REFERAT KOASS INTERNA

(Periode 2 Agustus – 10 Oktober 2015)

Perdarahan Saluran Cerna

Disusun oleh :

Shahcoga Luthi Yuvhendmindo

1102011258

Kepaniteraan Klinik Ilmu Penyakit Dalam RSUD Pasar Rebo

Pembimbing :

Dr. Nugroho Budi Santoso SpPD

SMF PENYAKIT DALAM

RSUD PASAR REBO JAKARTA

FAKULTAS KEDOKTERAN

UNIVERSITAS YARSI

AGUSTUS 2015

BAB ILATAR BELAKANG

Perdarahan saluran cerna adalah saetiap perdarahan dari saluran cerna (dari mulut

sampai anus), yang dapat timbul sebagai hematemesis, melena, oerdarahan rektal atau

anemia.

Insidens PSCA antara 47 sampai 116 per 100.000 penduduk.2,5 Di UK sekitar 2500

pasien dirawat tiap tahun karena PSCA. Insidens tertinggi terlihat pada masyarakat galongan

sosio-ekonomi rendah. PSCA pada pria 2 kali lebih sering daripada wanita pada segala

kelompok umur, namun mortality rate sama pada kedua jenis kelamin. Dalam suatu

penelitian di Spanyol angka kematian PSCA mencapai 6 kali PSCB. Di RSPAD Gatot

Soebroto dalam kurun waktu 5 tahun (2002-2006) ditemukan 248 (70,45%) pria dan 104

(29,56 %) wanita yang mengalami PSCA, dimana kelompok umur 61-70 tahun tertinggi

prevalensinya.

Hematokezia lazimnya menandakan sumber perdarahan dari kolon, meskipun

perdarahan dari saluran cerna bagian atas yang banyak juga dapat menimbulkan hematokezia

atau feses warna marun. Dalam waktu dekade terakhir tampaknya pasien akibat perdarahan

perdarahan saluran cerna meningkat secara signifikan. Mortalitas akibat perdarahan saluran

cerna bagian atas adalah 3,5-7%, sementara akibat perdarahan saluran cerna bagian bawah

adalah 3,6%.

BAB IITINJAUAN PUSTAKA

Definisi

Perdarahan saluran cerna adalah saetiap perdarahan dari saluran cerna (dari mulut

sampai anus), yang dapat timbul sebagai hematemesis, melena, oerdarahan rektal atau

anemia. Hematemsis didefinisikan sebagai muntah darah dan biasanya disebabkan oleh

penyakit saluran cerna bagian atas. Melena adalah keluarnya feses berwarna hitam per rektal

yang mengandung campuran darah, biasanya disebabkan perdarahan usus proksimal.1

Klasifikasi

1. Perdarahan saluran cerna atas (SCBA) adalah perdarahan saluran makanan proksimal dari ligamentum Treitz.

2. Perdarahan saluran cerna bawah (SCBB) adalah perdarahan dari usus di sebelah ligamentum Treitz.1

Etiologi

Etiologi dari saluran cerna dibagi menjadi :

saluran cerna bagian atas: pecahnya varisies esofagus (tersering di Indonesia, lebih kurang

70-75%), perdarahan tukak peptik, gastritis erosiva (terutama akibat OAINS), gastropati

hipertensi portal, esofagitis, tumor, angiodisplasia.

Saluran cerna bagian bawah : kolitis (infeksi, radiasi, ikemik), tumor, divertikulosis,

inflamatory Bowel Disease,hemoroid.1

Perbedaan Manifestasi Klinis1

Perbedaan Perdarahan SCBA Perdarahan SCBB

Manifestasi Klinis Hematemesis dan Melena Hematokesia

Aspirasi Nasogastrik Berdarah Jernih

Rasio (BUN/kreatinin) Meningkat > 35 <35

Auskultasi Bising Usus Hiperaktif Normal

Perdarahan Saluran Cerna Atas

Perdarahan saluran cerna bagian atas (PSCA) adalah suatu keadaan darurat medis yang

memerlukan diagnosis dan penanganan segera. Sumber PSCA berlokasi di proksimal dari

ligamentum Treitz, yakni ligamentum yang menggantungkan pars tertium duodenum ke

diafragma dekat dengan flexura lienalis colon. Dengan kemajuan obat-obatan dan peralatan

seperti endoskop untuk diagnostic maupun terapi, banyak kasus ini yang bisa ditangani tanpa

pembedahan. Yang memerlukan tindakan bedah sekitar 3-15%.6

Etiologi

Jenis dan prevalensi penyebab perdarahan dengan endoskopi SCBA divisi Gastroenterologi

tahun 1996-1998

Jenis Penyakit Presentase (%)

Pecah varises esofagus 27.2

Kombinasi Kelainan-kelainan 22.1

Gastritiss erosif 19.0

Gastropati hipertensi portal 11.7

Ulkus duodenum 5.7

Ulkus gaster 5.5

Pecah varises lambung 1.8

Karsinoma duodenum 1.1

Karsinoma gaster 0.9

Esofagitis erosive 0.7

Ulkus esofagus 0.4

Duodenitis erosif 0.2

Polip Gaster 0.2

Angiodisplasia/hemangioma 0.2

Tak ditemukan kelainan 3.3

Dikutip dari Simadibrata M, Rani AA

Patofisologi

Varices esofagus dan hipertensi portal gastropati.

