1. Renal 2. Citra3. Nuria4. Nini5. Natasha 6. Garina 7. Yuda8. Meida Rarasta 9. Maya Rentina 10. Indah Fitri

Analisis masalah :1. Tn. A,67 tahun dibawa keruang gawat darurat RSMH oleh keluarganya karena koma sejak 3 jam yang lalu .

a. Apa Etiologi koma pada kasus ini ? 1,2 b. Bagaiman mekanisme koma pada kasus ini?2,3

maka apabila glukosa tidak mencukupi, tubuh akan merubah glikogen menjadi glukosa. Proses ini disebut glukoneogenesis (Pembentukan gkukosa dari bahan bukan karbohidrat). Setelah itu, apabila simpanan glikogen otot habis, maka tubuh akan menggunakan membongkar lemak. Proses ini terjadi di hati. Apabila pembongkaran ini terjadi dengan proses anaerob, asam laktat akan terbentuk secara otomatis. Penumpukan asam laktat yang berlebihan, maka akan menyebabkan tubuh menjadi asam, hal ini bisa menyebabkan terjadinya ketoasidosis. Ketoasidosis yang berkelanjutan maka akan berakhir dengan syok, dan akhirnya koma

c. Apa tanda-tanda koma pada Tn.A ?3,1 1. Tidak sadarkan diri

d. Bagaimana pertolongongan pertama koma pada kasus Tn.A?4,10

2. Pasien mengidap DM tipe 2 sejak 5 tahun yang lalu dan setiap hari mengonsumsi obat glibenklamid 5 mg.

a. Apa etiologi Dm tipe 2? 5,9

bervariasi mulai dari yang terutama dominan resistensi insulin disertai defisiensi insulin relatif sampai yang terutama defek sekresi insulin disertai resistensi insulin)

b. Bagaimana patofisiologi DM Tipe 2?6,8

c. Bagaimana cara menegakkan diagnosis DM tipe 2? 7,9

Langkah-langkah untuk  menegakkan diagnosis Diabetes Melitus

 

Diagnosis klinis DM umumnya akan dipikirkan bila ada keluhan khas DM berupa poliuria, polidipsia, polifagia, lemah, dan penurunan berat badan yang tidak dapat dijelaskan sebabnya. Keluhan lain yang mungkin dikemukakan pasien adalah kesemutan, gatal, mata kabur dan impotensia pada pasien pria, serta pruritus vulvae pada pasien wanita. Jika keluhan khas, pemeriksaan glukosa darah sewaktu   200 mg/dl sudah cukup untuk menegakkan diagnosis DM. Hasil pemeriksaan kadar glukosa darah puasa   126 mg/dl juga digunakan untuk patokan diagnosis DM.  Untuk kelompok tanpa keluhan khas DM, hasil pemeriksaan glukosa darah yang baru satu kali saja abnormal , belum cukup kuat untuk  menegakkan diagnosis klinis DM. Diperlukan pemastian lebih lanjut dengan menddapatkan sekali lagi angka abnormal, baik kadar glukosa darah puasa 126 mg/dl, kadar glukosa darah sewaktu  200 mg/dl pada hari yang lain, atau dari hasil tes toleransi glukosa oral (TTGO) yang abnormal. Cara pelaksanaan TTGO (WHO 1985)-         3 (tiga) hari sebelumnya makan seperti biasa-         kegiatan jasmani secukupnya, seperti yang biasa dilakukan-         puasa semalam, selama 10-12 jam-         kadar glukosa darah puasa diperiksa-         diberikan glukosa 75 gram atau 1,75 gram/kgBB, dilarutkan dalam air 250 ml dan diminum

selama/dalam           waktu 5 menit-         diperiksa kadar glukosa darah 2 (dua) jam sesudah beban glukosa; selama pemeriksaan

subyek yang           diperiksa tetap istirahat dan tidak merokok.

  Kriteria diagnostik Diabetes Melitus*  1. Kadar glukosa darah sewaktu (plasma vena)  200 mg/dl  , atau2. Kadar glukosa darah puasa (plasma vena)  126 mg/dl     

      (Puasa berarti tidak ada masukan kalori sejak 10 jam terakhir )  atau      Kadar glukosa plasma  200 mg/dl pada 2 jam sesudah beban glukosa 75 gram pada TTGO** * Kriteria diagnostik tsb harus dikonfirmasi ulang pada hari yang lain, kecuali untuk keadaan khas hiperglikemia dengan dekompensasi metabolik akut, seperti ketoasidosis atau berat badan yang menurun cepat. **Cara diagnosis dengan kriteria ini tidak dipakai rutin diklinik.

Untuk penegakan diagnosis DM tipe 2 biasanya onset usia DM tipe 2 biasanya terjadi pada usia ≥ 40

Tahun. Namun Obesitas pada berbagai usia dapat memicu DM tipe 2.

Diabetes mellitus tipe 2

Diabetes mellitus tipe 2 (bahasa Inggris: adult-onset diabetes, obesity-related diabetes, non-

insulin-dependent diabetes mellitus, NIDDM) merupakan tipe diabetes mellitus yang terjadi

bukan disebabkan oleh rasio insulin di dalam sirkulasi darah, melainkan merupakan kelainan

metabolisme yang disebabkan oleh mutasi pada banyak gen, termasuk yang mengekspresikan

disfungsisel β, gangguan sekresi hormon insulin, resistansi sel terhadap insulinyang

disebabkan oleh disfungsi GLUT10 dengan kofaktor hormon resistin yang menyebabkan sel

jaringan, terutama pada hati menjadi kurang peka terhadap insulin serta RBP4 yang menekan

penyerapan glukosa oleh otot lurik namun meningkatkan sekresi gula darah oleh hati. Mutasi

gen tersebut sering terjadi pada kromosom 19 yang merupakan kromosom terpadat yang

ditemukan pada manusia.

