LAPORAN KASUS
PASIEN DENGAN VERTIGO VESTIBULER PERIFER
Diajukan untuk
Memenuhi Tugas Kepaniteraan Klinik dan Melengkapi Salah Satu Syarat
Menempuh Program Pendidikan Profesi Dokter Bagian Neurologi
Di RST Dr. Soedjono Magelang
Disusun oleh:
Vike Poraddwita Y
01.209.6043
Pembimbing:
Letkol CKM dr. Heriyanto, SpS
BAGIAN ILMU SARAF
FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS ISLAM SULTAN AGUNG
SEMARANG
2014
STATUS PASIEN
I.1 IDENTITAS PASIEN
Nama : Tn. P
Usia : 43 tahun
Jenis kelamin : Laki-laki
Alamat : Kramat 04/01
Agama : Islam
Tanggal masuk : 16 Januari 2014
I.2 ANAMNESIS
Keluhan Utama :
Pusing berputar-putar
Riwayat Penyakit Sekarang :
Pusing berputar sejak 2 hari yang lalu. pasien merasa dirinya berputar putar dan ruangan
disekitarnya juga ikut berputar-putar. Pusing semakin memberat terutama saat bangun
tidur di pagi hari. Pusing terjadi tiba tiba dan berlangsung sekitar 2 menit, dan muncul tiap
ada perubahan mendadak kepala. Keluhan pusing berkurang jika menutup mata ataupun
tiduran.
Pusing disertai mual muntah. Muntah tidak nyemprot, sesuai dengan makanan ataupun
minuman yang dimakan sebelumnya. Muntah sudah 4 kali sejak 2 hari yang lalu. muntah
kira kira ¼ gelas belimbing. Telinga juga berdenging dikedua telinga, namun tidak ada
gangguan pendengaran. Pandangan gelap setiap timbul pusing. Tidak ada demam
sebelumnya.
Riwayat Penyakit Dahulu :
Riwayat penggunaan obat jangka lama : (-)
Riwayat Trauma : (-)
I.3 PEMERIKSAAN FISIK
STATUS GENERALIS
Keadaan Umum : Baik
Kesadaran/GCS : E4M6V5 = 15, Komposmentis
Tanda Vital :
Tekanan Darah : 140/80 mmHg
Nadi : 76 x/menit
RR : 28x/menit
Suhu : 36,40 C
STATUS LOKALISATA
Kepala :
Pupil : Isokor, diameter 3 mm
Sianosis : -
Dispneu : -
Konjungtiva anemis : -/-
Sklera ikterik : -/-
Leher :
Kelenjar Getah Bening : Dalam batas normal.
Thoraks :
Bentuk : Normochest, retraksi (-).
Jantung :
o Inspeksi : Iktus kordis tidak tampak.
o Palpasi : Iktus kordis tidak kuat angkat.
o Perkusi : Redup. Batas jantung dalam batas normal.
o Auskultasi : Suara jantung I dan II reguler, murmur (-)
Paru :
o Inspeksi : Pergerakan dada simetris kanan-kiri.
o Palpasi : Vokal fremitus +/+.
o Perkusi : Sonor +/+.
o Auskultasi : Vesikuler +/+, Ronki -/-, Wheezing -/-.
Abdomen :
Inspeksi : Datar.
Auskultasi : Bising usus (+) 6 kali/menit.
Palpasi : Supel, hepar dan lien tidak teraba adanya pembesaran, tidak ada
nyeri tekan.
Perkusi : Timpani.
Ekstremitas :
Ekstremitas Superior
o Tidak tampak adanya edema dari carpal sampai dorsum manus.
o Capillary refill < 2 detik.
o Akral dingin.
Ekstremitas Inferior
o Tidak tampak adanya edema pada kedua pedis kanan dan kiri.
o Capillary refill < 2 detik.
o Akral dingin.
STATUS NEUROLOGI
GCS : E4V5M6
TANDA MENINGEAL :
Kaku kuduk : -
Kernig : -
Brudzinski I : -
Brudzinski II : -
Brudzinski III : -
Brudzinski IV : -
NERVUS CRANIALIS :
1. N. Olfaktorius (N. I)
a. Pemeriksaan bau : DBN
2. N. Optikus (N. II)
a. Warna : Tidak dilakukan
b. Funduskopi : Tidak dilakukan
c. Tajam penglihatan : DBN
d. Lapang pandang (visual field) : DBN
3. N. Okulomotorius, N. Troklearis, N. Abducen (N. III, N. IV, N.VI)
a. Kedudukan bola mata saat diam : DBN
b. Gerakan bola mata : DBN
c. Pupil :
Bentuk, lebar, perbedaan lebar : DBN
Reaksi cahaya langsung dan konsensuil : +/+
Reaksi akomodasi dan konvergensi : DBN
4. N. Trigeminus (N. V)
a. Sensorik : DBN
b. Motorik :
Merapatkan gigi : DBN
Buka mulut : DBN
Menggerakkan rahang : DBN
Menggigit tongue spatel kayu : Tidak dilakukan
c. Refleks :
Kornea : DBN
Maseter/mandibula : -
5. N. Facialis (N. VII)
a. Sensorik : DBN
b. Motorik :
Kondisi diam : Simetris
Kondisi bergerak :
a) Musculus frontalis : DBN
b) Musculus korugator supersili : DBN
c) Musculus nasalis : DBN
d) Musculus orbicularis oculi : DBN
e) Musculus orbicularis oris : DBN
f) Musculus zigomaticus : DBN
g) Musculus risorius : DBN
h) Musculus bucinator : DBN
Sensorik khusus
a) Lakrimasi : Tidak dilakukan
