DAKRIOSISTITIS

Pendahuluan Sistem ekskresi lakrimal mengalirkan air mata dari mata ke rongga hidung. Apabila sistem drainase lakrimal tertutup, akan terjadi penumpukan air mata yang dapat mengakibatkan dakriosistitis. Sistem ekskresi lakrimal rentan terhadap infeksi dan peradangan karena saluran membran mukosa ini melekat dengan 2 permukaan (konjungtiva dan mukosa hidung) yang seringkali menjadi tempat kolonisasi bakteri. Dakriosistitis dapat akut atau kronis. Dakriosistitis akut ditandai dengan nyeri yang tiba-tiba dan kemerahan di wilayah kantus medial. Onset berbahaya dari epifora merupakan tanda dari peradangan atau infeksi kronis pada sakus lakrimal.

PatofisiologiDakriosistitis lebih umum terjadi pada sisi kiri daripada sisi kanan. Hal ini mungkin disebabkan oleh duktus nasolakrimalis dan fossa lakrimalis kanan membentuk sudut yang lebih besar daripada sisi kiri. Ektodermis di wilayah fisura naso-optik berada di dalam mesenkim di antara bagian lateral hidung dan prosesus maksilaris. Kemudian membentuk saluran dan terbuka pada forniks konjungtiva dibelakang vestibulum nasalis. Terkadang muara ke dalam rongga hidung ini tidak terbuka dengan baik ketika lahir. Hal ini menimbulkan blok duktus nasolakrimalis kongenital. Saluran sistem ekskresi lakrimal dimulai dari bagian superior mata lalu bercabang dan bergabung kembali untuk membentuk lumen yang tidak terputus. Terdapat sebuah lipatan mukosa yang disebut katup Rosenmuller dan merupakan persimpangan sakus lakrimal dan kanalikulus komunis. Katup Hasner terletak di persimpangan duktus dengan mukosa hidung.Individu dengan bracycephalic memiliki insidensi dakriosistitis yang lebih tinggi dari dolicocephalic atau mesocephalic. Hal ini disebabkan karena tulang kepala bracycephalic memiliki diameter inlet yang lebih sempit ke duktus nasolakrimalis, duktus nasolakrimalis yang lebih panjang dan fossa lakrimalis yang lebih sempit. Selanjutnya pasien dengan hidung datar dan wajah sempit berada pada risiko yang lebih tinggi untuk mengalami dakriosistitis, yang kemungkinan disebabkan oleh kanal osseus yang sempit.

Morbiditas Dakriosistitis akut, dapat menyebabkan abses sakus lakrimal dan penyebaran infeksi. Keadaan ini merupakan kondisi yang serius. Dakriosistitis kronis menyebabkan, paling utama, robekan kronis dan kebocoran airmata dan jarang berhubungan dengan morbiditas berat. Dakriosistitis kongenital jika tidak segera diobati dapat menjadi parah dan menyebabkan selulitis orbital, abses otak, meningitis, sepsis dan kematian. Dakriosistitis yang terjadi bersamaan dengan amniontocoele, dapat menyebabkan obstruksi jalan napas. Namun, kebanyakan kasus menimbulkan mata sembab dan mata berair serta perlengketan bulu mata.

Usia dan jenis kelamin Dakriosistitis kongenital terdapat pada kedua jenis kelamin. Pada orang dewasa, wanita lebih sering terkena dakriosistitis. Infeksi biasanya terjadi dalam dua kelompok usia- bayi dan dewasa akhir berusia lebih dari 40 tahun. Pada kelompok dewasa terutama pada perempuan dan meningkat pada usia 60-70 tahun.