Pada NIDDM ditemukan ekspresi SGLT1 yang tinggi, rasio RBP4 dan hormon resistin yang

tinggi, peningkatan laju metabolism  glikogenolisis  dan glukoneogenesis  pada hati,

penurunan laju reaksi oksidasi dan peningkatan laju reaksi esterifikasi pada hati.

NIDDM juga dapat disebabkan oleh dislipidemia, lipodistrofi, dan sindrom resistansi insulin.

Pada tahap awal kelainan yang muncul adalah berkurangnya sensitifitas terhadap insulin,

yang ditandai dengan meningkatnya kadar insulin di dalam darah Hiperglisemia dapat diatasi

dengan obat anti diabetes yang dapat meningkatkan sensitifitas terhadap insulin atau

mengurangi produksi glukosa dari hepar, namun semakin parah penyakit, sekresi insulin pun

semakin berkurang, dan terapi dengan insulin kadang dibutuhkan. Ada beberapa teori yang

menyebutkan penyebab pasti dan mekanisme terjadinya resistensi ini, namun obesitas

sentraldiketahui sebagai faktor predisposisi terjadinya resistensi terhadap insulin, dalam

kaitan dengan pengeluaran dari adipokines ( nya suatu kelompok hormon) itu merusak

toleransi glukosaObesitas ditemukan di kira-kira 90% dari pasien dunia dikembangkan

diagnosis dengan jenis 2 kencing manis. Faktor lain meliputi mengeram dan sejarah keluarga,

walaupun di dekade yang terakhir telah terus meningkat mulai untuk memengaruhi anak

remaja dan anak-anak.

d. Bagaimana hubungan obat glibenklamid dengan terjadinya koma? 8,6

e. Bagaimana

1. Mekanisme kerja glibenklamid ? 9,5

Bekerja dengan merangsang hormon insulin di pancrease

Farmakodinamik :

Memiliki efek hipoglikemik yang poten (200 kali lebih kuat daripada Tolbutamida)

sehingga pasien perlu diingatkan untuk melakukan jadwal makan yang ketat.

Glibenklamid efektif dengan pemberian dosis tunggal.

Farmakokinetik :

Absorpsi OHO sulfonilurea melalui usus baik sehingga dapat diberikan per oral.

Setelah diabsorbsi, obat ini tersebar ke seluruh cairan ekstra sel. Dalam plasma

sebagian besar pada protein plasma terutama albumin (70-99%).pada protein plasma

terutama albumin (70-99%).

Studi menggunakan glibenklamid yang dilabel radioaktif menunjukkan bahwa,

glibenklamid diserap sangat baik (84 ± 9%).libenklamid diserap sangat baik (84 ± 9%).

Mula kerja (onset) glibenklamid: kadar insulin serum mulai meningkat 15-60 menit

setelah pemberian dosis tunggal. Kadar puncak dalam darah tercapai setelah 2-4 jam.

Setelah itu kadar mulai menurun, 24 jam setelah pemberian kadardalam plasma hanya

tinggal sekitar 5%.

Masa kerja sekitar 15 = 24 jam

Metabolisme glibenklamid sebagian besar berlangsung dengan jalan hidroksilasi gugus

sikloheksil pada glibenklamid, menghasilkan satu metabolit dengan aktivitas sedang dan

beberapa metabolit inaktif.

Metabolit utama (M1) merupakan hasil hidroksilasi pada posisi 4-trans, metabolit kedua

(M2) merupakan hasil hidroksilasi 3-cis, sedangkan metabolit lainnya belum

teridentifikasi. Semua metabolit tidak ada yang diakumulasi.

Hanya 25-50 % metabolit diekskresi melalui ginjal, sebagian besar diekskresi melalui

empedu dan dikeluarkan bersama tinja.

Waktu paruh eliminasi sekitar 15-16 jam, dapat bertambah panjang apabila terdapat

kerusakan hati atau ginjal.

Bila pemberian dihentikan, obat akan bersih keluar dari serum setelah 36 jam.

Glibenklamid tidak diakumulasi di dalam tubuh, walaupun dalam pemberian berulang.

2. Komposisi glibenklamid ? 10,4

3. Indikasi glibenklamid? 1, 3

DM tipe II (NIDDM), dimana kadar gula darah tidak dapat dikendalikan secara adekuat dengan cara diet, latihan fisik, dan penurunan berat badan saja.

4. Kontraindikasi glibenklamid? 2,7

DM tipe I, koma diabetikum, dekompensasi metabolik dibetik, kerusakan ginjal yang parah dan disfungsi hati.

