REFLEKSI KASUS

STROKE NON-HEMORRHAGIK

Oleh : Anugerahaning Salsabila

Pembimbing : dr. Fajar Maskuri, Sp.S., M.Sc.

IDENTITAS PASIEN

Nama

Usia

Jenis kelamin

Alamat

Pendidikan

Pekerjaan

Agama

Status

No. RM Masuk RS

: Ny. P

: 54 Tahun

: Perempuan

: Tempel, Yogyakarta

: SLTA

: Ibu Rumah Tangga

: Islam

: Menikah

: 02-01-xx : 29/08/2019

ANAMNESIS

Diperoleh dari pasien dan keluarga pasien (29/08/2019)

KELUHAN UTAMA

Kesemutan dan kelemahan pada anggota gerak kiri

RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG HMRS (26/8/2019) pukul 08.00 setelah menyapu rumah, pasien tiba-tiba merasakan

seluruh tubuh bagian kiri mengalami kesemutan, tebal-tebal disertai kelemahan. Anggota tubuh sebelah kiri masih bisa digerakkan namun tidak sekuat yang kanan. Saat itu di rumah

tidak ada orang sehingga tidak bisa pergi ke IGD. Kesemutan dan kelemahan dirasakan tidak kunjung hilang, pukul 11.00 pasien dibawa ke IGD RSA. Pelo (+) namun sudah sejak th

2016. Saat ini (29/8/2019) anggota gerak bagian kiri sudah dirasakan sekuat yang kanan,

namun kesemutan masih terasa. Pelo dirasa semakin berat dibandingkan awal masuk di IGD. Disangkal adanya nyeri kepala, perot, pandangan kabur, dan gangguan buang air besar

maupun buang air kecil.

RIWAYAT PENYAKIT DAHULU • Hipertensi • Riwayat stroke hemorrhagic th 2016

Disangkal :

● Diabetes mellitus

● Kolesterol tinggi

● Trauma kepala

● Demam

● Batuk lama

● Diare lama

● Infeksi gigi, telinga, hidung, tenggorokan

● Buang air besar/buang air kecil berdarah

● Penurunan berat badan drastis dalam 6 bulan terakhir

● Benjolan / tumor pada anggota tubuh

● Riwayat operasi/radioterapi/kemoterapi

RIWAYAT PENYAKIT KELUARGA

Hipertensi (+)

Disangkal :

● Diabetes mellitus

● Penyakit jantung

Benjolan / tumor pada anggota tubuh

● Riwayat operasi/radioterapi/kemoterapi

RIWAYAT PSIKOSOSIAL Pasien merupakan seorang ibu rumah tangga. Pasien tinggal bersama suami dan

anaknya. Hubungan pasien dengan keluarga baik. Pasien berasal dari keluarga golongan ekonomi menengah ke atas dan peserta JKN non-PBI.

ANAMNESIS SISTEM

Sistem serebrospinal

Sistem kardiovaskuler

Sistem respirasi Sistem

gastrointestinal Sistem

muskuloskeletal Sistem

integumentum Sistem

urogenital

: Kesemutan dan kelemahan anggota gerak kiri

: tidak ada keluhan : tidak ada keluhan

: tidak ada keluhan

: tidak ada keluhan

: tidak ada keluhan

: tidak ada keluhan

RESUME ANAMNESIS

Perempuan, usia 54 tahun, datang ke IGD (26/8/2019) dengan keluhan kesemutan dan

kelemahan anggota gerak bagian kiri yang terjadi mendadak, akut. Kesemutan dan

kelemahan tidak bertambah berat maupun bertambah ringan. Anggota gerak masih bisa

digerakkan namun tidak sekuat yang bagian kanan. . Saat ini (29/8/2019) anggota gerak

bagian kiri sudah dirasakan sekuat yang kanan, namun kesemutan masih terasa. Pelo dirasa

memberat dari awal masuk di IGD. Riwayat stroke hemorrhagic (+) pd th 2016 dengan gejala

kelemahan anggota gerak bagian kanan (membaik) dan pelo yang menetap hingga sekarang.

