REFERAT Perdarahan Saluran Cerna

Fara Fariha1102010093

Pembimbing :dr. Nugroho Budi Santoso, Sp.PD

REFERATPerdarahan Saluran Cerna Bagian Atas

Anatomi Saluran Pencernaan

http://makanandietsehat.com/sistem-pencernaan-manusia/

DefinisiPerdarahan saluran cerna bagian atas adalah perdarahan saluran makanan proksimal mulai dari esofagus, gaster, duodenum, jejunum proksimal ( batas anatomik di ligamentum treitz)

www.normanallan.com

Epidemiologi Berbeda dengan di negera barat dimana perdarahan karena tukak peptik menempati urutan terbanyak maka di Indonesia perdarahan karena ruptura varises gastroesofagus merupakan penyebab tersering yaitu sekitar 50-60%, gastritis erosif hemoragika sekitar 25-30%, tukak peptik sekitar 10-15% dan karena sebab lainnya < 5%

Mortalitas secara keseluruhan masih tinggi yaitu sekitar 25%

Kematian pada penderita ruptur varises bisa mencapai 60% sedangkan kematian pada perdarahan non varises sekitar 9-12%.

PenyebabJumlah kasusPersentasePecahnya varises esofagus280 kasus33.4 %Perdarahan ulkus peptikum225 kasus26.9 %Gastritis erosiva219 kasus26.2 %Tidak ditemukan38 kasus4.5 %Lain lain 45 kasus9 %Total807 kasus100 %

Tabel 1. Penyebab tersering perdarahan SCBA pada pasien yang menjalani endoskopi di RSCM selama tahun 2001 2005

Etiologi Duodenal ulcer Gastric atau duodenal erosions Varices Gastric ulcer Mallory Weiss tear Erosive esophagitis Angioma Arteriovenous malformation Gastrointestinal stromal tumors

Patofisiologi Penyebab varises esofagus merupakan yang terbanyak di Indonesia, disebabkan oleh penyakit sirosis hati. Sirosis hati di Indonesia masih banyak disebabkan oleh infeksi virus hepatitis B dan hepatitis C.

Varises esofagus adalah vena collateral yang berkembang sebagai hasil dari hipertensi sistemik ataupun hipertensi segmental portal

http:asus10.wordpress.com/hematemesis-melena

http://medicastore.com/images/Hipertensi_Portal.jpg

Penyebab perdarahan non varises yang banyak di Indonesia yaitu gastritis erosif, tukak peptik. Gastritis erosif dan tukak peptik ini berhubungan dengan pemakaian obat anti inflamasi non steroid (OAINS), infeksi Helicobacter pylori dan stres.

Penggunaan OAINS dapat mengganggu proses peresapan mukosa, proses penghancuran mukosa, dan dapat menyebabkan cedera

Faktor yang menyebabkan peningkatan penyakit tukak gaster dari penggunaan OAINS adalah :

UsiaJenis kelamin Pengambilan dosis yang tinggi atau kombinasi dari NSAIDs Penggunaan NSAIDs dalam jangka waktu yang lama Penggunaan disertai antikoagulan

http//:physrev.physiology.orgcontentphysrev8841547F2.large.jpg

Sindroma Mallory-WeissSindroma Mallory-Weiss adalah sebuah kondisi di mana lapisan mukosa di bagian distal esophagus pada gastroesophageal junction mengalami laserasi yang dapat menyebabkan hematemesis (muntah darah). Perdarahan muncul ketika luka sobekan telah melibatkan esophageal venous atau arterial plexus.

Pasien dengan hipertensi portal dapat meningkatkan resiko daripada perdarahan dibandingkan dengan pasien hipertensi non-portal.

Sindrom Mallory-Weiss biasanya sekunder terhadap peningkatan mendadak tekanan intraabdominal. Faktor pencetus :Muntah Mengedan saat buang air besar Mengangkat beban Batuk Kejangepilepsi Cegukan di bawah anestesi Dada tertekan Traumaabdomen Preparatkolonoskopi dan gastroskopi.

http://medicinembbs.blogspot.com/2010_12_01_archive.html

Manifestasi KlinikHematemesis : Muntah darah dan mengindikasikan adanya perdarahan saluran cerna atas, yang berwarna coklat merah atau coffee ground.

