TRAUMA ABDOMENNs. Turwantoko, S. KepRUMAH SAKIT DAERAH Dr. SOEBANDI JEMBER

Pendahuluan Trauma abdomen paling banyak terjadi pada umur dibawah 45 tahunLebih dari pasien trauma terjadi akibat kecelakaan lalu-lintas : terjatuh, luka tembak dan luka tusuk, keracunan, luka bakar dan tenggelam.Pada pemeriksaan, kita harus menentukan ada trauma organ intra abdomen atau tidak, dan apakah perlu intervensi operasi segera atau observasi.Emergency laparotomie Abdominal gunshot wounds : 75% - 90% Stab Wounds : 25% - 35% Blunt trauma : 15% - 20%

Trauma abdomen adalah : cidera pada abdomen, dapat berupa trauma tumpul dan tembus serta trauma yang disengaja atau tidak disengaja ( Smeltzer, 2001 )Penyakit pada abdomen yang timbul mendadak.Perlu dikenal / di diagnosa dengan cepat / sedini mungkinPerlu terapi secepatnya / sedini mungkinHasil sebaik-baiknya, dan sembuhBila terlambat kematian, ada penyakit / komplikasi

Lima fase gerakan pengemudi pada tabrakan dari atau ke depan yang mengakibatkan trauma deselerasi: Korban akan tersungkur depan dan lututnya membentur dasbor shg tjd fraktur patela dan / luksasi sendi panggul.Kepala membentur bingkai kaca depan, dpt terjadi cedera otak & fr. CervikalDadanya membentur kemudi shg tjd fr, sternum, iga, cedera jantung & paruKepala membentur kaca depan shg terjadi trauma muka.Korban terbanting kembali ke tempat duduknya dan kalau tdk ada sandaran kepala maka tjd cedera gerak cambuk pada tulang leher.53142

ANATOMI ABDOMENRegio Abdomen depanBagian atas berbatasan dengan toraks, maka batas atas adalah garis antar papila mamae, batas bawah di ligamentum inguinalis dan simpisis pubis, lateral oleh garis aksilaris anterior.

PinggangDaerah antara garis axilaris anterior dan axilaris posterior dari intercostal space ke 6 sampai krista iliaka

PunggungDari garis aksilaris posterior di ujung skapula sampai krista iliaka yang ditutup otot-otot punggung

Rongga PeritoneumAbdomen atas atau torakoabdominal, meliputi : diafragma, hati, limpa, lambung dan kolon transversum.Pada waktu expirasi maximal, diafragma bisa naik sampai ICS 4Abdomen bawah : berisi usus halus dan kolon sigmoid

5. Rongga PelvisDibentuk oleh tulang-tulang pelvis, berada dibawah ruang retroperitoneum.Isi : rektum, buli-buli, pembuluh-pembuluh darah iliaka, pada wanita organ genetalia interna uterus.

Rongga RetroperitoneumDibelakang abdomen yang tidak diliputi peritoneumIsi :Aorta abdominalis, vena kava inferior, sebagian besar duodenum, pancreas, ginjal serta ureter, dan kolon asendens serta desendens

Kwadran kanan atas.Kwadran kanan bawahKwadran kiri atas.Kwadran kiri bawah.Epigastrica.Hipochondria kanan.Hipochondria kiri.Lumbal kanan.Lumbal kiri.Iliaca kanan.Iliaca kiri.Hipogastrica.Umbilical.Pembagian Daerah Abdomen

123

Macam TraumaTrauma Tumpul ( Blunt Injury )Pukulan langsung, benturan setir mobil, tabrakan sepeda motor, dapat menyebabkan kerusakan organ padat maupun organ berongga. Shearing Injuries adalah mekanisme trauma yang terjadi bila adanya alat penahan ( sabuk pengaman jenis lap belt atau sabuk bahu ) yang dipasang dengan cara yang salah. Cedera deselerasi disebabkan adanya gerakan berbeda dari bagian badan yang bergerak dan yang tidak bergerak (hati, limpa).

