TUBERCULOSIS AT A GLANCE

• Infeksi Mycobacterium tuberculosis (dan jenis lainnya yang terkait sangat erat, yang "TB kompleks M.") dan reaksi inflamasi dari penderita menentukan penyakit (TBC, atau TB).

• Sepertiga dari populasi dunia terinfeksi TB. Sembilan juta infeksi baru dan 2 juta kematian terkait penyakit terjadi per tahun. TB merupakan penyebab utama kematian pasien yang terinfeksi dengan human immunodeficiency virus. Di Amerika Serikat, ada 10,8 kasus per 100.000 pada individu non-Hispanik hitam dan 1,3 kasus per 100.000 pada individu non-Hispanik kulit putih.

• TB biasanya mempengaruhi paru-paru, tapi hampir semua sistem organ lain mungkin terlibat.

• TB kulit adalah manifestasi relatif jarang dengan spektrum yang luas dari temuan klinis tergantung pada sumber infeksi dan status kekebalan dari penderita.

• Diagnosis didasarkan pada manifestasi klinis, analisis histopatologi, demonstrasi mycobacteria relevan dalam jaringan atau kultur dan reaksi penderita terhadap antigen M. tuberculosis.

• Prognosis tergantung pada status kekebalan dari penderita. Pengobatan kuratif kecuali untuk pasien dengan kerusakan pada sistem kekebalan tubuh.

TUBERKULOSIS PADA KULIT

Defenisi dan klasifikasi

TBC kulit disebabkan oleh M. tuberculosis, M. bovis, dan, dalam kondisi tertentu, Bacille Calmette-Guerin (BCG), strain dilemahkan M. bovis awalnya dikembangkan untuk vaksinasi. Klasifikasi didasarkan pada modus infeksi dan keadaan imunologi dari penderita

Tuberkulosis dan Infeksi dengan Atypical MycobacteriaTabelKlasifikasi Tuberkulosis Kutaneus

Status kekebalan penderita Penyakit klinisinfeksi eksogen Naive

Immune

TBC inokulasi primer

Tuberculosis verrucosa cutisPenyebaran endogen High

Low

Lupus vulgarisScrofuloderma

Acute miliary tuberculosisOrificial tuberculosisMetastatic tuberculous abscess (tuberculous gumma)

Tuberkulosis karena Bacille Calmette-Guerin

Naive Normal primary complex-like reactionPerforasi daerah adenitisPostvaccination lupus vulgaris

Tuberculids Tidak jelas Tuberculids:Lichen scrofulosorumPapulonecrotic tuberculid

Facultative tuberculids:Nodular vasculitisErythema nodosum

Epidemiologi

TBC kulit memiliki distribusi di seluruh dunia. Lebih umum di daerah dengan iklim dingin dan lembab, sekarang kebanyakan terjadi di daerah tropis. Di negara-negara Eropa dan Amerika Utara, kejadian tuberkulosis kulit terus menurun selama beberapa dekade terakhir, sejalan dengan kejadian penurunan TB paru. Sejauh ini, belum ada peningkatan TBC kulit sebanding dengan kebangkitan TB paru.

Dua bentuk yang paling sering dari tuberkulosis kulit yang lupus vulgaris (LV) dan Skrofuloderma. Di daerah tropis, LV jarang, sedangkan Skrofuloderma dan lesi verrucous mendominasi. LV lebih dari dua kali lebih umum pada wanita dibandingkan pada pria, sedangkan tuberkulosis kutis verrucosa lebih sering ditemukan pada pria. Tuberkulosis milier umum terlihat pada bayi (dan orang dewasa dengan imunosupresi berat atau AIDS), seperti tuberkulosis inokulasi primer. Skrofuloderma biasanya terjadi pada remaja dan orang tua, sedangkan LV dapat mempengaruhi semua kelompok umur.

