Stroke Hemoragik

24
Stroke Hemoragik A. PENDAHULUAN Penyakit yang timbul akibat lesi vaskular di susunan saraf merupakan penyebab kematian nomor tiga dalam urutan daftar kematian di Amerika Serikat. Sebagai masalah kesehatan masyarakat, penyakit itu merupakan juga penyebab utama cacat menahun dan kematian nomor dua dunia. Penyakit ini telah menjadi masalah kesehatan mendunia dan semakin penting terutama di negara-negara berkembang. Secara global, pada saat tertentu sekitar 80 juta orang menderita stroke. Terdapat sekitar 13 juta korban stroke baru setiap tahunnya, dimana sekitar 4,4 juta meninggal dalam 12 bulan. (1) Stroke merupakan gangguan fungsi saraf yang disebabkan oleh gangguan aliran darah dalam otak yang dapat timbul secara mendadak (dalam beberapa detik) atau secara cepat (dalam beberapa jam) dengan gejala atau tanda yang sesuai dengan daerah yang terganggu sebagai hasil dari infark cerebri (stroke iskemik), perdarahan intraserebral atau perdarahan subarachnoid.. Stroke hemorragik adalah stroke yang disebabkan oleh pecahnya pembuluh darah otak yang menyebabkan pengeluaran darah ke parenkim otak, ruang cairan cerebrospinal di otak, atau keduanya. Adanya perdarahan ini pada jaringan otak menyebabkan terganggunya sirkulasi di otak yang mengakibatkan terjadinya iskemik pada jaringan otak yang tidak mendapat darah lagi, serta terbentuknya hematom di otak yang mengakibatkan penekanan. Proses ini memacu peningkatan tekanan

description

stroke hemoragik

Transcript of Stroke Hemoragik

Page 1: Stroke Hemoragik

Stroke Hemoragik

A.    PENDAHULUAN

Penyakit yang timbul akibat lesi vaskular di susunan saraf merupakan penyebab

kematian nomor tiga dalam urutan daftar kematian di Amerika Serikat. Sebagai masalah

kesehatan masyarakat, penyakit itu merupakan juga penyebab utama cacat menahun dan

kematian nomor dua dunia. Penyakit ini telah menjadi masalah kesehatan mendunia dan

semakin penting terutama di negara-negara berkembang. Secara global, pada saat tertentu

sekitar 80 juta orang menderita stroke. Terdapat sekitar 13 juta korban stroke baru setiap

tahunnya, dimana sekitar 4,4 juta meninggal dalam 12 bulan.(1)

Stroke merupakan gangguan fungsi saraf yang disebabkan oleh gangguan aliran darah

dalam otak yang dapat timbul secara mendadak (dalam beberapa detik) atau secara cepat

(dalam beberapa jam) dengan gejala atau tanda yang sesuai dengan daerah yang terganggu

sebagai hasil dari infark cerebri (stroke iskemik), perdarahan intraserebral atau perdarahan

subarachnoid..

Stroke hemorragik adalah stroke yang disebabkan oleh pecahnya pembuluh darah

otak yang menyebabkan pengeluaran darah ke parenkim otak, ruang cairan cerebrospinal di

otak, atau keduanya. Adanya perdarahan ini pada jaringan otak menyebabkan terganggunya

sirkulasi di otak yang mengakibatkan terjadinya iskemik pada jaringan otak yang tidak

mendapat darah lagi, serta terbentuknya hematom di otak yang mengakibatkan penekanan.

Proses ini memacu peningkatan tekanan intrakranial sehingga terjadi shift dan herniasi

jaringan otak yang dapat mengakibatkan kompresi pada batang otak.(12)

Stroke dahulu dianggap sebagai penyakit yang tidak dapat diduga yang dapat terjadi

pada siapa saja, dan sekali terjadi tidak ada lagi tindakan efektif yang dapat dilakukan untuk

mengatasinya. Namun, data-data ilmiah terakhir secara meyakinkan telah membuktikan hal

yang sebaliknya. Selama dekade terakhir telah terjadi kemajuan besar dalam pemahaman

mengenai faktor resiko, pencegahan, pengobatan, dan rehabilitasi stroke.(1,2)

B.     ETIOLOGI

Penyebab stroke antara lain aterosklerosis( trombosis), embolisme, hipertensi yang

menimbulkan perdarahan intraserebral dan rupture aneurisma . Stroke biasanya disertai satu

atau beberapa penyakit lainnya yang menjadi faktor resiko seperti hipertensi, penyakit

jantung, peningkatan lemak dalam darah, diabetes mellitus, atau penyakit vaskuler perifer.(3)

Adapun penyebab perdarahan pada stroke hemoragik(4) :

Page 2: Stroke Hemoragik

a. Intrakranial :

1. Perdarahan intraserebral primer (hipertensiva)

2. Pecahnya aneurisma

3. Pecahnya malformasio arterio-venosa

4. Penyakit moya-moya

5. Tumor otak (primer/metastasis)

6. Infeksi (meningoensefalitis)

b. Ekstrakranial :

1. Leukemia

2. Hemofilia

3. Anemia

4. Obat-obat antikoagulan

5. Penyakit liver

C.    FAKTOR RESIKO

Berbagai faktor resiko berperan bagi terjadinya stroke antara lain:

a.       Faktor resiko yang tak dapat dimodifikasi, yaitu :

1.      Kelainan pembuluh darah otak, biasanya merupakan kelainan bawaan. Pembuluh darah

yang tidak normal tersebut dapat pecah atau robek sehingga menimbulkan perdarahan otak.

