1

MAKALAH FARMAKOTERAPI

TUBERCULOSIS

Disusun oleh:

1. Sona Karisnata I . (128114167)

2. Lusia Christin S. (128114168)

3. Lucia Ida Ayu K. (128114169)

FAKULTAS FARMASI

UNIVERSITAS SANATA DHARMA

2015

2

Epidemiologi

Pada 2013, diperkirakan ada 9,0 juta insiden kasus TB (kisaran 8.600.000 - 9.400.000)

secara global (Tabel 1). Jumlah insiden kasus menurun perlahan-lahan (Gambar 1), pada tingkat

rata-rata 15% per tahun 2000 - 2013 dan 0,6% antara tahun 2012 dan 2013.

Tabel 1 Perkiraan beban epidemiologi TB, 2013. Perkiraan terbaik diikuti oleh batas bawah dan atas dari

interval ketidakpastian 95% (angka dalam ribuan)

3

Sebagian besar perkiraan jumlah kasus pada tahun 2013 terjadi di Asia (56%) dan daerah

Afrika (29%); proporsi yang lebih kecil dari kasus yang terjadi di Mediterania Timur (8%),

wilayah Eropa (4%) dan wilayah Amerika (3%). 22 HBCs yang telah diberikan prioritas tertinggi

di tingkat global sejak tahun 2000 (tercantum dalam Tabel 1) menyumbang 82% dari semua kasus

kejadian diperkirakan di seluruh dunia. Keenam negara yang menonjol sebagai pemilik jumlah

terbesar kasus insiden pada tahun 2013 adalah India (2,0 juta - 2,3 juta), China (0.900.000 -

1.100.000), Nigeria (340.000 880.000), Pakistan (370.000 650.000), Indonesia (410.000

520.000) dan Afrika Selatan (410.000 520.000); negara negara tersebut dan lima negara lain

Gambar 1 Perkiraan angka mutlak kasus TB dan kematian (dalam jutaan per tahun), 1990-2013

Gambar 2 Perkiraan Insiden TB: 10 besar negara tertinggi pada tahun 2013

4

yang menjadi sepuluh dalam hal jumlah kasus yang disorot di Gambar 2. India dan China sendiri,

masing - masing menyumbang 24% dan 11% dari seluruh kasus global. Dari 9,0 juta kasus

kejadian, diperkirakan 550.000 anak-anak dan 3,3 juta (kisaran, 3,2 3.500.000) terjadi di

kalangan perempuan.

Jumlah kasus insiden TB relatif terhadap ukuran populasi (tingkat kejadian) bervariasi

antar negara (Gambar 3). Tingkat terendah ditemukan terutama di negara-negara berpenghasilan

tinggi termasuk sebagian besar negara di Eropa Barat, Kanada, Amerika Serikat, Jepang, Australia

dan Selandia Baru. Di negara-negara ini, tingkat kejadian kurang dari 10 kasus per 100.000

penduduk per tahun. Sebagian besar negara di wilayah Amerika memiliki angka di bawah 50 per

100.000 penduduk per tahun dan ini adalah w ilayah dengan beban terendah TB rata-rata. Sebagian

besar HBCs memiliki angka sekitar 150 - 300 kasus per 100.000 penduduk per tahun ; HBCs

dengan tingkat yang lebih rendah pada tahun 2013 adalah Brazil, China dan Federasi Rusia,

sementara nilai yang di atas 500 per penduduk 100.000 di Mozambik, Afrika Selatan dan

Zimbabwe. Negara-negara lain yang masuk dalam sepuluh besar dunia dalam hal tingkat insiden

pada tahun 2013 sebagian besar ada di Afrika (Gambar 3). Di Lesotho, Afrika Selatan dan

Gambar 3 Perkiraan angka kejadian TB, 2013

5

Swaziland, perkiraan terbaik menunjukkan bahwa sekitar 1 orang di setiap 100 (1000 per 100.000

penduduk) mengembangkan TB aktif setiap tahun.

Secara global, tingkat kejadian relatif stabil dari tahun 1990 sampai sekitar tahun 2000, dan

kemudian mulai turun, ditargetkan mencapai MDG menjelang batas waktu 2015. Antara tahun

2000 dan 2013, rata-rata tingkat penurunan per tahun adalah 1,5%. Tren penurunan ini perlu

dipertahankan untuk memastikan bahwa target MDG terpenuhi pada tahun 2015. Tingkat kejadian

juga menurun di enam wilayah WHO (Gambar 4), tercepat di wilayah Eropa (4,5% per tahun) dan

paling lambat di Mediterania Timur dan Asia Tenggara (masing masing kurang dari 1% per

tahun dan 1,5% per tahun). Tingkat kejadian telah jauh menurun pada tahun 2000 di kawasan Asia

Tenggara; memuncak sekitar tahun 1999 di wilayah Eropa dan sekitar 2003 di wilayah Afrika, dan

telah jatuh sejak tahun 1990 di Mediterania Timur, wilayah Amerika dan Pasifik Barat. Penilaian

terbaru untuk 22 HBCs menunjukkan bahwa tingkat kejadian yang jauh menurun di sebagian besar

negara (Gambar 5).

Gambar 4 Perkiraan tingkat kejadian TB menurut WHO, 1990-2013. Kecenderungan regional estimasi tingkat

kejadian TB (hijau) dan diperkirakan tingkat kejadian TB HIV-positif (merah). Daerah yang diarsir merupakan

angka ketidakpastian

6

Indonesia berada pada ranking kelima negara dengan beban TB tertinggi di dunia. Estimasi

prevalensi TB semua kasus adalah sebesar 66..000 (WHO, 2010) dan estimasi insidensi berjumlah

430.000 kasus baru per tahun. Jumlah kematian akibat TB diperkirakan 61.000 kematian per

tahunnya. Angka multidrug resistence TB (MDR-TB) diperkirakan sebesar 2% dari seluruh

kasus TB baru (lebih rendah dari estimasi di tingkat regional sebesar 4%) dan 20% dari kasus TB

dengan pengobatan ulang. Diperkirakan terdapat sekitar 6.300 kasus MDR TB setiap tahunnya

Meskipun memiliki beban penyakit TB yang tinggi, Indonesia merupakan negara pertama diantara

High Burden Country (HBC) di wilayah WHO South-East Asian yang mampu mencapai target

global TB untuk deteksi kasus dan keberhasilan pengobatan pada tahun 2006. Pada tahun 2009,

tercatat sejumlah sejumlah 294.732 kasus TB telah ditemukan dan diobati (data awal Mei 2010)

dan lebih dari 169.213 diantaranya terdeteksi BTA+. Dengan demikian, Case Notification Rate

untuk TB BTA+ adalah 73 per 100.000 (Case Detection Rate 73%). Rerata pencapaian angka

Gambar 5 Perkiraan tingkat kejadian TB, 22 negara-beban tinggi, 1990 - 2013. Perkiraan tingkat

kecenderungan kejadian TB (hijau) dan perkiraan tingkat kejadian TB HIV-positif (merah). Daerah yang

diarsir merupakan angka ketidakpastian.

7

keberhasilan pengobatan selama 4 tahun terakhir adalah sekitar 90% dan pada tahun 2008

mencapai 91%. Pencapaian target global tersebut merupakan tonggak pencapaian program

pengendalian TB nasional yang utama.

Gambar 6 Pencapaian program pengendalian TB nasional 1995 2009 (Kementerian Kesehatan Republik Indonesia Direktorat Jenderal Pengendalian Penyakit dan Penyehatan Lingkungan, 2011)

8

Etiologi

Tuberculosis (TB) merupakan penyakit yang

ditularkan melalui udara dan disebabkan oleh

bakteri Mycobacterium tuberculosis (M.

tuberculosis) (Gambar 7). M. tuberculosis lebih

sering ditemukan menyerang paru-paru, namun

sebenarnya bakteri ini dapat juga menyerang

bagian tubuh yang lainnya seperti kelenjar limfa,

laring, ginjal, otak, tulang belakang, dan tulang.

Jika tidak ditangani dengan benar, penyakit TB dapat berakibat fatal.

M. Tuberculosis merupakan bakteri berbentuk bentuk batang, tidak menghasilkan spora,

bersifat aerob. Pada umumnya berukuran 0,5 m hingga 3 m dan diklasifikasikan sebagai acid-

fast bacilli, dan memiliki struktur dinding sel yang penting untuk kelangsungan hidupnya.

Mycobacterium tuberculosis yang berkembang dengan baik mengandung sejumlah fatty acid,

Gambar 7 Mycobacterium tuberculosis

Gambar 8 Dinding sel Mycobacterium tuberculosis

9

mycolic acid, yang terhubung secara kovalen dengan ikatan antara polysaccharide arabinogalactan

dan peptidoglycan, sehingga memberikan struktur lipid yang tidak biasa (Gambar 8). Barier inilah

yang menyebabkan bakteri TB memiliki banyak karakter fisiologi yang menyulitkan bidang

kesehatan, termasuk resistensi pada antibiotic dan mekanisme perthanan tubuh. Komposisi dan

kuantitas dari komponen dinding sel mempengaruhi tingkat keganasan dan pertumbuhan bakteri.

Polimer peptidoglikan memberikan sifat rigid pada dinding sel dan hanya terdapat diluar

membrane sel, berkontribusi pada permeabilas dari barrier M. tuberculosis. Komponen penting

lain dari dinding sel bakteri TB adalah lipoarabinomannan (Gambar 8), antigen dengan struktur

karbohidrat di bagian luar organisme yang bersifat immunogenic dan memfasilitasi ketahanan

hidup M. tuberculosis didalam makrofag. Dinding sel merupakan kunci kemapuan M. tuberculosis

untuk bertahan hidup, serta pemahaman lebih lengkap mengenai biosynthetic pathway dan gene

function, serta pengembangan antibiotic untuk mencegah pembentukan dinding sel masih

merupakan area yang sangat menarik untuk penelitian.

M. tuberculosis dibawa oleh suatu

partikel di udara yang disebut droplet

nuclei dengan diameter 1-5 m. Droplet

nuclei terinfeksi terbentuk ketika

seseorang dengan penyakit TB

pulmonary atau TB laryngeal batuk,

bersin, berbicara, atau bernyanyi.

Partikel kecil ini dapat berada di udara

hingga beberapa jam, tergantung dengan

keadaan lingkungan. M. tuberculosis

ditransmisikan melalui udara dan bukan melalui kontak sentuhan. Transmisi terjadi ketika

seseorang menghirup droplet nuclei yang mengandung M. tuberculosis, serta droplet nuclei

tersebut masuk melewati rongga mulut/hidung, saluran pernafasan atas, dan bronkus hingga

mencapai alveolus (Gambar 9). Terdapat empat factor yang menentukan kemungkinan terjadinya

transmisi M. tuberculosis (Tabel 2).

Gambar 9 Transmisi TB :Titik merah di udara menggambarkan

droplet nuclei yang membawa M. tuberculosis

10

Tabel 2 Faktor yang menentukan kemungkinan terjadinya penyebaran M. tuberculosis

Faktor Deskripi

Susceptibility

(kerentanan)

Kerentanan (status imun) dari individu yang terekspos

Infectiousness

(penularan)

Penularan oleh orang dengan penyakit TB berhubungan secara

langsung dengan jumlah M. tuberculosis yang dia hembuskan ke

udara. Seseorang yang menghembuskan banyak bakteri TB ke udara,

lebih menular dibandingkan dengan pasien yang menghembuskan

sedikit bakteri TB ke udara (Table 3)

Environment

(lingkungan)

Faktor lingkungan yang berdampak pada konsentrasi bakteri M.

tuberculosis (Table 4)

Exposure (paparan) Kedekatan (jarak), frekuensi, dan durasi dari paparan (Table 5)

Tabel 3 Karakteristik dari pasien dengan penyakit TB yang berhubungan dengan penularan

Faktor Deskripi

Clinical (klinis) Adanya batuk, terutama lebih dari 3 minggu

Infeksi terjadi pada saluran pernafasan, terutama bila laring

juga terinfeksi

Tidak menutupi mulut dan hidung saat batuk

Pengobatan yang tidak tepat

Procedure (prosedur) Sedang dalam prosedur cough- inducing atau aerosol-

generating untuk diagnose (misalnya bronchoscopy, sputum

induction, administration of aerosolized medications)

Radiograpic and laboratory

(radiografi dan

laboratorium)

Kavitasi pada radiografi dada

Kultur positif untuk M. tuberculosis

Hasil positif pada AFB sputum smear

11

Tabel 4 Faktor lingkungan yang meningkatkan kemungkinan terjdinya penyebaran M. tuberculosis

Faktor Deskripi

Konsentrasi dari droplet

nuclei terinfeksi

Semakin banyak droplet nuclei terinfeksi diudara, maka semakin

gampang M. tuberculosis untuk menyebar.

