Ketika dokter bedah berada dalam posisi untuk memilih bentuk anastomosis, diamater relatif

pembuluh darah yang digabungkan biasanya menentukan metode yang akan dipilih. Ketika

diameter pembuluh darah sama, adalah biasa meski tidak wajib untuk menggunakan

anastomoss end-to-end (penjambungan ujung ke ujung). Jika diameter sangat serupa, dilatasi

lembut dari lume yang lebi sempit akan masih memungkinkan anastomosis end-to-end untuk

dilaksanakan. Ketika ketidaksamaannya lebih besar, anastomosis end-to-end mungkin secara

teknis bisa, tapi gangguan aliran darah dengan thromobosis cenderung terjadi, dan harus

digunakan anastomosis end-to-end.

Masih sedikit yang diketahui tentang sisi sirkulasi vena, namun kriteria yang

digunakan untuk arteri-arteri dalam memutuskan apakah akan menggunakan anastomosis

end-to-end atau end-to-side ditemui efektif juga untuk vena (pembuluh darah).

Alat-alat

Alat-alat yang digunakan untuk memedah pembuluh darah , menyiapkan untuk

anastomosis, dan melaksanakan anastomosis, merupakan alat dengan versi modifikasi yang

dirancang untuk tujuan lain, seperti penjepit jeweller’s forcep, atau untuk disiplin bedah

lainnya, misalnya untuk optalmologi. Alat-alat tersebut relatif jumlahnya sedikit – pemegang

jarum berbentuk spring-handled (pegangan berpegas); gunting spring handled, yang lurus

(gunting) untuk memotong pembuluh darah, yang melengkung untuk memotong, memangkas

secara periadvintisial1, dan memotong jahitan; forcep (jepit), umunya lurus namun dengan

versi melengkung, berguna ketika akses ke pembuluh darah itu sulit, dan juga dimodifikasi

dengan ujung yang tumpul, digunakan ketika sebagai dilator (pelebar) pembuluh darah untuk

mengatasi kejang pembuluh darah. Alat-alat tersebut dipegang dan dimanipulasi dengan

menggunakan “pegangan pencengkram pensil” (Gambar 4.41), dan dalam kasus pemegang

jarum, pastikan bahwa jarum dipegang pada bagian tengahnya.

------------------------------------------------------------------------------------------------------------

Gambar 4.41. “pengangan pencengkram pensil” yang digunakan dalam memanipulasi alat-

alat mikro vaskuler.

------------------------------------------------------------------------------------------------------------

1 Istilah histologi: lapisan paling luar jaringan epitelial yang melingkupi organ visceral (dalam)

1

Jepit mikro dengan beragam rancangan digunakan untuk menutup jalan (aliran darah)

pembuluh darah selama anastomosis. Jepit-jepit mikro tersebut memiliki karakteristik

memberikan tekanan penutup yang cukup untuk menjaga penghambatan jalan (aliran darah)

tanpa merusak intima. Jepit ganda juga ada yang memegang pembuluh darah selama

anastomosis, namun jepit-jepit individual memungkinkan fleksibilitas yang lebih besar dalam

pemakaiannya, yang memudahkan dokter bedah untuk mengendalikan tingkat tegangan garis

jahitan, dan memastikan bahwa tidak ada torsi pada pembuluh darah.

PEMILIHAN PEMBULUH DARAH DAN PERSIAPAN

Gagang (pedicle) vaskuler dari penutup (flap)2, baik arterial dan vena, harus cukup

panjang untuk mencapai pembuluh darah donor di lokasi penerima (resipien) dengan pinggir

yang nyaman dan terorientasi dengan benar, untuk memastikan bahwa tidak ada ketegangan

yang bersifat positif, tidak ada pengkerutan dan torsi, yang bisa menyebabkan kacaunya

aliran darah dan meningkatkan kecenderungan thromobosis. Dinding pembuluh darah yang

sehat dan garis intima atheroma-bebas yang sehat, percabangan dan klep yang bebas (dalam

kasus vena) juga penting diseputar anastomosis. Setiap hal tersebut cenderung menciptakan

turbulensi (kacaunya aliran darah).

Penanganan pembuluh darah

Ketika menangani pembuluh darah, baik penutup (flap) dan lokasi penerima, sebelum,

selama, dan setelah anastomosis, maka tehnik atraumatik itu penting. Pengupasan

periadventisia adalah penginduksi kejang pembuluh darah yang kuat, dan oleh karena itu

maka tidak diinginkan memotong pembuluh darah secara bersih di awal. Gelang

periadventisia harus ditinggalkan disekitar dari setiap pembuluh darah hinggi disiapkan untuk

anastomosis dibawah mikroskop, dan manipulasi harus dibatasi dengan menekan pembuluh

darah dengan penjepit tertutup, atau dengan menggenggam jaringan periadventisia. Bentuk

cidera apapun, entah remuk karena pemakaian penjepit (forcep), panas karena penggunaan

koagulais bipolar yang ceroboh, atau regangan karena traksi yang berlebihan, menciderai 2 Istilah penutup atau flap berasal dari bedah penutup (flap surgery) yang merupakan tehnik bedah rekonstruksi dimana suatu jaringan diangkat dari lokasi donor untuk dipindah ke lokasi penerima dengan pasokan darah yang utuh.