Adapula yang dapat mengganggu kelancaran aliran darah otak sehingga menimbulkan

iskemik.

2.      Jenis kelamin dan penuaan, pria berusia 65 tahun memiliki resiko terkena stroke iskemik

ataupun perdarahan intraserebrum lebih tinggi sekitar 20 % daripada wanita. Resiko terkena

stroke meningkat sejak usia 45 tahun. Setelah mencapai 50 tahun, setiap penambahan usia 3

tahun meningkatkan risiko stroke sebesar 11-20%, dengan peningkatan bertambah seiring

usia terutama pada pasien yang berusia lebih dari 64 tahun dimana pada usia ini 75% stroke

ditemukan.

3.      Riwayat keluarga dan genetika, kelainan turunan sangat jarang menjadi penyebab langsung

stroke. namun gen berperan besar dalam beberapa faktor risiko stroke misalnya hipertensi,

penyakit jantung, diabetes, dan kelainan pembuluh darah.(2,4,5,6)

4.      Ras

Di Amerika Serikat, insidens stroke lebih tinggi pada populasi kulit hitam daripada populasi

kulit putih. Lelaki negro memiliki insidens 93 per 100.000 jiwa dengan tingkat kematian

mencapai 51% sedang pada wanita negro memiliki insidens 79 per 100.000 jiwa dengan

Page 3: Stroke Hemoragik

tingkat kematian 39,2%. Lelaki kulit putih memiliki insidens 62,8 per 100.000 jiwa dengan

tingkat kematian mencapai 26,3% sedang pada wanita kulit putih memiliki insidens 59 per

100.000 jiwa dengan tingkat kematian 39,2%.

b. Faktor resiko yang dapat di modifikasi yaitu :

1.      Hipertensi, merupakan faktor resiko utama bagi terjadinya trombosis infark cerebral dan

perdarahan intrakranial. Hipertensi mengakibatkan pecahnya maupun menyempitnya

pembuluh darah otak. Pecahnya pembuluh darah otak menimbulkan perdarahan otak, dan

apabila pembuluh darah otak menyempit maka aliran darah ke otak terganggu mengakibatkan

sel-sel otak mengalami kematian. Usia 30 tahun merupakan kewaspadaan terhadap

munculnya hipertensi, makin lanjut usia seseorang makin tinggi kemungkinan terjadinya

hipertensi.

2.      Penyakit jantung, beberapa penyakit jantung berpotensi menyebabkan stroke dikemudian

hari antara lain: penyakit jantung rematik, penyakit jantung koroner, dan gangguan irama

jantung. Faktor resiko ini umumnya menimbulkan sumbatan/hambatan darah ke otak karena

jantung melepas gumpalan darah atau sel-sel/jaringan yang mati ke dalam aliran darah.

Munculnya penyakit jantung dapat disebabkan oleh hipertensi, diabetes mellitus, obesitas

ataupun hiperkolesterolemia.

3.      Diabetes mellitus, penyakit diabetes mellitus menyebabkan penebalan dinding pembuluh

darah otak yang berukuran besar dan akhirnya mengganggu kelancaran aliran darah otak dan

menimbulkan infark otak.

4.      Hiperkolesterolemia, meningginya kadar kolesterol dalam darah, terutama LDL merupakan

faktor resiko penting bagi terjadinya aterosklerosis sehingga harus segera dikoreksi.

5.      Serangan iskemik sesaat, sekitar 1 dari 100 orang dewasa akan mengalami paling sedikit

satu kali serangan iskemik sesaat ( transient ischemic attack atau TIA) seumur hidup mereka.

Jika tidak diobati dengan benar, sekitar sepersepuluh dari pasien ini akan mengalami stroke

dalam 3 bulan serangan pertama, dan sekitar sepertiga akn terkena stroke dalam lima tahun

setelah serangan pertama.

6.      Obesitas, berat badan berlebih, masih menjadi perdebatan apakah suatu faktor resiko stroke

atau bukan. Obesitas merupakan faktor resiko terjadinya penyakit jantung sehingga obesitas

mungkin menjadi faktor resiko sekunder bagi terjadinya stroke.

7.      Merokok, merokok dapat meningkatkan konsentrasi fibrinogen; peningkatan ini akan

mempermudah terjadinya penebalan dinding pembuluh darah dan peningkatan viskositas

darah sehingga memudahkan terjadinya aterosklerosis.