Ruang Paparan di ruang yang kecil dan tertutup

Ventilasi Ventilasi yang tidak adekuat atau ventilasi biasa yang tidak

mampu mendilusi atau menghilankan droplet nuclei terinfeksi

Sirkulasi udara Mensirkulasikan kemabali udara yang membawa droplet nuclei

terinfeksi

Penanganan sampel

(specimen)

Prosedur penanganan specimen yang tidak layak dan

menyebabkan terbentuknya droplet nuclei terinfeksi

Tekanan udara Tekanan udara positif pada ruang pasien terinfeksi sehingga

menyebabkan bakteri M. tuberculosis terbawa ke area lain.

Tabel 5 Faktor kedekatan (jarak) dan lamanya paparan yang dapat mempengaruhi penyebaran M. tuberculosis

Faktor Deskripi

Durasi paparan dengan

orang yang terinfeksi TB

Semakin lama durasi paparan, semakin tinggi resiko untuk tertular

Frekuensi paparan dengan

orang yang terinfeksi TB

Semakin tinggi frekuensi paparan, semakin tinggi resiko untuk

tertular

Kedekatan jarak dengan

orang yang terinfeksi TB

Semakin dekat jarak dengan orang terinfeksi TB, semakin tinggi

resiko untuk tertular

Infeksi atau penularan penyakit TB pulmonary dan laryngeal dari anak-anak lebih jarang

terjadi dibandingkan dengan orang dewasa. Hal ini dikarenakan anak-anak pada umumnya tidak

memproduksi sputum ketika batuk. Walaupun begitu, penyebaran dari anak-anak tetap dapat

terjadi, sehingga anak-anak dan remaja yang terinfeksi penyakit TB harus dievaluasi dengan

kriteria yang sama dengan orang dewasa. Kriteria ini meliputi adanya batuk lebih dari 3 minggu;

12

kavitasi pada radiografi dada; atau infeksi pada saluran pernafasan yang meliputi paru-paru,

saluran pernafasan, atau laring.

13

Patogenesis

Infeksi dimulai ketika seseorang menghirup droplet nuclei yang mengandung M.

tuberculosis, melalui saluran pernafasan. Mayoritas dari bakteri akan terperangkap di saluran nafas

atas dimana terdapat sel goblet yang memproduksi mucus. Produksi mucus memungkinkan

tertangkapnya substansi asing, kemudian cilia dipermukaan sel goblet secara konstan mendorong

mucus dan partikel yang terjebak didalamnya keatas untuk dikeluarkan. Sistem ini disebut sistem

mucociliary dan merupakan pertahanan lini pertama dan bersifat fisik yang dimiliki tubuh untuk

mencegah infeksi tuberculosis.

Infeksi primer atau primary tuberculosis dimulai ketika bakteri yang dapat melewati sistem

mucociliary dan mencapai alveolus. Bakteri tersebut dengan segera dikelilingi dan ditelan oleh

macrofag alveolar yang merupakan sel efektor imun paling melimpah di rongga alveolus.

Macrofag yang merupakan lini pertahanan berikutnya ini, merupakan bagian dari sistem imun

bawaan yang memungkinkan tubuh untuk merusak bakteri yang masuk dan mencegah terjadinya

Gambar 10 Patogenesis Tuberculosis

14

infeksi. Macrofag merupakan sel fagositosis yang langsung dapat merespon pathogen tanpa

membutuhkan adanya paparan oleh patogen tersebut sebelumnya.

Beberapa mekanisme dan reseptor macrofag terlibat dalam penangkapan M. tuberculosis.

Mycobacterial lipoarabinomannan merupakan ligan inti untuk reseptor macrofag. Sistem

complemen juga memiliki peranan dalam fagositosis bakteri. Protein complemen C3 berikatan

dengan dinding sel dan meningkatkan kemampuan macrofag untuk mengenali M. Tuberculosis.

Fagositosis oleh macrofag memulai terjadinya rangkaian reaksi dan respon yang dapat berujung

pada berhasilnya pengontrolan infeksi dan diikuti dengan latent tuberculosis (LTBI) atau

perkembangan TB menjadi penyakit aktif, yang disebut primary progressive tuberculosis. Pada

dasarnya hasil akhir tersebut ditentukan oleh kualitas pertahanan tubuh dan keseimbangan yang

terjadi antara pertahanan tubuh dan bakteri penginvasi.

Bakteri TB yang sudah ditelan oleh makrofag dapat meloloskan diri dari fagolisosom dan

akan bermultiplikasi di sitoplasma secara perlahan, dengan perkiraan setiap pembelahan sel

membutuhkan waktu antara 25 sampai dengan 32 jam. Walaupun mokrofag yang sudah menelan

M. tuberculosis tidak dapat membunuh bakteri tersebut, makrofag ini memulai respon cell-

mediated immune untuk menahan infeksi. Selama bakteri TB bermultiplikasi, makrofag yang

terinfeksi, mendegradasi M. tuberculosis dan melepaskan sitokin untuk menarik limfosit T ke

lokasi dan menghadirkan antigen bakteri di permukaannya untuk limfosit T helper (CD4+). Sel T

helper yang telah dirangsang akan menstimulasi makrofag untuk meningkatakn konsentrasi enzim

litik dan kemampuan membunuh M.tuberculosis. Enzim litik, ketika dilepaskan juga dapat

menyebabkan kerusakan pada jaringan paru-paru sedangkan pelepasan sitokin menyebabkan

terjadinya demam dan penurunan berat badan.

Perkembangan dari populasi sel T cytotoxic (CD8+)

teraktivasi dan macrofag mampu untuk menelan dan

merusak bakteri TB yang merupakan respon cell-

mediated immune. Proses imun awal ini

membutuhkan waktu 2 sampai dengan 12 minggu

dan hasilnya dapat dideteksi dengan skin test.

Untuk orang dengan cell-mediated immunity

yang tidak terganggu, tahap pertahanan berikutnya Gambar 11 Ghon focus

15

adalah dengan membentuk granuloma yang menyelubungi M. tuberculosis, disebut Ghon focus

(Gambar 11). Lesi tipe nodular ini terbentuk dari makrofag termodifikasi dan sel imun lainnya

yang membentuk lingkungan mikro untuk membatasi replikasi dan penyebaran M. tuberculosis.

Lingkungan ini merusak macrofag dan menghasilkan solid necrosis dini dibagian tengah lesi,

namun bakteri TB akan tetap dapat beradaptasi dan bertahan hidup. M. tuberculosisdapat merubah

ekspresi fenotip, seperti regulasi protein, untuk meningkatkan ketahanan hidup. Dua samapi tiga

minggu kemudian, lingkungan nekrosis berubah menjadi seperti keju lunak atau yang sering

disebut caseous necrosis dengan karakteristik level oksigen rendah, pH rendah, dan nutrisi terbatas.

Kondisi ini akan membatasi pertumbuhan dan menyebabkan terjadinya kondisi laten. Lesi pada

seseorang dengan sistem imun yang adekuat pada umumnya mengalami fibrosis dan kalsifikasi,

serta dengan sukses mengontrol infeksi sehingga bakteri menjadi dorman didalam lesi yang

tersembuhkan. Kondisi dimana bakteri TB berada dalam keadaan dorman inilah yang dimaksud

dengan latent tuberculosis (LTBI). Walau begitu sejumlah kecil bakteri masih dapat bertahan dan

sewaktu-waktu apabila terjadi kegagalan sistem imun, LTBI dapat berpotensi untuk berkembang

menjadi secondary tuberculosis.

Pada orang dengan sistem imun yang lemah, proses

pembetukan granuloma juga terjadi, namun tidak berhasil

untuk tetap menyelubungi bakteri TB. Jaringan nekrosis

mengalami liquefaction dan dinding fibrous kehilangan

integritas struktur. Material nekrotik semiliquid kemudian

mengalir ke bronkus atau pembuluh darah terdekat,

meninggalkan rongga yang berisi udara di tempat semula.

Bakteri TB yang masuk ke bronkus dapat disebarkan keudara

melalui batuk, sedangkan bakteri yang masuk kedalam

pembuluh darah berpotensi untuk menyebabkan terjadinya

extrapulmonary tuberculosis. Bakteri TB dapat juga masuk

kedalam sistem limfatik dan berkumpul di kelenjar limfa

tracheobronchial dari paru-paru yang terinvasi, dimana

bakteri TB dapat membentuk caseous granuloma baru.

Kombinas antara lesi paru-paru primer dengan granuloma di

kelenjar limfa disebut Ghon complex (Gambar 12). Kondisi

Gambar 12 Ghon complex

16

dimana infeksi yang terjadi tidak mampu dikontrol oleh sistem pertahanan tubuh dan

menyebabkan masalah pada tubuh disebut dengan primary progression tuberculosis.

Primary Tuberculosis

Primary tuberculosis adalah bentuk

penyakit yang berkembang pada seseorang yang

belum pernah terpapar bakteri TB sebelumnya,

sehingga belum memiliki reaksi sensitive terhadap

bakteri TB (Gambar 13). Pada umumnya terjadi

karena menghirup droplet nuclei yang

mengandung bakteri TB. Kebanyakan orang

dengan primary tuberculosis tidak memiliki gejala

dan akan berkembang menjadi latent tuberculosis

infection (LTBI) dimana limfosit T dan macrofag

menyelubungi bakteri TB dan membentuk

granuloma yang membatasi penyebaran bakteri

tersebut. Seseorang dengan LTBI tidak memiliki

penyakit aktif dan tidak dapat menularkan bakteri

TB ke orang lain.

Diperkirakan sekitar 5% infeksi baru pada

seseorang akan berkembang menjadi progressive

primary tuberculosis yang berlanjut pada kerusakan jaringan pulmonary dan bermultiplikasi

kebeberapa tempat di paru-paru sebagai akibat sistem imun yang tidak adekuat. Ini biasanya terjadi

pada anak kecil atau orang dewasa dengan infeksi HIV atau penyakit immunodeficiency lainnya.

Pada mereka yang mengalami progressive tuberculosis memiliki gejala yang biasanya berbahaya

yang tidak spesisif, disertai demam, penurunan berat badan, pegal-pegal, dan keringat malam.

Terkadang timbulnya gejala terjadi dengan tiba-tiba, dengan demam tinggi, pleuritis,

lymphadenitis. Dengan menyebarnya M. tuberculosis di tubuh, bakteri ini memiliki akses ke

sputum dan memungkinkan terjadinya penularan pada orang lain.

Pada kasus yang langka, tuberculosis dapat masuk ke pembuluh darah dan menyebabkan

terjadinya hematogenic dissemination. Miliary tuberculosis merupakan hasil dari dissemination

Gambar 13 Patogenesis Tuberculosis

17

tipe in, yang dapat mempengaruhi hampir semua organ, terutama otak, meninges, liver, ginjal, dan

sumsum tulang.

Secondary Tuberculosis

Secondary tuberculosis terjadi dapat karena reinfection dari droplet nuclei yang terhirup

atau karena reactivation dari healed primary lesion sebelumnya (Gambar 14). Hal ini sering terjadi

pada situasi mekanisme pertahanan tubuh yang tidak baik. Imunitas parsial dari primary

tuberculosis dapat memberikan proteksi terhadap reinfection dan sampai batas tertentu, membatu

untuk menahan penyakit yang akan mengalami aktivasi kembali. Dalam secondary tuberculosis,

cell-mediated hypersensitivity reaction

dapat menjadi factor yang mengganggu,

seperti yang dibuktikan dengan frekuensi

kavitasi dan bronchial dissemination.