Varises esofagus adalah penyakit yang ditandai oleh pelebaran pembuluh darah vena

di esofagus bagian bawah. Varises esofagus terjadi jika adanya obstruksi aliran darah menuju

hati. Seringkali aliran darah diperlambat oleh jaringan parut pada hati yang disebabkan oleh

penyakit hati. Karena resistensi pembuluh darah di sinusoid hati rendah, peningkatan tekanan

vena portal (> 10 mmHg) akan mendistensi vena proksimal ke tempat blok dan meningkatkan

tekanan kapiler pada organ yang dialiri oleh pembuluh darah vena yang terobstruksi, salah

satunya adalah esofagus. Tidak imbangnya antara tekanan aliran darah dengan kemampuan

pembuluh darah mengakibatkan pembesaran pembuluh darah (varises). Dalam keadaan yang

demikian, terkadang vena bisa pecah dan berdarah

Faktor yang memicu ruptur varises belum jelas: erosi mukosa di atasnya yang sudah

menipis, meningkatnya tekanan pada vena yang secara progresif mengalami dilatasi, dan

muntah disertai peningkatan tekanan intraabdomen mungkin berperan. Separuh pasien juga

ditemukan mengidap karsinoma haepato selular, yang mengisyaratkan bahwa penurunan

progresif cadangan fungsional hati akibat pertumbuhan tumor meningkatkan kemungkinan

ruptur varises.

Varices esofagus dan gaster disebabkan karena peningkatan aliran darah dalam vena-

vena kolateral dari aliran darah porta melalui vena gastrica coronaria akibat hipertensi portal.

Perdarahan varices ini terjadi bila hepatic venous gradient melebihi 12 mmHg. Pasien dengan

gastropati hipertensi portal tidak selalu disertai dengan varices gastroesofageal yang nyata.

Bila terjadi perdarahan pada pasien kelompok gastropati ini, biasanya lebih banyak khronik

dan tersamar.2

Ulkus Peptikum / Tukak peptik

Tukak ini dikatakan berkaitan dengan infeksi H. Pylori (80%) dan bisa juga dengan

aspirin/OAINS. Tukak peptik bisa di lambung, duodenum, esofagus, dan diverticulum

Meckel, dan hebat tidaknya perdarahan tergantung dari kaliber pembuluh darah yang

terluka.Forrest membagi aktivitas perdarahan ulkus peptikum sebagai berikut.3

Erosive

Suatu erosi superfisial mukosa akut yang difus dengan menifestasi sebagai eritema.

Perdarahan yang terjadi biasanya ringan dan berhenti sendiri, jarang menjadi masif.

Insidens pasien – pasien ICU yang mengalami perdarahan karena stress gastritis seperti ini

sehingga mengalami renjatan dan memerlukan transfusi 1,5 % 15 . Stress gastritis / ulcera

ini terjadi pada cedera kepala yang menyebabkan tekanan intracranial meningkat ( ulkus

Cushing) dan luka bakar ( ulkus Curling), dan pasien dalam ventilator.

Faktor predisposisi yang bisa mengganggu keseimbangan antara barier mukosa

protektiflokal ( mukus, bikarbonat, aliran darah, sintesis prostaglandin) dengan faktor agresif

(asamlambung , pepsin) akan menyebabkan erosi mukosa yang difus. Keadaan tersebut

misalnyapada: renjatan, trauma multipel, acute respiratory distress syndrome, sepsis.

Pencegahan agar tak terjadi perdarahan pada keadaan-keadaan ini dengan menstabilkan

hemodinamik untuk memastikan aliran darah mukosa dan memberikan HRA antagonis untuk

mengurangi keasaman lambung. Proton Pump Inhibitor diberikan bila sudah terjadi

perdarahan.4

Pengelolaan dasar pasien perdarahan saluran cerna sama seperti perdarahan pada umumnya, yakni meliputi pemeriksaan awal, resusitasi, diagnosis, dan terapi. Tujuan pokoknya adalah mempertahankan stabilitas hemodinamik, menghentikan perdarahan, dan mencegah perdarahan ulang

Langkah awal pada semua kasus perdarahan saluran cerna adalah menentukan beratnya perdarahan dengan memfokuskan pada status hemodinamik. Pemeriksaanya meliputi:

1. Tekanan darah dan nadi posisi berbaring2. Perubahan ortostatik tekanan darah dan nadi3. Ada tidaknya vasokonstriksi perifer (akral dingin)4. Kelayakan nafas5. Tingkat kesadaran6. Produksi urin

Pada kondisi hemodinamik tidak stabil,berikan infus cairan kristaloid dan pasang monitor cvp, dengan tujuan untuk memulihkan tanda-tanda vital dan mempertahankannya tetap stabil. Adanya kecurigaan diatesis hemorragik perlu ditindak lanjuti dengan melakukan tes Rumpel-leede, pemeriksaan waktu perdarahan, waktu pembekuan, retaksi bekuan darah, PPT, dan aPTT.

