Penyakit Tetanus / Penyakit Tetanus / “Lockjaw” pada Bayi “Lockjaw” pada Bayi

dan Anakdan Anak

Tetanus: EtiologiTetanus: Etiologi Bakterium Bakterium Clostridium tetaniClostridium tetani, Gram positif , Gram positif

baksil, baksil, anaerobanaerob,, yaitu berkembang di yaitu berkembang di lingkungan sedikit Olingkungan sedikit O22

Mampu membentuk Mampu membentuk sporaspora yang yang

dapat bertahan dalam suhu tinggi, dapat bertahan dalam suhu tinggi, kekeringan, disinfektan, dsb.kekeringan, disinfektan, dsb.

Dalam bentuk vegatatif Dalam bentuk vegatatif neurotoxinneurotoxin tetanospasmintetanospasmin,, eksotoksin yang eksotoksin yang

menempel dgn kuat pada menempel dgn kuat pada juncturajunctura

syaraf-otot periferal, SSP, ganglia syaraf-otot periferal, SSP, ganglia

spinalis & syaraf simpatis/otonom.spinalis & syaraf simpatis/otonom.

Tetanus: Tetanus: EpidemiologiEpidemiologi Bakteri Bakteri C. tetaniC. tetani ditemukan dalam bentuk spora di seluruh dunia di ditemukan dalam bentuk spora di seluruh dunia di

tanah, usus manusia & binatang. Maka sering ada di tempat yang tanah, usus manusia & binatang. Maka sering ada di tempat yang dicemari ekskreta / feses.dicemari ekskreta / feses.

Muda berkembang & Muda berkembang & neurotoksinnya di luka, terutama pada neurotoksinnya di luka, terutama pada jaringan yg nekrotik (termasuk jaringan yg nekrotik (termasuk crush injury)crush injury) otitis mediaotitis media

caries gigicaries gigi ulser kulit kronisulser kulit kronis luka operasi (termasuk aborsi rahasia)luka operasi (termasuk aborsi rahasia) luka bakar yang luasluka bakar yang luas luka pembekuan es luka pembekuan es (frostbite)(frostbite) gigitan binatang & manusiagigitan binatang & manusia patah tulang terbukapatah tulang terbuka putung tali pusat yg tidak sterilputung tali pusat yg tidak steril

Satu generasi yg lalu Tetanus Neonatorum merupakan 20% dari Satu generasi yg lalu Tetanus Neonatorum merupakan 20% dari angka kematian bayi angka kematian bayi (IMR / infant mortality rate) (IMR / infant mortality rate) di Indonesia.di Indonesia.

Tetanus: Tetanus: Epidemiologi (2):Epidemiologi (2): Masa inkubasi:Masa inkubasi: 3 hari – 3 minggu (rata- 3 hari – 3 minggu (rata-

rata 8 hari). Biasanya lebih awal, lebih rata 8 hari). Biasanya lebih awal, lebih hebat gejalanya.hebat gejalanya.

Bagi neonatus rata-rata 5 – 14 hari.Bagi neonatus rata-rata 5 – 14 hari.

Mortalitas:Mortalitas: 45 - 65% sblm ada Valium. 45 - 65% sblm ada Valium. Kini dgn Kini dgn perawatanperawatan & Rx yg ketat dapat & Rx yg ketat dapat dikurangi sampai 11%dikurangi sampai 11%

Prognosa:Prognosa: lebih buruk pd bayi, yg lanjut lebih buruk pd bayi, yg lanjut usia, yg prematur, yg segera mulai kejang.usia, yg prematur, yg segera mulai kejang.

Tetanus: Tetanus: Gambaran KlinisGambaran Klinis

Tetanus NeonatusTetanus Neonatus

Tetanus LokalTetanus Lokal

Tetanus UmumTetanus Umum

Tetanus KefalikTetanus Kefalik (jarang terjadi) (jarang terjadi)

Gambaran Klinis:Gambaran Klinis: Tetanus NeonatusTetanus Neonatus Perkembangan pelan-pelan Perkembangan pelan-pelan

Bayi makin lama tidak dapat Bayi makin lama tidak dapat membuka mulut cukup lebarmembuka mulut cukup lebar untuk menyusui. untuk menyusui. “Tak mau “Tak mau minum”.minum”. Menangis krn lapar Menangis krn lapar

Febris ringan kalau ada.Febris ringan kalau ada.

