Oleh :Muhammad Atho’in Nashir

RSUD dr. R. Koesma Tuban2013

1

TRAUMAInsiden trauma abdomen meningkat dari tahun ke tahunTrauma tumpul > trauma tusukPenyebab tertinggi kematian pada orang dewasa yg

berusia < 40 tahun Menduduki peringkat ke-5 penyebab kematian pada

semua orang dewasa

2

TRAUMATRAUMA : Emergency Management

Asumsi Dasar:

1. Pasien bisa mendapatkan lebih dari 1 jejas

2. Jejas yang nampak jelas bukan berarti yg paling penting

3

DEFINISITrauma abdomen : kerusakan terhadap struktur yang

terletak di antara diafragma dan pelvis yang diakibatkan oleh luka tumpul atau luka tusuk.

Trauma abdomen : cedera pada abdomen, dapat berupa trauma tumpul dan tembus serta trauma yang disengaja atau tidak disengaja.

Trauma abdomen : luka pada isi rongga perut dapat terjadi dengan atau tanpa tembusnya dinding perut dimana pada penanganannya lebih bersifat kedaruratan dapat pula dilakukan tindakan laparatomi.

4

KLASIFIKASI

5

Tumpul/Blunt

Tembus/Penetrating

Tusukan benda tajam atau luka tembak

Jatuh, kekerasan fisik , kecelakaan kendaraan bermotor, cedera akibat berolahraga, benturan,

ledakan, deselarasi, kompresi

EPIDEMIOLOGITrauma tumpul

National Center For Injury Prevention And Control (US, 2000) 8% dari total kejadian trauma disertai trauma abdomen 83% dari cidera disebabkan oleh trauma tumpul 59% penyebab trauma merupakan kecelakaan lalu lintas

Laki:perempuan 3:2

Trauma tembusNational Vital Statistics Reports (US, 2009)

Terjadi 11.406 kasus pembunuhan dan 18.689 kasus bunuh diri dari senjata api 40% pembunuhan dan 14% kasus bunuh diri oleh cedera senjata api ke dada dan

perutLaki:perempuan 9:1

6

ANATOMI Abdomen Luar

Abdomen depanBatas superior = garis antar papila mammaeinferior = ligamentum inguinalis dan simfisis pubislateral = garis aksilaris anterior

Pinggang (flank)Berada di antara garis aksilaris anterior dan posterior, dari ruang interkostal ke-6 sampai krista iliaka

PunggungBerada di belakang garis aksilaris posterior dari ujung bawah skapula sampai krista iliaka

7

8Anatomi abdomen luar

1. Hipokondrium dex2. Epigastrium3. Hipokondrium sin4. Lumbal dex5. Umbilikus6. Lumbal sin7. Inguinal dex8. Suprapubik9. Inguinal sin

9

1 2

7

4

3

5

8

6

9

ANATOMI Abdomen Dalam

Rongga PeritoneumBagian atas dan bawah. Bagian atas (thoracoabdominal) meliputi diafragma, hepar, lien, gaster, dan colon transversum. Bagian bawah berisi usus halus, colon ascendens, descendens, dan colon sigmoid.

Rongga PelvisDibentuk oleh tulang-tulang pelvis, berada di bawah ruang retroperitoneum. Berisi : rektum, VU, pembuluh-pembuluh darah iliaka, uterus.

Ruang retroperitoneumDi belakang abdomen yang tidak diliputi peritoneum. Berisi pembuluh darah besar, doudenum, pankreas, ginjal, ureter, colon ascenden dan colon desenden

10

11Anatomi abdomen dalam

PATOFISIOLOGITrauma tumpul

Lien ( 40 – 55% ) Hepar ( 35 – 45% ) Usus halus ( 5 – 10% )

Trauma tembus Hepar (40%) Usus halus (30%) Diafragma (20%) Colon (10%)

12

Penilaian TraumaAnamnesis

Penilaian awal dimulai di tempat cedera, dg informasi yg diberikan oleh keluarga, pasien, saksi mata, paramedis, atau polisi

Mekanisme trauma, apakah trauma tumpul, tajam, tembakPada trauma tembus, perlu ditanyakan