Kapan tranfusi darah diberikan sifatnya sangat individual, tergantung jumlah darah yang hilang, perdarahan masih aktif atau sudah berhenti, lamanya perdarahan berlangsung, dan akibat klinik perdarahn tersebut.1

Diagnosis

Sambil melakuakn upaya mempertahankan stabilitas hemodinamik lengkapi anamnesis, pemeriksaan fisis, dan pemeriksaan-pemeriksaan lain yang diperlukan

Dalam anamnesis yang perlu ditekankan

1. Sejak kapan terjadinya perdarahan dan berapa perkiraan darah yang keluar2. Riwayat perdarahan sebelumnya3. Riwayat perdarahan dalam keluarga4. Ada tidaknya perdarahan di bagian tubuh lain5. Penggunaan obat-obatan terutana anti inflamasi nin steroid dan anti koagulan6. Kebiasaan minum alkohol7. Mencari kemungkinanan adanya penyakit hati kronik, demam berdarah, demam

tifoid, gagal ginjal kronik, diabetes militus, hipertensi, alergi obat-obatan8. Riwayat tranfusi sebelumnya

Pemeriksaan fisik yang perlu diperhatikan:

1. Stigmata penyakit hati kronik2. Suhu badan dan perdarahan di tempat lain3. Tanda-tanda kulit dan mukosa penyakit sistemik yang bisa disertai perdarahan saluran

cerna

Kelengkapan pemeriksaan yang perlu diperhatikan :

1. Elektrokardiogram, terutama pasien berusia > 40 tahun2. BUN, kreatinin serum : pada perdarahan SCBA pemecahan darah oleh kuman usus

akan mengakibatkan kenaikan BUN, sedangkan kreatinin serum tetap normal atau sedikt meningkat

3. Elektrolit (Na,K,CL)4. Pemeriksaan lainya tergantung macam kasus yang dihadapi

Sarana diagnostik yang bisa digunakan pada kasus perdarahan saluran cerna adalah endokskopi gastrointestina, radiografi dengan barium, radionuklid, dan angiografi. Pada semua pasien dengan tanda-tanda perdarahan SCBA atau yang asal perdarahannya masih meragukan pemeriksaan endoskopi merupakan prosedur pilihan. Dengan pemeriksaan ini sebagian besar kasus diagnosis penyebab perdarahan perdarahan bisa ditegakkan. Selain itu dengan endoskopi bisa pula dilakukan upaya terapeutik. Bila perdarahan masih tetap berlanjut atau asal perdarahan sulit diindetifikasi perlu dipertimbangkan pemeriksaan dengan radionuklid atau angiografi yang sekaligus bisa digunakan untuk menghentikan perdarahan.

Tujuan pemeriksaan endoskopi selain menemukan penyebab serta asal perdarahan, juga untuk menetukan aktivitas perdarahan. Forrest membuat klasifikasi perdarahan tukak peptik atas dasar temuan endoskopi yang bermanfaat untuk menentukan tindakan selanjutnya.1

TATA LAKSANA

1. Non Endoskopis

Salah satu usaha menghentikan perdarahan yang sudah lama dilakukan adalah kumbah lambung. Lewat pipa nasogastrik dengan air suhu kamar. Prosedur ini diharapkan mengurangi distensi lambung dan memperbaiki proses hemostatik, namun demikian manfaatnya dalam menghentikan perdarahan tidak terbukti. Kumbah lambung ini sangat diperlukan untuk persiapan pemeriksaan endoskopi dan dapat dipakai untuk membuat perkiraan kasar jumlah perdarahan.

Pemberian vitamin K pada pasien dengan penyakit hati kronis yang mengalami perdarahan SCBA diperbolehkan.

Vasoperesin dapat menghentikan perdarahan SCBA lewat efek vasokonstriksi pembuluh darah splanknik, menyebabkan aliran darah dan tekanan vesna porta menurun.Terdapat dua bentuk sediaan, yakni pitresin yang mengandung vasopresin murni dan preparat pituitary gland yang mengandung vaspresin dan oxcytocin. Pemberian vasopresin dilakukan dengan mengencerkan sediaan vasopressin 50 unit dalam 100 mk dekstrose 5%, diberikan 0,5-1 mg/menit/iv selama 20-60 menit dan dapat diulang tiap 3-6 jam. Vasopressin dapat menimbulakan efek samping serius berupa insufisensi koroner mendadak, oleh karena itu pemberiannya disarankan bersamaan preparat nitrat, misalnya nitrogliserin intravena dengan dosis awal 40 mcg/menit kemudian secara titrasi dinaikkan sampai maksimal 400 mcg/menit dengan tetap mempertahankan tekanan sistolik di atas 90 mmHg.

Somatostatin dan analognya (octreotide) diketahui dapat menurunkan alorah darah splanknik, khasiatnya lebih selektif dibandingkan dengan vasopressin. Dosis pemberian somastatin, diawali dengan bolus 250 mcg/iv, dilanjutkan perinfus 250 mcg/jam selama 12-24 jam atau sampai perdarahan berhenti; oktreotide dosis bolus 100 mcg/iv dilanjutkan per infus 25 mcg/jam selama 8-24 jam atau sampai perdarahan berhenti.

