Case Stroke Hemoragik

NURHAFIZAH0808121345

PEMBIMBING : Dr. Agus Tri Joko, Sp.S

Nama Tn. AZ

Umur 46 Tahun

Alamat Bangkinang

Agama Islam

Status perkawinan Kawin

Pekerjaan PNS

Tanggal Masuk RS 3 Mei 2015

Medical Record 889xxx

Autoanamnesis dengan anak kandung pasien

Anamnesis (6 Mei 2015)

KELUHAN UTAMALemah anggota gerak kiri

RESUME ANAMNESIS

Tn.AZ, 46 tahun, lemah anggota gerak kiri secara tiba-tiba pada saat istirahat. Berbicara pelo dan mulut mencong ke kanan. Penurunan kesadaran (+). Riwayat Hipertensi (+), Riwayat stroke dalam keluarga (+).

Tekanan darah : kanan : 160/100 mmHg

kiri : 160/100 mmHg

Denyut nadi : kanan : 84 x/mnt, teratur

kiri : 84 x/mnt, teratur

Jantung : HR : 84 x/mnt, reguler, bising (-)

Paru : RR : 20x/mnt, tipe: thorakalabdominal

A. KEADAAN UMUM

KESADARAN : Stupor, GCS : E2, M3, V terpasang ETT

FUNGSI LUHUR : sulit dinilai KAKU KUDUK : (-)

1. N. I (Olfactorius )

2. N.II (Opticus)

Kanan Kiri Keterangan

Daya pembau SDN SDN Sulit dinilai


Daya penglihatanLapang pandangPengenalan warna

SDNSDNSDN

SDNSDNSDN

Sulit dinilai

3. N.III (Oculomotorius)


PtosisPupil Bentuk UkuranGerak bola mataRefleks pupil

Langsung Tidak langsung

- BulatØ 2 mm SDN + +

- Bulat Ø 2 mmSDN + +

Normal

4. N. IV (Trokhlearis)

5. N. V (Trigeminus)


Gerak bola mata

SDN SDN Sulit dinilai


MotorikSensibilitasRefleks kornea

SDNSDNSDN

SDNSDNSDN

Sulit dinilai

6. N. VI (Abduscens)


Gerak bola mataStrabismusDeviasi

SDNSDNSDN

SDN SDNSDN

Sulit dinilai

7. N. VII (Facialis)

Kanan Kiri KeteranganTicMotorik :-mengerutkan dahi-mengangkat alis-menutup mata-sudut mulut-lipatan nasolabial-Meringis-MenggembungkanPipi Daya perasaTanda chvostek