Melena : Kotoran (feses) yang berwarna gelap yang dikarenakan kotoran bercampur asam lambung

Penampilan klinis lainnya yang dapat terjadi adalah anemia, sinkope, instabilitas hemodinamik karena hipovolemik dan gambaran klinis dari komorbid seperti penyakit hati kronis, penyakit paru, penyakit jantung, penyakit ginjal.

AnamnesisDalam anamnesis yang perlu ditekankan :Sejak kapan terjadinya perdarahan dan berapa perkiraan darah yang keluar Riwayat perdarahan sebelumnyaRiwayat perdarahan dalam keluargaAda tidaknya perdarahan dibagian tubuh lainPenggunaan obat-obatan terutama antiinflamasi nonsteroid dan antikoagulanKebiasaan minum alkoholMencari kemungkinan adanya penyakit hati kronis, demam berdarah, demam tifoid, GGK, DM, hipertensi, alergi obat-obatan

Pemeriksaan FisikPemeriksaan awal perdarahan saluran cerna :Tekanan darah dan nadi posisi baringPerubahan ortostatik tekanan darah dan nadiAda tidaknya vasokonstriksi perifer ( akral dingin )Kelayakan nafasTingkat kesadaranProduksi urin.

Perdarahan akut dalam jumlah besar melebihi 20 % volume intravaskular akan mengakibatkan kondisi hemodinamik tidak stabil dengan tanda tanda sebagai berikut:Hipotensi ( tekanan darah < 90/60 mmHg , frekuensi nadi > 100x/menit )Tekanan diastolik ortostatik turun > 10 mmHg atau sistolik turun > 20 mmHgFrekuensi nadi ortostatik meningkat > 15/menitAkral dinginKesadaran menurunAnuria atau oliguria

Pemeriksaan PenunjangKelengkapan pemeriksaan yang perlu diperhatikan:

ElektrokardiagramBUN, kreatinin serumElektrolit (Na, K, Cl)

Pemeriksaan LainnyaEndoskopiEndoskopi adalah suatu alat untuk melihat ke bagian dalam tubuh dengan menggunakan suatu selang fiberoptik yang disesuaikan dengan sistem kerja lapangan pandang manusia sehingga memungkinkan kita untuk melakukan pemeriksaan pada organ-organ bagian dalam tubuh manusia

Dalam prosedur diagnosis ini pemeriksaan endoskopi merupakan gold standard.

a. Indikasi Indikasi endoskopi, yaitu: perdarahan saluran cerna bagian atas (SCBA), dyspepsia, disfagia, odinofagia, nyeri epigastrium kronis, kecurigaan obsruksi outlet, survey endoskopi, curiga keganasan, dan nyeri dada tidak khas b. Kontra Indikasi Absolut Kontra indikasi endoskopi, yaitu: tidak kooperatif, psikopat, alergi obat premedikasi, syok, infark miokard akut, respiratori distress, dan perdarahan masif

Gambaran Endoskopi

Gambar 1. Gambaran endoskopi pada pasien gastric ulcer akibat penggunaan NSAIDs dan test H.Pylori negatif (Vakil, N., 2010)

Gambar 2. Gambaran endoskopi pada pasien duodenal ulcer dengan test H.Pylori positif tetapi tidak ada riwayat penggunaan NSAIDs (Vakil, N., 2010)

Gambar 3. Gambaran endoskopi dari esophageal varices (Shah, V.H., et al., 2010)

Gambar 4. Gambaran endoskopi pada pasien Mallory-Weiss Tear (Savides, T.J., et al., 2010)

2. AngiographyAngiography dapat digunakan untuk mendiagnosa dan menatalaksana perdarahan berat, khususnya ketika penyebab perdarahan tidak dapat ditentukan dengan menggunakan endoskopi atas maupun bawah.