Posisi bibirnya sering kerutan / Posisi bibirnya sering kerutan / pucker,pucker, ““Fish MouthFish Mouth”” (mulut ikan) (mulut ikan)

Reflex MoroReflex Moro sangat keras & sangat keras & lama kalau bayi dirangsang lama kalau bayi dirangsang sedikitsedikit

OpisthotonusOpisthotonus mungkin sangat mungkin sangat keras, ttp terkadang tidak adakeras, ttp terkadang tidak ada

Gambaran Klinis:Gambaran Klinis: Tetanus LokalTetanus Lokal

Otot-otot dekat luka menjadi spasme dan Otot-otot dekat luka menjadi spasme dan kaku serta nyeri secara sinambungan / kaku serta nyeri secara sinambungan / kontinukontinu

Gejala ini dapat berlanjut berminggu-Gejala ini dapat berlanjut berminggu-minggu kemudian hilang tanpa komplikasiminggu kemudian hilang tanpa komplikasi

Terkadang jenis tetanus lokal mendahului Terkadang jenis tetanus lokal mendahului tetanus umum / tetanus umum / generalized.generalized.

Gambaran Klinis: Gambaran Klinis: Tetanus Tetanus Umum Umum

Perkembangan sangat pelan.Perkembangan sangat pelan. Febris Febris ringanringan kalau ada. kalau ada. Munculnya febris baru sering Munculnya febris baru sering dari infeksi (paru) sekunder.dari infeksi (paru) sekunder.

Trismus Trismus “Lockjaw” (kaku & “Lockjaw” (kaku & kemudian spasme pada ototkemudian spasme pada otot massetermasseter): merupakan gejala ): merupakan gejala mula-mula (mula-mula (presenting symptompresenting symptom)) pada 50% kasus non-neonatus.pada 50% kasus non-neonatus.

Gejala lain pada awal klinisnya:Gejala lain pada awal klinisnya: iritabel, nyeri/pusing kepala, iritabel, nyeri/pusing kepala, sulit menjadi tenang.sulit menjadi tenang.

Gambaran Klinis: Gambaran Klinis: Tetanus Tetanus UmumUmum

Risus Sardonicus Risus Sardonicus (senyum beku/senis, alis (senyum beku/senis, alis terangkat keatas, otot terangkat keatas, otot dahi mengerut, otot pipi dahi mengerut, otot pipi menarik pojokmenarik pojok mulut mulut ke lateral.)ke lateral.)

Spasme pd otot Spasme pd otot abdomen & lumbar abdomen & lumbar makin keras.makin keras.

Gambaran Klinis: Gambaran Klinis: Tetanus UmumTetanus Umum Opisthotonus Opisthotonus (spasme otot (spasme otot

pinggang & leher [kaku pinggang & leher [kaku kuduk]) sampai posisi badan kuduk]) sampai posisi badan spt busur kalau kejang.spt busur kalau kejang.

Kejang-kejang tetanik:Kejang-kejang tetanik: tiba-tiba spasme / kontraksi tiba-tiba spasme / kontraksi umum krn stimulasi apapun umum krn stimulasi apapun (sinar lampu yg dinyalakan, (sinar lampu yg dinyalakan, angin, suara keras, angin, suara keras, sentuhan, suntikan). sentuhan, suntikan).

Tambah dengan rasa Tambah dengan rasa cemas, takut terserang lagi.cemas, takut terserang lagi.

Gambaran Klinis: Gambaran Klinis: Tetanus Tetanus UmumUmum Mula-mula serangan kejang Mula-mula serangan kejang

agak ringan & berlangsung agak ringan & berlangsung beberapa detik, kemudian beberapa detik, kemudian relax/tenang. relax/tenang.

Makin lama makin keras, Makin lama makin keras, lama & melemahkan. Lagi lama & melemahkan. Lagi jarak waktu tenang makin jarak waktu tenang makin singkat. Serangan ini mirip singkat. Serangan ini mirip dgn konvulsi tonik epilepsi dgn konvulsi tonik epilepsi namun namun pasien tetap sadar, pasien tetap sadar, dan menderita nyeri kramdan menderita nyeri kram seluruh badanseluruh badan

Spasme pada laring & Spasme pada laring & otot-otot pernafasanotot-otot pernafasan bisa bisa menyebab obsbruksi, menyebab obsbruksi, sianosis & asfixia atau sianosis & asfixia atau aspirasi.aspirasi.

