TRAUMA ABDOMEN

Lembar 1

Pasien laki-laki,usia 25 thn dtg ke IGD RS Muhammadiyah diantarkeluarganya. Pasien mengeluh nyeri diseluruh lapangan perut.Dialami pasien sekitar 10 jam sebelum dibawa ke RSMuhammadiyah. Pasien mengalami kecelakaan lalu lintas,mengendarai sepeda motor dengan kencang lalu menabrakpohon yang berada dipinggir jalan. Riwayat pingsan (-),muntah (-),kejang(-). Status present;sensorium compos mentis,TD: 70/40mmHg,HR:120 x/I,RR: 24x/I, temp: 36,80C, BB:60 kg.

SKENARIO

Lembar 2

Pada pemeriksaan fisik dijumpai:

Kepala: mata konjungtiva palpebra inferior anemis (+/+)

Thoraks

I: simetris, luka lecet (+) dihemitoraks kiri.

P: SF ka=ki,nyeri (-)

P: sonor pada kedua lapangan paru

A: vesikuler pada kedua lapangan paru

Abdomen

I : Simetris,distensiium (+),memar di hipokondrium kiri (+)

A: Peristaltik (-)

P: Timpani

P: Defans muskular (+),nyeri seluruh lapangan perut,nyeri lepas (+)

Ekstremitas : tidak dijumpai kelainan;akral dingin

Genitalia eksterna : laki-laki,sirkumsisi,echimosis (-),hematoma (-)

Pada pem DRE: Perineum normal,spingter ani longgar, mukosa licin, ampula rectikolaps,nyeri (+) seluruh arah jarum jam,sarung tangan: feses(+),darah(-),lendir (-).

Lembar 3

Pemeriksaan lab :

Hb/leu/trom :5,8/24.31/109

Na/K/Cl :135/3.1/106

Ureum/creatinin :21.8/0.90

PT/APTT/TT/INR :23.0/40.6/19.4/2.00

Pemeriksaan radiologi:

Chest X-ray : jantung dan paru dalam batas normal;

Foto polos abdomen : erect dan supine : multiple airfluid level(+).

• Hb/leu/trom :5,8/24.31/109

Hb : pria 14-18 mg/dl, wanita 12-16 mg/dl

Leukosit : 4500-11000 /mm3

Trombosit : 150000-450000/mm3

• Ureum/creatinin :21.8/0.90

Ureum : 15 – 40 mg/dl

Kreatinin : 0,6-1,2 mg/dl

WE DON’T KNOW

• Na/K/Cl :135/3.1/106

Natrium :136-145 mEq/liter

Kalium : 3,5-5,0 mEq/liter

Chlorida : 96-106 mEq/liter

• PT/APTT/TT/INR :23.0/40.6/19.4/2.00

PT : 22 -37 detik

APTT : 21 – 45 detik

TT : dalam rentang 3 detik dari nilai kontrol (nilai kontrol: 16-24 detik)

INR : 0,8 – 1,2

HIPOTESA

TRAUMA ABDOMEN

LEARNING ISSUE

DEFINISI & ETIOLOGI

KLASIFIKASI

PATOFISIOLOGI

MANIFESTASI KLINIS

CMD & DD

PENATALAKSANAAN

KOMPLIKASI & PROGNOSA

• Trauma abdomen didefinisikan sebagai kerusakan terhadap

struktur yang terletak diantara diafragma dan pelvis yang

diakibatkan oleh luka tumpul atau luka tusuk.

• Trauma abdomen adalah cedera pada abdomen, dapat berupa

trauma tumpul dan tembus serta trauma yang disengaja atau

tidak disengaja.

• Trauma abdomen merupakan luka pada isi rongga perut

dapat terjadi dengan atau tanpa tembusnya dinding perut

dimana pada penanganannya lebih bersifat kedaruratan dapat

pula dilakukan tindakan laparatomi.

