Laporan Kasus Ujian

DEPRESI BERAT DENGAN GEJALA

PSIKOTIK

( F32.3 )

Oleh

Tisa Meutia Soraya, S.KedI1A006048

Pembimbing

dr. H. Achyar Nawi Husin, Sp.KJ

BAGIAN / SMF ILMU KEDOKTERAN JIWAFK UNLAM – RSU Dr. H.M. ANSYARI SALEH

BANJARMASIN

Februari 2012

LAPORAN PEMERIKSAAN PSIKIATRIK

I. IDENTITAS PASIEN

Nama : Ny. J

Usia : 30 tahun

Jenis Kelamin : Perempuan

Alamat : Jl. RTA Milono Km. 6 RT 1 RW

5 Palangkaraya

Pendidikan : lulusan SMA

Pekerjaan : Ibu rumah tangga

Agama : Islam

Suku : Banjar

Bangsa : Indonesia

Status Perkawinan : Menikah

RMK : 152047

Tanggal kunjungan ke IGD jiwa : 19 Februari 2012

II. RIWAYAT PSIKIATRIK

Alloanamnesa dilakukan tanggal 23 Februari 2012 pukul 17.00 WITA di Ruang

Giok Ilmu Penyakit Jiwa RS Ansyari Saleh dengan :

Tn. Rahmadi, hubungan dengan penderita sebagai suami penderita

Ny. Zahrah, hubungan dengan penderita sebagai ibu kandung

penderita.

A. KELUHAN UTAMA

Tidak mau berbicara dan tidak mau makan

B. KELUHAN TAMBAHAN

Demam selama 5 hari

1

C. RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG

Bulan November 2011 pasien bertengkar dengan suaminya. Suami

pasien mengaku memukul pasien dengan sapu saat pertengkaran

tersebut. Suami pasien mengaku bila sedang bertengkar sering memukul

pasien dengan sapu. Sebelumnya suami pasien mengatakan sempat

beberapa kali bertengkar dengan pasien dan memukulnya dengan sapu,

namun suami pasien mengaku jarang bertengkar dengan pasien. Suami

pasien tidak mau mengatakan alas an mengapa bertengkar dengan

pasien. Setelah pertengkaran bulan November 2011 tersebut, suami

pasien mengaku tidak pernah bertengkar lagi dengan pasien sampai

pasien masuk ke RS. Suami pasien mengatakan sejak pertengkaran

tersebut, pasien menjadi pendiam, jarang mau berbicara dengan

suaminya, namun masih bisa mengerjakan pekerjaan rumah tangga

sehari-hari.

Pada tanggal 14 Februari 2012 pasien pulang ke Banjarmasin ke

rumah ibunya karena ayahnya sakit. Menurut ibu pasien, pasien sering

terlihat murung dan kadang sering menangis sendiri. Pasien juga

mengeluh adanya gangguan tidur, pasien sering terbangun tengah malam

lalu tidak bisa tidur lagi. Pasien juga sering tidak mau makan, jika

makan sering tidak habis.

Menurut ibunya, pasien pernah mengatakan bila suaminya sering

memukul dirinya bila mereka bertengkar. Pasien tidak mau mengatakan

apa saja penyebab pertengkarannya dengan suaminya. Saat suami pasien

datang ke rumah ibu pasien, pasien pernah mencoba meludahi suaminya.

Pasien juga nampak tidak suka apabila duduk bersampingan dengan

suaminya. Menurut ibu pasien, pasien ketika menikah dengan suaminya

atas dasar suka sama suka, tidak dipaksa maupun dijodohkan.

Pasien mengaku kepada ibunya sering melihat bayangan wanita

tetapi tidak pernah mendengar bisikan. Pasien menjadi malas mandi,

2

pasien baru mandi apabila disuruh keluarganya. Pasien tidak ada niat

untuk menyakiti dirinya sendiri maupun orang lain. Pasien juga tidak

bisa melakukan aktivitas sehari-hari speerti memasak, mencuci, dll.

D. RIWAYAT PENYAKIT DAHULU

Penderita tidak pernah mengalami gejala serupa sebelumnya, serta

tidak pernah masuk RS sebelumnya. Keluarga menyangkal ada riwayat

kejang, trauma kepala dan konsumsi obat-obatan. Panas kadang-kadang

saat kecil.

