Jurnal

Pengukuran Strabismus menggunakan Penutup

Prisma Berganti dan Simultan

Pembimbing

Dr. Rosalia S.W, Sp.M

Oleh

Lili Susanti

11 – 2014 – 250

Kepaniteraan Klinik Ilmu Penyakit Mata

Rumah Sakit Mardi Rahayu

Kudus

Periode 16 November – 19 Desember 2015

1

Pengukuran Strabismus Menggunakan

Penutup Prisma Berganti dan Simultan

Pengujian: Studi Comparative

Mark A. Deacon, bmedsci (Hons), dan Faye Gibson, bmedsci (Horn)

ABSTRAK

Tujuan: Untuk menentukan metode yang paling akurat untuk pengukuran strabismus pada pasien dengan esotropia nyata konstan.

Metode: Pasien menjalani penilaian tes tutup mata rutin dengan tes tutup buka mata dan tes tutup mata berganti dengan peningkatan sudut deviasi yang dicatat antara dua metode. Tes tutup prisma simultan dan berganti kemudian dilakukan untuk melihat apakah peningkatan kualitatif deviasi sudut diwakili oleh pengukuran kuantitatif. Pasien juga dinilai untuk adanya penglihatan binokular di ruang bebas menggunakan lensa Bagolini lurik dan respon penyatuan motoric untuk dasar prisma.

Hasil: Ada perbedaan yang signifikan antara uji tutup prisma berganti dan simultan untuk semua pasien (rata-rata perbedaan untuk fiksasi dekat: 4,72 dioptri prisma [Δ]; interval konfidens 95% [Cl], 1,68-7,75 [Δ]; df = 51; P <.OO1). Untuk pasien yang menunjukkan perubahan kualitatif pada dasar sudut berdasarkan penilaian observasional menggunakan tes penutup, perbedaan rata-rata di sudut diukur dengan tes penutup prisma simultan dan berganti untuk fiksasi dekat adalah 7.42 Δ (95% Cl, 5,75-10,30 Δ; df = 25 ; P <.OO1).

Kesimpulan: Untuk mendapatkan interpretasi yang akurat dari ukuran esotropia, sudut deviasi perlu diukur dengan tes penutup prisma simultan dan berganti ketika perbedaan diamati dicatat pada tes penutup. Kehadiran komponen laten untuk deviasi harus meminta penyelidikan refleks binocular bahkan jika sudut manifest terlalu besar untuk menjadi sepadan dengan penglihatan binokular.

PENDAHULUAN

Pengukuran Strabismus merupakan bagian integral dari pemeriksaan, diagnosis, dan manajemen mata juling untuk mengukur sudut deviasi sebelum operasi, bantuan dalam diagnosis diferensial, atau untuk mengevaluasi perubahan yang diperoleh dalam strabismus comitant. Teknik yang tersedia, metode obyektif lebih disukai, dan uji penutup prisma adalah metode yang paling populer.

Tes prisma penutup berganti adalah metode obyektif yang paling banyak digunakan karena mudah mengukur total sudut deviasinya, meskipun ada skenario yang memerlukan oklusi yang

2

panjang sebelum sudut ini sepenuhnya timbul. Sebaliknya, ada saat-saat dimana hanya diperlukan untuk mengukur deviasi sudut yang nyata.

Sudut manifest dapat diambil sebagai perbedaan sudut antara sumbu visual dan sumbu anteroposterior di deviasi mata. Deviasi sudut manifest dapat diukur secara klinis menggunakan uji penutup prisma simultan, sedangkan total sudut (manifest dan "phoric" komponen) dapat ditentukan dengan menggunakan disosiatif prisma penutup berganti.

Uji penutup prisma simultan umumnya digunakan untuk mengukur microtropia ketika komponen laten ada. Ini adalah teknik penting yang digunakan ketika melakukan pengujian adaptasi prisma dan satu-satunya cara untuk mengukur deviasi vertikal nyata dengan adanya deviasi vertical.