Page 4: Stroke Hemoragik

D.    KLASIFIKASI STROKE

Secara garis besar stroke dibagi menjadi dua yaitu infark non

hemoragik/iskemik dan hemoragik.(2,8)

1.      Infark nonhemoragik/iskemik, umumnya disebabkan oleh trombus yang menyebabkan

oklusi menetap, mencegah adanya reperfusi pada organ yang infark sehingga menyebabkan

terjadinya keadaannya anemia atau iskemik Secara patologi didapatkan infiltrasi leukosit

selama beberapa hari terutama pada daerah tepi infark. Makrofag menginvasi daerah infark

dan aktif bekerja sampai produk-produk infark telah dibersihkan selama periode waktu

tertentu ( beberapa minggu). Eritrosit sangat jarang ditemukan. Hampir 85% stroke

nonhemoragik disebabkan oleh sumbatan bekuan darah, penyempitan arteri/ beberapa arteri

yang mengarah ke otak, embolus (kotoran) yang terlepas dari jantung atau arteri

ekstrakranium yang menyebabkan sumbatan di satu atau beberapa arteri ekstrakranium. Pada

usia lebih dari 65 tahun penyumbatan atau penyempitan dapat disebabkan oleh aterosklerosis.(7,8)

2.      Infark hemoragik, terjadinya infark hemoragik yang telah lama diketahui adalah adanya

reperfusi oleh pembuluh darah setelah oklusi hilang. Diasumsikan bahwa adanya tekanan

baru arteri pada kapiler-kapiler menyebabkan terjadinya diapedesis eritrosit melalui dinding

kapiler yang hipoksia. Semakin sering terjadi reperfusi, semakin rusak pula dinding kapiler

dan makin memperbanyak kemungkinan daerah infark hemoragik. Berbeda dengan infark

nonhemoragik secara patologik pada infark hemoragik ditemukan banyak eritrosit di

sekeliling daerah nekrosis yang umumnya menetap lebih lama yaitu beberapa jam sampai 2

minggu ataupun setelah oklusi arteri. Ini adalah jenis stroke yang sangat mematikan, tetapi

relatif hanya menyusun sebagian kecil dari stroke total (10-15% untuk perdarahan

intraserebrum dan 5% untuk perdarahan subarakhnoid).

Menurut WHO dalam International Statistical Classification of Disease and Related

Health Problems 10th Revision, stroke Hemoragik di bagi atas :

1.      Perdarahan Intraserebral

Perdarahan intraserebral biasanya disebabkan suatu aneurisma yang pecah ataupun karena

suatu penyakit yang menyebabkan dinding arteri menipis dan rapuh seperti pada hipertensi

dan angiopati amiloid.(7,8)

Pada perdarahan intraserebral, perdarahan terjadi pada parenkim otak itu sendiri. Adapun

penyebab perdarahan intraserebral :

-          Hipertensi (80%)

-          Aneurisma

Page 5: Stroke Hemoragik

-          Malformasi arteriovenous

-          Neoplasma

-          Gangguan koagulasi seperti hemofilia

-          Antikoagulan

-          Vaskulitis

-          Trauma

-          Idiophatic (6)

2.      Perdarahan Subarachnoid

Perdarahan subarachnoid merupakan perdarahan yang terjadi di rongga subarachnoid.

Perdarahan ini kebanyakan berasal dari perdarahan arterial akibat pecahnya suatu aneurisma

pembuluh darah serebral atau AVM yang ruptur di samping juga sebab-sebab yang lain.

Perdarahan subarachnoid terdiri dari 5% dari semua kejadian stroke.

Pada perdarahan subarachnoid, perdarahan terjadi di sekeliling otak hingga ke ruang

subarachnoid dan ruang cairan serebrospinal.

Penyebab perdarahan subarachnoid :

-          Aneurisma (70-75%)

-          Malformasi arterivenous (5%)

-          Antikoagulan ( < 5%)

-          Tumor ( < 5% )

-          Vaskulitis (<5%)

-          Tidak di ketahui (15%)

E.     INSIDENS DAN EPIDEMIOLOGI

Di Eropa, stroke adalah penyebab kematian nomor tiga di negara-negara industri

di Eropa. Insidens global stroke diperkirakan akan semakin meningkat sejak populasi manula

berusia lebih dari 65 tahun meningkat dari 390 juta jiwa menjadi 800 juta jiwa yang

diperkirakan pada tahun 2025. Stroke iskemik adalah tipe yang paling sering ditemukan, kira-

kira 85% dari seluruh kasus stroke. Sedangkan stroke hemoragik mencakup 15% dari seluruh

kasus stroke. Di USA, sebanyak 705.000 kasus stroke terjadi setiap tahun, termasuk kasus

baru dan kasus rekuren. Dari semua kasus tersebut, hanya 80.000 kasus adalah stroke

hemoragik.

Perdarahan intraserebral adalah penyebab utama kecacatan dan kematian dan

mencakup 10-15% dari kasus stroke pada orang kulit putih dan sekitar 30% pada orang kulit

hitam dan Asia. Insidens Perdarahan Intraserebral (PIS) dari keseluruhan kasus stroke adalah

Page 6: Stroke Hemoragik

lebih tinggi di Asia dan lebih rendah di Amerika Serikat. Estimasi insidens perdarahan

intraserebral per 100.000 per tahun bervariasi dari 6 kasus di Kuwait hingga 411 di China.(12,14)

Kehamilan dapat meningkatkan factor resiko terkena stroke hemoragik, terutama

pada eklampsia yaitu sekitar 40% dari kasus perdarahan intraserebral pada kehamilan. Lokasi

dari perdarahan intraserebral adalah putamen(40%), lobar(22%), thalamus (15%), pons (8%),

cerebellum (8%) dan caudate (7%). (12)