Obat-obatan golongan anti sekresi asam yang dilaporkan bermanfaat untuk mencegah perdarahan ulang SCBA karena tukak peptik ialah inhibitor pompa proton dosisi tinggi. Diawali dengan bolus omeprazol 80 mg/iv, kemudian dilanjutkan per infus 8 mg/kgBB/jam selama 72 jam. Suntikan omeprazol yang beredar di Indonesia hanya untuk pemberian bolus, yang bisa dipergunakan per infus ialah persediaan esomoprazol dan pantoprazol dengan dosis sama seperti omeprazol. Pada perdarahan SCBA ini antasida, sukralfat, dan antagonis resptor H2 masih boleh diberikan untuk tujuan penyembuhan lesi mukosa penyebab perdarahan.

Penggunaan balon tamponade untuk menghentikan perdarahan varises esofagus dimulai sekitar 1950, paling populer adalah Sengstaken-Blakemore tube. Komplikasi pemasangan SB-tube yang bisa berakibat fatal pneumoni aspirasi, laserasi sampai perforasi. Pengembangan balon sebaiknya tidak melebihi 24 jam. Pemasangan SB-tube seyogyanya dilakukan oleh tenaga medik yang berpengalaman dan ditindaklanjuti dengan observasi yang ketat.1

2. Endoskopis

Terapi endoskopi ditujukan untuk perdarahan tukak yang masih aktif atau tukak dengan pembuluh darah yang tampak. Metode terapinya melalui:

a. Contact thermal (monopolar atau bipolar elektrokoagulasi, heater probe)b. Noncontact thermal (laser)c. Nonthermal (misalnya suntukan adrenalin, polidokanol, alkohol, crynoacrylate, atau

pemakaian klip)

Endoskopi terapeutik ini dapat diterapkan pada 90% kasus perdarahan SCBA, sedangkan 10% sisanya tidak dikerjakan karena alasan teknisseperti darah terlalu banyak sehingga pengamatan terhalang atu letak lesi tidak terjangkau. Secara keseluruhan 80% perdarahan tukak peptik dapat berhenti spontan, namun pada kasus perdarahan arterial yang bisa berhenti spontan hanya 30%. Terapi endoskopi yang relatif mudah dan tanpa banyak peralatan pendukung ialah penyuntikan submukosa sekitar tiitik perdarahan menggunakan adrenalin 1 : 10000 sebanyak 0.5-1 ml tiap kali suntik dengan batas dosis 10 ml atau alkohol absolut (98%) tidak melebihi 1 ml. Penyuntikan alkohol tidak dianjurkan karena bahaya timbulnya tukak dan perforasi akibat nekrosis jaringan dilokasi penyuntikan. Keberhasilan terapi endoskopi dalam menghentikan perdrarhan bisa mencapai di atas 95% dan tanpa terapi tambahn lainnya perdarahan ulang frekuensinya sekitar 15-20%.

Hemostatis endoskopi merupakan terapi pilhan pada perdarahan karena varises esofagus. Ligasi varises merupakan pilihan utama untuk menghentikan perdarahan varises esofagus. Dengan ligasi varises dapat dihindari efek samping akibat pemakaian sklerosan, lebih sedikit frekuensi terjadinya ulserasi dan striktur. Skleroterapi endoskopik sebagai alternatif bila ligasi endoskopik sulit dilakukan karena perdarahan yang masif, terus berlangsung, atau teknik tidak memungkinkan. Skleron yang bisa digunakan antara lain campuran sama banyak polidokanol 3%, NaCl 0.9%, dan alkohol absolut.Campuran dibuat sesaat sebelum skleroterapi dikerjakan. Penyuntikan dimulai dari bagian paling distal mendekati karida dilanjutkan ke proksimal bergerak spiral sampai sejauh 5 cm. Pada perdarahan varises lambung dilakukan penyuntikan cyanoacrylate, skleroterapi untuk varises lambung hasilnya kurang baik.1

3. Radiologi

Terapi angiografi perlu dipertimbangkan bila perdarahan tetap berlangsung dan belum bisa ditentukan asal perdarahan, atau bila terapi endoskopi dinilai gagal dan pembedahan sangat beresiko. Tindakan hemostatis yang bisa dilakukan dengan penyuntikan vasopressin atau emboli arterial. Bila dinilai tidak ada kontra indikasi dan fasilitas dimungkinkan, pada perdarahan varises dapat dipertimbangkan TIPS (Transjugular Intrahepatic Portosystemic Shunt). 1

4. Pembedahan

Pembedahan pada dasarnya dilakukan bila terapi medik, endoskopi dan radiologi dinilai gagal. Ahli bedah seyogyanya dilibatkan sejak awal dalam bentuk tim multidispliner pada pengelolaan kasus perdarahan SCBA untuk menentukan waktu yang tepat kapan tindakan bedah sebaiknya dilakukan. 1

Pemeriksaaan Awal dan Resusitasi

Hemodinamik stabil Hemodinamik tidak stabilTidak ada perdaraha aktif Perdarahan aktif

Hemodinamik stabil Hemodinamik stabilPerdarahan berhenti Perdarahan menetap

Perdarahan berhenti

Varises esophagus Ulkus Sumber perdarahanTidak tampak

Skleroterapi Penyuntikan obat Diagnosis tidakan &Atau ligasi hemostatik terapi radiologiAtau selang SB atau intervensional atau

operasi segera operasi segera

Anamnesis dan pemeriksaan fisik

Tanda vitalAkses vena

Selang nasogastrikPemeriksaan Laboratorium

Hb, Ht, TrombositPemeriksaan hemostatis

Cairan kristaloid

Terapi Empiris

Obat vasoaktif :SomatostatinOctreotide vasopressrin nitrat

Endoskopi saluran cernaBagian atas elektif

Emergensi awal or awalendoskopi UGI

Terapi Definitif Terapi bedah

Perdarahan Saluran Cerna Bagian bawah ( Hematokezia )

Perdarahan saluran cerna bagian bawah umumnya didefinisikan sebagai perdarahan yang

berasal dari usus di sebelah bawah ligamentum Treitz.