2

dinding pembuluh darah dan bisa merusak intima, yang menyebabkan pembuluh darah

beresiko mengalami thrombosis. Percabangan-percabangan sisi bisa secara hati-hati

dikoagulasikan dengan menggunakan diathermy bipolar, namun harus hati-hati untuk

menghindari dinding di pembuluh darah utama. Alternatifnya, bisa digunakan ligasi dan

divisi, namun ligature harus tidak menginterferensi dinding pembuluh darah utama. Akan

sedikit berbeda pemotongan antara memakai gunting atau memakia pisau bedah (scalpel),

asalkan pembuluh darah utama itu sendiri tidak ditangani secara langsung.

Selama mobilisasi pembuluh-pembuluh darah, bahkan penanganan yang paling hati-

hati skealipun bisa menyebabkan kejang, dan merupakan praktik umum untuk mengaliri

(irigasi) pembuluh darah dengan agen antipasmodik seperti anastesi lokal, misal lignocaine

atau procaine, atau alternatifnya, papaverine. Tidak ada bukti yang obyektif bahwa irigais

semacam itu memberikan manfaat nyata, namun pengalaman klinis menunjukkan tidak ada

hasil yang membahayakan.

Pembuluh-pembuluh darah di lokasi resipien harus dipotong bebas dengan panjang

yang cukup untuk memungkinkan pengiriman yang mudah ke luka, dan ketika metode

anstomosis adalah end-to-side, pengiriman bisa dipermudah dengan mengemas gause swab

secara dalam ke pembuluh darah yang dicermati. Sebelum pembagian (divisi) pembuluh

darah untuk di transfer, biasanya dilakukan jepit mikro di masing-masing pembuluh darah,

dan harus hati-hati dalam orientasinya sehingga pembuluh-pembuluh darah tidak terpelintir

dengan poros panjangnya. Terpelintirnya pembuluh darah menyebabkan turbulensi

(kekacauan) aliran darah dan bisa mneyebabkan thrombosis.

Transfer penutup (flap)

Ketika baik penutup (flap) dan lokasi resipien siap, pembuluh-pembuluh darah

penutup (flap) dibagi ke titik yang sebelumnya telah dipilih, dan penutup itu ditransfer.

Bergantung pada kondisi lokal, penutup (flap) bisa dijahit ke bagian cacat diseputar

lingkarnya secara keseluruhan atau hanya dipasang pada posisi dengan jahitan lekatan.

Tujuannya untuk mengamankan penutup (flap) itu secara cukup supaya lokais anastomosis

tidak terganggu selama penjahitan selanjutnya.

Hanya ketika persiapan-persiapan makroskopik telah lengkap, dengan pembuluh-

pembuluh darah yang terorientasi secara benar, dan kira-kira benar letaknya dengan posisi

3

yang bebas tekanan untuk anastomosis yang mudah, maka mikroskop dipakai kedalam.

Dalam menyesuaikan kenyamanan dan kemudahan mikroskop, dokter bedah memiliki

prioritas yang absolut, dengan meja bedah yang tingginya sesuai dan dudukannya stabil,

serta lengan dan siku dokter bedah terdukung. Jika posisinya tidak benar, dokter bedah cepat

lelah dan cenderung membuat kesalahan. Asisten yang kompeten juga sangat dibutuhkan.

Persiapan untuk anastomosis

Persiapan formal untuk pembuluh darah arus teliti, dan benar-benar lengkap, sebelum

dimulai penjahitan, sehingga tidak ada penundaan berikutnya yang tidak perlu dalam

membangun kembali sirkulasi. Dibawah mikroskop, sebagaimana pula dengan mata

telanjang, pembuluh-pembuluh darah mungkin ditekan dengan penjepit (forcep) tertutup,

namun tidak boleh ditangani atau digenggam dengan selain cara periadventisia.

Adanya jaringan periadventisia dalam lumen pembuluh darah, entah secara renggang

atau melekat ke dinding, akan menyebabkan thrombosis, dan sebagai bagian dari persiapan

akhir pembuluh darah untuk anastomosis end-to-end maka jaringan periadventisia

disingkirkan 2-3 mm dari uuang potongannya (Gambar 4.42). dalam menyiapkan pembuluh

darah untuk anastomosis end-to-end, jaringan periadventisia harus diangkat sepanjang 1 cm

panjangnya dari pembuluh darah penerima (Gambar 4.43).

----------------------------------------------------------------------------------------------------------------

Gambar 4.42 pengangkatan periadventisia untuk persiapan anastomosis end-to-end.

Latar belakang untuk beragam manipulasi bedah mikro disediakan oleh satu garis pita

palstik berwarna dibelakang pembuluh daraholeh beberapa dokter bedah dirasa memberikan

pandangan anastomosis yang lebih baik.

----------------------------------------------------------------------------------------------------------------

Gambar 4.43. pengangkatan periadventisia untuk persiapan anastomosis end-to-end.