b) Refleks stapedius : Tidak dilakukan
c) Pengecapan 2/3 anterior lidah : Tidak dilakukan
6. N. Stato-akustikus (N. VIII)
a. Suara bisik : DBN
b. Arloji : DBN
c. Garpu tala : Tidak dilakukan
d. Nistagmus : Tidak dilakukan
e. Tes Kalori : Tidak dilakukan
7. N. Glosopharingeus, N. Vagus (N. IX, N. X)
Inspeksi oropharing keadaan istirahat: DBN
Inspeksi oropharing saat berfonasi: Tidak dilakukan
Refleks: Tidak dilakukan
Pengecapan 1/3 belakang lidah: Tidak dilakukan
8. N. Acesorius (N. XI)
a. Kekuatan m. Trapezius : DBN
b. Kekuatan m. Sternokleidomastoideus : DBN
9. N. Hipoglosus (N. XII)
a. Keadaan diam : Lurus
b. Keadaan gerak : Lurus
PEMERIKSAAN MOTORIK
1) Observasi : DBN
2) Palpasi : Konsistensi otot normal
3) Perkusi : DBN
4) Tonus : DBN
5) Kekuatan otot :
5 5
5 5
a. Ekstremitas atas :
M. deltoid : +5/5
M. biceps brakii : +5/5
M. triceps : +5/5
M. brakioradialis : +5/5
M. pronator teres : +5/5
Genggaman tangan : +5/5
b. Ekstremitas bawah :
M. iliopsoas : +5/5
M. kwadricep femoris : +5/5
M. Hamstring : +5/5
M. tibialis anterior : +5/5
M. gastrocnemius : + 5/5
M. soleus : +5/ 5
PEMERIKSAAN SENSORIK
1) Eksteroseptik/protopatik (nyeri/suhu, raba halus/kasar) : DBN
2) Proprioseptik (gerak/posisi, getar dan tekan) : DBN
3) Kombinasi :
Stereognosis : DBN
Barognosis : DBN
Graphestesia : DBN
Sensory extinction : DBN
Loss of body image : DBN
Two point tactile discrimination : DBN
REFLEKS FISIOLOGIS
1) Refleks Superficial
a. Dinding perut /BHR : -
b. Cremaster : -
2) Refleks tendon/periostenum
a. BPR / Biceps : +2 / +2
b. TPR / Triceps : +2 / +2
c. KPR / Patella : +2 / +2
d. APR / Achilles : +2 / +2
e. Klonus :
Lutut/patella : -/-
Kaki/ankle : -/-
REFLEKS PATOLOGIS
a. Babinski : -/-
b. Chaddock : - / -
c. Oppenheim : - / -
d. Gordon : - / -
e. Schaeffer : - / -
f. Gonda : - / -
g. Stransky : - / -
h. Rossolimo : - / -
i. Hoffman : - / -
j. Tromner : - / -
k. Mendel-Bechtrew: - / -
REFLEKS PRIMITIF
a. Grasp refleks : - / -
b. Palmo-mental refleks : - / -
PEMERIKSAAN SEREBELLUM
a. Koordinasi
Asinergia /disinergia : (-)
Diadokinesia : (-)
Metria : (-)
Tes memelihara sikap
Rebound phenomenon : (-)
Tes lengan lurus : (-)
b. Keseimbangan
Sikap duduk : Sulit dievaluasi
Sikap berdiri :
Wide base / broad base stance : dbn
Modifikasi Romberg : tidak jatuh ke salah satu sisi (normal)
Berjalan / gait :
Tendem walking : Tidak jatuh ke salah satu sisi (normal)
Berjalan memutari kursi / meja : Tidak jatuh ke salah satu sisi (normal)
Berjalan maju-mundur : Tidak jatuh ke salah satu sisi (normal)
Fukuda test : SDE
c. Tonus : DBN
d. Tremor : (-)
PEMERIKSAAN FUNGSI LUHUR
1. Aphasia : (-)
2. Alexia : (-)
3. Apraksia : (-)
4. Agraphia : (-)
5. Akalkulia : (-)
6. Fingeragnosia : (-)
7. Right-left disorientation : (-)
TES SENDI SACRO-ILIACA
a. Patrick’s : -/-
b. Contra patrick’s : -/-
TES PROVOKASI NERVUS ISCHIADICUS
a. Laseque : -/-
b. Sicard’s : -/-
c. Bragard’s : -/-
d. Minor’s : -/-
e. Neri’s : -/-
f. Door bell sign : -/-
g. Kemp test : -/-
PEMERIKSAAN DISARTRIA
a. Labial : DBN
b. Palata : DBN
c. Lingual : DBN
DIAGNOSIS
Diagnosis klinis :
Diagnosis Topis :
Diagnosis etiologi :
Planning
Diagnosis
- Tes nistagmus
- Halpikke test
- Tes kalori
monitoring
TTV, kondisi umum
Therapi
Inf. RL + Carnevit 14 vtpm
Inj. Ketase 3x1
Inj. Norages 3x1
Inj Lapibal 1x1
Inj Extrace 2x500
Tonicard 3x1
Unalium 5mg 2x1
Mertigo sr 2x1
Edukasi
- Istirahat yang cukup, kurangi aktifitas fisik yang berlebihan.
- Hindari posisi membungkuk dalam mengangkat barang atau posisi yang memperpanjang leher
saat mengambil barang yang letaknya tinggi ( hindari posisi yang mencetuskan rasa pusing
berputar).
- Hindari posisi yang memperberat serangan vertigo seperti menoleh ke kiri atau ke kanan saat
serangan terjadi.
- Hindari perubahan gerak kepala yang cepat dan ekstrim, misal dari posisi jongkok lalu berdiri,
memutar kepala tanpa menggerakkan tubuh, meloncat atau berputar tiba-tiba.