A. HEPATOSELULER KARSINOMA

1 Definisi

Menurut National Cancer Institute karsinoma hepatoseluler adalah sebuah jenis adenokarsinoma, dan merupakan tipe yang paling umum dari tumor hati.

Karsinoma hepatoseluler (HCC) adalah tumor primer yang paling umum pada hepar dan salah satu kanker paling umum di seluruh dunia. HCC merupakan keganasan hepatoseluler asal primer.  Hati terbentuk dari tipe-tipe sel yang berbeda (contohnya, pembuluh-pembuluh empedu, pembuluhpembuluh darah, dan sel-sel penyimpan lemak). Bagaimanapun, sel-sel hati (hepatocytes) membentuk sampai 80% dari jaringan hati. Jadi, mayoritas dari kankerkanker hati primer (lebih dari 90 sampai 95%) timbul dari sel-sel hati dan disebut kanker hepatoselular (hepatocellular cancer) atau karsinoma (carcinoma).

2 Insidensi

Karsinoma hepatoseluler (hepatocelluler carcinoma=HCC) adalah salah satu keganasan yang paling umum di seluruh dunia. Insiden global setiap tahunnya ialah sekitar 1 juta kasus, dengan perbandingan laki-laki dan wanita sekitar 4:1. Tingkat kejadian sama dengan tingkat kematian. Di Amerika Serikat, terdapat 19.160 kasus baru dan 16.780 kematian yang tercatat pada tahun 2007. Tingkat kematian pada laki-laki di negara-negara kejadian rendah seperti Amerika Serikat adalah 1,9 per 100.000 per tahun; di daerah-daerah dengan insidensi menengah seperti Austria dan Afrika Selatan, angka kematian tahunan berkisar 5,1-20,0 per 100.000, dan pada daerah dengan insidensi yang tinggi seperti di Asia (Cina dan Korea), angka kematian 23,1-150 per 100.000 per tahun.

Di Indonesia (khususnya Jakarta) HCC ditemukan antara 50 dan 60 tahun, dengan predominasi pada laki-laki. Rasio antara kasus laki-laki dan perempuan berkisar antara 2-6 : 1. Angka Insidensi Penyakit Karsinoma Hepatoseluler Berdasarkan Jenis Kelamin Dan Wilayah Geografis.

100.000 Orang Per Tahun

Negara Laki-Laki Perempuan

Argentina 6 2.5

Brazil, Recife 9.2 8.3

Brazil, Sao Paulo 3.8 2.6

Mozambique 112.9 30.8

South Africa, Cape: Black 26.3 8.4

South Africa, Cape: White 1.2 0.6

Senegal 25.6 9

Nigeria 15.4 3.2

Gambia 33.1 12.6

Burma 25.5 8.8

Japan 7.2 2.2

Korea 13.8 3.2

China, Shanghai 34.4 11.6

India, Bombay 4.9 2.5

India, Madras 2.1 0.7

Great Britain 1.6 0.8

France 6.9 1.2

Italy, Varese 7.1 2.7

Norway 1.8 1.1

Spain, Navarra 7.9 4.7

3 Epidemiologi

Daerah endemik terdapat di Cina dan sub-Sahara Afrika, yang berhubungan dengan daerah endemik tingkat tinggi carrier hepatitis B dan kontaminasi mycotoxin bahan

pangan, biji-bijian yang disimpan, air minum, dan tanah. Faktor-faktor lingkungan adalah penting; orang Jepang di Jepang memiliki insidensi lebih tinggi daripada mereka yang tinggal di Hawaii, juga memiliki insidensi yang lebih tinggi daripada mereka yang tinggal di California.

 Hal-Hal Essensial Pada Karsinoma Hepatoseluler.

Penyebab UtamaHepatitis B (HBsAg seropositif) 

Hepatitis C

Diagnosis (sering terlambat)

Klinis

Nyeri, kehilangan berat badan, sakit kuning

Massa, bruit

Kerusakan fungsi hati yang cepat

Laboratorium

Abnormal LFT (30% – “40%)

HBsAg seropositif (50%)

Peningkatan AFP (Amerika Serikat 30%, Afrika 80%)

Imaging

MRI untuk menilai invasi vena hepatik

Biopsi

Risiko perdarahan

Laparoskopi biopsi dilakukan dengan visi teraman

Pengobatan

Reseksi atau transplantasi hanya merupakan penyembuhan satu-satunya

Kriteria untuk reseksi

Tumor dapat dilepas dengan eksisi lokal atau lobektomi

Cukup cadangan fungsional di sisa hati

Tidak menginvasi hati atau vena portal

Tidak ada metastasis atau ekstensi extrahepatic

Kriteria untuk transplantasi

Terdapat tiga lesi atau lebih sedikit

Diameter Kurang dari 5 cm

Keberadaan sirosis

Prognosis

Tingkat Resectability 20%

Five-year survival setelah reseksi kuratif: 33% – 64%

Five-year survival setelah transplantasi: 19% – 70%

Rata-rata bertahan hidup pada penyakit yang tidak dapat

direseksi : 4 bulan

Singkatan : AFP, alpha-fetoprotein; LFT, liver function test; MRI,magnetic resonance imaging.

4 Faktor-Faktor Etiologi

Virus Hepatitis

Baik kasus-kontrol maupun studi kohort menunjukkan hubungan yang kuat antara tingkat carrier hepatitis B kronis dan peningkatan kejadian HCC. Pada orang Taiwan carier laki-laki yang mempunyai antigen permukaan hepatitis B (HBsAg) positif, ditemukan berisiko 98 kali lipat lebih besar untuk menjadi HCC dibandingkan dengan individu dengan HbsAg-negatif. Kejadian HCC pada orang pribumi di Alaska meningkat secara nyata berhubungan dengan prevalensi infeksi virus hepatitis B (HBV) yang tinggi. HCC yang disebabkan HBV mungkin timbul dari siklus kerusakan hati dengan proliferasi berikutnya, dan tidak selalu terjadi dari sirosis. (1) Karsinogenitas HBV terhadap hati mungkin terjadi melalui proses inflamasi kronik, peningkatan proliferasi hepatosit, integrasi sel HBV DNA ke dalam DNA sel penjamu dan aktivitas protein spesifik HBV berinteraksi dengan gen hati. Pada dasarnya, perubahan hepatosit dari kondisi inaktif menjadi sel yang aktif bereplikasi menentukan tingkat karsinogenesis hati. Siklus sel dapat diaktifkan secara tidak langsung oleh kompensasi proliferatif merespon nekroinflamasi sel hati, atau akibat dipicu oleh ekspresi berlebihan suatu atau beberapa gen yang berubah akibat HBV.

Peningkatan angka insidensi HCC di Jepang dalam tiga dekade terakhir diperkirakan berdasarkan penelitian dari

hepatitis C. Sebuah intervensi skala besar yang disponsori oleh World Health Organization (WHO) sedang berlangsung di Asia yang melibatkan vaksinasi HBV pada bayi baru lahir. HCC pada orang kulit hitam di Afrika tidak berhubungan dengan sirosis yang parah namun mempunyai diferensiasi yang buruk dan bersifat sangat agresif. Meskipun jenis dari HBV carrier adalah sama di antara penduduk Bantu di Afrika Selatan, ada perbedaan sembilan kali lipat dalam kejadian HCC antara orang Mozambic yang hidup di sepanjang pesisir dan pedalaman. Perbedaan ini disebabkan oleh paparan tambahan dari makanan yang mengandung aflatoksin B1 dan mikotoksin karsinogenik lainnya.

Hepatitis C virus (HCV) juga telah dikaitkan dengan terjadinya HCC. Antibodi terhadap HCV telah ditemukan sebanyak 76% dari pasien dengan HCC di Jepang, Italia, dan Spanyol dan 36% di Amerika Serikat. Berbeda dengan HCC disebakan oleh HCV, HCC jarang terjadi pada carier HBV sebelum terjadinya perkembangan sirosis. Sebuah interval antara transfusi yang berhubungan dangan virus hepatitis C (HCV) dan terjadinya HCC adalah ~ 30 tahun. HCC yang disebabkan oleh virus hepatitis C cenderung memiliki sirosis yang lebih sering dan lebih awal, tetapi dalam HCC yang disebabkan dengan HBV, hanya setengahnya yang terjadi sirosis; sisanya menderita hepatitis aktif kronis.  Selain itu, kejadian HCC pada carier HCV kronis diperkirakan setinggi 5% per tahun, dibandingkan dengan 0,5% per tahun untuk carier HBV.

Tersering Jarang

Sirosis dari penyebab apapun Infeksi kronis hepatitis B atau C Konsumsi etanol kronis Non-Alkohol steatohepatitis

(NASH) Aflatoksin B1 atau mikotoksin

lain Sirosis bilier primer

Hemochromatosis Defisiensi antitrypsin α-1 Non-Alkohol steatohepatitis

(NASH) penyakit penyimpanan glikogen

Citrullinemia Porfiria cutanea tarda Keturunan tyrosinemia Wilson’s Disease

Sirosis Hati

Sirosis hati (SH) merupakan faktor resiko utama HCC di dunia dan melatarbelakangi lebih dari 80% kasus HCC. Setiap tahun tiga sampai lima persen dari pasien SH akan menderita HCC, dan HCC merupakan penyebab kematian pada SH. Otopsi pada pasien SH mendapatkan 290-80% di antaranya telah menderita HCC. Pada 60-80% dari SH makronoduler dan tiga sampai sepuluh persen dari SH mikronuduler dapat ditemukan adanya HCC. Prediktor utama HCC pada SH adalah jenis kelamin laki-laki,

peningkatan alfa feto protein (AFP) serum, beratnya penyakit dan tingginya aktivitas proliferasi sel hati.

Karsinogen Kimia

Mungkin karsinogen kimia alami yang paling kuat di mana-mana merupakan produk dari jamur Aspergillus, disebut aflatoksin B1. Produk aflatoksin dapat ditemukan dalam biji-bijian yang disimpan di tempat yang panas, tempat-tempat lembab, kacang dan nasi disimpan tidak dalam lemari es. Kontaminasi aflatoksin bahan pangan berkorelasi

baik dengan tingkat insidensi di Afrika dan China. Pada daerah endemik di Cina, bahkan hewan ternak seperti bebek telah mengidap HCC. Karsinogen yang paling kuat muncul menjadi produk alami dari tumbuhan, jamur, dan bakteri, seperti pohon-pohon semak yang mengandung alkaloid pyrrollizidine serta asam tannic dan safrol. Polutan seperti pestisida dan insektisida dikenal karsinogen binatang pengerat.