Ada kelangkaan literatur yang berkaitan dengan studi banding dari sudut diukur dengan teknik yang berbeda. Aouchiche dan Danker membandingkan sudut deviasi diukur dengan tes Krismsky dan uji penutup prisma berganti. Pasien dengan deviasi manifest dioptri 15 prisma (Δ) dilibatkan dalam penelitian tersebut. Pasien diukur dengan metode masing-masing oleh masing-masing penulis menggunakan metode double masked. Hasil penelitian menunjukkan bahwa 16 dari 19 pasien, sudut deviasi dianggap lebih besar bila diukur dengan tes penutup prisma berganti (kisaran: 6,3-11,2). Meskipun sampel kecil, hasil ini sebanding dengan bukti yang menunjukkan metode yang melibatkan prisma dan lapang stimulus akomodatif menghasilkan deviasi sudut lebih besar dari yang diukur dengan menggunakan refleksi kornea.

Tes Hirschberg dan Krimsky telah terbukti relatif akurat sehubungan dengan tests penutup prisma. Tes Hirschberg ini tercatat mengurangi sudut deviasi setidaknya 10 Δ, sedangkan uji Krimsky rutin akan menambahkan sudut setidaknya 5 Δ .

Sudut deviasi bisa berubah ketika salah satu lelah, kurang sehat, atau di bawah stres. Juling nyata diukur di bawah kondisi ini dapat menghasilkan suatu penyimpangan yang diperbesar yang mungkin tidak mewakili penampilan estetika pada sehari-hari. Sudut manifestnya adalah apa yang pasien dan orang tua lihat, mungkin semua mata juling harus rutin diukur dengan menggunakan kedua tes penutup prisma simultan dan berganti. Atau, mungkin lebih tepat bagi dokter untuk menggunakan penilaian mereka dan mengukur penyimpangan setiap metode setelah perbedaan dalam sudut dicatat ketika membandingkan tes tutup buka mata dan uji tutup mata berganti.

3

Penelitian ini ditentukan apakah semua mata juling nyata menunjukkan perbedaan dalam sudut deviasi bila diukur dengan tes tutup mata berganti dan tes penutup prisma simultan dan dipastikan apakah kesan subjektif dari "latency diamati" pada pengujian penutup berkorelasi dengan perbedaan dalam sudut ketika diukur dengan teknik yang berbeda. Apa hubungan antara adanya latency diamati dan adanya penyimpangan fungsional juga dievaluasi. Untuk tujuan penelitian ini, mengamati latency menggambarkan peningkatan kualitatif dalam sudut deviasi diamati secara klinis menggunakan tes tutup buka mata dan tes tutup berganti.

BAHAN DAN METODE

Populasi penelitian terdiri dari lima puluh dua pasien dengan deviasi konvergen nyata. Usia pasien rata-rata adalah 7,47 tahun (rentang: 4-30 tahun). Data secara berurutan dikumpulkan selama 6 bulan dari pasien yang mengunjungi departemen orthoptic untuk pertemuan rutin. Sebuah tes tutup buka dilakukan di awal diikuti oleh tes tutup mata berganti dengan perbedaan sudut diamati dan dicatat oleh dokter. Penyimpangan diukur pertama dengan uji penutup prisma simultan.

Uji penutup prisma simultan digunakan untuk menentukan sudut nyata setelah tes tutup mata berganti dilakukan, untuk mengukur sudut maksimum deviasi. Semua pengukuran yang dilakukan diperbaiki dengan mata yang tidak berdeviasi, karena semua mata juling bersifat sama.

Untuk menghindari masalah penghitungan terjadinya kesenjangan ketika prisma stacked atau split, tidak ada penyimpangan >45 Δ yang dimasukkan.