-

SDN SDN + SDN + SDN SDN SDN-

-

SDN SDN + SDN _ SDN SDN SDN-

Sulit dinilai

Paresis N.VII sinistra sentral

8. N. VIII (Akustikus)

9. N. IX (Glossofaringeus)

10. N. X (Vagus)


Pendengaran SDN SDN Sulit dinilai


Arkus farings SDN

Sulit dinilaiDaya perasa

Refleks muntah

SDN

SDN

SDN

SDN


Arkus farings SDN Sulit dinilai

Dysfonia SDN SDN

11. N. XI (Assesorius)

12. N. XII (Hipoglossus)


Motorik

Trofi

SDN

SDN

SDN

SDN

Sulit dinilai


Motorik

Trofi

Tremor

Disartri

SDN

SDN

-

-

SDN

SDN

-

-

Sulit dinilai

SISTEM MOTORIK


Ekstremitas atas

Kekuatan

Distal

Proksimal

Tonus

Trofi

Ger. Involunter

SDN

SDN

Eutropi

-

SDN

SDN

Eutropi

-

tes jatuh lateralisasi sisi

kiri

Sulit dinilai

Tes jatuh lateralisasi sisi kiri

Ekstremitas

bawah

Kekuatan

Distal

Proksimal

Tonus

Trofi

Ger.involunter

SDN

SDN

Eutropi

-

SDN

SDN

Eutropi

-

Badan

Trofi

Ger. involunter

Ref.dinding

perut

Eutropi

-

-

Eutropi

-

-

• SISTEM SENSORIK

• REFLEKS

Sensasi Kanan Kiri Keterangan

Raba

Nyeri

Suhu

Propioseptif

SDN

SDN

SDN

SDN

SDN

SDN

SDN

SDN

Sulit dinilai


Fisiologis

Biseps

Triseps

KPR

APR

+

+

+

+

+

+

+

+

Normal

Patologis

Babinski

Chaddock

Hoffman Tromer

Reflek primitif :

Palmomental

Snout

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

Reflek patologis -

• FUNGSI KORDINASI

Miksi : terpasang kateterDefekasi : - Miksi : terpasang kateterDefekasi : -

• SISTEM OTONOM


Test telunjuk

hidung

Test tumit lutut

Gait

Tandem

Romberg

SDN

SDN

SDN

SDN

SDN

SDN

SDN

SDN

SDN

SDN

Sulit dinilai

Laseque : Tidak terbatasKernig : Tidak terbatasPatrick : -/-Kontrapatrick : -/-Valsava test : tidak dilakukanBrudzinski I : -/-

Laseque : Tidak terbatasKernig : Tidak terbatasPatrick : -/-Kontrapatrick : -/-Valsava test : tidak dilakukanBrudzinski I : -/-

• PEMERIKSAAN KHUSUS/LAIN

RESUME PEMERIKSAAN

Keadaan umum Kesadaran : Stupor, GCS : E2,

M3,Vterpasang ETT Tekanan darah : 160/100 mmHg Pernafasan : 20x/ mnt, teratur Nadi : 84x/menit Fungsi luhur : sulit dinilai Rangsang meningeal: (-)

Saraf kranial : sulit dinilai Motorik : lateralisasi sisi kiri Sensorik : Sulit dinilai Koordinasi : sulit dinilai Otonom : - Refleks

- Fisiologis : (+/+)

- Patologis : (-/-)

Saraf kranial : sulit dinilai Motorik : lateralisasi sisi kiri Sensorik : Sulit dinilai Koordinasi : sulit dinilai Otonom : - Refleks

- Fisiologis : (+/+)

- Patologis : (-/-)

RESUME PEMERIKSAAN

DIAGNOSIS KLINIS : Stroke + Hipertensi grade II

DIAGNOSIS TOPIK : Sistem karotis dextra

DIAGNOSIS ETIOLOGIK : stroke hemoragik DIAGNOSIS BANDING: Stroke non

hemoragik

1. Pemeriksaan darah rutin 2. Pemeriksaan kimia darah (Glukosa puasa, kolesterol, TG, HDL, LDL, kreatinin, ureum SGOT, SGPT)3. CT Scan kepala4. Foto Thorak5. EKG

Darah rutin (3 mei 2015) Hb : 14,8 gr% Leukosit : 9.470/mm3

Trombosit : 249.000/mm3

Ht : 43,8 vol%

Kimia Darah (3 mei 2015) Glu(sewaktu) : 71 mg/dl AST : 27,7 IU/L ALT : 44,8 IU/L Creatinin : 0,9 mg/dl Ureum : 27,1 mg/dl

CTR > 50% Kesan :

Kardiomegali

Gambaran: tampak lesi hypodens luas dengan ria hypodens

pada cerebri temporo-parietal dextra dengan pendesakan terhadap ventrikel lateral dextra dan midine kekiri