Akibat trauma tumpul pada abdomen: a. Cedera organ intra abdomen1. Ruptur hepar atau limpa2. Perforasi saluran cerna: lambung, duodenum, yeyenum, ileum dan kolon3. Cedera saluran empedu / kandung empedu b. Cedera organ retro peritoneal dan pelvis1. ruptur ginjal2. fraktur pankreas3. ruptur buli-buli c. Fraktur pelvis / tulang panggul Organ yang sering terkena trauma Limpa ( 40 55% )Hati ( 35 45% )Hematom retroperitoneal ( 15% ) Waspada akan kemungkinan terjadi syok

B. Trauma Tembus

Luka tusuk dan luka tembak, menyebabkan laserasi atau terpotongnya jaringan. Pada luka tembak, sering terjadi kerusakan multipel dan lubang peluru keluar lebih lebar. Resiko mortalitas lebih tinggi karena kerusakan organ dalam abdomen lebih berat. Semua luka tembus abdomen harus dievaluasi di rumah sakit.Akibat : cedera organ intra dan retro peritoneal serta panggul / pelvis

Peyebab kematian : - Syok hipovolemik - Cidera pada organ dalam abdomen - Sepsis dan / peritonitis. Penyebab kematian lanjut.

Trauma tumpul abdomen : Limfe (50-55%) dan Hepar (35-45%)Trauma tembus abdomen : Luka Tusuk : Hepar 40 %, usus halus 30 %, Diafragma 20 %, Kolon 15 %. . Luka Tembak : Usus halus 50 %, Kolon 40 %, Hepar 30 %, Struktur pembuluh darah abdomen 25 %

Kategori penderita:Penderita sadarPenderita tidak sadar (trauma kapitis, intoksikasi, dll) Penderita sadarAkibat trauma dapat mencederai organ intra abdominal / retro peritoneal / organ pelvis. Akibat cedera ; perdarahan intra abdominal, extravasasi isi organ berlumen ( lambung, duodenum, kolon , sistem empedu dan kandung kemih.Extravasasi isi organ-organ tersebut menyebabkan rangsangan pada peritoneum yang dimanifestasikan dengan tanda : defans muskuler dan nyeri lepas. Tanda-tanda ini dapat dirasakan / dinyatakan oleh penderita yang sadar dengan perasaan nyeri yang hebat.Tanda defans muskuler merupakan tanda pertama dan utama.

GEJALA KLINIS

Penderita yang tidak sadarBagi penderita yang tidak sadar, hal ini tidak dapat diperiksa. Apa upaya untuk mendiagnosanya?Pemeriksaan Lavase Peritoneal Diagnostik (LPD) atau bahasa Inggrisnya : Diagnostic Peritoneal Lavage (DPL) Dilakukan oleh dokter bedah.2. USG (FAST) - melihat organ ( solid ) ruptur - cairan intra abdominal / retroperitoneal3. CT-Scan : - melihat organ ruptur viscus perforasi - cairan intra abdominal / retroperitoneal

Mekanisme cidera1. Sangat penting2. Memberikan informasi tentang : - Jenis cidera - Ekstensi luka - besarnya gaya yang terlihat3. Faktor-faktor penting : - Senjata atau obyek yang digunakan - Jarak - Gaya penyebab

Evaluasi Trauma Abdomen (1)Sama dengan pasien trauma lainPrimary survey AirwayBreathingCirkulationPemeriksaan singkat dari : abdomen, pelvis, ekstremitas.