Jenis senjata Jarak tembak Berapa kali ditusuk Posisi saat kejadian

13

Pemeriksaan Fisik

14

Primary SurveyABCDE

Jika tidak ditangani SEGERA †Trauma abdomen C (Circulation) problem

15

E (Exposure) periksa semua jejas yang ada di abdomen

Secondary SurveyIdentifikasi head-to-toeInspeksi

Depan, samping, belakangLecet atau ecchymosisLuka tembak atau luka tusukEcchymosis pada flank area (Grey Turner sign)

menunjukkan perdarahan retroperitoneal

16

Secondary SurveyAuskultasi

Suara usus normal atau hilang, pada cedera perut sering terjadi ileus paralitik

Adanya suara usus di dada bisa menunjukkan adanya cedera diafragma

Bruit abdominal mungkin mengindikasikan cedera pembuluh darah

17

Secondary SurveyPerkusi

Adanya perdarahan internal : redupAdanya udara bebas: pekak hepar menghilang

Palpasi Nyeri seluruh perutDefance muskular, yang menunjukkan tanda peritonitisPada perdarahan internal, adanya cairan bebas bisa

diketahui adanya undulasiKrepitasi atau ketidakstabilan tulang costa bagian bawah

berpotensi untuk terjadi cedera lien atau hepar

18

Secondary SurveyEvaluasi luka tembus

Dilakukan dengan cara explorasi luka dengan anestesi lokal Bila luka menembus fascia dinding depan abdomen

merupakan indikasi eksplorasi laparotomi utk memastikan organ apa saja yang terkena

Luka tembak masuk dan keluarUntuk luka tembus di sela tulang-tulang costa, tidak

dibolehkan eksplorasi karena menyebabkan pneumotoraks

19

Secondary SurveyEvaluasi stabilitas pelvis

Dengan melakukan pekanan pada tulang iliaka kanan dan kiri akan memberikan gerakan abnormal pada fraktur pelvis

RektalUntuk mencari bukti penetrasi tulang akibat tulang panggul

patah yang patah, dan feses apakah ada darahEvaluasi tonus spingter ani penting untuk menentukan

status neurologis pasien, dan palpasi dari floating prostat menunjukkan adanya cedera uretra

20

Secondary SurveyAlat kelamin dan perineum

Untuk cedera jaringan lunak, perdarahan, dan hematoma Unstable pelvis berpotensi untuk cedera saluran kencing

bawah, serta hematoma pelvis dan retroperitoneal

21

Secondary SurveyNasogastrik tube

Diberikan secara rutin (tanpa adanya kontraindikasi, misalnya, fraktur basis kranii)

Untuk dekompresi lambung dan menilai adanya darahJika pasien memiliki bukti cedera maksilofasial, maka

diberikan orogastric tube

Kateter dan sampel urinUntuk analisis hematuria mikroskopikJika ada cedera pada uretra atau VU, dilakukan

urethrogram retrograde sebelum kateterisasi

22

Pemeriksaan PenunjangMeliputi :

Foto RontgenPemeriksaan laboratoriumFocused Assessment with Sonography for Trauma (FAST)Computed Tomography (CT-Scan)Diagnostik Peritoneal Lavage (DPL)Laparoskopi

23

Penatalaksanaan Perawatan pra-Rumah Sakit

Evaluasi cepat terhadap masalah yang mengancam jiwa, memulai tindakan resusitasi, dan memulai transportasi cepat ke perawatan definitif

Pasien cedera dengan risiko perdarahan yg terus-menerus membutuhkan transportasi yg cepat ke rumah sakit terdekat

Mengamankan jalan napas, menempatkan IV line besar, cairan IV harus berlangsung dalam perjalanan

24

PenatalaksanaanPerawatan Rumah SakitPrimary surveyAirway (A)

Prioritas pertama adalah penilaian ulang jalan napasC-spine in-line imobilisasiPasang orothrakeal tube dan suctionJika intubasi diindikasikan, dilakukan nasotracheal atau

intubasi endotrakealJika intubasi tidak berhasil, lakukan krikotiroidotomi

25

Penatalaksanaan Breathing (B)

Ventilasi yang memadai dinilai dengan auskultasi kedua bidang paru-paru

Pasien apnea, hipoventilasi, atau takipnea memerlukan bantuan pernapasan

Berikan oksigen dengan masker nonrebreather

26

Penatalaksanaan Circulation (C)

Sirkulasi yang turun biasanya disebabkan oleh hipovolemia dari perdarahan

Identifikasi hipovolemia dan tanda-tanda syokResusitasi dengan memasang IV line besar untuk

memberikan cairan kristaloid hangat dan mengendalikan perdarahan eksternal

27

PenatalaksanaanPada trauma tumpul abdomen, perlu dilakukan:

Bed rest, puasaPasang cairan IVAB ProfilaksisPasang NGT, DCPasang lingkar perutMonitoring :

KU, anemia Tensi, Nadi, RR, Suhu tubuh Lingkar perut isi NGT, produksi urine Hb serial tiap 1 – 2 jam

28

Observasi

Ya Tidak

Eksplorasi luka

Laparotomi

Indikasi Bedah•Vital Sign tidak stabil•Evisceration•Impalement•Peritonitis•Tanda2 perdarahan

Trauma tembus

DPL

+ DPL

- DPL

Tembus peritoneum?

meragukan

Manajemen OperatifIndikasi untuk laparotomi :

Trauma tumpul abdomen dg hipotensi dan dugaan perdarahan intraabdominal secara klinis

Trauma tumpul abdomen dengan DPL + atau FAST+Hipotensi pada luka tembus abdomenLuka tembak melintasi rongga peritoneumEviserasi isi abdomenPerdarahan gaster, rektum, genitourinaria pada trauma tembusAdanya peritonitisUdara bebas, udara retroperitoneal, atau ruptur diafragma pada

trauma tumpulKlinis memburuk selama observasi

30

Laparotomi Ketika laparotomi diindikasikan, antibiotik spektrum luas

diberikanInsisi pada garis tengah biasanya lebih banyak dipakaiJika ada laserasi organ berongga harus dijahitDilakukan eksplorasi seluruh isi abdomen

31

Manajemen PerioperatifObservasi pre-op

Bukan hanya tanda vital (TNRS) sajaUSG FAST, CT-Scan, urine, GCS, laboratorium, dapat

digunakan untuk OBSERVASIKontinu dan, jika mungkin, oleh orang yang samaPasien STABIL juga harus OBSERVASI periodikPasien TIDAK STABIL harus OBSERVASI KETAT jika perlu,

setiap saat

32

Manajemen PerioperatifObservasi Pasca Operasi

Keadaan umum (kesadaran, Tanda Vital)Cairan (balance, intake, output)

Intake: infus, NGT, oralOutput: urine, feces, NGT, drain, IWL (insensible water

loss)Post-op bleeding (drain, incision site)Obat-obatan

33

34

Identitas PasienNama : Sdr. E.P. / laki-lakiUsia : 17 tahunAlamat : Sugiharjo – TubanPekerjaan : pekerja pabrikSuku : JawaStatus : belum menikahAgama : IslamNo. RM : 040381 / JamsostekTgl MRS : 21 November 2012 / pukul 22.00

Anamnesis Keluhan Utama: luka tusukan benda tajam pada dinding

perut kanan depan

Primary SurveyAirway: bebasBreathing: napas spontan, gerakan dinding dada simetris,

RR=20x/mntCirculation: warna kulit kemerahan, nadi karotis 100x/mnt,

kuat angkat, teratur. Tdk ada perdarahan eksternal aktifDisability: GCS 15, pupil 3 mm isokor, RC (+), lateralisasi (-)Exposure: luka terbuka tepi rata di regio lumbal dextra ukuran

panjang 3 cm, lebar 2 cm, disertai eviserasi omentumPrimary survey teratasi

Secondary SurveyRiwayat penyakit sekarang:

Pasien datang dg temannya setelah 15 menit sebelumnya ditusuk senjata tajam di perutnya oleh orang tak dikenal saat menonton konser band ibukota di alun-alun Tuban. Pasien ditusuk 1x dari arah depan. Sejak dari TKP sampai RSUD dr. Koesma pasien sadar. Pasien bisa berjalan sendiri. Mual (-), muntah (-)

RPD : -RPK : -

Secondary SurveyKeadaan umum: baikKesadaran : Compos Mentis, GCS 15Tanda Vital:

TD = 120/80 mmHgNadi = 100x/menit, reguler, kuat angkatSuhu axilla = 36,7 CRR = 20x/menit

Secondary SurveyKepala: normocephal, jejas (-), brill hematom (-), battle’s

sign (-), bloody rhinore (-), bloody otorrhea (-), konjungtiva anemis (-), sklera ikterik (-), sianosis (-), dispneu (-)

Leher: jejas (-), pembesaran limfonodi (-)Thorax:

Inspeksi: jejas (-), gerakan dinding dada simetrisPerkusi: sonor Palpasi: fremitus raba simetris, krepitasi (-), emfisema

subkutis (-)Auskultasi: vesikuler, ronkhi (-), wheezing (-)