Kavitasi dapat terbentuk hingga ukuran

diameter 10 sampai dengan 15 cm. Efusi

pleura (Pleural effusion) dan epiema

tuberculosis (tuberculous empyema) sudah

biasa terjadi sebagai perkembangan

penyakit.

Seseorang dengan secondary tuberculosis biasa terjadi dengan demam yang tidak begitu

tinggi, keringat malam, mudah lelah, anoreksia dan penurunan berat badan. Batuk pada awalnya

kering, namun kemudian akan menjadi bernanah dan terkadang sputum dengan noda darah.

Dyspnea dan orthopnea berkembang sebagai kelanjutan penyakit.

Gambar 14 Kavitasi tuberculosis di bagian atas upper lobe

dari paru-paru

18

Testing untuk Tuberculosis Infection and Disease

Pendahuluan

Pengujian yang ditargetkan adalah strategi pengendalian TB yang digunakan untuk

mengidentifikasi, mengevaluasi, dan mengobati orang-orang yang beresiko tinggi terinfeksi TB

laten (LTBI) atau berisiko tinggi untuk mengembangkan penyakit TB setelah terinfeksi M.

tuberculosis. Mengidentifikasi penderita LTBI penting untuk tujuan pengendalian TB dan

pembersihan karena pengobatan LTBI dapat mencegah orang yang terinfeksi dari perkembangan

penyakit TB dan menghentikan penyebaran lebih lanjut dari TB. Semua kegiatan pengujian harus

disertai dengan rencana untuk evaluasi tindak lanjut tindak lanjut medis yang tepat dan

pengobatan. Sumber daya yang diperlukan evaluasi medis dan pengobatan perlu diidentifikasi

sebelum kegiatan pengujian dimulai.

Mengidentifikasi Grup Berisiko Tinggi untuk Pengujian M. Tuberculosis

Sebagai bagian dari evaluasi rutin, penyedia layanan kesehatan harus mengidentifikasi dan

menguji orang-orang yang berisiko tinggi untuk tertular TB atau berisiko tinggi berkembang

menjadi penyakit TBC jika terinfeksi. Fleksibilitas diperlukan dalam mendefinisikan kelompok

berisiko tinggi untuk pengujian.

Evaluasi Orang Dengan Hasil Uji Positif

Pemeliharaan kesehatan atau fasilitas lainnya (misalnya, pemasyarakatan) harus

berkonsultasi dengan departemen kesehatan setempat sebelum memulai program pengujian, untuk

memastikan sumber daya yang tersedia untuk evaluasi dan pengobatan orang yang hasil tes positif

untuk LTBI atau penyakit TB.

Tindak lanjut TSTs) atau tes

IGRAs) dan seri radiografi dada tidak diperlukan untuk orang-orang yang memiliki hasil tes

positif infeksi TB dan yang memiliki penyakit TB yang telah dikesampingkan atau orang-orang

yang menolak atau tidak dapat menerima pengobatan untuk LTBI. Orang-orang ini harus dididik

tentang tanda-tanda dan gejala penyakit TB (Gambar 15).

19

Testing Methods for TB Infection

Pemilihan tes yang paling cocok untuk mendeteksi infeksi M. tuberculosis harus didasarkan

pada alasan dan konteks untuk pengujian, ketersediaan tes, dan efektivitas biaya keseluruhan

pengujian. Saat ini, ada dua metode yang tersedia untuk mendeteksi infeksi M. tuberculosis di

Amerika Serikat, yaitu:

Tes kulit tuberkulin Mantoux (TST)

Release assay interferon-gamma (IGRA)

Quantiferon-TB Emas tes dalam tabung (QFT-GIT)

Uji T-SPOT.TB

Gambar 15 TST & IGRA

20

Tes ini membantu dokter membedakan yang terinfeksi dari orang-orang yang tidak

terinfeksi. Namun, reaksi negatif terhadap salah satu tes tidak mengecualikan diagnosis LTBI atau

penyakit TB. Keputusan tidak boleh didasarkan pada hasil TST atau IGRA saja. Tes tambahan

diperlukan untuk mendiagnosis penyakit TB.

Mantoux Tuberculin Skin Test (TST)

Dalam tes ini, suatu zat yang disebut purified protein derivative (PPD), yang berasal dari

tuberkulin, disuntikkan di bawah kulit. Biasanya PPD menghasilkan T-sel yang dimediasi

tertunda-jenis reaksi hipersensitivitas jika seseorang telah terinfeksi M. tuberculosis. Pada

kebanyakan orang yang terinfeksi TB, sistem kekebalan tubuh akan mengenali PPD karena

Tabel 6 TST vs IGRA

21

diekstrak dari basil tuberkulum yang menyebabkan infeksi. Dibutuhkan 2 sampai 8 minggu setelah

infeksi awal dengan M. tuberculosis untuk sistem kekebalan tubuh untuk dapat bereaksi terhadap

PPD dan infeksi yang akan terdeteksi oleh TST.

Pada beberapa orang yang terinfeksi M. tuberculosis, kemampuan untuk bereaksi terhadap

PPD mungkin berkurang selama bertahun-tahun. Ketika orang-orang ini menerima TST bertahun-

tahun setelah infeksi, mereka mungkin memiliki reaksi negatif awal. PPD selanjutnya dapat

menghasilkan reaksi positif.

Mengatur TST

TST dilakukan dengan suntikan intradermal 0,1 ml PPD yang mengandung 5 unit

tuberkulin ke permukaan volar lengan bawah. Injeksi harus dilakukan dengan sekali pakai 27-

gauge tuberkulin jarum suntik, intradermal (tepat di bawah permukaan kulit), dengan bevel jarum

menghadap ke atas. Ini harus menghasilkan diskrit, ketinggian pucat kulit (bintul a) 6 mm sampai

10 mm (Gambar 16). Pedoman kelembagaan tentang kewaspadaan universal untuk pengendalian

infeksi (misalnya, penggunaan sarung tangan) harus diikuti.

Membaca TST

Reaksi menuju TST harus dinilai 48 sampai 72 jam setelah injeksi oleh pekerja perawatan

kesehatan yang terlatih untuk membaca hasil TST. Reaksi terhadap PPD biasanya mulai 5 sampai

6 jam setelah injeksi, mencapai maksimum pada 48 sampai 72 jam, dan mereda selama beberapa

hari. Namun, reaksi positif sering bertahan sampai 1 minggu atau lebih. Petugas kesehatan

seharusnya tidak meminta pasien untuk membaca tes kulit mereka sendiri.

TST dibaca dengan meraba tempat suntikan untuk menemukan area indurasi

(pembengkakan). Diameter daerah indurasi harus diukur di lengan bawah (Gambar 17). Eritema

(kemerahan) tidak boleh diukur

Gambar 16 Pemberian Montoux TST Gambar 17 Membaca TST dengan benar

Gambar 18 Membaca TST tidak dengan benar

22

(Gambar 18). Indurasi harus dicatat dalam milimeter, bahkan diklasifikasikan negatif. Jika tidak

ada indurasi ditemukan, "0 mm" harus dicatat.

Interpretasi Reaksi TST

Interpretasi reaksi TST tergantung pada pengukuran (dalam milimeter) indurasi dan risiko

seseorang tertular infeksi TB atau risiko pengembangan penyakit TB jika terinfeksi (Tabel 7).

Indurasi 5 atau lebih milimeter ditafsirkan sebagai hasil positif dalam kelompok berikut:

Orang terinfeksi HIV;

Kontak terbaru dengan orang-orang dengan penyakit TBC menular;

Orang dengan perubahan fibrotik pada rontgen dada konsisten dengan TB sebelumnya; dan

Pasien dengan transplantasi organ dan pasien imunosupresi lainnya (termasuk pasien yang

menerima setara dengan 15 mg / hari prednisone selama 1 bulan).

23

Indurasi 10 milimeter atau lebih dianggap sebagai hasil positif pada orang yang tidak

memenuhi kriteria sebelumnya, tetapi yang memiliki faktor risiko lain untuk TB. Ini adalah

sebagai berikut:

Tabel 7 Interpretasi reaksi reaksi TST

24

Pendatang baru ke Amerika Serikat (

25

Beberapa orang memiliki reaksi negatif terhadap TST meskipun mereka telah terinfeksi M.

tuberculosis. Reaksi negatif palsu dapat disebabkan oleh banyak hal (Tabel 9).

Penyebab umum dari reaksi negatif palsu adalah anergi. Anergi adalah ketidakmampuan

untuk bereaksi terhadap PPD karena sistem kekebalan tubuh yang lemah. Tidak adanya reaksi

terhadap PPD tidak mengecualikan diagnosis penyakit TB atau infeksi M. tuberculosis. Anergi

dapat disebabkan oleh banyak faktor, termasuk infeksi HIV lanjut, infeksi akut atau kronis bakteri,

virus atau jamur lainnya, sarcoidosis, gizi buruk, obat-obatan tertentu (misalnya, TNF-alpha

blockers atau steroid oral), vaksinasi virus hidup, penyakit TBC itu sendiri, dan faktor lainnya.

Orang terinfeksi HIV mungkin memiliki kemampuan yang dikompromikan untuk bereaksi

terhadap TST karena anergi kulit yang berhubungan dengan imunosupresi HIV progresif; Namun,

kegunaan pengujian anergi pada orang tuberkulin negatif terinfeksi HIV yang mungkin manfaat

dari pengobatan LTBI belum terbukti.

26

Faktor penyebab reaksi negatif palsu mungkin termasuk, namun tidak terbatas pada, sebagai

berikut:

Tabel 9 Reaksi False-Positive dan False Negative TST

27

Infeksi virus Concurrent (misalnya, campak, gondok, cacar air, HIV);

Infeksi bakteri bersamaan (misalnya, demam tifoid, brucellosis, tifus, kusta, pertusis);

Infeksi jamur bersamaan;

Gagal ginjal kronis;

Negara rendah protein (misalnya, penurunan protein yang parah, afibrinogenemia);

Penyakit yang mempengaruhi organ limfoid (misalnya, penyakit Hodgkin, limfoma,

leukemia kronis, sarkoidosis);

Obat imunosupresif (misalnya, steroid medis);

Anak-anak berusia 6 bulan atau kurang atau pasien usia lanjut (yaitu, dewasa atau kekebalan

berkurang);

Stres (misalnya, pembedahan, luka bakar, penyakit mental, graft-versus-host reaksi);

Penyimpanan atau penanganan antigen atau hasil yang tidak diukur atau ditafsirkan dengan

benar;

Vaksinasi dengan menggunakan virus hidup; atau

Infeksi TB baru-baru ini.

Vaksinasi

Vaksinasi dengan virus hidup dapat mengganggu reaktivitas TST dan menyebabkan reaksi

negatif palsu; ini termasuk campak, gondok, rubella, polio oral, varicella, demam kuning, BCG,

dan tifus oral. Untuk orang yang dijadwalkan untuk menerima TST dan vaksin virus hidup,

pengujian harus dilakukan baik pada hari yang sama dengan vaksinasi atau setidaknya 1 bulan

setelah vaksinasi untuk memperkecil potensi reaksi TST negatif palsu.

Reaksi TST negatif palsu dapat terjadi jika infeksi TB terjadi dalam 8 minggu pengujian

kulit. Untuk alasan ini, dianjurkan bahwa kontak seseorang dengan penyakit TBC menular yang

memiliki reaksi negatif terhadap TST awal diuji ulang minimal 8 minggu setelah terakhir kali

mereka berhubungan dengan orang yang memiliki penyakit TBC menular.

