Vertigo Edited

STATUS PENDERITA NEUROLOGI

PRESENTASI KASUSVERTIGO POSISIONAL BENIGNA

OLEH:Sidik Syahputra, S. Ked(04061001023)Pembimbing:Dr. Zahirwan , Sp.SBAGIAN ILMU PENYAKIT SYARAFRUMAH SAKIT MOH. HOESIN PALEMBANG

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS SRIWIJAYA

2010STATUS PENDERITA NEUROLOGI

IDENTIFIKASI

Nama

: Ny. X

Umur

: 66 Tahun

Jenis Kelamin

: Perempuan

Alamat

: Luar Kota

Agama

: Islam

MRS Tanggal

: 18 Mei 2010ANAMNESA (Autoanamnesa)

Penderita dirawat dibagian saraf karena mengeluh kepala pusing, pandangan berputar-putar yang terjadi secara tiba-tiba. 2 hari SMRS Penderita mengalami kepala pusing berputar-putar yang terjadi secara tiba-tiba ketika penderita dalam keadaan bangun dari posisi tidur atau duduk.. Rasa berputar berkurang bila penderita berbaring dan memejamkan matanya namun bertambah berat bila penderita berubah posisi kepala, terutama bila kepala penderita pada posisi miring kekanan dan kekiri. Mual (+), muntah (+), pandangan kabur (-), Pandangan gelap (-), melihat ganda (-), telinga berdenging (+) di kedua telinga, penurunan pendengaran (-), Kelemahan di kedua lengan dan tungkai (-). 1 hari yang lalu penderita berobat ke dokter dan diberi obat sebagai berikut (Vastigo, madofar, sitrol, simuastatin) namun pusing tidak berkurang.Riwayat kepala sering pusing berputar ada sejak 10 tahun yang lalu (+), Riwayat trauma kepala dan stroke disangkal, Riwayat hipertensi (+) tidak kontrol teratur, Riwayat Diabetes Melitus (-), Riwayat sakit telinga disertai keluar cairan disangkal, Riwayat minum OAT disangkal, Penyakit ini diderita untuk dua kalinya(pertama kali pusing pusing berputar 10 tahun yang lalu)Penyakit ini diderita untuk kedua kalinya.

PEMERIKSAAN FISIK (18 Mei 2010)Status Generalis

Kesadaran: : GCS = 15 (E:4, M:6, V:5)

Gizi : cukupSuhu Badan : 36,8C Jantung:HR= 78 x/m, m (-), g (-)Nadi : 78 x/mc Paru-paru:Vesikuler(+)N, ronkhi (-),wheezing (-)Pernapasan : 20 x/mHepar

: tidak terabaTekanan Darah : 170/ 110 mmHgLien

: tidak terabaAnggota Gerak:lihat status neurologikus

Genitalia :tidak diperiksaStatus Psikiatrikus

Sikap

: kooperatif

Ekspresi Muka: wajar

Perhatian

: ada

Kontak Psikik

: adaStatus Neurologikus

KEPALA

Bentuk

: BrachiocephaliDeformitas

: (-)Ukuran

: normal

Fraktur

: (-)Simetris

: simetris

Nyeri fraktur

: (-)Hematom

: (-)

Pembuluh darah: tidak ada pelebaranTumor

: (-)

Pulsasi

: (-)LEHER

Sikap

: lurus

Deformitas

: (-)Torticolis

: (-)

Tumor

: (-)Kaku kuduk

: (-)

Pembuluh darah: tidak ada pelebaranSYARAF-SYARAF OTAK

N. Olfaktorius

Kanan

KiriPenciuman

tidak ada kelainan

tidak ada kelainanAnosmia

(-)

(-)

Hyposmia

(-)

(-)Parosmia

(-)

(-)N.Opticus

Kanan

KiriVisus

6/6

6/6Campus visi

V.O.D

V.O.S

Kanan

Kiri

Anopsia

(-)

(-)

Hemianopsia

(-)

(-)Fundus Oculi

Papil edema

(-)

(-) Papil atrofi

(-)

(-)

Perdarahan retina(-)

(-)Nn. Occulomotorius, Trochlearis dan Abducens

Kanan

KiriDiplopia

(-)

(-)

Celah mata

(-)

(-)

Ptosis

(-)

(-)Sikap bola mata

Strabismus

(-)

(-)

Exophtalmus

(-)

(-)

Enophtalmus

(-)

(-) Deviation conjugae(-)

