BAB IIILAPORAN KASUS

3.1 Identitas Penderita

Nama

: Dehan Takandjanji Umur

: 4 tahun

Jenis Kelamin

: Laki-laki Alamat

: Denpasar Pendidikan

: - Pekerjaan

: - Agama

: Islam Suku Bangsa

: Nusa Tenggara Tanggal pemeriksaan: 10 Juli 2014

3.2 AnamnesisAnamnesis dilakukan secara alloanamnesis dengan ibu pasien pada 18 Juli 2014 pada pukul 7.00 wita.

Keluhan utama: Bengkak pada bola mata kiri

Riwayat Penyakit Sekarang:Pasien datang diantar oleh ibunya ke RSUP Sanglah dengan keluhan bengkak pada mata kiri pada pukul 4 sore. Dikatakan matanya merah terlebih dahulu dan muncul sejak empat hari yang lalu dengan disertai banyaknya kotoran yang keluar dan nyeri pada bola matanya sehingga pasien selalu rewel dan menutup matanya. Seiring berjalannya waktu mata pasien mulai membengkak dan keluar seperti daging dari bola matanya. Ibu pasien memberikan obat tetes mata Immatrol pada pagi dan malam hari sebelum pasien tidur untuk meredakan mata bengkak tersebut. Keluhan yang sama pada mata kanan pada usia dua tahun yang lalu dan mata kanannya sudah tidak berfungsi. Benjolan tidak normal di bagian tubuh lain disangkal oleh ibu pasien. Keluhan demam, batuk dan pilek juga disangkal. Riwayat Penyakit Dahulu dan Pengobatan:Pasien memiliki riwayat kemoterapi sejak dua tahun yang lalu dikarenakan terdapat gejala yang sama pada mata kanan pasien namun terputus. Pasien hanya diberi oleh ibunya obat tetes mata immatrol untuk meredakan mata merahnya.Riwayat Keluarga

Tidak ada keluarga pasien yang mengalami keluhan yang sama dengan

pasien. Riwayat keganasan dalam keluarga disangkal. Riwayat penyakit mata yang berat dalam keluarga juga disangkal. Riwayat Kebiasaan Pasien masih minum ASI. Pasien masih terlihat aktif bermain.3.3 Pemeriksaan Fisik3.3.1 Pemeriksaan Fisik Umum Kesan umum : Baik, tampak aktif

Kesadaran

: Compos mentis

Nadi

: 60 kali / menit, regular Temperatur aksila

: 36,8 C

3.3.2 Pemeriksaan Fisik Khusus (Lokal pada Mata)Okuli Dekstra Okuli Sinistra

Visus

Refraksi/Pin HoleAnoftalmiaTidak dapat dievaluasi

Supra cilia

Madarosis

Sikatriks AnoftalmiaAnoftalmiaTidak ada

Tidak ada

Palpebra superior

Edema

Hiperemi

Enteropion

Ekteropion

Benjolan

PtosisTidak adaTidak adaTidak adaTidak adaTidak adaTidak adaAda Ada Tidak ada

Tidak ada

Ada Ada

Palpebra inferior

Edema

Hiperemi

Enteropion

Ekteropion

BenjolanTidak ada

Tidak ada

Tidak ada

Tidak ada

Tidak ada

Ada Ada Tidak ada

Tidak ada

Ada

Pungtum lakrimalis

SumbatanBenjolanHiperemisTidak adaTidak ada

Tidak adaSdeSdeSde

Konjungtiva palpebra superior

Hiperemi

Folikel

Sikatriks

Benjolan

Sekret

Papil AnoftalmiaAnoftalmiaAnoftalmiaAnoftalmiaAnoftalmiaTidak dapat dievaluasi Tidak dapat dievaluasi Tidak dapat dievaluasiTidak dapat dievaluasiTidak dapat dievaluasi Tidak dapat dievaluasi

Konjungtiva palpebra inferior

Hipermi

Folikel

Sikatriks

Benjolan

Sekret

PapilAnoftalmiaAnoftalmiaAnoftalmiaAnoftalmiaAnoftalmiaTidak dapat dievaluasi Tidak dapat dievaluasi Tidak dapat dievaluasi

Tidak dapat dievaluasi

Tidak dapat dievaluasi Tidak dapat dievaluasi

Konjungtiva bulbi

Kemosis

Hiperemi

Konjungtiva

Silier

Perdarahan di bawah konjungtiva

Pterigium

PingueculaeAnoftalmiaAnoftalmiaAnoftalmiaAnoftalmiaAnoftalmiaTidak dapat dievaluasi Tidak dapat dievaluasi Tidak dapat dievaluasi Tidak dapat dievaluasi Tidak dapat dievaluasi Tidak dapat dievaluasi