DIAGNOSIS SEMENTARA

Diagnosis Klinis : Kelemahan (membaik) dan kebas pada ekstremitas kiri

Diagnosis Topik : Capsula interna dextra (a. Cerebri Media Dextra, a. Lenticulostriata),

Diagnosis Etiologi : Lacunar SNH dd Cardioembolic SNH dd SH Diagnosis Lainya : Hipertensi

PEMERIKSAAN FISIK

1. Status Generalis (29/08/2019)

Keadaan umum : Baik, status gizi overweight dengan BMI 28,3 (BB: 68 kg,TB:155

cm)

Kesadaran : Compos mentis, GCS E4V5M6

Tanda vital :

● Tekanan darah : 203/112 mmHg

● Nadi : 75 kali per menit, reguler

● Pernafasan : 20 kali per menit, reguler

● Temperatur : 36,6 oC

● SpO2 : 99% RA Kepala : Mesosefal, konjungtiva anemis (-/-), sklera ikterik (-/-)

Leher : Limfonodi tidak teraba membesar

Toraks :

● Paru :

Inspeksi : simetris, warna kulit, luka (-)

2

Palpasi : nyeri tekan (-), fremitus taktil kanan = kiri, pengembangan dada simetris

Perkusi : sonor diseluruh lapang paru

Auskultasi : vesikuler (+)/(+), suara tambahan (-)/(-)

● Jantung :

Inspeksi : simetris, warna kulit, luka (-), tidak

cordis

tampak

ictus

Palpasi : nyeri tekan (-), teraba ictus cordis

Perkusi : batas jantung melebar Auskultasi : S I-II murni, murmur (-), gallop (-)

Abdomen : Inspeksi : flat, warna kulit, luka (-), bekas operasi (-)

Auskultasi : bising usus (+) normal

Perkusi : timpani diseluruh lapang perut

Palpasi : nyeri tekan (-), massa (-), hepar dam lien tidak teraba membesar

Ekstremitas : edema (-), atrofi otot (-), akral hangat

2. Status Mental :

a. Tingkah laku dan keadaan umum

● Tingkah laku : Normal

● Cara berpakaian : Sesuai umur b. Alur pembicaraan

● Bicara lemah dan miskin spontanitas : tidak ● Pembicaraan tidak berkesinambungan: tidak

c. Mood dan afek ● Mengalami euforia : Tidak

● Mood sesuai isi pembicaraan : Sesuai

● Emosi labil, meluap-luap : Tidak

d. Isi pikiran

Merasakan ilusi, halusinasi, delusi : Tidak Mengeluhkan sakit seluruh tubuh : Tidak

Delusi tentang penyiksaan, merasa diawasi : Tidak

e. Kapasitas intelektual : Normal

f. Sensorium

● Kesadaran : Compos mentis

● Atensi : Normal

- Tempat : Normal

- Orang : Normal

● Memori : - Jangka pendek : Normal

- Jangka panjang: Baik

● Kalkulasi : Normal

● Simpanan informasi : Normal

● Tilikan, pengambilan keputusan, dan perencanaan : Normal

3. Status Neurologis

Kesadaran : Compos mentis, GCS E4V5M6

Kepala : Pupil isokor 3 mm/3 mm, reflek cahaya (+)/(+), reflek kornea (+)/(+)

3

Leher : kaku kuduk (-), brudzinski neck sign (-), brudzinski kontralateral sign (-),

kernig sign (-)

Reflek primitif : tidak dilakukan

Saraf otak :

NERVI FUNGSI KANAN KIRI

KRANIALIS

N.I Daya penghiduan Normal normal

N.II Daya penglihatan Normal Normal

Medan penglihatan Normal Normal

Pengenalan warna Normal Normal

N.III Ptosis (-) (-)

gerakan mata ke medial Normal Normal

gerakan mata ke atas (-) (-)

gerakan mata ke bawah Normal Normal

ukuran pupil 3 mm 3 mm

bentuk pupil Bulat Bulat

reflek cahaya langsung (+) (+)

reflek cahaya konsensual (+) (+)

reflek akomodasi (+) (+)

strabismus divergen (-) (-)