Pasien dengan perdarahan saluran cerna bagian bawah datang dengan keluhan darah segar

sewaktu buang air besar. Hampir 80% dalam keadaan akut akan berhenti dengan sendirinya

dan tidak berpengaruh pada tekanan darah, seperti pada perdarahan hemoroid, polip kolon,

kanker kolon atau kolitis. Hanya 15% pasien dengan perdarahan berat dan berkelanjutan

berdampak pada tekanan darah. Perdarahan berat biasanya berasal dari bagian proksimal dan

terminal ileum.5

Etiologi

Jenis dan prevalensi Penyebab perdarahan saluran cerna bagian bawah (SCBB) Hasil

kolonoskopi tahun 1996

Jenis Penyakit Presentase(%)

Hemoroid 25.75

Polip kolorektal 11.70

Kolitis infektif 10.70

Kanker kolorektal 9.03

Kolitis ulseratif 6.02

Kolitis non spesifik 5.68

Divertikel kolon 4.68

Trikuriasis 3.67

Iletitis infektif 2.67

Tuberkulosis kolon 2

Kolitis Iskemik 1.67

Penyakit Crohn 1.33

Kolitis amebic 1.33

Kolitis radiasi 1

Dikutip dari Daldiyono

Manifestasi Klinik

Hematokezia diartikan sebagai darah segar yang keluar melalui anus dan merupakan

maifestasi tersering dari perdarahan saluran cerna bagian bawah. Hematokezia lazimnya

menunjukan perdarahan kolon sebelah kiri, namun demikian perdarahan seperti ini juga dapat

berasal dari saluran cerna bagian atas, dan usus halus.

Melena diartikan sebagai tinja yang berwana hitam dan bau yang khas. Melena timbul

bilamana hemoglobin dikonversi menjadi hematin atau hemokrom lainnya oleh bakteri

setelah 14 jam. Umumnya melena menunjukan perdarahan di bagian saluran cerna bagian

atas atau usus halus, namun demikian melena dapat juga berasal dari perdarahan kolon

sebelah kanan dengan perlambatan mobilitas. Tidak semua kotoran hitam ini melena karena

bismuth, sacrol, lycorice, obat-obtatan yang mengandung besi dapat menyebabkan feses

menajdi hitam. Oleh karena itu dibutuhkan test guaiac untuk menentukan adanya hemoglobin

Darah samar timbul bilamana ada perdarahan ringan namun tidak sampai merubah warna

tinja atau feses. Perdarahan jenis ini diketahui dengan tes guaiac. 5

Penyebab lain saluran cerna

Kolitis dapat menimbulkan perdarahan namun biasanya sedikit sampai sedang.

Divertikular Meckel merupakan kelainan kongenital di ileum dapat berdarah dalam jumlah

yang banyak akibat dari mulosa yang menghasilkan asam. Pasien biasanya anak anak dengan

perdarahan segar maupun hitam yang tidak nyeri. Intususepsi menyebabkan kotoran

berwarna namun disertai nyeriditempat polip atau tumor ganas pada orang dewasa. Hipertensi

portal dapat menimbulkan varises di ileukolon dan di anorektal yang dapat menimbulkan

perdarahan dalam jumlah yang besar. Penyebab perdarahan saluran cerna bagian bawah yang

lebih jarang seperti fistula autoenterik, ulkus rektal soliter, dan ulkus di caecum. 5

Diagnosis

Anamnesis dan pemeriksaan fisik.

Anmnesis yang teliti dan pemeriksaan fisik jasmani yang akurat merupakan data yang

penting untuk menegakkan diagnosis yang tepat.Riwayat hemoroid atau IBD sangat penting

untuk dicatat. Nyeri abdomen atau diare merupakan petunjuk kepada kolitis atau neoplasma.

Keganasan kadang ditandai dengan penurunan berat badan, anoreksia, limfadenopati atau

massa yang teraba.

Pemeriksaan penunjang

1. Endoskopi

Bilamana perdarahan saluran cerna berlangsung perlahan atau sudah berhenti maka

pemeriksaan kolonoskopi merupakan prosedur diagnostik yang terpilih sebab akurasinya

tinggi dalam menentukan sumber perdarahan sekaligus dapat menghentikan tindakan

terapeutik. Kolonoskopi dapat menunjukan adanya divertikel namun demikian sering tidak

dapat mengindentikfiaski sumber perdarahan yang sebenarnya. Pada perdarahan yang hebat

pemeriksaan kolonoskopi yang dilaknsakan setelah pembersihan kolon singkat merupakan

alat diagnostik yang baik dengan akurasi yang menyamai bahkan melebihi angiograpi.

Sebaliknya enema barium tidak mampu mendeteksi sampai 20% lesi yang ditemukan secara

endoskopi khususnya jejas angioplasia.

