Ujian ruangan 1 Stroke Hemorrhagik
description
Transcript of Ujian ruangan 1 Stroke Hemorrhagik
Oleh:
Didit Wahyu KuncoroPembimbing:dr.Risono, Sp.S (K)
Nama : Ny. S Umur : 52 tahun Jenis Kelamin : Wanita Pekerjaan : Buruh Agama : Islam Alamat : Kopaan Rt 2 Rw 16 Kemiri
Kebakkramat Karanganyar Tanggal Masuk : 18 Januari 2014, jam 12.15 WIB Tgl Pemeriksaan: 24 Januari 2014, jam 13.00 WIB No CM : 01238879
KELUHAN UTAMA (autoanamnesis dan alloanamnesis)Kelemahan anggota gerak kanan
KELUHAN YANG BERHUBUNGAN DENGAN KELUHAN UTAMANyeri kepala, pelo, kesemutan
Anggota gerak kanan terasa berat sejak 12 jam sebelum masuk rumah sakit saat penderita akan tidur
Kelemahan anggota gerak atas=bawah Kesemutan pada anggota gerak bagian
kiri. Nyeri kepala (+), pusing berputar (-), mual
dan muntah (-), dan kejang (-)
Bicara menjadi pelo. Mulut mencong ke kiri Riwayat cedera kepala sebelumnya (-) Nyeri kepala yang dirasakan makin lama
makin berat (-) Pandangan dobel (-) Gangguan pendengaran (-) Tersedak saat makan dan minum (-)
Buang air kecil, buang air besar normal, begitu pula dengan produksi keringatnya.
Penderita tidak pernah mengeluh sesak saat aktivitas.
Tidak ada riwayat sering bangun tidur malam hari untuk kencing, sering haus, nafsu makan bertambah, dan berat badan berkurang.
riwayat demam (-)
RIWAYAT PENYAKIT DAHULU
Darah tinggi : (+) → sejak 1 tahun yang lalu tetapi tidak kontrol rutin
Kencing manis : disangkal Sakit jantung : disangkal Kejang : disangkal Mondok : (+) 3 bulan yll karena
tensi tinggi Cedera kepala : disangkal
RIWAYAT PENYAKIT KELUARGA Riwayat kencing manis : disangkal Riwayat sakit jantung : disangkal Riwayat penyakit serupa : disangkal Riwayat darah tinggi : (+) ibu
penderita
KEADAAN SOSIAL EKONOMI Penderita seorang ibu dengan 2 orang
anak. Tinggal bersama suami yang bekerja sebagai buruh, belum mempunyai cucu. Berobat menggunakan fasilitas BPJS
RIWAYAT KEBIASAAN DAN GIZI Riwayat olah raga : tidak pernah Riwayat minum alkohol: disangkal Keadaan gizi : kesan cukup Riwayat kontrasepsi : (+) KB suntik 10th
STATUS INTERNA1. Kesan Umum : kesadaran compos mentis2. Tanda Vital : Tensi : 170/100 mmhg Nadi : 66 x/menit Suhu : 36,7˚C Respirasi : 20 x/menit 3. Kepala dan Leher : Kepala : Bentuk kepala normal
Leher : dalam batas normal
(dbn) 4. Jantung : Inspeksi : ictus cordis tidak
tampak Palpasi : iktus cordis kuat angkat Perkusi : kesan normal Auskultasi : BJ I-II, regular bising (-)
5. Paru: Inspeksi : pengembangan simetri Palpasi : fremitus raba simetrisPerkusi : sonor/sonor
Auskultasi : suara dasar vesikuler (+/+) suara tambahan ronki
basah kering (-/-), wheezing(-)
6. Abdomen : Inspeksi : cembung, vena tak tampak
Palpasi : supel, hepar dan lien tak teraba
Perkusi : timpani Auskultasi : bising usus normal
STATUS PSIKIATRI Emosi : dbn Proses berpikir : dbn Kecerdasan : Daya ingat : dbn
Menghitung : dbn Pengertian : dbn
Persamaan : dbn Perhatian : dbn
STATUS NEUROLOGIS1. Kesan Umum dan Fungsi Luhur a. Kepala : dbn b. Kesadaran/GCS : compos mentis / E4 V5 M6
c. Cara berbicara : disartria d. Fungsi psikosensorik : agnosia sensorik : dbn