E. RIWAYAT KEHIDUPAN PRIBADI

1. Riwayat Prenatal & Antenatal

Menurut keterangan dari ibu selama mengandung ,ibu pasien sehat

dan tidak pernah mengalami sakit serius.kehamilan cukup bulan

ditolong oleh bidan dan pasien adalah anak yang diharapkan

2. Riwayat Masa Bayi dan Kanak-kanak

Denver II

Sesuai dengan perkembangan anak seusianya

Basic Trust Vs Mistrust (0-1,5 tahun)

Sesuai dengan perkembangan anak seusianya

Autonomy Vs Shame & Doubt (Usia 1,5-3 tahun)

Sesuai dengan perkembangan anak seusianya

Initiative vs Guilt (Usia 3-6 tahun)

Sesuai dengan perkembangan anak seusianya

Industry Vs Inferiority (Usia 6-12 tahun)

Pasien termasuk anak yang senang bermain masak-masakan,

pasien senang mengolah makan-makanan dan kemudian dibagi-

bagi dengan teman-teman sebayanya. Pasien termasuk anak

pendiam akan tetapi memiliki lumayan banyak teman.

3

Identity Vs Identity Confusion (Usia 12-20 tahun)

Pasien termasuk remaja pendiam, walaupun demikian pasien

memiliki lumayan banyak teman. Pasien tidak pernah bolos

sekolah dan bukan termasuk remaja yang mudah terpengaruh

pergaulan ataupun mengkonsumsi obat-obatan terlarang maupun

alkohol, juga tidak merokok. Pasien tidak senang bersolek dan

tidak pernah melukai diri sendiri.

3. Riwayat Pendidikan

Pasien mulai sekolah pada usia 6 tahun di sekolah dasar dan lulus

dengan nilai yang cukup. Selama sekolah penderita tidak pernah

tinggal kelas, prestasi belajar biasa saja. Kemudian pasien

melanjutkan sekolah ke tingkat SLTP dan SLTA dengan prestasi

belajar yang cukup dan tidak pernah tinggal kelas. Lulus dari

SLTA pasien tidak melanjutkan pendidikan lagi ke bangku kuliah.

4. Riwayat Pekerjaan

Pasien saat ini tidak bekerja, pasien hanya tinggal di rumah

sebagai ibu rumah tangga.

5. Riwayat Perkawinan

Pasien telah menikah selama 5 tahun dan telah memiliki seorang

anak berusia 4 tahun.

F. RIWAYAT KELUARGA

Penderita merupakan anak kedua dari tiga bersaudara. Tidak ada

riwayat anggota keluarga yang menderita penyakit serupa dengan pasien

maupun penyakit kejiwaan lainnya.

4

Genogram:

pasien

Keterangan:

Laki-laki pasien

Perempuan meninggal

G. RIWAYAT SITUASI SEKARANG

Pasien selama ini tinggal bersama dengan suami dan anak

perempuannya di Palangkaraya, sedangkan ayah dan ibu kandung pasien

serta saudara-saudara kandung pasien tinggal di Banjarmasin . Rumah

pasien terbuat dari papan kayu dengan ukuran 6 x 12 m2 yang terdiri dari

2 buah kamar dengan atap sirap dan sebagian seng. Ekonomi/pencarian

keluarga ditanggung oleh suami pasien yang bekerja sebagai pedagang

dan hasilnya hanya cukup untuk makan sehari - hari.

5

H. PERSEPSI PASIEN TENTANG DIRI DAN LINGKUNGANNYA

Persepsi pasien tentang diri dan lingkungannya tidak dapat

dievaluasi karena sepanjang anamnesis dan pemeriksaan pasien tidak

mau berbicara. Hanya menatap pemeriksa. Maka tidak dapat

disimpulkan apakah pasien merasa dirinya sedang sakit atau tidak.

III. STATUS MENTAL

A. DESKRIPSI UMUM

1. Penampilan

Seorang perempuan, berperawakan agak gemuk, berambut ikal

pendek tampak terikat ke belakang. Penderita mengenakan baju pasien

ruang Giok RS.Ansyari Saleh dengan infuse di tangan kiri. Kulit sawo

matang.