Gambaran Klinis: Gambaran Klinis: Tetanus KefalikTetanus Kefalik Jarang terjadiJarang terjadi

Masa inkubasi sangat singat 1 – 2 hari Masa inkubasi sangat singat 1 – 2 hari

Dari otitis media, luka pd kepala atau muka Dari otitis media, luka pd kepala atau muka termasuk bending asing di lubang hidungtermasuk bending asing di lubang hidung

Kerusakan pada Syaraf Kranial III, IV, VII, IX, X &Kerusakan pada Syaraf Kranial III, IV, VII, IX, X &XI paling menonjol. Yang XI paling menonjol. Yang paling sering VII paling sering VII (“Facial Nerve (“Facial Nerve oror Bell’s Palsy”) Bell’s Palsy”)

Kadang-kadang tetanus Kadang-kadang tetanus kefalik mendahului tetanus kefalik mendahului tetanus umum.umum.

Tetanus:Tetanus: Hasil LaboratoriumHasil Laboratorium

DL/DL/CBCCBC normal atau ada lukositosis PMN ringan normal atau ada lukositosis PMN ringan kecuali ada infeksi sekunderkecuali ada infeksi sekunder..

Enzim otot (kEnzim otot (kreatin kinase, aldolas) mungkin reatin kinase, aldolas) mungkin meningkat, tetapi tes ini meningkat, tetapi tes ini tidak perlu dipesantidak perlu dipesan..

Likor Spinalis normal kecuali tekanan pd saat Likor Spinalis normal kecuali tekanan pd saat kejang. kejang. EEG normal, EMG non-spesifikEEG normal, EMG non-spesifik

Biakan positifBiakan positif C. tetaniC. tetani dari luka dari luka tidak tidak membuktikanmembuktikan adanya penyakit tetanus atau adanya penyakit tetanus atau meramalkannya kelak.meramalkannya kelak.

Diagnosa Banding: Diagnosa Banding: TrismusTrismus

Bisul ParatonsilBisul Paratonsil: Dx dari pemeriksaan fisik (uvula : Dx dari pemeriksaan fisik (uvula tergeser) & nyeri telan yg berattergeser) & nyeri telan yg berat

Bisul RetrofaringBisul Retrofaring: Dx dari X-ray/radiograf leher : Dx dari X-ray/radiograf leher lateral.lateral.

Rabies / HydrophobiaRabies / Hydrophobia. Gigitan binatang juga . Gigitan binatang juga bisa menanam bisa menanam C. tetani!C. tetani!

ParotitisParotitis: Dx dari pemeriksaan fisik (bengkaknya : Dx dari pemeriksaan fisik (bengkaknya & nyerinya)& nyerinya)

Sakit gigiSakit gigi: Caries juga bisa menjadi pintu masuk : Caries juga bisa menjadi pintu masuk ((port d’entrport d’entrééee) bagi ) bagi C. TetaniC. Tetani

Diagnosa BandingDiagnosa Banding:: Kejang-kejangKejang-kejang MeningitisMeningitis bakteri, virus, tuberkulosis: kurang/tidak sadar, bakteri, virus, tuberkulosis: kurang/tidak sadar, tidak ada trismus. Dx dari Likor Spinalistidak ada trismus. Dx dari Likor Spinalis

Encefalopati & encefalitisEncefalopati & encefalitis: kurang sadar, tidak ada trismus: kurang sadar, tidak ada trismus Dx dari Likor SpinalisDx dari Likor Spinalis

HHipokalsemiaipokalsemia: (hypoparathyroidism, kekurangan vitamin D, : (hypoparathyroidism, kekurangan vitamin D, GEA berat) tetap sadar, sering disertai spasme karpo-pedalGEA berat) tetap sadar, sering disertai spasme karpo-pedal & spasme laring tanpa trismus& spasme laring tanpa trismus

Sindroma hiperventilasiSindroma hiperventilasi: (alkolosis) biasanya psikogenic,: (alkolosis) biasanya psikogenic, Rx: Rx: rebreathing. rebreathing. Tetapi mungkin dari Tetapi mungkin dari gagal ginjalgagal ginjal

Keracunan StrychnineKeracunan Strychnine: (minum banyak tonikum pd anak-: (minum banyak tonikum pd anak- anak) jarang ada trismusanak) jarang ada trismus

PoliomyelitisPoliomyelitis: kaku & spasme (tanpa trismus) pd fase awal: kaku & spasme (tanpa trismus) pd fase awal sebelum paralysis/lumpuhnyasebelum paralysis/lumpuhnya

Tatalaksana Tetanus: RuanganTatalaksana Tetanus: Ruangan

► ► Lingkunan perawatan intensif & Lingkunan perawatan intensif & pengawasan ketatpengawasan ketat: :

Suksion, oksigen, monitor Suksion, oksigen, monitor

► ► Kurangi sumber stimulasiKurangi sumber stimulasi

Sinar, suara, sentuhan Sinar, suara, sentuhan

► ► Namun jangan sampai lingkunan kurang Namun jangan sampai lingkunan kurang cahaya krn menghambat perawatan & cahaya krn menghambat perawatan & menutup gejala sianosis.menutup gejala sianosis.