N.IV gerakan mata ke lateral bawah Normal Normal

strabismus konvergen (-) (-)

N.V Menggigit (+) (+)

membuka mulut (+) (+)

sensibilitas muka Normal Normal

reflek kornea (+) (+)

Trismus (-) (-)

N.VI gerakan mata ke lateral bawah Normal Normal

strabismus konvergen (-) (-)

Diplopia (-) (-)

N.VII kedipan mata Normal Normal

lipatan nasolabial Normal Normal

sudut mulut Normal Normal

mengerutkan dahi Normal Normal

mengerutkan alis Normal Normal

menutup mata Normal Normal

Meringis Normal Normal

menggembungkan pipi Normal Normal

daya kecap lidah 2/3 depan Normal Normal

N.VIII mendengar suara gesekan jari Normal Normal

N.IX Arkus faring Simetris

daya kecap lidah 1/3 belakang Tidak dapat Tidak dapat

4

dinilai dinilai

reflek muntah (+) (+)

Sengau (-) (-)

Tersedak (-) (-)

N.X denyut nadi 75x/menit, 75x/menit,

reguler reguler

arkus faring Simetris

Bersuara normal normal

Menelan normal normal

N.XI memalingkan kepala normal normal

sikap bahu normal normal

mengangkat bahu normal normal

trofi otot bahu Eutrofi eutrofi

N.XII Sikap lidah Sulit dinilai

Artikulasi

Tidak dapat mengucap ‘r’

menjulurkan lidah

Deviasi ke arah kiri

trofi otot lidah Eutrofi eutrofi

Fasikulasi (-) (-)

Ekstremitas :

GERAKA KEKUATAN REFLEKS REFLEKS KLONU TROFI TONU

N FISIOLOGIS PATOLOGI S S

S

B B +5/+5/+5 +5/+5/+5 +2 +3 (-) (+) (-) (-) Eu Eu N N

B B +5/+5/+5 +5/+5/+5 +2 +3 (-) (+) Eu Eu N N

Reflek patologis : Babinski (-), chaddock (-), Gonda (-), Bing (-)

Pemeriksaan Sensoris :

Sensibilitas

Wajah Normal Normal

Ekst.

Atas

Normal Menurun

Ekst.

Bawah

Normal Menurun

Propriosepsi

Eskt. Atas

Normal Normal

Ekst.

bawah

Normal Normal

PEMERIKSAAN PENUNJANG 1. Laboratorium (29/07/2019) • Glukosa Sewaktu : 158 mg/dL • Fungsi Ginjal

• Kreatinin : 0,58 mg/dL • Ureum : 18,4 mg/dL • Profil Lipid • LDL : 145 mg/dL • HDL : 38 mg/dL • Kolesterol Total : - mg/dL • Trigliserida : 33 mg/dL • Asam Urat : 6,5 mg/dL

Hb : 15,4 g/dL

Eritrosit : 5,3 x 106/uL

Leukosit : 15,1 x 103/uL

Trombosit : 475 x 103/uL

Na : 139 mEq/L

K : 3.1 mEq/L

Cl : 101 mEq/L

5

2. MSCT Kepala (29/07/2019) - Tak tampak soft tissue swelling extracranial

- Sistema tulang intak

- SPN dan air cellulae mastoidea normal

- Sulci dan gyri tak prominent

- Batas cortex dan medulla tegas

- Sistema ventrikel simetris, ukuran normal, tak tampak edema periventrikuler

- Struktur mediana di tengah, tidak terdeviasi

- Tampak lesi hipodens di kapsula externa sinistra dan periventrikuler dextra

Kesan :

Infark di kapsula externa sinistra dan periventrikuler dextra

3. EKG (29/07/2019) • Sinus takikardi • Left Axis Deviation • Left atrial enlargement • Left Ventricular Hypertrophy

RESUME PEMERIKSAAN

Keadaan umum : Baik, status gizi baik sangat gemuk

Kesadaran : Compos mentis, GCS E4V5M6

Tanda vital :