Pada perdarahan saluran cerna yang diduga berasal dari distal ligamentum Treitz dan dengan

pemeriksaan kolonoskopi memberikan hasil negatif maka dapat dilakukan pemeriksaan

entereskopi atau endoskopi kapsul yang dapat mendeteksi jejas angiodisplasia di usus halus. 5

2. Scintigraphy dan angiografi

Kasus dengan perdarahan yang berat tidak memungkinkan pemeriksaan dengan

kolonoskopi maka dapat dilakukan pemeriksaan angiografi dengan perdarahan lebih dari 1/2

ml per menit. Sebelum pemeriksaan angiografi sebaiknya dilakukan pemeriksaan

scintigraphy, bilamana lokasi perdarahan tidak dapat ditentukan.Sebagian ahli menganjurkan

pendekatan angiografi dengan pemberian heparin atau streptokinase untuk merangsang

perdarahan sehingga mempermudah deteksi lokasi perdarahan. 5

3. Pemeriksaan radiografi lainnya

Enema barium dapat bermanfaat untuk mendiagnosis sekaligus mengobati intususepsi.

Pemeriksaan usus halus dengan barium yang teliti juga dapatmenunjukan divertikulum

Meckel. Deteksi sumber perdarahan yang tidak lazim di usus halus membutuhkan

enteroclysisi yaitu suatu pemeriksaan usu halus dengan barium enema , air, methyl selulosa

melalui tabung fluoroskopi yang melewati ligamentum Treitz untuk menciptakan gambaran

kontras ganda. Bila enteroskopi, kolonoskopi, radio barium tidak dapat mengindentifikasi

sumber perdarahan dan suplementasi besi dapat mengatasi dampak kehilangan darah maka

pemeriksaan lebih lanjut tidak dapat dilanjutkan. 5

Tatalaksana

1. Resusitasi

Resusitasi pada perdarahan saluran cerna bagian bawah yang akut mengikuti protokol

yang juga dianjurkan pada perdarahan saluran cerna bagian atas. Dengan langkah awal

mensabilkan hemodinamik.

Oleh karena perdarahan saluran cerna bagian atas yang hebat hebat juga menimbulkan darah

segar di anus maka pemasangan NGT dilakukan pada kasus-kasus yang perdarahannya

kemungkinan dari saluran cerna bagian atas. Pemeriksaan segera diperlukan pada kasus-

kasus yang membutuhkan tranfusi lebih 3 unit pack red cell. 5

2. Medikamentosa

Beberapa perdarahan saluran cerna bagian bawah dapat diobati secara medikamentosa.

Hemoroid fisura ani dan ulkus rektum soliter dapat diobati dengan bulk-forming agent, sitz

baths, dan menghindari mengedan. Salep yang mengandung steroid dan obat suposituria

sering digunakan namun manfaatnya masih dipertanyakan. 5

Kombinasi estrogen dan progesteron dapat mengurangi perdarahan yang timbul pada pasien

yang menderita angiodisplasia. IBD biasanya memberi respons terhadap obat-obatan anti

inflamasi. 5

3. Terapi Endoskopi

Colonoscopic bipolar cautery, monopolar cautery, heater probe application, argon

plasma coagulation, and Nd:YAG laser bermanfaat untuk mengobati angiodisplasia dan

perubahan vaskular pada kolitis radiasi. Kolonoskopi juga dapat digunakan untuk melakukan

ablasi dan reseksi polip yang berdarah atau mengendalikan perdarahan yang timbul pada

kanker kolon. Sigmoidoskopi dapat mengatasi perdarahan hemoroid internal dengan ligasi

maupun teknik termal. 5

4. Angiografi terpeutik.

Bilamana kolonoskopi gagal atau tidak dapat dikerjakan maka angografi dapat digunakan

untuk melakukan tindakan teraoeutik. Embolisasi arteri secara selektif dengan polyvynil

alcohol atau mikrokoil telah menggantikan vasopressin intraartery untuk mengatasi

perdarahan saluran cerna bawah. Embolisasi angiografi merupakan pilihan terakhir karena

dapat menimbulkan infark kolon sebesar 13-18%.5

5. Terapi bedah

Pada beberapa diagnostik (seperti divertikel Meckel atau keganasan) bedah merupakan

pendekatan utama setelah keadaan pasien stabil. Bedah emergensi menyebabkan morbiditas

dan mortilitas yang tinggi dan memperburuk keadaan klinis. Pada kasus-kasus dengan

perdarahan berulang tanpa diketahui sumber perdarahannya maka hemikolektomi kanan atau

hemikolektomi subtotal dapat dipertimbangkan dan memberikan hasil yang baik. 5

Kehilangan cairan Tanda Kehilangan cairan

Atau hemodinamik berkurang perdarahan

Tidak stabil Aktif berukurang

Perdarahan aktif berulang

Kemungkinan Perdarahan aktif

Perdarahan di SCBA Presumed lower source

Normal

Lokasi perdarahan ditemukan

Perdarahan Perdarahan

Berulang cukup banyak

Kehilangan cairan perlu tranfusi

darah

Tak berhasil atau

Lokasi perdarahan

Tak terlihat

Tanda tanda vitalResusitasuTes darah

Golongan darah dan crossmatchPasang 2 buah jalur vena

Anamnesis dan pemeriksaan fiskikNGT

Infus NaClPacked red blood celss and

factors as needed

Endoskopi elektif

Endoskopi SCBA segera Kolonoskopi segera atau

scintigrafy eritrosit plus angiografi

Endoskopi SCBA OMD follow through

Enteroskopi Capsule endoskopi

Kauterisasi elektrik Injeksi zat skleratik

HemoclipsAngiofrafiEmbolisasi

Bedah

Pertimbangan :Angiografi

Enteroskopi operasiTerapi hormon empiris

Kolektomi parsialSuplemen zat besi

Perdarahan Samar Saluran CernaDiagnosis banding perdarahan samar saluran cerna adalah perdarahan yang tidak