5. Efek samping glibenklamid? 3,1

6. Dosis glibenklamid ? 4,10

f. Bagaimana hubungan umur dengan pemberian obat tersebut ? 5,9

a. Kerja obat tersebut lama dengan merangsang sel beta, sehingga sekresiinsulin dapat berlangsung lama juga.b. pada orang tua sering disertai dengan gangguan faal ginjal,sehingga walaupun obat hipoglikemia oral sudah dihentikanmasih dapat timbul ulangan hipoglikemia karena kerja obatini yang lama.c. pada penderita usia lanjut mungkin produksi glukosa oleh hatiberkurang sehingga timbul suatu keadaan hipoglikemia

3. Sebelum koma, Pasien merasa dingin ,berkeringat ,palpitasi , badan lemas , dan merasa cemas ,setelah minum obat sebelum makan pagi .

a. Bagaimana Mekanisme :

1. Mearasa dingin ? 6,8

2. berkeringat ? 7,9

3. palpitasi ? 8,6

4. Badan lemas ? 9,5

Konsumsi obat antidiabetik oral Hipoglikemia sel kekurangan glukosa ATP tidak dibentuk Lemas

5. Cemas ? 10,4

4. Pada pemeriksaan fisik didapatkan :

Kesadaran : Koma ,TD 90 /40 mmHg ,nadi 120 x/menit ,suhu 36°C.

Tidak ditemukan kelainan pada pemeriksaan fisik .

Kadar glukosa darah sewaktu (GDS ) dengan alat glukometer : 40 mg/dL.

5.a. Bagaimana Penatalaksanaan pada kasus ? 1,3

Apabila pasien dalam keadaan tidak sadar (Pada Tn.A) :-  pemberian glukagon melaui intravena-  pemberian cairan detrosa secara intravena-  operasi tumor apabila memang ada tumor penghasil insulin di tubuh pasien

Pada penderita yang dalam keadaan koma segera diberikan suntikan intravena dektrosa 40% sebanyak 50ml.

Bila masih belum sadar pemberian dekstrosa 40% dapatdiulangi. Dilanjutkan dengan pemberian infuse dektrosa 10%, khusus pada mereka yangmendapat obat sulfonylurea sebaiknya infuse dektrosa 10% diteruskan selama 48 jam

b. Bagaimana prognosis pada kasus? 2,7

Jelek

c. Apa KDU pada kasus ini? 3,1

Learning issue :

1. DM Tipe 2 (1,2,3)2. Hipoglikemia (4,5,6,10)3. Obat Antidiabetik (7,8,9)

Anggota :11. Renal 12. Citra13. Nuria14. Nini15. Natasha 16. Garina 17. Yuda18. Meida Rarasta 19. Maya Rentina 20. Indah Fitri

Penggolongan dan Mekanisme Obat DM

Dalam penanggulangan diabetes, obat hanya merupakan pelengkap dari diet. Obat hanya perlu diberikan bila pengaturan diet secara maksimal tidak berhasil mengendalikan kadar gula darah. Secara garis besar pengobatan farmakologi diabetes melitus dibagi menjadi dua, yaitu :

2.1 Insulin

A. Mekanisme Kerja

Insulin merupakan hormon anabolik dan antikatabolik. Insulin berperan dalam metabolisme protein, karbohidrat, dan lemak. Insulin yang diproduksi secara endogen dipecah dari peptida proinsulin yang lebih besar di sel beta pankreas ke peptida aktif dari insulin dan peptida-C, yang dapat digunakan sebagai tanda dari produksi insulin endogen. Semua preparat insulin yang dijual mengandung hanya peptida insulin yang aktif.

B. Karakteristik.

Karakteristik yang umum digunakan untuk mengkatagorikan insulin termasuk sumber, kekuatan, onset, dan durasi aksi. Sebagai tambahan, insulin bisa dikarakterisasi sebagai analog, didefinisikan sebagai insulin yang mempunyai asam amino di dalam molekul insulin yang dimodifikasi untuk menghasilkan fisikokimia dan sifat farmakokinetika yang menguntungkan.

C Jenis insulin berdasarkan lama kerjanya,

a. Insulin kerja singkat

contohnya insulin regular (kristal zink insulin, CZI). Saat ini dikenal 2 macam insulin CZI yaitu dalam bentuk asam dan netral. CZI merupakan suatu larutan yang mengandung zink yang diperlukan dalam proses pemurnia dan kristalisasi. Bentuk asam memounyai titik isoelektris (pH dimana daya larut minimal) 5,3 dan bentuk netral mempunyai pH 7,4. karena itu insulin jenis ini sangat mudah larut dalam caira tubuh dan dapat diabsorpsi dengan ceoat dari tempat suntikan. Insulin jenis ini sebaiknya diberikan 30 menit sebelum makan untuk mendapatkan efek kontrol glukosa postprandial yang optimal dan untuk mencegah hipoglikemia-yang-tertunda sesudah makan. Mencapai puncak setelah 1-3 jam dan mempunyai efek sampai 8 jam. Insulin netral dipakai sebagai insulin yang diberikan secara intavena atau melalui infuse.

b. Insulin kerja menengah

Merupakan hasil penelitia jangka panajang modifikasi insulin verja sedang dan merupakan campuran antara PZI (Protamina Zink Insuline)dan CZI. Dapat diberikan sebagai dosis tunggal. NPH merupakan insulin dan protamine yang berada pada kadaan stokiometri sehingga cristal yang terbentuk tidak menyisakan bentuk aslinya. Insulin tipe-tipe ini mempunyai keuntungan PZI. ).

c. Insulin kerja panjang

Dimosdifikasi dengan menambah protamin untuk mengubah efek kerjanya. Campuran insulin protamin diabsorpsi dengan lambat dari tempat suntikan sehingga efek kerjanya menjadi lebih panjang. Contoh PZI.