Saat diajak berkenalan (pemeriksa menyalami pasien) tampak

pasien tidak mau menerima perkenalan dari pemeriksa serta tidak mau

menyalami pemeriksa. Pasien tidak mau berbicara sama sekali saat

ditanya siapa namanya oleh pemeriksa. Pasien hanya menatap

pemeriksa tanpa mau berbicara sapatah kata pun

2. Kesadaran

Composmentis

3. Perilaku dan Aktivitas Psikomotor

Hipoaktif

4. Pembicaraan

Pasien tidak mau berbicara sepatah kata pun. Mutisme (+)

5. Sikap terhadap Pemeriksa

Non- kooperatif

6

6. Kontak Psikis

Kontak ada berupa kontak mata, tidak wajar, tidak dapat

dipertahankan

B. KEADAAN AFEKTIF, PERASAAN EKSPRESI AFEKTIF

KESERASIAN SERTA EMPATI

1. Afek (mood) : Hipotym

2. Emosi : Sedih

3. Ekspresi afektif : Depresif

4. Keserasian : Inappopriate

5. Empati : Tidak dapat dirabarasakan

A. FUNGSI KOGNITIF

1. Kesadaran : Komposmentis

2. Orientasi

- Waktu : Sulit dievaluasi

- Tempat : Sulit dievaluasi

- Orang : Sulit dievaluasi

- Situasi : Sulit dievaluasi

3. Konsentrasi : Sulit dievaluasi

4. Daya Ingat :

Jangka pendek : Sulit dievaluasi

Jangka panjang : Sulit dievaluasi

Segera : Sulit dievaluasi

5. Intelektual, Intelegensia dan Pengetahuan Umum :

Sulit dievaluasi

6. Pikiran abstrak : Sulit dievaluasi

A. GANGGUAN PERSEPSI

1. Halusinasi : Sulit dievaluasi

2. Depersonalisasi/derealisasi : Sulit dievaluasi

7

B. PROSES PIKIR

1. Arus pikir

- Produktivitas : Sulit dievaluasi

- Kontuinitas : Sulit dievaluasi

- Hendaya berbahasa : Sulit dievaluasi

2. Isi pikir

a. Preokupasi : Sulit dievaluasi

b. Waham : Sulit dievaluasi

3. Bentuk pikir

a. Autistik : Tidak ada

C. PENGENDALIAN IMPULS

Terganggu

D. DAYA NILAI

1. Daya nilai sosial : Sulit dievaluasi

2. Uji daya nilai : Sulit dievaluasi

3. Penilaian realitas : Sulit dievaluasi

E. TILIKAN

Sulit dievaluasi, karena pasien tidak mau berbicara

F. TARAF DAPAT DIPERCAYA

Sulit dievaluasi

IV. PEMERIKSAAN DIAGNOSTIK LEBIH LANJUT

STATUS INTERNUS

a. Keadaan umum : Tampak sakit sedang

b. Tanda vital : TD : 120/80 mmHg N : 87 x/menit

RR : 21 x/menit T : 38,30C

c. Bentuk badan : Gemuk

d. Kulit : Sawo matang

e. Kepala

- Rambut hitam, tipis, bergelombang, tidak alopesia.

8

- Bentuk normal.

- Wajah simetris, tidak ada edema.

- Mata : palpebra tidak edema dan hiperemi, alis dan bulu mata

tidak rontok, konjungtiva tidak anemis, sklera tidak ikterik,

produksi air mata dalam batas normal.

- Pupil : diameter 3 mm/3 mm, isokor, refleks cahaya +/+

normal.

- Kornea : refleks kornea +/+ normal.

- Telinga : bentuk dalam batas normal, sekret tidak ada,

serumen minimal.

- Hidung : bentuk normal, tidak ada pernafasan cuping hidung,

tidak ada epistaksis, kotoran hidung minimal.

- Mulut : bentuk normal, mukosa bibir kering, gusi tidak

berdarah dan tidak bengkak.

- Lidah : tidak kotor, tepi hiperemi, tremor halus.

- Pharing : tidak hiperemi.