Semua pengukuran dilakukan oleh dua penulis untuk fiksasi dekat dan jarak (1/3 dan 6 m masing-masing) dengan target akomodatif sesuai dengan usia pasien dan kerjasama sebagai bagian dari pemeriksaan rutin orthoptic. Bila mungkin, sebuah optotype Snellen sepadan dengan tingkat penglihatan paling rendah yang digunakan. Namun, sesuai dengan kegunaan klinis studi ini, pasien tidak dikecualikan jika mereka hanya bisa mempertahankan fiksasi untuk gambar atau kartun. Pasien juga dinilai untuk teropong satu visi. Pasien yang mencapai penyatuan sensorik dengan Bagolini lensa lurik dinilai untuk motor fusi dengan dasar prisma.

4

Semua klasifikasi esotropia konstan yang memenuhi kriteria dimasukkan dalam penelitian ini. Mata juling divergen tidak dimasukkan karena prevalensi lebih rendah dari exotropia pada populasi, yang mana akan memerlukan waktu yang lebih banyak untuk pengumpulan data. Selain itu, mata juling divergen cenderung intermiten selama masa kanak-kanak, yang akan bias data mengenai korelasi antara sudut deviasi dan kehadiran fungsi. Esotropia intermiten dikeluarkan untuk alasan yang sama.

Kriteria eksklusi meliputi strabismus divergen, konvergen intermiten strabismus, pasien tidak dapat bekerja sama dengan tes penutup prisma, pasien dengan ketajaman visual <6/36, nystagmus, diperoleh penyimpangan incomitant, dan penyimpangan tanpa titik benar reversal pada bolak uji penutup prisma. Data dianalisis menggunakan Microsoft Excel data base perangkat lunak (Microsoft Cop, Redmond, Washington).

HASIL

Ketika data dikelompokkan bersama sebagai keseluruhan, perbedaan rata-rata sampel antara uji penutup prisma berganti dan simultan pada fiksasi dekat 4,72 Δ (95% interval confidens [CI], 1,68-7,75 Δ; df = 51; P = <. OO1). Perbedaan rata-rata sampel pada jarak fiksasi adalah 2,79 Δ (95% CI, 0,2-5,38 Δ; df = 51; P = <00l) (Tabel 1).

Data kemudian dikelompokkan menurut peningkatan deviasi sudut manifest yang tercatat membandingkan tes tutup buka mata dengan uji tutup mata berganti. Data dikelompokkan sebagai: kelompok 1, tidak ada latency diamati (n = 26), dan kelompok 2, diamati hadir latency (n = 26).

Kelompok 1

Pasien yang termasuk dalam kelompok 1 jika, ketika membandingkan deviasi sudut nyata dari uji tutup buka mata untuk tes penutup berganti, tidak ada perubahan dalam sudut yang tercatat. Berarti perbedaan sudut deviasi antara metode untuk fiksasi dekat 1,92 Δ (95% CI, 0,95-3,818 Δ; df = 25; P = 0,015) .Untuk fiksasi jarak, perbedaan rata-rata adalah 1,31 Δ (95% CI, 0,88 -3,571 Δ; df = 25; P = 0,86) (Tabel 2).

Kelompok 2

Pasien yang termasuk dalam kelompok 2 jika, ketika membandingkan sudut nyata penyimpangan dari tes tutup buka ke tes tutup berganti, perbedaan dalam sudut tercatat. Perbedaan rata-rata dicatat untuk fiksasi dekat adalah 7.42 Δ (95% CI, 5,75-10,30 Δ; df = 25; P <.O01), dan rata-rata perbedaan dicatat pada fiksasi jarak adalah 4.35 Δ (95% CI, 2,95-5,89 Δ; df = 25; P <0,001) (Tabel 2). Angles selalu tercatat lebih besar untuk pasien dalam kelompok 1 dibandingkan dengan mereka dalam kelompok 2.