tampak secara nyata pada inspeksi feses. Prevalensinya cukup tinggi sekitar 1 dari 20 orang

dewasa. Kehilangan darah dapat mencapai 150 ml dari usus proksimal tanpa mnimbulkan

melena. Kebanyakan perdarahan samar saluran cerna bersifat kronik dan bila cukup banyak

akan menimbulkan anemia defisiensi besi yang nyata. Sejumlah kelainan meliputi gangguan

inflamasi infeksi, penyakit vaskular, neoplasma dan kondisis lainnya dapat menimbulkan

perdarahan samar saluran cerna baik disertai dengan anemian defisiensi besi maupun tidak. 5

1. Penyebab inflamasi

Penyakit asam lambung meliputi erosi atau ulkus di esofagus lambung dan duodenum

merupkan penyebab yang tersering dari perdarahan samar saluran cerna dan menyebabkan

anemia defisiensi besi pada 30-70% kasus. Erosi longitudinal di dalam sakus hiatal hernia

dikenall sebagai erosi Cameron merupakan salah satu penyebab penting (10%) dari anemia

defisiensi besi. Penybab inflamasi lain termasuk IBD, celiac sprue, divertikel Meckel,

gastroenteritis eosinofic, enteritis radiasi, ulkus kolorektal dan penyakit Whiffle.

2. Penyebab vaskular

Malfornamasi vaskular menyebabkan anemia defisiensi besi pada 6% dari kasus total.

Beberapa diantaranya disertai dengan lesi yang jelas seperti telangiectasia sporadic,

telangiectasia pascaradiasi, skelroderma, dan GAVE (Gastric antral vascular ectasia). Di

pihak lain vaskular ectasia yang herediter ( seperti hereditary hemorrhagic telangiectasia

(Osler-Webber-Randu disease), Tuner syndrom, dan Klippel-trenuany syndrom) dapat

menimbulkan perdarahan samar. Pasien dengan hipertensi portal, gastropati hipertensi portla,

umumnya menyebabkan kehilangan darah secara tersamar dan menybabkan defisiensi besi.

3. Tumor dan neoplasma

Tumor gastrointestinal merupakan penyebab kedua terbanyak dari perdarahan samar

saluran cerna di Amerika Serikat setelah penyakit asam lambung. Karsinoma kolorektal dan

polip adenomatus merupakan neoplasma tersering diikuti oleh kegasnasan lambung, esofagus

dan ampula. Tumor lainnya seperti limfoma, metastasis, leiomioma, leiomyosarkoma dan

polipjuvenil juga menyebabkan perdarahan samar.

4. Penyebab lain perdarahan saluran cerna

Obat-obatan merupakan penyebab penting dalam perdarahan saluran cerna. Uleserasi dan

erosi di lambung, usus halus, dan kolon dapat disebabkan oleh OAIN. Obat lain yang juga

menyebabkan perdarahan saluran cerna adalah preparat kalium, antibiotik tertentu, dan

antimetabolik. Antikoagulan (Warfarin) menyebabkan peningkatan insidens dari perdarahan

samar saluran cerna meskipun antikoagulan lebih sering menyebabkan peningkatan

kehilangan darah dari lesi yang memang sudah ada. Anemia defisiensi besi juga timbul pada

pelari jarak jauh, kemungkinannya karena iskemi mesentrik atau jejas mekanik.

Perdarahan diluar saluran cerna seperti hemofisis, perdarahan efitaksis, tertelannya darah dari

sumber lain dapat menyerupai perdarahan samar saluran cerna. 5

Diagnosis

1. Anamnesis

Pasien dengan perdarahan samar saluran cerna kronik umumnya tidak ada gejala atau

kadang hanya rasa lelah akibat anemia. Palpitasi, rasa pusing pada saat berubah posisi, atau

sesak napas pada saat olahraga merupakan petunjuk penting ke arah anemia. Dispepsia, nyeri

abdomen, hurtburn, atau regurgitasi merupakan petunjuk kemungkinan penyebab dari

lambung, sementara penurunanan berat badan dan anoreksia berkaitan dengan kemungkinan

keganasan. Perdarahan samar saluran cerna yang berulang pada usia lanjut tanpa gejalayang

lain sesuai dengan angiodisplasia atau vaskuler ektasia lainnya5

2. Pemeriksaan fisis

Defisiensi besi yang serius biasanya muncul berupa pucat, takikardia, hipotensi postural,

dan aktivitas jantung yang hiperdinamik akibat tingginya curah jantung. Temuan lain yang

jarang diantaranyapapil edem, tuli, parese nervus kranial, perdarahan retina, koilonetia,

