ILUSTRASI KASUS DAN BORANG PORTFOLIO

No. ID dan Nama Peserta : dr. Panji Dwi Utomo

No. ID dan Nama Wahana : RSUD Kanujoso Djatiwibowo

Topik : Stroke Hemoragik

Tanggal Kasus : 13 Juni 2014

Tanggal Presentasi :

Pendamping : dr. Elvi Agustina dan dr. Normasari

Tempat Presentasi : Ruang Rapat SMF Dokter Umum

Objektif Presentasi :

Keilmuan/ Keterampilan/ Penyegaran/ Tinjauan Pustaka

Diagnostik/ Manajemen/ Masalah/ Istimewa

Neonatus/ Bayi/ Anak/ Remaja/ Dewasa/ Lansia/ Bumil

Deskripsi :Permpuan 60 tahun datang dengan penurunan kesadaran sejak + 4 jam SMRS.

Tujuan : Menangani masalah pasien dengan tepat

Bahan Bahasan : Tinjauan Pustaka/ Riset/ Kasus/ Audit

Cara Membahas : Diskusi/ Presentasi dan Diskusi/ Email/ Pos

1 | P r e s e n t a s i P o r t o f o l i o S t r o k e H e m o r a g i k

Identitas PasienNama : Ny. A

No. Rekam Medis : 00.57.90.54

Usia : 60 tahun

Tanggal lahir : 15 Desember 1953

Alamat : Jl. S Hatta RT 49 No. 50

Agama : Islam

Tanggal pemeriksaan : 13 Juni 2014

Tanggal masuk RS : 13 Juni 2014, Pukul: 02.40 WITA

ANAMNESIS (Alloanamnesis dengan istri pasien pada tanggal 13 Juni 2014)

Keluhan Utama

Sejak 4 jam (SMRS) pasien ditemukan dalam keadaan tidak sadar

Riwayat Penyakit Sekarang

4 jam sebelum dibawa ke rumah sakit, pasien ditemukan oleh keluarga dalam keadaan

tidak sadar di kamar mandi. Menurut anaknya setengah jam sebelumnya pasien sempat

mengeluh pusing dan sakit kepala, muntah 1 kali, lemah separuh badan dan kesemutan pada

lengan dan kaki kirinya. Bicara pelo (-) penglihatan kabur (-) demam (-)

Riwayat Pengobatan

Pasien tidak teratur meminum obat hipertensinya, pasien belum mendapatkan pengobatan

selama perjalanan ke rumah sakit.

Riwayat Penyakit Dahulu:

Hipertensi (sudah 10 tahun) DM (-), Stroke (-), Riwayat sakit jantung (-)

Riwayat Keluarga:

Hipertensi (-), DM (-), Riwayat sakit jantung (-), Stroke (-)

Lain-lain (Kondisi Lingkungan Sosial)

Pasien saat ini tinggal bersama 2 orang anaknya.

2 | P r e s e n t a s i P o r t o f o l i o S t r o k e H e m o r a g i k

DAFTAR PUSTAKA

1. PERDOSSI. Pedoman penatalaksanaan stroke. Perhimpunan Dokter Spesialis Saraf

Indonesia (PERDOSSI), 2007

2. Sjahrir, Hasan. Stroke Iskemik. Yandira Agung: Medan, 2003

3. Misbach J. Clinical pattern of hospitalized strokes in 28 hospitals in Indonesia. Med J

Indonesia 2000; 9: 29-34.

4.Kelompok Studi Stroke Perhimpunan Dokter Spesialis Saraf

Indonesia.Guideline Stroke 2007. Edisi Revisi. Perhimpunan Dokter Spesialis

Saraf Indonesia: Jakarta, 2007.