3. Conventional radiographic imagingConventional radiographic imaging biasanya tidak terlalu dibutuhkan pada pasien dengan perdarahan saluran cerna tetapi adakalanya dapat memberikan beberapa informasi penting. Misalnya pada CT scan; CT Scan dapat mengidentifikasi adanya lesi massa, seperti tumor intra-abdominal ataupun abnormalitas pada usus yang mungkin dapat menjadi sumber perdarahan.

Perdarahan SCBAPerdarahan SCBBManifestasi klinik pada umumnyaHematemesis dan atau melenaHematokeziaAspirasi nasogatrikBerdarahJernihRasio (BUN/kreatinin)Meningkat > 35< 35Auskultasi UsushiperaktifNormal

Tabel 2. Perbedaan perdarahan SCBA dan SCBB

STABILISASI HEMODINAMIK PADA PERDARAHAN SALURAN CERNAPada kondisi hemodinamik tidak stabil :Berikan infus cairan kristaloid (misalnya cairan garam fisiologis dengan tetesan cepat dengan menggunakan dua jarum berdiameter besar (minimal 16 G)) Pasang monitor CVP (central venous pressure)

Tujuannya memulihkan tanda-tanda vital dan mempertahankan tetap stabil

Penatalaksanaan

Pemberian transfusi darah dapa perdarahan saluran cerna dipertimbangkan pada keadaan berikut ini :

Perdarahan dalam kondisi hemodinamik tidak stabilPerdarahan baru atau masih berlangsung dan diperkirakan jumlahnya 1 liter atau lebih Perdarahan baru atau masih berlangsung dengan hemoglobin kurang dari 10 gr% atau hematokrit kurang dari 30%Terdapat tanda-tanda oksigenasi jaringan yang menurun

PenatalaksanaanNon-EndoskopisKumbah lambungProsedur ini diharapkan mengurangi distensi lambung dan memperbaiki proses hemostatik, namun demikian manfaatnya dalam menghentikan perdarahan tidak terbukti

Pemberian vitamin KPemberian vitamin K pada pasien dengan penyakit hati kronis yang mengalami perdarahan SCBA diperbolehkan, dengan pertimbangan pemberiaan tersebut tidak merugikan dan relatif murah.

Vasopressin Vasopressin dapat menghentikan perdarahan SCBA lewat efek vasokonstriksi pembuluh darah splanknik, menyebabkan aliran darah dan tekanan vena porta menurun.

Somatostatin dan analognya (octreotid)Somatostatin dan analognya (octreotid) diketahui dapat menurunkan aliran darah splanknik, khasiatnya lebih selektif dibanding dengan vasopressin. Somatostatin dapat menghentikan perdarahan akut varises esofagus pada 70-80% kasus, dan dapat pula digunakan pada perdarahan non varises.

Obat-obatan golongan antisekresi asamObat-obatan golongan antisekresi asam yang dilaporkan bermanfaat untuk mencegah perdarahan ulang SCBA karena tukak peptik ialah inhibitor proton dosis tinggi.

Balon tamponadePenggunaan balon tamponade untuk menghentikan perdarahan varises esofagus menggunakan sengstaken blakemore tube (SB-tube) yang mempunyai 3 pipa serta 2 balon masing-masing untuk esofagus dan lambung.

http://egaliter.files.wordpress.com/2010/07/balon.jpg

ENDOSKOPIS

Terapi endoskopi ditujukan pada perdarahan tukak yang masih aktif atau tukak dengan pembuluh darah yang tampak. Metode terapinya meliputi:

Contact thermal (monopolar atau bipolar elektrokoagulasi, heater probe) Noncontact thermal (laser 3). Nonthermal (misalnya suntikan adrenalin, polidokanol, alkohol, cyanoacrylate, atau pemakain klip).

Terapi endoskopi yang relatif murah dan tanpa banyak peralatan pendukung ialah penyuntikan submukosa sekitar titik perdarahan dengan menggunakan adrenalin 1 : 10000 sebanyak 0,5-1 ml tiap kali suntik.