(-)Gerakan bola matabaik ke segala arah

baik ke segala arahPupil

Bentuknya

bulat

bulat Besarnya

3 mm

3 mm Isokori/anisokorisokor

Midriasis/miosis(-)

(-) Refleks cahaya

- Langsung

(+)

(+)- Konsensuil

(+)

(+)

- Akomodasi

(-)

(-) Argyl Robertson(-)

(-)N.Trigeminus

Kanan

KiriMotorik

Menggigit

tidak ada kelainan Trismus

tidak ada kelainan Refleks kornea

tidak ada kelainanSensorik

Dahi

tidak ada kelainan Pipi

tidak ada kelainan Dagu

tidak ada kelainanN.Facialis

Kanan

KiriMotorik

Mengerutkan dahi

tidak ada kelainan

Menutup mata

tidak ada kelainanMenunjukkan gigi

tidak ada kelainanLipatan nasolabialiS

tidak ada kelainanBentuk Muka

Istirahat

simetris Berbicara/bersiul

simetrisSensori2/3 depan lidah

tidak ada kelainanOtonom

Salivasi

tidak ada kelainan Lakrimasi

tidak ada kelainan Chvosteks sign(-)

(-)

N. Statoacusticus

N. Cochlearis

Kanan

KiriSuara bisikan

tidak ada kelainanDetik arloji

tidak ada kelainanTes Weber

tidak ada kelainanN. VestibularisNistagmus

(-)

(-)Vertigo

(-)

(-)N. Glossopharingeus dan N. Vagus

Kanan

KiriArcus pharingeus

tidak ada kelainanUvula

tidak ada kelainanGangguan menelan

tidak ada kelainanSuara serak/sengau

tidak ada kelainanDenyut jantung

tidak ada kelainanRefleks

Muntah

tidak ada kelainan Batuk

tidak ada kelainan Okulokardiak

tidak ada kelainan Sinus karotikus

tidak ada kelainanSensorik

1/3 belakang lidah

tidak ada kelainanN. Accessorius

Kanan

KiriMengangkat bahu

simetrisMemutar kepala

tidak ada kelainanN. Hypoglossus

Kanan

Kiri

Mengulur lidah

tak ada kelainanFasikulasi

(-)Atrofi papil

(-)Disartria

(+)MOTORIK

LENGAN

Kanan

KiriGerakan

Cukup

CukupKekuatan

5

5Tonus

Normal

NormalRefleks fisiologis

Biceps

Normal

Normal Triceps

Normal

Normal Radius

Normal

Normal Ulna

Normal

NormalRefleks patologis

Hoffman Ttromner(-)

(-) Leri

(-)

(-).

Meyer

(-)

(-)Trofik

(-)

(-)TUNGKAI

Kanan

KiriGerakan

Cukup

CukupKekuatan

5

5Tonus

Normal

NormalKlonus

Paha

(-)

(-) Kaki

(-)

(-)Refleks fisiologis

K P R

Normal

Normal A P R

Normal

NormalRefleks patologis

Babinsky

(-)

(-) Chaddock

(-)

(-) Oppenheim

(-)

(-) Gordon

(-)

(-) Schaeffer

(-)

(-) Rossolimo

(-)

(-) Mendel Bechterew(-)

(-)Refleks kulit perut

Atas

tidak ada kelainan Tengah

tidak ada kelainan

Bawah

tidak ada kelainanRefleks cremaster

tidak ada kelainanTrofik

tidakadakelainanSENSORIK

T.a.kGAMBAR

FUNGSI VEGETATIF

Miksi

: Tidak ada kelainanDefekasi

: Tidak ada kelainanEreksi

: Tidak ada kelainanKOLUMNA VERTEBRALIS

Kyphosis

: (-)Lordosis

: (-)Gibbus

: (-)Deformitas

: (-)Tumor

: (-)Meningocele

: (-)Hematoma

: (-)Nyeri ketok

: (-)GEJALA RANGSANG MENINGEAL

Kanan

Kiri

Kaku kud

(-)Kerniq

(-)Lasseque

(-)Brudzinsky

Neck

(-) Cheek

(-) Symphisis

(-) Leg I

(-) Leg II

(-)GAIT DAN KESEIMBANGAN

Gait

Keseimbangan dan KoordinasiAtaxia

: Belum dapat dinilai

Romberg: (-)Hemiplegic


Dysmetri: (-)Scissor


- jari-jari: (-)Propulsion


- jari hidung: (-)Histeric


- tumit-tumit: (-)Limping


Rebound phenomen: (-)Steppage


Dysdiadochokines: (-)Astasia-Abasia: Belum dapat dinilai

Trunk Ataxia: (-)