----------------------------------------------------------------------------------------------------------------

Sebagai tahapan akhir, biasanya pemangkasan ujung potongan pembuluh darah itu

untuk memastikan bahwa semua jaringan traumatik telah diangkat, sehingga meninggalkan

marjin (pinggiran) yang halus dan sehat). Pembuluh-pembuluh darah mungkin dipotong

miring atau secara melintang menurut kesukaan pribadi, namun harus dihindari hancurnya

ujung potongan pembuluh darah dan kontak dengan intima.

4

Lumen pembuluh darah harus dibasuh dengan interval yang teratur (Gambar 4.44)

dengan Ringer’s lactate yang di-heparinisasi atau dengan larutan Hartmann sambil

anastomosis dilakukan untuk mengangkat thrombi kecil yang ada dan bidang yang dioperasi

harus juga dijaga tetap lembab/basah.

----------------------------------------------------------------------------------------------------------------

Gambar 4.44. membasuh lumen pembuluh darah.

----------------------------------------------------------------------------------------------------------------

Segera sebelum dimulai anastomosis, ujung-ujung pembuluh darah dilebarkan (dilasi)

dengan penjepit (forcep) atau dilator pembuluh darah yang dirancang secara khusus. Alat-alat

yang dipakai ke dalam lumen dengan rahang alat yang tertutup, dan dengan lembut dibuka,

meregangkan pembuluh darah secara perlahan, untuk membuka lumen nya dan menetralkan

kejang yang ada (Gambar 4.45)

----------------------------------------------------------------------------------------------------------------

Gambar 4.45 penggunaan dilator pembuluh darah untuk menetralkan kejang pembuluh darah

----------------------------------------------------------------------------------------------------------------

Persiapan untuk anastomosis end-to-end

Jika anastomosis end-to-side dilakukan, jepit mikro akan dipakaikan ke pembuluh

darah reseptor pada setiap sisi lokasi terpilih, dan dibuat bukan pada sisi yang sama sebagai

penutup (flap), entah dengan insisi dinding secara longitudinal dengan pisau bedah (scalpel),

dimana serat-serat elastis di dinding masuk ekmbali (retraksi) dan membentuk bukaan yang

melingkar atau oval atau, leih umum lagi, dengan memotong suatu bagian secara melingkar

dari dinding (Gambar 4.46). pembuatan bukaan semacam itu, dengan pinggiran yang

harusnya halus, secara teknis bisa cukup menyulitkan.

----------------------------------------------------------------------------------------------------------------

Gambar 4.46. mmebuat bukaan di sisi pembuluh darah reseptor untuk persiapan anastomosis

end-to-side.

----------------------------------------------------------------------------------------------------------------

TEHNIK ANASTOMOSIS

Anastomosis dilakukan dnegan menggunakan jahian monofilamen yang halus,

biasanya nylon, yang bisa beragam tingkat ketebalannya dari 8/0 hingga 11/0 bergantug pada

5

ukuran pembuluh darah dan kesukaan pribadi si operator. Jahitan yang terinterupsi selalu

digunakan (Gambar 4.47), diletakkan pada interval yang teratur di sekitar lingkar pembuluh

dengan jarum yang disisipkan pada suatu jarak dari ujung potongan pembuluh darah yang

secara kasar sama dengan dua kali ketebalan dindingnya. Jarum harus disispkan secara

vertikal melalui dinding pembuluh darah, dari adventisia ke dalam lumen dalam satu gerakan

tunggal yang halus, dengan menstabilkan dinding pembuluh darah dengan penjepit tertutup

yang disisipkan ke dalam lumen dan dibuka sedikit. Ditekan secara lembut terhadap intima di

setiap sisi tempat dimana jarum akan menmebusyang akan menyebabkan tekanan yang

lembut. Jarum ditarik menembus, dan kemudian disisipkan melalui dinding pembuluh darah

lainnya dari intima kearah luar. Ujuang-ujung epmbuluh darah ditarik secara bersamaan dan

kemudian jahitan di ikat dengan simpul pada sisi luar pembuluh darah. Penempatan simpul

yang tepat tidaklah terlalu penting dalam penjahitan end-to-end, namun untuk anastomosis

end-to-side simpul harus diletakkan pada sisi pembuluh darah penutup (flap) karena itu akan

membantu untuk mencapai posisi yang “nyaman”.

----------------------------------------------------------------------------------------------------------------

Gambar 4.47 langkah-langkah untuk melaksanakan anastomosis end-to-end.

1. jarum disisipkan secara vertikal melalui dinding pembuluh darah dari adventisia ke lumen,

pada suatu jarak dari ujung potongan pembuluh darah yang dua kali lipat ketebalannya ari

dinding pembuluh darah. Dinding pembuluh darah didukung di setiap sisi titik penyisipan.

2,3. Jarum disisipkan dari lumen ke permukan adventisia, dengan pembuluh darah yang

dimanipulasi oleh periadventisia. 4,5,6,7 ujuang-ujung pembuluh darah dilekatkan dan

simpul ditali.

----------------------------------------------------------------------------------------------------------------

6