Ligasi varises merupakan pilihan pertama untuk mengatasi perdarahan varises esophagus. Ligasi dilakukan mulai distal mendekati kardia bergerak spiral setiap 1-2 cm.

Skleroterapi endoskopi sebagai alternative bila ligasi endoskopi sulit dilakukan karena perdarahan yang massif, terus berlangsung, atau teknik tidak memungkinkan.

http://egaliter.files.wordpress.com/2010/07/sklerosing1.jpg

http://egaliter.files.wordpress.com/2010/07/sklerosing1.jpg

TERAPI RADIOLOGITerapi angiografi perlu pertimbangkan bila perdarahan tetap berlangsung dan belum bisa ditentukan asal perdarahan. Bila dinilai tidak ada kontra indikasi dan fasilitas dimungkinkan, pada perdarahan varises dapat dipertimbangkan TIPS (Trans Jugular Intrahepatic Porto Systemic Shunt).

PEMBEDAHANPembedahan pada dasarnya dilakukan bila terapi medik, endoskopi dan radiologi dinilai gagal.

http://www.dokterbedahherryyudha.com

Prognosis

Identifikasi letak perdarahan adalah langkah awal yang paling penting dalam pengobatan. Ada beberapa prediktor buruk dari perdarahan SCBA antara lain, umur diatas 60 tahun, adanya penyakit komorbid lain yang bersamaan, adanya hipotensi atau syok, adanya koagulopati, onset perdarahan yang cepat, kebutuhan transfusi lebih dari 6 unit, perdarahan rekurens dari lesi yang sama. Setelah diobati dan berhenti, perdarahan SCBA dapat berulang lagi atau rekurens.

DAFTAR PUSTAKAMakanan Diet Sehat, sistem pencernaan manusia. Available from: http://makanandietsehat.com/sistem-pencernaan-manusia/. ( Accessed 7 Mei 2014)Faradillah, Firman, dan Anita. 2009. Gastro Intestinal Track Anatomical Aspect. Surakarta : Keluarga Besar Asisten Anatomi FKUNS.Dubey, S., 2008. Perdarahan Gastrointestinal Atas. Dalam: Greenberg, M.I., et al. Teks Atlas Kedokteran Kedaruratan Greenberg Vol 1. Jakarta: Penerbit ErlanggaDjumhana A;Hadi S;Abdurachman SA;Wijojo J;Saketi R: Upper GI bleeding in HasanHolster IL, Kuipers EJ. Management of acute nonvariceal upper gastrointestinal bleeding: current policies and future perspectives. World J Gastroenteral. 2012; 18:1207-7Porter, R.S., et al., 2008. The Merck Manual of Patient Symptoms. USA: Merck Research Laboratoriesde Franchis R. Evolving Consensus in Portal Hypertension Report of the Baveno IV Consensus Workshop on methodology of diagnosis and therapy in portal hypertension -Special report. J Hepatology 2005;43:167-176Anand, B.S., Katz, J., 2011. Peptic Ulcer Disease, Medscape Reference, Professor. Department of Internal Medicine, Division of Gastroenterology, Baylor College of Medicine. Available from:http://emedicine.medscape.com/ ( Accessed 23 April 2011) Jutabha, R., et al. 2003. Acute Upper Gastrointestinal Bleeding. Dalam: Friedman, S.L., et al. Current Diagnosis & Treatment in Gastroenterology 2 ed. USA: McGraw-Hill Companies, 53 67. Sudoyo AW, Setiyohadi B, Alwi I, Marcellus SK, Setiati S. 2007. Buku ajar ilmu penyakit dalam. Edisi ke-4. Jakarta: Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia Perdarahan Saluran Cerna Bagian Atas. Available From : http://www.dokterbedahherryyudha.com/. (Accesed 29 Juni 2009)Perdarahan Saluran Cerna Bagian Atas. Available Form : http://juke.kedokteran.unila.ac.id/index.php/medula/article/viewFile/75/78. (Accesed September 2013)

Terima Kasih