Aflatoksin B1 (AFB1) merupakan mikotoksin yang diproduksi jamurAspergillus. Dari percobaan binatang diketahui bahwa AFB1 bersifat karsinogen. Metabolit AFB1 1-2-3- epoksid merupakan karsinogen utama dari kelompok utama aflatoksin yang mampu membentuk ikatan dengan DNA maupun RNA. Salah satu mekanisme karsinogenesisnya ialah kemampuan AFB1 menginduksi mutasi pada kodon 249 dari gen supresor tumor p53.

Obesitas

Suatu penelitian kohort prospektif pada lebih dari 900.000 individu di Amerika Serikat dengan masa pengamatan selama 16 tahun mendapatkan terjadinya peningkatan angka mortalitas sebesar lima kali akibat kanker hati pada kelompok individu dengan berat badan tertinggi (Indeks Massa Tubuh (IMT) : 35-40 Kg/m2) dibandingkan dengan kelompok individu yang IMT-nya normal. Seperti diketahui, obesitas merupakan faktor resiko utama untuk non-alchoholic fatty liver disease (NAFLD), khususnya non alchoholic steatohepatis (NASH) yang dapat berkembang menjadi sirosis hati dan kemudian dapat berlanjut menjadi HCC.

Diabetes Mellitus (DM)

Telah lama ditengarai bahwa DM merupakan faktor resiko baik untuk penyakit hati kronik maupun untuk HCC melalui terjadinya perlemakan hati dan steatohepatis non alkoholik (NASH). Di samping itu, DM dihubungkan dengan peningkatan kadar insulin dan insulin like growth factors (IGFs) yang merupakan faktor promotif potensial untuk kanker. Indikasi kuatnya asosiasi antara DM dan HCC terlihat dari banyak penelitian antara lain penelitian kasus kelola oleh Hasan dkk. Yang melaporkan bahwa dari 115 kasus HCC dan 230 non HCC, rasio odd dari DM adalah 4,3, meskipun diakui bahwa sebagian dari kasus DM sebelumnya sudah menderita sirosis hati. Penelitian kohort besar oleh El Serag dkk. Yang melibatkan 173,643 pasien DM dan 650,620 pasien bukan DM menemukan bahwa insidensi HCC pada kelompok DM lebih dari dua kali lipat dibandingkan dengan insidensi HCC kelompok bukan DM. Insidensi juga semakin tinggi seiring dengan lamanya pengamatan (kurang dari lima tahun hingga lebih dari 10 tahun). DM merupakan faktor resiko HCC tanpa memandang umur, jenis kelamin dan ras, dengan angka resiko 2,16.

Alkohol

Meskipun alcohol tidak memiliki kemampuan mutagenic, peminum berat alcohol (>50-70 g/hari dan berlangsung lama) berisiko untuk menderita HCC melalui sirosis hati

alkoholik. Hanya sedikit bukti adanya efek karsinogenik langsung dari alkohol. Alkoholisme juga meningkatkan resiko terjadinya sirosis hati dan HCC pada pengidap infeksi HBV atau HCV. Sebaliknya, pada sirosis alkoholik terjadinya HCC juga meningkat bermakna pada pasien dengan HBsAg-positif atau anti HCV-positif. Ini menunjukkan adanya peran sinergistik alcohol terhadap infeksi HBV maupun infeksi HCV. Acapkali penyalahgunaan alkohol merupakan prediktor bebas untuk terjadinya HCC pada pasien dengan hepatitis kronik atau sirosis akibat infeksi HBV atau HCV. Efek hepatotoksik alkohol bersifat dose-dependent, sehingga asupan sedikit alkohol tidak meningkatkan resiko terjadinya HCC.

5 Patogenesis Molekuler HCC

Kanker hati terjadi akibat kerusakan pada sel – sel parenkim hati yang biasa secara langsung disebabkan oleh primer penyakit hati atau secara tidak langsung oleh obstruksi aliran empedu atau gangguan sirkulasi hepatik yang menyebabkan disfungsi hati. Sel parenkim hati akan bereaksi tehadap unsur – unsur yang paling toksik melalui penggantian glikogen dengan lipid sehingga terjadi infiltrasi lemak dengan atau tanpa nekrosis atau kematian sel. Keadaan ini sering disertai dengan infiltrasi  sel radang dan pertumbuhan jaringan fibrosis. Regenerasi sel dapat terjadi jika proses perjalanan penyakit tidak terlampau toksik bagi sel –sel hati. Sehingga terjadi pengecilan dan fibrosis selanjutnya akan menjadi kanker hati.

Mekanisme karsinogenesis HCC belum sepenuhnya diketahui. Apapun agen penyebabnya, transformasi maligna hepatosit, dapat terjadi melalui peningkatan perputaran (turnover) sel hati yang diinduksi oleh cedera (injury) dan regenerasi kronik dalam bentuk inflamasi dan kerusakan oksidatif DNA. Hal ini dapat menimbulkan perubahan genetik seperti perubahan kromosom, aktivas onkogen selular atau inaktivasi gen supresor tumor, yang mungkin bersama dengan kurang baiknya penanganan DNA missmatch, aktivasi telomerase, serta induksi faktor-faktor pertumbuhan dan angiogenik. Hepatitis virus kronis, alkohol dan penyakit metabolik seperti hemokromatosis dan defisiensi antitrypsin-alfa 1, mungkin menjalankan peranannya terutama melalui jalur ini (cedera kronik, regenerasi, dan sirosis).

Hilangnya heterozigositas (LOH = lost of heterozygosity) juga dihubungkan dengan inaktivasi gen supresor tumor. LOH dan delesi alelik adalah hilangnya satu salinan (kopi) dari bagian tertentu suatu genom. Pada manusia, LOH dapat terjadi di banyak bagian kromosom. Infeksi HBV dihubungkan engan kelainan di kromosom 17 atau pada lokasi di dekat gen p53. Pada kasus HCC, lokasi integrasi HBV DNA di dalam kromosom sangat bervariasi (acak). Oleh karena itu, HBV mungkin berperan sebagai agen mutagenic insersional non selektif. Integrasi acapkali menyebabkan terjadinya beberap perubahan dan selanjutnya mengakibatkan proses translokasi, duplikasi terbalik, delesi dan rekombinan. Semua perubahan ini dapat berakibat hilangnya gen-gen supresi tumor maupun gen-gen seluler penting lain. Dengan analisis Southern Blot, potongan (sekuen) HBV yang telah terintegrasi ditemukan

di dalam jaringan tumor/HCC, tidak ditemukan di luar jaringan tumor. Produk gen X, lazim disebut HBx, dapat berfungsi sebagai transaktivator transkripsional dari berbagai gen seluler yang berhubungan dengan kontrol pertumbuhan. Ini menimbulkan hipotesis bahwa HBx mungkin terlibat pada hepatokarsinogenesis oleh HBV.

Di wilayah endemic HBV ditemukan hubungan yang bersifat dose-dependent antara pajanan AFB1 dalam diet dengan mutasi pada kodon 249 dari p53. Mutasi ini spesifik untuk HCC dan tidak memerlukan integrasi HBV ke dalam DNA tumor. Mutasi gen p53 terjadi pada sekitar 30% kasus HCC di dunia, dengan frekuensi dan tipe mutasi yang berbeda menurut wilayah geografik dan etiologi tumornya.

Infeksi kronik HCV dapat berujung pada HCC setelah berlangsung puluhan tahun dan umumnya didahuluioleh terjadinya sirosis. Ini menunjukkan peranan penting dari proses cedera hati kronik diikuti oleh regenerasi dan sirosis pada proses hepatokarsinogenesis oleh HCV. 

6 Penyebaran

Metastasis intrahepati dapat melalui pembuluh darah, saluran limfe atau infiltrasi langsung. Metastasis Ekstrahepatik dapat melibatkan vena hepatica, vena porta atau vena kava. Dapat terjadi metastasis pada varises oesophagus dan di paru. Metastasis sistemik seperti ke kelenjar getah bening di porta hepatis tidak jarang terjadi, dan dapat juga sampai di mediastinum. Bila sampai di peritoneum, dapat menimbulkan asites hemoragik, yang berarti sudah memasuki stadium terminal.

7 Manifestasi Klinis

Timbulnya sebuah karsinoma hepatoseluler mungkin tidak terduga sampai terjadi penurunan kondisi pasien sirosis yang sebelumnya stabil.  Gejala pada pasien HCC termasuk cachexia, nyeri pada perut, penurunan berat badan, kelemahan, abdominal fullness dan bengkak, penyakit kuning, dan mual yang berhubungan dengan gejala.

Kemunculan asites, kemungkinan perdarahan, yang menunjukkan trombosis vena portal atau hati dengan tumor atau pendarahan dari tumor nekrotik. Perut bengkak terjadi sebagai akibat dari asites karena penyakit hati kronis yang mendasarinya atau mungkin karena tumor yang berkembang dengan pesat. Kadang-kadang, nekrosis pusat atau perdarahan akut ke dalam rongga peritoneum menyebabkan kematian. Di negara-negara dengan program surveilans aktif, HCC cenderung diidentifikasi pada tahap awal. Penyakit kuning biasanya karena gangguan pada saluran intrahepatic oleh penyakit hati yang mendasarinya. Hematemesis terjadi mungkin disebabkan karena adanya varises oesophagus akibat hipertensi portal. Nyeri tulang terlihat pada 3-12% pasien. Pasien mungkin dapat tidak menunjukkan gejala.

8 Pemeriksaan Fisik

Pemeriksaan fisik dapat menunjukkan pembesaran hati yang lembut, kadang-kadang dengan massa yang dapat di

palpasi. Di Afrika, presentasi khas pada pasien muda adalah massa yang berkembang pesat pada perut.(4) Hepatomegali adalah tanda dari fisik yang paling umum, terjadi pada 50-90% pasien. Bruit perut dicatat dalam 6-25%, dan asites terjadi pada 30-60% pasien.(1) Auskultasi mungkin mengungkapkan bruit pada tumor atau friction rub ketika prosesnya telah meluas ke permukaan hati.(4)Ascites harus diperiksa oleh bagian sitologi. Splenomegali terutama karena hipertensi portal. Berat badan dan wasting otot yang umum, terutama dengan tumor yang tumbuh dengan cepat atau besar. Demam ditemukan pada 10-50% pasien, dari penyebab yang tidak jelas. Tanda-tanda penyakit hati kronis dapat hadir, termasuk sakit kuning, dilatasi vena abdomen, eritema palmar, ginekomastia, atrofi testis, dan edema perifer.