Etiologi dan PatogenesisMycobacteriumMikobakteri biak intraseluler dan pada awalnya ditemukan dalam jumlah besar dalam jaringan. M. tuberculosis, M. bovis, dan, dalam kondisi tertentu, organisme BCG dilemahkan menyebabkan semua bentuk tuberkulosis kulit.Dalam LV, bakteri sering memiliki virulensi rendah seperti pada BCG. Sejumlah besar bakteri dapat ditemukan dalam lesi dari Luka primer atau tuberkulosis milier akut; dalam bentuk lain, jumlah mereka di lesi sangat kecil sehingga mungkin sulit untuk menemukan mereka.M. tuberculosis dapat menjadi dorman dalam jaringan host.

HostPopulasi yang telah melakukan kontak lama dengan TBC, secara umum, kurang rentan daripada mereka yang telah datang ke dalam kontak dengan mycobacteria baru-baru ini. Usia, keadaan kesehatan, faktor lingkungan, dan terutama sistem kekebalan tubuh yang penting.

Reaksi tuberkulin ( fenomena koch)

Ekstrak M. tuberculosis (tuberkulin) terbukti menghasilkan reaksi kulit yang berbeda pada individu yang tersentisisasi dari pada individu naif, dan perbedaan ini menjadi dasar dari tes diagnostik banyak digunakan. Reaksi ini adalah reaksi hipersensitivitas tipe lambat, yang disebabkan oleh mycobacteria selama infeksi primer.

Injeksi intradermal lokal (metode yang paling banyak digunakan) mengarah ke reaksi tuberkulin lokal, yang biasanya mencapai intensitas maksimum setelah 48 jam. Ini terdiri dari area tajam dibatasi eritema dan indurasi

Sensitivitas tuberkulin biasanya berkembang 2-10 minggu setelah infeksi dan berlangsung sepanjang hidup. Keadaan sensitivitas individu yang terinfeksi M. tuberculosis adalah sangat penting yang cukup besar dalam patogenesis lesi kulit TBC.

Pada pasien dengan TB klinis, peningkatan sensitivitas kulit biasanya menunjukkan prognosis yang menguntungkan, dan di penyakit kulit TB disertai oleh tingginya tingkat sensitivitas kulit, jumlah bakteri di dalam lesi kecil.

Rute infeksiInokulasi kulit mengarah ke Luka tuberkulosis atau TBC verrucosa kutis, tergantung pada keadaan imunologi dari host.Penyebaran mikobakteri dapat terjadi dengan ekstensi terus menerus dari proses tuberkulosis di kulit (Skrofuloderma), dengan cara limfatik (LV), atau dengan penyebaran hematogen (tuberkulosis milier akut kulit atau LV).

HistopatologiCiri khas tuberkulosis dan infeksi dengan beberapa atypical mycobacteria tumbuh lambat adalah tubercle: akumulasi histocytes epiteloid dengan Langhans-jenis sel raksasa di antara mereka dan jumlah yang bervariasi dari kaseasi nekrosis di tengah, dikelilingi oleh tepi limfosit dan monosit. Meskipun granuloma tuberkuloid ini sangat karakteristik beberapa bentuk tuberkulosis, mungkin ditiru oleh infeksi jamur yang mendalam, sifilis, dan lepra, serta penyakit lainnya.

Infeksi M. tuberculosis digunakan untuk berpikir untuk menghasilkan features.10 klinis karakteristik Namun, dengan meningkatnya jumlah kasus pada individu immunocompromised dan ditingkatkan alat diagnostik, banyak manifestasi cukup seperti biasanya telah ditemukan.

Primer Inokulasi Tuberkulosis (tuberkulosis chancre, tuberkulosis Kompleks primer)Kelainan terjadi pada tempat kuman masuk pertama kali. Luka TB dan kelenjar getah bening regional yang terkena merupakan kompleks primer TB di kulit. Kondisi ini diyakini jarang. Di beberapa daerah dengan prevalensi tinggi tuberkulosis dan kondisi lingkungan yang buruk. Anak-anak paling sering terkena. Tempat predileksi adalah wajah, termasuk konjungtiva dan rongga mulut, serta tangan dan ekstremitas bawah.

GambarPrimer tuberkulosis inokulasi. Luka tuberkulosis pada paha dan limfadenopati regional. Reaksi tuberkulin positif dicatat di lengan.

