Tuberculosis

TuberculosisEty AprilianaLOMenjelaskan 2 efek utama cord factor pada Mycobacterium tuberculosisMenjelaskan penularan dan patogenesis Mycobacterium tuberculosis dan efeknya pada tubuhMenjelaskan epidemiologi, diagnosis, penatalaksanaan dan pencegahan TBMenjelaskan MDR-TB dan DR-TB Tahun 1800an TB masih menjadi penyakit epidemik di US, Eropa dan England, dengan angka kematian 1% populasiSaat ini terjadi penurunan di negara maju, tetapi tidak di negara berkembang TB masih menjadi 1 dari 3 top killers bersama malaria dan HIV di seluruh duniaPenularanMelalui aerosolDroplet dapat bertahan di udara lebih lamaDesinfektan udara membutuhkan filter khusus dan cukup mahal untuk digunakan dalam skala besarGejala dan TandaTidak selalu tampak jelas, seringkali hanya sebatas batuk ringan dan demam ringan

Sesak nafas, fatigue, malaise, penurunan BB, nyeri dada dan batuk berdarah merupakan tanda progresifitas penyakit

Patogen dan Faktor VirulenMycobacterium tuberculosis mengandung G+C tinggi, tidak membentuk endospora, batang Gram positif dengan dinding sel mengandung asam mikolat dimana waxy lipid tersusun dari cincin 60-90 atom CarbonLipid ini merupakan karakter unik dari patogen ini Mycobacterium s cell wallcontains peptidoglycan and alarge amount of glycolipids,especially mycolic acids.

The peptidoglycan layer islinked to arabinogalactan (D-arabinose and D-galactose)which is then linked to highmolecular weight mycolic acids.

The arabinogalactan/mycolicacid layer is overlaid with alayer of polypeptides andmycolic acids consisting of freelipids, glycolipids,andpeptidoglycolipids.

Other glycolipids includelipoarabinomannan and phosphatidyinositol mannosides (PIM).

Structure of an Acid-Fast Cell WallKarakteristik mycobacteria :Pertumbuhan lambat (ditentukan oleh waktu yang dibutuhkan untuk sintesis sejumlah molekul asam mikolat)Generation time = beberapa jam-beberapa hariTerlindung dari lisis ketika fagositosisDapat tumbuh intraselulerResisten terhadap pewarnaan Gram, deterjen, obat antimikrobial yang umum, dan kekeringan

Sputum not salivaPMN >25 and Epithelial cell < 10 per 100 fields Acid-fast bacilli (AFB) typically appear as slender, rod-shaped bacilli but may appear curved or bent and retain the first stain color (red)

Polimorphonuclear cells and other bacterias appear as counterstain color (blue)

Strain Mycobacterium tuberculosis virulen memproduksi cord factor, yaitu komponen dinding sel yang memproduksi strands sel anak yang memungkinkan saling menempel pada susunan paralel.

Cord factor juga mencegah migrasi neutrofil dan toksik terhadap sel mamalia

Mycobacteria mutant yang tidak dapat mensintesis cord factor tidak menyebabkan penyakitFaktor VirulensiEntry dan survive di dalam fagositMenghindar dari respon makrofag teraktivasiKemampuan untuk merusak respon inflamasiEntry dan survive di dalam fagositHal penting dalam virulensi M.tuberculosis adalah kemampuannya untuk multiplikasi di dalam monosit dan makrofag M.tuberculosis berikatan langsung dengan protein permukaan makrofag CR3 atau CR4 diikuti internalisasi bakteri di vesikel bakteri mencegah fusi fagolisosom, bakteri menurunkan produksi IL-12 (menstimulasi respon Th1) oleh makrofagMeskipun antibodi tidak berguna dalam mengendalikan M.tuberculosis, Th1 masih dapat menstimulasi respon yang diperantarai selMenghindar dari respon makrofag teraktivasiMeskipun M.tuberculosis dapat survive di dalam makrofag , bakteri dapat dibunuh oleh makrofag teraktivasiIFNy yang diproduksi oleh sel T aktif terutama sel CD4+ penting untuk mengaktivasi makrofagM.tuberculosis memiliki lipoarabinomannan (glikolipid dinding sel) yang dapat menekan proliferasi sel T mencegah aktivasi makrofag

Kemampuan untuk merusak respon inflamasiMuramyl dipeptida (komponen dinding sel) dapat memicu produksi sitokinProduksi TNF- dapat menyebabkan kerusakan paruPatogenesisDinding sel berlilin mencegah patogen dari kekeringan, sehingga dapat bertahan hidup pada droplet aerosol kering selama 8 bulan.Mycobacterium tidak selalu virulen, sekitar 5% individu terinfeksi menjadi sakit, tetapi dapat membunuh 50% pasien yang tidak diterapi

Patogenesis Tuberkulosis

Mekanisme pertahanan penting di paru-paru adalah makrofag alveolarM.tuberculosis memiliki kemampuan untuk bertahan dan bermultiplikasi pada makrofag alveolar yang tidak aktif. Makrofag teraktivasi dapat membunuh bakteri

Inhalasi bakteri

Bakteri mencapai paru-paru masuk ke dalam makrofag

Bakteri memperbanyak diri di makrofag

Mulai terbentuk lesi (dengan nekrosis kaseosa)makrofag teraktivasiBakteri terhambat pertumbuhannya, lesi mengalami likuefikasilesi mengalami calcifikasi bakteri dibatukkakn dlm sputum supresi imunReaktivasimenyebar ke darah, organ

kematian

Interaksi awal antara M.tuberculosis dan makrofag memicu respon sel T helper dan sel T sitotoksik