Gejala klinisManifestasi dakriosistitis akut adalah nyeri mendadak, eritema dan edema di regio sakus lakrimalis. Terdapat nyeri tekan di daerah kantus medial dengan epifora. Pasien biasanya mengalami demam. Sakus dapat ruptur dan membentuk fistula pada kulit, yang akan menutup beberapa hari setelah terjadi drainase. Kongesti konjungtiva dan selulitis preseptal seringkali terjadi bersamaan dengan dakriosistitis akut. Sekuele serius dari keadaan ini adalah perluasan infeksi ke orbital dengan pembentukan abses dan selulitis orbital. Selulitis terjadi karena pecahnya dinding sakus lakrimal ke jaringan lunak sekitar. Gejala yang terlihat berupa peradangan pada mata yang nyeri dengan motilitas terbatas, pupil abnormal dan penurunan tajam penglihatan. Keadaan ini dapat menyebabkan kebutaan dan, jarang terjadi jika tidak diobati, trombosis sinus kavernosus dan kematian. Dakriosistitis kronik muncul sebagai robekan karena obstruksi aliran airmata dan infiltrat karena penumpukan debris dan sel epitel. Hal ini dapat terjadi bersamaan dengan konjungtivitis karena toksin stafilokokus. Ketajaman visus berubah karena adanya abnormalitas tear film atau iregularitas permukaan kornea yang disebabkan oleh peradangan kronis. Kantus medial yang terlalu penuh dapat terlihat sebagai distensi sakus lakrimal yang disebabkan infeksi sakus lakrimal. Dakriosistitis kongenital biasanya bermanifestasi sebagai mata berair, bulu mata lengket dan konjungtivitis.

PenyebabPada dakriosistitis kongenital, kanalisasi tidak sempurna dari duktus nasolakrimalis pada katup Hasner merupakan penyebab dari sebagian besar kasus bersama dengan infeksi neonatal. Organisme yang paling umum yang diisolasi dari sakus lakrimal anak adalah Staphylococcus aureus, Hemophilus influenzae, Streptokokus beta-hemolitik. Staphylococcus aureus yang resisten terhadap methicillin lebih sering ditemukan pada pasien dengan dakriosistitis akut daripada dakriosistitis kronik. Patologi hidung termasuk meatus inferior yang tidak elastis, hipertrofi konka inferior, deviasi septum hidung, polip hidung dan rinitis alergika merupakan predisposisi untuk terjadinya dakriosistitis. Kelainan struktural pada wajah medial juga harus dipertimbangkan sebagai potensial penyebab. Selain gangguan hidung seperti sinusitis, rinitis hipertrofik, tumor hidung, tumor ethmoidal, pembesaran konka, deviasi septum dapat menjadi predisposisi timbulnya dakriosistitis, sindrom Ectrodactyly-Ectodermal dysplasia-Clefting (EEC) juga dapat menjadi predisposisi dakriosistitis. Gangguan pada mata yang menimbulkan infeksi sakus lakrimal jarang ditemukan pada populasi. Sel udara ethmoid di sisi lain berhubungan erat dengan sakus lakrimal dan merupakan sumber infeksi pada umumnya.Organisme aerob yang paling umum terisolasi dalam kasus dakriosistitis adalah S epidermidis, S aureus, Streptococcus dan Pneumococcus. Organisme anaerob yang paling umum adalah Peptostreptococcus, Propionibacterium dan Prevotella. Bakteri gram negatif yang umumnya terisolasi adalah E coli dan infeksi oleh kelompok mikroorganisme ini ditandai dengan gejala discharge berlebih. Pembentukan dacryolith dapat terjadi pada hampir 15% dari pasien dengan dakriosistitis dan lebih sering terjadi pada pasien dengan akut dakriosistitis. Ketika tumor muncul dalam kantung lakrimal, tumor tersebut umumnya bersifat epitelial. Laki-laki lebih cenderung untuk tumor epitel. Tumor non epitel yang paling umum adalah limfoma.