agnosia visual : dbn e. Fungsi psikomotorik : dbn f. NIHSS : 5 g. Siriraj Score : +42. Tanda-tanda Perangsangan Selaput Otak Kaku Kuduk : (-) Tanda Brudzinki I : (-) Lasseque : (-)/(-) Tanda Brudzinki II :
(-) Tanda Kernig : (-)/(-) Tanda Brudzinki III : (-)
Tanda Brudzinki IV : (-)
Kolumna Vertebralis Kelainan bentuk : (-) Nyeri tekan/ketok lokal : dbn Tanda Patrick : dbn Tanda Anti Patrick : dbn Gerakan vertebra servikal: dbn Gerakan tubuh : dbn
Saraf Otak a. Nervus Olfaktorius
Kanan Kiri Anosmia (-) (-) Parosmia (-) (-) Halusinasi (-) (-) b. Nervus Optikus
Kanan Kiri Visus >3/60 >3/60 Kacamata (-) (-) Lapang pandangdbn dbn Warna dbn dbn Funduskopi dbn dbn
c. Nervus III, IV, VIKanan Kiri
Celah mata simetris Posisi bola mata ditengah ditengah
Gerak bola mata dbn dbn Pupil : ukuran 3 mm 3 mm bentuk bulat bulat R. cahaya langsung (+)(+) R. cahaya tak langsung(+)(+) Konvergensi dbn dbn Akomodasi dbn dbn
d. Nervus VKanan Kiri
Sensorik I dbn dbn Sensorik II dbn dbn Sensorik III dbn dbn Otot kunyah dbn dbn R.masseter dbn dbn R.kornea (+) (+) Sensorik lidah dbn dbn
e. Nervus VIISaat Diam Saat
GerakKanan Kiri Kanan
Kiri Otot dahi Simetris simetris
Tinggi alis Simetris simetris Sudut mata Simetris simetris
Sudut mulut Simetris tertarik ke kiri Nasolabial Simetris kanan lebih datarPejam mata Simetris Simetris
Meringis Simetris mencong ke kiri Sekresi air mata dbn dbn
Pengecap lidah manis (dbn) asam (dbn) asin (dbn)
f. Nervus VIIIKanan Kiri
Pendengaran dbn dbn Vertigo (-) Nistagmus (-) (-) g. Nervus IX dan X
Kanan Kiri Reflek muntah + + Pengecapan dbn dbn Posisi uvula ditengah Arkus faring simetris Menelan dbn Bersuara dbn Fenomena Vernet Rideau dbn
h. Nervus XI Kanan Kiri
Bentuk otot dbn dbn Angkat bahu dbn dbn Berpaling dbn dbn i. Nervus XII
KananKiri
Atrofi lidah (-) (-) Kekuatan menurun dbn Gerak spontan (-) (-) Posisi diam terdorong ke kiri Posisi dijulurkanterdorong ke kanan
Pemeriksaan Sistem Koordinasi EkstremitasKanan
Kiria. Gerakan abnormal : (-) (-)b. Uji jari-jari tangan : sde dbnc. Uji jari-hidung : sde dbnd. Uji pronasi dan supinasi : sde dbne. Uji hidung-jari-hidung: sde dbnf. Tapping jari-jari tangan: sde dbng. Uji tumit-lutut : sde dbnh. Tapping jari-jari kaki : sde dbni. Cara berjalan : tidak dilakukanj. Uji Romberg : tidak dilakukan
6. Pemeriksaan Sistem Sensorik
Lengan Tungkai
Kanan Kiri Kanan KiriRasa Eksteroseptif Rasa nyeri superfisial ↓ dbn ↓ dbn Rasa suhu ↓ dbn ↓
dbn Rasa raba ringan ↓ dbn ↓ dbn
Rasa Proprioseptif Rasa getar ↓ dbn ↓ dbn Rasa tekan ↓ dbn ↓ dbn Rasa nyeri tekan ↓ dbn ↓ dbn Rasa gerak dan posisi ↓ dbn ↓ dbn
Rasa Kortikalkanan kiri
Stereognosis dbn dbn Baragnosis dbn dbn Pengenalan 2 titik dbn dbn
7. Pemeriksaan Sistem Otonom Miksi : dbn Defekasi : dbn Salivasi : dbn Sekresi keringat : dbn
8. Pemeriksaan Sistem Motorik dan ReflekLengan atas bawah
tangan Kanan Kiri Kanan Kiri
Kanan Kiri
Pertumbuhan : N N N N N NTonus : N N N N N NKekuatan Fleksi : 4 5 4 5 4 5 Ekstensi : 4 5 4 5 4 5
Reflek Fisiologis Bisep : +2 +2 Trisep : +2 +2
Reflek Patologis Hoffman : (+) (-)