Kesan : ICH luas serebri temporo-parietal dextra dengan

reabsorpsi

Diagnosis akhir

Stroke hemoragik e.c perdarahan intraserebral + Hipertensi grade II

Umum Tirah baring dengan

posisi kepala ditinggikan 30

Kontrol Vital Sign Mobilisasi dan

rehabilitasi medik Perawatan di ruang

ICU Pemberian nutrisi

melalui NGT sesuai kebutuhan kalori pasien

konsul dokter spesialis bedah saraf

Khusus IVFD RL 20 tpm Inj citicolin 3x 250

mg IV Inj Vit K 3 x 500 mg

IV Inj Asam Mefenamat

3 x 500 mg Manitol 4 x 125 cc Inj piracetam 3 x 3

mg

4 Mei 2015

S : lemah anggota gerak kiri, nyeri kepla (+), bicara pelo

O : Kesadaran : Somnolen, GCS E2M4V5

Vital sign : TD : 140/100 mmHg, N : 75x/menit, RR : 21x/menit, T : 37,60 C Fungsi luhur : sulit dinilai, Saraf kranial : sulit dinilai, Motorik sulit dinilai, Sensorik : sulit dinilai

Refleks Fisiologis: +/+ , Refleks Patologis: +/-

Fungsi Otonom : terganggu

Koordinasi : sulit dinilai

A : Stroke hemoragik + hipertensi grade II

P :- IVFD RL 20 tetes/menit Inj citicolin 3x 250 mg IVInj Vit K 3 x 500 mg IVInj Asam Mefenamat 3 x 500 mgManitol 4 x 125 ccInj piracetam 3 x 3 mg

5 Mei 2015

S :pasien tidak sadar

O : Kesadaran : Stupor, GCS E2M4V2





A : Stroke hemoragik + hipertensi grade II

P :- IVFD RL 20 tetes/menit Inj citicolin 3x 250 mg IVInj Vit K 3 x 500 mg IVInj Asam Mefenamat 3 x 500 mgManitol 4 x 125 ccInj piracetam 3 x mgPersiapan operasi cito craniotomy a/i ICH

6 mei 2015

S : pasien tdak sadar

O : Kesadaran : Stupor, GCS E2M3Vterpasang ETT





Kepala terpasang drainase

A : post craniotomy neuro a/i ICH (stroke hemoragik) + hipertensi grade II

P :- IVFD RL 20 tetes/menitInj Ceftriaxon 2 x 1grInj Vit K 3 x 500 mg IVInj Asam Mefenamat 3 x 500 mgInj tramadol 3 x 1Inj citicolin 3 x 125 mgInj piracetam 3 x 3 mgInj Paracetamol 3 x 1 gr

7 mei 2015

S : pasiien tidak sadar, demam (+)

O : Kesadaran : Stupor, GCS E2M3Vterpasang ETT





Kepala terpasang drainase cairan merah kental

A : post craniotomy neuro a/i ICH (stroke hemoragik) hari ke 2 + Hipertensi grade II

P :- IVFD RL 20 tetes/menitInj Ceftriaxon 2 x 1 grInj Vit K 3 x 500 mg IVInj Asam Mefenamat 3 x 500 mgInj tramadol 3 x 1Inj citicolin 3 x 125 mgInj piracetam 3 x 3 mgInj Paracetamol 3 x 1 gr

8 mei 2015

S : pasiien sudah sadar, demam (+)

O : Kesadaran : Somnollen, GCS E3M6V5





Kepala terpasang drainase cairan merah kental


P :- IVFD RL 20 tetes/menitInj Ceftriaxon 2 x 1 grInj Vit K 3 x 500 mg IVInj Asam Mefenamat 3 x 500 mgInj tramadol 3 x 1Inj citicolin 3 x 125 mgInj piracetam 3 x 3 mgInj Paracetamol 3 x 1 grMicardis 80 mg 1-0-0

9 mei 2015

S : pasien sadar, demam (+), mata bengkak

O : Kesadaran : Somnollen, GCS E3M6V5





Kepala terpasang drainase, rembesan (-)


P :- IVFD RL 20 tetes/menitInj Ceftriaxon 2 x 1 grInj Asam Mefenamat 3 x 500 mgInj tramadol 3 x 1Inj citicolin 3 x 125 mgInj piracetam 1 x 3 mgInj Paracetamol 3 x 1 grMicardis 80 mg 1-0-0