Insulin glargine adalah insulin manusia yang berdurasi panjang dan tidak mempunyai efek maksimum yang dikembangkan untuk meniadakan kekurangan dari insulin durasi sedang dan durasi panjang lainnya. Hasil Insulin glargine adalah hipoglikemia nokturnal lebih sedikit terjadi daripada pemberian insulin NPH sesaat sebelum tidur malam pada pasien DM tipe 1.

d. Insulin Ifasik

Insulin yang sudah dicampur seperti mixtard 30/70 yang mengandung 30 % regular dan 70 % isopan. Awal kerjanya dan kekuatannya tergantung dari proporsi komponen insulin kerja cepatnya, sedang lama kerjanya sampai 24 jam.

Farmakokinetika produk insulin inhalasi yang sedang dalam pengembangan ternyata mirip dengan preparat insulin durasi-cepat.

D.Farmakokinetika.

Macam-macam jalur pemberian insulin;

1. Subkutan.

Absorbsi setelah pemberian insulin subkutan bervariasi dan bergantung pada lokasi penyuntikan dan variasi individu.Pemberian insulin subkutan terus menerus memberikan hasil yang memuaskan untuk pengendalian keadaan diabetes.

2. Intravena

Insulin yang diberikan secara intravena akan bekerja cepat, 2-5 menit sesudah pmberiaannya sesudah akan tampak efek penurunan glukosa darah. Pada keadaan ketoasidosis diabetik diperlukan insulin 1-2 mU/kg bb/menit agar kadar dalam plasmanya kira-kira 100mU/dl. Untuk mempertahankan keadaan ini dilakukan usaha-usaha seperti pemberian insulin dosis keci intravena secara terus-menerus atau memberikanya emlalui infus dengan dosis 7,2 U/jam.

3. Intramuskular.

Secara intramuskular pemberiaan insulin kerja singkat ternyata mempunyai penyerapan 2 x lebih cepat dibandingkan suntikan subkutan. Menurut Guerra menemukan bahwa pada orang normal pemberian secara intramuskular akan menghasilkan kerja lebih cepat dan kadar lebih tinggi dibanding pemberian secara subkutan.

Peningkatan kecepatan penyerapan dapat dilakukan dengan melakukan pemanasan pada daerah suntikan, melakukan pemijatan pada daerah suntikan, melakukan kegiatan fisis dengan lengan /tungkai ang diberikan suntikan.

2.2 Antidiabetika Oral

Pada tahun 1954 karbutamid diperkenalkan sebagai obat antidiabetes oral pertama dari kelompok sulfonilurea yang struktur dan efek sampingnya mirip sulfonamida. Beberapa tahun kemudian disintesa derivatnya, yaitu tolbutamid dan klorpropamid, tanpa efek sulfa, yang selanjutnya disusul oleh banyak turunan lain dengan daya kerja yang lebih kuat.

Sementara itu sekitar tahun 1959 ditemukan senyawa lain dengan daya antidiabetes, yaitu kelompok biguanida (metformin). Akhirnya pada tahun 1990 dipasarkan kelompok penghambat jenis enzim (akarbose, miglitol) yang cara kerjanya sangat berlainan dengan kedua lainnya. Semua obat ini hanya boleh diberikan pada penderita tanpa ketoasidosis.

2.2.1 Sulfonilurea (klorpropamide, tolbutamide, glibenklamide, gliklazide, glipizid, glikuidon, glimepiride)

A. Mekanisme Kerja

Mekanisme kerjanya adalah merangsang pelepasan insulin dari sel b, sehingga terjadi peningkatan sekresi insulin. Di dalam tubuh sulfonilurea akan terikat pada reseptor spesifik sulfonilurea pada sel beta pankreas. Ikatan tersebut menyebabkan berkurangnya asupan kalsium dan terjadi depolarisasi membran. Kemudian kanal Ca+ terbuka dan memungkinkan ion-ion Ca2+ masuk sehingga terjadi peningkatan kadar Ca2+ di dalam sel. Peningkatan tersebut menyebabkan translokasi sekresi insulin ke permukaan sel. Insulin yang telah terbentuk akan diangkut dari pankreas melalui pembuluh vena untuk beredar ke seluruh tubuh. Obat ini hanya efektif bagi penderita NIDDM yang tidak begitu berat, yang sel-sel betanya masih bekerja cukup baik. Golongan ini mampu menurunkan kadar gula puasa 60-70 mg/dL dan menurunkan HbA1c 1,5-2 %.

B. Klasifikasi

Sulfonilurea diklasifikasikan menjadi sulfonilurea generasi pertama dan kedua. Pembagian tersebut didasarkan atas kekuatan daya kerja dan efek samping yang ditimbulkan obat tersebut. Sulfonilurea generasi pertama meliputi asetoheksamid, klorpropamid, tolazamid dan tolbutamid. Generasi kedua meliputi glimepirid, glipizid dan gliburid. Generasi kedua berdaya kerja lebih kuat daripada generasi pertama. Perlu diketahui bahwa semua obat-obat sulfonilurea akan menghasilkan efek sama dalam menurunkan kadar gula darah jika diberikan dosis yang sesuai.

