Trauma Abdomen

Trauma Abdomen Cynthia Oktara DwiyanaEvita WatiRabiul Priyantono Pendahuluan Trauma adalah keadaan yang disebabkan oleh luka atau cedera. Trauma mempunyai dampak psikologis dan sosial.Penilaian sirkulasi sewaktu primary survey harus mencakup deteksi dini dari kemungkinan adanya perdarahan yang tersembunyi pada abdomen dan pelvis pada pasien trauma tumpul. Trauma tajam pada dada di antara nipple dan perineum harus dianggap berpotensi mengakibatkan cedera intraabdominal.Anatomi AbdomenAnatomi luar dari abdomen dibagi menjadi: Abdomen DepanPinggangPunggungAnatomi dalam dari abdomen meliputi 3 regio:Rongga PeritonealRongga PelvisRongga RetroperitonealTrauma TajamLuka tusuk maupun luka tembak (kecepatan rendah) akan mengakibatkan kerusakan jaringan karena laserasi ataupun terpotong. Luka tembak dengan kecepatan tinggi akan menyebabkan transfer energi kinetik yang lebih besar terhadaporgan visera, dengan adanya efek tambahan kinerja temporary cavtation, dan bisa pecah menjadi fragmen yang mengakibatkan kerusakan lainnya.Infeksi masih merupakan risiko terbesar pada korban dengan luka tusuk abdomen.Mortalitas terjadi pada 30% korban luka tusuk abdomen yang menderita infeksi abdomen mayor. Penilaian TraumaDiagnosis dapat ditegakkan dengan anamnesis, pemeriksaan fisik, laboratorium, dan pencitraan.Pemeriksaan pada korban trauma harus cepat dan sistemik AnamnesisTrauma abdomen akibat tabrakan kendaraan bermotor harus mencakup:Kecepatan kendaraanJenis tabrakanBerapa besar penyoknya bagian kendaraan ke dalam ruang penumpangJenis pengaman yang dipergunakanAda/tidak air bag, Posisi pasien dalam kendaraanStatus penumpang lainnya.Pada trauma tajam, anamnesis yang teliti harus diarahkan pada waktu terjadinya trauma, jenis senjata yang dipergunakan (pisau, pistol, senapan), jarak dari pelaku, jumlah tikaman atau tembakan, dan jumlah perdarahan eksternal yang tercatat di tempat kejadian.Pemeriksaan FisikPemeriksaan fisik abdomen harus dilakukan dengan teliti dan sistematis meliputi inspeksi, auskultasi, perkusi, dan palpasi.InspeksiAdanya jejas pada dinding perut dapat mengarah kemungkinan adanya trauma abdomen.Apakah ada abrasi, kontusio dari sabuk pengaman, laserasi, luka penetransi, benda asing yang tertancap, eviserasi omentum atau usus halus, dan kehamilanAuskultasiMengkonfirmasi ada atau tidak adanya bising usus. Adanya darah intraperitoneal atau perforasi dapat menyebabkan ileus, sehingga bising usus menghilang.Pada trauma tumpul abdomen, pemeriksaan fisik sangat menentukan untuk tindakan selanjutnya.PerkusiPerkusi bisa kita ketahui adanya bunyi timpani karena dilatasi lambung akut di kuadran kiri atas ataupun adanya perkusi redup bila ada hemoperitoneum. Adanya darah dalam rongga perut dapat ditentukan dengan shifting dullness, sedangkan udara bebas ditentukan dengan pekak hati yang menghilang.

PalpasiTujuan palpasi adalah untuk mendapatkan adanya nyeri lepas yang kadang-kadang dalam. Nyeri tekan lepas menunjukkan peritonitis, yang biasanya oleh kontaminasi isi usus, maupun hemoperitoneum tahap awal.Evaluasi Luka TusukSemua kasus luka tembak ataupun luka tusuk dengan hemodinamik yang tidak stabil harus di laparotomi segera.Menilai Stabilitas PelvisPenekanan secara manual pada sias ataupun crista iliaca akan menimbulkan rasa nyeri maupun krepitasi yang menyebabkan dugaan pada fraktur pelvis pada pasien dengan trauma tumpul.

Pemeriksaan Penis, Perineum dan RektumAdanya darah pada meatus uretra menyebabkan dugaan kuat robeknya uretraTujuan pemeriksaan rektum pada pasien dengan trauma tumpul adalah untuk menentukan tonus sfingter, posisi prostat (prostat yang lelaknya tinggi menyebabkan dugaan cedera uretra), dan menentukan ada tidaknya fraktur pelvis. Pada pasien dengan luka tusuk, pemeriksaan rektum bertujuan menilai tonus sfingter dan melihat adanya perdarahan karena perforasi usus. Pemeriksaan VaginaBisa terjadi robekan vagina karena fragmen tulang dari fraktur pelvis ataupun luka tusuk. Pemeriksaan GluteaRegio glulealis memanjang dari crista iliaca sampai Iipatan glutea. Luka tusuk di daerah ini biasanya berhubungan (50%) dengan cedera intraabdominal.