Perdarahan Subarachnoid memiliki kasus yang signifikan di seluruh dunia,

menyebabkan kecacatan dan kematian. Perdarahan Subarachnoid biasanya didapatkan pada

usia dewasa muda baik pada laki-laki maupun perempuan. Insidens perdarahan subarachnoid

meningkat seiring umur dan lebih tinggi pada wanita daripada laki-laki. Populasi yang

terkena kasus perdarahan subarachnoid bervariasi dari 6 ke 16 kasus per 100.000, dengan

jumlah kasus tertinggi di laporkan di Finlandia dan Jepang. Selama kehamilan, resiko untuk

terjadinya rupture malformasi arteriovenous meningkat, terutama pada trimester ketiga

kehamilan.(12)

F.     PATOFISIOLOGI

Aterosklerosis atau trombosis biasanya dikaitkan dengan kerusakan lokal

pembuluh darah akibat aterosklerosis. Proses aterosklerosis ditandai dengan adanya plak

berlemak pada lapisan intima arteria besar. Bagian intima arteri serebri menjadi tipis dan

berserabut, sedangkan sel-sel ototnya menghilang. Lamina elastika interna robek dan

berjumbai, sehingga lumen pembuluh darah sebagian terisi oleh materi sklerotik. Plak

cenderung terbentuk pada daerah percabangan ataupun tempat-tempat yang melengkung.

Trombosit yang menghasilkan enzim mulai melakukan proses koagulasi dan menempel pada

permukaan dinding pembuluh darah yang kasar. Sumbat fibrinotrombosit dapat terlepas dan

membentuk emboli atau dapat tetap tinggal di tempat dan menutup arteri secara sempurna.(3)

Emboli kebanyakan berasal dari suatu thrombus dalam jantung, dengan kata lain hal

merupakan perwujudan dari masalah jantung. Meskipun lebih jarang terjadi embolus juga

mungkin berasal dari plak ateromatosa sinus karotis atau arteri karotis interna. temapt yang

paling sering terserang emboli serebri adalah arteri serebri media, terutama bagian atas.

Perdarahan intraserebral sebagian besar terjadi akibat hipertensi dimana tekanan

darah diastoliknya melebihi 100 mmHg. Hipertensi kronik dapat menyebabkan pecah/ruptur

arteri serebri. Ekstravasasi darah terjadi di daerah otak dan/atau subarakhnoid, sehingga

jaringan yang terletak di dekatnya akan tergeser dan tertekan. Daerah distal dari tempat

Page 7: Stroke Hemoragik

dinding arteri pecah tidak lagi kebagian darah sehingga daerah tersebut menjadi iskemik dan

kemudian menjadi infark yang tersiram darah ekstravasal hasil perdarahan. Daerah infark itu

tidak berfungsi lagi sehingga menimbulkan deficit neurologik, yang biasanya menimbulkan

hemiparalisis. Dan darah ekstravasal yang tertimbun intraserebral merupakan hematom yang

cepat menimbulkan kompresi terhadap seluruh isi tengkorak berikut bagian rostral batang

otak. Keadaan demikian menimbulkan koma dengan tanda-tanda neurologik yang sesuai

dengan kompresi akut terhadap batang otak secara rostrokaudal yang terdiri dari gangguan

pupil, pernapasan, tekanan darah sistemik dan nadi. Apa yang dilukis diatas adalah gambaran

hemoragia intraserebral yang di dalam klinik dikenal sebagai apopleksia serebri atau

hemorrhagic stroke.(4,10)

Arteri yang sering pecah adalah arteria lentikulostriata di wilayah kapsula interna.

Dinding arteri yang pecah selalu menunjukkan tanda-tanda bahwa disitu terdapat aneurisme

kecil-keci yang dikenal sebagai aneurisme Charcot Bouchard. Aneurisma tersebut timbul

pada orang-orang dengan hipertensi kronik, sebagai hasil proses degeneratif pada otot dan

unsure elastic dari dinding arteri. Karena perubahan degeneratif itu dan ditambah dengan

beban tekanan darah tinggi, maka timbullah beberapa pengembungan kecil setempat yang

dinamakan aneurismata Charcot Bouchard. Karena sebab-sebab yang belum jelas,

aneurismata tersebut berkembang terutama pada rami perforantes arteria serebri media yaitu

arteria lentikolustriata. Pada lonjakan tekanan darah sistemik seperti sewaktu orang marah,

mengeluarkan tenaga banyak dan sebagainya, aneurima kecil itu bisa pecah. Pada saat itu

juga, orangnya jatuh pingsan, nafas mendengkur dalam sekali dan memperlihatkan tanda-

tanda hemiplegia. Oleh karena stress yang menjadi factor presipitasi, maka stroke

hemorrhagic ini juga dikenal sebagai “stress stroke”.(10)

Pada orang-orang muda dapat juga terjadi perdarahan akibat pecahnya aneurisme

ekstraserebral. Aneurisme tersebut biasanya congenital dan 90% terletak di bagian depan

sirkulus Willisi. Tiga tempat yang paling sering beraneurisme adalah pangkal arteria serebri

anterior, pangkal arteria komunikans anterior dan tempat percabangan arteria serebri media di

bagian depan dari sulkus lateralis serebri. Aneurisme yang terletak di system vertebrobasiler

paling sering dijumpai pada pangkal arteria serebeli posterior inferior, dan pada percabangan

arteria basilaris terdepan, yang merupakan pangkal arteria serebri posterior.