•Inj ondansentron 3 x 4 gr•Aminofluid 1 flsh / hari•Amlodipin 1 x 10 mg•Inj Vit K 3 x 500 mg IV

11 mei 2015

S : pasien sadar, sakit kepala

O : Kesadaran : Somnollen, GCS E35V5


Refleks Fisiologis: +/+ , Refleks Patologis: -/-



Kepala terpasang verban, rembesan cairan (-)


P :- IVFD RL 20 tetes/menitInj Ceftriaxon 2 x 1 grInj Asam Mefenamat 3 x 500 mgInj tramadol 3 x 1Inj citicolin 3 x 125 mgInj piracetam 1 x 3 mgMicardis 80 mg 1-0-0

•Inj ondansentron 3 x 4 gr•Aminofluid 1 flsh / hari•Amlodipin 1 x 10 mg•Vik K 3 x 500 mg IV

12 mei 2015

S : pasien sadar, sakit kepala

O : Kesadaran : Somnollen, GCS E35V5


Refleks Fisiologis: +/+ , Refleks Patologis: -/-



Kepala terpasang verban, rembesan cairan (-)


P :- IVFD RL 20 tetes/menitInj Ceftriaxon 2 x 1 grInj Asam Mefenamat 3 x 500 mgInj tramadol 3 x 1Inj citicolin 3 x 125 mgInj piracetam 1 x 3 mgMicardis 80 mg 1-0-0

•Inj ondansentron 3 x 4 gr•Aminofluid 1 flsh / hari•Amlodipin 1 x 10 mg•Vik K 3 x 500 mg IV

KLASIFIKASI STROKE

Faktor mayor Hipertensi Penyakit jantung Diabetes Melitus Pernah stroke

Faktor minor Hiperlipidemia Hematokrit tinggi Merokok Obesitas Hiperurisemia Kurang olahraga Fibrinogen tinggi

Penderita Stroke Akut

Ketiganya atau 2 dari ketiganya ada Penurunan kesadaran (+), sakit

kepala (-), refleks patologis (-) Penurunan kesadaran (-), sakit kepala

(+), reflek patolgi (-) Penurunan kesadaran (-), sakit kepala

(-), refleks patologi (+) Stroke Infark

Penurunan kesadaran

Sakit kepala

Refleks patologi

Stroke hemoragik

SSS DIAGNOSIS

>1 Cerebral haemorhage

< - 1 Cerebral infarction

-1 to 1 Uncertained diagnosis, use probability curve and/or CT Scan

SSS = 2.5 C + 2 V + 2 H + 0.1 DBP - 3A – 12

Siriraj Stroke Score (SSS)