9 Diagnosis

Dengan kemajuan teknologi yang semakin canggih dan majupesat, maka berkembang pula cara-cara diagnosis dan terapi yang lebih menjanjikan dewasa ini. Kanker hati selular yang kecil pun sudah bisa dideteksi lebih awal terutamanya dengan pendekatan radiologi yang akurasinya 70 – 95%1,4,8 dan pendekatan laboratoriumalphafetoprotein yang akurasinya 60 – 70%.

Kriteria diagnosa HCC menurut PPHI Perhimpunan Peneliti Hati Indonesia), yaitu:

1. Hati membesar berbenjol-benjol dengan/tanpa disertai bising arteri.

2. AFP (Alphafetoprotein) yang meningkat lebih dari 500 mg per ml.

3. Ultrasonography (USG), Nuclear Medicine, Computed Tomography Scann (CT Scann), Magnetic Resonance Imaging (MRI), Angiography, ataupun Positron Emission Tomography (PET) yang menunjukkan adanya HCC.

4. Peritoneoscopy dan biopsi menunjukkan adanya HCC.

5. Hasil biopsi atau aspirasi biopsi jarum halus menunjukkan HCC.

Diagnosa HCC didapatkan bila ada dua atau lebih dari lima kriteria atau hanya satu yaitu kriteria empat atau lima.

10. Pemeriksaan Penunjang

a. Penanda Tumor

Alfa-fetoprotein (AFP) adalah protein serum normal yang disintesis oleh sel hati fetal, sel yolk sac dan sedikit sekali oleh saluran gastrointestinal fetal. Rentang normal AFP serum adalah 0-20 ng/ml. Kadar AFP meningkat pada 60% -70% dari pasien HCC, dan kadar lebih dari 400 ng/ml adalah diagnostik atau sangat sugestif untuk HCC. Nilai normal juga dapat ditemukan juga pada kehamilan. Penanda tumor lain untuk HCC adalah des-gamma carboxy prothrombin (DCP) atau PIVKA-2, yang kadarnya meningkat pada hingga 91% dari pasien HCC, namun juga

dapat meningkat pada defisiensi vitamin K, hepatitis kronis aktif atau metastasis karsinoma. Ada beberapa lagi penanda HCC, seperti AFP-L3 (suatu subfraksi AFP), alfa-L-fucosidase serum, dll, tetapi tidak ada yang memiliki agregat sensitivitas dan spesifitas melebihi AFP, AFP-L3 dan PIVKA-2. 

b. Gambaran Radiologis

A. Gambaran Ultrasonografi (USG)

Pemeriksaan USG hati merupakan alat skrining yang sangat baik. Dua karakteristik kelainan vaskular berupa hipervaskularisasi massa tumor (neovaskularisasi) dan trombosis oleh invasi tumor. Perkembangan yang cepat dari gray-scaleultrasonografi menjadikan gambaran parenkim hati lebih jelas. Keuntungan hal ini menyebabkan kualitas struktur eko jaringan hati lebih mudah dipelajari sehingga identifikasi lesi-lesi lebih jelas, baik merupakan lesi lokal maupun kelainan parenkim difus.

Pada hepatoma/karsinoma hepatoselular sering diketemukan adanya hepar yang membesar, permukaan yang bergelombang dan lesi-lesi fokal intrahepatik dengan struktur eko yang berbeda dengan parenkim hati normal.

 11 PenatalaksanaanA. Non Bedah .1.      Terapi RadiasiTujuan : Mengurangi  nyeri dan gangguan rasa nyaman, gejala anoreksia, panas dan kelemahan.Pelaksanaan metode radiasi meliputi : Penyuntikan anti bodi berlabel isotop radio aktif 

secara intravena yang secara spesifik akan menyerang antigen yang berkaitan dengan tumor.

Penempatan sumber radiasi perkutan intensitas tinggi untuk terapi radiasi interstisil.

2.      KemoterapiTujuan :  Untuk memperbaiki kualitas hidup pasien dan memperpanjang  kelangsungan hidupnya.Bentuk terapi ini juga dapat dilakukan sebagai terapi ajuan setelah dilakukan reseksi tumor hati. Kemoterapi sistemik dan kemoterapi infus regional merupakan dua metode yang digunakan untuk memberikan preparat antineoplastik kepada pasien tumor primer dan metastasis hati.Untuk memberikan kemoterapi dengan kosentrasi yang tinggi kedalam hati melalui arteri hepatika dipasang pompa yang dapat ditanam. Metode ini menghasilkan pemberian obat dengan cara infus yang kontinyu, dapat di andalkan dan terkontrol yang dapat dilaksanakan sendiri dirumah.3.      Pendidikan Pasien dan Pertimbangan Perawatan di rumahTujuan : Membantu pasien dan kulurganya untuk mengatasi

gejala yang dapat terjadi serta prognosis penyakit tersebut

Untuk mengidentifikasi dan mengimplementasikan strategi penanganan rasa nyeri serta pendekatan terhadap penanganan masalah yang dapat terjadi.

Kepada pasien dan keluarganya diberitahukan tentang strategi penatalaksanaan dan peranan mereka dalam kemoterapi. Mereka diminta untuk mengkaji sendiri dan

melaporkan komlikasi serta efek samping kemoterapi yang akan digunakan. Oleh karena itu, mereka harus mendapatkan informasi yang benar tentang kerja kemoterapi dan efek yang di kehendaki serta yang tidak di kehendaki. Perawat harus menekankan pentingnya kunjungan tindak lanjut untuk memungkinkan pengkajian yang sering terhadap respon pasien dan tumor yang diderita setelah dilakukan kemoterapi, kondisi tempat pompa di pasang dan terjadinya efek yang bersifat toksik. Pasien didorong untuk melanjutkan kembali semua aktivitas rutinya untuk menghindari aktivitas yang dapat merusak pompa tersebut.4. Drainase Bilier PerkutanDigunakan untuk melakukan pintasan saluran empedu yang tersumbat oleh tumor hati, pankreas atau saluran empedu pada pasien tumor yang dianggap beresiko. Dengan bantuan fluroskopi, sebuah kateter dimasukan melalui dinding abdomen dengan melewati lokasi obstruksi kedalam deudenum. Sebagai hasil prosedur ini pasiem merasa lebih nyaman, dan kualitas hidup hidup serta kelangsungan hidupnya meningkat. Selama beberapa hari setelah dipasang kateter tersebut dibuka untuk drainase eksternal. Cairan empedu yang mengalir keluar di observasi dengan ketat untuk mengetahui jumlah , warna dan adanya darah serta debris.B. Penatalaksanaan Pembedahan          Lobektomi hepatik dapat dilakukan jika tumor hepatik primer adalah setempet atau jika tempat primer dapat dieksisi secara keseluruhan dan metastasis dapt di batasi. Dengan kemampuan kapasitas pada regenerasi sel-sel hepar, 90% hepar telahg dapat diangkat dengan berhasil. Adanya sirosis menyebabkan keterbatasan kemampuan hepar untuk beregeneras

B. KANKER PANKREAS1.      PENGERTIAN            Karsinoma pankreas adalah karsinoma yang berkembang ketika sel-sel kanker terbentuk pada jaringan-jaringan pankreas.  Sekitar 95% dari kanker pankreas adalah  Adenokarsinoma, sisanya 5% termasuk adenosquamosa karsinoma, karsinoma sel cincin, dan hepatoid karsinoma.  Karsinoma pankreas merupakan karsinoma gastrointestinal yang terbanyak ke tiga di Indonesia setelah karsinoma kolon dan rektum dan karsinoma lambung. Kanker ini memiliki prognosis yang buruk karena selalu didiagnosis pada fase yang telah lanjut.        Umumnya untuk kasus dengan diagnosa karsinoma pankreas, keluhan yang diajukan penderita adalah timbulnya rasa nyeri di epigastrium, yang dirasakan seperti ditusuk-tusuk sudah berbulan-bulan. Serangan nyeri dapat terus menerus atau dapat intermiten. Tetapi perasaantersebut makin lama makin sering yang dirasakan  bertambah berat, dan dirasakan berkurang bila penderita duduk sambil membungkukkan badan. Nafsu makan berkurang, mual, berat badan menurun. Untuk karsinoma di kaput pankreas biasanya disertai keluhan mata dan badan menguning, serta gatal-gatal.Pemeriksaan radiologi/imaging untuk menentukan adanya suatu keganasan pada pankreas  yang sering digunakan adalah Ultranonografi, Computerized Tomografi (CT scan), Endoscopic Retrograde Cholangiopanreografi (ERCP), dan Magnetik Resonance cholangiopancreotografi (MRCP).

2.      INSIDEN      Karsinoma pankreas sering terjadi pada laki-laki dan agak lebih sering menyerang orang kulit hitam.  Karsinoma ini jarang terjadi sebelum usia 50 tahun dan rata-rata penyakit ini terdiagnosis pada penderita yang berumur 55 tahun.3  Pada usia 30-40 tahun, insiden karsinoma  pankreas relatif rendah, setelah 50 tahun meningkat pesat, terutama pada 65-80 tahun sering ditemukan.  Ratio pria dan wanita dalam laporan literature sebelumnya adalah 1,7:1, sedangkan dalam literature belakangan adalah 1,3:1, ratio insiden pria dan wanita menurun sejalan dengan pertambahan usia.      Mortalitas kanker pankreas memiliki variasi etnis yang menonjol.  Mortalitas kalangan kulit hitam Amerika Serikat lebih tinggi dari etnis lainnya, juga lebih tinggi dari orang kulit hitam di Afrika, berarti faktor lingkungan tertentu berperanan dalam variasi etnis tersebut.  Karsinoma pankreas merupakan penyebab utama ke 5 kematian terkait kanker di Amerika Serikat, dengan sekitar 33.370 kematian disebabkan oleh penyakit ini pada tahun 2007.  Sedang di Indonesia sendiri, karsinoma pankreas merupakan karsinoma gastrointestinal yang terbanyak ke 3 setelah karsinoma kolon dan rektum dan karsinoma lambung.      Insiden kanker pankreas di dunia cenderung meningkat, dewasa ini telah menjadi salah satu tumor ganas sistem pencernaan yang sering ditemukan.  Tapi berbeda dengan kanker lain, didunia belum ditemukan adanya area insiden tinggi pankreas, insiden diberbagai daerah sekitar 12,8/100.000 hingga 3/100.000.  Walaupun kanker pankreas tidak termasuk kanker sistem pencernaan berinsiden tinggi, tapi peningkatan insidennya belakangan ini cepat sekali.3. KLASIFIKASI1.Tumor pada kaput pankreas : Tumor ini menyebabkan obstruksi duktus koledokus tempat saluran yang berjalan melalui kaput pankreas untuk bersaru dengan duktus pankreatikus dan berjalan pada ampula fater ke dalam duodenum.Obstruksi aliran getah empedu akan menimbulakn gejala ikterusb yaitu feses yang berwarna pekat dan urine yang berwarna gelap.2.Tumor pulau langerhans pankreas : Pankreas terdiri dari  pulau-pulau langerhans yaitu kumpulan kecil sel-sel yang mengeksresikan produknya langsung ke dalam darah dan dengan demikian merupakan bagian dari sistem endokrin.Paling tidak ada 2 tipe tumor sel pulau langerhans yang telah diketahui yaitu tumor yang meneksrisikan insulin dan tumor yang tidak meningkatkan sekresi insulin.3.Tumor ulserogenik : Sebagian tumor pulau langerhans berhubungan dengan hipersekresi asam lambung yang menimbulkan ulkus pada lambung,duodenum,dan bahkan jejuneum.Hipersekresi tersebut bisa terjadi begitu hebat sehingga sekalipun rekseksi parsial lambung sudah dilakukan tapi masih tersisa cukup banyak asam yang menimbulkan ulserasi lebih lanjut.Apabila terjadi kecendrungan untuk terjadinya ulkus lambung atau duodenum kemungkinan adanya tumor ulserugenik.Tumor pankreas di klasifikasikan menjadi 4 yaitu:1. InsulinomaTumor pankreas yang berasal dari sel beta dan mengeluarkan insulin. Sel beta mengeluarkan insulin sebagai respons terhadap peningkatan glukosa darah.