Evaluasi Trauma Abdomen (2)Lihat & Rasakan Lihat : Luka Memar Distensi

Evaluasi Trauma Abdomen (3)Raba GuardingRigiditas Nyeri tekan

Evaluasi Trauma Abdomen (4)Tanda cedera Intra abdomen biasanya muncul cukup lama kemudian setelah sampai di rumah sakit.Jika tanda tersebut tampak ditempat kejadian berarti cedera sangat beratPasien kemungkinan akan jatuh dalam syok

Tanda & gejala :Rasa sakit perut Quadran kanan atasKekakuan, spasma, Involuntary guardingRebound tendernsss ( nyeri lepas )Bunyi usus berkurang / hilang Syok hipovolemik.Cidera hati

Cedera limpa Tanda dan Gejala :Rasa sakit dibahu kiriNeri perut quadran kiri atasKekakuan, spasma, Involuntary guardingSyok hipovolemik.

Cedera Ginjal Tanda dan GejalaEchimosis didaerah flankNyeri didaerah flankGross / mikroskopik hematuri

Cedera Kandung Kemih & UretraTanda dan Gejala :Rasa sakit disuprapubikIngin BAK tp dak bisaHematuriTerdapat darah diujung uretraTerdapat darah di skrotum.Rigiditas, spasme, Involuntary guardingKelenjar prostat berpindah tempat.

Cedera PeritoneumTanda dan GejalaIritasi peritoneum; kekakuan, spasme, involuntary guarding, Rebound tendernsss, dan rasa sakit. DPL ( Diagnostic Peritoneal Lavage) dapat terlihat empedu, feses, serat2 makanan.

Emergency Dept. Soebandi HospitalTutup dengan kasa steril basahi dg PZ Kirim ke RS

How many impacts typically occur?What types of injuries would you expect to see?

Copyright 2003, Elsevier Science (USA). All rights reserved.

Three injury patterns:PrimarySecondaryTertiaryCopyright 2003, Elsevier Science (USA). All rights reserved.

Entrance and exit woundsCopyright 2003, Elsevier Science (USA). All rights reserved.

Prehospital care providersTransport servicesEmergency departmentOperating RoomTrauma Team - Golden PeriodCopyright 2003, Elsevier Science (USA). All rights reserved.1-12

Team Ambulance RSD dr. Soebandi Jember

Masalah Khusus trauma abdomenRuptura diafragma.Dapat terjadi pada setiap bagian tapi yang paling sering adalah hemidiafragma kiri, baik oleh karena trauma tumpul ataupun tajam.Pemeriksaan fisik : sesak nafas waktu terlentang, adanya suara nafas menurun, terdengar bising usus di dada, pada pemasangan NGT dan foto paru tampak tube melengkung ke rongga dada ( hernia diafragmatika ).

Genitourinaria.Menyebabkan memar, luka pada ginjal dan pedikel ginjal, ditandai dengan adanya hematuria.Pemeriksaan IVP / CT-Scan atau arteriografi ginjal dapat mengetahuinya.Bila hanya memar / contusio ginjal, cukup dengan perawatan konservatif yaitu bed rest total sampai tidak ada hematuria.Bila ada robekan ginjal atau ruptura pedikel, dilakukan explorasi ginjal ( bisa dijahit atau dinefrektomi ).Pada ruptura urethra biasanya disebabkan patah tulang pelvis merupakan kontra indikasi pemasangan DK.

Fraktur Pelvis.Bisa terjadi perdarahan didalam rongga retroperitoneal yang cukup banyak ( bisa sampai 4 liter ) karena bentuk tulangnya spongiosa.Pemeriksaan sederhana dan penting, dengan cara palapsi gelang panggul atau pada simpisis pubis, selain inspeksi terdapatnya asimetris panggul.Palpasi pelvic ring ini dengan memakai 2 tangan dan hanya boleh dilakukan satu kali bila ada ketidakstabilan pelvis ring.Pemeriksaan berulang menyebabkan nyeri hebat dan menambah perdarahan yang terjadi.