28

Pertimbangan khusus Saat Menggunakan TST

Reaksi Dorongan

Fenomena pendorong terjadi terutama pada infeksi sebelumnya, orang dewasa yang

memiliki kemampuan untuk bereaksi terhadap tuberkulin telah berkurang dari waktu ke waktu

(Gambar 19). Ketika kulit orang-orang ini diuji bertahun-tahun setelah mereka terinfeksi M.

tuberculosis, mereka mungkin memiliki reaksi negatif awal. Namun, jika mereka diuji lagi dalam

waktu satu tahun dari tes pertama, mereka mungkin memiliki reaksi positif. Hal ini karena pertama

TST "memicu memori" dari sistem kekebalan tubuh, meningkatkan kemampuannya untuk

bereaksi terhadap TST kedua. Ini mungkin tampak bahwa orang-orang tersebut terinfeksi antara

pertama dan kedua tes (infeksi TB baru). Yang kedua, positif reaksi tes sebenarnya adalah reaksi

didorong karena infeksi TB yang terjadi sejak lama. Orang-orang ini mungkin masih

dipertimbangkan untuk pengobatan LTBI jika mereka masuk ke dalam kategori berisiko tinggi

untuk berkembang menjadi penyakit TBC.

29

Two-step TST Testing

Dua-langkah pengujian adalah strategi yang digunakan untuk mengurangi kemungkinan

bahwa reaksi mendorong akan disalahartikan sebagai infeksi baru (Gambar 20). Dua-langkah

pengujian harus digunakan untuk pengujian kulit awal orang yang akan diuji ulang secara berkala,

seperti pekerja perawatan.

Jika reaksi terhadap tes pertama diklasifikasikan sebagai negatif, tes kedua harus diulang

1-3 minggu kemudian. Reaksi positif terhadap tes kedua mungkin merupakan reaksi dikuatkan.

Berdasarkan hasil tes kedua ini, orang tersebut harus diklasifikasikan sebagai terinfeksi

sebelumnya. Hal ini tidak akan dianggap sebagai konversi uji kulit atau infeksi TB baru; Namun,

pasien mungkin masih menjadi calon untuk pengobatan LTBI. Jika hasil tes kedua juga negatif,

orang tersebut harus diklasifikasikan sebagai memiliki hasil PPD dasar negatif.

Gambar 19 Fenomena TST Booster

30

Wanita hamil

TST aman dan dapat diandalkan sepanjang perjalanan kehamilan. Wanita hamil harus

menerima TST jika mereka memiliki faktor risiko tertentu untuk memperoleh LTBI atau

perkembangan LTBI penyakit TB. Tidak ada episode didokumentasikan bahaya janin TST terkait

telah dilaporkan sejak tes dikembangkan, dan tidak ada bukti bahwa TST memiliki efek buruk

pada ibu hamil.

Eksposur Pekerjaan

Gambar 20 Two-Step Testing

31

Pedoman untuk menafsirkan reaksi TST juga harus diterapkan pada orang-orang yang

mungkin memiliki pajanan TB (misalnya, pekerja kesehatan, staf rumah jompo, pusat-pusat

pengobatan, atau lembaga pemasyarakatan). Dengan demikian, cut-off yang tepat untuk

mendefinisikan reaksi positif tergantung pada faktor-faktor risiko individu karyawan untuk TB,

termasuk paparan TB baru dan prevalensi TB di fasilitas (berdasarkan penilaian risiko fasilitas).

Pada fasilitas mana risiko eksposur sangat rendah, 15 mm atau indurasi lebih mungkin menjadi

cut-off yang sesuai bagi karyawan tanpa faktor risiko lain yang dikenal.

Interferon-Gamma Release Assays (IGRAs)

IGRA mendeteksi adanya infeksi M. tuberculosis dengan mengukur respon imun terhadap protein

TB di seluruh darah. IGRA tidak bisa membedakan antara LTBI dan penyakit TB aktif. Seperti

dengan TST, tes tambahan diperlukan untuk mendiagnosis atau menyingkirkan penyakit TBC.

IGRA dapat digunakan untuk keperluan surveilans atau untuk mengidentifikasi orang-orang yang

mungkin memperoleh manfaat dari pengobatan, termasuk orang-orang yang atau akan berada pada

peningkatan risiko perkembangan penyakit TB jika terinfeksi M. tuberculosis.

Dua tes IGRA tersedia secara komersial dan disetujui oleh US Food and Drug Administration

(FDA) sebagai alat bantu dalam mendiagnosis infeksi M. tuberculosis:

Tes QuantiFERON-TB Emas di-Tube (QFT-GIT); dan

Uji T-Spot.TB.

General Recommendations for the Use of IGRAs

Sebuah IGRA dapat digunakan di tempat (tapi tidak di samping) PPD dalam segala situasi di mana

CDC merekomendasikan PPD sebagai bantuan dalam mendiagnosis infeksi M. tuberculosis,

dengan preferensi dan pertimbangan khusus tercantum di bawah (Tabel 10).

Disukai untuk menguji orang-orang dari kelompok-kelompok yang secara historis memiliki tarif

miskin pengembalian untuk membaca TST

Disukai untuk orang pengujian yang telah menerima BCG (sebagai vaksin atau terapi kanker)

Umumnya tidak boleh digunakan untuk anak-anak muda dari pengujian 5 tahun kecuali

digunakan dalam hubungannya dengan TST.

32

Bisa digunakan di tempat TST untuk menguji kontak baru-baru ini orang-orang dengan penyakit

TBC menular dengan pertimbangan khusus untuk pengujian tindak lanjut:

IGRA menawarkan kemungkinan mendeteksi infeksi M. tuberculosis dengan spesifisitas

lebih besar daripada dengan TST;

Data pada kemampuan tes IGRA untuk memprediksi TB selanjutnya terbatas;

Jika tes IGRA yang akan digunakan dalam investigasi kontak, hasil negatif yang didapat

sebelum 8 minggu biasanya harus dikonfirmasi dengan mengulang tes 8 sampai 10 minggu

setelah akhir paparan;

Penggunaan tes yang sama untuk pengujian berulang akan meminimalkan kesalahan

kesalahan klasifikasi yang terjadi akibat menguji kejanggalan.

Bisa digunakan di tempat PPD untuk skrining periodik yang membahas paparan penyakit TB

(misalnya, program surveilans untuk petugas kesehatan).

IGRA tidak meningkatkan hasil tes berikutnya dan dapat diselesaikan setelah kunjungan pasien

tunggal.

Pengujian rutin dengan baik PPD dan IGRA tidak dianjurkan; Namun, hasil dari kedua

tes mungkin berguna dalam situasi berikut ketika tes awal adalah negatif:

Ketika risiko infeksi, risiko perkembangan dari infeksi penyakit, dan risiko hasil yang

buruk yang tinggi (misalnya, infeksi HIV, anak di bawah usia 5 tahun yang terkena orang

dengan TB menular); atau

Ketika ada kecurigaan klinis untuk penyakit TB (misalnya, tanda-tanda, gejala, dan / atau bukti

radiografi sugestif penyakit TB) dan konfirmasi infeksi M. tuberculosis yang diinginkan.

Pengujian rutin dengan baik PPD dan IGRA tidak dianjurkan; Namun, hasil dari kedua

tes mungkin berguna dalam situasi berikut ketika tes awal adalah positif:

Bukti tambahan infeksi diperlukan untuk mendorong kepatuhan (misalnya, pekerja

kesehatan asing kelahiran yang percaya TST positif mereka adalah karena BCG); dan

Pada orang sehat yang memiliki risiko rendah dari kedua infeksi dan perkembangan dari infeksi

penyakit TBC.

33

Mengulangi IGRA atau melakukan TST mungkin berguna saat hasil IGRA awal tak tentu, batas,

atau tidak valid, dan alasan untuk pengujian berlanjut.

Setiap program pengendalian TB dan lembaga harus mengevaluasi ketersediaan,

efektivitas biaya secara keseluruhan, dan manfaat dari penggunaan tes IGRA. Seperti dengan TST,

tes IGRA umumnya tidak boleh digunakan untuk orang-orang pengujian yang memiliki risiko

rendah untuk kedua infeksi dan penyakit yang timbul M. tuberculosis (dengan pengecualian

mereka yang mungkin pada peningkatan risiko di masa depan) karena skrining orang tersebut

mengalihkan sumber daya dari kegiatan pengendalian TB prioritas yang lebih tinggi dan

meningkatkan jumlah hasil positif palsu.

34

Tabel 10 Rekomendasi untuk menggunakan IGRA

35

BCG Vaccination

The Bacille Calmette-Guerin (BCG) adalah vaksin hidup, dilemahkan (lemah) vaksin yang

berasal dari strain Mycobacterium bovis yang dikembangkan selama beberapa tahun oleh Calmette

dan Guerin di Pasteur Institute di Lille, Prancis. Versi awal dari BCG pertama kali diberikan

kepada manusia pada tahun 1921. Sejak saat itu, banyak strain yang berbeda telah diturunkan dan

digunakan di seluruh dunia. Vaksinasi BCG umumnya tidak dianjurkan di Amerika Serikat karena

risiko rendah infeksi M. tuberculosis, efektivitas variabel vaksin BCG terhadap TB paru, risiko

rendah penyakit TB disebarluaskan parah pada anak-anak di Amerika Serikat, dan gangguan

vaksin dengan kemampuan untuk menentukan TST reaktivitas. Banyak negara yang sangat-TB

umum vaksinasi bayi dengan BCG sebagai bagian dari upaya pengendalian TB untuk mencegah

anak-anak dari tertular TB atau TB meningitis disebarluaskan parah.

Rekomendasi untuk Penggunaan BCG Vaksinasi di Amerika Serikat

Vaksin BCG dapat dianggap dalam keadaan terbatas bagi orang-orang terpilih yang

memenuhi kriteria tertentu. Penggunaan vaksin BCG harus dilakukan hanya setelah berkonsultasi

dengan departemen kesehatan setempat dan para ahli dalam pengelolaan TB.

Vaksinasi BCG baru-baru ini dapat menyebabkan reaksi positif palsu selanjutnya ke TST. Dengan

demikian, hal itu dapat mempersulit keputusan untuk meresepkan pengobatan untuk LTBI untuk

orang BCG-divaksinasi yang memiliki hasil PPD positif. Dalam kasus tersebut, IGRA akan

menjadi ujian pilihan untuk LTBI diagnosis.

Bayi dan Anak-anak

Di Amerika Serikat, vaksinasi BCG hanya harus dipertimbangkan untuk anak-anak yang

memiliki TST negatif atau hasil IGRA dan yang terus-menerus terkena, dan tidak dapat dipisahkan

dari, orang dewasa yang:

Apakah tidak diobati atau tidak efektif diobati untuk penyakit TB (jika anak tidak dapat

diberikan pengobatan jangka panjang untuk infeksi); atau

Memiliki penyakit TB yang disebabkan oleh strain yang resisten terhadap isoniazid dan

rifampisin.

36

BCG vaksinasi merupakan kontraindikasi pada anak yang terinfeksi HIV.

Kesehatan Pekerja

BCG vaksinasi pekerja kesehatan harus dipertimbangkan secara individual dalam

pengaturan di mana:

Persentase yang tinggi dari pasien TB terinfeksi M. tuberculosis strain yang resisten terhadap

baik isoniazid dan rifampisin;

Transmisi yang resistan terhadap obat seperti M. tuberculosis strain untuk pekerja perawatan

kesehatan dan infeksi berikutnya kemungkinan; dan

Pencegahan dan pengendalian infeksi TB yang komprehensif telah dilaksanakan dan tidak

berhasil.

Vaksinasi BCG tidak diperlukan untuk pekerjaan atau untuk penugasan petugas kesehatan

di wilayah kerja tertentu. Petugas kesehatan dipertimbangkan untuk vaksinasi BCG harus diberi

konseling mengenai risiko dan manfaat yang terkait dengan kedua BCG vaksinasi dan pengobatan

LTBI. Vaksinasi BCG merupakan kontraindikasi pada petugas kesehatan yang terinfeksi HIV.

Kontraindikasi BCG Vaksinasi

BCG merupakan kontraindikasi pada orang yang memiliki sistem kekebalan tubuh

terganggu dari berikut ini:

Infeksi HIV;

Immunodeficiency bawaan;

Leukemia;

Limfoma;

Keganasan Generalized;

Dosis tinggi terapi steroid;

Agen alkilasi;

Antimetabolit; atau

37

Terapi radiasi.