Sklera

Warna

PigmentasiAnoftalmiaAnoftalmiaTidak dapat dievaluasi Tidak dapat dievaluasi

Limbus

Arkus senilisAnoftalmiaTidak dapat dievaluasi

Kornea

Odem

Infiltrat

Ulkus

Sikatriks

Keratik presifitatAnoftalmiaAnoftalmiaAnoftalmiaAnoftalmiaAnoftalmiaTidak dapat dievaluasi Tidak dapat dievaluasi Tidak dapat dievaluasi Tidak dapat dievaluasi Tidak dapat dievaluasi

Kamera okuli anterior

Kejernihan

KedalamanAnoftalmia AnoftalmiaTidak dapat dievaluasi Tidak dapat dievaluasi

Iris

Warna

Sinekia anterior

Sinekia posteriorAnoftalmiaAnoftalmiaAnoftalmiaTidak dapat dievaluasi Tidak dapat dievaluasi Tidak dapat dievaluasi

Pupil

Bentuk

Regularitas

Refleks cahaya langsung

Refleks cahaya konsensualAnoftalmiaAnoftalmiaAnoftalmiaAnoftalmiaTidak dapat dievaluasi Tidak dapat dievaluasi Tidak dapat dievaluasi Tidak dapat dievaluasi

Lensa

Kejernihan

Dislokasi/subluksasiAnoftalmiaAnoftalmiaTidak dapat dievaluasi Tidak dapat dievaluasi

Funduskopi AnoftalmiaReflex fundus negative

B. PALPASI

NOPEMERIKSAAN ODOS

1.

2.

Nyeri tekan

Massa tumor

Tidak ada

(-)(+)

(+) batas dan ukuran tidak dapat dievaluasi karena sudah ditutup

*Pertama kali masuk

*Dua hari setelah MRS

*Dua tahun lalu saat mata kanan pasien mengalami pembengkakan

ResumeMata kiri menonjol dialami sejak dua minggu yang lalu, sebelumnya pada usia 2 tahun terdapat riwayat benjolan kecil pada mata kanan, mata merah dan bengkak, dan sampai saat ini tak berfungsi. Mata merah (+), kotoran mata berlebihan(+), rasa nyeri(+), riwayat pendarahan pada benjolan (+), riwayat pendarahan pada benjolan (+).

Riwayat ibu saat hamil : mengkonsumi obat obatan (-), mendapat radiasi (- ), mengkonsumsi alkohol (-), merokok(-), memeriksakan kehamilan secara teratur (-).

Riwayat keluarga dengan penyakit sama (-). Riwayat pengobatan (+) pada saat usia 2 tahun berupa kemoterapi selama setahun namun terputus setahun lalu. Dari pemeriksaan mata kanan tidak dapat dievaluasi karena anoftalmia, sedangkan pada mata kiri proptosis(+), palpebra edem (+), sekret(+) sedangkan detail yang lain sulit dievaluasi karena sudah diperban. Pada palpasi ditemukan nyeri tekan (+), massa tumor (+), massa dan ukuran dan detail lainnya sulit dievaluasi.

Pada pemeriksaan funduskopi didapatkan refleks fundus negative pada mata kanan, dan funduskopi mata kiri tidak dapat dievaluasi.

Pemeriksaan lokalOD

Pemeriksaan

OS

Anoftalmia Visus

Tidak dapat dievaluasi Anoftalmia

Pinhole

Tidak dapat dievaluasi

Normal

Palpebra

Edema

Anoftalmia Konjungtiva Palpebra Tidak dapat dievaluasi Anoftalmia Konjungtiva Bulbi

Tidak dapat dievaluasi Anoftalmia Kornea Tidak dapat dievaluasi Anoftalmia Bilik mata depan Tidak dapat dievaluasi Anoftalmia Iris/Pupil Tidak dapat dievaluasi Anoftalmia

Refleks Pupil

Tidak dapat dievaluasi Anoftalmia

Lensa

Tidak dapat dievaluasi Anoftalmia

Vitreus

Tidak dapat dievaluasi AnoftalmiaFunduskopi Tidak dapat dievaluasi

Gambar CT- scan Kesan : Massa solid dengan kalsifikasi yang mengisi dan memenuhi bulbus okuli kana dan kiri,disertai bulbus okuli kanan yang mengecil, susp. Malignancy sesuai gambaran retinoblastoma3.5 Diagnosis Banding

3.6 Diagnosis Kerja

OD Anoftalmia

OS Protopsis ec retinoblastoma 3.7 Usulan Pemeriksaan

3.8 Terapi

Rawat bersama konsul divisi PO Xitrol ed 6x1 OS (bila tidak ada kontraindikasi)

Asam treneksamat pulv 3x300 mg PO (bila tidak kontraindikasi)3.9 Prognosis

Ad vitam : Dubius ad malam

Ad functionam : Dubius ad malam