Peningkatan hasil tindakan insulin untuk menurunkan glukosa darah kembali normal pada titik mana lebih sekresi insulin dihentikan.2. GlukagonomaMerupakan tumor yang menghasilkan hormon glukagon, yang akan menaikkan kadar gula dalam darah dan menyebabkan ruam kulit yang khas. Sebuah glucagonoma adalah tumor langka dari sel-sel alfa pankreas yang menyebabkan hingga 1000 kali lipat produksi berlebih dari hormon glukagon. Alpha sel tumor yang umumnya terkait dengan sindrom glucagonoma.3. SomastatinomaSomatostatinoma adalah tumor dari sel-sel delta pankreas endokrin yang menghasilkan somatostatin.4. GastrinomaGastrinoma adalah tumor pankreas yang menghasilkan hormon gastrin dalam jumlah yang sangat besar, yang akan merangsang lambung untuk mengeluarkan asam dan enzim-enzimnya, sehingga terjadi ulkus peptikum.

4.      ETIOLOGIPenyebab sebenarnya kanker pankreas masih belum jelas. Penelitian epidemiologic menunjukkan adanya hubungan kanker pankreas dengan beberapa factor eksogen (lingkungan) dan faktor endogen pasien. Etıologi kanker pankreas merupakan interaksi kompleks antara faktor endogen pasien dan factor lingkungan.·                     Faktor Eksogen  (Lingkungan)Telah diteliti beberapa faktor resiko eksogen yang dihubungkan dengan kanker pankreas,  antara lain : kebiasaan merokok, diet tinggi lemak, alcohol, kopi, dan zat karsinogen industry. Factor resiko yang paling konsisten adalah merokok.·                     Factor Endogen (Pasien)Ada 3 hal penting sebagai faktor resiko endogen yaitu : usia, penyakit pancreas (pankreastitis kronik dan diabetes militus) dan mutasi genetik.·                     Faktor GenetikPada masa kini peran faktor genetik pada kanker pancreas makin banyak diketahui. Sekitar 10% pasien kanker pancreas mempunyai predisposisi genitik yang diturunkan. Proses karsinogenesis kanker pankreas diduga merupakan akumulasi dari banyak kejadian mutasi genetik.Kebanyakan penderita gastrinoma memiliki beberapa tumor lainnya yang berkelompok didalam atau didekat pancreas. 50% kasus merupakan suatu kegansan. Kadang-kadang gastrinoma merupakan bagian dari suatu kelainan bawaan yaitu neoplasia endokrin multiple. Neoplasia ini merupakan sumber yang berasal dari sel-sel pada kelenjar endokrin yang berlainan seperti sel-sel yang menghasilkan insulin pada pancreas.      Penyebab karsinoma pankreas sampai saat ini tidak diketahui, tetapi adenokarsinoma pancreas 2-3 kali lebih sering terjadi pada perokok berat.  Usia lanjut adalah faktor risiko paling kuat bagi kanker pankreas, dengan insiden tertinggi setelah usia 60 tahun. Ada juga beberapa sindrom genetik yang telah dikaitkan dengan peningkatan kejadian kanker pankreas, yaitu antara lain jika ada kanker kolorektal dan kanker payudara, juga riwayat kanker pankreas dalam keluarga.  Risiko terjadinya adenokarsinoma pankreas meningkat pada penderita pankreatitis kronis.

5.      ANATOMI      Kelenjar pankreas terletak diantara duodenum dan limpa, melintang di retroperitonium, setara dengan level vertebra torakal ke-12 hingga lumbal ke-1.  Pankreas dapat dibagi menjadi 4 bagian, kaput, kolum, korpus, dan kauda.  Kaput terletak di medial duodenum, berdekatan erat dengan pars desenden duodenum.  Bagian kaput pankreas yang berekstensi ke medio-posterior disebut prosesus unsinatus, diantara prosesus unsinatus dan kaput pankreas melintas arteri dan vena mesenterium superior.  Diantara kaput dan korpus pankreas terdapat bagian menyempit yaitu kolum, di posteriornya terdapat vena porta.  Dari kolum hingga hilum lienis adalah korpus dan kauda pankreas, antara keduanya tidak memiliki batas yang jelas.Pasokan darah pada pankreas terutama berasal dari arteri pankreatikoduodenalis superior dan inferior serta arteri lienalis, sebagian dari arteri mesenterika superior.  Percabangan tiap arteri di dalam pankreas membentuk arkus vaskular, maka paska reseksi parsial pankreas tidak mudah timbul defisit pasokan darah ke pankreas yang tersisa, vena semuanya masuk ke vena lienalis dan vena mesenterika superior, kemudian bermuara ke vena porta.      Pankreas kaya akan saluran limfatik yang saling berhubungan.  Limfatik kaput pankreas terutama drainase ke kelenjar limfe pankreatikoduodenale anterior dan posterior serta kelenjar limfe dekar arteri mesenterika superior, limfe bagian korpus drainase ke kelenjar limfe margo superior, margo inferior pankreas dan para arteri lienalis, para arteri hepatikus komunis, para arteri seliaka dan para aorta abdominalis, limfe bagian kauda pankreas terutama drainase ke kelenjar limfe hilus lienalis.5.      PATOFISIOLOGI

Semua sel tubuh manusia berasal dari satu sel tunggal yaitu sel tunggal yang telah dibuahi.  Oleh karena itu semua sel tubuh membawa sinyal genetik yang sama.  Telur yang telah dibuahi bermultipikasi dan berdiferensiasi membentuk embrio, akhirnya berkembang menjadi individu baru.  Semua proses itu menyangkut ekspresi keseluruhan kelompok kromosom secara selektif dan terkoordinasi.

      Ketika timbuk kanker, kelompok gen tertentu yang berperan penting dalam regulasi aktivitas sel mengalami mutasi atau aktivitas abnormal, proses regulasi normal sel mengalami kerusakan, replikasi, diferensiasi, dan apoptosis sel kehilangan keseimbangan, hingga terjadi tumor.  Dewasa ini sudah diketahui 2 jenis gen yang langsung terlibat dalam terjadinya tumor, yaitu onkogen dan supresor onkogen.  Produk ekspresi dari onkogen bersifat regulasi posotif terhadap multipikasi sel.  Bila mereka mengalami mutasi atau ekspresi berlebihan, dapat menyebabkan hyperplasia sel.  Sebaliknya, produk ekspresi supresi onkogen bersifat inhibisi terhadap multipikasi sel.  Bila supresi onkogen mengalami perubahan struktur dan fungsinya atau supresor onkogen hilang, maka hilang pula regulasi negativ terhadap multipikasi sel, juga dapat timbul sinyal yang menyebabkan hyperplasia sel. 

Begitu tumor terbentuk, pertumbuhannya bersifat otonom, karakteristik tumor diturunkan ke generasi sel berikutnya, pertumbuhannya relatif tidak dapat dikendalikan tubuh, aktif dan tidak terbatas.  Pertumbuhan yang invasif,

kelainan metabolisme dan fungsinya merupakan ancaman bagi tubuh.  Jaringan tumor dalam intensitas berlainan kehilangan kemampuan berdiferensiasi sehingga morfologinya berbeda dari jaringan normal.  Kelainan morfologi tumor merupakan dasar bagi diagnosis patologik tumor, termasuk pada karsinoma pankreas. 

6.      DIAGNOSISA.    Gambaran Klinis      Manifestasi klinis kanker pankreas terutama ditentukan lokasi tumbuhnya kanker, apakah organ sekitar terkena dan apakah terdapat komplikasi dan lain-lain.  Secara umum, karsinoma kaput pankreas relatif sering menimbulkan gejala lebih awal, sedangkan karsinoma korpus kauda sangat jarang menimbulkan gejala pada stadium awal.Pada pengamatan jasmani tampak penderita kakhektis, kesakitan, kadang-kadang anemik, ikterik. Di perut teraba suatu massa berbenjol-benjol keras, nyeri tekan di perut atas. Posisipenderita tidur atau duduk membungkukkan badan.      Nyeri abdomen merupakan keluhan tersering kanker pankreas.  Sekitar 60% lebih pasien datang dengan keluhan pertama sakit perut.  Kekhasan dari nyeri perut kanker pankreas adalah lokasinya lebih dalam, areanya tidak begitu tegas, tersering di abdomen atas.  Menurut lokasi tumor, sakit perut kanker kaput pankreas umumnya condong ke abdomen kanan atas, kanker cauda pankreas condong ke ke abdomen kiri atas.  Pada stadium awal, karena obstruksi tidak total dari duktus koledokus atau duktus pankreatiku, sehabis makan aliran empedu tidak lancar, sehingga pasien sering merasa tidak enak atau nyeri samar di abdomen atas.  Katika obstruksi total, nyeri tumpul abdomen atas menjadi jelas, lebih hebat sehabis makan.  Pada pasien stadium sedang dan lanjut, sering terdapat nyeri punggung dan pinggang, dan berkaitan dengan postur tubuh, bertambah hebat bila berbaring telentang.  Bila tubuh membungkuk atau miring ke depan atau tidur miring nyeri berkurang.  Pada malam hari pasien sering tidak berani tidur telentang sehingga tidur telungkup atau dalam posisi duduk miring ke depan.      Ikterus terutama ditemukan pada kanker kaput pankreas.  Walaupun ikterus dapat menjadi gejala pertama kanker pankreas tapi bukanlah manifestasi stadium dini.    Dahulu banyak ditekankan kekhasan ikterus kanker pankreas berupa ikterus progresif bertahap memberat, tapi belakangan observasi menemukan sebagian pasien mengalami ikterus yang fluktuatif, ketika tumor dengan peradangan diberiakan terapi obat anti radang atau terapi hormonal dapat mengalami pengurangan sementara.  Selain itu kebanyakan pasien disertai nyeri abdomen dengan intensitas bervariasi, hanya sekitar 25% pasien dengan ikterus tanpa nyeri. 

