Dr. H. Sigit Jatmika, SpBSMF Bedah RSU MataramTRAUMA THORAKS

PENDAHULUANINSIDENAngka mortalitas 10% 4 kematian trauma, 1cedera torakstindakan torakotomi 10% pd cedera tumpul toraks 15-30% pd cedera tajam toraks

B. PATOFISIOLOGICedera toraks penyebab: Hipoksia, Hiperkarbia & Asidosis

HIPOKSIA : Terjadi krn syok hipovolemik akibat perdarahan transport O2 oleh haemoglobinKolaps paru pd pneumotoraks, kontusio paru gangguan pertukaran gas pada alveoli paru

2. Hiperkarbia : kadar CO2 dalam darah terjadi pd keadaan pernapasan terjadi pada penderita tidak sadar & perubahan tekanan intratoraks3. Asidosis : metabolik terjadi pada keadaan perfusi jaringan yang

C. PEMERIKSAAN & PENGELOLAANPrinsip pengelolaan penderita dengan cedera toraks:Pemeriksaan awalResusitasi fungsi vitalPemeriksaan lanjutan secara terperinciPerawatan definitif

II. PEMERIKSAAN AWALA. JALAN NAFAS (Airway)Harus dikenali & dinilai dg melihat, mendengarkan, merasakanApakah ada sumbatan didaerah orofaring karena benda asingRefraksi ototinterkostal & supraklavikularMendengar suara2 tambahan pd pernapasan (gargling / berkumur, ngorok)Merasakan apakah ada gerakan udara pd hidung & mulut penderitaPegangan: penderita bisa mengeluarkan suara (mengeluh, memaki, teriak minta tolong) jalan nafas pasti bebas

B. PERNAPASANHarus selalu diingat : dada & leher penderita harus terbuka selama penilaian ini. Pemeriksaan meliputi:

InspeksiPalpasiAuskultasiGejala terpenting cedera toraks: Hipoksia akan terjadi peningkatan frekwensi pernapasan, perubahan pola nafas bila berlanjut terus Sianosis

JENIS CEDERA TORAKSTension PneumotoraksTerjadi bila ada mekanisme ventil : udara masuk kedalam rongga toraks tapi tidak dapat keluar lagi paru kolaps total dan mediastinum terdorong kearah kontra lateralParu yg kolaps total penderita bernapas dg 1 paru secara mendadak, tubuh belum sempat mengadakan kompensasi kadar oksigen pada jaringan dan organ vitalPenyebab lain: komplikasi pd penggunaan ventilasi mekanik/ventilator dg ventilasi tekanan positif, komplikasi pemasangan kateter subklavia, cara penutupan luka tembus toraks yang salah dll

Harus diingat : diagnosis ditegakkan berdasarkan gejala klinis, bukan radiologis

GEJALA Tension PneumotoraksNyeri dadaSesakDistress nafasTachikardiHipotensiDeviasi tracheaHilangnya suara nafas pada 1 sisiDistensi vena leher (bila penderita tidak syok hipovolemik)

TINDAKAN CEPATMenusuk dada pada sela iga kedua pd garis pertengahan klavikula pada sisi dada yg mengalami kelainan dg jarum besar (12-14F)

Tindakan ini merubah tension pneumotoraks pneumotoraks sederhana. Tindakan ini hendaknya disusul oleh terapi definitif berupa pemasangan toraks drain/selang dada

2. Pneumotoraks TerbukaTerdapatnya defek pada dinding dada yang mengakibatkan adanya hubungan antara rongga dada dengan udara luar. Bila defek besarnya lebih dari 2/3 diameter trachea udara akan cenderung mengalir melalui defek tsb karena tahannya lebih kecil dibandingkan dengan melewati trachea paru tidak akan mengembang dan ventilasi akan tergangguTindakan awal: menutup defek dg kasa steril yg diplester hanya pd 3 sisinya saja diharapkan saat inpirasi kasa penutup akan terhisap & menutup luka & saat ekspirasi kasa penutup luka akan terbuka dan udara didalam rongga toraks akan terdorong keluarTindakan definitif : memasang drain toraks serta menutup defek tersebut

3. FLAIL CHESTTerjadi bila ada patah tulang iga lebih dari 2 pd level yg sama ( patah tulang iga 4,5,6,7 kiri depan & belakang) segmen dinding dada pd bagian diantara yg patah tsb terlepas dr tulang iga yg lain, hanya difiksasi oleh kulit. Pada saat inspirasi (dinding dada mengembang), tekanan udara didalam berlawanan dg dinding dada yg mengembang tsbPada keadaan ekspirasi, tjd keadaan yg berlawanan, dinding dada mengempis, tek. udara dlm rongga , segmen dinding dada yg patah akan terdorong keluar

Gerakan paradoksal (ekspirasi paru keatas) akan mengganggu ventilasi paru paru terdesak dan mediastinum terdorongYg memperberat keadaan ini: cedera ikutan pd parenchim paru (kontusio / memar paru), krn pd dasarnya gaya yg dpt mematahkan tulang iga shg timbulnya flail chest adalah gaya yg besar dan langsung pada dinding dadaTindakan awal: memberi oksigenasi yg baik dengan ventilasi, pemberian analgetika yg cukup memadai