Tatalaksana TetanusTatalaksana Tetanus: Antibodi: Antibodi Tetanus Immune GlobulinTetanus Immune Globulin ( (TIGTIG) (Human): 3.000-6.000 U ) (Human): 3.000-6.000 U

sekali sekali IM saja. IM saja. Atau kalau TIG tidak ada Atau kalau TIG tidak ada . . .. . .

Tetanus Anti-Toxin Tetanus Anti-Toxin ((TATTAT) () (serum kudaserum kuda) ) tes kulit dulu, tes kulit dulu, Dosis: 50.000 - 100.000* U sekali (Dosis: 50.000 - 100.000* U sekali (Redbook edisi Redbook edisi

20002000)) (Dosis TAT di FK Unair(Dosis TAT di FK Unair: : 10.000 U.)10.000 U.)

20.000 U sampai ½ dosis yg ditentukan diberi 20.000 U sampai ½ dosis yg ditentukan diberi IVIV, & , & sisanya sisanya IM,IM, dgn perhatian ketat terhadap anafilaksis dgn perhatian ketat terhadap anafilaksis

Serum sicknessSerum sickness terjadi pada 10% - 20% reseptor terjadi pada 10% - 20% reseptor serum kudaserum kuda

Kalau tes kulit positif, mungkin perlu diberi secara Kalau tes kulit positif, mungkin perlu diberi secara “ “desensitizasi” desensitizasi”

Vaksin Tetanus ToxoidVaksin Tetanus Toxoid (DPT, DT, dT) dosis pertama. (DPT, DT, dT) dosis pertama. Penyakit tetanus tidak menimbulkan cukup antibodi!Penyakit tetanus tidak menimbulkan cukup antibodi!

Tatalaksana TetanusTatalaksana Tetanus: Antibiotik: Antibiotik Metronidazole (Abx terpilih / Metronidazole (Abx terpilih / Drug of ChoiceDrug of Choice): ):

30 mg*/kg/hari 30 mg*/kg/hari IV/POIV/PO dibagi 4 (q6h), 7 – 10 hari dibagi 4 (q6h), 7 – 10 hari

Max: 4 gm/hari Max: 4 gm/hari (*dulu 15 mg/kg/hari)(*dulu 15 mg/kg/hari)

Penicillin Penicillin GG

100,000 U/kg/hari 100,000 U/kg/hari IVIV dibagi 6 (q4h), 10 - 14 hari, dibagi 6 (q4h), 10 - 14 hari, Max: 24juta U/hari Max: 24juta U/hari

EritromicinEritromicin: :

30 - 40 mg/kg/hari IV, dibagi 4 (q6h), Max: 4 gm, 30 - 40 mg/kg/hari IV, dibagi 4 (q6h), Max: 4 gm, Bagi yg beralergi trhdp Pen & MetronidazoleBagi yg beralergi trhdp Pen & Metronidazole

Tatalaksana TetanusTatalaksana Tetanus: Anti-kejang: Anti-kejang DiazepamDiazepam (Valium): 0.1 - 0.3 mg/kg/dosis IV dibagi 4 – 6 (Valium): 0.1 - 0.3 mg/kg/dosis IV dibagi 4 – 6

kali (q4–6h) kali (q4–6h) PRNPRN kejang, atau diberi secara tetesan kejang, atau diberi secara tetesan kontinu. Kemudian dipesan secara titrasi (disesuaikan kontinu. Kemudian dipesan secara titrasi (disesuaikan respons klinis). Sering dosis hrs ditambah.respons klinis). Sering dosis hrs ditambah.

Phenobarbital : Phenobarbital : 5 mg/kg/hari IV/IM dibagi 4 kali (q6h), bila5 mg/kg/hari IV/IM dibagi 4 kali (q6h), bilaDiazepam sendiri tidak mampu. Diazepam sendiri tidak mampu. Awas Awas APNEAAPNEA!!