      Hepatomegali. Sekitar 50% pasien dapat mengalami hepatomegali, sebabnya terutama karena kolestasis, kadangkala karena hipertensi portal atau metastasis kanker. 

      Pembesaran kandung empedu.  Ketika kanker pankreas menimbulkan ikterus obstruktif ekstrahepatik, kadangkala dapat diraba pembesaran kandung empedu.  Berdasarkan hukum Courvoisier ( ikterus tanpa nyeri – pembesaran kandung  empedu ), diagnosis banding dari kolelitiasis memiliki makna penitng.  Tapi pada kenyataannya pasien

kanker pankreas dengan ikterus yang terabapambesaran kandung empedunya tidak sampai setengah, mungkin berkaitan dengan tertutup pembesaran hati dan tidak membesarnya kandung empedu dengan kolesistisis  kronis. 

      Penurunan berat badan gejala yang sering ditemukan pada kanker pankreas          ( 65-90% ).  Kekhasan penurunan berat badan pada pasien kanker pankreas adalah progresinya cepat.B.     Gambaran Radiologia. Foto Polos Abdomen      Pankreas yang normal tidak dapat dilihat dengan foto polos abdomen. Foto polos abdomen hanya mampu menemukan adanya proses perkapuran pada pankreas atau jika ada gas dalam usus akibat abses pankreas.b. Ultrasonografi ( USG )      USG ( ultrasonografi ) bisa menjadi metode pemeriksaan pilihan pertama bagi pasien suspek karsinoma pankreas karena akurat, fleksibel, relatif murah.  USG dapat secara jelas membedakan ikterus obstruktif dan nonobstruktif, dapat menemukan tumor berukuran sekitar 2 cm, dilatasi duktus pankreatobiliar, metastasis hati, penyebaran ekstrapankreatik, juga dapat menunjukkan perubahan kondisi pembuluh darah.  Namun dalam menunjukkan invasi vaskular dan kelenjar limfe sangat kurang akurat.  USG endoskopik ( EUS ) memiliki kepekaan yang jelas lebih tinggi, terutama dalam menampilkan karsinoma pankreas lokal dan regio ampula, juga dapat menampilkan kondisi invasi ke vena dan kelenjar limfe.  Dibawah EUS dapat dilakukan pungsi untuk pemeriksaan sitologik.  Desawa ini EUS dianggap sebagai metode sangat penting untuk diagnosis karsinoma pankreas, khususnya karsinoma pankreas kecil.      Karsinoma pankreas dapat dideteksi melalui USG dari tanda-tanda langsung maupun tidak langsung.      Tanda-tanda langsung yaitu :·         Pembesaran pankreas lokal maupun menyeluruh.·         Perubahan kontur pankreas.·         Penurunan ekhogenitas.·         Pelebaran duktus pankreatikus.Tanda-tanda tidak langsungnya antara lain :·         Dilatasi duktus kholedokus dan atau duktus pankreatikus utama.·         Pergeseran atau penekanan vena cava inferior dan vena mesenterica superior.·         Dilatasi kandung empedu.·         Kemungkinan adanya metastasis ke hati.·         Kadang-kadang disertai ascites.      Karsinoma  kaput  pankreas akan terlihat sebagai massa yang menonjol keluar dari batas parenkim normal, penonjolan ini  akan merubah kontur pankreas.  Karsinoma kaput  pankreas  harus  dicurigai bila ketebalan pankreas lebih dari 3 cm.      Karsinoma pankreas akan terlihat berupa daerah dengan penurunan ekhogenitas, hanya sebagian kecil saja yang memperlihatkan peningkatan ekhognitas. Dilatasi duktus pankreatikus didistal tumor, sering terlihat bersamaan dengan adanya tumor kaput pankreas.  Karsinoma kaput pankreas akan menggeser dan menekan vena cava inferior dan vena mesenterika superior, serta pergeseran pembuluh darah sekitar pankreas.  Dilatasi kantung empedu   ( Courvoiser’s sign ) merupakan tanda terjadi penekanan atau infiltrasi ke duktus kholedokus.

c. CT-Scan      Dimensi maksimum untuk ukuran pankreas pada CT scan adalah 3 cm untuk diameter kaput, diamerter korpus pankreas 2 cm   dan 2 cm untuk diameter kauda pankreas.  Diameter duktus pankreas utama  adalah 3 mm dan berangsur-angsur meruncing ke arah ekor ( kaudanya ).  Duktus pankreas yang normal dapat terlihat pada CT dengan potongan tipis dinamis. Usia lanjut adalah faktor risiko paling kuat bagi kanker pankreas, dengan insiden tertinggi setelah usia 60 tahun. Ada juga beberapa sindrom genetik yang telah dikaitkan dengan peningkatan kejadian kanker pankreas, yaitu antara lain jika ada kanker kolorektal dan kanker payudara, juga riwayat kanker pankreas dalam keluarga.  Risiko terjadinya adenokarsinoma pankreas meningkat pada penderita pankreatitis kronis.7.      KOMPLIKASIKomplikasi yang dapat terjadi adalah :1. Masalah dengan metabolisme glukosaTumor dapat mempengaruhi kemampuan pankreas untuk memproduksi insulin sehingga dapat mendorong permasalahan di metabolisme glukosa, termasuk diabetes.2. Jaundiceterkadang diikuti dengan rasa gatal yang hebat. Menguningnya kulit dan bagian putih mata dapat terjadi jika tumor pankreas menyumbat saluran empedu,yaitu semacam pipa tipis yang membawa empedu dari liver ke usus dua belas jari. Warna kuning berasal dari kelebihan bilirubin. Asam empedu dapat menyebabkan rasa gatal jika kelebihan bilirubin tersebut mengendap di kulit.3. Nyeri.Tumor pankreas yang besar akan menekan lingkungan sekitar saraf, menimbulkan rasa sakit di punggung atau perut yang terkadang bisa menjadi hebat4. Metastasis.Metastasis. Ini adalah komplikasi paling serius dari kanker atau tumor ganas pankreas. Pankreas Anda dikelilingi oleh sejumlah organ vital, termasuk juga perut Anda, limpa kecil, liver, paru-paru dan usus. Karena kanker pankreas jarang terdeteksi pada stadium awal, kanker ini seringkali menyebar ke organ-organ tersebut atau ke dekat ujung limpa.5. Selain itu dapat pula mengakibatkan gangguan pada sistem pencernaan lainnya seperti: kanker pancreas, DM type 2, kolelitiasis, kolesistitis8. PROGNOSIS            Pada penderita tumor pankreas biasanya ditemukan pada saaat terdignosis stadium lanjut dan tidak dapat direseksi ketika tumor tesebut ditemukan pertama kali kenyataannya karsinoma pankreas memiliki keberhasilan angka hidup kurang dari 5 tahun paling rendah bila dibandingkan pada 60 lokasi kanker lainnya.9. TERAPI                        Tindakan bedah yang harus dilakukan biasanya cukup luas jika kita ingin mengangkat tumor terlokalisir yang masih dapat direseksi. Namun sering tidak mungkin dilaksanakan karena pertumbuhan yang sudah meluas ketika tumor tersebut terdiagnosis dan kemungkinan terdapatnya metastase khususnya di hepar, paru-paru dan tulang. Tindakan bedah tersebut sering terbatas pada tindakan valiatif.  Meskipun tumor pankreas mungkin resisten terhadap radiasi standar, pasien dapat

diterapi dengan radioterapi dan kemoterapi. Jika pasien mengalami pembedahan terapi radiasi intraokuratif dapat dilakukan untuk memberikan radiasi dosis tinggi pada jaringan tumor dengan cedera yang minimal pada jaringan lain. Terapi radiasi intra okuratif dapat pula mengurangi rasa nyeri. Implantasi interstisia sumber radio aktif juga dapat dilakukan meskipun angka komplikasinya tinggi. Pemasangan stent bilient yang besar dan dilakukan secara perkutan atau melalui endokoskopi dapat dilakukan untuk mengurangi gejalan ikterus. Penelitian kini sedang dilaksanakan untuk mengkaji efek preparat pankreas.

C. KANKER LAMBUNG1. Pengertian- Karsinoma gaster merupakan bentuk neoplasma gastrointestinal yang paling sering terjadi dan menyebabkan sekitar 2,4 % kematian akibat kanker.- Karsinoma gaster adalah gangguan sel gaster yang dalam waktu lama terjadi mutasi sel gaster.- Ca. gaster merupakan bentuk neoplasma gastrointestinal yang paling sering terjadi dan menyebabkan sekitar 2,4% kematian akibat kankerBerdasarkan pengertian yang dijelaskan diatas, maka dapat disimpulkan bahwakarsinoma/Ca. gaster adalah neoplasma gastrointestinal yang menyebabkan mutasi sel gaster.Kanker lambung terus berkurang di Amerika Serikat. Namun, ini masih menjadi masalah serius dengan jumlah 14.700 kematian setiap tahunnya, kebanyakan pada individu dengan usia lebih dari 40 tahun dan kadang-kadang pada individu yang lebih muda. Kebanyakan kanker lambung terjadi pada kurvatura kecil atau antrum lambung dan adenokarsinoma. Insiden kanker lambung lebih banyak di Jepang, yang telah menyababkan diadakannya skriningmassa untuk diagnosis awal di negara ini. Diet tampaknya menjadi faktor yang signifikan. Diet tinggi makanan asap dan kurang buah-buahan dan sayuran dapat meningkatkan resiko terhadap kanker lambung. Faktor lain yang berhubungan dengan insiden kanker lambung mencakup inflamasi lambung, anemia pernisiosa, aklorhidria ( tidak adanya asam hidroklorida ), ulkus lambung, bakteri H. pylori, dan keturunan. 2. EtiologiMenjadi penyebab daripada kanker lambung merupakan diet tampaknya menjadi faktor signifikan. Misalnya diet tinggi makanan asap dan kurang buah-buahan dan sayuran dapat meningkatkan resiko terhadap kanker lambung.Faktor-faktor lainnya berhubungan dengan insiden kanker lambung mencakup : inflamasi lambung, anemia pernisiosa, akhlorhidria ulkus gastrikum bakteri H. pylori dan keturunan.Adapun faktor predisposisi dari kanker lambung ini yaitu :1. Faktor genetik, karena kanker lambung lebih sering terjadi pada orang bergolongan darah A dari pada golongan darah lainnya.2. Lingkungan, karena kanker lambung sangat sering terjadi di Jepang, Thailand, Finlandia, Irlandia, dan Kolombia.3. Kebiasaan makan makanan yang mengandung bahan karsinogenik seperti daging asap, makanan yang diasamkan, dan tinggi nitrat.4. Perokok dan pengguna alkohol