Fakta bahwa hampir selalu aneurisme terletak di daerah percabangan arteri

menyokong anggapan bahwa aneurisme itu suatu manifestasi akibat gangguan perkembangan

embrional, sehingga dinamakan juga aneurisme sakular (berbentuk seperti saku) congenital.

Aneurisme berkembang dari dinding arteri yang mempunyai kelemahan pada tunika

Page 8: Stroke Hemoragik

medianya. Tempat ini merupakan tempat dengan daya ketahanan yang lemah (lokus minoris

resistensiae), yang karena beban tekanan darah tinggi dapat menggembung, sehingga dengan

demikian terbentuklah suatu aneurisme.

Aneurisme juga dapat berkembang akibat trauma, yang biasanya langsung

bersambung dengan vena, sehingga membentuk “shunt” arteriovenosus.

Apabila oleh lonjakan tekanan darah atau karena lonjakan tekanan intraandominal,

aneurisma ekstraserebral itu pecah, maka terjadilah perdarahan yang menimbulkan gambaran

penyakit yang menyerupai perdarahan intraserebral akibat pecahnya aneurisma Charcor

Bouchard. Pada umumnya factor presipitasi tidak jelas. Maka perdarahan akibat pecahnya

aneurisme ekstraserebral yang berimplikasi juga bahwa aneurisme itu terletak

subarakhnoidal, dinamakan hemoragia subduralis spontanea atau hemoragia subdural primer.(4,10)

G.    PENATALAKSANAAN

Penanganan tepat dan segera pada pasien dengan infark hemoragik merupakan

penanganan kegawatdaruratan. Pasien dengan stroke hemoragik harus dirawat dalam ruangan

khusus.(11)

Penatalaksaan pasien dengan infark hemoragik terdiri atas dua yaitu:

1.      Konservatif

Amankan jalan napas dan pernapasan. Jika perlu pemberian intubasi dan

hiperventilasi mekanik. Intubasi endotrakeal dilakukan pada pasien dengan koma

yang tidak dapat mempertahankan jalan napas dan pasien dengan gagal pernapasan.

Analisa gas darah harus diukur pada pasien dengan gangguan kesadaran

Keseimbangan cairan. Gangguan keseimbangan cairan dan elektrolit mudah ditemui

pada pasien-pasien ICU. Hal ini disebabkan oleh respon simpatis terhadap adanya

injuri neuron akibat iskemik ataupun hemoragik, subsitusi cairan/elektrolit yang tidak

seimbang, regimen nutrisi yang tidak adekuat, dan pemberian diuretik ataupun obat-

obat lainnya. Pilihan terapi enteral/ cairan isotonik intravena. Monitoring

keseimbangan cairan dan elektrolit perlu dilakukan.

Nutrisi. Menurut penelitian Davaks dan kawan-kawan, malnutrisi merupakan faktor

independen bagi prognosis buruk pada pasien stroke. Hasil penelitian yang sama oleh

Gariballa dan kawan-kawan bahwa status nutrisi mempengaruhi perburukan pasien

secara signifikan selama periode tertentu. Mereka menemukan bahwa konsentrasi

serum albumin mempunyai hubungan signifikan dengan komplikasi infeksi dan

Page 9: Stroke Hemoragik

merupakan prediktor independen kematian dalam waktu 3 bulan. Penelitian ini

menunjukkan pentingnya suplai kalori dan protein adekuat pada pasien stroke akut.

·         Follow up ketat

·         Mannitol dan diuretik berguna untuk menurunkan tekanan intrakranial lebih cepat.

·         Jika demam, berikan acetominofen dan kompres mekanik. Demam merupakan prediktor

bagi prognosis buruk sehingga harus ditemukan penyebabnya.

·         Keadaan hiperglikemia menunjukkan adanya cedera sel-sel saraf ataupun pemberian tissue

plasminogen activator (rt-PA) pada iskemik akut yang memicu peninggian serum glukosa.

·         Kontrol hipertensi melalui pemberian antihipertensi

Manajemen pasien stroke hemoragik disertai hipertensi masih kontroversi. Penurunan

tekanan darah pada stroke akut dapat mencegah terjadinya perdarahan ulangan, namun dilain

pihak hal ini dapat mencetuskan iskemik perihematomal. Beberapa peneliti menyarankan

penurunan tekanan darah menuju tekanan darah rata-rata harus dilakukan perlahan hingga ,

130 mmHg namun penurunan tekanan darah lebih darah 20% harus dicegah dan tekanan

darah tidak boleh turun lebih dari 84 mmHg.