Secondary Survey Jantung:

Inspeksi: Ictus cordis tdk tampakPalpasi: Ictus cordis tdk terabaPerkusi: batas jantung tidak membesarAuskultasi: S1S2 tunggal, suara tambahan (-)

Abdomen:Inspeksi: luka terbuka tepi rata di regio lumbal dextra ukuran

panjang 3 cm, lebar 2 cm, disertai eviserasi omentum, tdk terdapat perdarahan aktif

Auskultasi: bising usus (+) normalPerkusi: timpani, redup di regio lumbal dextraPalpasi: soepel

Pelvis: jejas (-), stabilEkstremitas: akral hangat, jejas (-), krepitasi (-)

41

Diagnosis Pre opTrauma tembus abdomen dg eviserasi omentum

Penatalaksanaan Infus RL 20 tpm, extra 1 LRawat luka, tutup luka dg kasa betadin (tanpa

memasukkan omentum ke cavum abdomen)Injeksi cefotaxim 2x1 gram IV, skin testInjeksi ketorolac 3x1 amp IVPasang DC, monitor produksi urinCek DL, LFT, RFT, hemostatis, GDAKonsul dokter spesialis bedah, advis laparotomi

eksplorasi cito, puasa

Monitoring pre opJam TD Nadi RR Suhu GCS Input Output BU

22.00 120/80 100 20 36,7 456 RL I 170 cc dibuang ++

22.15 110/80 98 20 36,7 456 RL II 0 cc ++

22.30 110/80 98 20 36,7 456 RL III 0 cc ++

22.45 110/70 100 20 36,6 456 RL III 10 cc +

23.00 120/80 98 20 36,7 456 RL III 30 cc +

23.30 120/80 96 20 36,5 456 RL III 50 cc -

24.00 120/80 94 20 36,6 456 RL III 90 cc -

00.30 120/80 94 20 36,6 456 RL III 110 cc -

Jenis Pemeriksaan Hasil Pemerikasaan Nilai Rujukan

Hematologi Hemoglobin 13,7 13,4 – 17,1 G/dL Laju endap darah 20/40 0 – 15 mm/jam PCV 40,1 40 – 54% Eritrosit 5.260.000 4 – 6 juta/cmm Diff Count -/-/-/78/20/2 0-3/0-1/50-70/20-40/4-10 Leukosit 12.700 4.000 – 11.000/cmm Trombosit 387.000 150.000 – 500.000/cmm

Hati SGOT 23 37 U/L SGPT 29 42 U/L

Ginjal BUN 15,3 6 – 20 mg/dL Kreatinin 0,63 0,6 – 1,1 mg/dL

Glukosa GDS 113 <140 mg/dL

Faal Hemostatis PTT 25,1 27,4 – 39,3 detik APTT 13,6 11,3 – 14,7 detik

Laparotomi Terdapat darah ±200 cc di cavum abdomenLaserasi omentum, laserasi colon transversum 1 cmOmentektomiJahit colon transversumCuci cavum abdomen hingga bersih

Follow UpTanggal S O A P

23-11-2012

Nyeri luka operasi, kentut (-), demam (-)

GCS= 15, TD=110/70, N=90, RR=20, T=36,8. PU=1000cc, drain= 300cc

Trauma tembus

abdomen dg eviserasi

omentum dan laserasi colon transversum

post laparotomi

Inf RL 20tpmInj cefotaxim 2x1Inj ketorolac 3x1

24-11-2012

Nyeri luka operasi, kentut (+)

GCS= 15, TD=120/70, N=86, RR=20, T=36,8. PU=1100cc, drain= 100cc

Inf RL 20tpmInj cefotaxim 2x1Inj ketorolac 3x1MSS, aff DC

25-11-2012

Nyeri luka operasi berkurang, kentut (+)

GCS= 15, TD=120/70, N=88, RR=20, T=36,6. drain= 50cc

Inf RL 20tpmInj cefotaxim 2x1Inj ketorolac 3x1 (KP)Aff drain

26-11-2012

Tdk ada keluhan GCS= 15, TD=120/70, N=84, RR=20, T=36,8.

Inf RL 20tpmInj cefotaxim 2x1Inj ketorolac 3x1 (KP)

27-11-2012

Tdk ada keluhan GCS= 15, TD=120/70, N=84, RR=20, T=36,8.

Acc KRSCefadroxil 2x500mgAs. Mef 3x500mg

49