5

Pada kelompok 1, hanya 5 (20%) dari 26 pasien menunjukkan penglihatan binokular tunggal seperti yang ditunjukkan oleh adanya sensorik dan motorik fusion, sedangkan pada kelompok 2, penglihatan binokular ada pada 17 (65%) dari 26 pasien. Oleh karena itu, data dikelompokkan kembali menurut apakah penglihatan binocular tunggal ada di ruang bebas. Data dipindahkan ke dalam dua kelompok sebagai berikut: kelompok A, penyimpangan nonfungsional (n = 30), dan kelompok B, penyimpangan fungsional (n = 22).

Grup A

Pasien dipindahkan ke kelompok A tidak menunjukkan penglihatan binokular di ruang bebas. Penglihatan binokular dinilai dengan Bagolini lensa lurik untuk bukti fusi sensorik dan dengan dasar prisma untuk menilai fusi motorik. Perbedaan rata-rata sampel sudut deviasi ditentukan oleh simultan dan penutup prisma berganti untuk fiksasi dekat 4.20 Δ (95% CI, 2,4-5,92 Δ; df = 29; P = 0,015) dan jarak fiksasi adalah 2,80 Δ (95% CI , 1,55-4,04 Δ; df = 29; P = 0,0006) (Tabel 3).

Grup B

Pasien dipindahkan ke kelompok B menunjukkan bukti dari kedua fusi sensorik dan motorik di ruang bebas. Perbedaan rata-rata di sudut deviasi untuk fiksasi dekat adalah 6.59 Δ (95% CI, 3,76-9,42 Δ; df = 21; P = 0,004) dan fiksasi jarak adalah 3,95 Δ (95% CI, 2,19-5,70 Δ; df = 2l; P = 0,0006) (Tabel 3). Ketika membandingkan kelompok A dengan kelompok B, sudut nyata penyimpangan selalu tercatat lebih besar pada deviasi yang tidak terkait dengan penglihatan binokular (orang-orang dalam kelompok A). Ini adalah signifikan untuk setiap jarak fiksasi dan oleh masing-masing metode pengukuran.

DISKUSI

Semua metode pengukuran strabismus memiliki keterbatasan. Beberapa membutuhkan pasien kooperatif dan lain-lain memerlukan tingkat yang baik dari ketajaman visual. Tidak semua tes cocok untuk setiap kasus. Keterampilan klinis diperlukan untuk memilih tes yang tepat untuk

6

setiap kasus individu untuk mendapatkan ukuran yang paling akurat dari strabismus dan dengan demikian mengumpulkan data pasien longitudinal yang akurat.

Tes penutup prisma dipilih dalam penelitian ini karena secara klinis itu adalah metode yang disukai untuk pengukuran strabismus pada individu yang kooperatif. Dalam studi ini, pasien tidak dikecualikan jika mereka hanya tetap terus pada target gambar. Pada kesan pertama, mungkin berpendapat tingkat akomodatif tidak terkontrol yang dapat memiliki efek buruk pada sudut yang diukur dari deviasi melalui efek synkinetic konvergensi akomodatif. Penelitian sebelumnya pada populasi penelitian yang normal menunjukkan bahwa tingkat akomodasi yang diberikan saat melihat senter pena, lampu serat, dan target Snellen 6/60 berkurang pada dasarnya sama. Meskipun tingkat akomodasi yang diberikan ketika melihat dikurangi 6/6 sasaran Snellen secara signifikan lebih besar daripada ketika melihat target lainnya, tingkat sebenarnya dari akomodasi yang terlibat berbeda tidak lebih dari 0,4 dioptri. The Vergence akomodatif terkait dengan ini sejumlah kecil akomodasi tidak akan mengubah diagnosis atau manajemen dan karena itu memiliki sedikit, jika ada, signifikansi klinis. Meskipun hasil penelitian ini menunjukkan perlu untuk semua jenis esotropia manifest konstan diukur dengan baik prisma tes penutup simultan dan berganti, dalam prakteknya, ini hanya diperlukan bila perbedaan diamati di sudut tercatat pada tes penutup . Ketika data dipandang sebagai satu kesatuan, ada perbedaan yang signifikan dalam pengukuran antara penutup prisma simultan dan berganti untuk fiksasi dekat dan jarak (Tabel 1). Salah satu mungkin berpendapat bahwa meskipun nilai probabilitas yang sangat signifikan, pengukuran diopter sebenarnya kecil dan signifikansi mungkin telah terbatas (berarti dekat Perbedaan: 4,72 Δ; 95% Cl, 1,68-7,75 Δ). Sebuah perubahan kecil dalam sudut merupakan perubahan persentase yang lebih besar untuk sudut kecil penyimpangan dibandingkan dengan strabismus yang lebih besar. Ini bisa berarti perbedaan antara mengembalikan teropong visi tunggal atau meninggalkan seseorang estetis dapat diterima.