Tromner : (+) (-)
b. Tungkai atas bawah
kaki Kanan Kiri Kanan Kiri
Kanan KiriPertumbuhan N N N N N NTonus N N N N N NKekuatan Fleksi 4 5 4 5 4 5 Ekstensi 4 5 4 5 4 5
Klonus Lutut (-) (-) Kaki (-) (-)
c. Refleks kanan kiri Refleks Patela +2 +2
Refleks Achiles +2 +2 Refleks Babinski (+) (-) Refleks Chaddock (+) (-) Refleks Oppenheim (-) (-) Refleks Gordon (-) (-) Refleks Schaefer (+) (-) Refleks Stransky (-) (-) Refleks Mendel B (-) (-) Refleks Rosolimo (-) (-) Refleks Dinding Perut (↓) (+)
d. Reflek Primitif Reflek Memegang (-) Reflek Menghisap (-) Reflek Snout (-) Reflek Palmo Mental (-)
PEMERIKSAAN LABORATORIUM
Hb 12.7 g/dl Ureum 28 mg/dl
Hematrokit 40% Creatinin 0.7 mg/dl
WBC 8.900/ul Na 142 mmol/L
PLT 442.000/ul K 3.6 mmol/L
RBC 4.73 106/ul Cl 108 mmol/L
PT 12 detik GDS 144 mg/dL
APTT 26 detik
INR 0.940
Asam urat 4.1 mg/dL
Kolesterol total 250 mg/dL
LDL 157 mg/dL
HDL 38 mg/dL
Trigliseride 184 mg/dL
GDP 115 mg/dL
GP 2 jam pp 120 mg/dL
HBA1C 6.2
Hb 12.6 g/dl
Hematrokit 38%
WBC 8.400/ul
PLT 415.000/ul
RBC 4.39 106/ul
Na 133
K 3.2
Cl 105
1. EKG - Sinus rhtym, 75 x/menit, OMI inferior, Iskemik
anterior2. Ro Thorax AP)- Cor : membesar dengan CTR > 50%- Pulmo : tak tampak infiltrat di kedua
lapang paru, corakan bronkovaskular normal
- Sinus costophrenicus kanan kiri tajam- Hemidiafragma kanan kiri normal- Trakea ditengah- Sistema tulang baik- Kesimpulan: cardiomegali
3. MSCT kepala tanpa kontras-Tampak lesi hipodense di ganglia basalis sampai corona radiate kiri-Midline shifting (-)-Sulci dan gyri di luar lesi tak tampak kelainan-Sistem ventrikel dan sisterna tak tampak kelainan-Pons, cerebellum dan cerebellopontin angle tak tampak kelainan-Tak tampak kalsifikasi abnormal-Orbita, sinus paranasalis dan mastoid kanan kiri tak tampak kelainan-Craniocerebral space tak tampak melebar-Calvaria intakKesimpulan ICH di ganglia basalis sampai corona radiate kiri
4. Funduskopi dalam batas normal, belum ada tanda tanda retinopati hipertensi ataupun papil oedem
ANAMNESIS Kelemahan anggota gerak kanan mendadak Nyeri kepala Mulut merot ke kiri Kesemutan anggota gerak kanan Pelo Riwayat hipertensi (+) tidak terkontrol. Riwayat kb suntik 10 tahun
Riwayat mondok kira kira 3 bulan yll karena tensi tinggi
Riwayat ibu penderita menderita darah tinggi dan meninggal karena stroke
STATUS INTERNA1. Kesan Umum : kesadaran compos mentis,
gizi kesan cukup 2. Tanda Vital :
Tensi : 170/110 mmhg Nadi : 66 x/menit Suhu : 36,7˚C Respirasi : 20 x/menit
STATUS NEUROLOGIS1.Kesadaran / GCS : compos
mentis/E4V5M62.Cara bicara : disartria3.Saraf Kranialis : parese N.VII dan N.XII
dekstra UMN4.Reflek Patologis : babinsky (+/-),
chaddock (+/-), Schaefer (+/-), Hoffman (+/-), tromner (+/-)
5.Sistem sensorik: hemihipestesi destra parestesia dekstra
6.Sistim motorik : hemiparese dekstra
RESUME PEMERIKSAAN PENUNJANG1. Ro thorax AP : cardiomegali2. EKG : sinus rhytm 75
x/menit, OMI inferior, iskemik anterior 3. MSCT kepala tanpa kontrasKesan ICH di ganglia basalis sampai corona
radiata sinistra
