Nama: Isna KencanaNama Pasien: An IPNNIM: 20100310049Jenis Kelamin: Laki-lakiBagian: Ilmu Kesehatan AnakUmur: 10 tahunPembimbing: dr. Anik Dwiani, Sp.AAlamat: Karang Wuni RT 10 Trimulyo Jetis BantulProblemHipotesisMekanismeData TambahanProblem DefinitionLearning IssueProblem Solving

Anamnesis Keluhan utama : sesak nafas.

RPS:gejala didahului batuk(+) ngikil dan pilek(+) sekret bening 2 hari sebelum masuk RS, tidak disertai demam. Selanjutnya anak mengeluh sesak nafas seperti tertekan sejak 10 jam sebelum masuk rumah sakit, sudah diberi nebulizer combivent (20.00), pulmicort (00.00) dan pulmicort (03.30). Anak sering mengalami sesak setiap hari setelah pulang sekolah jam 16.00. Namun sesak kali ini tidak berhenti dan tidak bisa tidur di malam hari.BAK (+) dan BAB (+) lancar. Nafsu makan menurun. Tidak ada riwayat alergi makanan, cuaca, obat.

RPD : tanggal 19 desember opname karena serangan asma bronkhial selama 5 hari.

RPK : Hipertensi (-), Diabetes Melitus (-), Asma (-) Alergi (-) Epilepsi (-)

Riwayat Lingkungan : keadaan rumah baik dan bersih, bangunan permanen, ventilasi baik, kasur bukan kapuk.

Pemeriksaan FisikKU : tampak lemah, sesak dan lebih suka duduk.

Vital sign:-T : 36,50C, axila-Respirasi :40x/menit, teratur dan dalam-Nadi : 100/menit, reguler, kuat angkat-TD : 100/70 mmHg

-Kepala : normocephal

-Mata : mata cekung(-) CA (-/-) SI (-/-)

-Hidung : sekret (+) bening, nafas cuping hidung (+)

-Mulut: bibir sianosis(-) hiperemis faring (+) tonsil T0-T0

-Telinga : serumen(-)

-Leher : pembeesaran limfonodi (-)

-Thorax : I : pengembangan dada simetris, ekspirasi memanjang, retraksi(+) suprasternalPal : vocal fremitus (+/+)Per : hipersonor (+)A : Vesikuler (+/+)Wheezing (+/+) Ronkhi (-/-) Krepitasi (-/-)Suara jantung S1 dan S2 reguler.

-Abdomen :I : datar, tanda peradangan (-)A : peristaltik (+)Per : Timpani (+)Pal : nyeri tekan (-) hepatomegali (-)Splenomegali (-)

-ekstremitas : akral hangat, CRT 80%- PEF atau FEV 1 variabilitas 20% 30%2. Asma persisten ringan- gejala lebih dari sekali seminggu- serangan mengganggu aktivitas dan tidur- gejala pada malam hari > 2 kali sebulan FEV 1 atau PEV > 80% PEF atau FEV 1 variabilitas < 20% 30%3. Asma persisten sedang- gejala setiap hari- serangan mengganggu aktivitas dan tidur- gejala pada malam hari > 1 dalam seminggu- FEV 1 tau PEV 60% 80%- PEF atau FEV 1 variabilitas > 30%4. Asma persisten berat- gejala setiap hari- serangan terus menerus- gejala pada malam hari setiap hari- terjadi pembatasan aktivitas fisik- FEV 1 atau PEF = 60%- PEF atau FEV variabilitas > 30%

HematologiHb: 14,5AL: 22,10AE: 5,58AT: 332HMT: 45,3Eos: 3Bas: 0Bat: 2Seg: 84Lim: 45Mon: 3

Bagaimana cara menegakkan diagnosis pada pasien ini?

Bagaimana tatalaksana pada pasien ini?Penegakkan diagnosisAnamnesisBerdasarkan anamnesis, diketahui anak sering mengalami sesak nafas seperti tertekan berulang setelah pulang sekolah. Anak mengalami susah tidur di malam hari karena sesak. Anak mengalami batuk dan pilek sebelum sesak selama 2 hari.

Pemeriksaan FisikDari pemeriksaan fisik didapatkan anak tampak sesak dan lebih nyaman untuk duduk dibandingkan tidur. Terdapat peningkatan frekuensi pernafasan (40x/menit).Ada sekret berwarna bening pada hidung. Ekspirasi memanjang, retraksi suprasterlnal, hipersonor pada perkusi. Suara vesikuler dan wheezing pada auskultasi paru.

Pemeriksaan PenunjangDari hasil darah rutin didapatkan peningkatan leukosit yaitu 22,10 menunjukan adanya proses infeksi atau radang akut. Peningkatan neutrofil berhubungan dengan pertahan tubuh terhadap infeksi bakteri.

Tatalaksana pada pasien ini Infus KAEN 3b 16tpm makro Inj Cefotaxime 3x1,5gram Inj Metiprednison 3x50mg Nebulizer ventolin flexo-combivent/4jam selang-seling 02 NRM 5-8 lpm Aminophilin 4mg/kg/hari125mg bolus.

Penegakkan diagnosisAnamnesis Sebelumnya pernah terdapat wheezing Memberi respon terhadap bronkodilator Diagnosis asma atau terapi asma jangka panjang

Pemeriksaan Fisik Wheezing pada saat ekspirasi Ekspirasi memanjang Hipersonor pada saat perkusi Hiperinflasi dada Crackles/ronkhi pada auskultasi.

Pemeriksaan PenunjangDari pemeriksaan penunjang didapatkan infeksi bakteri pada sistem respirasi sehingga memicu terjadinya serangan asma. Diperlukan pemeriksaan tambahan seperti pemeriksaan fungsi paru untuk mengetahui klasifikasi asma.

Penatalaksanaan Serangan berat(nebulisasi 3x, respons buruk sejak awal berikan O2 saat/ di luar nebulisasi pasang jalur parenteral nilai ulang klinisnya, jika sesuai dengan serangan berat, rawat di Ruang Rawat Inap foto Rntgen toraks

Ruang Rawat Inap oksigen teruskan atasi dehidrasi dan asidosis jika ada steroid IV tiap 6-8 jam nebulisasi tiap 1-2 jam aminofilin IV awal, lanjutkan rumatan jika membaik dalam 4-6x nebulisasi, interval jadi 4-6 jam jika dalam 24 jam perbaikan klinis stabil, boleh pulang jika dengan steroid dan aminofilin parenteral tidak membaik, bahkan timbul ancaman henti napas, alih rawat ke Ruang Rawat Intensif