HASIL PEMBELAJARAN

1. Diagnosis stroke hemoragik

2. Pemeriksaan penunjang yang berhubungan dengan pasien stroke hemoragik

3. Faktor risiko terjadinya stroke hemoragik

4. Penatalaksanaan yang tepat pada pasien ketoasidosis stroke hemoragik

5. Edukasi dan pencegahan pada pada keluarga pasien

RANGKUMAN HASIL PEMBELAJARAN PORTOFOLIO

1. Subjektif

Pasien ditemukan tidak sadar 4 jam SMRS (terlampir di anamnesis)

2. Objektif

PEMERIKSAAN FISIK

Keadaan Umum : Tampak sakit sedang

Kesadaran : E4M5V4 (GCS: 13), Somnolen

Tanda Vital : Tekanan Darah: 185/100 mmHg Suhu: 36.40

Frekuensi Nadi: 92 kali/menit Frek napas: 24 kali/menit,

3 | P r e s e n t a s i P o r t o f o l i o S t r o k e H e m o r a g i k

Kepala : Normochepal, tidak ada deformitas

Mata : Sklera ikterik -/-, konjungtiva Anemis -/-, pupil isokor 3 mm/3mm,

refleks cahaya langsung (+/+), refleks cahaya tak langsung (+/+).

THT : Dalam batas normal, mulut bau aceton tidak tercium

Leher : JVP 5-2 cmH20, tidak terdapat pembesaran KGB

Thorax

Paru : Inspeksi : Simetris saat inspirasi dan ekspirasi, tidak ada retraksi

Palpasi : Ekspansi dada simetris

Perkusi : Sonor dikedua lapang paru

Auskultasi : Vesikuler dikedua lapang paru, tidak ada wheezing dan rhonki

Jantung : Inspeksi : Iktus kordis tidak terlihat

Palpasi : Iktus kordis teraba di sela iga 5 garis midklavikula kiri, tidak

terdapat tapping, thrilling, atau lifting

Perkusi : Tidak terdapat pembesaran jantung

Auskultasi : BJ I dan II normal, tidak ada gallop dan murmur

Abdomen

Inspeksi : Tidak buncit

Auskultasi : Bising usus 4x/menit

Palpasi : Lemas, tidak terdapat nyeri tekan, turgor baik

Perkusi : Timpani, tidak ada shifting dullness

Ekstremitas : Akral hangat, tidak terdapat edema, CRT <2’

4 | P r e s e n t a s i P o r t o f o l i o S t r o k e H e m o r a g i k

PEMERIKSAAN NEUROLOGIS

1. TANDA-TANDA PERANGSANGAN MENINGEN

Kaku Kuduk : -

Brudzinski I : -

Brudzinski II : -/-

Kernig : -/-

Laseque : > 70 / >70

2. GANGGUAN SARAF OTAK

N. I (OLFAKTORIUS)

Kanan Kiri

Penciuman : normosmia normosmia

N. II (OPTIKUS)

Kanan Kiri

Visus Kasar : baik baik

Lapangan Pandang : luas luas

Lihat Warna : baik baik

Funduskopi : tidak dilakukan

N. III, IV, VI (OKULOMOTORIUS, TROKHLEARIS, ABDUSEN)

Sikap bola mata : simetris

Ptosis : -/-

Strabismus : -/-

Eksoftalmus : -/-

Enoftalmus : -/-

Diplopia : -/-

Deviasi konjugae : -/-

5 | P r e s e n t a s i P o r t o f o l i o S t r o k e H e m o r a g i k

Pergerakan bola mata :

Lateral kanan : baik

Lateral kiri : baik

Atas : baik

Bawah : baik

Berputar : baik

Pupil : bulat, isokor 3mm/3mm

o Reflek cahaya : Langsung : +/+, Tidak langsung +/+

o Refleks akomodasi : +/+

N. V (TRIGEMINUS)

Kanan Kiri

- MOTORIK

Buka tutup mulut : Baik Baik

Gerakan rahang : Baik Baik

Menggigit (Palpasi)