(2,5 x 2) + (2 x 0) + (2 x 0) + (0,1 x 100) – (3 x 0) – 12 = 3

No

INDIKATOR SKOR

1 TIA sebelum serangan

ada 1

Tidak ada 0 0

2 Permulaan serangan Sangat mendadak/1-2 menit

6,5

Mendadak/beberapa menit-1 jam

6,5 6,5

Pelan-pelan/beberapa jam

1

3 Waktu serangan Waktu kerja/aktivitas 6,5

Waktu istirahat/duduk/tidur

1

Waktu bangun tidur 1 1

4 Sakit kepala saat serangan

Sangat hebat 10

hebat 7,5

ringan 1

Tidak ada 0 0

5 muntah Langsung setelah serangan 10

Mendadak/beberapa menit-jam 7,5

Pelan-pelan/≥1hari 1

Tidak ada 0 0

6 kesadaran Hilang saat serangan 10

Hilang mendadak/beberapa menit-jam 10 10

Hilang pelan-pelan(≥1hari 1

Hilang sementar lalu sadar/sepintas 1

Tidak ada 0

7 Tekanan darah

Waktu serangan sangat tinggi/>200/110 mmHg 7,5

Waktu MRS sangat tinggi/>200/110 mmHg 7,5

7,5

Waktu serangan tinggi/>140/110 mmHg 1

Waktu MRS tinggi/>140/110 mmHg 1

TD tinggi tidak terkontrol 7,5

8 Tanda rangsangan selaput otak

Kaku kuduk sangat hebat 10

Kaku kuduk hebat 5

tidak 0 0

9 Fundus okuli Perdarahan subhyaloid 1

Perdarahan retina 7,5

normal 0 0

10

pupil Isokor 0 0

anisokor 5

Pin point kiri/kanam 10

Midriasis kiri/kanan 10

Kecil,reaksi lambat 10

Kecil,reaktif 10

Total >20 stroke hemoragik Total <20 stroke infark

Pada pasien : total 24,5 stroke hemoragik

Pemantauan awal dan penanganan pasien perdarahan intrakranial sebaiknya dilakukan di ICU dengan dokter dan perawat yang memiliki keahlian perawatan intensif neurosains.

CT scan atau MRI direkomendasikan membedakan stroke iskemik dengan perdarahan intrakranial.

Bila secara klinis atau radiologis terdapat kecurigaan yang mengarah ke lesi struktural termasuk malformasi vaskuler dan tumor, sebaiknya dilakukan angiografi CT, venografi CT, CT dengan kontras, MRI dengan kontras, MRA

Pasien dengan defisiensi berat faktor koagulasi atau trombositopenia berat sebaiknya mendapat terapi penggantian faktor koagulasi atau trombosit.

Pasien dengan perdarahan intrakranial dan peningkatan INR terkait obat antikoagulan oral sebaiknya tidak diberikan walfarin, tetapi mendapat terapi untuk mengganti vitamin K-dependent faktor dan mengkoreksi INR, serta mendapat vitamin K intravena.

Apabila terjadi gangguan koagulasi maka dapat dikoreksi sebagai berikut : Vitamin K 10 mg IV diberikan pada penderita dengan peningkatan INR dan diberikan dalam waktu yang sma dengan terapi yang lain karena efek akan timbul 6 jam kemudian. Kecepatan pemberian <1 mg/menit untuk meminimalkan risiko anafilaksis.

Penggunaan citicolin pada pada stroke iskemik akut dengan dosis 2 x 1000 mg intravena 3 hari dan dilanjutkan dengan oral 2 x 1000 mg selama 3 minggu.

Penelitian PERDOSSI secara multisenter, pemberian plasmin oral 3 x 500 mg pada 66 pasien di 6 rumah sakit pendidikan di Indonesia menunjukkan efek positif pada penderita stroke akut berupa perbaikan motorik, score MRS, dan Barthel index.

Umur Keadaan Umum (Klinis) Lokasi Perdarahan Volume perdarahan (> 30 cc) Jika

perdarahan > 85cc prognosa cenderung buruk

Kraniotomi Eksternal Ventrikuler drainase Clipping Aneurisma Drainase hematoma Evakuasi perdarahan malformasi

arterivenous (MAV) atau tumor

Penanganan dan Pemantauan Tekanan Intrakranial :Pasien dengan skor GCS <8, dengan tanda klinis herniasi transtentorial

perdarahan intraventrikuler yang luas atau hidrosefalus

Tekanan perfusi otak 50-70 mmHg dapat dipertahankan tergantung pada status otoregulasi otak.

Drainase ventrikular sebagai tata laksana hidrosefalus dapat dipertimbangkan pada pasien dengan penurunan kesadaran.

perdarahan serebral yang mengalami perburukan neurologis,

Terdapat kompresi batang otak, dan atau hidrosefalus akibat obstruksi ventirkel

Tata laksana awal pada pasien tersebut dengan drainase ventrikuler saja tanpa evakuasi bekuan darah tidak direkomendasikan

Pasien dengan bekuan darah di lobus > 30 ml dan terdapat di 1 cm dari permukaan

evakuasi perdarahan intrakranial supratentorial dengan kraniotomi standar

tekanan darah dikontrol dengan baik terutama pada pasien yang lokasi perdarahannya tipikal dari vaskulopati hipertensif.

target TD dapat dipertimbangkan menjadi <140/90 mmHg atau <130/80 mmHg jika diabetes penyakit ginjal kronik.