·         Mencegah diatesis perdarahan dengan pemberian plasma darah, antihemofilik, vitamin K,

transfusi platelet, dan transfusi darah.(11,12,13)

2.      Operasi

·         Drainase hematoma – drainase stereotaktik atau evakuasi operasi

·         Drainase ventrikular atau shunt

·         Evakuasi perdarahan malformasi arterivenous atau tumor

·         Memperbaiki aneurisma.(12)

Penatalaksaan operatif pada pasien dengan perdarahan intraserebral masih

kontroversi. Walaupun terdapat indikasi-indikasi jelas bahwa pasien memerlukan suatu

tindakan operatif ataupun tidak, masih terdapat daerah ”abu-abu” diantaranya. Sebagai

contoh pasien usia muda dengan perdarahan intraserebral pada hemisfer nondominan yang

awalnya sadar dan berbicara kemudian keadaannya memburuk secara progresif dengan

perdarahan intraserebral area lobus memerlukan penanganan operatif. Sebaliknya, pasien usia

lanjut dengan perdarahan intraserebral luas pada hemisfer dominan disertai perluasan ke area

talamus dan berada dalam kondisi koma tergambar memiliki prognosis jelek sehingga

tindakan operatif tidak perlu dipertimbangkan.(14)

Tindakan pembedahan untuk evakuasi atau aspirasi bekuan darah pada stadium akut

kurang begitu menguntungkan. Intervensi bedah pada kasus-kasus demikian adalah :

Page 10: Stroke Hemoragik

a.       Pasien yang masih dapat tetap bertahan setelah iktus awal setelah beberapa hari, di mana

pada saat itu bekuan sudah mulai mencair dan memungkinkan untuk di aspirasi sehingga

massa desakan atau defisit dapat dikurangi.

b.      Hematom intraserebeler, mudah segera dikeluarkan dan kecil kemungkinan menimbulkan

defisit neurologis. Dalam hal ini biasanya dapat segera dilakukan operasi pada hari-hari

pertama.

c.       Hematom intraserebral yang letaknya supericial, seringkali mudah diangkat dan tidak

memperburuk defisit neurologis.(4)

Kontraindikasi tindakan operasi terhadap kasus-kasus perdarahan intraserebral adalah

hematom yang terletak jauh di dalam otak (dekat kapsula interna) mengingat biasanya

walaupun hematomnya bisa dievakuasi, tindakan ini malahan menambah kerusakan otak.(4)

Operasi juga tidak dipertimbangkan pada pasien dengan volume hematoma sedikit

dan defisit fokal minimal tanpa gangguan kesadaran. Hal tersebut diatas menunjukkan

indikasi jelas mengapa seseorang memerlukan tindakan operatif atau tidak. Hal inilah yang

menjadi ketidakmenentuan mengenai indikasi apakah operasi diperlukan atau tidak.(14)

Jenis-jenis operasi pada stroke hemoragik antara lain: (14)

1.      Kraniotomi

Mayoritas ahli bedah saraf masih memilih kraniotomi untuk evakuasi hematoma. Secara

umum, ahli bedah lebih memilih melakukan operasi jika perdarahan intraserebral terletak

pada hemisfer nondominan, keadaan pasien memburuk, dan jika bekuan terletak pada lobus

dan superfisial karena lebih mudah dan kompresi yang lebih besar mungkin dilakukan dengan

resiko yang lebih kecil. Beberapa ahli bedah memilih kraniotomi luas untuk mempermudah

dekompresi eksternal jika terdapat udem serebri yang luas.

Gambar 1. Flap lebar tulang kranium pada Hemicraniotomi dan dekompresi operasi untuk

infrak area arteri cerebri media.(14)

Page 11: Stroke Hemoragik

Gambar 2. Insisi kulit pada suboksipital kraniotomi dan drainase ventrikular.

A. Insisi Linear. B. Insisi question mark untuk kepentingan kosmetik.(15)

 

Gambar 3. Prosedur Sub-sekuen Kraniotomi.(16)

2.      Endoskopi

Melalui penelitian Ayer dan kawan-kawan dikatakan bahwa evakuasi hematoma melalui

bantuan endoskopi memberikan hasil lebih baik. pada laporan observasi lainnya penggunaan

endoskopi dengan tuntunan stereotaktik dan ultrasonografi memberikan hasil memuaskan

dengan evakuasi hematoma lebih sedikit (volume < 30 ml) namun teknik ini belum banyak

diaplikasikan dan validitasnya belum dibuktikan.

3.      Aspirasi dengan bantuan USG

Page 12: Stroke Hemoragik

Hondo dan Lenan melaporkan keberhasilan penggunaan aspirator USG pada aspirasi

stereotaktik perdarahan intracerebral supratentorium, namun prosedur ini masih diobservasi.

4.      Trombolisis intracavitas

Blaauw dan kawan-kawan melalui penelitian prospektif kecil meneliti pasien perdarahan

intraserebral supratentorial dengan memasukkan urokinase pada kavitas serebri (perdarahan

intraserebri) dan setelah menunggu periode waktu tertentu kemudian melakukan aspirasi.