Diagnosis BandingDiagnosis banding untuk dakriosistitis pada umumnya berupa selulitis preseptal, selulitis orbital, kalazion, konjungtivitis, episkleritis dan (jarang) karsinoma sel basal pada kelopak dan karsinoma sel skuamosa. Diagnosis banding dibuat berdasarkan pada anamnesis menyeluruh dan hasil pemeriksaan.PemeriksaanDiagnosis dakriosistitis ditegakkan berdasarkan klinis dalam kebanyakan kasus. Hitung darah dapat menunjukkan leukositosis dalam kasus-kasus infeksi akut. Tes antibodi anti sitoplasmik neutrophilic dapat berguna untuk menyingkirkan Wegeners granulomatosis. Pencitraan jarang diperlukan. Tetapi pencitraan dapat mengungkapkan pembesaran sakus atau benda atau massa asing dalam kebanyakan kasus. Kasus post-trauma atau kasus yang dicurigai menyamarkan keadaan malignansi atau massa harus dievaluasi dengan CT scan. MRI berguna dalam mengidentifikasi pasien dengan diverticuli sakus lakrimal. Dakriosistografi dan dakriosintigrafi berguna untuk mendeteksi kelainan anatomi. Substraksi DCG dengan CT scan juga berguna dalam memahami fitur anatomi sakus lakrimal dan struktur sekitarnya. Fluorescein dye disappearance test berguna di klinik terutama pada penderita yang tidak bisa dilakukan syringe di klinik. Retensi yang lamadari zat warna, biasanya lebih dari 3-5 menit, menunjukkan perlambatan proses drainase. Tes Jones berguna untuk membedakan blok fungsional dari blok anatomi. Endoskopi hidung berguna untuk menyingkirkan hipertrofi dari turbinate inferior, deviasi septum dan penyempitan meatus inferior.

Tatalaksana

MedisDakriosistitis akut membutuhkan pengobatan dengan antibiotik sistemik. Jika terdapat selulitis orbital nosokomial maka pemberian antibiotik sangat diperlukan. Antibiotik spektrum luas yang dapat digunakan untuk Staphylococcus yang resisten terhadap penisilin adalah kloksasilin yang dapat diberikan secara intravena dalam kasus selulitis orbital. Untuk abses dengan impending drainase dapat dilakukan insisi pada kulit. Eksplorasi bedah dan drainase harus dilakukan untuk penumpukan fokal pus.Dalam kasus infeksi purulen dari sakus lakrimal dan kulit, dapat digunakan antibiotik oral seperti Augmentin. Bedah pengobatan dengan dakriosistorinostomi akan diperlukan setelah proses peradangan hilang.