MANIFESTASI KLINISluka awalnya muncul 2-4 minggu setelah inokulasi dan muncul sebagai papul kecil, krusta, atau erosi dengan sedikit kecenderungan untuk menyembuhkan. ulkus tidak nyeri berkembang, yang mungkin cukup signifikan atau mungkin membesar diameter lebih dari 5 cm (Gambar.). Tepi luka yang dirusak dan berwarna biru kemerahan. Semakin lama lesi menjadi lebih indurated, dengan ditutupi krusta yang tebal.Progresif lambat, limfadenopati regional berkembang 3-8 minggu setelah infeksi (lihat Gambar. 184-1) dan mungkin jarang menjadi satu-satunya temuan klinis. Setelah beberapa minggu atau bulan, abses dingin dapat berkembang dan menembus ke permukaan kulit dan membentuk sinus. Pembesaran kelenjar getah bening. Suhu tubuh dapat sedikit meningkat. Setengah pasien terdapat, demam, nyeri, dan bengkak yang distimulasi oleh infeksi piogenik.

HISTOPATOLOGI Awal, ada reaksi inflamasi non-spesifik akut pada kedua node kulit dan getah bening, dan mycobacteria mudah terdeteksi oleh Ziehl pewarnaan. Setelah 3-6 minggu, Infiltrat dan kelenjar getah bening regional akan tampak tuberkuloid dan ulkus.

Tabel 2. Differential Diagnosis Tuberkulosis Inokulasi Primer • Syphilis• Tularemia• Bartonellosis• Sporotrichosis• Other mycobacterioses

DIAGNOSISSetiap ulkus kecil atau yang tidak kecenderungan untuk menyembuhkan dan limfadenopati daerah unilateral pada anak harus dicurigai. Organisme tahan asam ditemukan di ulkus primer pada tahap awal penyakit. Diagnosis ditegakkan dengan kultur bakteri. tes tuberkulin awalnya negatif dan kemudian menjadi positif. Diagnosis mencakup semua penyakit dengan kompleks primer (tabel 2).

COURSEjika tidak diobati, kondisi ini bisa bertahan hingga 12 bulan. Kelenjar getah bening regional biasanya kalsifikasi. Kompleks TB primer biasanya menghasilkan imunitas, namun reaktivasi penyakit dapat terjadi. Penyebaran hematogen dapat menimbulkan tuberkulosis dari organ lain, terutama tulang dan sendi. Hal ini juga dapat menyebabkan penyakit miliaria akut dengan hasil yang fatal. Eritema nodosum terjadi pada sekitar 10 persen kasus.

Tuberculosis Verrucosa Cutis (Warty Tuberculosis)Patogenesis Tuberkulosis kutis verrucosa adalah gangguan paucibacillary disebabkan oleh infeksi ulang eksogen (inokulasi) pada individu tersensitisasi sebelumnya dengan kekebalan tinggi. Inokulasi terjadi pada situs luka kecil atau, jarang, dari dahak pasien sendiri. Anggota kelompok profesional penanganan bahan infeksius beresiko. Anak-anak dapat menjadi terinfeksi bermain di tanah yang terkontaminasi.

MANIFESTASI KLINIS DAN COURSELesi biasanya terjadi pada tangan atau, pada anak-anak, pada ekstremitas bawah sebagai papul asimtomatik kecil atau papulopustule dengan halo berwarna ungu. lesi menjadi hiperkeratosis. Pertumbuhan yang lambat dan meluas ke perifer mengarah pada pengembangan plak verrucous dengan batas yang tidak teratur (Gambar. 184-2). Lesi biasanya soliter, namun lesi multipel dapat terjadi. Kelenjar getah bening regional jarang terpengaruh.

Lesi berkembang perlahan dan, jika tidak diobati, bertahan selama bertahun-tahun dan meninggalkan bekas luka atrofi.

Gambar 2. Tuberculosis verrucosa cutis pada punggung tangan.

HISTOPATOLOGIhistopatologi yang paling menonjol adalah hiperplasia pseudoepitheliomatous dengan hiperkeratosis ditandai, infiltrat inflamasi yang padat, dan abses pada dermis superfisial. Sel epiteloid dan giant sel ditemukan di dermis atas dan tengah. Tuberkel jarang terjadi, dan Infiltrat mungkin tidak spesifik.