● Tekanan darah : 110/70 mmHg

● Nadi : 75 kali per menit, reguler

● Pernafasan : 16 kali per menit, reguler

● Temperatur : 36,8 oC

Status Mental :

a. Kapasitas intelektual : Normal

b. Atensi : Normal

c. Orientasi waktu, tempat, orang : Normal

d. Memori jangka pendek : Normal

e. Kalkulasi : Normal

f. Simpanan informasi : Normal

g. Tilikan, pengambilan keputusan, dan perencanaan : Normal

● Refleks fisiologis keempat ekstremitas (+)

● Lipatan nasolabial kanan mendatar

● Kekuatan otot ekstremitas kanan melemah Laboratorium : LDL tinggi, asam urat tinggi, kalium rendah CT Scan Kepala infark di periventrikuler dextra dan capsula externa sinistra EKG sinus takikardi, kardiomegali NIHSS : 000 000 0001 010 = 2

DIAGNOSIS AKHIR Diagnosis Klinis : Hemiparesis Sinistra Spastik (membaik) cum Hemihipoestesi dextra

cum paresis N XII

Diagnosis Topik : Periventriculer dextra dan capsula externa sinistra

Diagnosis Etiologi : Stroke Ischemic Akut

Diagnosis Lainya : Hipertensi, Hyperlipidemia, Hyperuricemia

PENATALAKSANAAN 1. Non – farmakologi :

Bed rest Monitor kondisi umum

2. Farmakologi :

Inf. Tutofusin 20 tpm

Clopidogrel 1 x 75 mg

Miniaspirin 1 x 80 mg

Simvastatin 1 x 20 mg

KSR 1 x 1

Allopurinol 1 x 100 mg

Vit B 12 1 A / 12 jam

Inj. Ranitidin 1 A / 12 jam

Furosemid 1 x 40 mg

Mannitol 250 cc

Bisoprolol 1 x 2,5 mg

PLANNING

Kontrol tekanan darah

PROGNOSIS

Death

Disease

Disability

Discomfort

Disatisfaction

Destitution

: Dubia ad bonam

: Dubia ad bonam

: Dubia ad bonam

: Dubia ad bonam

: Dubia ad bonam

: Dubia ad bonam

PEMBAHASAN

A. Stroke

Menurut PNPK Stroke, stroke dapat didefinisikan sebagai suatu manifestasi

klinis akut akibat disfungsi neurologis pada otak, medulla spinalis, dan retina baik

sebagian atau menyeluruh yang menetap selama ≥ 24 jam atau menimbulkan

kematian akibat gangguan pembuluh darah.. Stroke terbagi menjadi 2 jenis : stroke

perdarahan dan stroke non-perdarahan (iskemik/infark).

Kejadian stroke didominasi oleh stroke iskemk akut.

B. Stroke iskemik akut

Stroke iskemik akut merupakan stroke yang disebabkan oleh adanya keadaan

iskemia dari sel otak. Ada 3 mekanisme etiologi yang mendasarinya, yakni :

thrombosis, emboli, dan hipoperfusi sistemik.

a. Thrombosis, adalah adanya obstruksi arteri lokal in situ. Penyebabnya bisa berasal

dari arteriosclerosis, diseksi, atau dysplasia fibromuskular. Dibagi lagi menjadi

large vessel disease (meliputi sistem arteri extracranial dan intracranial) dan small

vessel disease (sistem arteri intracerebral, contohnya yang paling sering adalah

infark lacunar).

b. Emboli, partikel debris yang berasal dari tempat lain, yang memblokade akses

arterial pada area otak tertentu. Paling sering berasal dari kardiak (atrial

fibrillation, penyakit katup jantung, dll, cirinya onset mendadak dan area

iskemiknya multipel).

c. Hipoperfusi sistemik, masalah sirkulasi secara general, bermanifestasi di otak dan

juga pada organ lainnya. Terdapat tanda-tanda hipotensi seperti pucat,

berkeringat, takikardi atau bahkan bradikardi. Gejala neurologis juga biasanya

bilateral. Iskemia terparah terjadi pada area watershed kebutaan kortikal

bilateral, stupor, kelemahan bahu dan paha tapi wajah, kaki, tangan normal.

d. Penyebab keempat ini kasus yang sangat jarang, dipertimbangkan bila usia pasien

<45 tahun. Gangguan hematologi; seperti anemia sickle cell, polycythemia vera,

factor V Leiden, dan defisiensi protein C/S.