Namun penelitian ini dinyatakan tidak berpengaruh pada angka mortalitas, walaupun pada

beberapa pasien menunjukkan keberhasilan. Pasien perdarahan intraserebral dengan ruptur

menuju ke ventrikel drainase ventrikular eksternal mungkin berguna. Namun cara ini belum

melalui penelitian prospektif luas dan patut dicatat bahwa melalui penelitian observasi

menunjukkan prognosis buruk. (13)

Perdarahan intraserebral dan subarahnoid biasanya dikaitkan dengan adanya malformasi

arterivenous (AVM). Jika lesi dapat terlihat maka evakuasi perdarahan harus dilakukan

sehingga perdarahan tidak terkontrol dari AVM dapat diatasi. Apabila perdarahan

intraserebral di terapi secara konservatif biasanya ahli bedah saraf memilih menunggu 6-8

minggu dahulu karena operasi dapat mencetuskan AVM yang terletak pada dinding

perdarahan intraserebral. Pilihan penanganan operatif pada AVM antara lain: pengangkatan

endovaskular, eksisi, stereotaxic radiosurgery, dan kombinasi diantaranya.(11,13)

1.      Eksisi langsung AVM semakin berkembang dengan adanya mikroskop operasi sehingga

menurunkan resiko kecacatan dan kematian. Komplikasi mayor eksisi langsung seperti

kehilangan jaringan otak normal beserta fungsi neurologisnya yang dikenal dengan

breakthrough phenomenon.

2.      Pengangkatan endovaskular menggunakan teknik embolisasi dapat dilakukan sebelum

ataupun saat berlangsungnya operasi. Penanganan ini berguna untuk lesi yang tidak dapat

terjangkau melalui operasi ataupun tambahan pengangkatan pada operasi. Komplikasi yang

dapat berkembang yaitu perdarahan,iskemik, dan angionekrosis karena toksisitas materi

emboli.

3.      Radioterapi, teknik ini menggunakan energi tinggi x-ray, gamma, dan proton menginduksi

deposisi kolagen subendotelial dan substansi hialin yang menyempitkan lumen pembuluh

darah kecil dan mengerutkan AVM dalam beberapa bulan setelah terapi. komplikasi cara ini

berupa radionekrosis jaringan otak normal, perdarahan, hidrosefalus, kejang post terapi,

kehilangan regulasi temperatur, defisit fungsi kongnitif.(12,13)

H.    KOMPLIKASI

Page 13: Stroke Hemoragik

Komplikasi stoke dapat di bagi menjadi komplikasi akut, biasanya dalam 72 jam, dan

komplikasi yang muncul di kemudian hari.

1.      Komplikasi akut berupa edema serebri, peningkatan TIK dan kemungkinan herniasi,

pneumonia aspirasi dan kejang.

2.      Komplikasi postfibrinolitik di sekeliling pusat perdarahan. Pada perdarahan intraserebral

yang luas biasanya muncul dalam 12 jam setelah penanganan. Perdarahan potensial yang lain

juga dapat muncul di traktus gastrointestinal, traktus genitourinarius dan kulit terutama di

sekitar pemasangan intravenous line.

3.      Komplikasi subakut, yaitu pneumonia, trombosis vena dalam dan emboli pulmonal, infeksi

traktus urinarius, luka dekubitus, kontraktur, spasme, masalah sendi dan malnutrisi.

4.      beberapa orang yang selamat dari stroke juga mengalami depresi. Hal ini dapat diatasi

dengan identifikasi dan penanganan dini depresi pada pasien untuk meningkatkan kualitas

hidup penderita.

I.       PROGNOSIS

Angka kesembuhan pada perdarahan intraserebral bergantung pada lokasi, ukuran,

dan kecepatan perkembangan hematoma. Pasien dengan hematoma kecil, berlokasi jauh ke

dalam dan dekat dengan midline sering diikuti dengan herniasi sekunder dan massa sehingga

mortalitasnya tinggi. Penyembuhan pasien dengan perdarahan intraserebral biasanya disertai

defisit neurologis.

Pasien dengan perdarahan subarahnoid masif sejak awal dapat berakhir dengan

kematian ataupun kerusakan otak. Namun jika perdarahan terbatas, pasien dapat bertahan

dengan resiko perdarahan ulangan pada beberapa hari/minggu berikut setelah perdarahan

subarahnoid pertama. Jika tidak di terapi segera, perdarahan subarahnoid yang disebabkan

oleh ruptur AVM beresiko terhadap perdarahan ulangan pada 24 jam sesudahnya, 1-2 % 1

bulan sesudahnya, dan sebesar 3 % terjadi 3 bulan setelah serangan awal. Evaluasi dan

penanganan pasien dengan perdarahan subarahnoid harus segera diberikan untuk mencegah

prognosis buruk pasien.(12)

DAFTAR PUSTAKA

1. Feigin V. Pendaluhuan. Stroke Panduan Bergambar Tentang Pencegahan dan Pemulihan

Stroke. Jakarta: Penerbit PT Bhuana Ilmu Populer; 2006. p. xx-ii

Page 14: Stroke Hemoragik

2. Alfa AY, Soedomo A, Toyo AR, Aliah A, Limoa A, et al. Gangguan Peredaran Darah Otak

(GPDO) Dalam Harsono ed. Buku Ajar Neurologi Klinis. Edisi 1. Yogyakarta: Gadjah

Madya University Press; 1999. hal. 59-107

3. Lombardo MC. Penyakit Serebrovaskular dan Nyeri Kepala Dalam: Price SA eds.

Patofisiologi Konsep Klinis Proses-Proses Penyakit. 4th ed. Jakarta: EGC; 1995. p. 961-79

4. Listiono, Djoko. L. Stroke Hemorhagik. Ilmu Bedah Saraf. Jakarta : Penerbit PT Gramedia

Pustaka Utama ; 1998. pg 180-204.