DEFINISI

• Trauma abdomen umumnya banyak diakibatkan oleh trauma

tumpul. Pada kecelakaan bermotor, kecepatan,deselerasi yang

tidak terkontrol merupakan kekuatan yang menyebabkan

trauma ketika tubuh klien terpukul setir mobil atau benda

tumpulnya.

• Trauma akibat benda tajam umumnya disebabkan oleh luka

tembak yang menyebabkan kerusakan yang besar didalam

abdomen. Selain luka tembak, trauma abdomen dapat juga

diakibatkan oleh luka tusuk, akan tetapi luka tusuk sedikit

menyebabkan trauma pada organ internal abdomen.

ETIOLOGI

• Trauma abdomen disebabkan oleh 2 mekanisme yang

merusak, yaitu :

1. Trauma tumpul

• Merupakan trauma abdomen tanpa penetrasi ke dalam rongga

peritoneum. Luka pada abdomen bisa disebabkan oleh jatuh,

kekerasan fisik atau pukulan, kecelakaan kendaraan bermotor,

cedera akibat berolahraga, benturan, ledakan, deselerasi,

kompresi/sabuk pengaman. Lebih dari 50% disebabkan oleh

kecelakaan.

KLASIFIKASI

2. Trauma tembus

• Merupakan trauma abdomen dengan penetrasi ke dalam

rongga peritoneum. Luka tembus pada abdomen disebabkan

oleh tusukan benda tajam atau luka tembak.

• Berdasarkan organ yang terkena trauma abdomen dibagi 2,

yaitu :

1. Trauma pada organ padat seperti hepar, limpa/lien, dengan

gejala utama perdarahan.

2. Trauma pada organ padat berongga seperti usus, saluran

empedu dengan gejala utama adalah peritonitis.

• Gejala dan tanda dari trauma abdomen sangat tergantung pada

organ yang terkena, bila yang terkena organ-organ solid (hati

dan lien) maka akan tampak gejala perdarahan secara umum

seperti pucat, anemis, bahkan sampai dengan tanda-tanda syok

hemoragic.

• Nyeri dapat terjadi mulai dari nyeri sedang sampai yang berat.

Nyeri dapat timbul di daerah yang terluka/menyebar. Terdapat

nyeri saat di tekan dan di lepas.

• Mual muntah

• Penurunan kesadaran ( malaise, latergi, gelisah)

TANDA DAN GEJALA

• Peronitis merupakan komplikasi tersering trauma abdomen.

• Gejala dan tanda yang sering muncul pada penderita dengan

peritonitis yaitu :

Nyeri perut seperti ditusuk

Perut yang tegang

Demam (38⁰C)

Produksi urin sedikit

Mual dan muntah

Haus

Cairan di dalam rongga abdomen

Tidak bisa buang air besar, buang angin

Tanda-tanda syok

CMD DAN DD

Anamnesis yang diteliti terhadap pasien yang mengalami

trauma abdomen akibat tabrakan kendaraan bermotor, harus

mencakup :

kecepatan kendaraan

Jenis tabrakan

Berapa besar penyok kendaraan

Jenis pengaman yang digunakan

Ada/tidak air bag

Posisi pasien dalam kendaraan

Status pasien yang lain

ANAMNESIS

Pemeriksaan fisik di arahkan untuk mencari bagian tubuh yangterkena trauma. Pemeriksaan fisik abdomen harus dilakukandengan teliti dan sistematis meliputi inspeksi, auskultasi, perkusidan palpasi.

Umumnya pasien diperiksa tanpa pakaian, adanya jejas padadinding perut dapat menolong kearah kemungkinan adanyatrauma abdomen . Abdomen bagian depan dan belakanh, dadabagian bawah dan perineum diteliti apakah mengalami ekskoriasi/ memar , laserasi , dll.