Prism bar diproduksi sehingga prisma menjadi lebih kuat di 2Δ bertahap sampai tahap 20Δ tercapai dan kemudian bertahap meningkat menjadi 5Δ. Oleh karena itu, tingkat akurasi pengukuran sudut deviasi meningkat. Sebuah metode yang lebih akurat akan untuk semua penyimpangan yang akan diukur oleh prisma longgar di mana bertahap dapat disimpan statis. Praktek orthoptic tradisional menerima bahwa ketika strabismus manifes dikaitkan dengan komponen laten, kondisi fungsional ditunjukkan. Namun, kebanyakan dokter akan membatasi ini untuk microtropia di mana sudut manifest harus ≤10Δ.

Dalam penelitian ini, grup A diwakili penyimpangan nyata terkait dengan visi teropong sensorik dan motorik di ruang bebas. Sudut nyata rata-rata untuk kelompok ini adalah 7,4 ± 4,92 Δ (rentang: 4-25 Δ), menunjukkan penyimpangan nyata lebih besar juga dapat dikaitkan dengan visi teropong. Namun, harus ada batas atas di mana kesenjangan yang terlalu besar untuk memungkinkan kerjasama teropong karena sudut nyata rata-rata deviasi tidak terkait dengan visi teropong di ruang bebas adalah 17,86 ± 12,05 Δ (rentang: 2-45 Δ).

7

Penglihatan binokular dianggap hadir dalam penelitian ini jika kedua modalitas sensorik dan motorik yang hadir. Hal ini berbeda dengan banyak penelitian lain yang mengevaluasi penglihatan binokular setelah operasi untuk esotropia kanakan yang hanya evaluasi sensorik digunakan. Motor fusi adalah substrat saraf yang diperlukan untuk menjaga keselarasan mata; Oleh karena itu, penilaian fungsi ini lebih informatif dari sekedar menilai stereopsis. Ketika mengukur stereoacuity, mata hanya perlu disejajarkan selama lirikan dari pelat uji. Ini merupakan jangka waktu yang singkat, paling banyak 5 detik, sementara berbagai fusi memberikan indikasi yang lebih baik untuk kemungkinan kompensasi deviasi pada umumnya.

Dari penyimpangan tercatat memiliki komponen laten, 17 (65%) dari 26 kasus yang terkait dengan penglihatan binokular normal, meninggalkan 9 (35%) kasus yang tidak menunjukkan refleks binokular. Hal ini kooperatif binokular mungkin ada, tetapi tidak ditunjukkan oleh uji klinis yang tersedia. Tes Orthoptic umumnya merangsang bidang visual pusat; Oleh karena itu, penilaian pada skala yang lebih global mungkin diperlukan untuk menunjukkan bukti penglihatan binokular. Tes elektrofisiologi merupakan indikator yang dapat diandalkan untuk penglihatan binokular. Meskipun ketersediaan tes ini terbatas, hasil penelitian tersebut tidak memiliki relevansi klinis: deviasi laten tidak akan hadir jika tidak ada mekanisme untuk kontrol. Pertanyaan penting untuk ASIC mana kontrol ini berasal? Penggunaan / tes perifer lebih global untuk menetapkan adanya kerjasama teropong (misalnya, tes pen Lang 2) adalah nilai terutama ketika penilaian kuantitatif menghasilkan respon negatif atau tidak meyakinkan.