Tindakan Bedah Tindakan bedah berupa dakriosistorinostomi (DCR) diperlukan dalam sebagian besar kasus. Dalam kasus dakriosistitis akut, DCR eksternal sebaiknya dilakukan setelah proses inflamasi menghilang. DCR dapat dilakukan dengan pendekatan endonasal dengan atau tanpa laser. Eksternal DCR memiliki tingkat keberhasilan tertinggi mencapai hampir 95-98%. Endonasal DCR memiliki tingkat keberhasilan sedikit lebih rendah karena ostium dibuat lebih kecil dan memiliki lebih besar kesempatan untuk terjadi penyumbatan. DCR dengan laser dapat dilakukan melalui pendekatan transcanalicular juga menggunakan KTP atau laser CO2. Tingkat keberhasilan tidak terlalu tinggi, sekitar 80- 85% dan intubasi adalah tambahan yang berguna dalam kasus ini. Balon dacryoplasty memiliki peran dalam stenosis fokal terbatas atau oklusi dari duktus nasolakrimalis. Stenting atau intubasi dapat dilakukan terutama pada anak-anak dan dalam kasus-kasus dengan operasi gagal sebelumnya atau infeksi akut. Stent dilepas biasanya sekitar 2-4 bulan setelah penempatan.Komplikasi operasi DCR dapat berupa perdarahan. Hal ini dapat dihindari dengan penggunaan cottonoids yang direndam dalam adrenalin dan diberikan pada hidung dalam bentuk nasal pack atau gelfoam. Vena angularis merupakan tempat yang paling umum dari perdarahan dan ini dapat dihindari dengan diseksi secara hati-hati selama operasi. Kebocoran CSF dapat jarang terjadi dan bisa menjadi komplikasi serius. Hal ini terjadi karena fossa kranial anterior dan plat kribiformis berkisi tepat di atas tendon kantus medial. Kegagalan DCR terjadi paling sering karena osteotomy yang tidak memadai atau penutupan fibrosa dari pembukaan bedah. Tindakan probing dapat dilakukan untuk memperbesar pembukaan. Dakriosistitis kongenital biasanya sembuh dengan manajemen konservatif pada banyak kasus. Pemijatan sakus adalah manajemen pertama sebelum probing. Sekitar 10 pijatan harus dilakukan 2- 4 kali sehari. Tujuannya adalah untuk meningkatkan tekanan hidrostatik untuk membuka obstruksi membran. Drop antibiotik seperti Vanmycetin atau Ciprofloxacin diresepkan jika ada regurgitasi mukopurulen. 80- 95% dari anak sembuh dalam 1 tahun dengan perawatan ini. Ideyang baik untuk mengambil swab dan mengirimkannya untuk pemeriksaan mikrobiologi.Kontroversi yang dapat dipertimbangkan adalah waktu dari probing. Manajemen konservatif dengan pijat bisa dilakukan dengan aman hingga umur 1 tahun; alasannya karena sebagian besar kasus (96%) akan sembuh dalam tahun pertama kehidupan. Keberhasilan probing menurun setelah usia 1 tahun. Oleh karena itu pada anak usia 1 tahun atau lebih, yang terbaik adalah untuk merekomendasikan probing ke orang tua. Probing awal dilakukan jika anak sangat simtomatik atau butuh intervensi bedah intraokular. Kadang-kadang infracture dari konka inferior diperlukan jika blok berada di luar NLD. Sekitar 5 sampai 10% dari probing tidak berhasil dan probing ulang dapat dilakukan kapan saja, sebaiknya setelah 6 minggu, jika gejala terus berlangsung. Intubasi duktus nasolakrimalis menggunakan stent silikon direkomendasikan setelah gagal probing kedua atau ketika pasien berumur lebih dari 18 bulan atau ketika ada stenosis canalicular. Dilakukan sendiri, tingkat keberhasilan telah dilaporkan 82,5%, sedangkan dalam kombinasi dengan infracture dari yang konka inferior dapat mencapai 97%. Tabung bisa dibiarkan di tempat selama 3 sampai 6 bulan. Dilatasi balon kateter adalah prosedur tambahan yang berguna dalam kasus-kasus dengan obstruksi NLD inkomplit, di mana probing telah gagal terutama pada anak yang berumur lebih dari 13 bulan. Inflasi dilakukan di wilayah duktus nasolakrimalis dan pada sac duct junction. Metode ini invasif minimal, memiliki tingkat keberhasilan lebih dari 90% dan tidak meninggalkan bekas luka eksternal. Eksternal DCR dilakukan dalam kasus-kasus gagal probing atau intubasi dan kasus anomali kraniofasial parah. Ini sebaiknya dilakukan di luar usia 1 tahun, biasanya umur 3-4 tahun. Ostium harus minimal 1 cm. Kegagalan biasanya terjadi karena obstruksi anatomi oleh jaringan granulasi. Tingkat kesuksesan bervariasi antara 79- 96%.Endoskopi DCR juga telah dilakukan pada anak-anak dengan hasil yang baik dibandingkan dengan yang diperoleh pada orang dewasa. Dilaporkan tingkat kesuksesan mencapai 76-88%

1

Langkah Probing

Gambar 1: punctum bagian atas dilebarkan dengan Nettleship punctal dilator. Punctum bagian bawah biasanya tidak dipilih pada anak-anak seperti ini sumber utama drainase air mata.

Gambar 2: Probe Bowman dilewatkan melalui atas punctum vertikal mengikuti arah distal kanalikuli.