Hal ini juga bijaksana untuk menghindari pemberian vaksinasi BCG untuk wanita hamil,

meskipun tidak ada efek berbahaya dari BCG pada janin telah diamati.

Interpretasi Hasil Pengujian TB Pada Orang yang Divaksinasi BCG

TST atau IGRA tidak kontraindikasi untuk orang-orang yang telah divaksinasi dengan

BCG. TST atau IGRA hasilnya digunakan untuk mendukung keputusan tentang diagnosis infeksi

M. tuberculosis. TST pada orang divaksinasi dengan BCG harus ditafsirkan dengan menggunakan

kriteria yang sama bagi mereka yang tidak mendapat imunisasi BCG. Fenomena penguat dapat

terjadi di antara orang-orang yang telah vaksinasi BCG sebelumnya.

38

DIAGNOSIS

Tidak semua orang dengan TB disease memiliki gejala; Namun, kebanyakan orang dengan

TB disease memiliki satu atau lebih gejala yang mengharuskan mereka untuk mencari perawatan

medis. Semua orang dengan gejala TB disease, baik tes kulit tuberkulin positif (TST) atau uji

pelepasan interferon-gamma (IGRA) menunjukkan infeksi M. tuberculosis, harus dievaluasi

secara medis untuk menyingkirkan TB disease.

1. Riwayat Medis

Untuk mengetahui riwayat kesehatan, dokter harus menanyakan apakah ada simptom TB

disease; jika iya, sudah berapa lama, dan apakah diketahui terjadi penularan dari seseorang dengan

TB disease. Informasi apakah ada atau tidak seseorang telah didiagnosis pada masa lalu dengan

infeksi laten TB (LTBI) atau TB disease juga penting. Dokter juga dapat menghubungi dinas

kesehatan setempat untuk mengumpulkan informasi apakah pasien memiliki riwayat infeksi TB

atau penyakit.

Jika rejimen pengobatan TB disease sebelumnya tidak memadai atau jika pasien tidak

mematuhi terapi, TB disease dapat kambuh dan mungkin menjadi resistan terhadap obat. Hal ini

penting untuk mempertimbangkan faktor-faktor demografi (misalnya, negara asal, usia, etnis,

pekerjaan, atau kelompok ras) yang dapat meningkatkan risiko pasien untuk terkena infeksi TB.

Dokter harus menentukan apakah pasien memiliki kondisi medis yang mendasari, terutama human

Tabel 61 Symptom dari Pulmonary TB Disease dan Extrapulmonary TB Disease

39

immunodeficiency virus (HIV) atau diabetes, yang meningkatkan risiko untuk perkembangan TB

disease pada orang yang terinfeksi secara laten dengan M. tuberculosis.

Penyakit TB paru dapat menyebabkan gejala yang berhubungan dengan bagian tubuh yang

terinfeksi (Tabel 11). Sebagai contoh, TB tulang belakang dapat menyebabkan nyeri punggung;

TB ginjal dapat menyebabkan darah dalam urin; Meningitis TB dapat menyebabkan sakit kepala

atau kebingungan. Penyakit TB paru harus dipertimbangkan dalam diagnosis diferensial dari orang

sakit yang memiliki gejala sistemik dan yang berisiko tinggi terhadap TB disease.

Gejala penyakit TB paru dan luar paru dapat disebabkan oleh penyakit lain; Namun,

pertimbangan dokter mengenai TB disease yang dialami harus tetap diperhatikan.

2. Pemeriksaan Fisik

Pemeriksaan fisik adalah bagian penting dari evaluasi setiap pasien. Hal ini tidak dapat

digunakan untuk mengkonfirmasi atau menyingkirkan TB disease, tetapi dapat memberikan

informasi penting tentang kondisi keseluruhan pasien, menginformasikan metode diagnosis,

dan mengungkapkan faktor-faktor lain yang dapat mempengaruhi pengobatan TB disease, jika

didiagnosis.

3. Uji Infeksi M. Tuberculosis

Pemilihan tes yang paling cocok untuk mendeteksi infeksi M. tuberculosis harus

didasarkan pada alasan dan konteks pengujian, ketersediaan tes, dan efektivitas biaya

keseluruhan pengujian. Saat ini, ada dua metode yang tersedia untuk mendeteksi infeksi M.

tuberculosis di Amerika Serikat, yaitu:

Mantoux tuberculin skin test (TST) (gambar 21); dan

Interferon-gamma release assays (IGRAs)*

QuantiFERON-TB Gold In-Tube test (QFT-GIT) (gambar 22);

T-SPOT.TB test (gambar 23).

40

TST dan tes QFT membantu dokter membedakan orang yang terinfeksi M. tuberculosis dari

orang-orang yang tidak terinfeksi. Namun, reaksi negatif terhadap salah satu tes TIDAK

mengecualikan diagnosis TB disease atau LTBI.

4. Chest Radiograph

Dengan TB paru menjadi bentuk yang paling umum dari penyakit, Chest Radiograph

berguna untuk diagnosis TB disease. Kelainan dada dapat menunjukkan penyakit TB paru

(Gambar 24). Sebuah rontgen posterior-anterior dada adalah tampilan standar yang digunakan

untuk mendeteksi kelainan dada terkait TB. Dalam beberapa kasus, terutama pada anak-anak,

pandangan lateral yang dapat membantu.

Dalam beberapa kasus, computerized

tomography (CT) scan dapat memberikan

informasi tambahan. CT scan memberikan

gambar yang lebih rinci bagian-bagian

tubuh yang tidak dapat dengan mudah

dilihat pada rontgen dada standar; Namun,

CT scan lebih mahal.

Pada penyakit TB paru, kelainan

radiografi sering terlihat di segmen apikal

dan posterior lobus atas atau segmen

superior lobus bawah. Namun, lesi dapat

muncul di mana saja di paru-paru dan

mungkin berbeda dalam ukuran, bentuk, kepadatan, dan kavitasi, terutama di terinfeksi HIV

Gambar 21 Mantoux Tuberculin Skin Test

Gambar 23 T-SPOT. TB Test Gambar 22 QuantiFERON-TB Gold In-Tube Test (QFT-GIT)

Gambar 24 Chest Radiograph dengan Lower Lobe Cavity

41

dan lainnya orang imunosupresi. Kelainan radiografi pada anak-anak cenderung minim dengan

kemungkinan lebih besar limfadenopati, lebih mudah didiagnosis pada selaput lateral.

Gabungan dari nodular dan lesi fibrosis mungkin berisi basil tuberkulosis dan yang sudah

menggandakan diri yang memiliki potensi untuk berkembang menjadi TB disease. Orang yang

memiliki lesi dan dengan ditemukannya TB disease yang lama pada chest radiograph dan

memiliki reaksi TST positif atau hasil IGRA positif harus diprioritaskan tinggi untuk

pengobatan LTBI, tetapi setelah TB disease yang lama dikesampingan dengan memperoleh tiga

spesimen untuk AFB smear dan kultur karena TB "tua" tidak bisa dibedakan dari penyakit TB

aktif berdasarkan penampilan radiografi saja. Sebaliknya, sepenuhnya kaku, diskrit, lesi nodular

tanpa fibrosis kemungkinan mewakili granuloma dan menimbulkan risiko lebih rendah untuk

perkembangan TB disease.

Pada orang yang terinfeksi HIV, penyakit TB paru dapat hadir dengan temuan atipikal atau

terlihat tanpa lesi pada chest radiograph. Tampilan radiografi penyakit TB paru pada orang

yang terinfeksi HIV mungkin khas; namun, cavitary disease kurang umum di antara pasien

tersebut. Umumnya Chest radiograph digunakan untuk menemukan orang yang terinfeksi HIV

termasuk infiltrat pada lung zone, mediastinal atau hilar adenopathy, atau, kadang-kadang,

rontgen dada normal. Lesi Cavitary yang khas biasanya diamati pada pasien dengan jumlah

CD4 yang lebih tinggi, dan pola yang lebih atipikal yang diamati pada pasien dengan jumlah

CD4 yang lebih rendah karena kavitasi diduga terjadi sebagai akibat dari respon imun terhadap

organisme TB. Pada orang yang terinfeksi HIV, hampir semua kelainan pada chest radiograph

mungkin mengindikasikan TB disease. Pada pasien dengan tanda dan gejala TB disease, hasil

chest radiograph negatif tetap dikatakan TB disease.

Kelainan pada chest rdiograph masih bisa dianggap, namun tidak pernah didiagnosis TB

disease. Chest radiograph negatif pada orang yang HIV-negatif dan meiliki reaksi TST atau

IGRA positif dan yang tidak memiliki tanda atau gejala TB disease tidak dapat dikatakan

memiliki TB disease.

42

5. Bacteriologic Examination of Clinical Specimens

Pemeriksaan sampel klinis (misalnya, sputum, urin, atau cairan serebrospinal) adalah

diagnosis yang penting. Sampel harus diperiksa dan dibiakkan dalam laboratorium yang khusus

untuk menguji M. tuberculosis. Pemeriksaan bakteriologis memiliki lima bagian:

Pengumpulan sampel, pengolahan, dan review

Klasifikasi dan hasil AFB smear

Deteksi langsung M. tuberculosis dalam sampel klinis menggunakan amplifikasi asam

nukleat (NAA)

Kultur sampel dan identifikasi

Pengujian kerentanan-obat

Pengumpulan sampel, Pengolahan, dan Review

Untuk tujuan diagnosis, semua orang yang

dicurigai TB disease harus memiliki sampel sputum

yang dikumpulkan untuk kultur dan AFB smear,

bahkan tanpa adanya gejala. Diperlukan tiga sampel

sputum berturut-turut, masing-masing dikumpulkan

dalam interval 8 sampai 24 jam, dengan satu sampel

pagi. Jika memungkinkan, sampel diambil dalam

ruangan isolasi infeksi udara atau terisolasi, harus

diperoleh dalam ruangan isolasi infeksi udara (AII)

atau terisolasi, berventilasi baik (misalnya, di luar

ruangan) (Gambar 25).

Selama pengambilan sampel, pasien menghasilkan

aerosol yang mungkin berbahaya bagi petugas

kesehatan atau pasien lain yang ada didekatnya. Untuk alasan ini, tindakan pencegahan untuk

pengendalian infeksi harus diikuti selama pengeluaran sputum, bronkoskopi, dan prosedur

diagnosis umum lainnya.

Gambar 25 TB Patient Coughing Up Sputum

43

Metode Pengumpulan Sampel Penyakit TB Paru

Ada empat metode pengambilan sampel untuk penyakit TB paru (Tabel 12):

Cough

Sputum induction

Bronchoscopy

Gastric aspiration

Cough - Batuk adalah cara untuk mengeluarkan

dahak. Batuk harus diawasi untuk memastikan

bahwa dahak dikumpulkan dengan benar. Seorang

pekerja kesehatan memakai alat pelindung diri yang direkomendasikan harus melatih dan

langsung mengawasi pasien ketika dahak dikumpulkan (Gambar 26). Pasien harus

diinformasikan bahwa sputum adalah material yang dibawa dari paru-paru, dan lendir dari

hidung atau tenggorokan dan air liur merupakan sampel yang dapat menyebarkan TB disease.

Pasien tanpa pengawasan cenderung untuk memberikan sampel yang memadai, terutama yang

pertama kalinya.

Sputum Induction- Untuk pasien yang tidak dapat batuk dan mengeluarkan sputum, dapat

diinduksi dengan menghirup aerosol hangat, steril, saline hipertonik (3% - 5%). Karena induksi

sputum sangat berair dan menyerupai air liur, itu harus diberi label "diinduksi" agar staf

laboratorium tidak membuangnya.

Bronchoscopy- Bronkoskopi adalah prosedur medis yang memungkinkan visualisasi bagian

dalam saluran pernapasan seseorang. Saluran udara disebut saluran bronkial atau bronchi.