Rekomendasi : tidak ada bukti/dasar yang mendukung tindakan intervensi bedah rutin akan memperbaiki hasil setelah ICH di supratentorial dibandingkan dengan manajemen konservatif, namun pembedahan awal mungkin akan memberi hasil pada pasien dengan GCS 9-12

Kualitas bukti: SedangKekuatan rekomendasi : Lemah

Rekomendasi : tidak ada bukti/dasar yang mendukung tindakan intervensi bedah rutin akan memperbaiki hasil setelah ICH di supratentorial dibandingkan dengan manajemen konservatif, namun pembedahan awal mungkin akan memberi hasil pada pasien dengan GCS 9-12

Kualitas bukti: SedangKekuatan rekomendasi : Lemah

REKOMENDASI 6REKOMENDASI 6Untuk pasien dewasa dengan ICH di supratentorial, Untuk pasien dewasa dengan ICH di supratentorial,

apakah pembedahan dengan evakuasi hematome akan apakah pembedahan dengan evakuasi hematome akan memperbaiki hasil dibandingkan dengan manajemen memperbaiki hasil dibandingkan dengan manajemen

konservatif?konservatif?

European Stroke Organisation (ESO) Guidelines For European Stroke Organisation (ESO) Guidelines For tthe Management he Management ooff

Spontaneous Intracerebral HemorrhageSpontaneous Intracerebral Hemorrhage (ICH) (ICH)

Rekomendasi : tidak ada di RCTs, sehingga tidak dapat dibuat rekomendasi kuat tentang bagaimana, kapan dan untuk siapa mengaplikasikan/menempatkan EVD pada pasien dengan ICH akut

Kualitas bukti : Sangat rendahRekomendasi kekuatan : Tidak ada

Rekomendasi : tidak ada di RCTs, sehingga tidak dapat dibuat rekomendasi kuat tentang bagaimana, kapan dan untuk siapa mengaplikasikan/menempatkan EVD pada pasien dengan ICH akut

Kualitas bukti : Sangat rendahRekomendasi kekuatan : Tidak ada

REKOMENDASI 7REKOMENDASI 7Untuk pasien dewasa dengan ICH di supratentorial, apakah Untuk pasien dewasa dengan ICH di supratentorial, apakah drainase cairan serebrospinal (CSF) menggunakan saluran drainase cairan serebrospinal (CSF) menggunakan saluran

ventrikel eksternalventrikel eksternal(EVD) akan meningkatkan hasil dibandingkan tidak (EVD) akan meningkatkan hasil dibandingkan tidak

menggunakan EVD?menggunakan EVD?

Rekomendasi : tidak ada di RCTs, sehingga tidak dapat dibuat rekomendasi kuat tentang bagaimana, kapan dan untuk siapa penggunaan EVD yang dikombinasi dengan intrathecal thrombolysis pada ICH akut.

Kualitas bukti : Sangat rendahKekuatan rekomendasi : Tidak ada

Rekomendasi : tidak ada di RCTs, sehingga tidak dapat dibuat rekomendasi kuat tentang bagaimana, kapan dan untuk siapa penggunaan EVD yang dikombinasi dengan intrathecal thrombolysis pada ICH akut.

Kualitas bukti : Sangat rendahKekuatan rekomendasi : Tidak ada

REKOMENDASI 8REKOMENDASI 8Untuk pasien dewasa dengan ICH di supratentorial , Untuk pasien dewasa dengan ICH di supratentorial , apakah EVD dengan intratrombolisis ventrikel akan apakah EVD dengan intratrombolisis ventrikel akan

meningkatkan hasil dibandingkan dengan EVD dengan meningkatkan hasil dibandingkan dengan EVD dengan plasebo?plasebo?