5. Pekerja dalam industri tertentu6. Status ekonomi yang rendah.3. KlasifikasiEarly gastric cancer (tumor ganas lambung dini).Berdasarkan hasil pemeriksaan radiologi, gastroskopi dan pemeriksaan histopatologis dapat dibagi atas :-   Tipe I (pritrured type)Tumor ganas yang menginvasi hanya terbatas pada mukosa dan sub mukosa yang berbentuk polipoid. Bentuknya ireguler permukaan tidak rata, perdarahan dengan atau tanpa ulserasi.-          Tipe II (superficial type)Dapat dibagi atas 3 sub tipe:a.       (Elevated type)Tampaknya sedikit elevasi mukosa lambung. Hampir seperti tipe I, terdapat sedikit elevasi dan lebih meluas dan melebar.b.       (Flat type)Tidak terlihat elevasi atau depresi pada mukosa dan hanya terlihat perubahan pada warna mukosa.c.        (Depressed type)Didapatkan permukaan yang iregular dan pinggir tidak rata (iregular) hiperemik / perdarahan.-          Tipe III. (Excavated type)Menyerupai Bormann II (tumor ganas lanjut) dan sering disertai kombinasi seperti II c & III atau III & II c dan II a & II c.-          Advanced gastric cancer (tumor ganas lanjut).Menurut klasifikasi Bormann dapat dibagi atas :a.       Bormann I.Bentuknya berupa polipoid karsinoma yang sering juga disebut sebagai fungating dan mukosa di sekitar tumor atropik dan iregular.b.      Bormann IIMerupakan Non Infiltrating Carsinomatous Ulcer dengan tepi ulkus serta mukosa sekitarnya menonjol dan disertai nodular. Dasar ulkus terlihat nekrotik dengan warna kecoklatan, keabuan dan merah kehitaman. Mukosa sekitar ulkus tampak sangat hiperemik.c.       Bormann III.Berupa infiltrating Carsinomatous type, tidak terlihat batas tegas pada dinding dan infiltrasi difus pada seluruh mukosa.d.      Bormann IVBerupa bentuk diffuse Infiltrating type, tidak terlihat batas tegas pada dinding dan infiltrasi difus pada seluruh mukosa.4.      PatofisiologiSeperti pada umumnya tumor ganas ditempat lain penyebab tumor gaster juga belum diketahui secara pasti. Faktor yang mempermudah timbulnya tumor ganas gaster adalah perubahan mukosa yang abnormal antara lain seperti gastritis atropik, polip di gaster, dan anemia pernisiosa. Di samping itu juga pengaruh keadaan lingkungan mungkin memegang peran penting terutama pada penyakit gaster seperti dinegara Jepang, Chili, Irlandia, Australia, Rusia dan Skandinavia. Ternyata pada orang Jepang yang telah lama meninggalkan Jepang, frekuensi tumor ganas gaster lebih rendah.Karsinoma gaster merupakan bentuk neoplasma lambung yang paling sering terjadi dan menyebabkan sekitar 2,6 % dari semua kematian akibat kanker. Laki-laki lebih sering

terserang dan sebagian besar kasus timbul setelah usia 40 tahun. Selain itu faktor ulkus gastrikum adalah salah satu faktor pencetus terjadinya karsinoma gaster.Pada stadium awal, karsinoma gaster sering tanpa gejala karena lambung masih dapat berfungsi normal. Gejala biasanya timbul setelah massa tumor cukup membesar sehingga bisa menimbulkan gangguan anoreksia, dan gangguan penyerapan nutrisi di usus sehingga berpengaruh pada penurunan berat badan yang akhirnya menyebabkan kelemahan dan gangguan nutrisi. Bila kerja usus dalam menyerap nutrisi makanan terganggu maka akan berpengaruh pada zat besi yang akan mengalami penurunan yang akhirnya menimbulkan anemia dan hal inilah yang menyebabkan gangguan pada perfusi jaringan penurunan pemenuhan kebutuhan oksigen di otak sehingga efek pusing sering terjadi.Pada stadium lanjut bila sudah metastase ke hepar bisa mengakibatkan hepatomegali. Tumor yang sudah membesar akan menghimpit atau menekan saraf sekitar gaster sehingga impuls saraf akan terganggu, hal ini lah yang menyebabkan nyeri tekan epigastrik.Adanya nyeri perut, hepatomegali, asites, teraba massa pada rektum, dan kelenjar limfe supraklavikuler kiri (Limfonodi Virchow) yang membesar menunjukkan penyakit yang lanjut dan sudah menyebar. Bila terdapat ikterus obstruktiva harus dicurigai adanya penyebaran di porta hepatik. Karsinoma gaster berasal dari pertumbuhan epitel pada membran mukosa gaster.5.   Tanda dan GejalaGejala awal dari kanker lambung sering tidak pasti karena kebanyakan tumor ini, dimulai dari kurva kecil, yang hanya sedikit menyebabkan gangguan fungsi lambung. Beberapa penelitian telah menunjukkan bahwa gejala awal seperti nyeri yang hilang dengan antasida, dapat menyerupai gejala pada pasien dengan ulkus benigna.Gejala penyakit progesif, meliputi :-          Tidak dapat makan-          Anoreksia-          Dispepsia-          Penurunan berat badan-          Konstipasi-          Anemia-          Mual serta muntah6. PEMERIKSAAN FISIKPemeriksaan fisik dapat membantu diagnosis seperti penurunan berat badan, anemia, teraba massa di epigastrium, jika telah metastasisi ke hati akan terba hati yang irreguler, dan terkadang terba kelenjar limfe klavikula. pemeriksaan penunjang antara lain :•Endoskopi untuk biopsi dan pencucian sitologis adalah pemeriksaan diagnostik umum.•Pemeriksaan sinar-X terhadap saluran GI atas dengan barium, karena metastase sering terjadi sebelum tanda peringatan ada•Pemindai tomografi komputer, pemindai tulang, dan pemindai hepar dilakukan dalam menentukan luasnya metastasis.7.   Manajemen MedikTidak ada pengobatan yang berhasil menangani karsinoma lambung kecuali mengangkat tumornya. Bila tumor dapat diangkat ketika masih terlokalisasi di lambung, pasien dapat sembuh. Bila tumor telah menyebar ke area lain yang

dapat dieksisi secara bedah, penyembuhan tidak dapat dipengaruhi. Pada kebanyakan pasien ini, paliasi efektif untuk mencegah gejala seperti obstruksi, dapat diperoleh dengan reseksi tumor.Bila gasterktomi subtotal radikal dilakukan, puntung lambung dianastomosiskan pada jejunum, seperti pada gastrektomi untuk ulkus. Bila gastrektomi total dilakukan kontinuitas gastrointestinal diperbaiki dengan anastomosis diantara ujung esofagus dan jejunum. Bila ada metastasis pada organ vital lian, seperti hepar, pembedahan dilakukan terutama untuk tujuan paliatif dan bukan radikal. Pembedahan paliatif dilakukan untuk menghilangkan gejala obstruksi atau disfagia.Untuk pasien yang menjalani pembedahan namun tidak menunjukkan perbaikan, pengobatan dengan kemoterapi dapat memberikan kontrol lanjut terhadap penyakit atau paliasi. Radiasi digunakan untuk paliasi pada kanker lambung1. Radiasi → efek kurang berhasil2. Kemoterapi → kurang berhasilObat kemoterapi yang sering digunakan mencakup kombinasi 5-fluorourasil (5FU), Adriamycin, dan mitomycin-C.3. Pembedahana. Gasterktomi sub total → Ca Menyebar ke luar lambungb. Esofago Jeyusutomy (gastrektomi total)Pelaksanaan medis dari kanker lambung hanya kecuali mengangkat tumornya, karena tidak ada pengobatan yang berhasil menangani resiko karsinoma lambung. Dan bila tumor dapat diangkat ketika masih terlokalisasi di lambung, pasien dapat sembuh.- Bila gastrektomi subtotal radikal dilakukan, punting lambung dianastomosiskan pada jejunum, seperti pada gastrektomi untuk ulkus- Bila gastrektomi lokal dilakukan kontinuitas gastrointestinal diperbaiki dengan anastomosisi diantara ujung esofagus dan jejunum.Untuk pasien yang menjalani pembedahan namun tidak menunjukkan perbaikan dengan kemoterapi dapat memberikan control lanjut terhadap penyakit atau paliasi.8.   Komplikasi- PerforasiDapat terjadi perforasi akut dan perforasi kronik.-  Hematemesis.Hematemesis yang masif dan melena dapat terjadi pada tumor ganas lambung sehingga dapat menimbulkan anemia.-   Obstruksi.Dapat terjadi pada bagian bawah lambung dekat daerah pilorus yang disertai keluhan mintah-muntah.- Adhesi.Jika tumor mengenai dinding lambung dapat terjadi perlengketan dan infiltrasi dengan organ sekitarnya dan menimbulkan keluhan nyeri perut.