Bronkoskopi mungkin diperlukan untuk pengambilan sampel, terutama jika hasil sebelumnya

belum terdiagnosa dan ada keraguan diagnosis. Di lain waktu, bronkoskopi dilakukan karena

ada pertimbangan diagnosis lain di mana TB adalah salah satu di antaranya. Jika

memungkinkan, sebelum bronkoskopi dilakukan pemeriksaan tiga sputum spontan atau sputum

yang diinduksi untuk mendiagnosa TB disease. Jika mungkin, hindari bronkoskopi pada pasien

yang dicurigai atau yang telah didignosis TB disease atau menunda prosedur ini sampai pasien

sudah tidak menularkan TB disease, dengan konfirmasi dari tiga hasil AFB sputum dan BTA

negatif (Gambar 27). Pencucian bronkial, brushings, dan spesimen biopsi dapat diperoleh,

Gambar 26 Patient Coughing Up Sputum

44

tergantung pada gambar yang ditemukan saat bronkoskopi. Sputum yang dikumpulkan setelah

bronkoskopi juga mungkin berguna untuk diagnosis. Bronkoskopi tidak boleh diganti dengan

pengambilan sputum, melainkan digunakan sebagai prosedur diagnosis tambahan.

Setiap pemeriksaan, bronkoskopi harus dilakukan di sebuah ruangan yang memenuhi

persyaratan ventilasi untuk isolasi infeksi udara (AII) kamar. Petugas kesehatan harus

mengenakan respirator N95 sementara menjelaskan prosedur bronkoskopi pada pasien yang

dicurigai atau didiagnosis TB disease.

Gastric Aspiration- Gastric Aspiration adalah prosedur yang digunakan bila sampel untuk

kultur tidak didapatkan karena pasien tidak dapat batuk. Sebuah tabung dimasukkan kedalam

perut melalui mulut atau hidung untuk mengmbalikan sputum yang sudah sampai ke

tenggorokan dan kemudian ditelan. Prosedur ini sangat berguna untuk diagnosis pada anak-

anak, yang sering tidak dapat batuk dahak (Gambar 28). Gastric aspiration sering membutuhkan

rawat inap dan harus dilakukan pada pagi hari sebelum pasien turun dari tempat tidur atau

Gambar 27 Bronchoscopy

Gambar 28 Gastric Aspiration

45

makan, karena itu adalah waktu yang optimal untuk mengumpulkan menelan sekresi

pernapasan yang ditelan dari perut. Sampel yang diperoleh gastric aspiration harus dibawa ke

laboratorium segera untuk netralisasi atau dinetralkan segera di lokasi pengumpulan.

Tabel 12 Metode memperoleh sputum specimen

Metode Pengumpulan Sampel untuk TB ekstrapulmonar

46

Penyakit TBC dapat terjadi pada hampir semua bagian anatomi; dengan demikian, berbagai

sampel klinis selain sputum (misalnya, urin, cairan serebrospinal, cairan pleura, nanah, atau

spesimen biopsi) dapat diajukan untuk pemeriksaan ketika penyakit TB paru dicurigai (Gambar

29 dan 30). Prosedur untuk penanganan cepat dan direkomendasikan bahwa sampel harus

berada di laboratorium sebelum spesialis melakukan prosedur invasif untuk mendapatkan

sampel. Hal penting yang utama adalah transportasi yang cepat ke laboratorium sesuai dengan

instruksi laboratorium. Penting untuk dicatat bahwa sebagian dari sampel ditempatkan dalam

formalin untuk pemeriksaan histologis tidak dapat digunakan untuk kultur apabila

transportasinya lama.

Klasifikasi dan Hasil AFB Smear

Deteksi BTA dalam apusan bernoda

dan asam-dicuci diperiksa secara

mikroskopis dapat memberikan bukti

bakteriologis awal kehadiran mikobakteri

dalam spesimen klinis (Gambar 31).

Mikroskop smear adalah prosedur

tercepat dan termudah yang dapat

dilakukan.

Ada dua prosedur yang biasa digunakan

untuk pewarnaan acid-fast:

Gambar 29 Clinical Specimen digunakan untuk pemeriksaan ketika diduga terjadi TB Disease

Gambar 30 Collection Bottleyang digunakan untuk mengoleksi Specimen ketika diduga terjadi

Extrapulmonary TB Disease

Gambar 31 Acid-Fast Bacilli Stained in Smear

47

Metode Carbolfuchsin yang meliputi Ziehl Neelsen dan Kinyoun-metode (mikroskop

langsung)

Prosedur fluorochrome menggunakan auramine-O atau pewarna auramine-rhodamine

(mikroskop fluorescent).

Penelitian telah menunjukkan bahwa harus ada 5.000 hingga 10.000 basil per mililiter sampel

untuk memungkinkan deteksi bakteri dalam smear. Sebaliknya, 10 sampai 100 basil diperlukan

untuk kultur yang positif. Prosedur pemeriksaan smear harus cepat; Hasil harus ada dalam waktu

24 jam dari pengumpulan sampel ketika sampel dikirim ke laboratorium segera. Namun, izin

pemeriksaan smear hanya diagnosis dugaan penyakit TB karena basil tahan asam dalam smear

yang mungkin organisme acid-fast selain M. tuberculosis. Selain itu, banyak pasien TB disease

memiliki AFB smear negatif dengan kultur positif berikutnya. Smear negatif masih dikatakan TB

disease (Tabel 13).

AFB dihitung ketika terlihat di smear. Ada sistem untuk melaporkan jumlah AFB yang terlihat

pada pembesaran tertentu. Menurut jumlah acid-fast bacilli yang terlihat, smear diklasifikasikan

sebagai 4 +, 3 +, 2+, atau 1+. Semakin besar jumlah, pasien semakin tertular (Tabel 13).

Tabel 17 Klasifikasi Hasil Smear

48

Deteksi langsung dari M. tuberculosis di Klinik Spesimen Menggunakan Nucleic Acid

Amplifikasi (NAA)

Tes NAA digunakan untuk memperkuat segmen DNA dan RNA dengan cepat

mengidentifikasi mikroorganisme dalam sampel. Pengujian NAA dipercaya bisa mendeteksi

bakteri M. tuberculosis dalam sampel dalam jam dibandingkan dengan 1 minggu atau lebih untuk

kultur (Gambar 32). Manfaat menggunakan tes NAA adalah:

Konfirmasi yang diperoleh dari laboratorium mengenai TB disease lebih cepat.

Pengobatan awal lebih cepat.

Peningkatan outcome pasien.

Penyebaran infeksi diatasi dengan diagnosis dini, isolasi pernapasan dan pengobatan yang tepat

lebih efisien pada penggunaan isolasi pernapasan terlebih dahulu.

Inisiasi awal terhadap penyelidikan kontak; dan

Intervensi kesehatan masyarakat yang lebih efektif.

CDC merekomendasikan bahwa pengujian NAA dilakukan pada setidaknya satu sampel

pernafasan dari setiap pasien dengan tanda dan gejala TB paru untuk siapa diagnosis TB sedang

dipertimbangkan namun belum ditetapkan diagnosisnya, dan untuk siapa hasil tes akan

mengubah manajemen kasus atau kegiatan pengendalian aktivitas TB, seperti investigasi

kontak.

Dokter harus menafsirkan semua hasil laboratorium dalam konteks situasi klinis. Hasil tes

NAA tunggal negatif tidak boleh digunakan sebagai hasil definitif untuk menentukan bukan TB

disease, terutama ketika dugaan klinis TB

disease sedang sampai tinggi. Sebaliknya,

hasil tes NAA negatif harus digunakan

sebagai informasi tambahan dalam membuat

keputusan klinis, untuk mempercepat

pengujian untuk diagnosis alternatif, atau

untuk mencegah pengobatan penyakit TBC

yang tidak perlu.

Gambar 32 Tes Nucleic Acid Amplification (NAA)

49

Kultur tetap menjadi standar emas untuk konfirmasi laboratorium tentang TB disease, dan

pertumbuhan bakteri digunakan untuk melakukan tes kerentanan obat dan genotipe. Sesuai

dengan rekomendasi saat ini, jumlah yang cukup dan bagian dari sampel harus selalu disediakan

untuk kultur. Meskipun demikian, pengujian NAA harus menjadi praktek standar untuk pasien

yang diduga menderita TB, dan semua dokter dan program kesehatan masyarakat TB harus

memiliki akses ke pengujian NAA TB disease untuk mempersingkat waktu diagnosis.

Kultur Sampel dan Identifikasi

Kultur positif untuk M. tuberculosis mengkonfirmasi diagnosis penyakit TB, namun, dengan

tidak adanya kultur yang positif, penyakit TBC juga dapat didiagnosis berdasarkan gejala dan

tanda klinis saja. Pemeriksaan kultur harus dilakukan pada semua sampel diagnosis, terlepas

dari smear AFB atau hasil NAA. Sistem broth cultur yang tersedia secara komersial (misalnya,

BACTEC, MGIT, VersaTREK, MBBACT) memungkinkan deteksi pertumbuhan mikobakteri

terbanyak dalam 4 sampai 14 hari dibandingkan dengan 3 sampai 6 minggu untuk media padat

(Gambar 33). Laboratorium melakukan kultur TB harus secara rutin menggunakan broth based

system (Tabel 14).

Gambar 33 Kultur pertumbuhan koloni M. tuberculosis

50

Tindak lanjut pemeriksaan bakteriologis

Tindak lanjut pemeriksaan bakteriologis penting untuk mengukur tingkat penularan pasien dan

respon terhadap terapi. Sampel harus diperoleh pada interval bulanan sampai dua sampel

berturut-turut dikirim untuk dilaporkan sebagai kultur negatif. Konversi kultur adalah ukuran

yang obyektif yang paling penting dari respon terhadap pengobatan. Konversi

didokumentasikan kultur negatif pertama dalam serangkaian kultur positif sebelumnya. Selain

itu, semua hasil kultur berikutnya harus tetap negatif.

Pelaporan Hasil

Laboratorium harus melaporkan smear awal yang positif, kultur M. tuberculosis positif, dan

hasil NAA positif dalam waktu 24 jam melalui telepon atau fax ke penyedia layanan kesehatan

Tabel 14 Perbedaan antara Kultur dan Sputum Smear

51

primer dan dinas kesehatan. Out-of-state laboratorium yang menerima spesimen rujukan harus

menghubungi penyedia layanan kesehatan dan dinas kesehatan di negara bagian pasien berasal.

Hasil yang ditindaklanjuti dapat dilaporkan melalui surat. Ini adalah tanggung jawab penyedia

layanan kesehatan primer untuk melaporkan semua yang diduga atau didiagnosis kasus TB

disease segera ke dinas kesehatan negara bagian atau daerah kecuali undang-undang negara

menyatakan sebaliknya. Pelaporan yang cepat kepada otoritas kesehatan memastikan bahwa

orang dengan penyakit TBC dapat diobati secara memadai, menghambat potensi untuk

penyebaran berkelanjutan. Ini juga menjamin bahwa penyelidikan kontak dapat dimulai dengan

cepat untuk menemukan kontak dari pasien yang mungkin memiliki LTBI atau TB disease.

Pengujian Kerentanan-Obat

Untuk semua pasien, isolat M. tuberculosis awal harus diuji untuk ketahanan terhadap lini

pertama obat anti-TB: isoniazid, rifampisin, etambutol, dan pirazinamid (Gambar 34). Hasil tes

kerentanan obat harus mengarahkan dokter untuk memilih obat yang tepat untuk mengobati

setiap pasien. Pasien dengan TB disease yang diobati dengan obat-obatan memiliki strain

terhadap TB maka akan terjadi resistan dan mungkin tidak berhasil disembuhkan. Bahkan,

strain mereka terhadap TB dapat menjadi resisten terhadap obat tambahan.

Cepat, broth-based system harus

digunakan untuk mengidentifikasi resistensi

obat sedini mungkin untuk memastikan

pengobatan yang tepat. Hasil Kerentanan

dari laboratorium harus segera diteruskan ke

dokter dan dinas kesehatan. Tes kerentanan

obat harus diulang untuk pasien yang tidak

menanggapi seperti yang diharapkan atau

yang memiliki hasil kultur positif meskipun

3 bulan pengobatan yang memadai.