C.Farmakokinetik

Resorpsinya dari usus umumnya lancar dan lengkap, sebagian besar terikat pada protein antara 90-99%. Plasma-t½-nya berkisar antara 4-5 jam (tolbutamid, glizipida), 6-7 jam (glibenklamida) sampai 10 jam (gliklazida) atau lebih dari 30 jam (klorpropamida).

D. Efek samping

Efek samping utama yang diketahui dari sulfonilurea adalah hipoglikemia. Kadar gula darah puasa merupakan indikator akan potensi terjadinya hipoglikemia. FPG yang tinggi menandakan peluang terjadinya hipoglikemia besar. Hiponatremia (serum natriun <129>60 tahun), wanita, penggunaan bersama diuretik tiazid.

E. Dosis

Dosis awal dan dosis maksimum dari sulfonilurea dipaparkan pada tabel 5. Untuk pasien berusia lanjut dengan fungsi hati dan ginjal yang masih baik, dianjurkan menggunakan dosis sedikit lebih rendah daripada umumnya. Agar tujuan terapi dapat tercapai, peningkatan dosis diberikan setiap 1-2 minggu (untuk klorpropamid sebaiknya dengan interval lebar).

F. Cara penggunaan

Klorpropamid dan glibenklamid yang masa kerjanya panjang dapat diberikan 1 kali sehari sebelum atau bersama sarapan.

Glikazid dan glipizid dosis rendah diberikan 1 kali sehari sebelum atau bersama sarapan, dosis tinggi diberikan dalamdosis terbagi.

Glikuidon dosis tinggi diberikan dalam 2-3 kali sehari.

2.2.2 Biguanida (metformin)

a. Mekanisme Kerja

Golongan Biguanida ini mempunyai efek menurunkan kadar gula darah yang meningkat pada penderita diabetes, tetapi tidak meningkatkan sekresi insulin. Penurunan kadar gula darah ini disebabkan oleh peningkatan asupan glukosa ke dalam otot, penurunan glukoneogenesis yang meningkat dan penghambatan absorpsi glukosa intestinal. Metformin meningkatkan sensitivitas insulin di hati dan jaringan periferal (otot). Mekanisme pasti bagaimana metformin dapat meningkatkan sensitivitas insulin masih diteliti. Tetapi mungkin berhubungan dengan adanya adenosine-5-monofosfat yang mengaktifkan aktivitas protein kinase, tirosin kinase dan glukosa transporter.

Efeknya ialah turunnya kadar insulin yang terlalu kuat dan penurunan berat badan, karena bersifat menekan nafsu makan. Pada orang normal, mekanisme antiregulasi akan menutupi efek obat sehingga kadar gula tidak berubah. Metformin tampaknya memperkuat efek insulin dengan meningkatkan ikatan insulin pada reseptornya.

b.Farmakokinetik

Penyerapan oleh usus baik sekali dan obat ini dapat digunakan bersamaan dengan insulin atau sulfonilurea. Metformin mencapai kadar puncak dalam darah setelah 2 jam dan diekskresi melalui

urin dalam keadaan utuh dengan waktu paruh 2-5 jam. Metformin mempunyai bioavailabilitas oral sekitar 50-60%, kelarutan rendah pada lemak & memiliki volume distribusi pada cairan tubuh. Metformin tidak dimetabolisme dan tidak berikatan dengan protein plasma. Metformin dieliminasi melalui sekresi tubular ginjal dan filtrasi glomerular. Waktu paruh metformin yaitu 6 jam, secara farmakodinamik efek antihiperglikemia metformin > 24 jam.

c.Efek Samping

Metformin mempunyai efek gastrointestinal seperti mual, kembung, diare pada sekitar 30% pasien, anoreksia dan perasaan kenyang menyebabkan terjadinya penurunan berat badan. Efek samping ini dapat diatasi dengan pemberian obat secara titrasi lambat. Efek samping ini biasanya terjadi selama beberapa minggu. Jika terjadi efek samping pastikan pasien minum metformin dengan makanan atau setelah makan dan kurangi dosis hingga efek samping gastrointestinal ini tidak terjadi. Peningkatan dosis dapat dilakukan dalam beberapa minggu. Terapi metformin jarang terjadi asidosis laktat (3 kasus per 100.000 pasien tiap tahun). Metformin digunakan pada pasien dengan gangguan fungsi ginjal, jika diketahui kadar serum kreatinin yaitu 1,4 mg/dl pada wanita dan 1.5 mg/dl pada pria maka metformin dikontraindikasikan. Metformin tidak boleh diberikan pada pasien lanjut usia yang telah mengalami penurunan masa otot, dimana jumlah rata-rata filtrasi glomerular kreatinin urin selama 24 jam kurang dari 70-80 ml/menit.

e. Interaksi

Interaksi yang Merugikan :

a. Metformin-fenprokumon

Menyebabkan peningkatan eliminasi fenprokumon. Hal ini dihubungkan dengan adanya peningkatan aliran darah ke hati.

b. Metformin-alkohol

Alkohol meningkatkan efek antihiperglikemi dan hiperlaktatemi dari metformin. Meskipun demikian, pasien yang diobati dengan metformin sebaiknya menghindari alcohol.