C. Patofisiologi

Sel neuron otak mengalami iskemia terjadi deplesi ATP, perubahan konsentrasi ion

Na, K, Ca, peningkatan laktat, asidosis, akumulasi ROS, akumulasi air intraselular,

dan aktivasi proses proteolitik peningkatan pelepasan neurotransmitter eksitatori

asam amino glutamate aktivasi reseptor glutamate, pembukaan kanal ion, ion K

keluar, Na (diikuti air) dan Ca masuk aktivasi reseptor NMDA dan AMPA

terjadi excitotoxicity terjadi 1) edema seluler, 2) aktivasi glutamate berlebih, 3)

produksi NO cidera sel otak kerusakan mitokondria, penurunan ATP, degradasi

DNA nekrosis dan apoptosis

D. Tanda dan Gejala

Hemiparesis, monoparesis, atau quadriparesis (jarang)

Defisit hemisensor

Penglihatan yang mendadak hilang bisa monoocular ataupun binocular

Defisit lapang pandang

Diplopia

Dysarthria

Perot

Ataxia

Vertigo (jarang hanya berdiri sendiri)

Aphasia

Penurunan kesadaran mendadak

E. Penegakan Diagnosis

1. Pemeriksaan neurologis terkait : n. cranialis, fungsi motorik, fungsi sensorik,

fungsi serebelar, gait, deep tendon reflex, bahasa

2. Algoritma Stroke Gadjah Mada

3. Siriraj Risk Score

4. Pemeriksaan CT-Scan

5. Skoring NIHSS utk menilai derajat keparahan

F. Terapi spesifik stroke iskemik akut

Tujuan terapi pada stroke iskemik akut adalah untuk mengembalikan perfusi darah

pada otak dan mencegah kerusakan sel lebih lanjut.

Amankan airway, breathing, dan circulation

Tentukan apakah memenuhi kriteria inklusi untuk dilakukan trombolisis

Apabila GDS >180mg/dl titrasi dengan insulin, apabila GDS <50mg/dl

maka infus dengan D40% atau inf glukosa 10-20%

Bila ada komorbid (SKA,AHF, diseksi aorta, ICH, atau pulmonary edema)

maka turunkan tekanan darah segera

Bila tidak ada komorbid, turunkan tekanan darah apabila TD sistolik >220

mmHg atau TD diastolic >120 mmHg. Target penurunan tekanan darah 15%

dalam 24 jam pertama setelah onset. Pilihan obat : labetolol, nitropaste,

nitroprusid, nikardipin, atau diltiazem IV

Trombolisis dengan rtPA golden period ≤4,5 jam atau <6 jam

Antikoagulan : pada pasien AF, dapat dimulai 4-14 hari setelah onset

Antiplatelet : aspirin dianjurkan untuk tiap SNH akut dg dosis awal 160-325

mg dalam 24-48 jam setelah onset; dual antiplatelet dalam 24 jam selama 21

hari pada pasien dengan stroke minor mencegah risiko stroke sekunder ~ 90

hari post-stroke.

12

V. Referensi

1. PNPK Stroke. 2016. Kemenkes.

2. Song, H. J., Jeong, H. S., & Kim, J. (2012). Integrated Acute Stroke Unit

Care. Journal of Neurocritical Care, 5(1), 8-16.

3. Jaunch, Edward C. 2019. Ischemic Stroke. Medscape.

4. Majid, A. et al. 2019. Pathophysiology of Ischemic Stroke. Wolters

Kluwer : UpToDate.

5. Powers, W. J., et al. (2018). 2018 guidelines for the early management of

patients with acute ischemic stroke: a guideline for healthcare

professionals from the American Heart Association/American Stroke

Association. Stroke, 49(3), e46-e99.

6. Watson, N.V. & Breedlove, S.M. 2015. The Mind's Machine.2nd ed.

Oxford Press.

13