D. KANKER COLONA.PENGERTIANTumor   adalah     suatu   benjolan   atau   struktur   yang menempati   area   tertentu   pada   tubuh,   dan   merupakan neoplasma  yang  dapat  bersifat  jinak  atau  ganasKanker   adalah   sebuah  penyakit  yang   ditandai   dengan pembagian   sel  yang   tidak   teratur   dan   kemampuan  

sel-sel   ini untuk   menyerang  jaringan  biologis   lainnya,   baik   dengan pertumbuhan   langsung   di   jaringan   yang   bersebelahan   (invasi) atau   dengan   migrasi   sel   ke   tempat   yang   jauh   (metastasis). Pertumbuhan   yang   tidak   teratur   ini   menyebabkan   kerusakan DNA,   menyebabkan  mutasi  di  gen  vital   yang   mengontrol pembagian sel, dan fungsi lainnyaKanker   kolon   adalah  suatu   bentuk   keganasan   dari  masa abnormal/neoplasma   yang   muncul   dari   jaringan   epithelial   dari colon.Kanker   kolon/usus   besar   adalah   tumbuhnya   sel   kanker yang ganas di dalam  permukaan usus besar atau rektumKanker kolon adalah pertumbuhan sel  yang bersifat ganas yang tumbuh   pada   kolon   dan   menginvasi   jaringan   sekitarnyaDari beberapa  pengertian  diatas  dapat  ditarik kesimpulan bahwa   kanker   kolon   adalah   suatu   pertumbuhan   tumor   yang bersifat ganas dan merusak sel DNA dan jaringan sehat disekitar kolon (usus besar).B.      ANATOMI FISIOLOGIUsus besar atau kolon dalam anatomi adalah bagian usus antara usus buntu dan rektum. Fungsi utama organ ini adalah menyerap air dari feses. Usus besar terdiri dari :a)      Kolon asendens (kanan)b)      Kolon transversumc)       Kolon desendens (kiri)d)      Kolon sigmoid (berhubungan dengan rektum)Banyaknya bakteri yang terdapat di dalam usus besar berfungsi mencerna beberapa bahan dan membantu penyerapan zat-zat gizi. Bakteri di dalam usus besar juga berfungsi membuat zat-zat penting, seperti vitamin K. Bakteri ini penting untuk fungsi normal dari usus. Beberapa penyakit serta antibiotik bisa menyebabkan gangguan pada bakteri-bakteri didalam usus besar. Akibatnya terjadi iritasi yang bisa menyebabkan dikeluarkannya lendir dan air, dan terjadilah diare.Usus buntu atau sekum (Bahasa Latin: caecus, “buta”) dalam istilah anatomi adalah suatu kantung yang terhubung pada usus penyerapan serta bagian kolon menanjak dari usus besar. Organ ini ditemukan pada mamalia, burung, dan beberapa jenis reptil.Sebagian besar herbivora memiliki sekum yang besar, sedangkan karnivora eksklusif memiliki sekum yang kecil, yang sebagian atau seluruhnya digantikan oleh umbai cacing.Rektum (Bahasa Latin: regere, “meluruskan, mengatur”) adalah sebuah ruangan yang berawal dari ujung usus besar (setelah kolon sigmoid) dan berakhir di anus. Organ ini berfungsi sebagai tempat penyimpanan sementara feses. Biasanya rektum ini kosong karena tinja disimpan di tempat yang lebih tinggi, yaitu pada kolon desendens. Jika kolon desendens penuh dan tinja masuk ke dalam rektum, maka timbul keinginan untuk buang air besar (BAB). Mengembangnya dinding rektum karena penumpukan material di dalam rectum akan memicu sistem saraf yang menimbulkan keinginan untuk melakukan defekasi. Jika defekasi tidak terjadi, sering kali material akan dikembalikan ke usus besar, di mana penyerapan air akan kembali dilakukan. Jika defekasi tidak terjadi untuk periode yang lama, konstipasi dan pengerasan feses akan terjadi.

Orang dewasa dan anak yang lebih tua bisa menahan keinginan ini, tetapi bayi dan anak yang lebih muda mengalami kekurangan dalam pengendalian otot yang penting untuk menunda BAB.Anus merupakan lubang di ujung saluran pencernaan, dimana bahan limbah keluar dari tubuh. Sebagian anus terbentuk dari permukaan tubuh (kulit) dan sebagian lannya dari usus. Pembukaan dan penutupan anus diatur oleh otot sphinkter. Feses dibuang dari tubuh melalui proses defekasi (buang air besar  BAB), yang merupakan fungsi utama anus.C.      ETIOLOGITerdapat  beberapa etiologi utama kanker yaitu:1.       Diet :  kebiasaan mengkonsumsi makanan yang rendah serat (sayur-sayuran,   buah-buahan),   kebiasaan   makan   makanan berlemak tinggi dan sumber protein hewani.2.       Kelainan kolona.       Adenoma   di   kolon   :   degenerasi   maligna   menjadi adenokarsinoma.b.      Familial   poliposis   :   polip   di   usus   mengalami   degenerasi maligna menjadi karsinomac.       Kondisi ulserative : Penderita   colitis   ulserativa   menahun   mempunyai   risiko terkena karsinoma kolon.3.        Genetik : Anak   yang   berasal   dari   orangtua  yang menderita karsinoma kolon mempunyai frekuensi  3 ½ kali lebih banyak daripada anak – anak   yang orangtuanya sehat

4.       Radiasi dan paparan zat kimia dan senyawa lain yang berpotensi menimbulkan reaksi karsinogenik.D.      PATOFISIOLOGIKanker kolon dan rektum terutama (95%) adenokarsinoma (muncul dari lapisan epitel usus) dimulai sebagai polop jinak tetapi dapat menjadi ganas dan menyusup sertamerusak jaringan normal serta meluas ke dalam struktur sekitarnya. Sel kanker dapatterlepas dari tumor primer dan menyebar ke dalam tubuh yang lain (paling sering ke hati).Tumor yang berupa massa polipoid besar, tumbuh ke dalam lumen dan dengan cepat meluas ke sekitar usus sebagai cincin anular. Lesi anular lebih sering terjadi pada bagian rektosigmoid, sedangkan polipoid atau lesi yang datar lebih sering terdapat pada sekum dan kolon asendens. Secara histologis, hampir semua kanker usus besar adalah adenokarsinoma (terdiri atas epitel kelenjar ) dan dapat mensekresi mukus yang jumlahnya berbeda – beda. Tumor dapat menyebar:a)      secara infiltratif langsung ke struktur yang berdekatan, seperti ke dalam kandung kemihb)       melalui pembuluh limfe ke kelenjar perikolon dan Mesokolonc)        melalui aliran darah, biasanya ke hati karena kolon mengalirkan darah ke sistem portal. Prognosis relatif baik bila lesi terbatas pada mukosa dan submukosa pada saat reseksi dilakukan, dan jauh lebih jelek bila terjadi metastasis ke kelenjar limfe.E.       KLASIFIKASIKlasifikasi  kanker  kolon menurut  modifikasi  DUKES  adalah sebagai berikuta.       A  : kanker   hanya   terbatas   pada   mukosa   dan   belum   ada metastasis.

b.      B1 : kanker telah menginfiltrasi lapisan muskularis mukosa.c.       B2 : kanker telah menembus lapisan muskularis sampai lapisan propria.d.      C1 : kanker   telah   mengadakan metastasis   ke   kelenjar   getah bening sebanyak satu sampai empat buah.e.      C2 : kanker telah  mengadakan   metastasis   ke   kelenjar   getah bening lebih dari 5 buah.f.        D  : kanker telah mengadakan metastasis  regional tahap lanjut dan penyebaran yang luas & tidak dapat dioperasi lagi.F.       MANIFESTASI KLINISGejala sangat ditentukan oleh lokasi kanker, tahap penyakit dan fungsi segmen usus tempat kanker berlokasi. Gejala paling menonjol adalah perubahan kebiasaan defekasi. Pasase darah dalam feses adalah gejala paling umum kedua. Gejala dapat juga mencakup anemia yang tidak diketahu penyebabnya, anoreksia, penurunan berat badan dan keletihan. Gejala yang sering dihubungkan dengan lesi sebelah kanan adalah nyeri dangkal abdomen dan melena (feses hitam seperti ter). Gejala yang sering dihubungkan dengan lesi sebelah kiri adalah yang berhubungan dengan obstruksi (nyeri abdomen dan kram, penipisan feses, konstipasi dan distensi) serta adanya datah merah segar dalam feses.Gejala yang dihubungkan dengan lesi rektal adalah evakuasi feses yang tidak lengkap setelah defekasi, konstipasi dan diare bergantian serta feses berdarah.a)      Colon Asendens : nyeri, adanya massa, perubahan peristaltik usus, anemiab)      Colon Transversum : nyeri, obstruksi, perubahan pergerakan usus dan anemia.c)       Colon Desendens : nyeri, perubahan pergerakan usus, terdapat darah merah terang pada feses,   obstruksi.d)      Rectum : terdapat darah di dalam feses, perubahan peristaltik usus, ketidaknyamanan rectal.G.STADIUM KLINISStadium pada karsinoma kolon yang ditemukan dengan system TMN (Tambayong, 2000 : 143).TIS          : Carcinoma in situT1           : Belum mengenai otot dinding, polipoid/papilerT2           : Sudah mengenai otot dindingT3           : Semua lapis dinding terkena, penyebaran ke sekitarT4           : Sama dengan T3 dengan fistulaN             : Limfonodus terkenaM            : Ada metastasisH.        KOMPLIKASIPertumbuhan tumor dapat menyebabkan obstruksi usus parsial atau lengkap. Pertumbuhan dan ulserasi dapat juga menyerang pembuluh darah sekitar kolon yang menyebabkan hemoragi. Perforasi dapat terjadi dan mengakibatkan pembentukan abses. Peritonitis dan atau sepsis dapat menimbulkan syok.I.        PEMERIKSAAN PENUNJANGa)      Endoskopi           : pemeriksaan   endoskopi   perlu dilakukan baik sigmoidoskopi maupun kolonoskopi.b)      Radiologis           : Pemeriksan   radiologis yang   dapat   dilakukan   antara   lain adalah  foto  dada dan  foto  kolon (barium  enema).  Foto dada dilakukan   untuk   melihat   apakah   ada   metastasis   kanker   ke paru.

c)       Ultrasonografi (USG)     : Sulit   dilakukan   untuk   memeriksa   kanker   pada   kolon,   tetapi digunakan  untuk  melihat  ada  tidaknya metastasis  kanker  ke kelenjar getah bening di abdomen dan hati.d)      Histopatologi    : Biopsy   digunakan   untuk   menegakkan diagnosis.  Gambar histopatologis   karsinoma kolon   adalah  adenokarsinoma  dan perlu ditentukan diferensiansi sel.e)      Laboratorium    : Pemeriksaan   Hb   penting   untuk   memeriksa   kemungkinan pasien mengalami perdarahanJ. PENATALAKSANAAN MEDISBila   sudah   pasti   karsinoma   kolon,   maka   kemungkinan pengobatan adalah sebagai berikut :1. Pembedahan (Operasi)Operasi   adalah   penangan   yang   paling   efektif   dan cepat untuk tumor yang diketahui   lebih   awal   dan   masih   belum metastatis,   tetapi   tidak   menjamin semua sel  kanker telah terbuang.  Oleh   sebab   itu   dokter   bedah biasanya   juga menghilangkan   sebagian  besar jaringan   sehat   yang mengelilingi sekitar kanker.2. Penyinaran (Radioterapi)