Penelitian ini telah menunjukkan adanya perubahan sudut deviasi antara tes tutup buka mata dan tes tutup mata berganti harus meminta dokter untuk mengukur deviasi dengan cara yang akan menimbulkan sudut murni dan sudut maksimum deviasi. Pengamatan ini juga harus mendorong penilaian penglihatan binocular tunggal di ruang bebas bahkan jika sudut manifest awal muncul lebih besar dari apa yang biasanya diharapkan agar kompatibel dengan penglihatan binokular. Selain itu, ada perbedaan yang signifikan dalam mengukur sudut deviasi antara tes tutup mata berganti dan penutup prisma simultan di strabismus yang tidak kualitatif terkait dengan komponen laten. Meskipun angka-angka ini menunjukkan tingginya tingkat signifikansi matematika, relevansi klinis mungkin dapat diabaikan.

8

REFERENSI

1. Walklate KJ. The role of diagnostic occlusion in distance exocropia. British Orthoptic Journal. 1998;55:2-7.

2. Lacobucci I, Henderson JW, Arbor A. Occlusion in the preoperative treatment of exodeviations. American Orthoptic Journal. 1965;15:42-47.

3. Pratt-Johnson JA, Tilison G. Management of Strabismus and Amblyopia. A Practical Guide. 1st ed. New York, NY: Thieme Medical Publishers; 1994.

4. Burke JP, Scott WE, Stewart SA. Preoperative prism adaptation in acquired esotropia. British Orthoptic Journal 1994;51:41-44.

5. Efficacy of prism adaptation in the surgical management of acquired esotropia. Prism Adaptation Study Research Group. Arch Ophehalmol 1990;108:1248-1256.

6. Kutschke PJ, Scott WE, Stewart SA. Prism adaptation for esotropia with a distance-near disparity. J Pediatr Ophthalmol Strabismus.1992;29:12-15.

7. Aouchiche K, Danker SR. What’s the difference? Krimsky versus alternate cover testing. American Orthoptic Journal. 1988;38:148-150.

8. Choi RY, Kushner BJ. The accuracy of experienced strabismologists using the Hirschberg and Krimsky tests. Ophthalmology.1998;105:1301-1306.

9. Thompson JT, Guyton DL. Ophthalmic prisms. Measurement errors and how to minimize them. Ophthalmology. 1983;90:204-210.

10. Thompson JT, Guyton DL. Ophthalmic prisms. Deviant behavior at near. Ophthalmology. 1985;92:684-690.

11. Graham PA. Epidemiology of strabismus. Br J Ophthalmol.1974;58:224-231.12. Nicholas N, Firth AY, Whittle JP. Influence of target type on level of accommodation.

Transactions of the 24th annual European Strabismological Association meeting; 1997; Vilamoura, Portugal.

13. O’Keefe M, Abdulla N, Bowell R, Lanigan B. Binocular function and amblyopia after early surgery in infantile esotropia. Acta Ophthalmol Scand. 1996;74:461-462.

14. Ing MR. Early surgical alignment for congenital esotropia. J Pediatr OphthaImol Strabismus. 1983;20:11-18.

15. Hiles DA, Watson BA, Biglan AW. Characteristics of infantile esotropia following early bimedial rectus recession. Arch Ophthalmol. 1980;98:697-703.

16. France TD, Ver Hoeve JN. VECP evidence for binocular function in infantile esotropia. J Pediatr Ophthalmol Strabismus. 1994;31:225-231.

17. Lennerstrand G. Binocular interaction studied with visually evoked responses (VER) in humans with normal or impaired binocular vision. Acta Ophthalmol (Copenh). 1978;56:628-637.

18. Mein J, Harcourt B. Diagnosis and Management of Ocular Motility Disorder. Oxford, United Kingdom: Blackwell Scientific Publications; 1986.

9