Vecuronium Vecuronium (paralysis/dilumpuhkan) bila kasus sangat (paralysis/dilumpuhkan) bila kasus sangat berat. Harus disambung dgn berat. Harus disambung dgn ventilatorventilator!!

Catatan:Catatan: TIG & TAT hanya menutralisir bagian neurotoxin TIG & TAT hanya menutralisir bagian neurotoxin tetanospasmintetanospasmin yg yg tidaktidak tempel tempel pada SSP. Maka obat anti- pada SSP. Maka obat anti- kejang harus dilanjutkan sampai neurotoxin kejang harus dilanjutkan sampai neurotoxin tetanospasmintetanospasmin yg tempel itu sudah tidak kuat lagi, yg tempel itu sudah tidak kuat lagi, yaitu yaitu 2 – 6 minggu!2 – 6 minggu!

Tatalaksana TetanusTatalaksana Tetanus: D. L. L.: D. L. L.

Eksisi / Eksisi / debridementdebridement pada luka yg dalam pada luka yg dalam & kotor (& kotor (porte d’entrance)porte d’entrance). .

Putung tali pusat tidak perlu dieksisi.Putung tali pusat tidak perlu dieksisi.

Kunci suksesKunci sukses mengatasi penyakit mengatasi penyakit tetanus: tetanus: tim perawat terlatih yg tim perawat terlatih yg agresifagresif & & komunikatifkomunikatif kepada tim dokter. kepada tim dokter.

Komplikasi TetanusKomplikasi Tetanus Asfixia beratAsfixia berat & & hipoxia otakhipoxia otak sampai kematian karena sampai kematian karena

spasme laring & otot-otot pernafasan. Rx: spasme laring & otot-otot pernafasan. Rx: Perawatan!!Perawatan!!

Pneumonia aspirasiPneumonia aspirasi, ditandai febris tinggi & tambahan , ditandai febris tinggi & tambahan sekret pernafasan, Rx: Antibiotik sekret pernafasan, Rx: Antibiotik broad spectrumbroad spectrum

SepsisSepsis pada neonatus atau pasien lain bila alat suksion pada neonatus atau pasien lain bila alat suksion kurang steril dll: Rx: Antibiotik kurang steril dll: Rx: Antibiotik broad spectrumbroad spectrum

MalnutrisiMalnutrisi & & ketidakseimbangan elektrolit serumketidakseimbangan elektrolit serum karena lama sekali tergantung pada IV untuk gizi, dankarena lama sekali tergantung pada IV untuk gizi, dannutrisi yg diberi lewat sonde (selang naso-gastrik) mudahnutrisi yg diberi lewat sonde (selang naso-gastrik) mudahdimuntahkan pada saat kejang-kejang.dimuntahkan pada saat kejang-kejang.

Patah vertebra (Patah vertebra (compressive fracturecompressive fracture) karena konvulsi ) karena konvulsi yang hebat. (jarang terjadi kalau Rx anti-kejang diberi)yang hebat. (jarang terjadi kalau Rx anti-kejang diberi)

Profilaksis Tetanus: Luka (Profilaksis Tetanus: Luka (CDC 2006)CDC 2006)

Anamnesa ReseptorAnamnesa Reseptor Luka yg Bersih & RinganLuka yg Bersih & Ringan | | Semua Luka yg Lain Semua Luka yg Lain Tetanus toxoidTetanus toxoidJumlah dosis duluJumlah dosis dulu Tetanus toxoid Tetanus toxoid TIG/TAT TIG/TAT | Tetanus Toxoid | Tetanus Toxoid TIG/TAT TIG/TAT

Tidak diketahui Tidak diketahui YA YA Tidak | Tidak | YA YA YA YA atau ≤ 3 dosisatau ≤ 3 dosis

> 3 dosis > 3 dosis Tidak bila yg terakhir Tidak | Tidak bila yg terakhir TidakTidak bila yg terakhir Tidak | Tidak bila yg terakhir Tidak < 10 thn < 10 thn | < 5 thn| < 5 thn

Luka yg kotor, luka tusukan / coblos, luka yg dicemari feces, liur atau tanah, Luka yg kotor, luka tusukan / coblos, luka yg dicemari feces, liur atau tanah,

luka bakar yg luasluka bakar yg luas, luka peluru, luka yg nekrosis, luka kerusakan jaringan karena , luka peluru, luka yg nekrosis, luka kerusakan jaringan karena

tekanan (tekanan (crush injurycrush injury), luka jaringan / kulit membeku es ), luka jaringan / kulit membeku es (frostbite)(frostbite)