PEMERIKSAAN FISIK

INSPEKSI

Mendengar bising usus, yang penting adalah ada tidaknya

bising usus tersebut. Darah bebas di retroperineum ataupun

gastrointestinal dapat mengakibatkan ileus yang menghilangkan

bising usus.

Manuver ini mengakibatkan pergerakan peritoneum tanda

peritonitis. Dengan perkusi bisa kita ketahui adanya nada timpani

karena dilatasi lambung akut di kuadran kiri atas ataupun adanya

perkusi redup bila ada hemiperitonium. Adanya darah dalam

rongga perut dapat ditentukan adanya shifting dullness,

sedangkan udara bebas ditentukan dengan pekak hati yang

beranjak atau menghilang.

AUSKULTASI

PERKUSI

Adanya kekakuan dinding perut yang involunter nerupakan tanda

yang bermakna untuk merangsang peritoneal.

Tujuan palpasi : untuk mendapatkan adanya nyeri lepas yang

kadang-kadang dalam.

Nyeri lepas sesudah tangan yang menekan kita lepaskan dengan

cepat menunjukkan peritonitis. Yang biasanya oleh kontaminasi

isi usus, maupun hemoperitoneum tahap awal.

Adanya darah pada meatus uretra menyebabkan dugaan kuat

robekanya uretra, inspeksi pada skrotum dan perineum dilakukan

untuk melihat ada tidaknya ekimosis meupun hematoma dengan

dugaan yang sama.

PALPASI

PEMERIKSAAN PENIS, PERINEUM & RECTUM

PEMERIKSAAN RADIOLOGI

Pemeriksaan X-Ray untuk screening trauma tumpul.

Rontgen untuk screening adalah Ro-foto cervical lateral,

thorax AP dan pelvis AP dilakukan pada pasien trauma tumpul

dengan multitrauma. Rontgen foto abdomen 3 posisi

(telentang, tegak dan lateral dekubitus) berguna untuk melihat

adanya udara bebas di bawah diafragma ataupun udara di luar

lumen di retroperitonium.

PEMERIKSAAN PENUNJANG

PEMERIKSAAN DARAH RUTIN.Pemeriksaan Hb diperlukan untuk base-line data bila terjadi

perdarahan terus menerus. Demikian pula dengan pemeriksaan

hematokrit. Pemeriksaan leukosit yang melebihi 20.000/mm3 tanpa

terdapatnya infeksi menunjukkan adanya perdarahan cukup banyak

kemungkinan ruptura lienalis. Serum amilase yang meninggi

menunjukkan kemungkinan adanya trauma pankreas atau perforasi

usus halus. Kenaikan transaminase menunjukkan kemungkinan

trauma pada hepar.

PEMERIKSAAN URINE RUTINMenunjukkan adanya trauma pada saluran kemih bila dijumpai

hematuri. Urine yang jernih belum dapat menyingkirkan adanya

trauma pada saluran urogenital.

IVP (Intravenous Pyelogram)Karena alasan biaya biasanya hanya dimintakan bila ada

persangkaan trauma pada ginjal.

DIAGNOSTIK PERITONEAL LAVAGE (DPL)Dapat membantu menemukan adanya darah atau cairan usus

dalam rongga perut.

Indikasi untuk melakukan DPL adalah :

Nyeri abdomen yang tidak bisa diterangkan sebabnya

Trauma pada bagian bawah dari dada

Hipotensi, hematokrit turun tanpa alasan yang jelas

Pasien cedera abdominal dengan gangguan kesadaran (obat,

alkohol, cedera otak)

Pasien cedera abdominal dan cedera medula spinalis

(sumsum tulang belakang)

Patah tulang pelvis

Beberapa prosedur yang dapat dilakukan antara lain

diagnostik peritoneal lavage, CT scan, maupun Focused

Assesment Sonography in Trauma (USG FAST).

Diagnostik Peritoneal Lavage (DPL)

merupakan prosedur invasif yang bisa dikerjakan dengan

cepat, memiliki sensitivitas sebesar 98% untuk perdarahan

intraperitoneal. DPL harus dilakukan pada pasien trauma

tumpul dengan hemodinamik abnormal.