Interaksi yang Menguntungkan :

a. Metformin-golongan sulfonilurea

Merupakan kombinasi yang rasional karena mekanisme kerja yang berbeda yang saling aditif. Kombinasi tersebut dapat menurunkan kadar glukosa darah lebih banyak daripada pengobatan tunggal masing-masing obat tersebut.

b. Metformin-insulin

Kombinasi ini dianjurkan pada pasien obesitas yang kadar glukosa darahnya sulit dikendalikan.

§ Dosis dan Pemberian

Metformin biasanya diberikan dengan dosis 500 mg 2 kali sehari dengan makanan untuk mengurangi efek samping gastrointestinal. Metformin dapat ditingkatkan dosisnya dari 500 mg tiap minggu

hingga tercapai glikemik atau 2000 mg/hari. Dimungkinkan dosis metformin sehari 850 mg dan kemudian ditingkatkan setiap 1 atau 2 minggu hingga mencapai dosis maksimal 850 mg sehari 3 kali (2550 mg/hari), sekitar 80% efek penurunan glikemik terlihat pada dosis maksimal efektif 1500 mg dan 2000 mg/hari.

F. Cara penggunaan

Pemberian metformin dapat dimulai dengan dosis 500 mg saat makan malam atau sesudah makan dan dititrasi tiap minggu sebesar 500 mg dengan toleransi pemberian dosis tunggal malam hari sebesar 2000 mg/hari. Metformin dengan pemberian 2-3 kali sehari dapat mengurangi efek samping gastrointestinal dan memberi kontrol glikemik. Penggunaan metformin maksimal 3g/hari.

Tablet Metformin 750 mg dapat dititrasi tiap minggu hingga mencapai dosis maksimum 2250 mg/hari dengan terlebih dahulu diberikan dosis 1500 mg/hari dapat memberikan efek penurunan glikemik.

G. Perhatian

Metformin tidak dianjurkan untuk anak-anak. Obat ini pernah diberikan pada ibu hamil tanpa timbulnya masalah khusus. Tetapi umumnya kehamilan dianggap sebagai kontraindikasi. Metformin dapat masuk ke dalam air susu ibu dalam jumlah kecil karena itu sebaiknya dihindarkan pada wanita menyusui.

2.2.3 Penghambat a-Glukosidase

a.Mekanisme Kerja

a-Glukosidase inhibitor yang sering digunakan dalam pengobatan DM adalah acarbose dan miglitol. Mekanisme kerjanya yaitu dengan menghambat kerja enzim (maltase, isomaltase, sukrase, dan glukoamilase) secara kompetitif dalam usus halus sehingga menunda pemecahan sukrosa dan kompleks karbohidrat. Efeknya adalah mengurangi kadar glukosa darah 2 jam sesudah makan.

b.Farmakokinetik

Mekanisme aksi dari a-Glukosidase inhibitor hanya terbatas dalam saluran cerna beberapa metabolit acarbose diabsorpsi secara sistemik dan diekskresikan melalui renal. Sedangkan sebagian besar miglitol tidak mengalami metabolisme.

DAFTAR PUSTAKA

Anonim, 2005-2006, MIMS Indonesia Petunjuk Konsultasi, PT InfoMaster, Jakarta, 322-328.

Asdie, Ahmad Husain, 1996, Olahraga/ Latihan Jasmani: Sebagai Terapi dan Bagian Kehidupan pada Diabetes Melitus, Dalam Noer, Sjaifoellah (Ed.), Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam, jilid 1, edisi ketiga, Balai penerbit Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia, Jakarta, 642-647.

Curtis L. Triplitt, Charles A. Reasner, William L. Isley, 2002, Diabetes Mellitus, Dalam Talbert, Robert L. (Ed.), Pharmacotherapy A Pathophysiologic Approach, sixth edition, McGraw-Hill companies inc., United State of America, 1342-1343.

Depkes, 2000, Informatorium Obat Nasional Indonesia 2000, Depkes RI Dirjen POM, Jakarta. 263-269

Suyono, Slamet, 1996, Diet pada Diabetes, Dalam Noer, Sjaifoellah (Ed.), Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam, jilid 1, edisi ketiga, Balai penerbit Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia, Jakarta, 631-632.

Wells, Barbara G, JT Dipiro, TL Schwinghammer, dan CW Hamilton, 2003, Pharmacotherapy Handbook fifth edition, Mc Graw-Hill Medical Publishing Division, 173-174.

HIPOGLIKEMI PADA DM

Hipoglikemia (kadar glukosa darah yang abnormal-rendah) terjadi kalau kadar glukosa turun di bawah 50 hingga 60 mg/dl (2,7 hingga 3,3mmol/L). Keadaan ini dapat terjadi akibat pemberian insulin atau preparat oral yang berlebihan, konsumsi makanan yang terlalu sedikit atau karena aktivitas fisik yang berat. Pada hipoglikemia berat (kadar glukosa darah hingga di bawah 10 mg/dl), dapat terjadi serangan kejang bahkan dapat terjadi koma (koma hipoglikemik). Pada sebagian besar kasus koma hipoglikemik yang ditemukan di tempat pelayanan kesehatan umum (klinik/RS) penyebab utamanya adalah karena terapi pemberian insulin pada pasien penderita diabetes mellitus. Pada penelitian survey yang dilakukan oleh Department of Neurology and Neurological Sciences, and Program in Neurosciences, Stanford University School of Medicine,terdapat setidaknya 93,2% penyebab masuknya seseorang dengan gejala koma hipoglikemik adalah mereka yang menderita diabetes mellitus dan telah menjalani terapi pemberian insulin pada rentang waktu sekitar 1,5 tahunan.