Limb Ataxia: (-)GERAKAN ABNORMAL

Tremor

: (-)Chorea

: (-)Athetosis

: (-)Ballismus

: (-)Dystoni

: (-)Myocloni

: (-)FUNGSI LUHUR

Afasia motorik

: (-)Afasia sensorik

: (-)Apraksia

: (-)Agrafia

: (-)Alexia

: (-)Afasia nominal

: (-)LABORATORIUM

DARAH

Hb

: 13,2 g/dl

Kolesterol HDL: tidak diperiksaHematokrit: Tidak diperiksa

Kolesterol LDL : tidak diperiksaLeukosit: 8.500/mm3

Trigliseride :tidak diperiksaDiff Count: 0/2/0/77/18/3

uric acid :tidak diperiksaTrombosit: 285.000/mm3

Ureum :tidak diperiksaLED

: 3 mm/jam

Kreatinin :tidak diperiksaBSS

: 108 mg/dl

Protein total:tidak diperiksaKolesterol total: 375 mg/dl

albumin:tidak diperiksaGlobulin: Tidak diperiksa

CK-MB:tidak diperiksaSGOT

: Tidak diperiksa

Natrium:tidak diperiksaSGPT

: Tidak diperiksa

Kalium

: tidak diperiksCK-NAK : Tidak diperiksa

Kalsium:tidak diperiksaURINE

Warna

: tidak diperiksa

Sedimen :

Reaksi

: tidak diperiksa

- Eritrosit:tidakdiperiksa

Protein

: tidak diperiksa

- Leukosit:tidakdiperiksa

Reduksi: tidak diperiksa

- Thorak:tidak diperiksa

Urobilin: tidak diperiksa

- Sel Epitel:tidakdiperiksa

Bilirubin: tidak diperiksa

- Bakteri:tidakdiperiksa

FAECES

Konsistensi: tidak diperiksa

Eritrosit: tidak diperiksa

Lendir

: tidak diperiksa

Leukosit: tidak diperiksa

Darah

: tidak diperiksa

Telur cacing: tidak diperiksa

Amuba coli/: tidak diperiksa

Histolitika: tidak diperiksa

LIQUOR CEREBROSPINALIS

Warna

: tidak diperiksa

Protein

: tidak diperiksaKejernihan: tidak diperiksa

Glukosa: tidak diperiksaTekanan: tidak diperiksa

NaCl

: tidak diperiksaSel

: tidak diperiksa

Queckensted: tidak diperiksaNonne

: tidak diperiksa

Celloidal: tidak diperiksaPandy

: tidak diperiksa

Culture

: tidak diperiksaPEMERIKSAAN KHUSUS

Rontgen foto cranium

: tidak diperiksaRontgen foto thoraks

: tidak ada kelainanRontgen foto columna vertebralis: tidak diperiksaElectroencephalografi

: tidak diperiksaElectroneuromyografi

: tidak diperiksaElectrocardiografi

: tidak diperiksaArteriografi

: tidak diperiksaPneumografi

: tidak diperiksaCT-Scan Kepala

: tak ada kelainanLain-lain

: tidak diperiksaRINGKASANANAMNESA

Penderita dirawat dibagian saraf karena mengeluh pusing berputar yang terjadi secara tiba-tiba

2 hari SMRS Penderita mengalami kepala pusing, pandangan berputar-putar yang terjadi secara tiba-tiba ketika penderita dalam keadaan bangun dari posisi tidur maupun duduk. Rasa berputar berkurang bila penderita berbaring dan memejamkan matanya namun bertambah berat bila penderita berubah posisi kepala, terutama bila kepala penderita pada posisi miring kekanan dan kekiri. Mual (+), muntah (+), telinga berdenging (-), pandangan kabur (-). 1 hari yang lalu penderita berobat kedokter dan diberi obat (Vastigo, madofar, sitrol, simuastatin) pusing tidak berkurang.Riwayat hipertensi (+) tidak kontrol teratur, Riwayat trauma kepala dan stroke disangkal, Riwayat DM (-), Riwayat sering vertigo (+) Riwayat sering pusing berputar ada sejak 10 tahun yang lalu (+).Penyakit ini diderita untuk dua kalinya.PEMERIKSAAN FISIKStatus GeneralisKesadaran: Compos mentis; GCS = 15 (E:4, M:6, V:5) Gizi: cukupTekanan Darah: 170/110 mmHg