Diagnosis Klinis : hemiparese dekstra, hemihipestesi dekstra, hemiparestesia dekstra, parese N.VII dan XII dekstra UMN, cefalgia akut, disartria
Diagnosis Topis : A. lentikulostriata cabang A. serebri media
Diagnosis Etiologis : stroke hemorrhagic (ICH)
● Umum : prinsip 6 B● Medikamentosa :
- O2 2 L/menit- IVFD NaCl 0,9% 20 tpm- Inj. Ranitidine 50 mg/12 jam- Inj. Vitamin B1 100 mg/12 jam
- Inj. Furosemide 20 mg/24 jam - Captopril 3 x 25 mg - Diltiazem 3 x 30 mg - Paracetamol 2 x 1000 mg k/p
● Non medikamentosa : head up 30º fisioterapi
KONSULTASI / RAWAT BERSAMA- Rehabilitasi medik
- Jantung - Mata
PROGNOSISAd vitam : dubia ad bonamAd sanam : dubia ad bonamAd fungsionam : dubia ad bonam
Perawatan (DPH)
1 2 3 4
subyektif Kelemahan anggota gerak kanan, nyeri kepala
Kelemahan anggota gerak kanan, nyeri kepala
Kelemahan anggota gerak kanan, nyeri kepala
Kelemahan anggota gerak kanan, nyeri kepala
tensi nadi 200/140 75 190/140 80 180/100 80 160/100 84
Suhu RR 36,4 24 36,6 20 36,6 18 36,9 20
VAS/MAP/NIHSS 6/160/6 4/156 4/126 4/120
GCS E4V5M6 E4V5M6 E4V5M6 E4V5M6
Fx luhur dbn dbn dbn dbn
Fx sensorik Hemihipestesia hemihipestesia hemihipestesia hemihipestesia
Fx motorik
kekuatan 4 5 4 5 4 5 4 5
4 5 4 5 4 5 4 5
terapi - O2 3 lt/mnt- IVFD NaCl 0,9% 20 tpm- Inj. Ranitidine 50mg/12 jam- Inj. Vitamin B1 100mg/12 jam- Inj. Furosemide 20mg/24 jam-Inj. Ketorolac 30mg/12 jam- Inj. Catapres 300mg dalam NaCl 50cc via SP kec 3 cc/jam
-O2 3 lt/mnt- IVFD NaCl 0,9% 20 tpm- Inj. Ranitidine 50mg/12 jam- Inj. Vitamin B1 100mg/12 jam- Inj. Furosemide 20mg/24 jam-Inj. Ketorolac 30mg/12 jam-Inj. Catapres 300mg dalam NaCl 50cc via SP kec 2 cc/jam-Captopril 3x25mg
-O2 3 lt/mnt- IVFD NaCl 0,9% 20 tpm- Inj. Ranitidine 50mg/12 jam- Inj. Vitamin B1 100mg/12 jam- Inj. Furosemide 20mg/24 jam-Inj. Ketorolac 30mg/12 jam- Inj. Catapres 300mg dalam NaCl 50cc via SP kec 0,5 cc/jam-Captopril 3x25mg
-O2 3 lt/mnt- IVFD NaCl 0,9% 20 tpm- Inj. Ranitidine 50mg/12 jam- Inj. Vitamin B1 100mg/12 jam- Inj. Furosemide 20mg/24 jam-Inj. Ketorolac 30mg/12 jam STOP- Inj. Catapres 300mg dalam NaCl 50cc via SP STOP-Captopril 3x25mg-Diltiazem 3x30mg-Paracetamol 2x1000mg
Perawatan (DPH) 5 6 7
subyektif Kelemahan anggota gerak kanan, nyeri kepala
Kelemahan anggota gerak kanan, nyeri kepala
Kelemahan anggota gerak kanan, nyeri kepala
tensi nadi 160/100 76 160/110 74 170/100 66
Suhu RR 36,6 20 36,6 20 36,7 20
VAS/MAP/NIHSS 2/120 2/126 2/123/5
GCS E4V5M6 E4V5M6 E4V5M6
Fx luhur dbn dbn dbn
Fx sensorik Hemihipestesia hemihipestesia hemihipestesia
Fx motorik
kekuatan 4 5 4 5 4 5
4 5 4 5 4 5
terapi - O2 3 lt/mnt- IVFD NaCl 0,9% 20 tpm- Inj. Ranitidine 50mg/12 jam- Inj. Vitamin B1 100mg/12 jam- Inj. Furosemide 20mg/24 jam-Captopril 3x25mg-Diltiazem 3x30mg-Paracetamol 2x1000mg
- O2 3 lt/mnt- IVFD NaCl 0,9% 20 tpm- Inj. Ranitidine 50mg/12 jam- Inj. Vitamin B1 100mg/12 jam- Inj. Furosemide 20mg/24 jam-Captopril 3x25mg-Diltiazem 3x30mg-Paracetamol 2x1000mg
- O2 3 lt/mnt- IVFD NaCl 0,9% 20 tpm- Inj. Ranitidine 50mg/12 jam- Inj. Vitamin B1 100mg/12 jam- Inj. Furosemide 20mg/24 jam-Captopril 3x25mg-Diltiazem 3x30mg-Paracetamol 2x1000mg-KSR 3x600mg
TERIMA KASIH