- Tonsil : warna merah muda, tidak ada pembesaran.

f. Leher : vena jugularis : pulsasi tidak terlihat, tekanan tidak

meningkat, tidak ada pembesaran KGB, tidak kaku kuduk, tidak

ada massa dan tortikolis.’agak kaku.

g. Thoraks :

Inspeksi : bentuk simetris, tidak retraksi, tidak dispnoe, ritme

pernafasan normal, frekuensi 21x/menit

Palpasi : fremitus vokal simetris

Perkusi : sonor

Auskultasi : vesikuler, tidak ada rhonki, tidak ada wheezing

h. Jantung :

Inspeksi : tidak tampak voussure cardiac, pulsasi ataupun

iktus

Palpasi : thrill tidak ada, apex teraba di ICS V LMK kiri

Perkusi : Batas kanan : ICS IV LPS kiri

9

Batas kiri : ICS V LMK kiri

Batas atas : ICS II LPS kanan

Auskultasi : S1 dan S2 tunggal, murmur tidak ada

i. Abdomen :

Inspeksi : bentuk datar, simetris

Palpasi : tidak ada massa dan nyeri

Perkusi : timpani, tidak ada tanda-tanda ascites

Auskultasi : bising usus normal

j. Ekstremitas :

- Atas : tidak ada edema dan sianosis , tremor halus (+).

- Bawah : tidak ada edema dan sianosis , tremor halus(+)

1.

STATUS NEUROLOGIS

Nervus I-XII : tidak ada kelainan

Gejala rangsang meningeal : tidak ada

Gejala TIK meningkat : tidak ada

Refleks fisiologis : normal

Refleks patologis : tidak ada

V. IKHTISAR PENEMUAN BERMAKNA

Alloanamnesa

-Pasien mengalami pertengkaran dengan suaminya pada November 2011 dan

sempat dipukul dengan sapu oleh suaminya. Setelah itu pasien menjadi

lebih pendiam dan jarang berbicara namun masih dapat melakukan

pekerjaan rumah tangga sehari-hari. Stressor psikososial berasal dari

masalah intern dalam keluarga pasien

-Pada tangga 14 Februari 2012 pasien pulang ke rumah ibunya di

Banjramasin dan semenjak itu pasien menjadi pemurung, tidak mau

makan, tidak mau berbicara, tidak mau mandi, serta tidak dapat melakukan

pekerjaan rumah tangga sehari-hari. Pasien juga mengalami demam naik-

turun

10

-Dari alloanamnesa didapatkan halusinasi visual, namun tidak terdapat

halusinasi audiotorik

Autoanamnesa

- Perilaku dan aktifitas psikomotor : Hipoaktif

- Pembicaraan : Sulit dievaluasi, karena pasien tidak mau berbicara sama

sekali. Mutisme (+)

- Afek : Hypothym

- Ekspresi afektif

a. Stabilitas : Sulit dievaluasi

b. Pengendalian : Sulit dievaluasi

c. Kesungguhan : Sulit dievaluasi

d. Empati : Tidak dapat dirabarasakan

e. Kedalaman : Sulit dievaluasi

f. Skala differensiasi : Sulit dievaluasi

g. Arus emosi : Sulit dievaluasi

- Keserasian : Inappropriate

- Konsentrasi : Sulit dievaluasi

- Daya ingat

* segera dan : Sulit dievaluasi

* jangka pendek : Sulit dievaluasi

* jangka panjang : Sulit dievaluasi

- Intelegensi : Sulit dievaluasi

- Halusinasi : Sulit dievaluasi

- Arus pikir : Sulit dievaluasi

- Waham : Sulit dievaluasi

- Tilikan : Sulit dievaluasi

- Penilaian realita tentang diri sendiri : Sulit dievaluasi

11

VI. EVALUASI MULTIAKSIAL

a. Aksis I : F.32.3

b. Aksis II : None

c. Aksis III : Febris hari ke-9

d. Aksis IV : Primary support group (masalah keluarga)