Pernapasan: 20 x/mNadi: 78 x/m

SuhuBadan: 36,8C

Status Neurologikus

Nn. Cranialis

: N. VII: Tak ada kelainanN. XII: tak ada kelainanFungsi Motorik:Lka

Lki

Tka

Tki

Gerakan

K

C

K

C

Kekuatan

5

5

5

5

Tonus

N

N

N

N

Klonus

-

-

R. Fisiologis

N

N

N

N

R. Patologis

-

-

-

-

Fungsi Sensorik

: tidak ada kelainan

Fungsi Luhur


Fungsi Vegetatif


GRM

: tidak ada

Gerakan abnormal

: tidak ada

Gait dan Keseimbangan: belum dapat dinilaiDIAGNOSA

DIAGNOSA KLINIK: Vertigo positional Benigna

DIAGNOSA TOPIK

: N. Vestibularis

DIAGNOSA ETIOLOGI: IdiopatikPENGOBATAN

:

Perawatan

Diet NBRGMedikamentosa

IVFD RL gtt xx/m Vastigo 3 x 6 mg tab

Flunarizin 1 x 5 mg tab Norvask 1 x 5 mg tab Dexanta 3 x c syrp

Na diklofenak 2 x 25 mg tabNon Medikamentosa- Bed Rest-Latihan Vestibular :Bentuk latihan :Penderita duduk dipinggir tempat tidur, tungkai menggantung atau menapak dilantai. Dengan cepat berbaring kesamping pada salah satu sisi (kiri atau kanan), tungkai diangkat ketempat tidur. Tetap berada dalam posisi ini selama 30 detik (akan terjadi vertigo,bila mampu tetap pertahankan posisi). Kemudian kembali keposisi semula, istirahat 30 detik. Ulangi sampai 3 kali. Latihan ini dapat dilakukan pada vertigo posisional, 2-3 kali sehari, setiap hari sampai vertigo hilang.

Tujuan Latihan adalah1. Melatih gerakan kepala yang mencetuskan vertigo atau disekuilibrium untuk meningkatkan kemampuan mengatasinya secara lambat laun.

2. Melatih gerakan bola mata, latihan fiksasi pandangan mata

3. Melatih meningkatkan kemampuan keseimbanganPROGNOSA

Quo ad Vitam

: dubia ad bonam

Quo ad Functionam: dubia ad bonamDISKUSI

A. Diagnosis Banding Topik

Gejala lesi sentral :Pada pasien ditemukan gejala-gejala sbb:

Terdapat gejala batang otak atau serebelum (defisit sensorik,hiperrefleksi, disartria, limb ataxia)

Nistagmus bisa negatif, bila ada: vertikal atau multidimensi (berbagai arah)

Tidak terdapat gangguan pendengaran (tinitus atau tuli)

Tidak terdapat gejala autonom (mual/ muntah, keringatan) Tidak terdapat gejala batang otak atau serebelum

Nistagmus tidak ada

Terdapat tinitus Terdapat mual/ muntah

Kemungkinan lesi sentral dapat disingkirkanGejala lesi perifer :

Pada penderita ditemukan gejala-gejala sbb:

Tidak terdapat gejala batang otak atau serebelum (defisit sensorik, hiperrefleksi, disartria, limb ataxia)

Nistagmus unidireksi (satu arah)

Terdapat gangguan pendengaran (tinitus atau tuli)

Terdapat gejala autonom (mual/ muntah, keringatan) Tidak terdapat gejala batang otak atau serebelum

Nistagmus tidak ada Terdapat tinitus

Terdapat mual/ muntah

B. Diagnosis Banding Etiologi Gejala-gejala Trauma KapitisPada penderita ditemukan gejala-gejala sbb

Terdapat rasa pusing berputar Terdapat riwayat trauma kepala sebelumnya Terjadi secara tiba-tiba

Terdapat rasa pusing berputar Tidak terdapat riwayat trauma kepala sebelumnya Terjadi secara tiba-tiba

Gejala-gejala Meniere DiseasePada penderita ditemukan gejala-gejala sbb

Serangan vertigo disertai penurunan pendengaran dan tinnitusTerdapat gejala otonom ( mual, muntah )Terdapat rasa penuh ditelinga

Serangan vertigo tidak disertai penurunan pendengaran.

Terdapat gejala otonom ( mual, muntah)

Tidak terdapat rasa penuh ditelnga

Gejala Vertigo e.c idiopatikPada pasien didapatkan



Vertigo e.c. idiopatik pada pasien diatas belum dapat disingkirkan.PAGE 2

Vertigo Edited

Documents

Transcript of Vertigo Edited