4. HEMOTORAKS MASSIFPerdarahan pd cedera toraks yg cepat dalam jumlah banyak yang terkumpul pada rongga dada, mengakibatkan kolapsnya paru serta menekan mediastinum yang akan memperburuk keadaan hipoksia dan syok yg timbul akibat perdarahan sebelumnyaGejala klinis mirip pd tension pneumotoraks, hanya pada perkusi disisi paru yang abnormal akan redup, penderita tampak anemis dan syokTindakan: pemasangan drain toraks dan diawasi dengan ketat

C. SIRKULASINadi perifer, distensi vena leher sukar dinilai pada penderita cedera toraks dg syok hipovolemik yg berat.

Bila tersedia instrumen pembantu diagnostik (pulse oksimeter, EKG), hendaknya dipergunakana terutama bila dicurigai ada cedera toraks didaerah sternum yg mengenai miokardium (tampak gambaran disritmia pd EKG). Keadaan dimana pada EKG tampak adanya gambaran/irama, tapi pd perabaan nadi tdk ditemukan adanya pulsasi disebut Pulseless Electric Activity (PEA) ditemukan pd tamponade jantung, tension pneumotoraks, keadaan hipovolemia yang berat

Cedera toraks yang dapat mempengaruhi sirkulasi dan harus ditemukan pada pemeriksaan awal:Hemotoraks MassifTamponade Jantung

HEMOTORAK MASSIFDiagnose : penderita syok, anemis disertai suara nafas yang menghilang dan perkusi pekak pada sisi dada yang mengalami cederaTerapi awal: penggantian volume darah yg dilakukan bersamaan dg dekompresi rongga pleuraTerapi definitif: dengan torakotomi bila jumlah darah yang keluar terus menerus sebanyak minimal 200 cc per jam dalam waktu 2 sampai 4 jam

Tamponade JantungCedera toraks baik tumpul maupun tajam dapat mengakibatkan timbulnya tamponade jantungDiagnose: berdasarkan pemeriksaan klinis Trias Beck yaitu adanya peningkatan tekanan vena leher, penurunan tekanan darah serta suara jantung yang menjauhKecurigaan adanya tamponade jantung pada penderita syok yg tdk memberikan respon thd usaha resusitasi mrpkn indikasi untuk melakukan tindakan perikardiosintesis

III. RESUSITASI FUNGSI VITALBila semua tindakan awal sudah dilakukan belum menunjukkan hasil yang maksimal, perlu tindakan definitive lebih lanjut pada senter yg lebih lengkap fasilitasnya. Penderita cedera toraks tajam dengan PEA merupakan calon untuk dilakukan torakotomi resusitasi.

Dengan terus memberikan resusitasi cairan, torakotomi anterolateral dengan akses langsung ke jantung dilakukan untuk hal2 berikut:Evakuasi darah di pericardiumKontrol langsung dari sumber perdarahanPijat jantung terbukaKalau diperlukan bisa dilakukan klem pd aorta untuk mengurangi perdarahan dibawah diafragma dan untuk meningkatkan perfusi ke otak dan jantungSelama persiapan tindakan hal yg berkaitan dg airway dan breathing harus tetap dijaga

IV. PEMERIKSAAN LANJUTANPemeriksaan dilakukan lebih mendalam dan teliti yang meliputi: foto toraks, pemeriksaan analisa gas darah, monitoring pulse oksimeter dan EKGPada toraks foto dinilai pengembangan paru, adanya cairan, pelebaran mediastinum dan patah tulang igaBeberapa cedera toraks yang mungkin dapat mematikan:

Pneumotoraks sederhanaHemotoraksKontusio paruCedera tumpul jatungCedera aortaCedera diafragmaCedera saluran nafas

PNEUMOTORAKS SEDERHANAPada keadaan normal, rongga diantara pleura parietalis & viseralis punya tekanan dibawah tekanan udara luar. Bila karena suatu sebab tekanan udara berubah jadi sama atau > daripada tekanan udara luar PneumotoraksPenyebab : laserasi dari paru akibat cedera tumpul atau tajam toraksKlinis : didaptkan penurunan suara nafas, hipersonor pada perkusi dan foto toraks saat ekspirasi akan mempertegas diagnosisPenanganan terbaik : pemasangan toraks drain pada sela iga kelima dianterior dari garis midaksiler dan dihubungkan dengan WSD dengan ataupun tanpa penghisap

HEMOTORAKSPenyebab tersering:

Laserasi pembuluh darah parenkhim paruLaserasi pembuluh darah intercoctalsMamaria interna akibat cedera tumpul ataupun tajam toraksHemotoraks akut yg cukup banyak yg terlihat pada gambaran foto toraks diterapi dengan pemasangan toraks drainPegangan: perdarahan > 1500 cc atau 200 cc/jam terus menerus selama 2-4 jam pertimbangkan tindakan eksplorasi operasi / torakotomi untuk mencari sumber perdarahan