Rekomendasi : terdapat bukti yang lemah dari RCTs untuk membuat rekomendasi kuat tentang bagaimana, kapan dan untuk siapa dilakukan pembedahan evakuasi yang harus dilakukan pada pasien dewasa dengan ICH di infratentorial

Kualitas bukti : rendahKekuatan rekomendasi : Lemah

Rekomendasi : terdapat bukti yang lemah dari RCTs untuk membuat rekomendasi kuat tentang bagaimana, kapan dan untuk siapa dilakukan pembedahan evakuasi yang harus dilakukan pada pasien dewasa dengan ICH di infratentorial

Kualitas bukti : rendahKekuatan rekomendasi : Lemah

REKOMENDASI 9REKOMENDASI 9Untuk pasien dewasa dengan ICH di infrateritorial, apakah Untuk pasien dewasa dengan ICH di infrateritorial, apakah pembedahan evakuasi hematom akan memperbaiki hasil pembedahan evakuasi hematom akan memperbaiki hasil

dibandingkan dengan manajemen konservatis?dibandingkan dengan manajemen konservatis?

Tatalaksana hipertensi menurut JNC VIII 1.umur ≥60 tahun, inisiasi bila TD ≥150/90 mmHg, target TD <150/90. (Rekomendasi Kuat-grade A)2.umur <60 tahun, inisiasi bila TD diastolik ≥90 mmHg, target TD diastolik <90 mmHg. ( untuk umur 30-59 tahun, rekomendasi kuat – grade A ; untuk usia 18-29 tahun, opini ahli – kelas E)3.umur <60tahun, inisiasi bila TD sistolik ≥140 mmHg, target TD sistolik <140 mmHg. (opini ahli – kelas E)

4. umur ≥18 tahun + PGK, inisiasi bila TD ≥140/90 mmHg, target TD <140/90 mmHg. (opini ahli – kelas E)

5. umur ≥18tahun + DM, inisiasi bila TD ≥140/90 mmHg, target TD <140/90 mmHg. (opini ahli – kelas E)

6. Pada populasi umum bukan kulit hitam, termasuk orang dengan DM pengobatan antihipertensi awal yaitu diuretik tipe thiazide, CCB, ACE inhibitor atau ARB ( rekomendasi sedang grade B) rekomendasi ini berbeda dg JNC VII yang mana panel merekomendasikan diuretik tipe thiazid sebagai terapi awal untuk pasien

7. Pada papulasi umum kulit hitam, dengan penyakit diabetes mellitus, pilihan obat anti hipertensi dimulai dengan diuretik tiazid atau CCB. (untuk penduduk kulit hitam umum : rekomendasi sedang – grade B, untuk pasien hitam dengan DM ; rekomendasi lemah – grade C)

8. umur ≥18 tahun + PGK, pilihan OAH dimulai dengan ACE Inhibitor atau ARB. (rekomendasi sedang-grade B)

Jika TD tidak tercapai dalam waktu 1 bulan pengobatan, tingkatkan dosis obat awal atau menambahkan obat dari kedua salah satu kelas rekomendasi 6

Jika target TD tidak dapat dicapai dengan 2 obat, tambahkan dan titrasi obat ketiga dari daftar yang tersedia . Jangan gunakan ACE dan ARB bersama-sama pada pasien yang sama

Jika target TD tidak dapat dicapai hanya dengan menggunakan obat-obatn dalam rekomendasi 6 karena kontraindikasi atau kebutuhan untuk menggunakan lebih dari 3 untuk mencapai target TD, maka obat antihipertensi dari kelas lain dapat digunakan. (opini ahli-kelasE)

Sumber : guidline stroke tahun 2011 POKDI STROKE PERHIMPUNAN DOKTER SOPESIALIS SARAF INDONESIA (PERDOSSI)