Gambar 3: kelopak atas kemudian ditarik lateral untuk membuat kanalikuli lurus dan probe dimasukkan sampai terasa terhenti keras.

Gambar 4: Probe kemudian diarahkan ke bawah, inferior dan lateral dan masuk.

Gambar 5: Jika terasa blok keras, itu menunjukkan blok dari duktus nasolakrimalis. Probe dimasukkan sampai blok dilewati. Setelah probe lewat dengan bebas, kita dapat menggunakan Ukuran probe yang lebih besar untuk memperbesar ukuran pembukaan.

Gambar 6: Syringing dilakukan untuk mengkonfirmasi patensi dari bagian lakrimal. Fluorescein dapat ditanamkan dalam cairan dan syringing dilakukan.

Gambar 7: Patensi didirikan ketika cairan mencapai lubang hidung.

Langkah DCR

Gambar 1: anestesi umum atau lokal dapat diberikan. Dekongesti dari mukosa hidung dicapai dengan penempatan nasal pack yang mengandung oxymetazoline 0,05% di meatus tengah diikuti dengan injeksi submukosa dari 1% xylocaine mengandung 1: 200000 epinefrin. Proparacaine topikal ditanamkan di konjungtiva cul-de-sac. Campuran 1: 1 xylocaine 2% dengan 1: 200000 epinefrin dan 0,75% bupivocaine diberikan untuk memberikan blok saraf infraorbital. Suntikan tambahan diberikan dalam kelopak mata medial dan daerah canthus medial. Satu nasal pack yang mengandung oxymetazoline dan xylocaine kental ditempatkan di meatus tengah. Puncak lakrimal anterior mengikuti pelek orbital rendah jika ditelusuri secara superior. Kulit diinsisi secara lengkung.

Gambar 2: serat otot orbicularis dipisahkan dengan gunting tenotomy sampai satu mencapai tulang. Diperlukan kehati-hatian untuk memastikan bahwa vena angularis di sini tidak rusak.

Gambar 3: Otot orbicularis cenderung berdarah, maka kauter dilakukan dan serat otot dipotong.

Gambar 4: Menggunakan diseksi tumpul, periosteum terlihat. Ligamen palpebra medial terlihat seperti selotip mengkilap putih memanjang ke bawah dan anterior.

Gambar 5: periosteum diinsisi dan diangkat, mengekspos fossa saccus lacrimalis. Kantung dan periosteum didorong lateral.

Gambar 6: Menggunakan elevator periosteal tulang tipis, lamina papyracea dirusak. Bone punch digunakan untuk menggigit pada tulang fossa lakrimal, mengekspos mukosa saccus lakrimal.

Gambar 7: cat paw retractor digunakan untuk menarik jaringan-jaringan secara medial

Gambar 8: ostium tulang diperbesar mengekspos mukosa hidung.

Gambar 9: mukosa saccus lakrimal kemudian diinsisi setelah saccus di-tenting dengan probe Bowman

Gambar 10: Probe harus lewat dengan bebas melalui kanalikuli dan dilihat dalam pembukaan.

Gambar 11: mukosa hidung kemudian dipotong untuk menaikkan flap yang berengsel superior

Gambar 12: Setelah flap dinaikkan, itu diangkat ke atas flap saccus dan kelebihannya dipotong

Gambar 13: jika intubasi diperlukan, stent silikon dilewatkan dari kanalikuli superior dan inferior untuk mencapai daerah saccus

Gambar 14: stent silikon dilewatkan dari kanalikuli superior dan inferior dan ditarik keluar melalui hidung.

Gambar 15: flap dapat dibentuk sebagai flap anterior dan posterior. Flap posterior dapat diinsisi dan flap anterior dapat dijahit bersama-sama dengan benang 6-0 vicryl jahitan absorbable.

Gambar 16: Otot orbicularis dijahit dengan benang 6-0 vicryl

Gambar 17: Kulit dijahit dengan benang 6-0 prolene dan nasal pack diganti dengan yang kering

Gambar 18: Hasil akhir