PEMERIKSAAN DIAGNOSTIK PADA TRAUMA TUMPUL

Bila tidak ada darah segar (lebih dari 10 cc) atau cairan

geses, dilakukan lavase dengan 1000 cc (10 cc/kgBB)

larutan Ringer Laktat. Sesudah cairan tercampur

dengan cara menekan, cairan ditampung kembali dan

diperiksa di laboratorium untuk melihat isi

gastrointestinal, serat maupun empedu. Tes dinyatakan

positif apabila dijumpai eritrosit lebih dari 100.000

/mm3, leukosit > 500/mm3

Ultrasound FAST

memberikan cara yang cepat, noninvasif, akurat, dan

murah untuk mendeteksi hemoperitoneum dan dapat

diulang kapan pun.

Faktor yang mempengaruhi penggunaannnya antara

lain obesitas, adanya udara subkutan ataupun bekas

operasi abdomen sebelumnya. Scanning dengan

ultrasound bisa dengan cepat dilakukan untuk

mendeteksi hemoperitoneum.

CT Scan

merupakan prosedur diagnostik di mana kita perlu

memindahkan pasien ke tempat scanner, memberikan

kontras intravena untuk pemeriksaan abdomen atas,

bawah serta pelvis. Akibatnya, dibutuhkan banyak

waktu dan hanya dilakukan pada pasien dengan

hemodinamik stabil, di mana kita tidak perlu segera

melakukan laparatomi.

TRAUMA TUMPUL ABDOMEN

RUPTUR LIENALIS

PERFORASI COLON

PYEONERFRITIS ACUTE

TRAUMA TAJAM ABDOMEN

TRAUMA GENITOURINA

RI BAG. BAWAH

DIAGNOSA BANDING

• Perawatan pra-Rumah Sakit

– Berfokus pada evaluasi cepat terhadap masalah

yangmengancam jiwa, memulai tindakan resusitasi, dan

memulai transportasi cepat ke perawatan definitif.

– Pasien cedera dengan risiko perdarahan yang terus menerus

membutuhkan transportasi yang cepat ke rumah sakit

terdekat terdekat,

– Mengamankan jalan napas, menempatkan IV line besar ,

cairan IV harus berlangsung dalam perjalanan.

PENATALAKSANAAN

• Pada trauma tumpul abdomen, perlu dilakukan:

– Bed rest, puasa.

– Pasang cairan IVFD.

– AB. Profilaksis, Analgetik tidak diberikan.

– Pasang NGT, DC.

– Pasang lingkar perut

– Monitoring :

• Ku, anemia

• Tensi, Nadi, RR, Suhu tubuh

• Lingkar perut

• isi NGT, produksi urine

• HB serial tiap 1 – 2 jam32

FAST

(+)

Tidak stabilStabil

equivocal

Stabil Tidak stabil

(-)

(+) (-)

USG ulang

CT OP

CT / DPL OP

Trauma Tumpul Abdomen

Observasi

(+)

(-) 33

Observasi

Ya Tidak

Eksplorasi luka

Laparotomi

Indikasi Bedah EMG

-Vital Sign tidak stabil

- evisceration

- impalement

- Peritonitis

- tanda2 perdarahan

Trauma tembus

Diagnostic peritoneal lavage (DPL)

+ DPL - DPL

Tembus peritoneum?

meragukan

Manajemen Non Operatif

• Berdasarkan diagnosis CT scan dan stabilitas hemodinamik

untuk pengobatan cedera organ padat, terutama hati dan limpa

• Angiography sebagai manajemen nonoperative dari cedera

organ padat dari trauma tumpul pada orang dewasa untuk

kontrol perdarahan

• Splenic arteri embolotherapy (SAE), untuk manajemen

nonoperative untuk cedera limpa

35

Manajemen Operatif

Indikasi untuk laparotomi : • Berdasarkan Evaluasi klinis

– Trauma tumpul dengan Hipotensi terus walaupun dilakukan resusitasi.