5. Sacco RL, Toni D, Brainin M, Mohr JP. Classification Of Ischemic Stroke In: Clinical

Manifestation In: Mohr JP, Choi DW, Grotta JC, Weir B, Wolf PA eds. Stroke

Pathophysiology, Diagnosis, and Management. 4th ed. Philadelphia: Churchill Livingstone;

2004. p 61-74

6. Feigin V. Memahami Faktor Resiko Stroke. Stroke Panduan Bergambar Tentang Pencegahan

dan Pemulihan Stroke. Jakarta: Penerbit PT Bhuana Ilmu Populer; 2006. p. 22-43

7. Jauch CE. Acute Stroke Management [Online]. 2007 Apr 9 [cited 2007 June 8]; Available

from: URL:hhtp://emedicine.com/neuro-vascular/topic334.htm

8. Lindsay KW, Bone I. Localised Neurological Disease and Its Management. Neurology and

Neurosurgery illustrated. London: Churchill Livingstone; 2004. p. 238-44

9. Mardjono M, Sidharta P. Mekanisme Gangguan Vaskular Susunan Saraf Pusat Dalam

Mardjono M, Sidharta P eds. Neurologi Klinis Dasar. Edisi 9. Jakarta: PT Dian Rakyat; 2003.

hal. 269-92

10. Morgenstern LB. Medical Therapy of Intracerebral and Intraventricular Hemorrhage In:

Therapy In: Mohr JP, Choi DW, Grotta JC, Weir B, Wolf PA eds. Stroke Pathophysiology,

Diagnosis, and Management. 4th ed. Philadelphia: Churchill Livingstone; 2004. p 1079-88

11. Caplan LR, Chung C-S. Neurovascular Disorders In: Goetz CG eds. Textbook Of Clinical

Neurology. 2nd ed. Chicago: Saunders; 1996. p. 991-1016

12. Georgiadis D, Schwab S, Werner H. Critical Care of The Patient with Acute Stroke In:

Therapy In: Mohr JP, Choi DW, Grotta JC, Weir B, Wolf PA eds. Stroke Pathophysiology,

Diagnosis, and Management. 4th ed. Philadelphia: Churchill Livingstone; 2004. p. 987-1024

13. Mendelow AD. Intracerebral Hemorrage In: Therapy In: Mohr JP, Choi DW, Grotta JC, Weir

B, Wolf PA eds. Stroke Pathophysiology, Diagnosis, and Management. 4th ed. Philadelphia:

Churchill Livingstone; 2004. p. 1217-30

14. Hongo K, Nitta J, Kobayashi S.Cerebellar Infraction and Hemorrage In: Therapy In: Mohr

JP, Choi DW, Grotta JC, Weir B, Wolf PA eds. Stroke Pathophysiology, Diagnosis, and

Management. 4th ed. Philadelphia: Churchill Livingstone; 2004. p 1459-66

Page 15: Stroke Hemoragik

9.      Feigin V. Memahami Stroke. Stroke Panduan Bergambar Tentang Pencegahan dan

Pemulihan Stroke. Jakarta: Penerbit PT Bhuana Ilmu Populer; 2006. p. 8-17

11.  Morgenstern LB. Medical Therapy of Intracerebral and Intraventricular Hemorrhage In:

Therapy In: Mohr JP, Choi DW, Grotta JC, Weir B, Wolf PA eds. Stroke Pathophysiology,

Diagnosis, and Management. 4th ed. Philadelphia: Churchill Livingstone; 2004. p 1079-88

12.  Caplan LR, Chung C-S. Neurovascular Disorders In: Goetz CG eds. Textbook Of Clinical

Neurology. 2nd ed. Chicago: Saunders; 1996. p. 991-1016

13.  Georgiadis D, Schwab S, Werner H. Critical Care of The Patient with Acute Stroke In:

Therapy In: Mohr JP, Choi DW, Grotta JC, Weir B, Wolf PA eds. Stroke Pathophysiology,

Diagnosis, and Management. 4th ed. Philadelphia: Churchill Livingstone; 2004. p. 987-1024

14.  Mendelow AD. Intracerebral Hemorrage In: Therapy In: Mohr JP, Choi DW, Grotta JC,

Weir B, Wolf PA eds. Stroke Pathophysiology, Diagnosis, and Management. 4 th ed.

Philadelphia: Churchill Livingstone; 2004. p. 1217-30

15.  Hongo K, Nitta J, Kobayashi S.Cerebellar Infraction and Hemorrage In: Therapy In: Mohr

JP, Choi DW, Grotta JC, Weir B, Wolf PA eds. Stroke Pathophysiology, Diagnosis, and

Management. 4th ed. Philadelphia: Churchill Livingstone; 2004. p 1459-66

16.  http://medpics.findlaw.com/imagescooked/753W.jpg

17.  Breneman J, Warnick R. Stereotactic Radiosurgery & Radiotherapy of the Head

[Online]. 2003 Sept [cited 2007 Agt 28]; Available from: URL:hhtp:// www.abta.org