TINJAUAN PUSTAKA

A. Anatomi Fisiologi

1. Pengaturan Kadar Glukosa Darah

Peristiwa glukoneogenesis berperan penting dalam penyediaan energi bagi kebutuhan tubuh, khususnya sistem saraf dan peredaran darah (eritrosit). Kegagalan glukoneogenesis berakibat FATAL, yaitu terjadinya DISFUNGSI OTAK yang berakibat KOMA dan kematian. Hal ini terjadi bilamana kadar glukosa darah berada di bawah nilai kritis. Nilai normal laboratoris dari glukosa dalam darah ialah : 65 – 110 ml/dL atau 3.6 – 6.1 mmol/L. Setelah penyerapan makanan kadar glukosa darah pada manusia berkisar antara 4.5 – 5.5 mmol/L. Jika orang tersebut makan karbohidrat kadarnya akan naik menjadi sekitar 6.5 – 7.2 mmol/L. Saat puasa kadar glukosa darah turun berkisar 3.3 – 3.9 mmol/L.

Pengaturan kadar glukosa darah dilakukan melalui mekanisme metabolik dan hormonal. pengaturan tersebut termasuk bagian dari homeostatik.

Aktivitas metabolik yang mengatur kadar glukosa darah dipengaruhi oleh berbagai faktor antara lain : (1) Mutu dan Jumlah Glikolisis dan glukoneogenesis, (2) Aktivitas enzim-enzim, seperti glukokinase dan heksokinase.

hormon penting yang memainkan peranan sentral dalam pengaturan kadar glukosa darah adalah insulin. insulin dihasilkan dari sel-sel b dari pulau-pulau langerhans pankreas dan disekresikan langsung ke dalam darah sebagai reaksi langsung bila keadaan hiperglikemia.

Proses pelepasan insulin dari sel B pulau Langerhans Pankreas dijelaskan sebagai berikut :

- Glukosa dengan bebas dapat memasuki sel-sel B Langerhans karena adanya Transporter glut 2. glukosa kemudian difosforilasi oleh enzim glukokinase yang kadarnya tinggi. Konsentrasi glukosa darah mempengaruhi kecepatan pembentukan ATP dari proses glikolisis, glukoneogenesis, siklus Kreb dan Electron Transport System di mitokondria.

- Peningkatan produksi ATP akan menghambat pompa kalium ( K+ pump) sehingga membran sel-sel B mengalami depolarisasi sehingga ion-ion Kalsium ( Ca2+ ) masuk ke dalam membran dan mendorong terjadinya eksositosis insulin. Selanjutnya insulin dibawa darah dan mengubah glukosa yang kadarnya tinggi menjadi glikogen.

Enzim yang kerjanya berlawanan dengan insulin adalah glukagon. glukoagon dihasilkan oleh sel-sel a langerhans pankreas. sekresi hormon ini distimulasi oleh keadaan hipoglikemia. bila glukoagon yang dibawa darah sampai di hepar maka akan mengaktifkan kerja enzim fosforilase sehingga mendorong terjadinya glukoneogenesis.

2. Otak Mengatur Asupan Makanan

B. Etiologi

Secara umum, hipogklikemia dapat dikategorikan sebagai yang berhubungan dengan obat dan yang tidak berhubungan dengan obat. Sebagian besar kasus hipoglikemia terjadi pada penderita diabetes dan berhubungan dengan obat.

Penderita diabetes berat menahun sangat peka terhadap hipoglikemia berat.Hal ini terjadi karena sel-sel pulau pankreasnya tidak membentuk glukagon secara normal dan kelanjar adrenalnya tidak menghasilkan epinefrin secara normal. Padahal kedua hal tersebut merupakan mekanisme utama tubuh untuk mengatasi

kadar gula darah yang rendah. Pemakaian alkohol dalam jumlah banyak tanpa makan dalam waktu yang lama bisa menyebabkan hipoglikemia yang cukup berat sehingga menyebabkan stupor.Puasa yang lama bisa menyebabkan hipoglikemia hanya jika terdapat penyakit lain (terutama penyakit kelenjar hipofisa atau kelenjar adrenal) atau mengkonsumsi sejumlah besar alkohol. Cadangan karbohidrat di hati bisa menurun secara perlahan sehingga tubuh tidak dapat mempertahankan kadar gula darah yang adekuat.

Pada orang-orang yang memiliki kelainan hati, beberapa jam berpuasa bisa menyebabkan hipoglikemia.

C. Patofisiologi

Seperti sebagian besar jaringan lainnya, matabolisme otak terutama bergantung pada glukosa untuk digunakan sebagai bahan bakar. Saat jumlah glukosa terbatas, otak dapat memperoleh glukosa dari penyimpanan glikogen di astrosit, namun itu dipakai dalam beberapa menit saja. Untuk melakukan kerja yang begitu banyak, otak sangat tergantung pada suplai glukosa secara terus menerus dari darah ke dalam jaringan interstitial dalam system saraf pusat dan saraf-saraf di dalam system saraf tersebut.