glositis, dan kilosis. Limfadenopati masa hepatosplenomegaliatau ikterus merupakan

petunjuk ke arah keganasan, sementara nyeri epigastriumditemukan pada penyakit asam

lambung. 5

3. Pemeriksaan penunjang

a. Tes darah samar

Preparat guaiac seperti hemoccult cards, merupakan tes yang sering digunakan untuk

menilai darah samar di feses karena mudah dan praktis. Meskipun demikian makanan

makanan yang mengandung preoksidase juga dpat mengubah warna, demikian juga halnya

dengan obat-obatan, halogens, dan tisue toilet. Besi menyebabkan perubahan warna menjadi

hijau bukan biru. Sebaliknya asam ascorbat, antasid, panas, dan pH yang asam menghambat

reaktivitas guaiac sehingga memberikan hasil negativ palsu. Secara umum cards dapat

mendeteksi perdarahan samar yang melebihi 10 ml/hari (normalnya <2ml/hari). 5

b. Pemeriskaan defisiensi besi

c. Endoskopi dan radiografi

Pentalaksanaan

Penatalaksanaan perdarahan samar saluran cerna sangat ditentukan oleh hasil

pemeriksaan diagnostik. Penyakit peptik diterapi sesuai dengan penyebabnya meliputi

pemberian obat supresi asam jangka panjang dan terapi eradikasi infeksi Helicobacter pylori

bilamana ditemukan. Sejumlah lesi premaligna dan polip bertangkai yang maligna dapat

diangkat dengan polipektomi. Angiodisplasia dapat diobati dengan preparat estrogen-

progesteron. Gastropati hipertensi portal kadang mengalami perbaikan dengan pemberian

obat yang dapat menurunkan hipertensi portal.Bila obat-obatan menyebabkkan kehilangan

darah samar tersebut maka menghentikan penggunaan obat tersebut akan mengatasi anemia.

Kadabg kadabg kehilangan darah samar memerlukan suplementasi jangka panjang.

Pmeberian ferro sulfat 325 mg tiga kali sehari merupakan pilihan yang tepat karena murah,

mudah, efektif dan dapat ditolerir oleh banyak pasien. Perbaikan cadangan besi

membutuhkan waktu 3-6 bulan, meskipun demikian retikulosis mencapai puncak setelah 10

hari sementara hemoglobin mencapai nilai normal setelah 2 bulan terapi. 5

BAB IIIKESIMPULAN

Perdarahan saluran cerna adalah saetiap perdarahan dari saluran cerna (dari mulut sampai

anus), yang dapat timbul sebagai hematemesis, melena, oerdarahan rektal atau anemia.

Hematemsis didefinisikan sebagai muntah darah dan biasanya disebabkan oleh penyakit

saluran cerna bagian atas. Melena adalah keluarnya feses berwarna hitam per rektal yang

mengandung campuran darah, biasanya disebabkan perdarahan usus proksimal.

Etiologi dari saluran cerna dibagi menjadi :

saluran cerna bagian atas: pecahnya varisies esofagus (tersering di Indonesia, lebih kurang

70-75%), perdarahan tukak peptik, gastritis erosiva (terutama akibat OAINS), gastropati

hipertensi portal, esofagitis, tumor, angiodisplasia.

Saluran cerna bagian bawah : kolitis (infeksi, radiasi, ikemik), tumor, divertikulosis,

inflamatory Bowel Disease,hemoroid.

Perbedaan Perdarahan SCBA Perdarahan SCBB

Manifestasi Klinis Hematemesis dan Melena Hematokesia

Aspirasi Nasogastrik Berdarah Jernih

Rasio (BUN/kreatinin) Meningkat > 35 <35

Auskultasi Bising Usus Hiperaktif Normal

Tatalaksana SCBA :

1. Resusitasi2. Non Endoskopis3. Endoskopis4. Radiologi5. Pembedahan

Tatalaksana SCBB :

1. Resusitasi

2. Medikamentosa

3. Terapi Endoskopi

4. Angiografi terpeutik

5. Pembedahan

Daftar Pustaka

1. Pangestu. A. Dalam buku Ilmu Penyakit Dalam. Edisi kelima. Jakarta: PT Interna

Publishing, 2009. Hal: 447-451.

2. Primignani M. Natural history of portal hypertensive gastropathy in patients with liver

cirrhosis.The Italian Endoscopic Club for the study and treatment of esophageal

varices (NIEC). Gastroenterology 2000;119: 181-187.

3. http://books.google.com/books?

id=eOFDyiGTwM8C&pg=PA151&dq=Forrest+hemorrhage&ei=fwSgSPTjOoiQjghk

3rj7BA&sig=ACfU3U35XabLLmD_cag2vP4Uz- download 15 May 2009.

4. 4.Stollman N, Metz DC. Patophysiology and prophylaxis of stress ulcer in intensive

care unit patients. J Crit Care. Mar 2005;20(1): 35-45.

5. Murdani. A. Dalam buku Ilmu Penyakit Dalam. Edisi kelima. Jakarta: PT Interna

Publishing, 2009. Hal: 453- 458.

6. Peter DJ, Dougherty JM. Evaluation of the patient with gastrointestinal bleeding : an

evidence based approach. Emerg Med Clin North Am. Feb 1999;17(1):239-61