Tabel 3

Lupus vulgaris LV adalah bentuk yang sangat kronis, progresif TBC kulit terjadi pada individu dengan kekebalan moderat dan sensitivitas tuberkulin tingkat tinggi. Secara umum, LV terus menurun. Itu selalu menjadi kurang umum di Amerika Serikat daripada di Eropa. Wanita tampaknya dipengaruhi dua sampai tiga kali dari pria; semua kelompok usia yang terpengaruh sama.

Patogenesis LV adalah, bentuk paucibacillary postprimary tuberkulosis yang disebabkan oleh hematogen, limfatik, atau spread yang berdekatan dari tempat lain dalam tubuh. Involusi spontan dapat terjadi, dan lesi baru dapat timbul di bekas luka lama. Penyembuhan sempurna jarang terjadi tanpa terapi.

MANIFESTASI KLINISLesi biasanya soliter, tapi dua atau lebih situs mungkin terlibat secara bersamaan. Pada pasien dengan TB paru aktif, beberapa fokus dapat berkembang. Di sekitar 90 persen pasien, kepala dan leher yang terlibat. LV biasanya dimulai pada hidung, pipi, cuping telinga, atau kulit kepala dan perlahan-lahan meluas ke daerah yang berdekatan. Daerah lain jarang terlibat.Lesi awal adalah merah, halus atau rapuh makula kecoklatan atau papul dengan permukaan halus atau hiperkeratosis. Pada diascopy Infiltrat menunjukkan warna khas apple jelly. Perkembangan ditandai dengan elevasi, warna yang lebih tua kecoklatan (Gambar. 184-3A), dan pembentukan plak (lihat Gambar. 184-3B). Ulserasi dapat terjadi. Bentuk hipertrofi muncul sebagai nodul lunak (lihat eFig. 184-3,1 di on-line edisi) atau plak dengan permukaan hiperkeratosis (lihat eFig. 184-3,2 di on-line edisi). Keterlibatan hidung atau tulang rawan auricular dapat mengakibatkan kerusakan luas dan cacat (Gambar. 184-4). Jaringan parut atrofi, dengan atau tanpa ulserasi sebelumnya, adalah karakteristik, seperti kekambuhan dalam bekas luka. Mukosa mungkin terutama terlibat atau terpengaruh oleh perpanjangan lesi kulit. Infeksi bermanifestasi sebagai papul,abu-abu atau merah muda , bisul, atau massa granulasi gembur. Rhinitis sering satu-satunya gejala dari LV hidung awal, tetapi lesi juga dapat merusak tulang rawan septum hidung. Parut lembut langit-langit dan laring stenosis juga terjadi.

Setelah penurunan sementara imunitas, terutama setelah campak (demikian lupus postexanthematicus jangka), beberapa lesi disebarluaskan mungkin timbul secara bersamaan di berbagai daerah tubuh sebagai konsekuensi dari penyebaran hematogen dari TB latenSelama dan setelah letusan, reaksi tuberkulin sebelumnya positif bisa menjadi negatif tetapi biasanya akan kembali ke positif sebagai kondisi umum pasien membaik.

A. plak kecoklatan vulgaris lupus. B. plak besar vulgaris lupus durasi 10 tahun yang melibatkan pipi, rahang, dan telinga

HISTOPATOLOGIhistopatologi yang paling menonjol adalah pembentukan tuberkel khas. Perubahan sekunder dapat superimpose: penipisan epidermis dan atrofi atau acanthosis dengan hiperkeratosis berlebihan atau hiperplasia pseudoepitheliomatous. Basil tahan asam biasanya tidak ditemukan. Lesi lama terdiri terutama dari sel epiteloid dan mungkin mustahil untuk membedakan dari infiltrat sarcoidal

GAMBAR 4 Lupus vulgaris durasi panjang yang telah menyebabkan hancurnya hidung. Karsinoma sel skuamosa ulserasi telah berkembang pada bibir atas.