Lini kedua tes kerentanan terhadap obat harus dilakukan hanya dalam referensi

laboratorium dan umumnya terbatas pada sampel dari pasien yang memiliki karakteristik

sebagai berikut:

Gambar 34 Tes Kerentanan Obat

52

Pengobatan TB disease sebelumnya;

Kontak dengan pasien yang diketahui resistensi dengan obat anti-TB;

Ditunjukkan resistensi terhadap obat anti-TB lini pertama; atau

Kultur positif setelah lebih dari 3 bulan pengobatan.

Seorang pasien didiagnosis dengan multi drug resistant (TB MDR); penyakit jika

organisme yang tahan terhadap setidaknya isoniazid dan rifampisin, merupakan dua lini

pertama obat anti-TB yang paling ampuh. Seorang pasien didiagnosis dengan TB resistan

terhadap obat (TB-XDR), jika isolat TB tahan terhadap isoniazid dan rifampisin,

fluorokuinolon apapun, dan setidaknya salah satu dari tiga suntikan obat lini kedua (yaitu,

amikasin, kanamisin, atau kapreomisin).

Deteksi Molekular Resistensi Obat

Resistensi obat dari isolat klinis ditentukan oleh metode konvensional (misalnya, broth based

dan proporsi agar) karena adanya mutasi pada gen spesifik M. tuberculosis. Mutasi ini sering

terjadi perubahan pasangan basa tunggal dalam urutan DNA bakteri. Ada berbagai tes

komersial dan tes laboratorium dikembangkan yang dapat mendeteksi mutasi yang terkait

dengan resistensi obat. Alat tes dilakukan pada sampel pasien atau isolat dari sampel pasien.

Tes line-probe menggunakan polymerase chain reaction (PCR) untuk memperkuat wilayah

gen yang diketahui terkait dengan perlawanan. Produk yang diperkuat diberi label dan

secara khusus digabung untuk probe pada strip nitroselulosa. Mutasi dapat terdeteksi dari

kurangnya ikatan probe dengan urutan normal atau dengan mengikat probe khusus untuk

sering terjadi mutasi.

PCR amplifikasi gen yang diketahui terkait dengan resistensi obat dapat diikuti oleh

sekuensing DNA yang dapat mendeteksi mutasi.

Real-time PCR dengan probe fluorescing yang secara khusus bergabung dengan target

dapat dilakukan dalam satu langkah, kadang-kadang teknik disebut "beacon molekul."

Semua tes ini memungkinkan deteksi cepat resistensi obat melalui identifikasi mutasi genetik

yang terkait dengan resistensi dan memberikan bimbingan awal terapi yang efektif. Deteksi

molekuler resistensi obat harus dipertimbangkan untuk pasien dengan karakteristik sebagai

berikut:

53

Resiko tinggi resistensi rifampisin, termasuk TB MDR (misalnya, TB diobati sebelumnya,

kontak dengan seseorang dengan TB MDR, atau berasal dari luar negri, dari negara berisiko

tinggi);

Hasil kerentanan line pertama terhadap obat yang tersedia dan menunjukkan resistensi

terhadap rifampisin;

Menular menimbulkan risiko ke kontak yang rentan (misalnya, pekerja penitipan anak,

perawat, dan bayi); dan

Kontraindikasi penting obat lini pertama (misalnya, alergi rifampisin).

Keterbatasan pengujian molekuler untuk resistensi obat adalah bahwa relevansi klinis beberapa

mutasi masih belum diketahui. Selanjutnya, tidak semua mekanisme biologis resistensi

diketahui. Akibatnya, jika tidak ada mutasi yang terdeteksi oleh alat tes molekuler, resistensi

tidak dapat dikesampingkan. Oleh karena itu, penting bahwa tes kerentanan obat berbasis

pertumbuhan konvensional dilakukan dan digunakan dalam hubungannya dengan keterbatasan

hasil.

54

Terapi pada Tuberculosis Disease

Pendahuluan

Tujuan terapi utama pada treatment TB disease adalah:

Menyembuhkan pasien

Meminimalisir resiko kematian dan kecacatan

Mengurangi transmisi/penyebaran Mycobacterium tuberculosis kepada orang lain.

Untuk memastikan tujuan ini tercapai, TB disease harus diterapi sekurang-kurangnya 6 bulan

dan dapat lebih lama pada kasus tertentu. Kebanyakan dari bakteri TB terbunuh pada 8 minggu

pertama terapi, walau begitu, terdapat bakteri yang masih bertahan dan membutuhkan terapi yang

lebih lama. Jika terapi tidak berlanjut dengan durasi yang cukup, bakteri yang mampu bertahan

hidup dapat menyebabkan pasien menjadi sakit dan terinfeksi lagi, serta berpotensi terjadinya

drug-resistant disease.

Terdapat beberpa pilihan terapi yang sifatnya harian dan terputus-putus dalam periode

singkat, tetapi tujuan terapi dari TB disease harus memberikan terapi yang paling aman dan efektif

dalam periode tersingkat. Dengan memberikan terapi yang adekuat, hampir setiap pasien dapat

sembuh.

Rejimen untuk terapi TB disease harus mengandung beberapa obat yang mana bakteri TB

rentan. Standar dari perawatan untuk memulai terapi TB disease adalah terapi empat obat (four-

drug therapy). Terapi dengan obat tunggal (single drug)dapat menyebabkan pertumbuhan populasi

bakteri yang resisten terhadap obat tersebut. Demikian pula dengan penambahan obat tunggal pada

rejimen anti-TB yang gagal dapat menyebabkan resistensi tambahan. Ketika dua atau lebih obat

yang secara in vitro telah didemonstrasikan diberikan secara bersamaan, setiap obat mampu

membantu mencegah muncegah resistensi bakteri TB terhadap obat yang lainnya.

Strategi Terkait Ketaatan Pasien

Untuk menterapi TB disease dan mencegah terjadinya drug resistance, pelayan kesehatan

harus memastikan pasien dengan TB disease mengikuti terapi yang dianjurkan. Walaupun begitu,

untuk memastikan pasien dapat mentaati terapi dapat menjadi sulit karena pasien seringkali tidak

dapat atau tidak memiliki keinginan untuk menggunakan pengobatan yang banyak untuk beberapa

55

bulan. Ketidaktaatan pada terapi TB merupakan masalah utama pada control TB. Treatment yang

tidak adekuat dapat menyebabkan

Kegagalan terapi;

Relapse (Penurunan kondisi kesehatan kembali);

Transmisi/Penyebaran yang berlanjut; dan

Pengembangan resistensi obat

Kesuksesan terapi merupakan tanggung jawab penyedia layanan kesehatan, bukan pasien.

Penyedia layanan kesehatan harus berkonsultasi dengan program pengontrolan TB milik

departemen kesehatan mereka, untuk memastikan pasien TB mereka dapat mentaati rejimen terapi

yang diresepkan. Program pengontrolan TB tersebut harus mampu membantu penyedia layanan

kesehatan dalam mengevaluasi kendala pasien untuk mentaati terapi yang dijalankan serta

merekomendasikan directly observed therapy (DOT) dan menggunakan fasilitas dan hadiah yang

mungkin dapat membantu dan mendorong pasien menyelesaikan terapi yang dianjurkan.

Jika usaha ini tidak berhasil, program pengontrolan TB, program pengpntrolan TB harus

memiliki tindakan yang lebih ketat. Program TB dapat mempertimbangkan jalur hukum untuk

melakukan DOT atau jika semua langkah lain gagal, tanpa mempertimbangkan kerelaan pasien

dapat dilakukan isolasi pada pasien yang tidak dapat atau tidak mau melaksanakan terapi hingga

selesai. Hal ini diperlukan untuk melindungi masyarakat umum dari pasien yang menular,

berpotensi menular, atau memiliki resiko dalam pertumbuhan drug-resistant TB disease. Seorang

pasien dapat saja diisolasi tanpa kerelaan namun mereka tidak dapat dipaksa untuk meminum obat

anti-TB. Isolasi tanpa kerelaan hanya boleh digunakan sebagai pilihan terakhir apabila langkah

lain telah gagal.

Edukasi Pasien

Mengedukasi pasien mengenai TB disease membantu untuk memastikan kesuksesan suatu

terapi. Penyedia pelayanan kesehatan harus menyediakan waktu untuk memberikan penjelasan

yang sejelas-jelasnya kepada pasien mengenai obat apa yang harus diminum, seberapa

banyak,seberapa sering, dan kapan. Pasien harus diberikan informasi yang jelas mengenai efek

samping dari obat yang mereka minum dan kapan diperlukan pemeriksaan lebih lanjut. Bekali

pasien dengan pengetahuan supaya pasien dapat memandang konsekuensi dari tidak meminum

56

obat dengan benar sebagai suatu hal yang penting. Untuk tambahan, pasien harus diedukasi

mengenai langkah pengendalian infeksi dan potensi dilakukannya isolasi (Tabel 15). Tes dan

konseling HIV sangat dianjurkan bagi pasien dengan TB disease di seluruh fasilitas layanan

kesehatan. Pasien tersebut harus terlebih dahulu diberitahukan bahwa akan dilakukan test HIV.

Pasien tersebut memiliki hak sepenuhnya untuk menolak testing dan knseling HIV.

Manajemen Kasus

Manajemen kasus (Case Management) adalah strategi yang digunakan untuk memastikan

bahwa pasien mendapatkan terapi TB disease yang lengkap. Terdapat tiga elemen dalam

manajemen kasus:

1. Menetapkan tanggung jawab (Assigning responsibility);

2. Melakukan riview sistematik umum (Conducting a regular systematic review); and

3. Mengembangkan rencana untuk mengatasi hambatan pada ketaatan (Developing a plan to

address barriers to adherence).

Manajer kasus (case manager) adalah seorang karyawan departemen kesehatan, biasanya nurse

atau public health professional, yang memiliki tugas utama untuk bertanggung jawab pada

manajemen pasien tertentu. Manajer kasus diberikan tanggung jawab untuk memastikan setiap

pasien teredukasi mengenai TB dan terapinya, memastikan bahwa terapi terus berjalan dan

terselesaikan, serta memastikan bahwa setiap kontak sesuai dengan CDC/National Tuberculosis

Controller Association guideline. Beberapa tanggungjawab dapat ditugaskan pada orang lain

seperti clinic supervisor, outreach worker, health educator, social worker, dan human service

Tabel 15 Patient education

57

worker. Manajemen kasus merupakan patient-centered strategy. Apabila dimungkinkan, seorang

pekerja yang memiliki latar belakang budaya dan bahasa yang sama dengan pasien sebaiknya

ditugaskan sebagai manajer kasusnya, supaya dapat membantu mengembangkan rencana terapi

yang dapat ditaati bersama pasien.

Directly Observed Therapy (DOT)

DOT merupakan komponen dari manajemen kasus yang membantu pasien untuk mentaati

terapi. Ini merupakan metode dimana seorang pelayan kehetan yang sudah terlatih melihat pasien

setiap kali meminum obat anti-TB dan mendokumentasikannya. DOT merupakan core

management strategi yang lebih dianjurkan oleh CDC untuk terapi TB disease dan apabila sumber

daya tersedia untuk terapi LTBI juga. DOT dapat mereduksi terjadinya resistensi obat, kegagalan

terapi, atau kambuhnya penyakit diakhir terapi. Manajemen kasus yang baik, dimana termasuk

memelihara hubungan baik dengan pasien dan mengatasi hambatan dalam ketaatan, mendukung

suksesnya DOT.

Hampir semua rejimen terapi dari obart TB disease dapat diberikan secara berkala jika

dilakukan observasi secara langsung. Dengan menggunakan rejimen berkala dapat mengurangi

jumlah total dosis yang harus diterima pasien, dan juga jumlah total penyedia layanan kesehatan,

sehingga membuat rejimen ini menjadi lebih cost-effective. Drug-resistant TB disease harus selalu

diterapi dengan rejimen harian dan dalam observasi langsung. Rejimen berkala tidak tersedia untuk

terapi multidrug-resistant (MDR) TB. Jika obat anti-TB untuk terapi MDR TB harus diberikan

sebanyak dua kali sehari, maka DOT harus dilakukan dua kali sehari juga.

