < 2 detik.

o Akral dingin.

STATUS NEUROLOGI

GCS : E4V5M6

TANDA MENINGEAL :

Kaku kuduk : -

Kernig : -

Brudzinski I : -

Brudzinski II : -

Brudzinski III : -

Brudzinski IV : -

NERVUS CRANIALIS :

1. N. Olfaktorius (N. I)

a. Pemeriksaan bau : DBN

2. N. Optikus (N. II)

a. Warna : Tidak dilakukan

b. Funduskopi : Tidak dilakukan

c. Tajam penglihatan : DBN

d. Lapang pandang (visual field) : DBN

3. N. Okulomotorius, N. Troklearis, N. Abducen (N. III, N. IV, N.VI)

a. Kedudukan bola mata saat diam : DBN

b. Gerakan bola mata : DBN

c. Pupil :

Bentuk, lebar, perbedaan lebar : DBN

Reaksi cahaya langsung dan konsensuil : +/+

Reaksi akomodasi dan konvergensi : DBN

4. N. Trigeminus (N. V)

a. Sensorik : DBN

b. Motorik :

Merapatkan gigi : DBN

Buka mulut : DBN

Menggerakkan rahang : DBN

Menggigit tongue spatel kayu : Tidak dilakukan

c. Refleks :

Kornea : DBN

Maseter/mandibula : -

5. N. Facialis (N. VII)

a. Sensorik : DBN

b. Motorik :

Kondisi diam : Simetris

Kondisi bergerak :

a) Musculus frontalis : DBN

b) Musculus korugator supersili : DBN

c) Musculus nasalis : DBN

d) Musculus orbicularis oculi : DBN

e) Musculus orbicularis oris : DBN

f) Musculus zigomaticus : DBN

g) Musculus risorius : DBN

h) Musculus bucinator : DBN

Sensorik khusus

a) Lakrimasi : Tidak dilakukan

b) Refleks stapedius : Tidak dilakukan

c) Pengecapan 2/3 anterior lidah : Tidak dilakukan

6. N. Stato-akustikus (N. VIII)

a. Suara bisik : DBN

b. Arloji : DBN

c. Garpu tala : Tidak dilakukan

d. Nistagmus : Tidak dilakukan

e. Tes Kalori : Tidak dilakukan

7. N. Glosopharingeus, N. Vagus (N. IX, N. X)

Inspeksi oropharing keadaan istirahat: DBN

Inspeksi oropharing saat berfonasi: Tidak dilakukan

Refleks: Tidak dilakukan

Pengecapan 1/3 belakang lidah: Tidak dilakukan

8. N. Acesorius (N. XI)

a. Kekuatan m. Trapezius : DBN

b. Kekuatan m. Sternokleidomastoideus : DBN

9. N. Hipoglosus (N. XII)

a. Keadaan diam : Lurus

b. Keadaan gerak : Lurus

PEMERIKSAAN MOTORIK

1) Observasi : DBN

2) Palpasi : Konsistensi otot normal

3) Perkusi : DBN

4) Tonus : DBN

5) Kekuatan otot :

5 5

5 5

a. Ekstremitas atas :

M. deltoid : +5/5

M. biceps brakii : +5/5

M. triceps : +5/5

M. brakioradialis : +5/5

M. pronator teres : +5/5

Genggaman tangan : +5/5

b. Ekstremitas bawah :

M. iliopsoas : +5/5

M. kwadricep femoris : +5/5

M. Hamstring : +5/5

M. tibialis anterior : +5/5

M. gastrocnemius : + 5/5

M. soleus : +5/ 5

PEMERIKSAAN SENSORIK

1) Eksteroseptik/protopatik (nyeri/suhu, raba halus/kasar) : DBN

2) Proprioseptik (gerak/posisi, getar dan tekan) : DBN

3) Kombinasi :

Stereognosis : DBN

Barognosis : DBN

Graphestesia : DBN

Sensory extinction : DBN

Loss of body image : DBN

Two point tactile discrimination : DBN

REFLEKS FISIOLOGIS

1) Refleks Superficial

a. Dinding perut /BHR : -

b. Cremaster : -

2) Refleks tendon/periostenum

a. BPR / Biceps : +2 / +2

b. TPR / Triceps : +2 / +2

c. KPR / Patella : +2 / +2

d. APR / Achilles : +2 / +2

e. Klonus :

Lutut/patella : -/-

Kaki/ankle : -/-

REFLEKS PATOLOGIS

a. Babinski : -/-

b. Chaddock : - / -

c. Oppenheim : - / -

d. Gordon : - / -

e. Schaeffer : - / -

f. Gonda : - / -

g. Stransky : - / -

h. Rossolimo : - / -

i. Hoffman : - / -

j. Tromner : - / -

k. Mendel-Bechtrew: - / -

REFLEKS PRIMITIF

a. Grasp refleks : - / -

b. Palmo-mental refleks : - / -

PEMERIKSAAN SEREBELLUM

a. Koordinasi

Asinergia /disinergia : (-)

Diadokinesia : (-)

Metria : (-)

Tes memelihara sikap

Rebound phenomenon : (-)

Tes lengan lurus : (-)

b. Keseimbangan

Sikap duduk : Sulit dievaluasi

Sikap berdiri :

Wide base / broad base stance : dbn

Modifikasi Romberg : tidak jatuh ke salah satu sisi (normal)

Berjalan / gait :

Tendem walking : Tidak jatuh ke salah satu sisi (normal)

Berjalan memutari kursi / meja : Tidak jatuh ke salah satu sisi (normal)

Berjalan maju-mundur : Tidak jatuh ke salah satu sisi (normal)

Fukuda test : SDE

c. Tonus : DBN

d. Tremor : (-)

PEMERIKSAAN FUNGSI LUHUR

1. Aphasia : (-)

2. Alexia : (-)

3. Apraksia : (-)

4. Agraphia : (-)

5. Akalkulia : (-)

6. Fingeragnosia : (-)

7. Right-left disorientation : (-)

TES SENDI SACRO-ILIACA

a. Patrick’s : -/-

b. Contra patrick’s : -/-

TES PROVOKASI NERVUS ISCHIADICUS

a. Laseque : -/-

b. Sicard’s : -/-

c. Bragard’s : -/-

d. Minor’s : -/-

e. Neri’s : -/-

f. Door bell sign : -/-

g. Kemp test : -/-

PEMERIKSAAN DISARTRIA

a. Labial : DBN

b. Palata : DBN

c. Lingual : DBN

DIAGNOSIS

Diagnosis klinis :

Diagnosis Topis :

Diagnosis etiologi :

Planning

Diagnosis

- Tes nistagmus

- Halpikke test

- Tes kalori

monitoring

TTV, kondisi umum

Therapi

Inf. RL + Carnevit 14 vtpm

Inj. Ketase 3x1

Inj. Norages 3x1

Inj Lapibal 1x1

Inj Extrace 2x500

Tonicard 3x1

Unalium 5mg 2x1

Mertigo sr 2x1

Edukasi

- Istirahat yang cukup, kurangi aktifitas fisik yang berlebihan.

- Hindari posisi membungkuk dalam mengangkat barang atau posisi yang memperpanjang leher

saat mengambil barang yang letaknya tinggi ( hindari posisi yang mencetuskan rasa pusing

berputar).

- Hindari posisi yang memperberat serangan vertigo seperti menoleh ke kiri atau ke kanan saat

serangan terjadi.

- Hindari perubahan gerak kepala yang cepat dan ekstrim, misal dari posisi jongkok lalu berdiri,

memutar kepala tanpa menggerakkan tubuh, meloncat atau berputar tiba-tiba.