DIAGNOSISPlak LV khas dapat dikenali oleh lesi halus, warna merah kecoklatan, dan evolusi lambat. Nodul apple jelly diungkapkan oleh diascopy sangat karakteristik; terutama pada lesi ulserasi, krusta, atau hiperkeratosis. Hasil uji tuberkulin adalah sangat positif kecuali selama fase awal lupus postexanthematic. Hasil kultur bakteri mungkin negatif, dalam hal diagnosis klinis biasanya dapat didukung oleh hasil PCR positif untuk M. tuberculosis

COURSE LV adalah gangguan jangka panjang sangat dan tanpa terapi berlangsung selama bertahun-tahun untuk gangguan fungsional dan pengrusakan (lihat Gambar. 184-4). LV jangka panjang dapat menyebabkan perkembangan karsinoma (lihat Gambar. 184-4). Karsinoma sel skuamosa melebihi karsinoma sel basal sejauh ini, dan risiko metastasis tinggi. Dalam 40 persen pasien ada terkait tuberkulosis limfadenitis, dan 10 persen menjadi 20 persen memiliki TB paru aktif atau TB tulang dan TBC paru joints.11 adalah 4 sampai 10 kali lebih sering pada pasien dengan LV dibandingkan pada populasi umum.

Skrofuloderma (Tuberkulosis Colliquativa Cutis)Skrofuloderma adalah tuberkulosis subkutan menyebabkan pembentukan abses dingin dan gangguan sekunder dari kulit di atasnya. Ini mungkin kedua multibasiler atau paucibacillary.Skrofuloderma mewakili keterlibatan bersebelahan kulit di atasnya situs lain infeksi (misalnya, limfadenitis TB, TB tulang dan sendi, atau epididimitis tuberkulosis). Prevalensi lebih tinggi di kalangan anak-anak, remaja, dan orang tua.

Tabel 4. Differential Diagnosis of Lupus Vulgaris

MANIFESTASI KLINIS Skrofuloderma paling sering terjadi di parotidal, submandibula, dan daerah supraklavikula dan mungkin bilateral. nodul subkutan, biasanya didefinisikan dengan baik, dapat digerakan, dan tanpa gejala. seiring lesi membesar lesi semakin lembut. Setelah berbulan-bulan, pencairan dengan perforasi terjadi, menyebabkan bisul dan sinus (Gbr. 184-5). Ulkus yang linear atau serpiginous yang rusak, terbalik, tepi kebiruan dan lembut, dasar granulasi. Traktat sinusoidal merusak kulit. Celah alternatif dengan nodul lembut. Scar membesar dan menjembatani daerah ulseratif atau bahkan menarik kulit normal. Sensitivitas tuberkulin biasanya positif

HISTOPATOLOGINekrosis masif dan pembentukan abses di pusat lesi yang tidak spesifik. Namun, pinggiran abses atau margin dari sinus mengandung granuloma tuberkuloid.

DIAGNOSIS Jika ada yang mendasari limfadenitis TB atau tulang dan penyakit sendi, diagnosis biasanya tidak kesulitan (tabel 4). Hasil positif pada kultur mengkonfirmasikan diagnosis.

COURSE Penyembuhan spontan terjadi, tapi tentu saja sangat lama dan mungkin bertahun - tahun sebelum lesi telah benar-benar digantikan oleh jaringan parut. adanya bekas scar kriboform khas memungkinkan diagnosis yang benar, bahkan setelah proses menjadi tenang. LV dapat berkembang pada atau dekat lokasi Skrofuloderma.

• GAMBAR 184-5 Skrofuloderma di wilayah klavikula. pembentukan abses, ulserasi, dan ekstrusi purulen.

Tabel 5

Orificial Tuberculosis (Tuberculosis Ulcerosa Cutis et Mucosae)Patogenesis TB Orificial adalah bentuk yang jarang dari TBC membran mukosa dan lubang yang disebabkan oleh autoinokulasi mikobakteri dari TBC progresif organ internal. Penyakit yang mendasari dari paru, usus, atau, jarang, tuberkulosis genitourinari. Mikobakteri yang dikeluarkan dari fokus tersebut dalam jumlah besar diinokulasi ke dalam selaput lendir.