Untuk anak < 7 tahun diberi Untuk anak < 7 tahun diberi DPTDPT atau atau DTaPDTaP (atau DT kalau ada kontraindikasi memberi (atau DT kalau ada kontraindikasi memberi

vaksin Pertussisvaksin Pertussis

≥ ≥ 7 tahun sampai dewasa diberi 7 tahun sampai dewasa diberi TdTd (dosis Vaksin Diftheri dikurangi. Maka lebih (dosis Vaksin Diftheri dikurangi. Maka lebih

aman untuk mereka)aman untuk mereka)

Dosis: Dosis: TIG TIG 250 U IM (Diberi bersama tetanus toxoid, tetapi perlu speit & tempat injeksi lain)250 U IM (Diberi bersama tetanus toxoid, tetapi perlu speit & tempat injeksi lain)

TAT TAT (ssdh tes kulit) 3.000 – 5.000 U IM (dgn syarat pemberian TIG di atas yg sama)(ssdh tes kulit) 3.000 – 5.000 U IM (dgn syarat pemberian TIG di atas yg sama)

Profilaksis Tetanus: ImunasasiProfilaksis Tetanus: Imunasasi Pencegahan Tetanus Neonatus: Pencegahan Tetanus Neonatus:

Tetanus ToxoidTetanus Toxoid diberi diberi 2 kali2 kali kpdkpd ibu hamilibu hamil,, jarak 1jarak 1 bln,bln, yg yg ke2 >ke2 > 2 mgg2 mgg sblmsblm bersalin Bagi ibu yg telah menerima seri bersalin Bagi ibu yg telah menerima seri tetanus toxoid dulu, diberi 1 kali saja.tetanus toxoid dulu, diberi 1 kali saja.

Imunisasi Aktif Rutin:Imunisasi Aktif Rutin:

DPT/DTaP pd umur 2, 4, 6 bln, lalu 6 – 12 bln kemudian DPT/DTaP pd umur 2, 4, 6 bln, lalu 6 – 12 bln kemudian & pd umur 5 – 7 thn, & pd umur 5 – 7 thn, LALU setiap 10 tahunLALU setiap 10 tahun!!

Kalau DPT/DTaP/DT yang ke4 diberi ssdh umur 4 thn, yg Kalau DPT/DTaP/DT yang ke4 diberi ssdh umur 4 thn, yg ke5 boleh dibatal. ke5 boleh dibatal. Lalu setiap 10 tahunLalu setiap 10 tahun!!

Untuk anak/dewasa seri dasar dT sejumlah 3 dosis, dgn Untuk anak/dewasa seri dasar dT sejumlah 3 dosis, dgn jarak wkt 1 – 2 bln. Lalu 6 – 12 bln kemudian & jarak wkt 1 – 2 bln. Lalu 6 – 12 bln kemudian & setiap 10 thnsetiap 10 thn!!

Kalau terlambat menerima imunisasi apapun, jadwalnya Kalau terlambat menerima imunisasi apapun, jadwalnya tidaktidak perlu diundur & diulang. Teruskan saja! perlu diundur & diulang. Teruskan saja!

Sumber & Situs yg MenolongSumber & Situs yg Menolong Tetanus pd Bayi & Anak: Tetanus pd Bayi & Anak:

http://www.emedicine.com/PED/topic3038.htmhttp://www.emedicine.com/PED/topic3038.htm (Feb 2008)(Feb 2008)

Tetanus (termasuk psn dewasa) Tetanus (termasuk psn dewasa) http://www.emedicine.com/emerg/topic574.htmhttp://www.emedicine.com/emerg/topic574.htm (July 2008)(July 2008)

Metronidazole oral lebih efektif dibanding dgn Peniciliin Metronidazole oral lebih efektif dibanding dgn Peniciliin procaine IM: riset dari U.I. dipublikasi pd thn1985 di procaine IM: riset dari U.I. dipublikasi pd thn1985 di British Medical JournalBritish Medical Journal: : http://http://www.pubmedcentral.nih.gov/articlerender.fcgi?artidwww.pubmedcentral.nih.gov/articlerender.fcgi?artid=1417474=1417474

AAP Redbook: AAP Redbook: http://aapredbook.aappublications.org/cgi/content/full/2006/1/3.129http://aapredbook.aappublications.org/cgi/content/full/2006/1/3.129