Penatalaksanaan Trauma Tumpul AbdomenBed rest, puasa.Pasang cairan IVFD.AB. Profilaksis, Analgetik tidak diberikan.Pasang NGT, DK.Pasang lingkar abdomenMonitoring :- Ku, anemia- Tensi, Nadi, RR, Suhu tubuh- Lingkar abdoment.- Produksi NGT, urine- HB serial tiap 1 2 jam

Bila dalam 2 x 24 jam keadaan baik (stabil) : bisa dicoba MSS, NGT di klem, kelanjutan diet,halus, mobilisasi (konservatif)Bila terdapat tensi turun, nadi naik, suhu naik, respirasi naik, lingkar abdomen , muntah-muntah, pikirkan ada perforasi / peritonitis.Bila ada tanda-tanda : peritonitis, perforasi, internal bleeding, maka segera dilakukan laparotomi.

Indikasi laparotomi pada trauma abdomenBerdasarkan Evaluasi klinikTrauma tumpul dengan DPL atau USG Trauma tumpul dengan Hipotensi terus walaupun dilakukan resusitasi.Adanya peritonitis : defance musculer + nyeri seluruh perut.Hipotensi dengan luka tembus abdomen.Perdarahan Gaster, Dubur, Genitourinaria pada trauma tembus.Luka tembak melintasi rongga peritoneum, retroperitoneum (viseral / vaskuler ).Eviserasi isi perut.

Berdasarkan RontgenAdanya udara bebas ( air sicle ) atau ruptura diafragma.CT-Scan dengan kontras ada ruptura organ-organ vaskuler.

Asuhan Keperawatan Anamnese ( Riwayat trauma )Sejak kapan.Pengobatan yang pernah diberikan.Penyakit terdahulu.Apakah ada allergi.Riwayat penyakit yang sama pada keluarga.Bagaimana sifat keluhan.Sangat penting diketahui untuk menilai beratnya cidera yang didapat Hal-hal ini didapat dari penderita, keluarga, orang lain, polisi, petugas gawat darurat dsb, apakah trauma tumpul, tajam, peluru pistol, senapan angin.

Nafsu makan turun & berat badan turun.Kesulitan menelan.Mual dan muntah.Nyeri abdomen.Gangguan/perubahan kebiasaan buang air besar.Perut membesar dan teraba benjolan.

Appendicitis acuta.Kehamilan diluar kandungan yang terganggu ( KET).Cholecystitis acute.Pancreatitis.Perforasi organ usus.Peritonitis.Invaginasi->obstruksi illeus.Trauma Abdomen

Kuning -> asam lambungHijau+pahit -> cairan empedu.Faecal/seperti faeces -> Obstruksi illeus.Seperti kopi -> perdarahan lambung.Darah segar -> perforasi/varices oesopagus

Pemeriksaan Fisik

Dilakukan dengan teliti dan sistematis, dengan urutan-urutan : inspeksi, auskultasi, perkusi, palpasi.Inspeksi : adanya jejas, hematom, bekas ban, dilihat depan, samping, belakang.Auskultasi : Menentukan adanya bising usus atau tidak. Pada cedera perut sering terjadi ileus paralitik, yang mengakibatkan hilangnya bising usus. Perkusi : Adanya perdarahan internal : pekak. Adanya udara bebas atau dilatasi lambung: perkusi timpani. Bunyi redup bila ada hemoperitoneum.

4. Palpasi : penekanan pada dinding abdomen Adanya defance muskuler dan nyeri tekan seluruh perut menandakan terjadinya peritonitis.Nyeri ada 2 : nyeri lepas dan nyeri tekan Nyeri lepas pada appendisitis acut, perdarahan interna. Adanya cairan bebas bisa diketahui adanya undulasi, bila cairan dalam rongga terbatas (uterus, buli-buli) disebut ballotemen.

Evaluasi luka tembusPada luka tembus dinding abdomen, harus diketahui betul oleh seorang dokter dengan cara explorasi luka. (bisa dengan anestesi lokal).Bila luka menembus fascia di dinding depan abdomen merupakan indikasi explorasi laparotomi, memastikan organ apa saja yang terkena.Luka tembak masuk dan keluar bisa dibedakan.Untuk luka tembus di sela tulang-tulang iga, tidak dibolehkan explorasi karena menyebabkan pneumo toraks.