MANIFESTASI KLINIS Sebuah nodul kekuningan atau kemerahan kecil muncul di mukosa dan rusak untuk membentuk ulkus yang lembut dengan penampilan khas punch-out , tepi dirusak, dan melingkar atau batas tidak teratur (Gambar 6). Lantai ulkus sering menunjukkan beberapa tuberkel kekuningan dan mudah berdarah. Mukosa sekitarnya edema dan meradang. Lesi bisa satu atau beberapa dan sangat nyeri, sehingga disfagia. Lidah paling sering terpengaruh, terutama ujung dan margin lateral, tapi selera lunak dan keras juga situs umum. Dalam kasus-kasus lanjutan bibir yang terlibat, dan kondisi mulut sering merupakan perpanjangan tuberkulosis ulseratif dari faring dan laring. Pada pasien dengan TB usus, lesi mengembangkan sekitar anus, dan pada wanita dengan penyakit genitourinaria aktif, vulva yang terlibat.

Gambar 6 Orificial tuberkulosis di TB paru dengan kavitas.

HISTOPATOLOGIAda infiltrasi inflamasi non-spesifik besar dan nekrosis, tetapi tuberkel dengan kaseasi dapat ditemukan jauh di dalam dermis. Mikobakteri mudah ditunjukkan.

COURSETB Orificial adalah gejala dari penyakit internal dan biasanya menandakan hasil yang buruk.

Secara umum, pengelolaan tuberkulosis kulit mirip dengan tuberkulosis lainnya organs.Chemotherapy biasanya pengobatan pilihan (Tabel 184-3). Vaksin terhadap M. tuberculosis sedang dalam pengembangan. Meskipun mereka belum ditetapkan sebagai pilihan terapi, sitokin sepertiinterleukin 2, interferon-γ, interleukin 12, dan granulosit-makrofag colony-stimulating factor dapat membantu untuk mengontrol patogen intraseluler dan dengan demikian memperpendek durasi terapi dan mengatasi resistensi obat. Obat thalidomide imunomodulator (lihat Bab. 236) mungkin terbukti bermanfaat dalam mengendalikan masalah yang berkaitan dengan respon inflamasi yang dapat mengikuti pengobatan infeksi multibacillary dan bisa menjadi obat tambahan yang berguna, karena dalam pengobatan kusta.

• Total durasi pengobatan adalah 6 bln kecuali pada pasien dengan infeksi human immunodeficiency virus, di antaranya durasi pengobatan setidaknya 9 bln.

• Bukti konversi kultur tidak dapat diharapkan dalam sebagian besar kasus tuberkulosis kulit.

Inokulasi Sequelae basil calmette – guerin Vaksinasi BCG melindungi bayi dan anak – anak dari gejala serius dari tuberkulosis, namun kemampuannya untuk mencegah penyakit pada orang dewasa masih diragukanDalam keadaan normal vaksi BCG, sebuah papul berkembang setelah kurang lebih 2 minggu, mencapai ukuran kurang lebih 10 mm setelah 6 – 12 minggu, ulkus dan kemudian sembuh perlahan, dan meninggalka scar. Vaksinasi mungkin mencetuskan reaksi pada orang yang sebelumnya terinfeksi. Kelenjar getah bening regional membesar tetapi biasanya sembuh. Sensitivitas tuberkulin akan tampak 5 – 6 minggu setelah vaksinasiI

Insiden komplikasi yang disebabkan oleh organisme BCG masih sulit ditentukan. Yang menjadi permasalahakn adalah:• Lupus vulgaris di atau dekat tempat vaksinasi• Fenomena Koch pada individual yang sensitif tuberkulin• Adenitis regional. Terkadang memburuk dan dengan gejala sistemik, lebih

sering pada anak – anak• Setelah suntikan dalam, abses lokal, ulkus yang berlebih• Scrofuloderma dengan supurasi 6 – 12 bulan• Tuberculin like reaction (jarang)• Adenitis genaralis, osteitis, organ tuberkulosis (contohnya: pada sendi)