Maseter : teraba teraba

Temporalis : teraba teraba

- REFLEKS

Refleks kornea : + / +

Refleks maseter : +

6 | P r e s e n t a s i P o r t o f o l i o S t r o k e H e m o r a g i k

N. VII (FASIALIS)

Sikap wajah (dalam istirahat) : Simetris

Kanan Kiri

Mimik : Biasa

Angkat alis : Baik Baik

Kerut dahi : Baik Baik

Lagoftalmus : - -

Kembung pipi : Baik Baik

Menyeringai : Baik Baik

Rasa kecap (2/3 lidah depan) : Tidak dilakukan

Fenomena Chovstek : Tidak dilakukan

N. VIII (VESTIBULOKOKHLEARIS)

VESTIBULARIS

Nistagmus : -

Vertigo : -

KOKHLEARIS Kanan Kiri

Test brbisik : baik baik

Gesek jari : baik baik

Tes Rinne : + +

Test Webber : tidak ada lateralisasi

Test Swabach : sama dengan pemeriksa

7 | P r e s e n t a s i P o r t o f o l i o S t r o k e H e m o r a g i k

N. IX, X (GLOSOFARINGEUS, VAGUS)

Arcus faring : Simetris

Uvula : ditengah

Palatum mole : intak

Disfoni : -

Rinolalia : -

Disartria : -

Disfagia : -

Batuk : +

Menelan : +

Refleks faring : tidak dilakukan

Refleks okulokardiak : +

Refleks sinus karotikus : +

N. XI (ASESORIUS)

Kanan Kiri

Menoleh : baik baik

Angkat bahu : baik baik

N. XII (HIPOGLOSUS)

Sikap lidah dalam mulut : simetris

Julur lidah : baik

Gerakan lidah : baik

Tremor : -

Atrofi : -

Tenaga otot lidah : baik

8 | P r e s e n t a s i P o r t o f o l i o S t r o k e H e m o r a g i k

3. MOTORIK

GERAKAN SPONTAN ABNORMAL

Kejang : -

Tetani : -

Tremor : -

Khorea : -

Atetosis : -

Balismes : -

Diskinesia : -

Mioklonik : -

TROFI OTOT

Lengan : eutrofi/ eutrofi

Tungkai : eutrofi/ eutrofi

DERAJAT KEKUATAN OTOT

Kanan Kiri

LENGAN - Atas 5 2

- Bawah 5 2

- Lengan 5 2

- Jari 5 2

TUNGKAI - Atas 5 2

- Bawah 5 2

- Kaki 5 2

- Jari 5 2

9 | P r e s e n t a s i P o r t o f o l i o S t r o k e H e m o r a g i k

BERDIRI

Jongkok berdiri : Tidak dilakukan

Jalan - Langkah : Tidak dilakukan

- Lenggang lengan : Tidak dilakukan

- Di atas tumit : Tidak dilakukan

- Jinjit : Tidak dilakukan

TONUS OTOT (Hiper, noro, hipo, atoni)