Terapi   radiasi   memakai   sinar   gelombang   partikel   berenergi tinggi misalnya sinar  X,  atau  sinar  gamma,  difokuskan untuk merusak   daerah   yang   ditumbuhi   tumor,   merusak   genetic, sehingga  membunuh   kanker.  Terapi   radiasi   merusak   sel-sel yang   pembelahan   dirinya   cepat,   antara  alin   sel  kanker,   sel kulit, sel dinding lambung & usus, sel darah. Kerusakan   sel   tubuh   menyebabkan   lemas,   perubahan   kulit dan kehilangan nafsu makan.3. kemotherapyChemotherapy   memakai  obat  antikanker   yang   kuat,   dapat masuk   ke   dalam   sirkulasi   darah,   sehingga   sangat   bagus untuk   kanker   yang  telah   menyebar. Obat chemotherapy   ini ada kira-kira 50 jenis. Biasanya di injeksi atau dimakan, pada umumnya  lebih dari  satu   macam  obat,  karena  digabungkan akan memberikan efek yang lebih bagus

E. KARSINOMA RECTIDEFINISICa. Recti adalah keganasan jaringan epitel pada daerah rektum.Kanker colorectal berasal dari jaringan kolon (bagian terpanjang di usus besar) atau jaringan rektum (beberapa inci terakhir di usus besar sebelum anus). Sebagian besar kanker colorectal adalah adenocarcinoma (kanker yang dimulai di sel-sel yang membuat serta melepaskan lendir dan cairan lainnya).

ETIOLOGI ( Faktor penyebab ) Penyebab nyata dari kanker kolon dan rektal tidak

diketahui, tetapi faktor risiko telah teridentifikasi termasuk riwayat kanker kolon atau polip pada keluarga, riwayat penyakit usus inflamasi kronis dan diet tinggi lemak protein dan daging serta rendah serat.

Polip di usus (Colorectal polyps): Polip adalah pertumbuhan pada dinding dalam kolon atau rektum, dan sering terjadi pada orang berusia 50 tahun ke atas.

Sebagian besar polip bersifat jinak (bukan kanker), tapi beberapa polip (adenoma) dapat menjadi kanker.

Colitis Ulcerativa atau penyakit Crohn: Orang dengan kondisi yang menyebabkan peradangan pada kolon (misalnya colitis ulcerativa atau penyakit Crohn) selama bertahun-tahun memiliki risiko yang lebih besar

Riwayat kanker pribadi: Orang yang sudah pernah terkena kanker  colorectal dapat terkena kanker colorectal untuk kedua kalinya. Selain itu, wanita dengan riwayat kanker di indung telur, uterus (endometrium) atau payudara mempunyai tingkat risiko yang lebih tinggi untuk terkena kanker colorectal.

Riwayat kanker colorectal pada keluarga: Jika Anda mempunyai riwayat kanker colorectal pada keluarga, maka kemungkinan Anda terkena penyakit ini lebih besar, khususnya jika saudara Anda terkena kanker pada usia muda.

Faktor gaya hidup: Orang yang merokok, atau menjalani pola makan yang tinggi lemak dan sedikit buah-buahan dan sayuran memiliki tingkat risiko yang lebih besar terkena kanker colorectal.

Usia di atas 50: Kanker colorectal biasa terjadi  pada mereka yang berusia lebih tua. Lebih dari 90 persen orang yang menderita penyakit ini didiagnosis setelah usia 50 tahun ke atas.

JENIS KLASIFIKASIDokter membagi kanker colorectal berdasarkan stadium berikut:

1. Stadium 0: Kanker ditemukan hanya pada lapisan terdalam di kolon atau rektum. Carcinoma in situ adalah nama lain untuk kanker colorectal Stadium 0.

2. Stadium I: Tumor telah tumbuh ke dinding dalam kolon atau rektum. Tumor belum tumbuh menembus dinding.

3. Stadium II: Tumor telah berkembang lebih dalam atau menembus dinding kolon atau rektum.  Kanker ini mungkin telah menyerang jaringan di sekitarnya, tapi sel-sel kanker belum menyebar ke kelenjar getah bening,

4. Stadium III: Kanker telah menyebar ke kelenjar getah bening di sekitarnya, tapi belum menyebar ke bagian tubuh yang lain.

5. Stadium IV: Kanker telah menyebar ke bagian tubuh yang lain, misalnya hati atau paru-paru.

6. Kambuh: Kanker ini merupakan kanker yang sudah diobati tapi kambuh kembali setelah periode tertentu, karena kanker itu tidak terdeteksi. Penyakit ini dapat kambuh kembali dalam kolon atau rektum, atau di bagian tubuh yang lain.

Menurut klasifikasi duke berdasarkan atas penyebaran sel karsinoma dibagi menjadi :Kelas A        : Tumor dibatasi mukosa dan submukosa.Kelas B        : Penetrasi atau penyebaran melalui dinding usus.Kelas C        : Invasi kedalam sistem limfe yang mengalir regional.

Kelas D        : Metastasis regional tahap lanjut dan penyebaran yang luas.PATOFISIOLOGIKanker kolon dan rektum terutama ( 95 % ) adenokarsinoma ( muncul dari lapisan epitel usus). Di mulai sebagai polip jinak (dapat diakibatkan pola diet rendah serat) tetapi dapat menjadi ganas karena faktor mutasi (sesuai dengan teori seleksi sel,dr. Jan tambayong,patofisiologi hal. 69) dan menyusup serta merusak jaringan normal serta meluas kedalam struktur sekitarnya, sel kanker dapat terlepas dari tumor dan menyebar ke bagian tubuh yang lain terutama yang paling sering ke hati. Melalui proses invasi dengan cara tumbuh menyebar keluar lokasi asalnya, dilanjutkan pemisahan sel dengan menembus pembuluh darah,kemudian menetap pada endotelium yang disebut proses diseminasi akhirnya sel kanker ini menetap pada area baru dan menyasuaikan diri untuk pertumbuhan selanjutnya yang disebut proliferasi.DAMPAK PADA BERBAGAI SISTEM TUBUHCa. Recti dapat bermetastasis ke organ lain seperti hati, paru-paru, limfe hal ini dapat menyebabkan gangguan atau kerusakan fungsi organ tersebut.MANIFESTASI KLINIK

Perubahan kebiasaan buang air besar (diare atau sembelit/konstipasi)

Usus besar Anda terasa tidak kosong seluruhnya Ada darah (baik merah terang atau kehitaman) di

kotoran Anda Kotoran Anda lebih sempit dari biasanya Sering kembung atau keram perut, atau merasa

kekenyangan Kehilangan berat badan tanpa alasan Selalu merasa sangat letih Mual atau muntah-muntah.

( parkwaycancercentre.com )

PROSEDUR DIAGNOSTIK

Tes darah samar pada feses/kotoran (Fecal Occult Blood Test – FOBT):Terkadang kanker atau polip mengeluarkan darah, dan FOBT dapat mendeteksi jumlah darah yang sangat sedikit dalam kotoran. Karena tes ini hanya mendeteksi darah, tes-tes lain dibutuhkan untuk menemukan sumber darah tersebut. Kondisi jinak (seperti hemoroid), juga bisa menyebabkan darah dalam kotoran.

Sigmoidoskopi: Dokter akan memeriksa rektum Anda dan bagian bawah kolon dengan tabung cahaya (sigmoidoskop). Jika ditemukan polip (pertumbuhan jinak yang dapat menjadi kanker), maka polip bisa diangkat.

Kolonoskopi: Dokter akan memeriksa rektum dan seluruh kolon dengan menggunakan tabung panjang bercahaya (kolonoskop). Jika ditemukan polip (pertumbuhan jinak yang dapat menjadi kanker), maka polip bisa diangkat.

Enema barium kontras ganda (Double-contrast barium enema): Prosedur ini mencakup pengisian kolon dan rektum dengan bahan cair putih (barium) untuk meningkatkan kualitas gambar sinar X. Dengan

demikian, ketidaknormalan (seperti polip) dapat terlihat dengan jelas.

Pemeriksaan rektal secara digital: Pemeriksaan rektal seringkali menjadi bagian pemeriksaan (check-up) fisik rutin. Dokter akan memasukkan jari dengan sarung tangan yang telah dilumasi ke dalam rektum, untuk merasakan ketidaknormalan.

Penatalaksanaan medis :

Penghisapan nasogastrikJika didapati pasien dengan obstruksi usus dan terjadi perdarahan yang cukup berarti.

Terapi komponen darah (Endoskopi, Ultrasonografi, Laparoskopi)Dilakukan pada periode pre operatif.

Terapi ajufan1. Kemoterapi2. Terapi radiasi3. ImunotropiDilakukan/dapat digunakan pada periode pre operatif,intraoperatif dan post operatif. Alat radiasi intrakovitas

Digunakan pasca operasi untuk mengurangi resiko kekambuhan tumor dengan cara diimplantasikan.

Metode pentahapan yang sering digunakan secara luas adalah klasifikasi duke :Kelas A        : Tumor dibatasi mukosa dan submukosa.Kelas B        : Penetrasi atau penyebaran melalui dinding usus.Kelas C        : Invasi kedalam sistem limfe yang mengalir regional.Kelas D        : Metastasis regional tahap lanjut dan penyebaran yang luasPenatalaksanaan bedah : Kolonoskopi

Untuk kanker yang terbatas pada satu sisi. Polipektomi

Metode dalam kolostomi laparoskopik agar dapat meminimalkan area pembedahan pada beberapa usus.

Laser Nd:YAGEfektif untuk lesi A,B dan CTipe pembedahan tergantung pada lokasi dan besarnya tumor. Pemilihan prosedur pembedahan tumor sebagai berikut

1. Reseksi segmental : anastomosis ( pengngkatan tumor dan porsi usus pada sisi pertumbuhan,pembuluh darah dan nodus limfatik.

2. Reseksi abdominoperineal dengan kolostomi sigmoid permanen (pengangkatan tumor dan persi sigmoid dan semua rektum dan sfingter anal).

3. Kolostomi sementara dengan reseksi segmental dan anastomosis serta reanastomosis lanjut dari kolostomi (memungkinkan dekompresi usus awal dan persiapan usus sebelum reseksi).

4. Kolostmi permanen atau ileostomi (untuk menyembuhkan lesi obstruksi yang tidak dapat direseksi).

KOMPLIKASI

Hemmoragi (perdarahan)

Syok