KONTUSIO PARUSering ditemukan bersaaamaan dg cedera toraks yang beratGagal nafas dpt timbul dan berkembang secara perlahanPenderita dg hipoksia yg bermakna, PaO2 < 65 mmHg dlm udara ruangan dan SaO2 < 90%, harus dilakukan intubasi dan diberikan ventilasiPenderita dg kondisi stabil daapat ditangani tanpa intubasi endotrakheal atau ventilasi mekanik

CEDERA TUMPUL JANTUNGDapat mengakibatkan kontusio otot jantung, rupture dari atrium atau ventrikel atauapun kerusakan dari katup jantung.Gejala klinis: adanya gangguan hantaran yang jelas pada EKG dapat berupa kontraksi ventrikel prematur, sinus takhikardi, fibrilasi atrium serta perubahan pada segmen STGejala lain: adanya gerakan abnormal dinding jantung pd pemeriksaan Ekhokardiografi

CEDERA / RUPTUR AORTAPenderita yang selamat sampai di RS biasanya mengalami suatu laserasi parsiil lapisan adventitia dari aorta masih utuh / adanya hematoma mediastinum yg mencegah timbulnya perdarahan untuk sementaraHipotensi yang menetap, riwayat trauma yang khas, serta temuan radiologis, pelebaran mediastinum pd foto toraks. Harus curiga ada cedera aorta, secepatnya dilakukan pemeriksaan angiografi

Gambaran radiologi sebagai pegangan kemungkinan cedera pembuluh darah besar dalam rongga toraksPelebaran mediastinumHilang/tertutupnya lengkung aorta/aorta knobDeviasi trachea kekananHilangnya ruang antara arteri pulmonal & aortaBronkhus utama kiri tertekan kebawahDeviasi esophagus kearah kananPelebaran paratrakheal tidak merataPelebaran para spinalAdanya pleura / apical capHemotoraks kiriPatah tulang iga 1 atau 2 atau scapula

CEDERA PADA DIAFRAGMASering terjadi pada sebelah kiri karena adanya hepar disebelah kanan dapat mengurangi kemungkinan rupture atau mengurangi kemungkinan terdiagnosisnya ruptur diafragma kananTrauma tumpul menyebabkan robekan cukup besar, memungkinkan herniasi organ abdomen. Trauma tajam menyebabkan robekan kecil, sering memerlukan waktu cukup lama untuk berkembang menjadi hernia diafragmaTindakan torakoskopi akan lebih memastikanTindakan definitif : penjahitan langsung

CEDERA SALURAN NAFASCedera trachea & brunchus utama merupakan cedera yang cukup fatal, sering terlihat saat pemeriksaan awal. Sering akibat trauma tumpul yg terjadi kira2 1 inchi diatas karina.Kebanyakan penderita meninggal ditempat kejadian, bila sampai di RS resiko kematian akan karena trauama lain yg menyertaiGejala klinis: hemoptisis, emfisema subkutan, tension pneumotoraksDiagnosis yang pasti ditegakkan denagn bronkhoskopiTerapi definitif: operasi reparasi dari rupture yang ditemukan

V. AKIBAT LAIN CEDERA TORAKSEmfisema kutisTraumatik asfiksiaPatah tulang iga, sternum dan scapulaTrauma tumpul esophagus

EMFISEMA KUTISDisebabkan cedera saluran nafas, parenkhim paru, ledakan atau penggunaan ventilasi dengan tekanan positifBila penyebabnya kebocoran parenkhim paru, pemasangan drain toraks harus dilakukan untuk mengantisipasi timbulnya tension pneumotoraks

TRAUMATIK ASFIKSIATergencetnya toraks akan menimbulkan kompresi mendadak pada vena kava superior mengakibatkan timbulnya bercak2 kemerahan / petechiae pada daerah wajah dan lengan atasDapat terjadi edema bahkan edema otakTerapi dilakukan pada trauma penyertanya

PATAH TULANG IGA, STERNUM & SCAPULAFraktur pada iga 1-3, scapula atau sternum harus dicurigai adanya cedera yg lebih luas yg mungkin mengenai daerah kepala, leher, paru, pembuluh darah besarUmumnya akibat benturan langsung sehingga memungkinkan jaringan dibawahnya akan terkena trauma jugaPaling sering mengalami trauma iga bagian tengah, iga ke 4-9Yang penting menghilangkan rasa sakit agar penderita bisa bernafas baik sehingga hipoksia, hiperksrbi dan asidosis bisa dicegah

TRAUMA TUMPUL ESOPHAGUSWalaupun jarang tetapi dapat mematikan bila tidak diketahuiDisebabkan oleh gaya kompresi pada gaster akibat trauma pada abdomen bagian atasBisa juga disebabkan karena kesalahan pemasangan instrument

( selang nasogaster, endoskopi, dilator )Dipertimbangkan terjadi pada kasus:

Adanya pneumotoraks / hemotoraks kiri tanpa adanya fraktur igaPenderita dg trauma langsung didaerah epigastrium dan merasa nyeri atau syok yang tidak proporsional dg traumanyaDidaptkan sisa makanan pada drain toraksTerapi: drainase pada rongga pleura dan mediastinum dengan penjahitan langsung