e. Aksis V : GAF SCALE 40-31 = beberapa disabilitas dalam

hubungan dengan realita dan komunikasi, disabilitas

berat dalam beberapa fungsi

VII. DAFTAR MASALAH

1. ORGANOBIOLOGIK

Febris hari ke-9 dan leukositosis

2. PSIKOLOGIK

Perilaku dan aktivitas psikomotor hypoaktif, afek hypothym, ekspresi

afektif sedih, empati tidak dapat dirabarasakan, daya ingat jangka

panjang, intelegensia dan pengetahuan umum sulit dievaluasi,

halusinasi sulit dievaluasi, waham sulit dievaluasi, depersonalisasi,

derealisasi, penilaian realita tentang diri sulit dievaluasi, dan tilikan

sulit dievaluasi

3. SOSIAL/KELUARGA

Gangguan jiwa yang dialami penderita bermula dari masalah di

lingkungan rumah tangga dimana pasien mengalami pertengkaran

dengan suaminya dan dalam pertengkaran tersebut pasien dipukul

dengan sapu oleh suaminya.

VIII.PROGNOSIS

Diagnosa penyakit : Dubia

Perjalanan penyakit : Dubia

Ciri kepribadian : Dubia

Stressor psikososial : Dubia

Riwayat Herediter : Dubia ad bonam

12

Usia saat menderita : Dubia

Pola keluarga : Dubia

Pendidikan : Dubia

Aktivitas pekerjaan : Dubia

Perkawinan : Dubia

Ekonomi : Dubia

Lingkungan sosial : Dubia

Organobiologik : Dubia

Kesimpulan : Dubia

USULAN TERAPI

- Psikofarmaka : 1. IVFD D5 : RL 20 tpm + drip NB dalam

D5 1 amp/hari

2. Ranitidin 3x1 amp

3. Antrain 3x1 amp

4. Kalxetin 10mg 1-1-0

5.Cefadroxil 2x1 tab

6. Amitriptilin 25mg 0-0-1/2

7.Stelossi 5mg ½-1/2-1

- Psikoterapi : Support terhadap penderita dan terapi keluarga (Familial

terapi), disesuaikan dengan test psikologi penderita.

- Rehabilitasi : sesuai minat dan bakat penderita

- Pemeriksaan laboratorium untuk memonitoring efek samping obat

(kimia darah dan darah rutin).

IX. DISKUSI

Berdasarkan hasil anamnesis dan pemeriksaan psikiatri, menunjukkan

bahwa pasien mengalami depresi akibat masalah hubungan dengan suami

dan diperberat dengan perlakuan suami yang kasar terhadap pasien yaitu

suka memukulnya dengan sapu. Pasien juga merupakan pribadi yang cukup

tertutup sehingga bila ada masalah hanya dipendam sendiri dan tidak mau

13

menceritakannya kepada siapapun termasuk kepada kedua orangtua

kandungnya.

Pasien juga sempat melihat baangan-bayangan sebelumnya. Pasien

merasa putus asa, tidak bersemangat dalam menjalani aktivitas sehari-hari.

Pasien menjadi tidak bisa beraktivitas seperti biasanya. Pasien hanya bisa

duduk di tempat tidur dan melamun dan tidak ada keinginan untuk

melakukan apa-apa. Keluhan susah tidur dirasakan dirasakan setiap hari.

Sesuai dengan gejala yang dialami pasien, menurut PPDGJ III,

diagnosis aksis I yang sesuai untuk pasien ini adalah Episode depresif berat

dengan gejala psikotik (F32.3).

Gejala utama dari episode depresif adalah afek depresif, kehilangan

minat dan kegembiraan, dan berkurangnya energi yang menuju

meningkatnya keadaan mudah lelah (rasa lelah yang nyata sesudah kerja

sedikit saja) dan menurunnya aktivitas1.

Gejala lainnya adalah konsentrasi dan perhatian berkurang, harga

diri dan kepercayaan diri berkurang, gagasan tentang rasa bersalah dan tidak

berguna, pandangan masa depan yang suram dan pesimistis, gagasan atau

perbuatan membahayakan diri atau bunuh diri, tidur terganggu dan nafsu

makan berkurang1.

Menurut PPDGJ III, diagnosis Episode depresif berat tanpa gejala

psikotik (F32.2) memiliki kriteria1:

Semua 3 gejala utama depresi harus ada

Ditambah sekurang-kurangnya 4 dari gejala lainnya, dan beberapa di

antaranya harus berintensitas berat.