Kanan Kiri

LENGAN - Fleksor : Normotoni Normotoni

- Ekstensor : Normotoni Normotoni

TUNGKAI - Fleksor : Normotoni Normotoni

- Ekstensor : Normotoni Normotoni

KOORDINASI

STATIS

- Duduk : baik

- Berdiri : sulit dinilai

- Test Romberg : Tidak dilakukan

DINAMIS

- Jari-jari : Baik

- Tremor Intensi : -/-

- Disdiadokokinesis : kanan lebih lambat daripada kiri

- Dismetri : tidak ada

- Bicara (Disartri) : tidak ada

- Menulis : sulit dinilai

10 | P r e s e n t a s i P o r t o f o l i o S t r o k e H e m o r a g i k

4. REFLEKS

REFLEKS TENDO

Kanan Kiri

- Biseps ++ + +

- Triseps ++ + +

- Knee Pes Reflex ++ ++

- Achilles Pes Reflex ++ + +

REFLEKS KULIT

- Telapak kaki (Stuple) : + +

- Kulit perut : Tidak dilakukan

- Kremaster : Tidak dilakukan

- Anus Interna : Tidak dilakukan

- Anus Eksterna : Tidak dilakukan

REFLEKS ABNORMAL

- Babinski : - +

- Chaddock : - +

- Oppenheim : - +

- Gordon : - +

- Shaeffer : - +

- Rosslimo : - -

- Mendel Behterew : - -

- Hoffman Tromer : - -

- Klonus lutut : - -

- Klonus kaki : - -

11 | P r e s e n t a s i P o r t o f o l i o S t r o k e H e m o r a g i k

5. SENSIBILITAS

EKSTEROSEPTIF

- Rasa raba (pakai kapas) : kanan sama dengan kiri

- Rasa nyeri (pakai jaru) : kanan sama dengan kiri

- Rasa suhu (pakai tabung air panas / air dingin) : tidak dilakukan

PROPIOSEPTIF

- Rasa sikap : kanan > kiri

- Rasa gerak : kanan = kiri

6. VEGETATIF

Miksi : Baik

Defekasi : Baik

Salivasi : Baik

Sekresi keringat: Baik

Fungsi seks : -

7. FUNGSI LUHUR

Memori : baik

Bahasa : baik

Afek dan emosi : biasa

Visuospasial : baik

Kognitif : baik

MMSE : 25

8. TANDA REGRESI

Refleks menghisap : -

Refleks mengigit : -

Refleks memegang : -

Snout refleks : -

9. PALPASI SARAF TEPI

N.Ulnaris : tidak teraba

N. Auricularis magnus : tidak teraba

12 | P r e s e n t a s i P o r t o f o l i o S t r o k e H e m o r a g i k

Pemeriksaan Laboratorium (13 Juni 2014)

Nama test Hasil Unit Nilai Rujukan

a. HEMATOLOGI

Darah Lengkap

Hemoglobin 14.9 g/dL 14-18

Eritrosit 5.2 juta/dL 4.6-6

Leukosit 11.2 ribu/uL 4.5-11.5

Hematokrit 43.6 % 40-54

Index Eritrosit

MCV

MCH

MCHC

86

28.2

34.6

fL

pg

g/dL

80-94

26-32

32-36

Hitung Jenis

Eosinofil

Basofil

Segment

Limfosit

Monosit

2,4

1

60,3

19.8

7,6

%

%

%

%

%

1-3

0-2

50-70

18-42

2-11

Trombosit 310 ribu/dL 150-450

Kimia Darah

Ureum 45 mg/dL 18-55

13 | P r e s e n t a s i P o r t o f o l i o S t r o k e H e m o r a g i k

Kreatinin

Glukosa Darah Sewaktu

Calsium

Natrium

Kalium

0,7

158

1.21

137

4,8

mg/dL

mg/dL

mmol/L

mmol/L

mmol/L

0.7-1.2

76-180

1.12-1.32

136-146

3.5-5.1

Pemeriksaan Radiologis

CT Scan (13 Juni 2014) :

14 | P r e s e n t a s i P o r t o f o l i o S t r o k e H e m o r a g i k

3.Assesment

Stroke adalah suatu gangguan fungsi saraf akut yang disebabkan oleh karena

gangguan peredaran darah otak, dimana secara mendadak (dalam beberapa detik) atau secara

cepat (dalam beberapa jam) timbul gejala dan tanda yang sesuai dengan daerah fokal di otak

yang terganggu. Stroke diklasifikasikan menjadi stroke iskemik dan stroke hemoragis.

Kurang lebih 83% dari seluruh kejadian stroke berupa stroke iskemik, dan kurang lebih 51%

stroke disebabkan oleh trombosis arteri, yaitu pembentukan bekuan darah dalam arteri

serebral akibat proses aterosklerosis.