Oleh karena itu, jika jumlah glukosa yang di suplai oleh darah menurun, maka akan mempengaruhi juga kerja otak. Pada kebanyakan kasus, penurunan mental seseorang telah dapat dilihat ketika gula darahnya menurun hingga di bawah 65 mg/dl (3.6 mM). Saat kadar glukosa darah menurun hingga di bawah 10 mg/dl (0.55 mM), sebagian besar neuron menjadi tidak berfungsi sehingga dapat menghasilkan koma.

D. Manifestasi Klinis

Hipoglikemi terjadi karena adanya kelebihan insulin dalam darah sehingga menyebabkan rendahnya kadar gula dalam darah. Kadar gula darah yang dapat menimbulkan gejala-gejala hipoglikemi, bervariasi antara satu dengan yang lain.

Pada awalnya tubuh memberikan respon terhadap rendahnya kadar gula darah dengan melepasakan epinefrin (adrenalin) dari kelenjar adrenal dan beberapa ujung saraf. Epinefrin merangsang pelepasan gula dari cadangan tubuh tetapi jugamenyebabkan gejala yang menyerupai serangan kecemasan (berkeringat, kegelisahan, gemetaran, pingsan, jantung berdebar-debar dan kadang rasa lapar). Hipoglikemia yang lebih berat menyebabkan berkurangnya glukosa ke otak dan menyebabkan pusing, bingung, lelah, lemah, sakit kepala, perilaku yang tidak biasa, tidak mampu berkonsentrasi, gangguan penglihatan, kejang dan koma. Hipoglikemia yang berlangsung lama bisa menyebabkan kerusakan otak yang permanen. Gejala yang menyerupai kecemasan maupun gangguan fungsi otak bisa terjadi secara perlahan maupun secara tiba-tiba. Hal ini paling sering terjadi pada orang yang memakai insulin atau obat hipoglikemik per-oral.

E. Evaluasi Diagnostik

Gejala hipoglikemia jarang terjadi sebelum kadar gula darah mencapai 50 mg/dL. Diagnosis hipoglikemia ditegakkan berdasarkan gejala-gejalanya dan hasil pemeriksaan kadar gula darah. Penyebabnya bisa ditentukan berdasarkan riwayat kesehatan penderita, pemeriksaan fisik dan pemeriksaan laboratorium sederhana.

Jika dicurigai suatu hipoglikemia autoimun, maka dilakukan pemeriksaan darah untuk mengetahui adanya antibodi terhadap insulin. Untuk mengetahui adanya tumor penghasil insulin, dilakukan pengukuran kadar insulin dalam darah selama berpuasa (kadang sampai 72 jam). Pemeriksaan CT scan, MRI atau USG sebelum pembedahan, dilakukan untuk menentukan lokasi tumor.

F. Penatalaksanaan Kegawatdaruratan

Gejala hipoglikemia akan menghilang dalam beberapa menit setelah penderita mengkonsumsi gula (dalam bentuk permen atau tablet glukosa) maupun minum jus buah, air gula atau segelas susu. Seseorang yang sering mengalami hipoglikemia (terutama penderita diabetes), hendaknya selalu membawa tablet glukosa karena efeknya cepat timbul dan memberikan sejumlah gula yang konsisten. Baik penderita diabetes maupun bukan, sebaiknya sesudah makan gula diikuti dengan makanan yang mengandung karbohidrat yang bertahan lama (misalnya roti atau biskuit). Jika hipoglikemianya berat dan berlangsung lama serta tidak mungkin untuk memasukkan gula melalui mulut penderita, maka diberikan glukosa intravena untuk mencegah kerusakan otak yang serius. Seseorang yang memiliki resiko mengalami episode hipoglikemia berat sebaiknya selalu membawa glukagon. Glukagon adalah hormon yang dihasilkan oleh sel pulau pankreas, yang merangsang pembentukan sejumlah besar glukosa dari cadangan karbohidrat di dalam hati. Glukagon tersedia dalam bentuk suntikan dan biasanya mengembalikan gula darah dalam waktu 5-15 menit. Tumor penghasil insulin harus diangkat melalui pembedahan. Sebelum pembedahan, diberikan obat untuk menghambat pelepasan insulin oleh tumor (misalnya diazoksid). Bukan penderita diabetes yang sering mengalami hipoglikemia dapat menghindari serangan hipoglikemia dengan sering makan dalam porsi kecil.

Hormon epinefrin disintesis pada kelenjar adrenal bagian medulla oleh sel-sel

kromafin. Sel target epinefrin adalah sel saraf dari semua reseptor simpatis di seluruh tubuh.

Epinefrin disintesis dari norepinefrin dalam sebuah jalur sintesis yang terbagi atas

keseluruhan katekolamin, termasuk L-dopa, dopamine, norepinefrin, dan epinefrin. Epinefrin

disintesis melalui metilasi terhadap amina pangkal primer pada norepinefrin.

 Secara umum fungsi alami epinefrin adalah regulasi:

         Kontraksi miokardium

         Heart rate

         Tonus otot polos vascular dan bronchial

         Sekresi glandula

         Proses metabolic seperti glikogenolisis dan lipolisis

         Kegunaan klinis epinefrin:

  Campuran pada anestesi lokal untuk menurunkan absorpsi sistemik dan memperpanjang durasi

anestesi lokal (konsentrasi 1:200.000)

  Profilaksis hemostasis serta meningkatkan visibility pada pembedahan melalui infiltrasi lokal

pada area pembedahan

         Terapi reaksi alergi yang fatal