Evaluasi stabilitas pelvisTekanan pada tulang iliaka kanan dan kiri akan memberikan gerakan abnormal pada patah tulang pelvis.Pemeriksaan Genital, Perineal dan rektal, vagina Pada trauma urethra ditandai : hematom scrotum

B. Pemeriksaan PenunjangFoto RontgenToraks foto, pelvis foto AP, Abdomen AP lateral, foto diafragma.Hal ini untuk mengetahui fraktur costa, tulang belakang, pelvis, perforasi usus, dikerjakan di IGD.Pada multi trauma, foto rontgen prioritas adalah : Cervical AP lateral, toraks, pelvis.Foto dengan KontrasSistografi: untuk robekan buli-buliUrethrografi: untuk robekan urethraIVP: untuk robekan ginjal.

Foto Khusus- USG abdomen: ada ruptura organ padat, buli- buli.- CT-Scan: seluruh organ bisa diketahui.Studi Khusus : Diagnostik Peritoneal Lavage (DPL) pada trauma tumpul. DPL dikerjakan dengan anestesi lokal, membuka dinding perut sedikit dibawah umbilikus, memasukkan cairan dalam perut RL 1 liter, kemudian dikeluarkan lagi, dilihat apakah bercampur darah-darah, serat-serat, sisa makanan, cairan empedu.

Test laboratorium : positif bila ada : Eritrosit 100.000/mm3 atau lekosit 500/mm3Indikasi DPL: ragu-ragu dalam menentukan sikap apakah ada perdarahan didalam rongga perut pada trauma tumpul.Kontra Indikasi: bila ada indikasi laparotomi (Celiotomy)Mis : - jelas internal bleeding - perforasi saluran cerna - peritonitis - obstruksi ileus

Perbandingan DPL, USG dan CT-ScanPada Trauma Tumpul Abdomen

DPLUSGCT-ScanIndikasi Menentukan ada-nya perdarahan bila TD Menentukan cair- an bila TD Menentukan organ yang cedera bila TD normalKeuntungan Diagnosa cepat dansensitif akurasi 98%Diagnosa cepat, tidak invasif dan dapat diulang akurasi 80-97%Paling spesifik untuk cederaakurasi 92-98%Kerugian InvasifTidak bisa me ngetahui cedera diafragma atau cedera retroperitonealTergantung operatorTidak bisa deteksi diafragma usus, pancreasBiaya mahalWaktu lamaTidak bisa deteksi diafragma, usus, pancreas

Resikoti hipovomia / syok berhubungan dengan perdarahan. Nyeri akut berhubungan dengan trauma / diskontinuitas jaringan.Kerusakan integritas kulit berhubungan dengan cedera tusuk.Risiko tinggi terhadap infeksi berhubungan dengan gangguan integritas kulit.Intoleransi aktivitas berhubungan dengan kelemahan umum.Hambatan mobilitas fisik berhubungan dengan nyeri/ketidak nyamanan, terapi pembatasan aktivitas, dan penurunan kekuatan/tahanan. Diagnosa Kep ( Wilkinson, 2006 )

Tindakan Perawatan.Perhatikan jalan nafasPemberian oksigenInfus cairan kristaloid kalau diperlukan transfusi darahPerhatikan hemodinamik ( tekanan darah nadi )Bila tidak stabil diperlukan operasi resusitatifPosisi syok Observasi TTV lingkar abdomen Pasang NGT dan kateter ( awas kontra indikasinya )Kolaboratif pemeriks. Lab, analgetik dan AB.

Sikap perawat dalam menghadapi gawat darurat trauma adalah :- Tanda cedera +- Kolaboratif jika Hemodynamik tidak stabil

**