Golongan

/obat

Mekanisme Dosis Keuntungan Kerugian

TiazidDiazoksid* Aktivitasi sensitive

channels ATP-KIV bolus : 50-100mg;IV infuse : 15-30mg/menit

Awitan <5menit Retensi cairan dan garam,hiperglikemia berat,durasi lema(1-12jam)

ACEIEnalaprilat*

ACE inhibitor 0,625-1,25mg IV selama 15 menit

Awitan <15menit Durasi lama(6jam) disfungsi renal

Calcium Channel BlockerNikardipinClevidipin*VerapamilDiltiazem

Penyekat kanal kalsium

5mg/jam IV 2,5 ng/tiap 15 menit

Awaitan cepat(1-5menit),tidak terjadi rebound yang bermakna jika dihentikan,eliminasi tidak dipengaruhi oleh disfungsi hati atau renal,potensi interaksi obat rendah. Awitan cepat <1menit,tidak terjadi rebound atau takiflaksis

Takikardia atau bradikarida, hipotensi,durasi lama (4-6jam)

Beta BlokerLabetalol *

Esmolol *

Antagonis reseptor σ1 β1 β2

Antagonis selektif reseptor β1

10-80mg IV tiap 10 menit-300 mg/hari;infuse: 0,5-2mg/hari

0,25-0,5mg/kg Iv bolus disusul dosis pemeliharaan

Awitan cepat(5-10menit)

Awitan segera,durasi singkat <15 menit

Bradikarida, hipoglikemia,durasi lama(2-12jam),gagal jantung kongestif,bronkospasme

Bradikarida,gagal jantung kongestif

Golongan

/obat

Mekanisme Dosis Keuntungan Kerugian

Alfa Bloker

Fentolamin *

Antagonis selektif reseptor σ1 σ2

5-20mg IV Awitan cepat(2menit) durasi singkat(10-15menit)

Takikardia,aritmia

Vasodilator langsung

Hidralasin

Tiopental*

Trimetefan*

Fenoldipam*

Sodium nitropusid*

Nitrogliserin*

NO terkait dengan mobilasis kalsium dalam otot polos

Aktivitasi reseptor GABA

Blokade ganglionik

Agonis DA-1 dan reseptor σ2

nitrovasodilator

Nitrovasodilator*

2,5-10mg IV bolus(sampai 40mg)

30-60mg IV

1-5mg/menit iV

0,001-1,6 μg/kg/menit IV tanpa bolus

0,25-10 μg/kg/menit IV

5-100 μg/kg/menit IV

Awitan cepat (2menit) durasi singkat (5-10menit)

Awitan segera,durasi singkat (5-10menit)

Awitan <15menit durasi 10-20 menit

Awitan segera,durasi singkat(2-3 menit)

Awitan 1-2 menit,durasi 3-5 menit

Serum-sickness like, drug induced lupus,durasi lama(3-4jam),awitan lambat (15-30menit)

Depresi miokardial

Bronkospasme,retensi urin,siklopegia,midriasis

Hipokalemia,takikardia,bradikardia

Keracunan sianid,vasodilator serebral (meningkatkan TIA)Produksi methemoglobin,reflek takikardia

• sistem karotis dekstra dipikirkan karena pada pasien ditemukan gejala gangguan sistem karotis dektra berupa hemiparese sinistra disertai dan parese N.VII sinistra sentral.

DASAR DIAGNOSIS

TOPIK

Dari anamnesis yaitu onset yang terjadi secara mendadak, terdapat riwayat penurunan kesadaran. PF: reflek babinski -. Hal ini juga sesuai dengan kriteria stroke hemoragik pada Algoritma Stroke Gajah Mada.

DASAR DIAGNOSIS ETIOLOGIK

TERIMA KASIH

Case Stroke Hemoragik

Documents

Transcript of Case Stroke Hemoragik