Sel T CD4+ menstimulasi produksi antibodi, tetapi antibodi terhadap M.tuberculosis tidak berguna karena bakteri serum resistant dan dapat bermultiplikasi di dalam fagosit

Peran utama sel T CD4+ adalah untuk mengendalikan infeksi melalui produksi IFN-y yang akan menstimulasi aktivasi makrofag

IFN-y juga menstimulasi sel endotel untuk mengikat sel T , kemudian memicu pergerakannya keluar pembuluh darah ke jaringan sehingga dapat mencapai daerah terinfeksiSel T CD8+ membunuh fagosit teriinfeksi yang gagal menghancurkan bakteri

Fagosit yang tidak berhasil membunuh bakteri menyebabkan kerusakan pada jaringan paru, melalui pelepasan enzim lysosom dan produksi TNF-

TNF- menyebabkan kerusakan jaringan dan juga menyebabkan penurunan berat badan penderitaKarakteristik penting pada lesi TB adalah konsistensi lesi tsb.

Pada mulanya, lokasi dimana bakteri bermultiplikasi memiliki konsistensi tebal seperti keju (nekrosis kaseosa) mencegah pergerakan bakteri ke luar area

Bakteri terus multiplikasi, fagosit terus masuk ke lokasi lesi, area nekrotik menjadi lebih cair penderita lebih contagious. Pada lesi liquid ini bakteri dapat melarikan diri dari lesi dan menyebar ke bagian lain tubuh menyebabkan TB disseminata (TB miliar)

3 tipe TB :TB primerTB sekunder (reaktivasi)Disseminated TB

a. Tuberculosis PrimerMycobacterium tuberculosis dapat menginfeksi semua organ, tetapi 85% infeksi terjadi di paru-paruBiasanya terjadi pada anak-anakDitandai pembentukan nodul kecil dan keras di paru-paru yang disebut tuberkel

Tahap-tahap infeksi primer :Mycobacterium menginfeksi saluran nafas melalui inhalasi droplet respiratori yang diproduksi ketika individu terinfeksi berbicara, menyanyi, batuk dan bersin.Droplet respiratori bediameter 5um dan mengandung 1-3 basil. Dosis infeksius minimal sekitar 10 sel

Makrofag di alveoli paru-paru memfagosit patogen tetapi tidak dapat mencernanya karena bakteri mencegah fusi lisosom ke vesikel endosit

Tahap-tahap infeksi primer :

3. Bakteri bereplikasi secara bebas di dalam makrofag, dan secara bertahap meghancurkannya. Bakteri dilepaskan dari makrofag yang mati dan difagosit oleh makrofag baru, menjadi suatu siklus baru. Pada tahap ini infeksi bersifat asimptomatik selama beberapa minggu, ditandai dengan gejala demam ringan

Tahap-tahap infeksi primer :

Makrofag yang terinfeksi mempresentasikan antigen pada sel limfosit T akan memproduksi limfokin menarik dan mengaktifkan lebih banyak makrofag, memicu inflamasi. Makrofag mengelilingi lokasi infeksi membentuk tuberkel

Tahap-tahap infeksi primer :

5. Sel lain di tubuh menghasilkan serat kolagen, mengelilingi makrofag terinfeksi dan sel paru di dalam tuberkel.sel terinfeksi berada di pusat tuberkel, melepaskan Mycobacterium tuberculosis dan memproduksi nekrosis kaseosa

Pada sebagian besar pasien, sistem imun mencapai :Sistem imun dapat mencegah penyebaran lebih lanjut dari patogen dan menghentikan progresi penyakit, tetapi tidak dapat melindungi tubuh dari semua mycobacteriaM.tuberculosis menjadi dormant untuk beberapa tahun dalam makrofag dan di pusat tuberkelApabila sistem imun dapat membunuh semua mycobacteria, tubuh menimbun calcium di sekitar tuberkel, yang disebut kompleks Ghonb. Infeksi Sekunder atau ReaktivasiReaktivasi tuberculosis terjadi apabila M.tuberculosis merusak sistem imun, ruptur tuberkel dan munculnya kembali infeksi aktif dimana bakteri menyebar ke paru-paru melalui bronkiolusTeraktivasi TB banyak terjadi pada individu dengan penurunan sistem imunc. Tuberculosis DisseminataTB disseminata terjadi ketika beberapa makrofag membawa patogen melalui darah dan aliiran limfe ke beberapa lokasi, seperti sumsum tulang, lien, ginjal, medula spinalis dan otakGejala dan tanda bervariasi tegantung lokasi infeksiEpidemiologiTuberculosis membunuh manusia lebih dari perang apapun, rata-rata 4 orang/menit/hari, terutama di Asia dan AfrikaFaktor resiko :DiabetesNutrisi yang burukStressTempat tinggal sesakAlkohol, NAPZA, merokokPasien dengan penurunan sistem imun memiliki resiko tertinggi

Tahun 2008

DiagnosisTuberculin skin testX-foto thorakSputum : S-P-S dengan pewarnaan BTATerapiKombinasi INH-Rifampin-Ethambutol/Streptomycin selam 2 bulanDiikuti INH-Rifampin selama 4 bulan

MDR-TB : resisten terhadap minimal INH dan Rifampin

XDR-TB :resisten terhadap minimal INH-Rifampin dan minimal 3 atau lebih OAT

Selesai