Ujian Kasus DC II

Yusufa Ibnu Sina Setiawan / 201420401011094 (RSUD Gambiran Kediri)

Problem Oriented Medical Record (STASE JANTUNG)

Summary of database Clue and Cue Problem List Initial Diagnosis

PlanningDiagnosis Terapi Monitoring Edukasi

IDENTITAS Nama : Tn. TUsia : tahunAlamat : Bandar LorPendidikan: SMAAgama : IslamPekerjaan: SwastaMasuk ruangan : 13 Januari 2016

SUBJEKTIFANAMNESAKeluhan Utama : Nyeri dada

RPS :- Nyeri dada di bagian tengah,

tembus ke belakang. Nyeri dada seperti tertekan, nyeri menjalar ke bahu dan lengan hingga tangan kanan

- Nyeri dada dirasakan kurang lebih sejak 1 minggu yang lalu. Biasanya setiap serangan berlangsung kurang dari 30 menit, tetapi setelah itu membaik

- Saat beraktivitas terutama berjalan dan menyapu ngos-ngosan lalu dada terasa nyeri

- Keluhan disertai sesak nafas, nafas cepat, ada suara ngik-

- Laki laki/th- chest pain- dyspepsia- DoE- Ortopneu- Dyspneu- Rhonki basal paru- ictus cordis melebar ke linea aksillaris anterior- S3 Gallop- cardiomegaly- edema pulmonum- riwayat HT- LVH- hepatomegaly- peningkatan SGOT, hipoalbuminemia- Hipertensi- Wheezing- Retraksi suprasternal- Leukositosis

1. Heart Failure2. IMA Infero-

lateral3. Hipertensi

1. Hipertensive Heart Failure +IMA inferolateraldd- Cardiac Cirrhosis- Kardiomiopati

- DL, UL- CKMB, troponin

- IVFD Nacl 0.9% 7 tpm- Furosemide amp 1x1 - Ranitidine amp 2x1- Lansoprazole amp 2x1- Amlodipine 5 mg 1x1- Valsartan 80 mg 1x1- CPG 1x1- Aspilet 1x1- Ceftriaxone 2x1

Gejala klinis Vital sign

Penjelasan tentang penyakit pasien

Penjelasan tentang prognosa

Penjelasan tentang terapi yg diambil dan tindak lanjutnya


ngik dan nyeri kepala- Saat nyeri dada dan sesak,

pasien lebih memilih duduk dibandingkan tidur

- BAB sulit dan saat mengedan dada terasa sesak

- BAK normalRPD : Darah tinggi sudah sejak 15 tahun, terbiasa minum captopril tapi tidak rutin. Diminum hanya saat pusing saja 3x sehari dan amlodipine 1x sehari- sakit DM disangkal- Tidak ada riwayat asthma saat kecil, tidak ada alergiRPK : (-)R.Sos : pekerjaan sebagai supir angkot, riwayat perokok 1 pak sehari

OBJEKTIFStatus Umum :- KU : Compos mentis,

tampak sesak- Kesadaran : GCS 456

Vital Sign :- Tensi : 150/100 mmHg,

N = 140x/mnt reg, RR= 36 x/mnt, S = 36,7 °C

Status Generalis- Kepala: a/i/c/d : -/-/-/+- Leher: pembesaran kelenjar

(-) , massa(-), trauma (-), tanda fraktur (-),bendungan


JVP (-)- Pulmo/Cor :

Insp : simetris, retraksi suprasternal (+)Palp : simetris, iktus tidak kuat angkat, stem fremitus normal, ictus kordis melebar ke axillaris anterior lineAusk : S3 gallop (+),

+ ++ ++ +

Perkusi : sonor, batas jantung normal

- Abdomen: Inspeksi : jejas (-), darm contour (-), darm steifung (-), Auskultasi : BU (+) normal, meteorismus (-)Perkusi : timpaniPalpasi : supel, hepar teraba 2 cm di bawah arcus costae,meteorismus (+), shifting dullness (-), splenomegali (-)Nyeri tekan

+ + -- - -- - -

- Ekstremitas :CRT<2”, akral hangat (+),

rhonki wheezing

+ ++ +- -

- -- -+ +


edema ekstremitas -/-

Pemeriksaan PenunjangLaboratorium :Darah LengkapHB = 13,8HCT = 43,9%WBC = 12.800PLT = 414.000 P-LCR =

RFT/LFTSGOT/ SGPT = 82/56Chol = 215GDA = 88Albumin = 3,2BUN = 13Creat = 1,3UA = 6,2Hbs Ag = Negatif

THORAKS AP- Edema pulmonum tipe alveolar- Cardiomegali

EKG:Kriteria Voltase: - R di V5 + S di V1 > 35 mm (39 mm)- R tertinggi (V5/V6) + S terdalam (V1/V2) > 45 mm (46 mm)- Gelombang Q di V3 4mm, aVF > 1 mm


Kriteria non voltase:- LV strain V4, V5, V6- P bifasik di V1

Ujian Kasus DC II

Documents

Transcript of Ujian Kasus DC II