Dalam melaksanakan DOT, sangat penting untuk melakukannya pada waktu dan tempat

yang senyaman mungkin bagi pasien (Gambar 35 dan Gambar 36). Terapi dapat dilaksanakan

dengan observasi langsung di setting klinik, tapi juga dapat diobservasi oleh pekerja lapangan di

luar setting klinik (misalnya, dirumah pasien, tempat kerja, sekolah, atau tempat lain yang telah

disepakati). Dalam situasi tertentu, staff of correctional facilities or drug treatment programs, home

health-care workers, maternal and child health staff, atau designated community members dapat

menjalankan tugas DOT. Pada umumnya , anggota keluarga tidak diperkenankan untuk

menjalankan tugas DOT.

58

DOT should be used for all children and adolescents with TB disease. Even when drugs are

given by DOT, adherence to and tolerability of the regimen must be monitored closely. Parents should

not be relied on to supervise DOT

DOT harus digunakan pada anak-anak dan bayi dengan TB disease. Walaupun obat sudah

diberikan dengan DOT, ketaatan dan toleransi dari rejimen harus tetap dimonitoring dengan teliti.

Orangtua tidak dianjurkan untuk diandalkan untuk menjalankan DOT pada anaknya.

Incentive dan Enabler

Incentive dan Enabler (Hadiah dan Fasilitas) dapat digunakan

untuk membantu ketaatan pasien dalam terapi (Gambar 37). Incentive

merupakan penghargaan kecil kepada pasien untuk memotivasi

mereka untuk taat dalam mereka dan untuk melakukan pertemuan

klinik atau DOT. Enabler merupakan sesuatu yang dapat membantu

pasien untuk menerima terapi, seperti bus antar-jemput untuk ke

klinik. Incentive dan enabler harus dipilih berdasarkan dengan kebutuhan pasien dan biasanya

diberikan bersamaan dengan DOT.

Fixed-Dose Combination Drugs

Walaupun belum ada cukup bukti yang menunjukan pengobatan fixed-dose combination

lebih superior dibandingkan dengan obat tunggal, pendapat pakar menyarankan untuk

menggunakan formulasi ini ketika DOT diberikan secara harian ataupun ketika DOT tidak

memungkinkan. Penggunaan kapsul dan tablet fixed-dose combination memfasilitasi administrasi

DOT dengan meminimalisir kemungkinan adanya error bila dengan menggunakan beberapa tablet

Gambar 35 melaksanakan DOT di setting klinik Gambar 36 melaksanaksanankan DOT di tempat yang nyaman untuk pasien

Gambar 37 Incentive dan Enabler

59

dan dapat mereduksi resikoterjadinya resistensi. Di Amerika Serikat, FDA telah menyetujui fixed-

dose combination dari isoniazid dan rifampin (Rifamate) serta isoniazid, rifampin, dan

pyrazinamide (Rifater). Pelayan kesehatan harus lebih familiar dengan manaje,em TB disease

menggunakan obat fixed-dose combination.

Self-Administration Therapy

Pasien yang menjalankan pengobatan sendiri harus ditanyakan secara rutin mengenai

ketaatan dalam setiap kunjungannya. Perhitungan jumlah obat harus dilakukan secara konsisten

dan tes urin atau darah dapat dilakukan tiap periode tertentu untuk mengecek adanya metabolit

obat di urin atau level serum darah dari obat tersebut sesuai. Sebagai tambahan, respon dari terapi

sebaiknya dimonitor dengan teliti untuk semua pasien. Jika hasil kultur tidak menjadi negative

setekah 2 bulan terapi, pasien tersebut harus dievaluasi kembali dan DOT sebaiknya menjadi

pertimbangan untuk pengingat terapi.

Rejimen Terapi TB Disease

Obat Anti-TB Saat Ini

Saat ini terdapat 10 obat yang telah

disetujui oleh FDA Amerika Serikat untuk terapi

TB disease (Tabel 16). Sebagai tambahan,

golongan fluoroquinolon (levofloxacin,

moxifloxacin, dan gatifoxacin), walaupun belum

disetujui oleh FDA untuk TB disease, sudah biasa

digunakan untuk terapi TB disease yang

disebabkan oleh organisme yang drug-resistan

atau untuk pasien yang intolerant untuk beberapa

first-line drug. Rifabutin (yang disetujui untuk pencegahan pasien complex disease karena

Mycobacterium avium dengan infeksi HIV namun tidak disetujui untuk TB disease oleh FDA)

bermanfaat untuk terapi TB pasa pasien yang sedang merima obat yang memiliki interaksi dengan

obat rifampin (misalnya obat antiretroviral tertentu). Amikacin dan kanamycin untuk menterapi

TB-disease yang disebabkan oleh organisme yang drug-resistant, tidak disetujui oleh FDA untuk

terapi TB.

Gambar 38 Obat First-line Anti-TB

60

Isoniazid (INH), rifampin (RIF), ethambuthol (EMB), dan pyrazinamide (PZA)

dipertimbangkan sebagai first-line anti-TB drug dan menjadi rejimen terapi standar yang inti

(Gambar 38)(Tabel 16). Rifabutin (RBT) dan rifapentine (RPT) juga dapat dipertimbangkan first-

line drug dalam situasi tertentu. RBT digunakan sebagai pengganti RIF dalam terapi TB yang

disebabkan oleh bakteri yang diduga rentan pada obat ini. RBT pada umumnya digunakan untup

Tabel 16 Obat anti-TB yang saat ini digunakan

61

pasien yang menggunakan obat lain yang memiliki interaksi dengan rifampin. Streptomycin (SM)

pernah dipertimbangkan sebagai first-line drug dan pada beberapa kondisi, masih digunakan

sebagai rejimen terapi awal. Walau begitu, peningkatan prevalensi dari resistensi SM dibanyak

belahan dunia membuat penurunan manfaat obat secara umum. Obat-obat lain digunalan untuk

situasi-situasi tertentu seperti drug intolerance atau resistance.

Rating System for TB Disease Treatment Recommendations

Rekomendasi regimen terapi, didasarkan pada bukti dari clinical trial dan dinilai

didasarkan dengan system yang dikembangkan oleh U.S. Public Health Service (USPHS) dan

Infectious Diseases Society of America (IDSA) (Tabel 17)

TB Disease Treatment Regimens

Terdapat empat dasar rejimen terapi yang direkomendasikan untuk terapi adult dengan TB

disease yang disebabkan oleh bakteri yang diketahui atau diduga rentan terhadap INH,RIF, PZA,

dan EMB.Tiap rejimen terapi terdiri dari fase terapi awal selama 2 bulan, diikuti dengan fase

lanjutan antara 4 atau 7 bulan (Tabel 19). fase kanjutan selama 4 bulan digunakan pada mayoritas

pasien. Walaupun rejimen ini dapat diterapkan secara luas, terdapat modifikasi yang harus dibuat

dalam situasi tertentu (Tabel 17 & 18)

Tahap awal dari terapi sangat krusial untuk mecegah terjadinya drug-resistance dan

menentukan hasil akhir dari rejimen. Empat obat, INH, RIF, PZA, dan EMB harus dimasukkan

dalam terapi awal hingga terdapat hasil tes drug-susceptibility. Tiap obat ini memiliki peranan

peting sebagai rejimen awal. INH dan RIF memungkinkan rejimen jangka pendek dengan tungkat

kesembuhan yang tinggi. PZA memiliki aktivitas mensterilisasi yang poten, yang memungkinkan

pemendekan rejimen dari 9 bulan menjadi 6 bulan. EMB membantu mencegah terjadinya resistensi

RIF ketika terdapat resistensi INH. Apabila test drug-susceptibility sudah diperoleh dan bakteri

ternyata sepenuhnya rentan terhadap obat-obat tersebut, EMB biasanya tidak diberikan. Untuk

anak-anak apabila kejelasan dari pengamatan tidak dapat dipantau, EMB biasanya tidak

direkomendasikan kecuali jika resiko resistensi obat sangat tinggi atau untuk anak-anak TB disease

tipe-adult (cavity formation dari upper lobe infiltration).

62

Terapi fase lanjutan diberikan selama 4 atau 7 bulan. Fase lanjutan selama 4 bulan

sebaiknya digunakan pada pasien tanpa komplikasi, noncavitary, drug-susceptible TB, jika

terdapat perubahan sputum dalam 2 bulan. Fase lanjutan selama 7 bulan hanya dianjurkan untuk:

Pasien dengan cavitary pulmonary atau extensive pulmonary TB disease yang

disebabkan oleh bakteri drug-susceptible dan memiliki hasil positif kultur sputum

setelah 2 bulan terapi.

Pasien yang pada fase inisial tidak menggunakan PZA

Pasien yang diterapi dengan INH dan RPT satu kali seminggu dan hasil kultur

setelah terapi fase awal positif

Treatment Completion

Treatment completion didefinisikan sebagai ingesti dari jumlah total dosis yang diresepkan

dalam suatu waktu tertentu. Durasi terapi bergantung pada penggunann obat, hasil tes drug-

susceptibitity dari isolate, dan respon pasien terhadap terapi. Kebanyakan pasien yang belum

pernah mendapat terapi pulmonary TB disease yang sebelumnya tidak diterapi, dapat diterapi

dengan rejimen 6 bulan atau 9 bulan, walaupun rejimen 6 bulan digunakan untuk kebanyakan

pasien. Semua rejimen 6 bula harus mengandung INH, RIF, dan untuk permulaan juga PZA.

Tujuannya adalah untuk menyelesaikan semua dosis dalam 1 tahun.

Pengecekan rutin setelah terapi tidak dibutuhkan untuk yang memiliki respon memuaskan

dengan rejimen 6 atau 9 bulan dengan rejimen INH dan RIF. Pasien dengan bakteri yang

susceptible terhadap obat yang digunakan sebaiknya diberikan instruksi untuk melaporkan

perkembangan dari tiap gejala, terutama batuk berkepanjangan, demam, atau penurunan berat

badan. Pasien yang resisten dengan kedua INH dan RIF harus dimonitoring selama 2 tahun setelah

terapi. Untuk pasien dengan bakteri yang resisten terhadap salah satu INH atau RIF, evaluasi

kelanjutan harus dilakukan secara individu.

63

Tabel 17 Rejimen Obat untuk Pulmonary TB untuk adult dengan bakteri drug-susceptible*

64

Tabel 18 Rekomendasi Dosis untuk terapi TB pada Adult dan anak-anak

65

Tabel 19 fase terapi TB

66

Treatment Interruptions

Interupsi dalam terapi TB disease biasa terjadi. Penyedia layanan kesehatan

bertanggungjawab untuk menentukan untuk melakukan pengulangan terapi secara lengkap

ataukah melanjutkan sesuai dengan yang direncanakan. Keputusan ini harus didasarkan kapan

interupsi terjadi dan durasi interupsi tersebut.

Apabila interupsi terjadi selama fase awal, guidline berikut ini berlaku (Gambar 39) (Tabel

20):

Kesalahan terjadi 14 hari terapi diulangi dari awal

Kesalahan terjadi < 14 hari terapi dilanjutkan untuk menyelesaikan jumlah dosis sesuai

yang direncanakan (selama semua dosis terselesaikan dalam 3 bulan)

Tabel 20 Pengecekan lanjutan setelah terapi

67

Apabila interupsi terjadi saat fase lanjutan, guideline berikut ini berlaku (Gambar 39) (Tabel

21). Jika pasien telah menerima:

80% dosis, dan acid-fast bacilli (AFB) smear sputum negatif pada awal test melanjutkan

terapi tidak diperlukan

80% dosis, dan AFB smear sputum positif pada awal test lanjutkan terapi

68

Gambar 40 Algoritma manajemen interupsi terapi pada tahap lanjutan

Tabel 21 Interupsi terapi

6