PencitraanPemeriksaan X-Ray untuk screening trauma tumpul Rontgen untuk screening adalah Ro-foto cervical lateral, thorax AP dan pelvis AP dilakukan pada pasien trauma tumpul dengan multitrauma.Rontgen foto abdomen 3 posisi (telentang, tegak dan lateral dekubitus) berguna untuk melihat adanya udara bebas di bawah diafragma ataupun udara di luar lumen di retroperitonium Pemeriksaan X-Ray untuk screening trauma tajamPasien luka tusuk dengan hemodinamik yang abnormal tidak memerlukan pemeriksaan screening X-Ray. Cedera thoracoabdominal dengan hemodinamik yang normal, rontgen foto thorax tegak bermanfaat untuk menyingkirkan hemo atau pneumothorax, ataupun untuk dokumentasi adanya udara bebas intraperitoneal.Pemeriksaan dengan kontras yang khususUretrografiHarus dilakukan uretrografi sebelum pemasangan kateter urin bila kita curigai adanya ruptur uretra. Pemeriksaan uretrografi dilakukan dengan memakai kateter No. 8-F dengan balon dipompa 15-20 cc di fossa naviculare. Dimasukkan 15-20 cc kontras yang tidak diencerkan. Dilakukan pengambilan foto dengan proyeksi oblik dengan sedikit tarikan pada penis.

SistografiRuptur buli-buli intra ataupun ekstraperitoneal terbaik ditentukan dengan pemeriksaan sistografi ataupun CT sistografi.Cara lain adalah dengan periksaan CT Scan (CT cystogram) yang terutama bermanfaat untuk mendapatkan informasi tambahan tentang ginjal maupun tulang pelvisnya.

Pemeriksaan Diagnostik pada Trauma TumpulBeberapa prosedur yang dapat dilakukan antara lain diagnostik peritoneal lavage, CT scan, maupun Focused Assesment Sonography in Trauma (USG FAST).Diagnostik Peritoneal Lavage (DPL) merupakan prosedur invasif yang bisa dikerjakan dengan cepat, memiliki sensitivitas sebesar 98% untuk perdarahan intraperitoneal. DPL harus dilakukan pada pasien trauma tumpul dengan hemodinamik abnormal.Kontraindikasi untuk DPL adalah apabila dijumpai indikasi yang jelas untuk laparatomi. Kontaindikasi relatif lainnya antara lain operasi abdomen sebelumnya, morbid obesiti, sirosis yang lanjut dengan adanya koagulopati sebelumnya. Ultrasound FAST memberikan cara yang cepat, noninvasif, akurat, dan murah untuk mendeteksi hemoperitoneum dan dapat diulang kapan punCT scan kita memperoleh keterangan mengenai organ yang mengalami kerusakan dan tingkat kerusakannya, serta mendiagnosa trauma retroperitoneal maupun pelvis yang sulit didiagnosis dengan pemeriksaan fisik, FAST, dan DPL. DPLFASTCT ScanIndikasiMenunjukkan darah bila hipotensifMenunjukkan cairan bila hipotensiMenunjukkan kerusakan organ bila tensi normalKeuntunganDeteksi dini, semua pasien, cepat 98% sensitif, deteksi cedera usus, tidak butuh transporDeteksi dini, semua pasien, non-invasif, cepat, 86-97% akurat, tidak membutuhkan transportLebih spesifik untuk cedera, sensitivitas 92-98%KerugianInvasif, spesifisitas rendah, tidak bisa untuk trauma diafragma dan retroperitonealBergantung operator, distorsi oleh udara usus, tidak bisa untuk trauma diafragma, usus dan pankreasMemakan waktu, dibutuhkan transpor, tidak untuk trauma diafragma, usus, dan pankreasPemeriksaan diagnostic pada trauma tajam Cedera toraks bagian bawahEksplorasi lokal luka dan pemeriksaan fisik serial dibandingkan dengan DPL pada luka tusuk abdomen depanPemeriksaan fisik diagnostik serial dibandingkan CT dengan double atau triple kontras pada cedera fisik maupun punggung

Indikasi untuk Laparotomi pada Orang DewasaIndikasi berdasarkan evaluasi abdomenTrauma tumpul abdomen dengan Diagnostic Peritoneal Lavage (DPL) positif atau Ultrasound.Trauma tumpul abdomen dengan hipotensi yang berulang walaupun diadakan resusitasi yang adekuat.Peritonitis dini atau yang menyusul.Perdarahan dari gaster, dubur, atau daerah genitourinari akibat trauma tembus.Luka tembak melintas rongga peritoneum atau retroperitoneum viseral/vaskular.Eviserasi (pengeluaran isi usus).

Indikasi Berdasarkan Pemeriksaan RontgenUdara bebas, udara retroperitoneum, atau ruptur hemidiafragma setelah trauma tumpul.CT dengan kontras memperlihatkan ruptur traktus gastrointestinal, cedera kandung kemih intraperitoneal, cedera renal pedicle, atau cedera organ viseral yang parah setelah trauma tumpul atau tembus.

Kesimpulan Semua pasien trauma tumpul dengan hemodinamik yang tidak stabil harus segera dinilai kemungkinan perdarahan intrabdominal maupun kontaminasi traktus gastrointestinal dengan melakukan DPL (Diagnostic Peritoneal Lavage), ataupun FAST (Focused Assessment Sonography in Trauma).Penanganan trauma tumpul dan tajam pada abdomen antara lain mengembalikan fungsi vital dan optimalisasi oksigenasi dan perfusi jaringan, menentukan mekanisme trauma, pemeriksaan fisik yang hati-hati dan diulang berkala, menentukan cara diagnostik yang khusus bila diperlukan.