Bila ada gejala penting (misalnya agitasi atau retardasi psikomotor) yang

mencolok, maka pasien mungkin tidak mau atau tidak mampu untuk

melaporkan banyak gejalanya secara rinci. Dalam hal demikian, penilaian

secara menyeluruh terhadap episode depresif berat masih dapat dibenarkan.

Episode depresif biasanya harus berlangsung sekurang-kurangnya dua

minggu, akan tetapi jika gejala amat berat dan beronset sangat cepat, maka

14

masih dibenarkan untuk menegakkan diagnosis dalam kurun waktu kurang

dari 2 minggu.

Sangat tidak mungkin pasien akan mampu meneruskan kegiatan sosial,

pekerjaan atau urusan rumah tangga, kecuali pada taraf yang sangat terbatas.

Menurut PPDGJ III, diagnosis Episode depresif berat dengan gejala

psikotik (F32.3) memiliki kriteria1:

Episode depresi yang memenuhi criteria menurut F32.2 tersebut di atas;

Disertai waham, halusinasi atau stupor depresif. Waham biasanya melibatkan

ide tentang dosa, kemiskinan, atau malapetaka yang mengancam dan pasien

merasa bertanggung jawab atas hal itu. Halusinasi berupa auditorik atau

olfaktorik biasanya berupa suara yang mnghina atau menuduh, atau bau

kotoran atau daging yang membusuk. Retardasi psikomotor yang berat dapat

menuju pada stupor.

Jika ditemukan, waham atau halusinasi dapat ditentukan sebagai serasi atau

tidak serasi dengan afek (mood congruent)

Pada episode depresif diperlukan masa sekurang-kurangnya 2 minggu

untuk penegakan diagnosis, akan tetapi periode lebih pendek dapat

dibenarkan jika gejala luar biasa beratnya dan berlangsung cepat, maka masih

dibenarkan untuk menegakkan diagnosis dalam kurun waktu kurang dari 2

minggu1.

Dari riwayat psikososial dan lingkungan (aksis IV), pasien memiliki

masalah dengan suami. Pasien juga mengalami kekerasan dalam rumah

tangga yang dilakukan oleh suaminya sendiri. Akibatnya, pasien menjadi

menarik diri, tidak mau berbicara, tidak mampu mengurus pekerjaan rumah

seorang diri, dan sejak saat itu muncul keluhan-keluhan seperti yang di alami

pasien sekarang.

Dilihat dari penilaian fungsi secara global, gangguan yang dialami

pasien tergolong dalam skala GAF scale GAF 40-31, yaitu beberapa

disabilitas dalam hubungan dengan realita dan komunikasi, disabilitas berat

dalam beberapa fungsi

15

Penderita ini dianjurkan untuk mendapat terapi psikofarmaka dengan

Kalxetin 2 x 10 mg yang mengandung fluoxetine yaitu obat antidepresi yang

menghambat “re-uptake aminergic neurotransmitter” dan menghambat

penghancuran oleh enzim “monoamine oxidase” sehingga terjadi peningkatan

jumlah “aminergic neurotransmitter” pada celah sinaps neuron tersebur yang

dapat meningkatkan aktivitas reseptor serotonin2,3.

Prognosis untuk penderita ini adalah dubia. Selain terapi

psikofarmaka dilakukan psikoterapi berupa terapi keluarga dan masyarakat

agar bisa menerima keadaan penderita dengan tidak menimbulkan stressor-

stressor baru, melainkan dapat menciptakan suasana yang kondusif untuk

kesembuhan penderita. Psikoterapi merupakan penatalaksanaan gangguan

jiwa lanjutan yang sudah tenang bertujuan untuk menguatkan daya tahan

mental, mempertahankan kontrol diri dan mengembalikan keseimbangan

adaptatif. Psikoterapi pada penderita ini sebaiknya ditunjang dengan

pemeriksaan psikologi terlebih dahulu, sehingga bisa dipilih metode yang

cocok untuk menunjang kesembuhan penderita.

Peran keluarga dan masyarakat sangat penting dalam membantu

kesembuhan pasien. Karena disini jelas terdapat hubungan yang kurang baik

dengan salah satu keluarga yang jika terjadi kembali dapat menjadi suatu

pemicu kekambuhan penyakit pasien.