– Adanya peritonitis : defance musculer dan nyeri seluruh perut.– Hipotensi, Shock atau perdarahan tidak terkontrol – Perdarahan Gaster, rektum, Genitourinaria pada trauma tembus.– Luka tembak melintasi rongga peritoneum, retroperitoneum

(viseral / vaskuler ).– Eviserasi isi perut– Trauma tumpul dengan DPL + – Klinis memburuk selama observasi

36

Indikasi untuk laparotomi :

• Berdasarkan Pemeriksaan Penunjang

– Adanya udara bebas ( air sicle )intra atau retroperitonial

dan ruptura diafragma.

– CT-Scan dengan kontras ada ruptura organ-organ vaskuler.

– Didapatkan hemoperitoneum pada pemeriksaan FAST dan

atau CT-scan.

37

Laparotomi

• Ketika laparotomi diindikasikan, antibiotik spektrum luas

diberikan

• Insisi pada garis tengah biasanya lebih banyak dipakai.

• Jika ada luka organ berongga harus dijahit.

• Dilakukan eksplorasi seluruh isi abdomen.

38

• Setelah cedera intraperitoneal yang dikontrol, retroperitoneum

dan pelvis harus diperiksa.

• Jangan melakukan eksplorasi hematoma pelvis.

• Gunakan fiksasi eksternal dari patah tulang pelvis untuk

mengurangi atau menghentikan kehilangan darah.

• Embolisasi arteriografi, jika ada hematoma pelvis dan pasien

terus kehilangan darah setelah fiksasi eksternal

39

• Gambar: Algoritma untuk evaluasi awal dari trauma tumpul abdomen. DPL = peritoneal lavage diagnostik; LUQ = = left lower quadrant; US = USG.

• Sumber: Schwartz’s principles of surgery 40

Gambar: Algoritma untuk evaluasi awal dari trauma tembusl abdomen

Sumber: emedicine.medscape.com 41

Manajemen Perioperatif

• Observasi pre-op

– Bukan hanya tanda vital (TNRS) saja

– USG FAST, CT-Scan, urine, GCS, laboratorium, dapat

digunakan untuk OBSERVASI

– Kontinu dan, jika mungkin, oleh orang yang sama

– Pasien STABIL juga harus OBSERVASI periodik

– Pasien TIDAK STABIL harus OBSERVASI KETAT

jika perlu, setiap saat

42

PROGNOSAKOMPLIKASI

KOMPLIKASI

Komplikasi yang sering terjadi pada trauma abdomen

adalah PERITONITIS. Komplikasi yang dapat timbul pada

trauma abdomen adalah, cidera yang terlewatkan, latrogenic,

intraabdomen, sepsis dan abses.

KOMPLIKASI

PROGNOSIS

Prognosis untuk pasien dengan trauma abdomen bervariasi

tanpa data statistik yang menggambarkan jumlah kematian diluar

rumah sakit, dan jumlah pasien total dengan trauma abdomen

gambaran spesifik prognosis untuk pasien trauma intraabdomen

sulit. Angka kematian untuk pasien rawat inap berkisar antara 5-

10%.

PROGNOSA

• Aji Setia Utama, S. Ked. Referat Trauma Abdomen. SMFBEDAH RSD dr. SOEBANDI FAKULTAS KEDOKTERANUNIVERSITAS JEMBER 2011

• TRAUMA ABDOMEN. SUPERVISOR: dr. ASRUL, Sp.B –KBD.DEPARTEMEN ILMU BEDAH FK USU/RSUP HAM MEDAN 2012.

• Sjamsuhidajat,R.2004.Buku Ajar Ilmu Bedah.Edisi 2.Penerbit EGC:Jakarta

REFERENSI