Trombosis dibedakan menjadi dua subkategori, yaitu trombosis pada arteri besar

(meliputi arteri karotis, serebri media dan basilaris), dan trombosis pada arteri kecil. Tiga

puluh persen stroke disebabkan trombosis arteri besar, sedangkan 20% stroke disebabkan

trombosis cabang-cabang arteri kecil yang masuk ke dalam korteks serebri (misalnya arteri

lentikulostriata, basilaris penetran, medularis) yang menyebabkan stroke trombosis tipe

lakuner. Kurang lebih 32% stroke disebabkan oleh emboli, yaitu tertutupnya arteri oleh

bekuan darah yang lepas dari tempat lain di sirkulasi.

Pada pasien terdapat keluhan penurunan kesadaran, lemah separuh badan dan

kesemutan sebelah kiri secara tiba-tiba, sakit kepala, pusin, muntah, dan selain itu pasien

memiliki riwayat hipertensi.

Tekanan darah saat diperiksa adalah 185/100 mmHg sehingga memenuhi kriteria

hipertensi emergensi (karena sudah mengalami defisit neurologis berupa lemah separuh

badan). Untuk menegakkan diagnosis diperlukan pemeriksaan penunjang berupa CT Scan

kepala. Pada pemeriksaan CT Scan didapatkan gambaran hematoma pada parenkim otak

dengan batas yang tegas. Hal ini menguatkan diagnosis pasien adalah stroke hemoragik

akibat pecahnya pembuluh darah otak yang disebabkan hipertensi.

Penatalaksanaan pada pasien ini adalah pemberian manitol 20 % untuk menurunkan

TIK pasien. diberikan pemberian asam tranexamat dan vitamin K untuk menghentikan

perdarahan otak yang terjadi. Selain itu juga diberikan citicolin sebagai vitamin otak agar

tidak terjadi penurunan fungsi kognitif pasca terjadinya stroke. Pasien juga diberikan obat

carsif dan amlodipine sebagaianti hipertensi untuk menurunkan tekanan darah .

15 | P r e s e n t a s i P o r t o f o l i o S t r o k e H e m o r a g i k

Plan

a. Diagnosis

Berdasarkan anamnesis, pemeriksaan fisik dan pemeriksaan penunjang yang ada,

maka pasien di diagnosis dengan Hemiparese sinistra e.c Stroke Hemoragik +

Hipertensi emergensi.

b. Pengobatan

- IVFD RL 20 tpm

- Manitol 20% 6 x 150cc

- Brain Act 2x50mg

- Kalnex 3x1

- Vitamin K 3x1

- Ranitidin 3x1

- Carsif dosis titrasi

- Amlodipin 1x5mg

- Observasi keadaan umum, tanda vital, dan penurunan kesadaran

c. Pendidikan

Dilakukan edukasi pada pasien dan keluarga terkait rencana operasi pada perut pasien.

Keluarga diberi penjelasan agar dapat mengetahui kondisi pasien dan risiko yang

dapat terjadi setelah dilakukan operasi.

d. Konsultasi

Pasien dikonsultasikan ke dokter spesialis saraf, spesialis bedah saraf dan spesialis

rehabilitasi medic

16 | P r e s e n t a s i P o r t o f o l i o S t r o k e H e m o r a g i k

e. Rujukan

Rujukan tidak diperlukan, karena RSUD Kanujoso Djatiwibowo telah memiliki

fasilitas yang lengkap baik sumber daya manusia, sarana maupun prasarana.

f. Kontrol

Kontrol pada pasien belum dapat direncanakan karena pasien masih dirawat di RS dan

sesuai dengan assessment bahwa keadaan pasien terbilang gawat dan diperlukan

perawatan yang relative lama.

17 | P r e s e n t a s i P o r t o f o l i o S t r o k e H e m o r a g i k